SURVEILLANCE INFIRMIERE EN

EER CONTINU

  HEH - N réanimation – Pr L. Argaud – Dr R. Hernu – Dr M. Simon – J. Schmitt

 

DIFFÉRENTS MONITEURS

DYSFONCTIONNEMENT EER CONTINUE

• Baisse de l’efficacité de l’épuration

• Spoliation sanguine répétée

• Retard de prise en charge du patient

• Modification du taux sérique des traitements (antibiotiques)

• Consommation de temps infirmier

• Augmentation du coût matériel

INITIATION

• Etat hémodynamique

• Etat inflammatoire

• Hémostase

• Prescription du traitement, fraction filtration <25%

• Montage du circuit par IDE (absence d’air car activation de la coagulation ++++)

QUELS RISQUES PENDANT 72H ?

• Problèmes de débit et de pressions liés au cathéter

• Alarme de pression au niveau de la membrane

Ø Coagulation du circuit

Ø Colmatage du circuit

• Troubles électrolytiques

LE CATHÉTER

• Asepsie rigoureuse

• S’assurer de la perméabilité et de la fonctionnalité du cathéter

•  Vérifier l’absence de caillot dans la branche artérielle et

veineuse du cathéter

•  Prévenir le médecin de tout dysfonctionnement

•  Pas d’inversion des lignes

• Mobiliser le cathéter si besoin (rotation 180°)

-10 à -250 +50 à +450

> +450 à -350

PTM & ΔΔP

+15 à +350

Au branchement : P artérielle = P veineuse

LES PRESSIONS •  Surveillance/2h, traçabilité ++

•  Pression d’entrée ou artérielle Ø Toujours négative car aspiration du sang

•  Pression de retour ou veineuse Ø Toujours positive

•  Reflet de la qualité de l’abord vasculaire et de sa capacité d’aspiration et réinjection par la pompe à sang

LES PRESSIONS

•  Pression préfiltre Ø Toujours positive, pression la plus élevée du circuit Ø Reflet de la perméabilité de l’hémofiltre

•  Pression effluent

Ø Reflet de la qualité de filtration

Ø Positive ou négative en fonction du débit de la pompe UF et de la perméabilité de la membrane

FRACTION DE FILTRATION = FF

• Rapport entre le débit d’ultrafiltration et le débit sanguin

• Quantité de liquide retirée du flux plasmatique

• En fonction de la prescription médicale

• Attention quand FF > 20%-25%

Postdilution + Prédilution + Perte patient Débit sang + Prédilution

-10 à -250 +50 à +450

> +450 à -350

PTM & ΔΔP

+15 à +350

PERTE DE CHARGE DU FILTRE = ΔP

• Pression au niveau des fibres creuses du filtre • Reflet de la perméabilité de l’intérieur des fibres de l’hémofiltre dans lesquelles le sang circule

ΔP initial + 100 mmHg = début de COAGULATION > 200 mmHg = coagulation du filtre

P préfiltre – P veineuse retour

PRESSION TRANSMEMBRANAIRE = PTM

• Différence entre compartiments sang et liquide • Reflet de la qualité des échanges au travers des pores de la membrane -> COLMATAGE

PTM >300 mmHg = restitution du sang

(P préfiltre + P veineuse retour)/2 – P effluent

SURVEILLANCE DES ALARMES

Consultation de l’historique

-10 à -250 +50 à +450

> +450 à -350

PTM & ΔΔP

+15 à +350

SURVEILLANCE DES ALARMES

Causes Conduite à tenir

Pression très négative dès le début

Débit sanguin trop élevé par rapport aux capacités du

cathéter

Baisser le débit sang et ajuster les paramètres de

filtration

Pression très négative

Voie artérielle ou ligne coudée ou clampée Lever l’obstacle

Coagulation du cathéter Changer le cathéter

Diminution par à-coups Le vaisseau se collabe autour du cathéter

Baisse du débit sanguin, ajustement des paramètres de

filtration Correction d’une hypovolémie

Exemples d’alarmes de pression d’entrée

SURVEILLANCE DES ALARMES

Causes Conduite à tenir

Pression élevée

Voie veineuse ou ligne coudée ou clampée Lever l’obstacle

Coagulation piège à bulle ou filtre

Stopper la filtration, baisser le débit sanguin puis restituer

Coagulation de la voie veineuse du cathéter

Restituer ou mettre en recirculation et changer le

cathéter

Pression basse Ligne déconnectée Vérifier l’absence d’air dans le

cathéter et rebrancher la ligne

Exemples d’alarmes de pression de retour

SURVEILLANCE DES ALARMES

• Arrêt de la sonnerie • Lire le détail de l’alarme et des solutions proposées par le

moniteur

• Autres types d’alarmes : Ø Alarme de détecteur d’air (niveau de la chambre de dégazage) Ø Alarme balances ou de modification de poids erroné Ø Alarme détection fuite de sang

SURVEILLANCE DES ALARMES

Surveillance visuelle du circuit

SURVEILLANCE DES ALARMES

Si alarme incomprise ou période de nursing :

SE METTRE EN RÉGIME DE SÉCURITÉ

•  Diminution du débit sang

•  ET arrêt réinjection (prédilution et post-dilution), appuyer sur changer poches ou mettre les débits à zéro

•  Attention FF<25%

•  Savoir restituer à temps ou prévenir le médecin

ET L’ANTICOAGULATION RÉGIONALE ?

• Anticoagulation régionale par le citrate : Ø Formation de complexes Citrate-Calcium Ø Chélation du calcium circulant Ø Diminution de la concentration en calcium dans le circuit

• Le citrate est injecté avant le filtre sur la ligne artérielle • Le calcium est réinjecté pour rétablir l’équilibre systémique :

Ø soit sur VVC Ø soit après le filtre sur la ligne veineuse avec un raccord en Y

LE CITRATE

• Avantages : Ø Diminution du risque hémorragique et des besoins

transfusionnels Ø Augmentation de la durée de vie des circuits Ø Moins de manipulations et d’interruptions

•  Inconvénients : Ø Surveillance biologique rigoureuse Ø Risque d’accumulation de citrate

=> attention quand ratio Ca total/Ca ionisé > 2,5

SURVEILLANCE DU CALCIUM

•  Calcium ionisé post filtre : efficacité traitement Ø prélèvement sur le site bleu de la ligne de retour Ø entre 5 et 15 minutes après le branchement Ø 1h après chaque modification Ø Toutes les 4 à 8h à l’équilibre

•  Calcium ionisé du patient Ø prélèvement sur cathéter artériel ou en périphérie Ø toujours avant la séance puis même fréquence

•  Calcium total : 1x/jour Cible selon protocole de service ou la prescription médicale

SURVEILLANCE EN CITRATE

• Surveillance clinique et biologique Ø Na+, K+ Mg+, Phosphore… Ø Equilibre calcium Ø Acide-base : GDS artériel

• Fraction de filtration <35% car moins de risque de coagulation

• Surveillance PTM

SURVEILLANCE EN CITRATE

• Supplémentation de Ca -> selon le type de moniteur Ø Auto-calculée selon le débit de citrate Ø Ou à ajuster manuellement si modification de débit

• Attention pas de modification du débit sang car détermine le débit de citrate et donc le débit de calcium

SURVEILLANCE CLINIQUE

• Pression artérielle (hypotension) • Troubles du rythme cardiaque • Marbrures • Détresse respiratoire • Hypo ou hyperthermie • Variation de poids (bilan entrée/sortie quotidien)

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

• Ionogramme sanguin

• GDS et calcium en citrate

• NFS

• TCA si héparine

• Glycémie

DANS NOTRE SERVICE

• Groupe de référents dialyse : 1 médecin, 1 IDE technique, 7 IDE

• Journée de formation pour les nouveaux arrivants avec cours et formation pratique CVVH et HDI

• Protocole de montage et de branchement/débranchement présent sur les moniteurs et générateurs

CONCLUSION

• Rôle IDE +++

• Collaboration étroite avec les médecins

• Importance de la maîtrise de la technique utilisée • Utilisation d’un protocole détaillé

• Formation des équipes pour une meilleure adhésion

• Identifier des personnes ressources dans les équipes  

MERCI POUR VOTRE ATTENTION