surveillance d’un malade sous plâtre indications – modalités surveillance – complications
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Surveillance d’un malade sous plâtre Indications – Modalités Surveillance – Complications. Pr LAFFOSSE Jean-Michel [email protected]. Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie – CHU Rangueil –Toulouse. Cours Module 13 – Appareil Locomoteur. Mardi 16 Octobre 2012. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Surveillance d’un malade sous plâtre
Indications – Modalités Surveillance – Complications
Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie – CHU Rangueil –Toulouse
Pr LAFFOSSE Jean-Michel
Cours Module 13 – Appareil Locomoteur
Mardi 16 Octobre 2012
Items référence ENC
• N° 283 Surveillance d'un malade sous plâtre– Diagnostiquer une complication chez un
blessé sous plâtre– Identifier les situations d'urgence et planifier
leur prise en charge
Généralités
Définitions / indications
Définitions • La contention plâtrée permet la
stabilisation d’un segment osseux par l’immobilisation des articulations sus et sous-jacentes
• Soit contention plâtrée seule sans ou après réduction de la fracture sous anesthésie traitement orthopédique (pas d‘intervention au niveau du foyer de fracture)
• Soit contention plâtrée comme immobilisation post-opératoire d’une ostéosynthèse à foyer ouvert ou à foyer fermé
Plâtre cruro-pédieux pour F du tibia
Plâtre pelvi-pédieux pour F du femur
Traitement orthoépdique• La contention plâtrée permet la
stabilisation d’un segment osseux par l’immobilisation des articulations sus et sous-jacentes
• Soit contention plâtrée seule sans ou après réduction de la fracture sous anesthésie traitement orthopédique (pas d‘intervention au niveau du foyer de fracture)
• Soit contention plâtrée comme immobilisation post-opératoire d’une ostéosynthèse à foyer ouvert ou à foyer fermé
Plâtre cruro-pédieux pour F du tibia
Plâtre pelvi-pédieux pour F du femur
Avantages
• Absence d’ouverture du foyer de fracture:– respect de l’hématome fracturaire– diminution du risque infectieux
• Pas de chirurgie (pas de mise en place de matériel à retirer ensuite)
• Pas d’anesthésie si pas de réduction nécessaire
• Coûts avantageux
Inconvénients
• Immobilisation des articulations sus et sous-jacentes enraidissement inévitable
• Déplacement secondaire possible avec risque de cal vicieux
• Complications propres aux immobilisations plâtrées
Principales indications du traitement orthopédique avec immobilisation plâtrée
• Enfants ++++++– Potentiel de consolidation +++ de l’enfant
– Respect des cartilages de croissance nécessaire
– Tolérance de réduction imparfaite : remodelage et croissance
• Adulte ±– Fracture non déplacées
– Traitement d’attente avant une ostéosynthèse définitive (polytraumatisé)
– Contre-indications aux autres ostéosynthèses
– Autre indication: immobilisation post-opératoire
Modalités
Principe et réalisation des immobilisations plâtrées
Principes du traitement par contention plâtrée
• Plusieurs matériaux:– Bandes plâtrées– Bandes en résine
• But: immobilisation efficace du foyer de fracture
Principes du traitement par contention plâtrée
• Plusieurs matériaux:– Bandes plâtrées– Bandes en résine
• But: immobilisation efficace du foyer de fracture
Efficace = stabiliser le foyer sans
induire de complications
Règles générales pour la confection d’un appareil plâtré
• Bien rembourrée, bien ajustée Ne pas être compressif: peau, éléments vasculo-nerveux
• Immobiliser :– Pour un os : les articulations sus et sous-jacente – Pour un articulation : l’ensemble des pièces osseuses
sus et sous jacentes
• Immobilisation en position de fonction• Visualisation des extrémités• Soins +++ lors de la confection
Axes principaux à protéger
• Gouttière épitrochléenne : nerf cubital
• Pli du coude: artère humérale et nerf médian
• Canal carpien: nerf médian
• Face postérieure de la tête du péroné: nerf fibulaire commun
Jersey tubulaire et matériel de rembourrage (ouate)
Différents diamètres en fonction de l’indication
Bras Jambe Cuisse
Jersey tubulaire Matériel de rembourrage (ouate)
les bandes plâtrées ou la résine
Largeur de 5, 10, 15 ou 20 cm
Bandes plâtrées Bandes de résine et gants
Exemple : attelle plâtrée postérieure de jambe
Mise en place du jersey
• Éviter tout pli risque d’escarre sous plâtre choisir le bon diamètre
• Bien dépasser aux extrémités
Repères et Limites du plâtre
Tête du péroné compression nerf
fibulaire commun
Têtes des métatarsiens
Pas de contact au creux poplité en flexion
Mise en place de la « ouate »
• Éviter tout pli choisir la bonne largeur
• Un peu plus long que l’attelle
• Bien protéger les saillies osseuses:• Malléoles et talon à la cheville• Olécrâne, épicondyle et
épitrochlée au coude
• La quantité nécessaire et suffisante
Préparation de l’attelle
• Choisir la bonne largeur• Prendre ses repères pour la
longueur• Aller-retour disposés en
éventail• Partie large en proximal et
étroite en distal• 12 épaisseurs de bandes
Trempage de l’attelle et essorage
• Température de l’eau:• Chaude prise rapide geste court et
simple• Froide prise lente geste plus long ou
plus complexe
• Trempage jusqu’à disparition des bulles bien imbibée
• Essorage avec douceur ne pas éliminer trop de plâtre
Mise en place de l’attelle
Mise en place de l’attelle On replie le jersey aux extrémités
Petit molletonné de protection
Au final
• Penser à corriger l’équin cheville à 90°• Corriger le varus de la cheville• Vérifier
• Les extrémités (5° orteil +++)• Tête péroné et creux poplité
Appareils plâtrés au membre supérieur
• Limites:• Tiers sup du bras
attention creux axillaire• col des métacarpiens
• Position:• Coude à 90°• P/S neutre
• Écharpe: attendre qu’elle soit bien sèche évite point de compression à l’avant-bras
BABP
manchette
Appareils plâtrés au membre inférieur
• Limites en fonction indication• Position: Cheville à 90° + Genou à 10° de flexion
Pelvi-pédieux Cruro-pédieux Cruro-malléolaire Pelvi-crural
Botte de marche
Problème technique: il faut des bras +++
Confection d’un plâtre circulaire
Surveillance
Diagnostiquer une complication et
Identifier les situations d'urgence
Surveillance d’un malade sous plâtre
• Éducation des patients
• Éducation des parents pour les enfants
• Surveillance à toutes les étapes du traitement par plâtre:– Depuis sa confection– Jusqu’à l’ablation du plâtre
Lors de la confection du plâtre
• Surveiller la position du membre
• Attention à toutes les étapes de confection du plâtre:– Jersey sans plis– Bon rembourrage en regard des saillies
osseuses– Appliquer les bandes de plâtres sans serrer– ± Fendre le plâtre circulaire (systématique
pour certains)
Lors de la confection du plâtre
• Surveiller la position du membre
• Attention à toutes les étapes de confection du plâtre:– Jersey sans plis– Bon rembourrage en regard des saillies
osseuses– Appliquer les bandes de plâtres sans serrer– ± Fendre le plâtre circulaire (systématique
pour certains)
Après la confection du plâtre
• Clichés radiographiques de contrôle face et profil: perte de réduction, preuve médico-légale
• Éducation du patient:– Symptômes à surveiller: douleur, fièvre …– Coordonnées en cas d’urgence: service d’orthopédie,
urgences …
• Traitement anti-cogulant (niveau de risque)
• ± Traitement AINS en l’absence de contre-indications
Bilan radio-clinique de contrôle
• Si traitement orthopédique d’une fracture: consultation avec examen clinique et radio de contrôle F et P à J7, puis J 15 et J 21
• Si traitement chirurgical d’une fracture patient le plus souvent hospitalisé 48 à 72 h consultation avec examen clinique et radio de contrôle F et P à J 21
• Dans tous les cas consultation avec examen clinique et radio de contrôle F et P à J 45 pour ablation du plâtre
• Systématique en cas de signes d’alerte
Signes d’alerte lors d’une immobilisation plâtrée
• Douleur• Odeur anormale et nauséabonde• Œdème important des extrémités• Troubles sensitivo-moteurs: paresthésies
• Fièvre• Signes de phlébite et d’embolie
pulmonaire: douleur mollet, douleur thoracique, dyspnée …
++ Éducation du patient ++
• Laisser sécher le plâtre au moins 48heureset ne pas l’exposer à la chaleur• Ne pas mouiller le plâtre• Ne pas peindre ni vernir le plâtre• Ne pas taper le plâtre• Ne pas marcher sur le plâtre• Surelever systématique les extrémités d’un membre
plâtré (main, pied..)• Bagues formellement interdites• Entretien articulaire: mobiliser les extrémités (doigts,
orteils) et les articulations non immobilisées• Lutte contre l’atrophie musculaire: contractions
musculaires isométriques sous le plâtre• Expliquer les signes d’alarme
Sujets à risque lors d’immobilisation plâtrée
• Enfants
• Sujets inconscients et sédatés
• Sujets « border-line »
Ablation du plâtre
Après l’ablation du plâtre• État cutané: lésions éventuelles,
désquamation, pilosité +++
• Cicatrice si chirurgie
• Trophicité musculaire: fonte +++
• Enraidissement articulaire
• Signes d’algodystrophie
• Odeur
• …
Principales complications
• Immédiates:– Immobilisation dans une mauvaise position– Immobilisation avec une mauvaise réduction– Compression sous plâtre
• Secondaires:– Déplacement sous plâtre– Compression sous plâtre– Complications cutanées– Phlébites
• Tardives:– Raideur articulaire– Ostéoporose– Cals vicieux– Pseudarthroses
Immobilisation en « mauvaise position »
• Immobilisation d’un membre enraidissement Immobilisation en position de fonction = position permettant la
fonction minimale utile et entraînant la rétraction des éléments péri-articulaires la plus faible ou la moins délétère
• Membre supérieur :– coude à 90° + P/S neutre
– poignet neutre
– pouce en opposition
• Membre inférieur :– Genou: 10° de flexion
– Cheville: à 90° lutte
contre le varus de l’arrière pied
Exemple d’immobilisation avec mauvaise réduction
Déplacement sous plâtre
• Traitement orthopédique (Absence de matériel d’ostéosynthèse)
• Risque de déplacement secondaire
• Facteurs favorisants
Radios initiales
• Garçon de 13 ans• Chute à bicyclette• Traumatisme poignet
droit• Diagnostic ?
Fracture quart distal des 2 os de l’avant-bras avec fracture du radius déplacée à type de bascule postérieure
Exemple
Traitement orthopédique• Radiographies après réduction sous
MEOPA (Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyede d’Azote)
Immobilisation par BABP
Radios à 15 jours
Déplacement secondaire
Erreurs du traitement
• Contrôle radios trop tardif (J0, J7, J15, J21)
• Réduction insuffisante
• Immobilisation incorrecte:– Pas de flexion du poignet– Trop de ouate sous le plâtre
(« espace mort »)
Facteurs influençant le déplacement secondaire
MALADE FRACTURE
TRAITEMENT
Facteurs favorisants
• Traitement:– Immobilisation de mauvaise qualité– Mauvaise indication
• Patient:– Mauvaise observance du traitement
• Fracture:– Foyer de fracture instable– Fonte de l’œdème et résorption de l’hématome
(AINS, déclive) anticiper
Attelle mise en place pour fracture du calcanéum
Fractures instables
Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation
Conséquences
• Cal vicieux
• Soit attendre consolidation puis correction du cal vicieux
• Soit correction de la malposition au début de la consolidation osseuse:– Changement de plâtre– Gypsotomie– Réduction + Ostéosynthèse
Correction d’un éventuel déplacementpar Gypsotomie
• On corrige la déformation par des manipulations et fixer par une câle provisoire
• Contrôle radioscopique
• Quand l’alignement est obtenu on ajoute des tours de bandes de plâtre
• Nouveaux contrôles à J8 et J15
Compressions sous plâtres
Causes:• plâtre trop serré d’emblée = mauvais traitement• apparition secondaire d’un oedème
Coupe passant au niveau de la palette humérale
Peau
• « Petits dérangements »:
macération, prurit, irritation• Phlyctènes• Escarres sur une zone de compression• Nécrose secondaire
Phlyctènes sous plâtre Nécrose cutanée secondaire
Nerf
• Compression lésions nerveuses plus ou moins avancées
• Troubles sensitifs, puis moteur• Au maximum: parésie• +++:
– nerf cubital au coude griffe ulnaire
– nerf fibulaire commun steppage
Main en griffe unaire
Vaisseaux • Veineuse: œdème, cyanose, thrombose …
compression de l’ensemble des tissus
• Artère ischémie:– Lésion réversible puis irréversible– Nécrose musculaire– Artère humérale au pli du coude syndrome de loge de
l’avant-bras (syndrome de Volkmann)
Phlébite sous plâtres
• +++ membre inférieur, ± membre supérieur
• Facteurs favorisants: Immobilisation, oedème, ↓ retour veineux (pas d’appui, plâtre serré)
• D’autant plus qu’il existe d’autres FR: ATCD de TVP, obésité, pillule, tabac, …
• Suspecté devant: douleur sous plâtre, fébricule, FC à 100/ mn avec t° N (pouls grimpant de Mahler)
• Prévention systématique (QS) jusqu’à reprise de l’appui complet
Savoir évaluer le risque +++
CAT devant suspicion de TVP1) Oter toute contention plâtrée
2) Rechercher les signes de TVP: douleur mollet, ↓ ballant mollet, S de Homans, fébricule, tachycardie …
3) Recherche signes d’EP: douleur thoracique, dyspnée, palpitations, tb cs°, signes de CPA …
4) Confirmer le Δic: échodoppler veineux des membres inférieurs, D-dimères inutiles en post-op …
5) Traitement de la TVP: QS
Cal vicieux
Translation
Chevauchement
Valgus
Consolidation vicieuse
Pseudarthrose
• Absence de consolidation au-delà du délai
habituel de consolidation en pratique de 6 mois
• 2 Causes principales:– Défaut d’immobilisation– Infection
• 2 types:– Hypertrophiques– Atrophiques
Raideur articulaire
• Cause extra-articulaire:– Immobilisation prolongée rétraction des parties
molles– Algodystrophie
• Cause articulaire:– Fracture articulaire (arthrose, butoirs …)– Adhérences articulaire– Rétraction des ligaments (immobilisation en mauvaise
position)
Conclusion – Plâtres
• Peut paraître simpliste à l’heure des moyens thérapeutiques très sophistiqués
• Très efficace +++• Plus complexes qu’il n’y parait• Rigueur:
– Indications– Confection– Surveillance
• EDUCATION DU PATIENT
Je vous remercie.
Bonus
Syndrome de loge Définition
« Élévation exagérée de la pression hydrostatique dans une loge musculaire
à l’intérieur d’une enveloppe inextensible entraînant une cessation de
la perfusion capillaire, une ischémie voire une nécrose des muscles et des
nerfs de cette loge »
Physiopathologie Traumatisme
Volume du contenu de la loge hŒdème
Infiltrat hémorragique+ / - Volume de la loge i
Pansement trop serréPlâtre compressif
Ischémie musculaire
Œdème
Volume musculaire h PIM h
Cercle vicieux
PIM hVolume interstitiel h
Ischémie
Œdème
Volume musculaire h
Flux capillaire iFlux veineux iFlux lymphatique i
Aponévrose rigide
Traumatisme
Aponévrotomie
Accumulation de lactates
Loges de la jambe
Coupe tiers proximal
Coupe tiers distal
Loge antérieure
Loge externe
Loge postérieure superficielle
Loge postérieure profonde
Signes d’alarme
• DOULEUR « anormalement » importante immédiatement ou quelques heures après un traumatisme ou une chirurgie
• Signes locaux après ablation de toute contention:• Tension anormale douloureuse d’une ou de plusieurs
loges à la palpation• Douleur à l’étirement passif des muscles de la loges
(Stretching test)• Paresthésies du pied• POULS PRESENTS
Syndrome de loge constitué
• Douleur jambe et pied: spontanée et exacerbée à la mobilisation passive cheville et pied
• Turgescence d’une ou des loges• Troubles sensitifs distaux voire anesthésie• Troubles moteurs légers à massifs avec paralysie
complète• Pouls distaux présents• Atteinte isolée d’une loge rare
Diagnostic topographique
Muscles nécrosés
Ouverture des loges = aponévrotomie
Points clés – Syndrome de loge
• Peut survenir sur tout type de fracture
• Entité clinique redoutable aux séquelles gravissimes
• Urgence chirurgicale absolue
• Diagnostic clinique
• L’aponévrotomie chirurgicale dans les 6 heures est le seul traitement efficace
Syndrome de Volkmann
• = syndrome de loge de l’avant-bras
• Nécrose et rétraction ischémique des fléchisseurs
• Enfants ++++• F supra-condyliennes