SOINS INFIRMIERS EN

NEPHROLOGIE

OU LES SURVEILLANCES

NEPHROLOGIQUES

Quels sont les signes cliniques

de l’IR?

• Œdèmes

• Hyperhydratation

Nausées – vomissements

• Fatigue • anémie

• Troubles de la diurèse: Anurie, oligurie,

oligo-anurie, polyurie.

• Quels sont les signes

biologiques de l’IR?

• Troubles phosphocalciques

• Hyper-kaliémie

• Dénutrition

• Altération de l’état général

Que se passe-t-il?

Élimination des

déchets

Homéostasie du milieu

intérieur :

-hydro électrolytique

Endocrine Réninerégulation TA

https://www.youtube.com/watch?v=js

W3r5z_CLo

6 minutes30

IRA IRC

Insuffisance rénale aiguë

Réversible, se rencontre suite à trois grands

types de dysfonctionnements :

– défaillance primaire (le rein dysfonctionne)

– défaillance secondaire d'origine physiologique

(consécutive à une diminution du volume

sanguin suite par exemple à une

déshydratation, une hémorragie, un

dysfonctionnement cardiaque)

– défaillance mécanique ( tumeurs, calculs

faisant obstacle).

Insuffisance rénale

chronique avec plusieurs

stades

se caractérise par un rein malade, incapable

d'effectuer les tâches de filtration et d'élimination

des déchets du sang, qui lui incombent.

Elle résulte le plus souvent de complications liées à

l'hypertension ou au diabète. Cependant, d'autres

maladies rénales, parfois d'origine génétique,

environnementaux et dégénératifs peuvent avoir

leur responsabilité,

10% des Français seraient concernés

Le stade terminal de

l’insuffisance rénale

moment où les deux reins ont perdu plus

de 85% de leur fonction (débit de filtration

glomérulaire <15 ml/min).

Supplémentation par la dialyse (2 types de

dialyses)

Possibilité de greffe?

Que va-t-on chercher à travers les

examens biologiques?

• L’insuffisance d’excrétion des déchets

• L’insuffisance de régulation hydro-

électrolytique

• L’insuffisance de la fonction endocrine

Insuffisance d’excrétion des

déchets

• Catabolisme des protéines = déchets =

Urée, créatinine et acide urique

• Clairance à la créatinine

Leurs variations sanguines:

Urémie = 3-6 mmol/l >

Créatinémie = 50 -115 µmol/l >

Acide Urique = 120 à 420 µmol/l >

• Clairance à la créatinine – volume de plasma totalement épuré de créatinine par les reins en 1

minute ( = 120 ml/ mn)

– apprécie les capacités d ’épuration des reins =>stades de l ’IRC quand <60ml/min/1,73m² et IRCT si <15 ml/min/1,73m²

– Différents prélèvements en fonction du laboratoire: soit sanguin seul soit se réalise sur un échantillon (5ml) des urines de 24 h quantifiées (diurèse à préciser sur le bon) + dosage de la créatinémie du matin

Variations possibles du ionogramme

Natrémie = 135-145 mmol/l <

Kaliémie = 3.5-5 mmol/l >

Calcémie = 2.2-2.6 mmol/l <

Phosphorémie = 0.8-1.5 mmol/l >

Bicarbonatémie = 24-28 mmol/l <

Protidémie totale = 70-75 g/l <

Albuminémie = 38-46 g/l <

L’insuffisance de régulation

hydrique

• La régulation hydrique est lié à la

régulation hydro-électrolytique (iono)

• L’hémodilution est souvent présente (iono

+ NFp)

Hyperkaliémie:

Paresthésie, faiblesse musculaire,

Mais plus souvent : sans signes cliniques!

ECG: troubles du rythme pouvant aller

jusqu’à l’arrêt cardiaque.

1/Onde T pointues

et QT raccourci

2/Onde P aplatie

PR allongé

et BAV complet

3/Bloc intra-

ventriculaire

4/Fibrillation à

grosses mailles puis

asystolie

ECG ET HYPER-KALIEMIE

Hypo-protidémie

possible

Provoquée par une hémodilution et ou une

fuite glomérulaire

Protéinurie des 24 h (échantillon/diurèse 24h)

grosses molécules sanguines non filtrées par le glomérule < 150

mg / 24h

> 200 mg / 24h (modérée) = syndrome néphrotique modéré

> 3 g / 24 h = syndrome néphrotique

Electrophorèse des protéines

étude qualitative des protéines (30 % albumine 70% globulines)

atteinte glomérulaire : riche en albumine

atteinte tubulaire : globuline >>> albumine

L’insuffisance de la fonction

endocrine

• Baisse de sécrétion de l’érythropoïétine, anémie arégénérative par défaut de production d’érythropoïétine, baisse de l’hémoglobine.(NFp) Cf. ttt

• Baisse du taux de calcitriol: forme active de la vitamine D. Troubles phosphocalciques: le déficit en calcitriol entraine un défaut d’absorption du calcium et une hausse de la phosphorémie qui peuvent entrainer des ostéodystrophies.cf ttt

L’hématurie d’origine rénale

• Le compte d’ADDIS

– comptage des hématies et leucocytes / minute (

normale < 5000 éléments / mn)

– GR > 300.000/mn = hématurie <=> pathologie rénale

– en décubitus dorsal : faire vider la vessie, boire 3

verres d ’eau, recueil des urines pendant 3 h.(envoyer

le tout)

Que va-t-on chercher à travers les

examens radiologiques?

• Echographie rénale

• Doppler rénal

• Angiographie rénale

• Scanner rénal

• IRM rénal

examen histologique: PBR

– prélèvement d ’un fragment de parenchyme rénal par

biopsie écho guidée, sous A.L.

– permet l’étude des néphrons : vaisseaux, membrane

basale glomérulaire, cellules, tubules.

– Avant : consentement; bilan d’hémostase ( si ttt stop :

AVK 10 jrs ; Héparine 3 à 6h ; HBPM 48 à 24h); pouls

TA ; petit dèj léger; prémédication; patch AL

Surveillance post PBR

– Après : Repos strict au lit 12 h (risque

d ’hématome de la loge) ; pouls TA/ 30’/4h

puis / 2 h ; faciès, sueurs; Pansement

(ablation ap 3 h); faire boire même si RH (

suivi des urines) ; recherche complications

infectieuses ( T°, urines)

– Infos : pas d’anticoagulant et pas d’effort

violent pdt 7 à 15 jrs;

Quelles sont les anomalies des

urines?

• Sur le volume:

– La polyurie

– L’oligurie

– L’oligo-anurie

– L’anurie

• Sur l’aspect:

– L’hématurie

Volume : Polyurie

D > 3000 ml / 24h

• Pourquoi ?

= Diurèse osmotique : La

fonction rénale est

dégradée, la clairance est

> 20 ml/ min,

- filtration glomérulaire

forcée

- défaut de réabsorption

tubulaire d’eau et d’ Na

• Comment ?

Calcul de la diurèse :

-> organiser la conservation

des urines éliminées / 24

h

-> noter les résultats

Laisser boire à la soif pour

éviter la déshydratation

-> regard sur les ionos

Volume : Oligurie

D < 500 ml / 24h

• Pourquoi ?

• = réponse

physiologique du rein

sur apports hydriques

insuffisants ( mal

toléré par IRC)

• Comment ?

- Mesure de la diurèse

- Calcul des apports

=> bilan entrées /

sorties

Volume : Oligo-anurie

D < 300 ml / 24h

• Pourquoi ?

- IRA fonctionnelle :

cause extra-rénale à tter

- Rétention hydro sodée

eau => secteur

interstitiel

- Hémodialyse =>

élimination d’eau =>

chute de la volémie

• Comment ?

- Suivi du relevé de

diurèse / temps et le

comparer à d’autres

évènements ou

signes

- Aspect des urines :

concentration oriente

l’étiologie

Volume: Anurie

• Absence d’urine dans la vessie

• Diurèse :0

• Soit par IRA ou IRC

• Les causes peuvent en être multiples de la

pathologie rénale à la pathologie

cardiaque( hypo volémie)

Aspect :

Hématurie macroscopique

• Pourquoi ?

Hématies > 300.000 /

mm3

- S.N.Impur

- Lésion urologique

• Comment ?

- Observation coloration

des urines / bocal /

urinal / bassin

- caillots ou non

- signes associés:

œdèmes, HTA,

fatigue

Quels sont les répercussions de

l’insuffisance rénale ?

• L’Hyper tension artérielle

• Les œdèmes

• L’anémie

• Les troubles phosphocalciques

• L’OAP

• L’hyperkaliémie

• La dénutrition

• Les infections nous allons déjà préciser ceux là:

HTA

- essentielle = facteur

favorisant de l’IRC

- secondaire à une atteinte

rénale :

- sténose artère rénale

- néphropathies

glomérulaires

hypo volémie

Rénine

Aldostérone

Rétention HS

• Rôle IDE

- Prise de TA correcte

- ttt anti- HTA: IEC

(suivi et évaluation du ttt :

efficacité & Effets 2daires)

- ttt curatif ou préventif de

l’étiologie

OEDEMES

hypo protidémie

passage d’eau dans

Secteur Interstitielle

hypo volémie

rétention hydro sodée

- baisse de filtration rénale

• Rôle IDE

- localisation des OE :

visage, paupières,

lombes, membres inf,

malléoles en fin de jrn

- aspect : mous, blancs,

gardent le godet

- Prise de poids

Qu’appelle-t-on le poids de base?

- Poids : P de base défini en néphro / TA, RP,

essoufflements, œdèmes, ionogramme.

- Mesures dans conditions identiques

- Calculé par le médecin

- Détermine : la soustraction d’eau EER et la

restriction Hydrique

ANEMIE

• Pourquoi ?

= déficit de production

d’érythropoïétine

• Comment ?

- recherche des signes

d’anémie

- Mise en place des ttt :

EPO( Neorecormon,

eprex…)

- Contrôle de NF

Troubles Phosphocalciques

= déficit en calcitriol

défaut d’absorption de

Ca

hyperparathyroïdie

IIiaire

déséquilibre

métabolisme Ph/Ca

• Role IDE

- Supplémentation en

Ca et vitamine D

- Chélation du Ph

- Expliquer l’intérêt du ttt

/ostéodystrophie,

faciliter les prises

OAP

surcharge hydro-sodée

+ ou- Œdèmes

+ surpoids

+ HTA + ou-

+ Bradycardie: plutôt

• Role IDE

- surveillance du poids,

des œdèmes, de la

fonction respiratoire,

de la RP, de l’ECG

(parfois insidieux dans

l ’IRCT)

Hyperkaliémie

défaut d’excrétion

rénale

+ écart de régime

• Role IDE

- Signes ? ??:

paresthésies, faiblesses

musculaires, troubles

du rythme (ECG)?!

Arrêt cardiaque…

- Suivi de la kaliémie, ttt

chélateur et diététique

Dénutrition

Perte de protéines

Amaigrissement

Asthénie

Hypoprotidémie

hypokaliémie

• Role IDE

- Régimes dialyses (diet.)

- Apports entéraux 1.2 à 1.5 g/kg/j (intolérance gustative ! )

- Suppléments alimentaires

- K per os et oui parfois…

Infections (accentuée par la

dénutrition)

I Aiguës

– péritonite / DP

– abord vasculaire : KT

et FAV / HD

• I. Chronique :

Hépatites

faible réponse au vaccin

: taux d’Ac suffisant

difficiles à obtenir

Rôle IDE

• Cf protocoles de S I

DP et HD

• Schéma de

vaccination renforcé

avec injection de

gamma globulines

anti-Hbs avant HD

Les traitements de l’IRCT

lorsque la

clearance<15ml/min/1,73m² soit

5% de la fonction rénale

• Hémodialyse

• Dialyse péritonéale

EER: Epuration Extra

Rénale=hémodialyse

EER

Journées

intermédiaires

EER

Taux normaux urée/créat 1 jour

Conditions:

• Comment avoir accès au sang, avec un

débit suffisant?

L’ hémodialyse

• Ses voies d’abord: en cas d’urgences ou

de problème, la VVC

Voie d’abord optimum: la fistule

artério-veineuse

FAV : aspect

FAV: Fistule Artério Veineuse:

risques et précautions

Une FAV, c’est précieux !

• Pourquoi?

• Comment en prendre soin?

• Conséquences?

Le shunt de Thomas

La dialyse péritonéale

DP :

DP: dialyse péritonéale

Taux normaux d’urée et créatinine

Période de repos

4 DP

Période de repos

4 DP

Période de repos

4 DP

1 jour

La dialyse

• Hémodialyse – 3x par semaine (3x4h )

– Abord au sang (FAV ou KT)

– Possible en urgence par une VVC de gros diamètre ou en attendant que la fistule soit fonctionnelle, ou si la DP n’est pas fonctionnelle.

– En centre médicalisé ou léger( avec une IDE) ou en auto-dialyse, selon le patient.

• Dialyse péritonéale – Tous les jours ou nuits

– Abord par cathéter péritonéal

– À domicile, avec ou sans IDE, réalisable, par formation du patient ou de sa famille.

Déficit

nutritionnel

Isolement social

Perturbation des interactions sociales

fatigue

Sentiment

d’impuissance

Voir

Perte d’espoir Dépendance

Aux soins

(anxiété)

Perturbation

de l’image

corporelle

Hémodialyse ou

dialyse péritonéale

Lourdeur du

programme

thérapeutique

Difficultés

au travail

Perte de libido

Perturbation de la sexualité

Perturbation

de l’estime

de soi

Risques de

complications

= insécurité

Risque élevé

d’accident

Patient

IRC

Insuffisance rénale chronique et

diagnostics infirmiers(suite):

• Motivation à améliorer sa stratégie d’adaptation, ses connaissances…

• Risque d’alimentation déficiente relié à l’anorexie, aux nausées…

• Concept de soi perturbé relié aux effets de l’invalidité sur la vie courante…

• Bien être altéré relié à la fatigue, à la rétention liquidienne et à l’anémie

• Bien être altéré relié à la présence de cristaux de phosphates qui entraine un prurit

• Fatigue reliée à un apport e, oxygène insuffisant consécutif à l ’anémie

• Risque élevé d’infection lié aux interventions réfractives

• Perturbation de la dynamique familiale

• Perturbation du concept de soi

• Prise en charge inefficace ou efficace… du programme thérapeutique ou de sa santé, relié à un manque de connaissances sur la maladie, les restrictions, les ttt, les signes, complications, suivis…

• Sentiment d’impuissance relié à la nature invalidante de la maladie

Un traitement permanent et à

vie

• Seule autre possibilité: la greffe, et son

traitement:

Prise en charge:

– affection de longue durée(ALD) donc prise en

charge à 100%

– Possibilité de toucher la AAH : allocation

Adulte Handicapé à des taux entre 50 et 70%

Quelques situations:

1) Vous accueillez Mme Z, pour insuffisance

rénale chronique, non terminale. Le médecin

prescrit: Ionogramme sanguin, urée, Créat,

calcémie, phosphorémie, protéinurie, clairance à

la créatinine, NFp, PBR.

expliquez le but de chaque prescription médicale en

vous appuyant sur la physiologie de l’insuffisance

rénale chronique.

2) Vous accueillez M. W 80 ans en service

de néphrologie, pour œdème des

membres inférieurs, sur insuffisance rénale

chronique terminale, traitée depuis 2 ans.

Son poids d’entrée est de 88 Kg pour un

poids de base fixé à 83 Kg

Son traitement :

• Lasilix®500: 1cp à 8h

• Restriction hydrique à 500ml/j

• Zyloric®: 1 cp à 8h

• Calcidia®: 1 scht à 8h

• Albumine 20% 100ml 1 flacon en IV de suite

• Lasilix® PSE IV 1 gr sur 24h expliquer le but des prescriptions du traitement

expliquer ce qu’est le poids de base

citer les complications possibles, et expliquer pourquoi

3) M. R dialyse depuis 6 ans, en autodialyse.

Il n’a pas réussi à se dialyser aujourd’hui, le débit de sang dans sa fistule artério-veineuse n’étant pas suffisant pour que le générateur puisse tourner. De plus, il se sent très fatigué, son hémoglobine est à 9g/l

expliquer ce qu’est une fistule artério-veineuse, son intérêt, quelles sont les précautions à prendre, quels sont les signes de dysfonctionnement de la FAV, et quelle voie d’abord va pouvoir être utilisée ensuite.

Comment expliquer son taux d’hémoglobine, en lien avec son IRCT, et quel traitement doit-il avoir?

• MERCI