Alain Gravier, Gilles Ollagnon, Anne Iordanoff

Le Puy en Velay

EPU Association Médicale du Val de Loire

Le 29 janvier 2009

Le Puy en Velay

Le Puy en Velay

Associe diminution de la masse osseuse et dégradation micro-

architecturale du tissu osseux, à l’origine d’une fragilité osseuse et

d’un risque de survenue de fracture accru

Normal T score > - 1 ET

Ostéopénie - 2.5 < T score < - 1 ET

Ostéoporose T score < - 2.5 ET

Ostéoporose sévère

ou compliquée

T score < - 2.5 ET

associé à fracture

Diagnostic = Mesure de

la densité minérale

osseuse (DMO)

comparée à la DMO

moyenne de jeunes

adultes (T score)

Perte osseuse = activité ostéoblastes < activité ostéoclastes

Adulte jeune : Formation = Résorption

Vieillissement: Diminution de l’activité ostéoblastique

Ménopause: Augmentation de l’activité ostéoclastique

Ostéoporose: définition et diagnostic

Le Puy en Velay

Age:

Génétique

- fracture vertébrale ou de l’extrémité supérieure du fémur chez un parent du 1° degré

- Sexe féminin

- Ménopause précoce (< 40 ans)

- Aménorrhée primaire

- ethnie caucasienne ou asiatique

Facteurs nutritionnels et environnementaux

- Apports calciques faibles

- Carence en vitamine D et/ou faible exposition au soleil

- Consommation excessive d’alcool et de tabac

- Vie sédentaire

- Maigreur (indice de masse corporelle [IMC] < 19 Kg/m2)

- Aménorrhée secondaire

- Chute à répétition

Évènements fracturaires

- Survenue d’une première fracture vertébrale ou non vertébrale (poignet, hanche,..)

Pathologie

- Endocriniennes: hypogonadisme, hyperthyroidie, hyperparathyroidie

- Polyarthrite rhumatoïde et spondylarthropathie

- Immobilisation prolongée consécutive à une comorbidité

- causes rares: mastocytose systémique, hépathopathie chronique, entérocolopathies inflammatoires

Médicaments:

Corticoïdes au long cours, hormones thyroïdiennes à fortes doses, héparine, anti-aromatases, psychotropes sédatifs, anticonvulsivants

Étiologies et facteurs de risque fracturaire

Le Puy en Velay

Marqueurs de la formation et de la résorption osseuse

- Marqueurs de la formation osseuse:

Ph. alcaline totale (foie +++, os +++ et intestin+)et son iso-enzyme osseux

Ostéocalcine

Les peptides d’extension du collagène de type I: PINP et PICP

- Marqueurs de la résorption osseuse

Ca Ur et hydroxyproline urinaire (obsolètes)

Phosphatase acide résistante à l’acide tartrique

Molécules de pontage du collagène et leurs télopeptides associés:

pyridinoline et désoxypyridinoline, télopeptides C-terminaux (CTX) ou N-

terminaux (NTX)

Recherche d’une cause d’ostéoporose secondaire

Bilan de base: VS, NFP, Electro P, Calcémie, Phosphorémie, 25OH Vit D, PTH

Dans un 2° temps: Calciurie et natriurie des 24h, TSH, cortisolurie des 24h,

AC anti transglutaminase, testostérone, PAL,…

Ostéoporose: biologie

Le Puy en Velay

- Les marqueurs osseux sériques sont dosés le matin à jeun

- Les marqueurs urinaires sont dosés sur des urines de 1° ou 2° miction le matin à

jeun exprimés en rapport à la créatinurie. (pour le suivi d’un patient il convient de

choisir une fois pour toute la miction analysée, 1 ou 2).

Valeur normales CTX sérique : 0,15 à 0,45 µg/l (Femme non ménopausée, Homme)

- Suivi d’un traitement aux bi-phosphonates: CTX sériques (éventuellement urinaires),

NTX

- Suivi d’un traitement hormonal substitutif et pour le Raloxifène: ces 3 marqueurs +

DPD libre urinaire.

- Dans le cadre de l’évaluation du risque fracturaire, et pour aider la décision

thérapeutique, les CTX, NTX et DPD sont utilisables.

Ostéoporose: Le CTX (Cross-laps) sérique ou urinaire

Le Puy en Velay

DMO CTX sérique

Diagnostic de l’ostéoporose Oui Non

Prédiction de la perte osseuse

future

Oui (imparfaitement) faire 2

examens à 2 ans d’écart.

Oui sur un dosage

(imparfaitement)

Évaluation du risque

fracturaire

Oui Chaque diminution d’un

écart-type double le risque

Oui indéprendamment de la

DMO

Aide à la décision thérapeutique

Évaluation de l’efficacité

thérapeutique

Pas à court terme (il faut 2

ans)

Oui après 3 à 6 mois de

traitement

Amélioration de l’observance et de la persistance au traitement grâce à

l’utilisation des marqueurs osseux

La prédiction d’un gain de DMO significatif (> 3 %) avec

une spécificité de 90 % est possible avec un % de

diminution par rapport aux valeurs avant traitement

Tt Hormonal subst: - 35%

Biphosphonates: - 55 %

Ostéoporose: Intérêt des marqueurs de résorption

Le Puy en Velay

-

1,25(OH)2D3

+

PTH1,25(OH)2D33

+

-

Formation osseuse

Résorption osseuse

-

-

+

Absorption

Ca PO4

Intestin

88 < Ca P < 102

40 < PO4 P < 60

(mg/l)

Plasma

Réabsorption Filtration Réabsorption

Ca Ca PO4 PO4

Rein

Os

Ca

PO4

+

PTH

Calcitonine

Calcitonine

Estrogènes

Métabolisme PhosphocalciquePTH

+

Le Puy en Velay

Signes cliniques fréquents d’hyper et d’hypocalcémie

Hypercalcémie Hypocalcémie

Fatigue, dépression, confusion

Difficulté à se concentrer, besoin

accru de sommeil, faiblesse

musculaire

Irritabilité musculaire, paresthésie,

laryngospasme, bronchospasme, tétanie

convulsion

Constipation, anorexie, nausées,

vomissements

Polyurie, polydipsie, déshydratation,

Lithiase rénale, néphrocalcinose

Réduction de l’intervalle QT à l’ECG,

bradycardie à ECG ou arythmie

Allongement de QT

Bilan Phosphocalcique: Indications

-Ostéoporose avec ou sans fracture

-Malabsorption

-Lithiase ou néphrocalcinose

-Chondrocalcinose articulaire

Le Puy en Velay

- Calcémie totale: Référence: 88 à 104 mg/l (2,20 à 2,60 mmol/l)

Calcémie ionisée calculée (Nle: 42,4 à 51,6 mg/l)

Calcémie totale corrigée (Nle: 88 à 104 mg/l)

ex: Calcémie totale 86 mg/l avec albumine à 34 g/l = Calcémie corrigée à 91 mg/l

- Calciurie des 24h: reflet des apports en calcium dans des conditions

physiologiques (fonction rénale normale).

Femme: inf à 250 mg/24heures

Hommes: inf à 300 mg/24heures

+ Natriurie (Na Ur > 150 mmol/24h augmente la calciurie)

+ Clairance

- Phosphatémie (phosphaturie)

- dosage de la PTH sérique (Interprétation avec Ca)

- dosage de la 25(OH) vitamine D2 et D3 = reflet du statut vitaminique D

sup à 75 nmol/l

Bilan Phosphocalcique: Les dosages

Le Puy en Velay

Hyper-thyroïdie

(TSH, T4L)

PTH intacte (1-84)

Haute ou Nle Haute

Interrogatoire :Alimentaire (Ca, protides,…)Prise actuelle (et antérieure) de médicaments (Ca, vit D, thiazidiques, corticoides,..)Antécédents médicauxMode de vie (alcool, tabac, exercice)

Basse ou Nle basse= Hypercalcemie non parathyroidienne

Ca U Nl ou augm. = Hyperparathyroidie

primaire

Ca U bas = Hypercalcémie hypocalciurie

familiale

Myélome(Electrop.protéines)

PTH rpaugmentée

Métastasesosseuses(scannerscintig.)

GranulomatoseSarcoidoseLymphomesTuberculose(1,25(OH)2D.augmentée)

Intox.Vitamine

D(25(OH)D

Augm.)

Autres :Mal AddisonPrise diurétiques thiazidiquesImmobilisationIntoxication vit AApports alimentaires Ca

Vérifiée par Ca corrigé ou Ca ioniséHypercalcémie

Le Puy en Velay

PTH 1-84 Phosphorémie

Insuffisance rénale

augmentée

Vérifiée par Ca corrigéou Ca ionisé

Créatinine

Interrogatoire :Alimentaire (Ca, protides,…)Prise actuelle (et antérieure) de médicaments (Ca, vit D, thiazidiques, corticoides,..)Antécédents médicauxMode de vie (alcool, tabac, exercice)

normale

Hypoparathyroidie :- syndrome de Di Georges- familiale- hypomagnésémie chronique- chirurgie ou irradiation du cou (c thyroide)- thalassémie

Basse ou Nle basse

Haute ou Nle haute

Basse ou Nle basse

Haute

Pseudo-hypoparathyroidie:

Pratiquer un test à a PTH pour différencier les différents types.

25(OH)D

Basse Haute ou Nle

Déficit en vitamine D :Ostéomalacie ?Causes :- carence d’apport- malabsorption- insuffisance hépatique- anti-convulsivants

1-25(OH)2D

Basse :RVR type I

Haute :RVR type II

Hypocalcémie