stérilisaoncentraleauchude& nantes · •un planning global de 24 mois comprenant : les...

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES

Stérilisa;on Centrale au CHU de Nantes

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Stérilisation Centrale au CHU de Nantes

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Contexte

•  La fonction de stérilisation était répartie sur plusieurs sites, ce qui ne favorisait pas la mutualisation des moyens et l’optimisation de l’exploitation des locaux.

•  PTMC (site HD) (22 salles de blocs, Réanimation, UHCD, Pharmaco-

technie) en construction ne prévoyait pas la reconstruction d’une unité de stérilisation, site « client » majoritaire.

•  A noter : A terme, l’ensemble des établissements, à l’exception de

l’hôpital Saint Jacques (fonctions logistiques), seront regroupés sur un site unique situé sur l’île de Nantes. 20

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Le projet de centralisation de la stérilisation devait

répondre à plusieurs objectifs •  Garantir la qualité, la sécurité et la continuité de la production de stérilisation,

•  Optimiser les coûts d’exploitation et d’investissement,

•  Rechercher une cohérence de site, •  Le CHU a choisi une démarche novatrice :

–  Une organisation de type industriel de la future stérilisation, dans le cadre d’un marché de conception – réalisation. 4 ans de maintenance process ont été inclus.

•  Rendu du concours niveau APS. 5 équipes retenues à concourir ; seules 4 ont remis une offre.

•  Comme le prévoit la procédure, les 4 équipes ont été auditionnées par le jury.

•  Groupement retenu : Une entreprise générale régionale ETPO en mandataire, avec comme cotraitants : l’agence d’architecture AAHJ (Alain JANIAUD), le bureau d’étude EGIS Bâtiments et l’entreprise COFELY AXIMA pour toute la partie technique.

•  L’entreprise MATACHANA a fourni et posé toutes les machines du process en sous-traitance pour ETPO.

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Sites « clients »

•  L’Hôtel Dieu : HD / PTMC / CSD : 827 lits de court séjour médicaux et chirurgicaux.

•  Hôpital G. et R. Laënnec (HGRL) : 489 lits et places de court séjour,

médicaux et chirurgicaux. •  Hôpital Mère Enfant (HME) : 300 lits services gynéco-obstétrique et soins

de l'enfant. •  Sites divers du CHU de Nantes : Hôpital Saint-Jacques, Unités de

consultations de soins ambulatoires, ... (centre de détention, maison d’arrêt et établissements pour mineurs).

•  Nouvelles Cliniques Nantaises : 346 lits et places.

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Objectifs de production suivants

•  71 500 actes chirurgicaux par an, soit 3150 DMR par jour (680 compositions et 2 500 sachets ou satellites), soit de 368 à 434 paniers DIN de stérilisation par jour.

•  6h de délai moyen de traitement de la réception à la mise à disposition pour

expédition. •  A titre indicatif, le volume moyen à traiter quotidiennement est évalué entre

20 et 24 m3. •  Fonctionnement 7 jours / 7. •  Amplitude horaire 22 heures / 24 : l’arrêt du process de 6h à 8h permettant

le nettoyage et la maintenance préventive courante.

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Equipement de process

•  4 cabines de lavage polyvalentes pour armoires de transport, bacs et conteneurs, dont une cabine permettant la thermo-désinfection.

•  12 laveurs-désinfecteurs 15 paniers DIN avec chargement et déchargement automatiques.

•  8 stérilisateurs 12 paniers DIN avec chargement et déchargement automatiques.

•  1 stérilisateur basse température.

•  7 thermo-soudeuses à défilement continu (dont une de secours).

•  2 Equipements validés pour le nettoyage, la thermo-désinfection et la lubrification de l’instrumentation dynamique dentaire (450 rotatifs / jour).

•  2 bacs à ultra-sons.

•  Chaîne de production d’eau adoucie et d’eau osmosée.

•  Centrale de production d’air médical comprimé.

•  Centrale de distribution des produits lessiviels …

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Principales caractéristiques

Rappel du programme :

• Une Surface Utile totale de 1 355 m², soit une Surface Dans œuvre d’environ 1 912 m² intégrant locaux techniques et circulations générales.

• Un planning global de 24 mois comprenant : les études, les travaux, l’installation du matériel et les qualifications opérationnelles.

• Un coût global de travaux de 6,8 M€ HT.

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Les choix stratégiques •  Dans le programme, il avait été demandé qu’aucun technicien n’ait à entrer

dans la zone de production pour la maintenance (en particulier dans les zones à empoussièrement contrôlé : Espace déchargement laveur, conditionnement et déchargement autoclave).

•  Le projet retenu prévoyait notamment une zone de maintenance dans la barre d’autoclaves avec un accès par-dessus via le plenum technique. Cette solution a été abandonnée au début du chantier pour deux raisons principales :

–  Accéder dans un espace étroit par une échelle avec le problème d’évacuation en cas de malaise du technicien présentait des risques en termes de conditions de travail.

–  Le technicien a besoin d’un accès aux commandes situés dans la zone de production.

•  Il a été convenu avec les pharmaciens et le groupement que finalement les techniciens intervenants sur les autoclaves avaient l’habitude de respecter les conditions d’intervention. Par contre cette zone de maintenance a été traitée pour satisfaire au maximum aux conditions d’hygiène ; elle est aussi en dépression par rapport aux zones de production.

•  Toute autre opération de maintenance se fait en accédant par le plenum Technique qui est totalement accessible au-dessus de la zone de production : changement des filtres, relamping, vannes et toutes armoires de contrôles.

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La maintenance Rappel du programme : • Le terme « maintenance » concerne l’ensemble des actions permettant de maintenir ou de rétablir un bien dans un état spécifié ou en mesure d’assurer un service déterminé selon la norme en vigueur.

• Les prestations d’entretien et de maintenance préventifs et de renouvellement confiées au groupement, concernent toutes les installations dynamiques du bâtiment :

–  Thermique, –  Electricité courants forts, –  Plomberie, sanitaires, –  L’ensemble des équipements de process décrit ci-dessus,

• N’ont pas été inclus :

–  Electricité courants faibles, les appareils élévateurs, les portes automatiques, les aspects « statiques » du bâtiment (structure, façades, menuiseries, faux plafonds, etc…).

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La maintenance (suite) •  Sauf urgence extrême, il est entendu que le personnel technique du CHU

n’intervienne pas dans les installations dynamiques précitées. •  Pour mémoire, la stérilisation fonctionne 24/24. Mais le CHU a souhaité que la

conception et le dimensionnement puisse éviter une maintenance 24/24 avec si besoin un fonctionnement dégradé.

•  Le contrat de maintenance est couvert du lundi au samedi de 8h à 18h ; les

interventions sont entreprises dans un délai maximal de 24 heures. •  Le contrat est assorti d’une obligation de résultat :

–  Une disponibilité de chaque « type » d’équipements supérieure à 95 % dans la plage horaire de fonctionnement de la stérilisation. Le taux maximum d’indisponibilité de 5% est repris pour chaque type d’équipement.

•  La seule intervention ou maintenance ayant un impact sur la production est la

maintenance sur les centrales d’air et les filtres ; notamment le changement des filtres terminaux. Le taux d’indisponibilité de l’installation inclus cette donnée.

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Le projet retenu

•  Le projet retenu propose une organisation de la stérilisation sur 3 niveaux : –  Niveau Rez-de-Jardin: Secteur Administratif - Vestiaires - Secteur

Entretien / Locaux techniques –  Niveau Rez-de-chaussée : Secteur Production –  Niveau Plénum Technique: Entretien Process – CTA – Groupe de froid.

•  La surface utile du projet est de 1 355 m² avec une SDO totale de 2 024 m².

•  C’est le seul projet (sur les 4 remis) qui respectait d’aussi près les surfaces et donc les coûts.

•  Le planning a été tenu. 2014

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Choix techniques pour répondre à la continuité de fonctionnement

•  Les productions d’électricité, d’eau, d’air comprimé, de produits lessiviels sont doublées pour assurer une redondance totale. Les distributions en fluides sont également doublées et permettent un raccordement des équipements à hauteur de 50% sur chaque ligne.

•  Point particulier du système de traitement d’air pour lequel aucune

redondance n’était demandée et qui n’a donc pas été doublé par manque de surface disponible en local technique. Des mesures compensatoires ont été prises afin de limiter dans le temps l’arrêt de la climatisation en cas de panne.

•  Une étude de criticité a été réalisée par AXIMA avec l’appui des services techniques de site et les utilisateurs avec pour résultat, entre autre, la mise à disposition dans le local technique de groupe moto-ventilateur en caisse pour chaque centrale de traitement d’air du process, création d’un stock de pièces détachées critique comprenant les capteurs, actionneurs et automates permettant un redémarrage des installations sous 24 h.

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1.   Electricité •  La stérilisation est raccordée au réseau bouclé HTA du site par un poste de

transformation HTA / BT qui est inséré dans la boucle HT par l’intermédiaire de 2 liaisons empruntant des cheminements distincts.

•  L’architecture du réseau HT/BT est composés:

–  de 2 transformateurs alimentant chacun un TGBT, ces transformateurs fonctionnent en redondance totale.

–  En cas de maintenance ou de perte d’un transformateur, l’autre est capable de reprendre l’ensemble de l’installation électrique du bâtiment par l’action d’un dispositif de couplage des 2 TGBT

–  Les équipement de production du process industriel sont répartis sur les 2 TGBT à hauteur de 50% sur chaque

–  Les services généraux sont alimentés depuis des tableaux divisionnaires en double attache par inverseur normal secours depuis chaque TGBT

–  Chaque TGBT est équipé d’un interrupteur pour le branchement d’un groupe électrogène mobile (secours ultime)

•  Chaque équipement du poste de transformation: tableau HT, transformateur, TGBT est installé dans un local isolé et coupe feu

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Schéma HTA

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Schéma BT

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Réseau ondulé ASI

•  Le bâtiment est innervé par un réseau ondulé ASI alimenté par 2 onduleurs de 30 kVA alimentant la bureautique, l’informatique et les automates des équipements de process et techniques.

•  Les 2 onduleurs sont montés en parallèle avec un redondance active assurant un haut niveau de fiabilité et de maintenance.

•  En cas de maintenance ou de perte d’un onduleur, l’autre est capable de reprendre l’ensemble de l’installation ondulée sans coupure

•  Chaque ASI est installée dans un TGBT et comprend: –  1 redresseur chargeur –  1 batterie d’accumulation –  1 onduleur –  1 contacteur statique –  1 by-pass de maintenance –  1 interface de communication et de gestion pour gérer la sauvegarde sur la GTB du site

•  Chaque circuit PC ondulé est protégé par 1 disjoncteur différentiel 30 mA type A « si », super immunisé contre les déclenchement.

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Traitement d’eau adoucie

•  Le bâtiment est alimenté en eau par 2 réseaux distincts provenant de 2 compteurs différents.

•  La production d’eau adoucie est assurée par 4 adoucisseurs fonctionnant en parallèle.

•  Chaque adoucisseur est dimensionné pour assurer 33% des besoins en eau adoucie, et une autonomie de 24h (1 régénération par 24 h).

•  Les adoucisseurs alimentent les besoins en eau adoucie froide et chaude du process ainsi que les osmoseurs.

•  L’eau chaude adoucie est produite par 2 échangeurs à plaques assurant chacun 100% des besoins.

•  Une récupération d’énergie, par préchauffage de l’eau chaude sanitaire, est réalisée sur les rejets du process permettant d’abaisser la température des rejets à l’égout.

•  Le primaire des échangeurs est raccordé sur la production centrale du site.

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Traitement d’eau osmosée

•  L’eau osmosée est réalisée par 2 productions en parallèle alimentant chacune une boucle de distribution.

•  Les osmoseurs (1 par boucle) sont dimensionnés pour assurer 75% des besoins totaux,

•  Chaque boucle d’eau osmosée est équipée d’une capacité tampon assurant 4 h de puisage sans production. (fin de cycle du process)

•  Les équipements du process sont répartis sur les deux boucles à raison de 50% sur l’un et 50% sur l’autre.

•  Les boucles sont équipées de vannes en attente bouchonnée permettant le maillage éventuel des réseaux (secours ultime)

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Schéma traitement d’eau adoucie

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Schéma traitement d’eau osmosée

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Production de froid

•  La production de froid est assuré par 2 groupes à condensation par air alimentant les Centrale de traitement d’air des zone process

•  Chaque groupe est dimensionné pour assurer 100% de besoins

•  Chaque groupe est alimenté en électricité par un TGBT distinct

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Air comprimé médical

•  La production d’air comprimé médical est assuré par 2 compresseurs assurant chacun 100% des besoins

•  Chaque groupe est dimensionné pour assurer 100% de besoins •  Une capacité tampon de 900 litres assure l’autonomie et la gestions des

anti court cycle des compresseurs •  Deux lignes de sécheur par absorbeur montés en parallèles assurent la

qualité médical de l’air

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Centrale lessivielle

•  La centrale lessivielle alimente en produit de lavage, rinçage, neutralisant ou désinfectant (prions) l’ensemble des cabines, laveurs, et laveurs dentaires.

•  Chaque ligne de produit est raccordée à 2 futs équipés d’une permutation automatique.

•  La distribution se fait par 2 lignes différentes alimentant respectivement par produit 50% des machines.

•  Le raccordement des laveurs et cabines au ligne de produit se fait des pots tampons assurant la fin de cycle en cas de panne des pompes de distribution et un remplissage manuel.

•  L’ensemble de la distribution lessivielle est supervisé par un automate raccordé à la GTB du site.

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Schéma centrale lessivielle

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Retour d’expérience après un an de fonctionnement

•  La procédure de conception – réalisation s’est avérée être tout à fait adaptée à la construction de cette stérilisation. En effet, la conception proposée était optimisée : respect des surfaces (SU et SDO) et des coûts.

•  Le programme, réalisé avec les pharmaciens a été respecté et peu de modifications ont été demandées entre le rendu de concours et le projet.

•  Les délais de chantiers ont été respectés et les coûts également (<3% d’augmentation du forfait d’investissement tout compris). Le montant de l’opération TDC (Toutes Dépenses Confondues) a été respecté.

•  L’évolution de la réglementation en cours de chantier liée à la prise en charge de la maladie de Creutzfeld-Jakob (prions) a été prise en compte (augmentation du nombre de produits lessiviels et donc du réseau y afférent).

•  Par contre les qualifications des équipements ont été très longues du fait du déverminage de l’installation, mais aussi par un problème au départ de disponibilité du personnel du CHU et du matériel à stériliser.

•  L’interface et l’organisation avec les blocs opératoires (sites producteurs de DM) ont été longues à mettre en place et ont apportés de nombreux dysfonctionnement. Les NCN ont choisi de quitter le GCS.

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Retour d’expérience après un an de fonctionnement (Suite)

• L’organisation de la maintenance a été longue à mettre en place. L’interface entre les utilisateurs, les services techniques et le groupement a nécessité de nombreuses mises au point avant, mais aussi après la mise en production.

• L’obligation de résultat n’est pas très contraignante. Un objectif plus serré pourrait être demandé.

–  Mais le problème est de pouvoir calculer précisément le taux de pannes. En effet, le point de départ pour la prise en charge du problème est bien tracé par notre logiciel CARLMASTER, mais le moment exact de résolution du problème et donc la disponibilité du process est beaucoup plus compliqué à saisir. Les statistiques sont compliquées à sortir car notre outil n’est pas paramétré pour cela.

• Les problèmes de monté en charge liés à l’organisation de la production n’ont pas permis de faire fonctionner les machines à plein rendement. Cela a eu pour effet de trainer longtemps des problèmes de pannes et disfonctionnements sur les laveurs et autoclaves (déverminage long et pénalisant). • C’est un outil industriel, il doit être géré en tant que tel. Il faut y mettre à la tête un responsable de production (Ingénieur ou technicien) et non un pharmacien dont le rôle est le contrôle de la qualité et du respect des procédures.

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