ICM-‐01-‐01-‐2012-‐08

Stra-fica-on  de  la  MCAS  

Par  Claudie  Roussy,  M.Sc.Inf.,  IPSC    Ins-tut  de  cardiologie  de  Montréal  

Colloque  infirmier  de  cardiologie  2017  26  mai  2017  

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Objec-fs  de  la  présenta-on  

•  Approfondir  l’évalua-on  clinique  et  paraclinique  de  la  MCAS  •  Se  familiariser  avec  les  différents  ou-ls  de  stra-fica-on  du  

risque  coronarien    •  Reconnaître  les  indica-ons  de  coronarographie  en  MCAS  

stable  

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Plan  de  la  présenta-on  

•  Caractéris-ques  et  ques-onnaire  de  la  douleur  thoracique  coronarienne  et  non-‐coronarienne  

•  Établir  la  probabilité  pré-‐test  de  MCAS  •  Choisir  le  bon  test  diagnos-c    •  Caractéris-ques  des  différents  tests  diagnos-cs  MCAS    •  Stra-fica-on  du  risque  selon  les  résultats  •  Indica-ons  de  coronarographie  en  MCAS  stable  •  Indica-ons  de  revascularisa-on  en  MCAS  stable  

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Défini-on  de  l’angine  stable  

Adapté de Finh et al. (2012)

Classifica(on  clinique  de  la  douleur  thoracique  

Angine  typique  (Dx)   (1) DRS  s/f  serra-ve  5-‐15  min.  (2) Provoquée  effort/stress  (3) Soulagée  repos/nitro  

Angine  atypique  (probable)   2/3  caractéris-ques  

Douleur  thoracique  non-‐cardiaque  

0  ou  1/3  caractéris-que  

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Adapté de Montalescot et al. (2013)

Classifica(on  de  la  sévérité  de  l’angine  selon  la  SCC  CCS  1/4  (>7  mets)   angor  survient  lors  d’effort  

intense/rapide/prolongé  CCS  2/4  (5-‐7  mets)   ≥  2  palliers  d’escalier  OU  

marcher  ≥  3  blocs  sur  terrain  plat  (ou  marcher  sur  terrain  accidenté)  OU  effort  post-‐prandial  ou  au  froid  

CCS  3/4  (2-‐5  mets)   ≤1  pallier  d’escalier  OU  marcher  1-‐2  blocs  sur  terrain  plat  

CCS  4/4  (

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Diagnos-c  différen-el  de  la  douleur  thoracique  Cardio   Pneumo   GI   MSK   Neuro   Psycho  

Dissec-on  aor-que  Insuffisance  cardiaque  Péricardite  Syndrome  X      

Embolie  pulmonaire  Pneumonie  Pneumothorax  Épanchement  pleural  

Spasme  oesophagien  Ulcère  d’estomac  Colique  biliaire  RGO  Pancréa-te  

Costochondrite  Fracture  costale  Arthrose  cervicale  

Fibro-‐myalgie  Zona  

Aeaque  de  panique  Troubles  anxieux  Hyperven-‐-la-on  

Adapté de Mancini et al. (2014)

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Étapes  du  diagnos-c  de  la  MCAS  stable  

•  1e  étape:  établir  la  probabilité  de  MCAS  pré-‐test  

•  2e  étape:  choisir  test  diagnos-c  approprié  

•  3e  étape:  stra-fier  le  risque  de  mortalité  CV/infarctus  

•  4e  étape:  Tx  médical  +/-‐  coronarographie  +/-‐  FFR  +/-‐  revascularisa-on  

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Théorème  de  Bayes  •  La  valeur  prédic-ve  d’un  test  dépend  de  sa  sensibilité,  de  sa  

spécificité,  ainsi  que  de  la  probabilité  pré-‐test  de  la  maladie  •  Donc,  la  valeur  Dx  du  test  est  maximale  chez  les  pa-ents  avec  

une  probabilité  pré-‐test  intermédiaire  (10-‐90%)  •  Si  la  probabilité  pré-‐test  est  faible,  un  résultat  posi-f  

changera-‐t-‐il  ma  conduite?  •  Si  la  probabilité  pré-‐test  est  élevée,  un  résultat  néga-f  

changera-‐t-‐il  ma  conduite?  •  Le  test  diagnos-c  a  donc  toute  sa  valeur  lorsque  la  probabilité  

pré-‐test  est  intermédiaire  !  •  Taux  de  faux  posi-fs≈5%  

Fihn et al. (2012)

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Probabilité  pré-‐test  MCAS  

Adapté de Mancini et al. (2014)

1.  DRS  serra-ve  2.  survient  à  l’effort/émo-on  3.  Soulagée  au  repos  5-‐10  min./nitro  

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Inves-ga-on  de  la  douleur  thoracique  

Adapté de Mancini et al. (2014)

Douleur  thoracique  1-‐3  critères  1.  DRS  constric-ve  2.    survient  à  l’effort/émo-on  3.  Soulagée  au  repos  5-‐10  min./nitro  

 

Anamnèse,  E/P,  labo-‐ECG  

2-‐  3/3  critères  Angor  atypique-‐

typique    

1/3  critère  origine  cardiaque  moins  probable  

Comorbidité  non-‐cardiaque  significa-ve/  qualité  de  vie  altérée  

•  H  >  40  •  F  >60  •  Facteurs  

de  risques  

•  H  <  40  •  F  <  60  •  !  

Facteurs  de  risques  

Test  non-‐invasif  pour  Dx  /  Px  

(choisir  selon  les  caractéris-ques  du  pa-ent)  

Évaluer  pour  d’autres  causes  

Approche  conservatrice    

(Dx  +  Tx)  

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Choix  de  la  stra-fica-on  non-‐invasive  MCAS  Visée  Dx   Visée  Px  

Probabilité  pré-‐test  de  MCAS  intermédiaire  Cesser  an--‐ischémique  5  demies-‐vies  pré-‐test  

Pa-ent  MCAS  ou    Probabilité  MCAS  intermédiaire  ou  élevée  

Incapable  de  fournir  effort  

adéquat    (>  85%  FCMP)  

ATCD  de  revascularisa-on?  

ECG  non-‐interprétable?   Capable  fournir  effort  adéquat  &  ECG  interprétable  

Mibi-‐P  

Echo-‐Dobu  

Mibi-‐Effort  

Stress-‐écho  (effort)  

Mibi-‐P  

Echo-‐Dobu  

EE  

Mibi-‐Effort  

Stress-‐écho  (effort)  

FACTEURS  DE  HAUT  RISQUEà  CORONAROGRAPHIE  

Non

Non

Âge Arthrite

Amputation MVAS MPOC

Déconditionnement

•  Pré-excitation •  Anomalies ST au

repos (>0,5 mm) •  Digitale ou HVG avec

anomalie de repol.

•  BBG •  R. pace

Non

Résultats  équivoques  

Adapté de Laflamme (2014); Fletcher et al. (2013)

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Épreuve  d’effort  •  Diagnos-c  et  pronos-c  

MCAS  •  Évalua-on  fonc-onnelle  et  

physiologique  •  Évalua-on  du  traitement  •  SS:  68%/  SP:  77%*  

Source image: http://www.plateforme-apma.be/Article11.html Fihn et al. (2012); Fletcher et al. (2013)

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Épreuve  d’effort  –  Limites    

•  Diagnos-c  à  85%  FCMP  •  Bloc  de  branche  gauche  à  l’ECG  •  Rythme  électro-‐entraîné  (rythme  de  pacemaker)  •  Hypertrophie  ventriculaire  gauche  avec  anomalies  de  

repolarisa-on  •  Dépression  segment  ST  >=1mm  •  Pré-‐excita-on  ventriculaire  •  Antécédent  revascularisa-on  coronarienne  et/ou  STEMI  

Fihn et al. (2012); Garber & Solomon (1999); Mancini et al. (2014)

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Épreuve  d’effort  –  Contre-‐indica-ons  

Adapté de Fletcher et al. (2013)

Contre-‐indica(ons  absolues   Contre-‐indica(ons  rela(ves  •  Infarctus  ≤  48hres  •  Angine  instable  risque  intermédiaire-‐

élevée  •  Arythmie  mal  contrôlée  avec  

compromis  hémodynamique  •  Endocardite  ac-ve  •  Sténose  aor-que  sévère  

symptoma-que  •  Insuffisance  cardiaque  décompensée  •  Embolie  pulmonaire  ou  TPP  •  Myocardite  ou  péricardite  aiguë  •  Dissec-on  aor-que  •  Handicap  physique  

•  Sténose  tronc  commun  connue  •  Sténose  aor-que  modérée  à  sévère  

avec  Sx?  •  Tachyarythmies  avec  réponse  

ventriculaire  mal  contrôlée  •  Bloc  auriculoventriculaire  avancé  ou  

complet  •  CMPH  avec  gradient  sévère  au  repos  •  AVC  ou  ICT  récent  •  Handicap  mental  •  HTA  au  repos  >200/110mmHg  •  Anémie,  hyperT4  ou  désordre  E+  

sévère  

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Épreuve  d’effort  –  Facteurs  de  mauvais  pronos-c  

•  DTS  -‐11  et  moins  •  Faible  CF  =3  minutes  récupéra-on  •  Sus  décalage  >=1mm  sauf  en  aVR  •  Réponse  TA  anormale  échec  à  aeeindre  120/x  ou  chute  de  10  

mmhg  ou  sous  la  TA  repos  •  TVS  ou  Sx  •  Aeen-on!  Sus-‐décalage  aVR  associé  sténose  TC  ou  IVA  os-ale  

Mann et al. (2014)

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Scin-graphie  myocardique  

Fihn et al. (2012); Ziessman et al. (2013)

•  Probabilité  pré-‐test  intermédiaire  (50-‐85%)  •  Diagnos-c  et  pronos-c  de  la  MCAS  •  Évalua-on  fonc-onnelle  possible  •  Évalua-on  anatomique  par  imagerie  •  Test  physiologique  ou  pharmacologique  possible  •  MIBI-‐effort  (SS:  88%  /  SP:  72%)            vs.  MIBI-‐Persan-n  (SS:  90%  /  SP:  75%)  •  Score  d’Agatston  •  Évalua-on  de  la  fonc-on  ventriculaire  gauche              et  mesure  des  volumes  VG  

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Scin-graphie  myocardique  (mibi)  -‐  contre-‐indica-ons  

MIBI-‐effort:    • idem  épreuve  d’effort  

MIBI-‐Persan(n:    • Hypotension  (TAS

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Scin-graphie  myocardique  –  marqueurs  de  sévérité  

•  FeVG  repos  10%  territoire  VG  ou  >=2  territoires  

vasculaires  •  Capta-on  pulmonaire  du  radiotraceur  =  MCAS  sévère  •  Dilata-on  VG  transitoire  au  stress  =  MCAS  sévère  •  Si  MIBI  normal  =  risque  annuel  de  mortalité  CV/IM  

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Scin-graphie  myocardique  –  artéfacts  et  faux  posi-fs  

•  Mouvement  durant  l’acquisi-on  •  Extrac-on  du  radiotraceur  par  organes  viscéraux  •  BBG  •  Cardiomyopathie  hypertrophique  septale  •  Cardiomyopathie  dilatée/hypertrophique  •  Aeénua-on  

Laflamme (2015); Mann, Zipes, Libby & Bonow (2015)

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Angio-‐CT-‐Scan  coronarien  

•  Diagnos-c  et  pronos-c  de  la  MCAS  •  Test  d’imagerie  /  anatomique  •  Désavantages:  radia-on  (5  mSv),  CF  

non  évaluée  •  Limites:  FC  >60-‐70/min,  FA,  ESSV,  

ESV  fréquentes,              IRC,  tuteurs  coronariens,  Ca+  

coronariennes  +++,            allergie  au  produit  de  contraste  •  SS:  96%  ;  SP:  82%  

Goldstein et al. (2007) McClelland et al. (2006)

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Échographie  de  stress  (effort  ou  dobutamine)  

•  Diagnos-c  et  pronos-c  de  la  MCAS  •  Probabilité  pré-‐test  intermédiaire  •  Déterminer  la  FeVG  et  ARC  •  Limite:  pa-ent  peu  échogène            (obésité,  MPOC)  •  Complica-ons:  angor,  hypota,  TV  (4%),  TSV,  FA,  FV,  IM  •  Écho-‐stress  SS:  85%  //  SP:  81%  •  Écho-‐dobutamine  SS:  81%  //  SP:  79%  •  Risque  CV  annuel  si  écho  nég.  =  effort  

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Échographie  de  stress  –  Facteurs  de  mauvais  pronos-c  

•  FeVG

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 Faible  risque  

 (décès  ou  IM  annuel  3  %)  

 

   

FeVG  

•  35-‐49%  au  repos  (de  cause  ischémique)  

•  <  35%  au  repos  (de  cause  ischémique)  •  dysfonc-on  VG  2nd  au  stress  avec  FEVG  

au  pic  du  stress  <  45%  ou  ↓  FEVG  >  10%  •  Dilata-on  VG  lors  du  stress  

 EE  

•  Duke  ≥  5  (ou  absence  d’anomalie  ST  et  de  Sx  à  85%  FCMP)  

•  Duke  -‐10  à  +4  •  Dépression  ST  ≥  1  mm  +  Sx  à  effort  

•  Duke  ≤  -‐11  •  Dépression  ST  ≥  2  mm  (à  faible  seuil  ou  

persistance  en  récupéra-on  ou  sus-‐dec  ST  ou  TV/FV  à  l’effort)  

   

Écho  

•  N  ou  ARC  d’étendue  limitée  au  repos  et  inchangée  au  stress  

•  ARC  au  stress,  impliquant  1-‐2  segments  impliquant  1  territoire  vasculaire  

•  ARC  au  stress,  impliquant  ≥  3  segments  et/ou  ≥  2  territoires  vasculaires  

•  ARC  survenant  à  faible  dose  de  Dobutamine  (<  10  ug/kg/min)  ou  à  faible  FC  (  50%   •  1Vx  avec  sténose  ≥  70%  (ou  ≥2  Vx  avec  sténose  50-‐69%)  

•  aeeinte  de  mul-ples  Vx  (sténose  ≥70%  /  TC  ≥50%)  

Adapté de Desai et al. (2017); Fihn et al. (2012)

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Indica-ons  coronarographie  MCAS  stable  

Fihn et al. (2012)

Test initial pour stratifier le risque (recommandations classe I): 1. Patients avec MCAS stable qui ont survécu à une mort subite ou à une arythmie maligne ventriculaire

2. Patients avec MCAS stable qui ont développé des signes et symptômes d’insuffisance cardiaque

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Indica-ons  coronarographie  MCAS  stable  

Fihn et al. (2012)

Stratification du risque après les tests non-invasifs chez les patients avec MCAS stable: 1.  Angor typique avec un résultat à risque élevé au test non-invasif lorsque les bénéfices>>risques associés (I)

2.  FeVG 50% et risque annuel modéré au test non-invasif (IIa)

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Indica-ons  de  revascularisa-on  –  MCAS  stable  

Améliorer  la  survie:  • TC>50%  • M3VX  • IVA  proximale  • 2  ou  3  VX  avec  ↓FeVG  • TV  induite  par  ischémie              avec  >=1VX  >70%  

Améliorer  les  symptômes:  • Angine  réfractaire  au  Tx  médical  (sténose  >70%)  

Fihn et al. (2012)

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Références  •  Patel,  M.  R.,  Calhoon,  J.  H.,  Dehmer,  G.  J.,  Grantham,  J.  A.,  

Maddox,  T.  M.,  Maron,  D.  J.,  &  Smith,  P.  K.  (2017).  ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS  2017  Appropriate  Use  Criteria  for  Coronary  Revasculariza-on  in  Pa-ents  With  Stable  Ischemic  Heart  Disease.  A  Report  of  the  American  College  of  Cardiology  Appropriate  Use  Criteria  Task  Force,  American  Associa;on  for  Thoracic  Surgery,  American  Heart  Associa;on,  American  Society  of  Echocardiography,  American  Society  of  Nuclear  Cardiology,  Society  for  Cardiovascular  Angiography  and  Interven;ons,  Society  of  Cardiovascular  Computed  Tomography,  and  Society  of  Thoracic  Surgeons.  doi:10.1016/j.jacc.2017.02.001  

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Références  

•  Fihn,  S.  D.,  Gardin,  J.  M.,  Abrams,  J.,  Berra,  K.,  Blankenship,  J.  C.,  Douglas,  P.  S.,  ...  &  Kligfield,  P.  D.  (2012).  2012  ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS  guideline  for  the  diagnosis  and  management  of  pa-ents  with  stable  ischemic  heart  disease:  a  report  of  the  American  College  of  Cardiology  Founda-on/American  Heart  Associa-on  task  force  on  prac-ce  guidelines,  and  the  American  College  of  Physicians,  American  Associa-on  for  Thoracic  Surgery,  Preven-ve  Cardiovascular  Nurses  Associa-on,  Society  for  Cardiovascular  Angiography  and  Interven-ons,  and  Society  of  Thoracic  Surgeons.  Journal  of  the  American  College  of  Cardiology,60(24),  e44-‐e164.  

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Références  

•  Montalescot,  G.,  Sechtem,  U.,  Achenbach,  S.,  Andreo,  F.,  Arden,  C.,  Budaj,  A.,  ...  &  Ferreira,  J.  R.  (2013).  2013  ESC  guidelines  on  the  management  of  stable  coronary  artery  disease.  European  heart  journal,  34(38),  2949-‐3003.  

•  Brûlé,  M.  &  Clou-er,  L.  (2002).  L'examen  clinique  dans  la  pra;que  infirmière.  Saint-‐Laurent,  Qué.:  Saint-‐Laurent,  Qué.  :  Éd.  du  Renouveau  pédagogique  inc.  

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Références  

•  Backus,  B.,  J  Six,  A.,  H  Kelder,  J.,  B  Gibler,  W.,  L  Moll,  F.,  &  A  Doevendans,  P.  (2011).  Risk  scores  for  pa-ents  with  chest  pain:  evalua-on  in  the  emergency  department.  Current  cardiology  reviews,  7(1),  2-‐8.  

•  Mancini,  G.  J.,  Gosselin,  G.,  Chow,  B.,  Kostuk,  W.,  Stone,  J.,  Yvorchuk,  K.  J.,  ...  &  Connelly,  K.  (2014).  Canadian  Cardiovascular  Society  guidelines  for  the  diagnosis  and  management  of  stable  ischemic  heart  disease.  Canadian  Journal  of  Cardiology,  30(8),  837-‐849.  

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Références  

•  Fletcher,  G.  F.,  Ades,  P.  A.,  Kligfield,  P.,  Arena,  R.,  Balady,  G.  J.,  Biener,  V.  A.,  ...  &  Gula-,  M.  (2013).  Exercise  standards  for  tes-ng  and  training  a  scien-fic  statement  from  the  American  Heart  Associa-on.  Circula;on,  128(8),  873-‐934.  

•  Gibbons,  R.  J.,  Balady,  G.  J.,  Bricker,  J.  T.,  Chaitman,  B.  R.,  Fletcher,  G.  F.,  Froelicher,  V.  F.,  ...  &  Winters,  W.  L.  (2002).  ACC/AHA  2002  guideline  update  for  exercise  tes-ng:  summary  ar-cle.  Circula-on,  106(14),  1883-‐1892.  

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Références  

•  Ziessman,  H.  A.,  O'Malley,  J.  P.,  &  Thrall,  J.  H.  (2013).  Nuclear  medicine:  the  requisites.  Elsevier  Health  Sciences.  

•  Goldstein,  J.  A.,  Gallagher,  M.  J.,  O’Neill,  W.  W.,  Ross,  M.  A.,  O’Neil,  B.  J.,  &  Raff,  G.  L.  (2007).  A  randomized  controlled  trial  of  mul--‐slice  coronary  computed  tomography  for  evalua-on  of  acute  chest  pain.  Journal  of  the  American  College  of  Cardiology,  49(8),  863-‐871.  

•  Mann,  D.  L.,  Zipes,  D.  P.,  Libby,  P.,  &  Bonow,  R.  O.  (2014).  Braunwald's  heart  disease:  a  textbook  of  cardiovascular  medicine.  Elsevier  Health  Sciences.  

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Références  

•  McClelland,  R.  L.,  Chung,  H.,  Detrano,  R.,  Post,  W.,  &  Kronmal,  R.  A.  (2006).  Distribu-on  of  coronary  artery  calcium  by  race,  gender,  and  age.  Circula-on,  113(1),  30-‐37.  

•  Laflamme,  D.  (2015).  Précis  de  cardiologie:  Cardiomedik.  Paris:  Éd.  Frison-‐Roche  

•  Desai,  N.  R.,  Bradley,  S.  M.,  Parzynski,  C.  S.,  Nallamothu,  B.  K.,  Chan,  P.  S.,  Spertus,  J.  A.,  ...  &  Cur-s,  J.  P.  (2015).  Appropriate  use  criteria  for  coronary  revasculariza-on  and  trends  in  u-liza-on,  pa-ent  selec-on,  and  appropriateness  of  percutaneous  coronary  interven-on.  Jama,  314(19),  2045-‐2053.