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Sols et surfaces

Centre Hospitalier Universitaire29609 Brest cedex

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DU HH Dr Raoul BARON

La chaîne épidémiologique

1- Agents étiologiques- bactéries- virus - Champignons6- Hôte réceptif 2- Réservoirs

éChampignons- parasites- ATNC

5- Portes d’entrée- par orifice naturel

par effraction du revêtement

6 Hôte réceptif- moyens de défense de l’organisme

3- Portes de sortieproduits biologiques

- animés- inanimés

2

4- Modes de transmission- auto-contamination- contamination croisée

• mains• air• matériels• produits

- par effraction du revêtementcutanéo-muqueux

- produits biologiques- peau- muqueuses- plaies

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Contamination des surfaces

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Rôle des surfaces dans la transmission d’infection ?

• Peu d’éléments dans la littérature

• origine de la conta des surfaces :• PersonnesPersonnes

• patients, soignants, visiteurs, animaux, ....• (staph, rotavirus, VRS, Clostridium difficile)

• Air• Présence ou non de filtres antibactériens

(Aspergillus fumigatus,...)• Corrélation entre conta. aérienne et conta. des

surfaces• Eau

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• Eau• Points d’eau, eaux stagnantes, aérosols• (Pseudomonas aeruginosa, Acinétobacter, ...)

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Transferts de contamination

personnesair

5

surfaces

Survie des microorganismes dans l’environnement :

Variable en fonction des microorganismes

• Bactéries : fonction de la capacité à former des biofilmsou à sporuler (ex : Clostridium difficile), fonction du taux de matières organiques et de l’humidité• bactéries ± résistantes dans l ’env. : S. aureus et

A.baumanii (plusieurs semaines sur des surfaces sèches), entérobactéries (entérocoques +++, E. coli)

– Champignons : très bonne survie des levures et i i

6

moisissures– Virus : données mal connues (techniques de recherche) :

• cas des VRS et Rotavirus (IN en pédiatrie) : durée de survie : 10 jours pour Rotavirus / 6h pour VRS

• VHC / VHB : plusieurs jours

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DéfinitionsNettoyage (NF X 50-790)

Ensemble des opérations permettant d’assurer un niveau de propreté, d’aspect de confort et d’hygiène faisant appel, dans des proportions variables, aux facteurs combinés suivants : action chimique, actionaction chimique, actionmécanique, température, temps d’action

Détergence (NF EN ISO 862)Processus selon lequel des salissures (souillures) sont détachées de leur substrat et mise en solution ou en dispersion. Au sens ordinaire, la détergence a pour effet le nettoyage des surfaces. Elle est la résultante de la mise en œuvre de plusieurs phénomènes physico-chimique.

Dét t (NF EN ISO 862)

7

Détergent (NF EN ISO 862)Produit dont la composition est spécialement étudiée pour le nettoyage selon un processus mettant en œuvre les phénomènes de détergence. Un détergent comprend des composants essentiels (agents de surface) et généralement des composants complémentaires (adjuvants, etc…)

Définitions

Désinfection des surfaces (NF EN 14885)Désinfection chimique d’une surface pleine, à l’exclusion de

é é écelles de certains instruments médicaux et vétérinaires, par application d’un produitNB : L’application peut s’effectuer par circulation, trempage, immersion, pulvérisation ou essuyage

Désinfection chimique (NF EN 14885)Réduction du nombre de micro-organismes dans ou sur une matrice inanimée, obtenue grâce à l’action irréversible d’un

d it l t t l ét b li à i

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produit sur leur structure ou leur métabolisme, à un niveau jugé approprié en fonctiond’un objectif donné

Désinfectant chimique (NF EN 14885)Produit capable d’opérer une désinfection chimique

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Définitions

• Bionettoyage :• Procédé de nettoyage, d’une zone à risques, destiné à

é éréduire, momentanément, la biocontamination d’une surface.

• Consiste en 1un nettoyage, 2un rinçage (élimination des salissures et résidus de produit détergent), et 3 une application de désinfectant.

• Le nettoyage-désinfection :

9

y g• Nettoyage et désinfection simultanés par utilisation

d’un produit détergent désinfectant

Définitions

• Bionettoyage :• Procédé de nettoyage, d’une zone à risques, destiné à

é éréduire, momentanément, la biocontamination d’une surface.

• Consiste en 1un nettoyage, 2un rinçage (élimination des salissures et résidus de produit détergent), et 3 une application de désinfectant.

• Le nettoyage-désinfection :

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y g• Nettoyage et désinfection simultanés par utilisation

d’un produit détergent désinfectant

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But - Objectif

•But•But• prévenir les infections croisées

• atteindre les niveaux de contamination les plus bas possible dans l’environnement des patients fragilisés.

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100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales

• R 43 et R 50... la gestion de l’environnement et l’hygiène générale de l’établissement sont envisagées par le CLIN ... générale de l établissement sont envisagées par le CLIN ... Les activités les plus importantes dans ce domaine sont :

• l’entretien des locaux (sols et surfaces) : élaboration d’un cahier des charges définissant le type d’entretien (technique, fréquence) adapté à chaque secteur hospitalier, et de fiches techniques d’entretien

• Gestion de l’environnement des blocs opératoires,...Contrôle de la qualité de l’environnement ( surfaces

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• Contrôle de la qualité de l’environnement (..., surfaces, ...)

• ...

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Classification des locaux hospitaliers

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Classification des locaux etfréquence d ’entretien

• Zone 1 : risques minimes nettoyage quotidien

Z 2 • Zone 2 : risques moyen nettoyage-désinfection quotidien

• Zone 3 : risques sévères nettoyage-désinfection quotidien voire pluri-quotidien

• Zones 4 : très hauts risques nettoyage-désinfection l i tidi / ét d dé i f ti

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pluri-quotidien +/- étape de désinfection

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0rganisation / Planification

• Fiche de répartition des activités• Zones – Locaux –Type d’entretien• Qui• Quand

• Fiche d’entretien par zone et par local– Périodicités– Opérations à effectuer– Méthodes à utiliser

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• Fiche de suivi des entretiens

Nettoyage

•C’est un préalable incontournable, car on ne peut é

p , pdésinfecter que ce qui est propre!!

•(optimise action du désinfectant en supprimant les substances interférentes)

•Utilisation d’un détergent pur ou d’un nettoyant-désinfectant

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•Du + propre au plus sale•De haut en bas

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Cercle de Sinner

Facteurs influençant l’efficacité d’une procédure de Détersion

Température

Temps Contact

Effet Mécanique

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Effet Physico-Chimique

techniques de nettoyage des Locaux

• Techniques de dépoussiérage :• Essuyage humide des surfaces• Balayage humide• Nettoyage par aspiration (Nécessité d’un filtre HEPA)

• Techniques de lavage des sols• Lavage manuel• Lavage mécanisé

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• Technique de traitement des sols

• Technique d’entretien par la vapeur

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techniques de désinfection des surfaces

• Spray ou dispersats dirigés (E.P.H.)• pulvérisateur manuel, pneumatique, électrique.• Pulvérisation : 15 à 100μm• Brumisation : 10 à 15μm

• Dispersats non dirigés (H.P.H.)• appareil automatique• aérosolisation : 0,1 à 5μm

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Taille aérosol et pénétration dans l’arbre bronchique

Taille Particules (diamètre en µm)

18-20

15-18

7-12

4 6

20

4-6(bronchioles)

1-5 (alvéoles)

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Désinfection par dispersatsdirigés (E.P.H.)

• Principe :p• Application d’un film homogène de désinfectant à l’aide

d’un pulvérisateur sur des surfaces nettoyées (>15μm).

• Produit et matériel :• (Aldéhydes)• Chlorhexidine• Tensioactifs

+ Alcool30%

21

Tensioactifs

• Précautions • Alcool, aldéhydes

30%

Désinfection par dispersats dirigés (E.P.H.)

• Méthode• Pulvérisation film uniforme, sans faire ruisseler, de haut

en basen bas.• Ne pas rincer, ne pas essuyer

• Avantages• rapide, bonne diffusion

• Inconvénients• Pas d’homologation ministérielle• Intervention humaine non reproductible

Ri l l (Al l ldéh d )

22

• Risque pour le personnel (Alcool, aldéhydes).

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Désinfection par dispersats non dirigés (H.P.H.)

• Principe :Principe :• Dispersion du produit désinfectant par création d’un

micro-brouillard ou aérosolisation (<5μm).

• Produit et matériel :• Couple appareil/produit indissociable si > 3% d’aldéhyde

formique.• Paramètres d’efficacité

L ét h t f é

23

• Locaux étanches et fermés• Hygrométrie = 70%• Température local = 20°C

Désinfection par dispersats non dirigés (H.P.H.)

• Précaution :• Ouvrir toutes les portes, tiroirs des meubles, porte

sanitairessanitaires• Ne pas pénétrer dans le local en cours de désinfection• Port d’un masque à cartouche filtrante pour pénétrer dans

le local• Méthode :

• Appareil au centre de la pièce• Verrouiller et rendre étanche porte d’entrée• Pancarte (début, fin)

• Avantages :

24

• Avantages :• Pas d’intervention humaine• Homologation ministérielle Norme AFNOR 72.281

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Désinfection par dispersats non dirigés (H.P.H.)

• Inconvénients :• Durée 4 à 6 heures

• Produit toxique et allergisant (cut, resp)

• Peut altérer le matériel laissé en place (électronique, filtres terminaux)

• Efficacité liée à des paramètres difficiles à contrôler (humidité, hygrométrie, température, étanchéité)

• Avenir :• vapeur de peroxyde d’hydrogène (VPH)

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vapeur de peroxyde d hydrogène (VPH)

• Rapidité d’action quelques dizaines de minutes, absence de résidus.

• Efficacité (SARM, Clostridium difficile, ERV, Acinetobacter … (Norme ?)

Problèmes particuliers

• BMR : • ERV, SARM• Pas de résistance aux désinfectants s’ils

sont correctement utilisés.

• Clostridium difficile• Spores +++ (bionettoyage + eau javel

diluée 0,5% de CA)

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• Virus en pédiatrie• VRS, Rotavirus

Eau javel 2,6% Chlore actif

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Mode d’action des désinfectants et des antibiotiques

désinfectants antibiotiques

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Fréquence de contamination de l’environnement par C. difficile

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SURVEILLANCE MICROBIOLOGIQUES DES SURFACES

Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé

Ministère chargé de la santéDGS/DHOSCTIN 2002

29 20/01/2010 – Titre de la présentation

http://nosobase.univ-

lyon1.fr/recommandations/Environnement/recofin.pdf

Introduction

Pseudomonas aeruginosa, Mycobactériumxenopi, Apsergillus fumigatus, Clostridium xenopi, Apsergillus fumigatus, Clostridium difficile, …

m-o d'origine environnementalePeuvent être à l'origine d'infections.

Absence de correlation entre résultats des cultures de l'environnement et infections nosocomiales

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nosocomiales.

Contrôles d'environnementInvestigation d'une épidémieSurveillance d'un environnement maitrisé

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Contamination des surfaces

Nombreux microorganismesopportunistes / pathogènes

ContaminationContaminationContact / sédimentation

Durée de survie variable microorganisme (spores)biofilm

Rôle dans la survenue d'IN ?Peu de preuves formelles mais relais

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Peu de preuves formelles, mais… relaispossible à partir de fautes d'asepsie

Limites aux contrôles d'environnement

Il n'existe pas de seuils clairement démontrés au-delà desquels un risque infectieux peut être défini.

Les différentes techniques peuvent ne pas donnerdes résultats comparables.

Les résultats obtenus sont difficilementreproductibles du fait :

Que les écosystèmes sont complexes

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Que les méthodes de prélèvement ne sont pas toujoursstandardisés et sont d'efficacité variableQue les conditions de culture sont parfois difficiles à optimiser

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Indications

• Travaux dans le secteur maîtrisé ou un secteur adjacent

• Survenue d’une épidémie, en fonction de l’écologie du germe concerné

• Indicateurs de résultats dans une démarche qualité globale ou dans un plan de contrôle.

• bloc opératoire, stérilisation, salle blanche, cuisine (HACCP)

33 20/01/2010 – Titre de la présentation

(HACCP)

Lieux et points de prélèvements

• Préalable :• Analyse des risques

Prélever les points présentant risque infectieux le plus • Prélever les points présentant risque infectieux le plus élevé pour les malades

• Suivi comparatif• Conserver les mêmes points de prélèvements• Même méthodologie

• Pas de prélèvement sol et mur

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Pas de prélèvement sol et mur• Sauf recherche Aspergillus dans certains secteurs

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Exemple de points de prélèvements en fonction des locaux

Locaux PrélèvementsSalle d’opération Au moins 10 pointsSalle radio interv. Table, scialytique, table instruments

…Chambre d’isolement protecteur avec flux laminaire

5 à 10 points sous le fluxParoi du dais, lit, adaptable …

Et hors flux

Plan de préparation des médicaments …

Hottes à flux laminaires 3 points minimums

35

Hottes à flux laminaires 3 points minimums

Service de stérilisation : zone de conditionnementCirc 672 du 20 X 97 et BPPharm Hosp

Non fixé

Fréquence

• Périodicité définie par CLIN et EOHH• Fonction des moyens• Fonction du type de service

• Ponctuel en cas d’épidémie et de travaux

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Limites

Méthode standardisée Projet de norme Européen pr EN 1632-3Surfaces planes

Pression de 500 g (±50g)Pendant 10 sSurface de 25 cm2

EcouvillonnageStandardisation plus difficile

37

Surface : écouvillonnage

• Type de surface• zones difficiles d’accès, recherche spécifique (Clostridium)

• Modalités• conditions, heure, lieu, plan d’échantillonnage

• Matériel• Ecouvillon stérile, humidifié

• Technique• ensemencement direct sur milieux choisis pour recherche

ciblée• subculture, puis milieux sélectifs• dilution ensemencement si empoussièrement important

38 20/01/2010 – Titre de la présentation

• dilution, ensemencement si empoussièrement important

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Le choix de la technique

Boite contactS f l

Écouvillonnage humideS f d ff lSurfaces planes :

contact du milieu nutritif avec la surface à échantillonnerPlus sensible pour les cocci à gram positif

Surfaces difficilementaccessiblessurfaces irrégulières ouencastréesPlus sensibles pour les bacilles à gram négatif

39

Les deux techniques semblent équivalentes pour les champignons

Interprétation des résultats

le niveau cible est le niveau de qualité qui vise à assurer et à maintenir des conditions normales de assurer et à maintenir des conditions normales de fonctionnement dans le contexte d'un environnementmaîtrisé.

le niveau d'alerte indique une dérive nécessitant la mise en place de recherches complémentaires pour s'assurer que le procéssus et/ou l'environnement sonttoujours maîtrisés

40

le niveau d'action est le niveau pour lequel des investigations et des actions correctives doivent êtreimpérativement mises en place.

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Interprétation

Z é éUFC/25 cm2

Zones protégées Aspergillus ou autre

champ filamenteuxGermes totaux (1)

Salle d’opérationCible : <1Alerte : 1Action : 1

Cible : ≤ 5 et absence de germes pathogènesAction : > 5 ou présence de germes

h è

Radio interventionnelle

Chambre stérile hémato

Hotte flux laminaire

41

pathogènesHotte flux laminaire

Zone de cond. Stér. Non fixé

(1) Prélèvements effectués après bionettoyage et hors activité humaine

Au total

• Stratégie de prélèvements

I t ét ti • Interprétation • paramètres spatio-temporels• objectif recherché• comparaison des résultats qualitatifs et quantitatifs• résultats précédents

• Mes es co ecti es

42 20/01/2010 – Titre de la présentation

• Mesures correctives• prévues

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LES PRÉLÈVEMENTS DE

43

LES PRÉLÈVEMENTS DE SURFACES SONT SIMPLES À RÉALISER … MAIS

Notion de rendement

Dépend de:Nature de la surfaceF li éForce appliquéeMilieu de cultureAnalyse

Ex : pour estimer la flore cultivable présente (avec une boîteRodac, appliquée sous une force de 200g, pendant 2 min), multiplier le chiffre de la flore numérée par un coefficient de :

2 à 3 (i )

44

2 à 3 (inox)2,5 à 3,5 (carrelages)4 à 5 (dalles PVC)8 à 10 (bois)

Hartemann et coll Revue française des laboratoires 1997;291:43-47

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Les prélèvements de surfaces Ne permettent pas de déterminer la contamination exacte des surfacesexacte des surfaces

Les résultats ne s’appliquent qu’à l’endroit où le prélèvement a été fait.

Évaluation des résultats nécessite :Avoir suffisamment d’informations pour engager des

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actions correctives efficaces

examiner les résultats sur des périodes longues afin de déterminer des tendances

Conclusion 1

• Les contrôles d'environnement ne sont pas :• Des prévisions du risque infectieuxp q

• Des certificats de conformité

• Des certificats de bonne ou de mauvaise conduite

• Des certificats de bonne conscience (surtout s'ils sont

négatifs)

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Conclusion 2

• S'il est très difficile d'établir un lien entre les micro-organismes retrouvés dans l'environnement et ceuxresponsables d'infections.

• Il est encore plus difficile de prouver que l'absenced'infection est due à un environnement bien contrôlé.

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