Soins infirmiers en neuroréanimationSoins infirmiers en neuroréanimation

LA SURVEILLANCE LA SURVEILLANCE NEUROLOGIQUENEUROLOGIQUE

Alexandra LAHANQUE (IDE)Alexandra LAHANQUE (IDE)

Réanimation neurochirurgicale (H3D) - CHU POITIERSRéanimation neurochirurgicale (H3D) - CHU POITIERS

LA SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE

La surveillance des pupilles :- Le réflexe photomoteur- La taille des pupilles- La symétrie des pupilles- La forme des pupilles- Le réflexe cornéen

La surveillance de l’état de conscience :- Définitions- L’échelle de Glasgow

La protection cérébrale ou neuroprotection :- Définition- Objectifs- Sédation- Monitorage- Surveillance : hémodynamique, ventilatoire, autres- Position du patient

CHAPITRE 1 : la surveillance des pupilles

1 // LE REFLEXE PHOTOMOTEURLE REFLEXE PHOTOMOTEUR (la réactivité pupillaire)

DéfinitionDéfinition

C’est la contraction de la pupille à la lumière. La réponse physiologique correspond au rétrécissement

de la pupille.

Les réflexes pupillaires permettent de contrôler les permettent de contrôler les réactions du tronc cérébralréactions du tronc cérébral. Ils n’ont de valeur que si le patient est dans le coma ou sédaté

Le réflexe photomoteur implique deux types de nerfs crâniens :

- Les nerfs crâniens II (nerfs optiques) : acheminent le stimulus lumineux au cerveau

- Les nerfs crâniens III (nerfs oculo-moteurs) : transmettent la réponse du cerveau au stimulus lumineux, c’est-à-dire la contraction de la pupille

Les noyaux des nerfs crâniens III sont situés dans le tronc cérébraltronc cérébral et plus particulièrement au niveau du mésencéphalemésencéphale

PhysiopathologiePhysiopathologie

TRONC CEREBRALTRONC CEREBRAL

MésencéphaleMésencéphale

Protubérance annulaire

Bulbe Bulbe rachidienrachidien

Le réflexe photomoteur : - renseigne sur le fonctionnement de l’encéphale - il a un niveau d’intégration mésencéphalique - permet l’exploration clinique du tronc cérébral

et du mésencéphale

Ainsi une anomalie du réflexe photomoteur indique : - soit une atteinte du nerf optique (lumière non

perçue) - soit une atteinte du nerf oculo-moteur (pas de

réactivité pupillaire) En réanimation neurochirurgicale, il s’agit d’une atteinte des nerfs crâniens III

Surveillance infirmièreSurveillance infirmière

L’infirmière doit vérifier la réactivité des pupilles à la lumière à l’aide d’une lampe puis la noter sur la pancarte journalière

- Si elles sont réactives, noter + - Si elles sont aréactives, noter -

ATTENTION :

- Ne pas dilater le patient pour faire un fond d’œil car la surveillance deviendrait impossible (sauf si prescription médicale)

- S’assurer que la personne ne porte pas un œil de verre

InterprétationInterprétation

L’abolition unilatérale du réflexe photomoteur indique une atteinte localisée des nerfs crâniens IIIatteinte localisée des nerfs crâniens III

L’abolition bilatérale du réflexe photomoteur signe une atteinte lésionnelle du tronc cérébralatteinte lésionnelle du tronc cérébral par paralysie complète des nerfs crâniens III

2 // LA TAILLE DES PUPILLESLA TAILLE DES PUPILLES

MYOSIS :MYOSIS : diminution du diamètre de la pupille

PUPILLES DE TAILLE NORMALEPUPILLES DE TAILLE NORMALE

MYDRIASE :MYDRIASE : augmentation du diamètre de la pupille de l’œil, dilatation pathologique

MYOSISMYOSIS

PUPILLES TAILLEPUPILLES TAILLENORMALENORMALE

MYDRIASEMYDRIASEUNILATERALEUNILATERALE

MYDRIASEMYDRIASEBILATERALEBILATERALE

MYDRIASE

DIAMETRE

DES PUPILLESINTREPRETATION

MYOSISMYOSIS≤ ≤ 2 mm2 mm - Myosis punctiforme aréactif ≤ 1 mm :Myosis punctiforme aréactif ≤ 1 mm :

souffrance protubérantiellesouffrance protubérantielle- Myosis serré réactif 2 mm :Myosis serré réactif 2 mm : coma coma

barbiturique, lésions du diencéphalebarbiturique, lésions du diencéphale

PUPILLESPUPILLES

NORMALESNORMALESentre 3 et 4 mmentre 3 et 4 mm - Non pathologiqueNon pathologique

MYDRIASEMYDRIASE ≥ ≥ 5 mm5 mm

- - Mydriase réactive :Mydriase réactive : pas depas de signification signification

particulièreparticulière- Mydriase bilatérale aréactive :Mydriase bilatérale aréactive : lésions lésions

d’engagement temporal, destruction d’engagement temporal, destruction

cérébralecérébrale

3 // LA SYMETRIE DES PUPILLESLA SYMETRIE DES PUPILLES

Normalement, les pupilles doivent être égales

L’inégalité de diamètre entre deux pupilles s’appelle une ANISOCORIEANISOCORIE (élargissement d’une pupille).

Elle traduit la survenue d’un processus très localisé. La mydriase correspond au côté lésé.

4 // LA FORME DES PUPILLESLA FORME DES PUPILLES

Normalement, les pupilles

doivent être rondes et avoir

un contour régulier.

Toute déformation d’une ou des deux pupilles (ovalisation, contour irrégulier) doit être signalée et notée.

5 // LE REFLEXE CORNEENLE REFLEXE CORNEEN

DéfinitionDéfinition

C’est le clignement de la clignement de la paupièrepaupière lorsque l’on touche la cornée à l’aide d’une compresse. C’est une réponse motrice brève, instantanée et involontaire de l’œil, elle a pour conséquence d’entraîner la fermeture brutale de la paupière

Il évalue les réflexes physiologiques du tronc cérébral

Les objectifs :Les objectifs :

- Mettre en évidence une atteinte spécifique du

tronc cérébral

- Envisager d’établir le diagnostic de mort

cérébrale (sa disparition est indispensable)

Réflexe photomoteurRéflexe photomoteur Réflexe cornéenRéflexe cornéen Réflexe de touxRéflexe de toux

ABOLITION ABOLITION réflexe photomoteur + réflexe cornéen + réflexe de touxréflexe photomoteur + réflexe cornéen + réflexe de toux

ÉÉTAT DE MORT CTAT DE MORT CÉRÉBRALE CLINIQUEÉRÉBRALE CLINIQUE

Physiopathologie

Le réflexe cornéen implique deux types de nerfs crâniens :

- Les nerfs crâniens V (nerfs trijumeaux): acheminent le stimulus sensitif au cerveau

- Les nerfs crâniens VII (nerfs faciaux): transmettent la réponse du cerveau au stimulus sensitif, c’est-à-dire le clignement de la paupière

Les noyaux des nerfs crâniens V et VII sont situés situés dans le tronc cérébraldans le tronc cérébral et plus particulièrement au niveau de la protubérance annulaireprotubérance annulaire (ou pont)

Le réflexe cornéen renseigne sur le fonctionnement de l’encéphale. Il a un niveau d’intégration protubérantiel

ProtubéranceProtubérance annulaireannulaire

(réflexe cornéen)(réflexe cornéen)

Bulbe rachidienBulbe rachidien(réflexe de toux)(réflexe de toux)

EMERGENCE DES NERFS CRÂNIENSEMERGENCE DES NERFS CRÂNIENS

Nerf crânien II Nerf crânien II (nerf optique)(nerf optique)

Nerf crânien III (nerf oculo-moteur)

MésencéphaleMésencéphale(réflexe (réflexe

photomoteur)photomoteur)Nerf crânien V (nerf trijumeau)

Nerf crânien VII (nerf facial)

L’infirmière vérifie la présence ou non du réflexe vérifie la présence ou non du réflexe cornéen lorsque les pupilles sont aréactivescornéen lorsque les pupilles sont aréactives

Il ne doit pas être réalisé systématiquement :Il ne doit pas être réalisé systématiquement :

- Geste inutile

- Risque de conjonctivite ou d’ulcération de la

cornée

Surveillance infirmièreSurveillance infirmière

Un clignement unilatéral indique un signe de localisation : lésion de la branche ophtalmique du nerf V ou lésion de la branche ophtalmique du nerf V ou lésion du nerf VIIlésion du nerf VII

L’absence de clignement indique un coma profond, un coma profond, voire une mort encéphaliquevoire une mort encéphalique

InterprétationInterprétation

Mydriase uni ou bilatérale aréactive Pupille(s) déformée(s) aréactive(s)

SIGNES D’AGGRAVATION NEUROLOGIQUE SIGNES D’AGGRAVATION NEUROLOGIQUE PREVENIR IMMEDIATEMENT LE MEDECINPREVENIR IMMEDIATEMENT LE MEDECIN

CONCLUSIONCONCLUSION