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Soins infirmiersaux personnes atteintes

d’un infarctus du myocarde.

PLAN DU COURSSoins Infirmiers aux Personnes atteintes d’un Infar ctus du Myocarde

I – RAPPEL DES DEFINITIONS

- définition de l’Angor- définition de l’Angor Instable- définition de l’Infarctus du Myocarde

II – CAS CONCRET

III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT DES SON ARRIVEE (USIC)

- « préparation en urgence pour coro »

���� définition de la coronarographie- mise en place des prescriptions médicales

IV – PROBLEMES DE SANTE TRAITES EN COLLABORATION

V – DIAGNOSTICS INFIRMIERS

VI – CONCLUSION

I Rappel des définitions

� Angor : (appelé aussi angine de poitrine) douleur thoraciquedéclenchée par l’effort et cédant à l’arrêt de celui-ci, provoquée par la souffrance ischémique du myocarde. C’est-à-dire une sténose coronariennetoujours liée au même effort de même intensité, cède sous trinitrine. Le risque évolutif est celui de l’infarctus myocardique.

�

� Angor Instable : (appelé aussi syndrome de menace) douleur thoracique au repos ou au moindre effort, moins sensible à la trinitrine que dans l’angor. Liée à un rétrécissement coronarien ou spasme. Douleur spontanée, fréquente, plus prolongée : supérieure à 10-15 minutes

� nécessité d’une hospitalisation en USIC, en raison du haut risque d’infarctus myocardique.

�

� Infarctus du Myocarde : c’est l’occlusion d’une ou plusieurs artères coronaires par thrombose (caillot) entraînant une nécrose d’une partie du myocarde.

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II CAS CONCRET

Entrée en cardiologie SI le 15 novembre 2008 à 23 h 30, de Mr KRISKA Rodin âgé de 36 ans, par SAMU via son domicile pour IDM antérieur, thrombolysé à H + 2 h 00. Ce patient est perfusé avec un 500 ml de NACL (Chlorure de sodium 0.9 % Aguettant) et est sous O2 : 4 l/min. (lunettes).

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Facteurs de risque et Antécédents :

- Tabagisme actif (1 paquet et demi / jour)- DNID- Hypercholestérolémie non traitée- HTA- Anxio-dépressif- Familiaux (1 père DCD à 50 ans d’un IDM, mère IDM en 2003 avec lésions / CD � stent CD I)

Allergie:

- Non connue à ce jour

Traitement habituel :

- Daonil 5 mg (1 – 0 – 1)- Amlor 5 mg (1 – 0 – 0)- Lexomil (0 – ¼ - 0 – ½)

Habitudes de vie :

- Marié, 2 enfants de 5 et 7 ans, est directeur financier dans une banque de la région.

III A L’ARRIVEE DANS LE SERVICE (USIC)

Au préalable, vous êtes averti de son admission par le médecin, à vousd’organiser la chambre (vérifier la colonne de scope, le plateau d’intubation, le

chariotd’urgence étant vérifier lors de la précédente sortie…), prévenir vos collègues

IDE etAS, préparation dossier patient…Fonctionnement travail de jour et de nuit => effectif présent.

Le SAMU (Service Ambulatoire Mobile d’Urgence) est accompagné de l’épouse du

patient.

- S’informer du ressenti du patient � douleur thoracique persistante, il est agité, agressif verbalement, et est en sueur.

Box d’USIC

- Installation dans lit d’USIC à l’aide du tapis de transfert � pas d’effort pour le patient

- Mise sous scope le plus rapidement possible.

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- ECG 18 dérivations (AVR, AVF, AVL, I, II, III, V1 => V9 avec VE, V3R, V4R) :

Y inscrire le nom et ECG d’entrée (référence), l’ECG du patient montre en l’occurrence une modification du tracé (onde de Pardee). Info : au décours de l’hospitalisation, ne seront faits que des ECG 12 dérivations (protocole = 1 le matin et 1 l’après-midi et à chaque manifestation d’une douleur)

- Prise des constantes : (protocole d’entrée) => TA, pouls, SA O2 (4 l/min.), température, glycémie capillaire

� le patient n’est pas dyspnéïque,

- TA = 150/90,

- Saturation = 98 %,

- HGT = 1.24 g/l,

- T°= 37.5

Ondes de Pardee

- Appeler le médecin

- Vérification de l’identité (Nom, prénom, date de naissance) => formalités administratives (Convergence et actipidos + étiquette pour logos secrétariat E/S), sinon le faire rapidement aux Urgences,

- Ultérieurement l’on effectuera le RDD (recueil de données) => à remplir dans les 24 à 48 h.

Dès que possible : remplir la fiche de valeurs et objets à mettre au coffre SB, faire l’inventaire des vêtements + remplir formulaires pour « personne de confiance ».

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- En même temps que l’on s’affaire auprès du patient, explications du lieu d’hospitalisation, les gestes pratiqués, le fonctionnement du service….Le labo (prélevé par le SAMU le + souvent ou à prélever), récupérer lesrésultats biologiques et les vérifier (Tropo, enzymes cardiaques, iono, BNP,

TP/INR, TCA…)

- Auscultation du patient par le médecin voir ETT (écho trans-thoracique)puis prescriptions médicales.

- Le médecin vous précise verbalementde le préparer pour une coronarographie.

- Préparation en urgence pour coro, expliquer sommairement, avec des mots simples l’examen et son but.

���� définition de la coronarographie :

Examen permettant la visualisation des artères coronaires par injection d’iode. Champ opératoire (dépilation : tondeuse) en « short ou bermuda » ou bras, + toilette bétadine scrub.

Point de ponction au niveau de l’artère fémorale droite le + souvent ou artère radiale ou brachiale sous anesthésie locale.

Pose d’un pansement compressif au point de ponction après examen => surveillance et RS + durée selon diamètre du désilet (environ 8 h).

Salle de coronagraphie CHRO

Pendant la coronarographie

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Visualisation de la CD pendant coro

En parallèle de la préparation pour la coro, mise e n œuvre des prescriptions médicales :

� G 5 % 500 ml solution inj. + 20 mg de valium : (DCI = diazépam 10 mg) = 2 ampoules dans la poche / 12 h

� RISORDAN 10 mg/10 ml sol. inj. : (DCI = isosorbide dinitrate) en seringue électrique (5 ampoules de 50 mg dans 50 cc => vitesse 3 ml/h en général

� dérivé nitré anti-angineux vasodilatateur = traitement de la phase aiguë de l’IDM

� HEPARINE Na Choay 25 000 ui/5 ml inj. : (DCI = héparine) posologie ui/kg/heure et selon produits thrombolytiques injectés => 12 000 ui / 48 cc de G 5 % / 12 h => vitesse 4 ml/h (0 h – 12 h – 0 h)

� anticoagulant d’action immédiate (traitement des thromboses artérielles)

� PLAVIX 75 mg cpr : (DCI = clopidrogel) 4 comprimés (dose d’imprégnation avant coro) et parfois 4 autres au retour, 1 seul / jour sera donné ultérieurement

� anti-aggrégant plaquettaire

� Inexium 40 mg, 20 mg ; cpr (DCI = ésoméprazole) ou OGASTORO 30mg, 15 mg ; cpr (DCI = lansoprazole)

� protecteur gastrique

� TENORMINE 100 mg : (DCI = aténolol) (per os ou IV)� Bêtabloquant diminuant le rythme et la FC, limitant au maximum la

consommation en O2 du muscle cardiaque afin de réduire la taille de la nécrose

� TRIATEC 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg, 10 mg ; cpr : (DCI = ramipril) (IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion)

� vasodilatateur artériel et veineux, évite la rétention sodée et permet une meilleure contractilité cardiaque

� LEXOMIL cpr sécable (DCI = bromazépam) � benzodiazépine anxiolytique

� SEROPRAM 20 mg ; cpr (DCI = citalopram) � antidépresseur, inhibiteur puissant de la recapture de la sérotonine

� mise en place d’un RINGER LACTATE MACO sol. inj. 500 ml (DCI = électrolytes) � indiqué pour déshydratation extracellulaire hypovolémie, acidose métabolique. Soit un réhydratant, rééquilibrant ionique, permettant de « nettoyer les reins » : car iode passée au cours de la coro.

� préparer simultanément le labo du lendemain (iono, urée, bilan cardiaque, TCA,

parfois NFS…) selon PM du médecin

� RS (repos strict)

� O2 : 4 l/min. (lunettes)

Post-examen :

Résultat de la coro = sténose 100 % IVA (Inter Ventriculaire Antérieure)

=> ATL + stent actif TITAN (ressort en titane imbibé d’un produit à LP). Pouls pédieux et tibiaux perçus en fin d’examen. Ablation du compressif le lendemain matin vers 8 h.

[ - autre possibilité existante : pose de la CBPIA en salle de coro associée à une cure d’ANGIOX 250 mg PDR inj. : (DCI = bivalirudine) � agent antithrombotique, inhibiteur direct et spécifique de la thrombine. Soit un anticoagulant. ]

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La contre -Pulsion

L’angioplastie

Retour du patient en chambre d’USIC :

- Réinstallation du patient, scope, brassard à tension, O2, saturomètre digital à pince et surveillance des paramètres (TA, pouls, SA O2, glycémie SB, diurèse : à quantifier impérativement, possible rétention urinaire)

- ECG de contrôle (12 dérivations) post coro, préciser l’heure et « post-coro + identité »

- surveillance du pansement compressif : (absence de saignement, d’hématome), vérifier les pouls distaux, la chaleur des pieds, la coloration. A J 1 et à distance, vérification : informer le patient de ne pas faire d’efforts violents

- explication et surveillance de la bonne position de la jambe => ne pas plier, ne pas s’asseoir dans le lit, ne pas se lever (rappel !!!) Possibilité de maintien par un lien à la cheville droite

- surveillance des éventuelles douleurs thoraciques, être attentif au comportement du patient, être à son écoute

- vérifier les abords veineux, surveillance des vitesses (pousses seringues)

- revérifier les résultats biologiques (Tropo, enzymes cardiaques, BNP, TP / INR, TCA…)

- Planification à réaliser toutes les heures pendant les 4 premières heures puis ensuite

toutes les 2 heures

- Vérification des prescriptions médicales si changements en salle de coro, planifier les

examens éventuels à distance (ETT, reprise en coro, RP…)

- Planifier et préparer le traitement per os prescrit

� à débuter après la coro, sinon à J 1:

- (Acétylsalicylate de lysine = Kardégic 75 mg ou 160 mg : 0 - 1 - 0,- Bromazépam = Lexomil 6 mg : 0 – 1/4 – 0 – 1 /2,- Lactulose = Duphalac sachet : 1 – 1 – 1,- Ogastoro 40 mg = Inexium : 0 – 0 – 1,- Ramipril 1.25 mg = Triatec : 1 – 0 – 1, - Clopidrogel = Plavix 75 mg : 0 – 1 – 0,- Aténolol 100 mg = Ténormine : ½ cp – 0 - ½ cp,- Pravastatine = Elisor 20 mg ou Crestor 5 mg : 0 – 0 – 1,- Séropram 20 mg : ½ cp - 0 - 0

+ traitement perso si reconduit

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IV PROBLEMES DE SANTE TRAITES EN COLLABORATION

� IDM avec risque de récidive et d’aggravation

Objectifs : Mr KRISKA Rodin n’aura pas de complications, ni d’aggravation de son état de santé dans l’instant

Actions :

- Installation du patient sans effort de sa part (utiliser le tapis de transfert)

- Confère installation du patient / PEC scope, constantes + TTT

- Rassurer le patient

- Informer l’épouse du déroulement de la PEC (rencontre avec le médecin), informer des horaires des visites aux SI et du nombre de personnes, aborder la désignation d’une personne référente, peut être distincte de la personne de confiance

Evaluation :

- Observation de toutes modifications concernant l’état de santé du patient et ses constantes

� La DOULEUR

Objectif : Mr KRISKA Rodin n’aura plus de douleur dans l’heure qui suit son admission

Actions : - Mise en place du Risordan PSE et selon prescription,

administration de l’antalgique. Surveillance des effets secondaires. Vitesse à réévaluer en fonction de la TA et de la douleur

- Expliquer le TTT (IV plus rapide que per os) et son rôle- Rassurer, écouter- Si majoration de la douleur, faire préciser le type, le siège,

la durée, le patient doit appeler (importance de la sonnette à portée de main du patient)

- Outil d’évaluation de la douleur : EVA (Echelle Visuelle Analogique)

Evaluation :

- diminution de la douleur

V DIAGNOSTICS INFIRMIERS

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� Risque hémorragique…

…lié à la thrombolyse et à l’héparine pouvant se man ifester par desépistaxis, des gingivorragies, des rectorragies, de s hématuries, deshématomes spontanés… une hémiplégie (AVC)

Actions :

- Expliquer l’importance du RS- Surveillance des effets secondaires, des points de ponctions

(compressif, KTP..), des résultats sanguins (thrombopénie = nombre de plaquettes sanguines en dessous de la normale < 150 000 – 400 000>, TCA => modifier la dose d’héparine SB, selon protocole et sur PM, dans le cas de Mr Triska : ne sera pas fait car la thrombolyse aura perturbée le bilan…) A distance J x, surveiller éventuellement l’Hgb, les plaquettes

- Surveillance de la vitesse du pousse seringue / héparine- Surveillance des constantes

Evaluation

� Anxiété…

…liée à l’urgence de la situation, à la crainte d’un e nouvelle douleur, à la peur de mourir comme son père, à la crainte du devenir, à u n manque de connaissances, à son état de santé (anxio-dépressif) se manifestant par sa logorrhée, des questions incessantes aux différents membres de l’équipe

Actions :

- Administrer le G 5 + valium, évaluer le comportement

- Ecoute attentive et active, présence, propos de réassurance (s’adresser au patient d’une manière calme et rassurante, mais ne pas donner de faux espoirs, ni au patient, ni à la famille)

- Créer un climat de confiance - Explications sur la pathologie + TTT- Entretien avec le médecin, choisir le moment opportun lors de

l’hospitalisation- Surveillance de la dyspnée (SA O2, FR)- Rôle éducatif et préventif- Entretien d’aide infirmier

Evaluation :

- Diminution de l’anxiété

���� Risque infectieux…

…lié aux différents points de ponctions => Pic fébrile possible ;Inflammation post IDM due à la nécrose myocardique / 24 à 48 h (pas d’hémocultures systématiques)

Actions ;

- Surveillance de la T°, du pst occlusif de la perfusion => Respect des dates de pose (cf protocole pose de perfusions : Pose stérile)

Évaluation :

� Altération de la mobilité…

…liée au repos strict se manifestant par une incapaci té à effectuer les gestes de la vie quotidienne

Actions :

- Réexpliquer l’importance du RS

- Surveillance post-coro

- Faciliter l’environnement (sonnette à portée de main, urinal, canard d’eau….)

- Effectuer les soins d’hygiène et de confort (bain de lit, changement des draps, PE => effleurage doux, massage de confort => dos (douleur due à la position de décubitus)

� risque d’altération de l’élimination urinaire

� risque de constipation

- Administrer le laxatif, pour la mise sur le bassin => informer le patient, de ne pas faire d’effort !

Evaluation

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� Autres risques : liste non exhaustive !

� Risque de décompensation diabétique… lié à la phase aiguë de l’IDM

- Surveillance HGT, mise sous insuline selon PM, vérifier PSE, être attentif à la prise des repas. Travail en collaboration avec la diététicienne et l’IDE de diabéto

� Risque de perturbation des habitudes de sommeil… lié à l’hospitalisation

� PM anxiolytique, somnifère

� Éviter bruits et dérangements intempestifs (difficiles aux soins avec entrées SAMU et lumières du couloir => sommeil peu réparateur !). Autant que faire se peut, regrouper les soins

� Risque de perturbation de la dynamique familiale… (enfants en bas âge, si arrêt de travail prolongé et que l’épouse ne travaille pas…)

CONCLUSION

Devenir :

� Prise en charge rapide par rapport à la sortie : réadaptation cardiaque (environ 3 semaines), convalescence ou domicile (arrêt de travail de 3 à 4 semaines)

⇒ bulletin de situation d’hospitalisation fait foi. Informer le patient qu’il n’est pas obligé de donner des informations à son employeur, préconiser de rester succinct

� Nécessité d’un suivi régulier avec un cardiologue.

Prise en charge pluridisciplinaire :

� Au cours de l’hospitalisation (Assistante sociale / mutuelle / CMU…, diététicienne, kinésithérapeute, psychologue, tabacologue…)

Rôle éducatif et préventif de l’IDE :

(dès la PEC � sortie)

� Rôle d’information / à l’importance de la réadaptation cardiaque (distribution du livret du centre de réadaptation) après proposition faite par le médecin

� Rappel / PEC efficace du traitement thérapeutique par le patient

� Distribution du livret d’information « 101 questions – réponses : guide pratique pour les patients et leur entourage », édité par syndicat national des spécialistes des maladies du cœur et des vaisseaux

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� Faire prendre conscience au patient à corriger ses facteurs de risque (arrêt impérieux du tabac

=> proposer substituts : Nicopatch, coordonnées tabacologues, associations de lutte contre le tabac !).

� Leur suggérer de se fixer des objectifs réalistes pour eux, par étapes, car pour certain cela leur semblera irréalisable (y associer des personnes ressources : conjoint – médecins…)

� Aborder les conseils hygiéno-diététiques, y associer l’épouse, sachant que ceci sera repris lors de la réadaptation cardiaque :

- Régime hyposodé / HTA, associé à la prise du TTT antihypertenseur, régime alimentaire / cholestérol et diabète, activités physiques possibles,

- Éviter la sédentarité,

-Rôle préventif / prise du Viagra !

⇒ Activité sexuelle possible dans les 2 mois selon EE sans arythmies ventriculaires (baisse de la libido / prise du TTT /

à l’anxiété)

�

En tant que futurs professionnels,vous avez

un rôle éducatif et préventif non négligeable à jouer.

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;-) Karine et Coralie.