URGENCES EN GERIATRIE

Docteur Régine GALYIDE Hélène Le GUERNIC

Définition de la PA

Age? : -de la retraite?-60 ans, 65 ans, 75 ans et plus..?

1 affection chroniqueDémographie: la population dans le Loiret de

personnes à 747000. 1999 13 jeunes/10 séniors

2029 7 jeunes /10 séniors

La PA aux urgences

>15 ans 25%

>25 ans 45 %

>75 ans 14%

MOTIF  DE  CONSULTATION  AUX  URGENCES  POUR>75  ans:

80¨16%.............motif  traumatologie  chutes??................motif  social

PA fragile

° physiologiques

Lors de avancée en âge les organes vieillissent, certaines f°déclinent de manière hétérogène chez le même

Chaque personne a son équation personnelle évolu de ses propres f°

physiques, et psychologiques corrélées à son environnement spécifique.

Urgence « classique » (IDM,EP..)

Ce qui devient urgent chez PA <=>fragilité

Perte autonomie

Urgence sociale

Urgence sociale

Concerne le sujet âgé dépendantFaillite du système de soutien à domicileEn particulier problème médical ou social de

=>prise en charge du sujet âgé dépendant en urgence

Urgences en gériatrie=

jeune peuvent avoir une sémiologie différente rendant le diagnostic difficile2/certains symptômes non spécifiques peuvent être les seuls signes de pathologies graves3/urgences spécifiques de la PA(chutes, troubles du comportement..)nécessité PEC adaptée pour éviter les complications

Systématiser sa démarche

Urgence se définit chez la PA comme une situation de crise1ère étape= faire un diagnostic le plus précis possible puis2ème

vulnérabilité puis3ème

cognitives puis4ème

DONC

observéeToujours chercher à savoir si la pathologie

Se méfier des urgences retardées et tout gérer comme si tout était « urgence »Penser à la iatrogénie

urgence et PA

revêt un intérêt

détermine , avec la rapidité de prise en charge thérapeutique , une grande partie du pronostic de patients fragiles qui réagissent de manière retardée ou péjorative à une erreur ou à un retard diagnostic.

URGENCES

« vitales »

Urgences « vitales »1

Cardiologique

IDMOAPTROUBLES du rythme

neurologique

COMACONFUSIONAVC

respiratoire

FAUSSES ROUTES

IDM et PA (1)

IDM et PA (2)

Syndrome coronaire aigu thrombotiqueartère coronaire et/ou un spasmeFDR: sur lesquels on peut agir: tabac, diabète, HTA, dyslipidémie, Obésité abdominale, sur lesquels on ne peut pas agir: âge, sexe, antécédents familiaux.Symptômes : « forme du vieillard, tableau torpide source de retard diagnostic »Incidence: âge incidence sexe

35-44 ans88,6/100000 M

16/100000 F

55-64 ans462/100000 M

107/100000 F

IDM et PA (3)Facteur  de  mauvais  pronostic:  âge>70  ans,  

diabète,  HTA  ou  IDM  dans  les  ATCDTS,  comorbiditésassociées,  troubles  de  conduction  intracardiaque,  insuffisance  cardiaque.

patients  >70  ans.TRAITEMENT:  ASPIRINE,  PLAVIX,HEPARINE,  

thrombolytiques et/ou  revascularisation,  ß-­‐,  IEC,  

une  CI  aux  thrombolytiques.Traitement  des  complicationsTraitement  des  facteurs  de  risque

Troubles du rythme:FA

FA trouble du rythme le plus fréquent chez la PADépolarisation anarchique des ¢

de  dépolarisation  au  NAV.FA Poly-­‐pathologie  de  PA  =>  signes  révélateurs  sont  souvent  neurologiques:  

confusion,  malaise,  chutePronostic  de  la  FA  est  conditionné  par  la  cardiopathie  sous  jacenteSon incidence

Traitement  est  celui  du  facteur  déclenchantDes  traitements  « adjuvants »  sont  parfois  suffisants:  O2,  hydratation,  correction  

Médicaments  de  la  FA:Anticoagulants (Héparine,  AVK),  CORDARONE,  ß-­‐,  digitaliquesConséquences  de  la  FA:  x2  mortalité

x2à7  nbre épisodes  ins  cardiaque

55-59 ans 0,1%/ an

80-84 ans 2,7%/an

Troubles  du  rythme:  BAV

Troubles du rythme BAV

DEF : lésion du NAV (bloc nodal)ou au niveau du faisceau de HIS (bloc tronculaire ou infra hissien)

NAV

NS

Troubles du rythme: BAV

Bloc  complet  ou  incomplet,  paroxystique  ou  permanentLa  symptomatologie  dépend  de  la  fréquence  cardiaque  minimale  et  de                                        

Symptômes:  faiblesse,  malaise,  syncope,  ins  cardiaque,  chute,  confusion..Causes:  IDM,  médicaments:  ß-­‐,  digitaliques

âge,  métabolique..Traitement:  1. Fonction  de  la  tolérance2. Traitement  de  la  cause3. ß+:  ISUPREL4. EESE5. EESI6. Pacemaker

Insuffisance cardiaque

1. Ins cardiaque congestive2. Ins cardiaque diastolique ou ICFSP anomalie de la relaxation

du myocardeÉtiologie: HTA, CM hypertrophique, cardiopathie ischémique, diabète,

grand âge+++Même signes cliniques, révélation par OAP brutal et/ou passage en FA

Traitement on distingue:1. Traitement de la crise: O2, diurétiques, dérivés nitrés++,

anticoagulants 2. Traitement de fond: IEC, ß-, anti angiotensine II..3. Traitement du facteur favorisant: sepsis, anémie, hypoxie, ..

Confusion définition

Définition: faillite temporaire et réversible du fonctionnement cérébral

spécifique de la PA (démente) mais la PA est plus fragile aux agressions physiques et psychologiques.

Confusion DIAGNOSTIC

CONFUSION DEMENCEDEBUT Brutal Insidieux>6moisATCDTS Médx, +sieurs mts Variable

EVOLUTION DIURNE Variable, aggravation nocturne

Stable

VIGILANCE/CONSCIENCE Perturbée toujours IntactHALLUCINATIONS Fréquentes, visuelles Rares

ORIENTATION Temp Spat DTS fréquente DTSACTIVITE motrice ou N

DISCOURS Désorganisé, incohérents N au débutHUMEUR Apeuré; hostile NDELIRES Passagers, mal systématisé ABSENT

SYMPTOMENEUROLOGIQUE + multiples ABSENT

Confusion: LES CAUSES POSSIBLES

INFECTIONSCARDIOPATHIE

MALADIES CEREBRALES

TROUBLES METABOLIQUES hypoxie<=> anémie, ins cardique, ins respiratoire, H ou h glycémie, hnatrémie, urémie, hkaliémie, IH¢, H ou h calcémie, H ou h thyroïdie, desH2O

TRAUMATISMES Toutes les fractures, les contusions cérébrales..

POST CHIRURGIE Anesthésie, choc opératoire, immobilisation douloureuse..

EVENEMENTS

AFFECTIONS SOMATIQUES DIVERSES

Fécalome, RAU, ischémie de membre ou mésentérique, toute douleur.

MEDICAMENTS NarcotiquesSédatifs hypnotiques (BZD)AnticholinergiquesTricycliques, NL, antiparkinsoniens, atropine, scopolamine, antihistaminiques..AINSCorticoidesDivers: THEOPHYLLOINE, DIGITALIQUES, anti

Confusion CAT

1. InterrogerATCDTSMédicamentsÉvénement récents socialPenser au Co

2. ExaminerContantes: pouls,TA, ,SAT, hgt, ECG, bladderExamen clinique complet

3. Explorer

Confusion le traitement

1. Calmer et rassurer: attitude compréhensive des soignants

2. Traiter la cause: de la cause

3.confusionnel: onirisme peut être très mal vécu, anxiété majeure doit être soulagée.

4. LA CONTENTION MECANIQUE EST UNE PRESCRIPTION MEDICALE

AVC

vieillissement  du  système  artériel  Âge  moyen  de  survenue  70  ans3ème cause  de  mortalité  en  France  après  

cancers  et  cardiopathies1ère cause  de  handicap  non  traumatique  

dans  les  pays  industrialisés.

ischémique  et  hémorragique;Risque  de  récidive  à  5  ans  30  à  40%

Détresse respiratoire aigue chez PA

Dyspnée perception désagréable et anormale de la respirationPA ressentent moins la gêne liée à hO2 et au bronchospasme

présentésTaux des décès liés au détresse respiratoire avec âge:

45-54 ans M 0,13/1000F 0,05/1000

> 85 ans M 20/1000F 13/1000

Signes ins respiratoire: polypnée>25/min, mise en jeu de muscles respiratoires accessoires, balancement thoraco abdominal, agitation, épuisement..

Chez PA svent : svent pathologie cardiaque intriquée, orthopnée peu de valeur, sibilants dans asthme mais aussi BPCO, OAP, EP.., crépitant non pathologique chez patient obèse, syndrome confusionnel douleur abdo de

Fausses routes

Obstruction des voies respiratoires par un corps étranger.

- directes= au moment prise alimentaire- indirectes= reflux ou en cas de stagnation

de débris alimentaires.

DEFINITION

CAUSES

Atteinte motrice empêchant de porter correctement les aliments a la boucheAtteinte neuromusculaire: perturbe la motricité de la boucheTroubles de la coordinationDéformation dentaire, etat buccal médiocreDéshydratation (sécheresse de la bouche)Troubles de la conscienceInstallation inadéquateMauvais choix des aliments ou mal préparés

SIGNES

Toux (parfois les efforts de toux parviennent

Dyspnée inspiratoireCyanoseArrêt respiratoire

CAT

rapidement possible le contenu de la bouche Heimlich (écraser le thorax pour le vider de son air, évacuer ainsi le corps étranger en dehors de la trachée)

patient): doit toujours être fonctionnel!!!Préparer 02 + contrôle SA02

CONSEQUENCES

Infection pulmonaireDétresse respiratoireDECES

PREVENTION

Patient bien assis dans fauteuil adapté: éviter hyper extension de la tête

éviter rotation de la tête

quantités)Matériel adapté (assiette a compartiments, tapis anti

Bouche propreMettre dentier

Vérifier le « contenu » de la bouche a la fin du repas

légèrement en avant)Ne pas faire manger trop vite

Informer les familles des troubles de

Patients dripés:

position demi assisevérifier SNG bien en place

drip soit terminé (1/2heure)

Les fausses routes

Fausses routes

INSTALLATION  AU  FAUTEUILINSTALLATION  AU  LIT

URGENCES

« non »vitales

chutes

Responsables de 12000 DC/an

Il existe des:1. Facteurs prédisposant (maladie osteo articulaire,

2. Facteurs précipitant intrinsèques: cardio, vasculaire, neuro, métabolique..

3. Facteurs précipitant extrinsèques: habillement, mobilier, 4. Iatrogénie facteur prédisposant intrinsèque: tous les mts

Toute chute chez un patient fragile doit être signalée

Iatrogénie, iatro-pathologie

prescritsLes pathologies iatrogènes représentent > 20% des motifs

3 manifestations cliniques doivent faire évoquer une étiologie médicamenteuse:

1. Malaises et chutes2. Confusion3. Troubles digestifs

Interactions médicamenteuses plus fréquentes du fait de la poly-médication

hypoglycémie

Définition: glycémie capillaire <0,6 g/L, chez patient âgé fragile <0,8 g/L.hglycémie plus fréquente du fait de poly médication, dénutrition, hypo albuminémie, ins rénale.hglycémie plus sévère parce que les 2 voies de symptomatologie réactionnelle sont plus tardives: Manifestations neuro-hormonales, manifestations neuroglycopéniques.Manifestations neuro hormonales: faim, tachycardie, palpitation, hTA, poussée HTA..Manifestations neuro glycopéniques: asthénie, vertiges, signes neuro, , confusion,

Circonstances de survenue: 1. Maintien ttt hglycémiant alors que insulinosensibilité se normalise2. Utilisation sulfamides action prolongée3. Interaction avec sulfamides hglycémiant4. Non respect de prescription5. Erreur diététique, apport glucidique insuffisant

hglycémies peuvent être causes de : décompensation de maladie athéromateuse (IDM silencieux, trdr, AVC..)malaises, chutes, convulsion, confusion.Traitement=1/re-sucrer et 2/prévention et 3/étiologie

douleur

Le vieillissement modifie peu les seuils douloureux provoqués par des stimuli nociceptifs mais la perception est influencée par des expériences

pathologique des zones corticales impliquées dans la douleurÉvaluation difficile déficit sensoriel, cognitif et/ou troubles du langagePrévalence importante de la douleur chez les PA 40% des>80ans interrogés ont ressenti une douleur dans les 15 jours précédents45à70% des patients en institution se plaignent de douleurParticularités sémiologiques:

1. Pathologies aigues classiquement douloureuses surviennent sans douleur2. Douleurs chroniques + fréquentes (D post zona, membre fantôme..)3.4. Douleur source de syndrome confusionnel

Evaluer,

TraiterRéévaluer

RAU

DéfinitionFuites urinaires, surtout la nuit penser à la RAUSymptomatologie: douleur, dysurie, confusion, agitation..Étiologies: obstacles (Htrophie prostate, caillot, calcul, tumeur vessie, fécalome, tumeur pelvienne),prolapsus vésico utérine, infection urinaires, grabatisation, médicaments (morphines, anti cholinergiques, phénothiazines, ATD tricycliques, anti histaminiques), « neurologiques »(paraplégique, diabète, sep, ..), grabatisation.Avec âge, le muscle vésical perd de sa sensibilité=> ce RAU

diagnostic: examen clinique, touchers pelviens, BLADDER SCAN++++, enquêteTraitement: fonction de la cause

déshydratation

Urgence chez la PA car récupère beaucoup

réserves en eau moins importantes!!

DEFINITION

Déficit du volume liquidien par déséquilibre du

acceptable par le corps:

- extra cellulaire- intra cellulaire

déshydratation

Définitions: 1. Dés H2O EXTRA CELLULAIRE: perte en quantité

égale eau+sel dans le secteur plasmatique et autour des cellules.

2. DésH2o INTRA CELLULAIRE: Fuites du liquide intracellulaire vers le secteur extra cellulaire du fait

extra cellulaire.3. DésH2O GLOBALE: associe les deux

déshydratation

MASSE MAIGRE KGS

55 45 35

MASSE GRASSE KGS

15 25 15

EAU L 41 35 27

AGE ans 30 70 90

POIDS KGS 70 70 50

SIGNES

Chutes TA, malaiseTachycardieOliguriePli cutané( vieillissement cutané chez PA)Hypotonie des globes oculaires(cernes)ConstipationSécheresse des muqueuses

Perte de poidsRalentissement psychomoteurTroubles confusionnelsAugmentation de la soifCéphaléescrampes

CAUSES

Diminution sensation de soifPersonne dépendanteFièvreDiarrhéeVomissementsDiabèteDiurétiques, laxatifs, sédatifs

Démence (ne pensent pas à boire)DépressionTroubles de déglutitionDénutrition ( aliments apportent bcp eauxFortes chaleursRefus de boire car crainte incontinenceSolitude, isolement social

Traitement

Hydratation per os:faire boire+++boire souvent par petites quantitésprivilégier apports en Caeaux gélifiées+++

Forte déshydratation = perf IV ou SNG

Déshydratation modérée= pers s/c ou chez patients perturbés (déambulant, agité)Hydratation par SNG chez patients très dénutri/ troubles de déglutition/ réseau veineux médiocre

Prévention=

meilleur traitement

Faire boire et augmenter les apports en périodes de grandes chaleursRepérer les changements de comportementsSurveiller état buccalSurveiller les mictions (même chez patients incontinents)Adapter les traitements au conditions externes

SPECIFICITE

Urgence chez la PA

ATYPIES CLINIQUES

1.

2. Symptomatologie pauvre

3. Symptomatologie déroutante

4. Examen clinique complexe accumulation de symptômes

« la cascade » 1

Exple: un infarctus qui cache une anémie elle-pathologie..

« la cascade » 2

chez PAExple:

un vieillard est retrouvé au sol: FA+hémiplégie+méléna1. FA ancienne ttt digoxine+AVK ,saigt digestif=>bas débit cérébral=>chute=>hémorragie cérébrale?2. Hémorragie dig=>bas débit cérébral=>hémiplégie=>chute3. Chute=>séjour prolongé au sol=>arrêt ttt anti arythmique=>passage en FA=>1/2plégie..

..

Symptomatologie pauvre

-­pathologie peut faire retarder un diagnosticMono-­symptomatique parce que la PA ne peut faire plusExple: un vomissement peut être le seul

occlusion.

Symptôme  « Partie  visible »

« partie  révélée  par  un  événement  précipitant »

Symptomatologie déroutante

Mono symptôme mais symptôme inhabituel par

même maladie chez un sujet jeuneUn organe A manifeste sa souffrance mais il

Exple: confusion mentale due à une RAU.

Symptomatologie atypique

Atypie liée à une abondance de signes cliniques parmi lesquels il faut faire un triExple:

à un séjour prolongé au sol?

chute?

ATYPIES DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Créatinine normale mais insuffisance rénale..

ECG: fréquence du bloc de branche gauche

Urgence de la PA justifie une PEC globale

économique

environnement

cognitive médicale affective

sociale

spirituelle

fonctionnele

HARP: Hôpital Admission Risk Profil

SIGNETSHERPA:

ISAR: Identification of Seniors At. Risk SEGA: Short Emergency Gériatrie Assessement

HARP

AGE75 ans 075-84 ans 185 ans 2

MMS15-21 00-14 1

IADL6-7 00-5 1

TOTAL0-2-4-

SEGA

Plus le score est élevé plus il y a de risque:1. moyenne de la durée du séjour2.

3. De risque de ré-hospitalisation si prise en charge insuffisante

4. De mortalité5.

VOLET A0 1 2

AgeProvenance Domicile Domicile avec aide MdR

Médicaments 4à 5 médicamentsFonctions cognitives Normales Peu altérées Très alterrées

Humeur Normale Parfois anxieux Souvent triste et déprimé

Perception de santé Meilleure Bonne Moins bonneChute dans les 6

derniers moisAucune 1 sans gravité Chute compliquée

Nutrition Normal, poids stable Perte appétit, perte de poids

Dénutrition

Co-morbidités Aucune 1à3et/ou ICG et/ou BPCO

AVJ se lever, marcher Autonome Soutien IncapacitéAVJ continence Autonome Incontinence

accidentelleIncontinence

AVJ manger Autonome Préparation AssistanceAVJ instruments Autonome Aide Incapacité

/26

VOLET B

Accompagnant Pde référence/pas utilisé

Pde référence ABS Pde référence épuisée

Hospitalisation récente

Pas sur les 6 derniers mois

Dans le mois qui précéde

Vison et audition Normale appareillée

Habitat Couple famille Seul avec aide Seul sans aide

Aide à domicile Aucune Proches Professionnel

Projet pour sortie(proches)

RAD Institution Incertitude ou alternative

Projet pour sortie(patient)

RAD Institution Incertitude ou alternative

Perception charge(proches)

N Importante Trop imp

SEGA

VOLET A : profil gériatrique et FDR13/26 facteur: Lourdeur profil gériatrique, risque de déclin

VOLET B: facteurs influençant durée de séjour et ré-hospitalisation

7catégoriesFacteurs influençant durée de séjour, plan de sortie, risque de réadmission

Les règles générales

Systématiser la démarche

Règles générales

Conférence  de  consensus  sur  urgences  et  PA:

« le  repérage  des  PA  fragiles  fait  partie  des    missions  propres  de  

fondamental  et  central »  

enquête

AntécédentsMédicamentsAnamnèseSocialAutonomiePersonne de confiance, référent familial

Examen clinique

Toujours quel que soit le symptômeGénéral: CV+PULM+ABDO+NEURO+CUTANE+MUQUEUX..

constantes vitales1. Pouls2. TA3. TEMP4. SAT5. HGT

Mais aussi: ECG,BLADDER

Contexte de la PA

PATIENTFAMILLE

COMORBIDITES/FRAGILITE

CONTEXTE  SOCIO-­‐ECONOMIQUE

pathologie

ETAT  DE  LA  SCIENCE

ETAT  DE  VOS  CONNAISSANCES AUTONOMIE

ETHIQUE

ETHIQUE 1

Code de déontologie :contrat tacite de moyenspar lesquels on prodigue aux patients des soins conformes aux données actuelles de la science

ETHIQUE 2

1. SOUS MEDICALISATION: considérer que les symptômes constatés sont liés au vieillissement et ne pas diagnostiquer et traiter une maladie curable

2. SURMEDICALISATION: dans le contexte de poly pathologie du patient âgé fragile vouloir tout traiter sans prioriser

3. OBSTINATION: patients présentant une poly pathologie fixée et complexe.. En santé dépassée.

Urgence et soins palliatifs

Quand décider du caractère incurable de la situation pathologique?Comment se donner le temps?

du temps qui guide la décision plutôt que le bilan initial

PERSONNE DE CONFIANCE

Loi du 04/03/2002 relative aux droits du malade et à la qualité de

Personne de confiance peut:1. Seconder le malade dans toutes ses démarches

administratives2. Se faire communiquer les informations jusque là

réservées au patient et à sa famille3. Assister aux entretiens médicaux4.

patient hospitaliséLa personne de confiance doit:

1. Être informée de sa désignation2. Accepter

conclusion

Spécificité et fragilité imposent vigilance, systématisation et prévention

PREVENTION

âgéSavoir dépisterSavoir adapter la thérapeutique à la situation clinique du patientToujours peser le rapport bénéfice risque en thérapeutique