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Soins aux patients porteurs d’une stomie / A- Les entérostomies B- Les urostomies de type « Bricker »

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Groupe d'unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, SMI de l’I.C.H.V. et ©Haute Ecole de Santé HES-

SO Valais, Filière soins infirmiers, avril 2014 Mis en ligne le 02.05.2014

SOINS AUX PATIENTS PORTEURS D’UNE STOMIE1

A- LES ENTEROSTOMIES

DEFINITION La colostomie est l’abouchement chirurgical temporaire ou définitif d’une partie du côlon à la peau de l’abdomen (en général dans la fosse iliaque gauche) afin d’éliminer les matières fécales.

L’iléostomie est l’abouchement chirurgical temporaire ou définitif de l’iléon à la peau de l’abdomen (fosse iliaque droite) afin d’éliminer les matières fécales.

Chez l’enfant, les stomies sont positionnées selon la taille de l’enfant et les possibilités anatomiques.

INDICATIONS

- Cancer des intestins - Maladies inflammatoires (Crohn, RCUH…) - Traumatismes (perforation…) - Malformations ou maladies congénitales - …

RISQUES

- Irritations cutanées dues à des fuites de liquide intestinal sous l’appareillage ou liées à l’adhésif (protecteur cutané de la plaque)

- Allergies cutanées - Complications liées à la stomie : hémorragie, nécrose, prolapsus, désinsertion, sténose,

hernie, abcès péristomial …

1 Technique de soins supervisée par Grange-Varone Rachel, infirmière spécialisée en stomathérapie au CHVR de l’hôpital du Valais

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GENERALITES En pré opératoire

- Vérifier les connaissances du patient (type d’opération, suites et prise en charge, réseaux de soins…)

- L’infirmière stomathérapeute ou le chirurgien va faire le marquage de la stomie afin que cette dernière ait un emplacement anatomique le meilleur possible

En post opératoire

- Faire le soin en respectant l’intimité du patient - Séparer les soins de plaie opératoire des soins de la stomie - Pratiquer un soin propre mais pas stérile (la stomie n’est pas stérile, c’est une

muqueuse qui reste toujours humide et insensible). Les soins d’hygiène des stomies se font avec de l’eau du robinet et éventuellement avec un savon neutre. Le soignant portera des gants non stériles, un tablier et un masque (si risques de projections de liquides biologiques)

- Proscrire l’utilisation de substances telles que : benzine, alcool, teintures, pommades (risque d’allergies et/ou décollement de l’appareillage)

- Mesurer la stomie et observer sa forme afin d’adapter au mieux la découpe de la plaque (marge de 2 à 5 mm) et permettre également le choix du bon appareillage (plaque convexe ou non)

- Utiliser et modeler à bout de doigts un protecteur cutané (sous forme d’anneaux ou barrettes…) pour combler les plis ou creux anatomiques afin de garantir l’étanchéité

- Utiliser, tant que les selles sont encore liquides, une pâte protectrice pour protéger le pourtour de la stomie (= joint d’étanchéité)

- En post-opératoire immédiat, utiliser une plaque de base (hydro-colloïde) et une poche vidable transparente (pour observer la stomie) et sans filtre (pour observer la reprise du transit = gaz)

NB : les douches peuvent se faire avec la poche en place

Surveillances

- Surveiller l’aspect de la stomie : couleur, forme, œdème - Surveiller les points de suture, la peau péristomiale - Surveiller la reprise du transit : gaz, quantité et qualité des effluents - Vérifier l’étanchéité de l’appareillage - Faire l’enseignement au patient

TECHNIQUE DU SOIN DE BASE

MATERIEL TECHNIQUE

- solution hydro-alcoolique pour les mains

- protection pour le lit - cuvette - gants non stériles

- sac à déchets

- se décontaminer les mains - avertir, installer le patient et protéger le lit - vérifier la date de péremption et préparer le

matériel et la découpe (selon modèle) - mettre de l’eau tiède dans la cuvette - mettre les gants - vider la poche (si vidable) - décoller la poche lentement de haut en bas - observer l’aspect du protecteur cutané et la

qualité des effluents - jeter la poche dans le sac à déchets - pour prévenir l’écoulement d’effluents durant

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- compresses non stériles, lavettes à usage unique

- matériel d’aspiration si les effluents sont abondants (iléostomie)

- rasoir électrique si nécessaire

- appareillage adapté (système 2 pièces ou 1 pièce)

- ciseaux, modèle de découpe

- pâte de protection, anneau protecteur

(cf. annexe : protecteurs cutanés p. 12)

le soin, il sera peut être nécessaire de garder une compresse sur l’orifice de la stomie

- nettoyer la stomie et la peau péristomiale à l’eau avec les compresses ou les lavettes à usage unique

- observer la stomie, les points de suture et la peau péristomiale

- sécher délicatement et soigneusement la peau avec des compresses

- si nécessaire raser le pourtour de la stomie avec la tondeuse électrique

- contrôler le diamètre de la stomie à l’aide du modèle de découpe (ce dernier est réalisé lors du premier changement d’appareillage à l’aide d’un chablon), la découpe doit être supérieure de 3 à 5 mm au diamètre de la stomie

- découper la plaque de base selon le modèle

système 1 pièce :

- si nécessaire combler les creux et plis cutanés avec le protecteur cutané (anneau barrette…)

- appliquer la pâte de protection au pourtour de la stomie à bout de doigts gantés mouillés

- oter le film protecteur de la plaque - plier la plaque en 2 et la coller de bas en haut

en exerçant une pression au centre (meilleure adhérence) puis presser sur toute la surface adhésive de la plaque

système 2 pièces :

- enlever le film protecteur de la plaque - coller la plaque de base en insistant au

centre (meilleure adhérence) - applique la pâte de protection à bout de doigts

gantés mouillés pour combler l’espace entre la stomie et la plaque

- adapter la poche sur la plaque soit par

clipage, soit par collage - si la poche est vidable ou vidangeable, fermer

le clamp intégré ou le bouchon de vidange de la partie inférieure de la poche

- adapter la ceinture de fixation sur les clamps

de la poche (si plaque convexe) - contrôler l’étanchéité de l’appareillage - enlever et jeter les gants - fermer le sac poubelle - se décontaminer les mains - réinstaller le patient et aérer la chambre.

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Types d’appareillage et fréquence de changements

Types d’appareillage Fréquence de changements

Système 2 pièces

Plaque de base Tous les 3 à 4 jours

Poche vidable Tous les 2 jours

Poche fermée 1 à 2 fois par jour selon besoin

Système 1 pièce

Poche vidable Tous les 2 jours

Poche fermée 1 à 2 fois par jour selon besoin

Conserver les plaques et les poches à l’abri de sources de chaleur (soleil, radiateur…) La stomathérapeute va conseiller le type de poche le mieux adapté à la stomie en présentant plusieurs modèles, le patient aura donc le choix de son appareillage.

Guide pour l’observation et la surveillance des stomies

Observation Surveillance

Complications Actions

STOMIE

- couleur (doit être rouge vif et luisante)

- forme (ronde, ovale, protubérante, à fleur de peau, rétractée)

- présence de bourgeons ou d’œdème

ABDOMEN

- souplesse - ballonnements - plaintes de la

personne - forme (hernie, plis)

Précoces - hémorragie - désinsertion (lâchage de la stomie soit

partielle soit totale)

- observation,

transmission à la stomathérapeute

- avertir de suite le chirurgien lors d’hémorragie et désinsertion totale

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- nécrose

Tardives - éventration d’une anse intestinale sous

la stomie - prolapsus de la stomie

- sténose de la stomie

- avertir la stomathérapeute

- port d’une ceinture

abdominale spécifique

- adapter le type

d’appareillage

- avertir stomathérapeute et chirurgien

de façon générale si problèmes récurrents d’appareillage et/ou d’occlusion il faudra envisager la transposition de la stomie

PEAU PERISTOMIALE

- saine - irritée - brûlée, suintante…

irritation péristomiale - transitoire - allergie - pyoderma gangrenosum

lors d’irritation, avertir la stomathérapeute et en attendant : - vérifier si l’appareillage

est bien adapté - assurer l’étanchéité - protéger l’intégrité de

la peau en appliquant une pâte et/ou poudre (cf. annexe : protecteurs cutanés p. 12)

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APPAREILLAGE - type - référence du

fournisseur - renouvellement - tolérance - étanchéité

- fuites - décollements répétés

- utiliser un appareillage

spécifique, le maintenir - propre et le changer

régulièrement - avoir toujours un

appareillage de rechange

- prévoir un protocole avec photos si soins complexes

EFFLUENTS - aspect - consistance - volume - couleur/odeurs

- odeurs : en lien avec certains aliments

(œufs, oignons, épices…) ou certains médicaments

- gaz : en lien avec certains aliments (champignon, choux, poireau, boissons gazeuses…)

- diarrhées : en lien avec des mets trop épicés, trop glacés

- constipation : en lien avec des apports insuffisants de boissons, certains aliments (riz, cacao,…) ou manque d’exercice physique

Le stress, les voyages, la médication

peuvent provoquer des troubles intestinaux !

- alimentation variée et équilibrée (colostomie) selon OM en post-op

- alimentation pauvre en fibres durant 15 jours en post-op (iléostomie) puis réintroduction progressive selon tolérance

- manger à intervalles réguliers

- bien mastiquer - boire un litre et demi

par jour et augmenter la quantité en cas de diarrhées (eau, tisane, bouillon)

ENSEIGNEMENT Au début le patient regarde le soin, puis il participe activement, le réalise et devient si possible autonome !

- perturbation de l’image corporelle (deuil) - perturbation des relations sexuelles - difficultés psychologiques face à la

stomie

- consultation et

entretien avec la stomathérapeute (pré et post opératoire)

- planifier l’enseignement

- relation d’aide (permettre l’expression des sentiments et émotions)

- noter et valoriser les progrès mêmes infimes

- faire le suivi (évaluations)

- adapter les appareillages, la tenue vestimentaire…

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LE LAVEMENT EVACUATEUR PAR UNE ENTEROSTOMIE DÉFINITION

Introduction d’un liquide par la stomie toujours sur O.M..

BUTS

Evacuer le contenu intestinal lors de :

- constipation ou obstruction

- préparation pour un examen de type radiologique ou scopique

- préparation pour certaines interventions chirurgicales

MATERIEL TECHNIQUE

- solution alcoolique pour les mains - gants, éventuellement tablier plastifié - sac à déchets et matériel pour le soin

d’hygiène de la stomie - manchon d’irrigation

- lubrifiant ou eau - cône pour lavement + raccord

- solution pour lavement selon O.M.

- matériel de soin de stomie

- avertir le patient et l’installer (soit au lit soit à la salle de bains selon la mobilité du patient)

- se décontaminer les mains - mettre les gants - enlever l’ancien appareillage, le jeter dans le

sac, nettoyer la stomie - coller le manchon autour de la stomie - redoubler l’extrémité inférieure du manchon

et le mettre dans le vase ou la cuvette des wc

- mouiller ou lubrifier le cône - effectuer un toucher par la stomie afin de

repérer le sens du trajet colique - introduire le cône délicatement dans la

stomie, par l’ouverture supérieure du manchon

- fixer la tubulure du lavement au cône par le biais d’un raccord si possible

- faire pénétrer la solution dans l’intestin en maintenant le cône (évite les fuites)

A la fin du lavement, - maintenir le cône en place quelques minutes

pour éviter son évacuation trop précoce - retirer le cône - fermer l’ouverture supérieure du manchon à

l’aide du clamp La première évacuation (liquide du lavement et selles) se produit immédiatement après le retrait du cône - enlever le manchon d’irrigation lorsque

l’évacuation sera complète (après 10 à 20 minutes) et le jeter

- laver le cône (il peut être utilisé plusieurs fois)

- mise en place du nouvel appareillage de stomie.

Remarques : À proscrire : l’utilisation d’une sonde rectale pour effectuer un lavement

évacuateur (risque de perforation colique). Si on ne dispose pas d’un cône : utiliser une sonde

vésicale souple pour réaliser le lavement.

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L’IRRIGATION COLIQUE L’irrigation colique est une méthode qui consiste à effectuer un lavement par la colostomie afin de permettre de vider entièrement l’intestin de son contenu pour 48h à 72h. Cette technique s’adresse exclusivement aux porteurs d’une colostomie terminale gauche définitive. C’est l’infirmière stomathérapeute qui initie le patient à cet apprentissage après sa sortie de l’hôpital.

B- LES UROSTOMIES DE TYPE « BRICKER » DEFINITION L’urostomie de type « Bricker » est une dérivation urinaire externe. Elle consiste à aboucher les deux uretères sur un segment d’intestin grêle. Une extrémité de ce segment est suturée et l’autre est abouchée à la peau (urostomie). Le conduit iléal n’est pas un réservoir, l’urine s’écoule en continu. La stomie est généralement située dans la région para-sous-ombilicale droite.

INDICATIONS

- Tumeurs de la vessie - Vessies neurologiques (paraplégie...) - Vessie radique - Tumeurs envahissant l’appareil urinaire - …

RISQUES

- Infections urinaires - Complications cutanées péristomiales : macération de la peau (lors de fuites urinaires),

réaction allergique aux protecteurs cutanés, formation de cristaux de phosphates (élévation du pH urinaire trop alcalin)

- Complications liées à la stomie : hémorragie, nécrose, prolapsus, désinsertion, sténose, hernie, abcès …

GENERALITES En pré opératoire :

- Vérifier les connaissances du patient (type d’opération, suites et prise en charge, réseau de soins…)

- L’infirmière stomathérapeute ou le chirurgien va faire le marquage de la stomie afin que cette dernière ait un emplacement anatomique le meilleur possible.

En post opératoire : présence des sondes urétérales

- Faire le soin en respectant l’intimité du patient - Séparer les soins de plaies opératoires des soins de stomie - Faire le soin stérilement mais avec un appareillage non stérile. Le soignant portera

des gants non stériles, un tablier et un masque (si risques de projections de liquides biologiques)

- Proscrire l’utilisation de substances telles que : benzine, alcool, teintures, pommades (risque d’allergies et/ou décollement de l’appareillage)

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- Mesurer la stomie et observer sa forme afin d’adapter au mieux la découpe de la plaque (marge de 2 à 5 mm)

- En post opératoire immédiat, utiliser la plaque de base (hydro-colloïde) et la poche vidangeable transparente.

NB : les douches peuvent se faire avec la poche en place

Surveillances

- Surveiller l’aspect de la stomie : couleur, forme, œdème - Surveiller les points de suture, la peau péristomiale - Surveiller la qualité et la quantité des urines - Vérifier l’étanchéité de l’appareillage - Faire l’enseignement au patient

TECHNIQUE DU SOIN DE BASE

MATERIEL TECHNIQUE

- solution hydro-alcoolique pour les

mains - protection pour le lit - gants non stériles - sac poubelle

- set à pansement stérile - compresses stériles - ampoules de NaCl 0,9% stérile

- rasoir électrique si nécessaire

- ciseaux, modèle de découpe - appareillage adapté non stérile

(système 2 pièces ou 1 pièce)

Technique du soin en post opératoire en présence des sondes urétérales

Les 2 sondes urétérales seront enlevées sur OM entre le 10e et le 12e jour post opératoire. Elles nécessitent de les manipuler avec des pinces anatomiques et /ou des compresses stériles ainsi que du NaCl 0,9% stérile

- se décontaminer les mains - avertir, installer le patient et protéger le lit - vérifier la date de péremption et préparer le

matériel et la découpe (selon modèle) - mettre les gants - vidanger la poche - décoller la poche lentement de haut en bas - s’assurer de ne pas tirer sur les sondes

urétérales car elles ne sont pas fixées à la peau

- observer l’aspect du protecteur cutané et la qualité des effluents, la présence de mucus intestinal est normale

- jeter la poche dans le sac poubelle - manipuler les sondes urétérales avec les

pinces anatomiques stériles et les placer sur des compresses stériles

- nettoyer la stomie avec du NaCl 0,9% - observer la stomie, les points de suture et la

peau péristomiale - sécher délicatement et soigneusement avec

des compresses - si nécessaire raser le pourtour de la stomie

avec la tondeuse électrique - contrôler le diamètre de la stomie à l’aide du

modèle de découpe (ce dernier est réalisé lors du premier changement d’appareillage à l’aide d’un chablon) la découpe doit être supérieure de 3 à 5 mm

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- anneau protecteur (cf. annexe :

protecteurs cutanés p. 12)

au diamètre de la stomie - découper la plaque de base selon le modèle - introduire les sondes urétérales à travers

la plaque avec les pinces anatomiques - coller la plaque en insistant au centre pour

éviter les fuites - introduire les sondes urétérales dans la

poche avec les pinces anatomiques; les sondes doivent rester au-dessus du système anti-reflux de la poche

- fixer la poche à la plaque - contrôler la fermeture du robinet - pour la nuit : fixer le raccord spécifique à la

poche avant de connecter l’uriflac ; ouvrir le robinet de la poche

- adapter la ceinture de fixation sur les clamps de la poche (si appareillage convexe)

- contrôler l’étanchéité de l’appareillage - enlever et jeter les gants - fermer le sac poubelle - se décontaminer les mains - réinstaller le patient

Technique du soin après le retrait des sondes urétérales

- soins d’hygiène réalisés avec l’eau du robinet (cf. soins de base des entérostomies)

- pour prévenir l’écoulement d’effluents durant le soin, il sera nécessaire de garder une compresse sur l’orifice de la stomie.

Les types d’appareillages et fréquence de changements

Types d’appareillage Fréquence de changements

Système 2 pièces

Plaque de base Tous les 3 à 4 jours

Poche vidangeable Tous les 2 jours

Système 1 pièce

Poche vidangeable Tous les 2 jours

Raccord spécifique Une fois par semaine (chaque 15 jours à domicile)

Uriflac vidangeable Une fois par semaine (chaque 15 jours à domicile)

Conserver les plaques et les poches à l’abri de sources de chaleur (soleil, radiateur…)

La stomathérapeute va conseiller le type de poche le mieux adapté à la stomie en présentant plusieurs modèles, le patient aura donc le choix de son appareillage.

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Guide pour l’observation et la surveillance des urostomies : cf. chapitre des entérostomies avec en plus la particularité relative à l’urostomie

Observation Surveillance

Complications Actions

La peau péristomiale

- précipitation de cristaux de phosphate : des cristaux blanchâtres se forment sur la peau autour de la stomie, l’alcalinité des urines en est la cause

- observer, transmettre à la stomathérapeute

- mesurer le pH urinaire - augmenter les boissons - acidifier les urines : boire

250 ml /j de jus d’airelles (canneberge)

- soins de stomie à l’eau vinaigrée (1/3 vinaigre blanc et 2/3 d’eau)

- adapter l’appareillage

RÉFÉRENCES

Association française d’entérostoma-thérapeutes (1er trimestre 2003).Guides des bonnes pratiques en stomathérapie, Entérostomies Adultes-Urostomies Adultes-12 Recommandation. Edition A.F.E.T.

Association française d’entérostoma-thérapeutes (1er trimestre 2003).Guides des bonnes pratiques en stomathérapie, chez l’adulte-urostomies. Edition A.F.E.T.

Alvarez-GT, R., Beyeler, Lataillade, Soravia. (octobre 2013). Soins au patient porteur de colostomie / iléostomie. HUG. GRESI. Accès http://www.hug-ge.ch/procedures-de-soins/soins-au-patient-porteur-de-colostomie-ileostomie

Alvarez-GT, R., Beyeler,S., Garcia Paillad, L, Lateillade, Iselin, C. (juin 2011). Soins au patient porteur d'une urostomie type Bricker. HUG. GRESI. Accès http://www.hug-ge.ch/procedures-de-soins/soins-au-patient-porteur-dune-urostomie-type

Sous la direction de Devaux Simone. Bôll, G., Chaumier, D., Degarat, F., Guyot-Pomathios, M., Langlois, G., Moisan, P., Montandon, S. Le point sur… les stomies et les fistules. (2011). ESFORD.

http://www.hug-ge.ch/procedures-de-soins/soins-au-patient-porteur-de-colostomie-ileostomie

http://www.hug-ge.ch/procedures-de-soins/soins-au-patient-porteur-de-colostomie-ileostomie

http://www.hug-ge.ch/procedures-de-soins/soins-au-patient-porteur-dune-urostomie-type

http://www.hug-ge.ch/procedures-de-soins/soins-au-patient-porteur-dune-urostomie-type

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Annexe : Protecteurs cutanés

Protecteurs cutanés Indications Technique d’utilisation

Protecteur cutané en poudre

- absorption des

suintements pour permettre l’adhésivité des protecteurs cutanés

- séchage de la pâte de protecteur cutané

- saupoudrer la zone

suintante avec la poudre - éliminer le surplus en

balayant délicatement avec une compresse sèche

- avec système 2 pièces, poudrer la pâte avant de clipper la poche, prolonge son efficacité et évite de coller au plastic

Protecteur cutané en spray

- renforce une peau

fragilisée - pour créer un film isolant

- si utilisé avec le protecteur

cutané en poudre, première étape application de la poudre puis le protecteur cutané en spray

Protecteur cutané en pâte

. pâte protectrice Adapt® contient de l’alcool

. pâte protectrice Eakin® sans alcool

- ce sont des joints d’étanchéité, non des colles

- protection cutanée des effluents

- ne pas utiliser lors

d’urostomie (la pâte se délite !)

1. mouiller le doigt ganté à

l’aide d’une compresse imbibée d’eau

2. prendre une noisette de pâte sur le bout du doigt

3. appliquer en virgules autour de la stomie, en remouillant le doigt à chaque geste de façon à réaliser un joint entre la stomie et la découpe

Protecteur cutané en anneau

- pour combler un pli

cutané ou un creux

- protection cutanée des effluents

- si irritations cutanées

- protecteur cutané à

privilégier lors d’urostomie.

- poser l’anneau modelable

autour de la stomie

soins aux patients porteurs d’une stomie1guts.hevs.ch/upload/guts/6.5 - traitement des plaies -...

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