appareillage auditif conventionnel par voie aérienne

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Appareillage auditif conventionnel par voie arienneG. Lina-Granade, S. Gallego, H. Thai-Van, . TruyLes aides auditives par voie arienne reprsentent limmense majorit des prescriptions des prothses. Il est indispensable que les mdecins oto-rhino-laryngologistes aient des connaissances fondamentales et cliniques solides et actualises concernant les divers aspects de lappareillage auditif. Tout dabord, il faut comprendre les rpercussions neurologiques de la surdit (plasticit de privation) et de la rhabilitation audioprothtique (plasticit de rhabilitation). En effet, appareiller un dcient auditif ne se rsume pas sintresser ses seules oreilles. Ensuite, le prescripteur dun appareillage auditif doit en connatre les principes de fonctionnement, les contraintes, les possibilits et limites technologiques. Enn, les indications et les contre-indications de lappareillage auditif ont volu, ncessitant une remise en question des anciennes certitudes, an de ne pas diminuer les chances de rhabilitation de chaque patient et denvisager bon escient dautres types daudioprothses (prothses par voie osseuse, implants doreille moyenne, implants cochlaires ou implants auditifs du tronc crbral). 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Perte auditive ; Surdit ; Aides auditives ; Prothses auditives ; Conduction arienne ; Audioprothsistes

Plan Introduction Plasticit du systme auditif induite par lappareillage Plasticit crbrale induite par la perte auditive Plasticit induite par la rhabilitation auditive : plasticit de rhabilitation ou secondaire Risques de lappareillage monaural en cas de surdit bilatrale Dmarche de prescription Interrogatoire Examen clinique oto-rhino-laryngologique Explorations fonctionnelles audiologiques Indications Indications particulires Surdits unilatrales Hypoacousies lgres Surdits rtrocochlaires Surdits uctuantes, en particulier lors de la maladie de Mnire Surdits dites en pente de ski Acouphnes Surdits de transmission tympan normal Surdit de transmission tympan ouvert Appareillage sur cavit dvidement Appareillage du sujet g Appareillage auditif de lenfant Appareillage auditif, aspects techniques Principe gnral de laide auditive valuation des rsultats Traitement acoustique par les aides auditives par conduction arienne Binauralit Diffrents appareils auditifs et leurs indications 1 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 6 7 8 8 9

Aspects administratifs en France Devoirs du prescripteur et de laudioprothsiste Remboursement par lAssurance maladie Prise en charge par les organismes mutuels Pour les patients ne possdant pas de mutuelle Anciens combattants et victimes de guerre Aides nancires Prise en charge des systmes daide la communication Conclusion

10 10 12 13 13 14 14 14 14

IntroductionLes progrs techniques des appareils auditifs ont t considrables au cours des quinze dernires annes, permettant un largissement des indications et une meilleure satisfaction des patients. Cest pourquoi le nombre dappareillages auditifs ralis chaque anne est en constante augmentation : en 2008, prs de 420 000 personnes ont bnfici dun appareillage auditif en France. Toutefois, la prcocit de lappareillage et les indications donnes par le mdecin constituent des lments pronostiques essentiels. Limmense majorit des patients se voit prescrire un appareillage en conduction arienne (ACA), ce qui fait lobjet de cet article. Il existe galement des appareillages en conduction osseuse de diffrents types, et galement des implants auditifs (implants doreille moyenne, implants cochlaires, implants auditifs du tronc crbral, bone anchored hearing aid [BAHA]). Le rle des audioprothsistes et des mdecins oto-rhinolaryngologistes (ORL) est bien sr dapporter aux malentendants la meilleure solution audioprothtique possible en fonction des situations individuelles. Ces diffrents appareillages doivent tre vus comme complmentaires et non concurrentiels.

Oto-rhino-laryngologie

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20-185-C-15 Appareillage auditif conventionnel par voie arienne

Divers aspects de lappareillage auditif sont abords : les rpercussions neurologiques de la perte auditive et de lappareillage ; les modalits de prescription ; les indications ; les aspects techniques ; les aspects administratifs, en particulier les possibilits daide financire.

Plasticit du systme auditif induite par lappareillageCes dernires annes, de nombreux travaux ont montr quune perte auditive dorigine cochlaire tait susceptible dentraner dimportantes modifications du systme auditif central, ces modifications tant rversibles sous leffet de lappareillage auditif. Les rsultats prsents ci-aprs sont autant darguments en faveur dun appareillage prcoce et bilatral de la perte auditive.

Plasticit crbrale induite par la perte auditiveUne lsion affectant une portion restreinte de la cochle suffit provoquer une rorganisation tonotopique spectaculaire dans le cortex auditif primaire. Les neurones auditifs corticaux privs de leurs affrences habituelles en provenance de la cochle et qui codaient initialement les frquences situes dans la perte auditive se mettent dcharger en rponse aux frquences prserves par la perte auditive (Fig. 1). Leffet rsultant est une sur-reprsentation des frquences situes juste en bordure de la perte [1]. Cette rorganisation tonotopique a des consquences perceptives, sous forme dune amlioration locale des performances de discrimination frquentielle autour de la frquence de coupure [2-5]. Par ailleurs, chez les droitiers, la prdominance de loreille droite lors des tches dcoute dichotique (prsentation simultane dun signal verbal diffrent dans chaque oreille) et didentification du voisement (perception phonmique catgorielle entre /ba/ et /pa/) disparat en cas de perte auditive bilatrale [6].

La sur-reprsentation corticale des frquences en bordure de la perte auditive semble disparatre au bout de seulement 1 mois dappareillage, comme en tmoigne la normalisation du test de discrimination frquentielle [10]. Ce retour la normale de la tonotopie corticale reflte des phnomnes de plasticit secondaires la rexposition des stimulations sonores dont le sujet tait priv. Les performances au test dcoute dichotique et lidentification du voisement, dont le traitement est latralis dans lhmisphre gauche, samliorent aprs 4 mois de port quotidien daides auditives, avec rapparition chez le droitier dun avantage net de loreille droite sur loreille gauche. La rhabilitation auditive rtablit donc une latralisation normale du traitement du langage chez les sujets droitiers. Enfin, un raccourcissement de la latence de londe V des potentiels voqus auditifs (PEA) prcoces du tronc crbral a t not en cas de port quotidien daides auditives, refltant une amlioration de la vitesse de traitement de linformation auditive [11]. En conclusion, ces travaux dmontrent largement que le port quotidien daides auditives amliore les performances auditives supraliminaires des sujets malentendants.

Risques de lappareillage monaural en cas de surdit bilatraleLappareillage monaural cre potentiellement une situation de privation auditive par dsquilibre interaural aux dpens de loreille non appareille. Lintelligibilit de loreille appareille se maintient, voire samliore dans le temps avec le port de laide auditive, alors que lintelligibilit de loreille non appareille se dgrade significativement dans le temps, et cette chute ne se rattrape que lentement aprs lappareillage de la deuxime oreille [12, 13].

Dmarche de prescriptionLe patient vient consulter en raison dune gne auditive ; souvent, il dit entendre mais ne pas comprendre correctement.

InterrogatoireIl doit prciser la gne sociale, son type (uniquement en ambiance bruyante, par exemple, au restaurant, ou de manire permanente), son caractre uni- ou bilatral, son anciennet, son retentissement familial et social (avec un isolement quil faut savoir dpister) et les signes associs (acouphnes, hyperacousie, troubles dquilibre). Le patient doit tre interrog sur son dsir de communication. Linterrogatoire de lentourage est souvent discordant par rapport celui du patient, ce dernier ayant tendance minimiser sa perte auditive car il la voit comme un stigmate. Les rticences lappareillage pour des motifs sociaux, professionnels, esthtiques ou financiers doivent tre recherches. On senquiert galement dune pathologie, mme intermittente, dermatologique du conduit auditif externe, et de phnomnes dotorrhe, qui pourraient conduire une mauvaise tolrance de lembout.

Plasticit induite par la rhabilitation auditive : plasticit de rhabilitation ou secondaireLamplification des sons que le sujet devenu malentendant nentendait plus permet de restaurer leur encodage cortical et de rcuprer une perception normale de lintensit des sons (sonie) ainsi quune discrimination dintensit, frquentielle et temporelle, qui contribuent au maintien de lintelligibilit de la parole. Cette volution des performances auditives dans le temps, lie au seul changement de linformation acoustique disponible pour le sujet, est appele acclimatation auditive [7]. De solides arguments psychoacoustiques et lectrophysiologiques viennent tayer les effets bnfiques de lappareillage auditif. Les anomalies de la perception de la sonie, qui interviennent dans le phnomne dintolrance aux sons forts, sont compenses par lappareillage auditif. Tout se passe comme si les sujets appareills prenaient lhabitude de mieux entendre les sons environnants et les jugeaient donc moins forts que les sujets non appareills. De mme, les sujets presbyacousiques appareills ont de meilleurs seuils de discrimination en intensit aux frquences amplifies au bout de 3 6 mois de port quotidien daides auditives, que des patients non appareills, dge et de perte auditive comparables [8]. Enfin, en cas dappareillage monaural de surdits bilatrales symtriques, loreille appareille acquiert de meilleures performances forte intensit que loreille non appareille [9].

Examen clinique oto-rhino-laryngologiqueIl sattache dcrire prcisment lanatomie du conduit auditif externe et de la membrane tympanique de manire bilatrale.

Explorations fonctionnelles audiologiques Laudiomtrie tonale liminaire, effectue dans des conditions respectant les normes ISO, comporte les demi-octaves et est utilement complte par la mesure des seuils subjectifs dinconfort.Oto-rhino-laryngologie

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Appareillage auditif conventionnel par voie arienne 20-185-C-15

Groupe contrle 40 3 Axe ventrodorsal (mm) 35 30 2 1 0 -1 5 -2 -2 -1 0 1 2 3 4 5 Groupe 1 (trauma + silence) 6 7 CF (kHz) 40 35 25 20 15 10

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0-20 -40

a-60Dplacement du seuil du potentiel voqu auditif4Axe ventrodorsal (mm)

0-20 -40

3 2 1 0 -1 -2 6-2 -1 0 1 2 3 4 5 Groupe 2 (trauma + stimulation) 6 7

30 25 20 15 10 5

b-60

CF (kHz) 40 35 30 25 20 15 10 5

0Axe ventrodorsal (mm)

5 4 3 2 1 0 -1-2 -2 6 5 Axe ventrodorsal (mm) -1 1 2 3 4 5 6 Axe postroantrieur groupe3 (trauma + stimulation basses frquences) 0 7

-20 -40 -60

c

CF (kHz) 40 35 30 25 20 15 10 5

0-20 -40

4 3 2 1 0 -1 -2 -2 -1 0 1 2 3 4 5 Axe postroantrieur (mm) 6 7

d-60 3 4 6 8 12 16 24 32

Frquence (kHz)

CF (kHz)

Figure 1. Rorganisation tonotopique corticale. La tonotopie du cortex auditif primaire chez le chat se modie aprs un traumatisme sonore responsable de perte auditive sur les aigus (b) par rapport un sujet normoentendant (a). Aprs exposition un environnement sonore enrichi en sons aigus (extrmement hautes frquences [EHF]), la tonotopie corticale redevient proche de celle dun normoentendant (c). En revanche, un environnement sonore enrichi en sons graves (extrmement basses frquences [EBF]) ne rtablit pas la tonotopie corticale normale (d). Dans la colonne de gauche, on voit les seuils auditifs tonaux par frquence avec une plage rose dans la condition (c) dans laquelle une information auditive enrichie dans les hautes frquences est adjointe, et une plage bleuie dans la condition (d) dans laquelle une information auditive enrichie dans les basses frquences est adjointe. Dans la colonne de droite, on voit les cartes corticales tonotopiques de projection des frquences aigus. Daprs Norena A, Eggermont J. J Neurosci 2005;25:699-705. a. Contrles ; b. trauma plus silence ; c. trauma plus extrmement hautes frquences ; d. trauma plus extrmement basses frquences.

La ralisation dune audiomtrie vocale oreille nues et au casque est rglementaire pour toute prescription de prothse auditive. Effectivement, ltude oreilles spares de laudiomtrie vocale est plus reprsentative du retentissement fonctionnel que laudiomtrie tonale, en tudiant le seuil dintelligibilit, le maximum dintelligibilit et lexistence dun phnomne de recrutement. Laudiomtrie vocale permet galement daffiner le diagnostic topographique. Lorsquil y a dgradation de lintelligibilit forte intensit, cela signe un recrutement fortement vocateur dune atteinte endocochlaire. La discordance entre le seuil tonal liminaire moyen et le seuil dintelligibilit laudiomtrie vocale fait suspecter une atteinte rtrocochlaire (au niveau du nerf, du tronc ou du cortex). En vue dun appareillage auditif,Oto-rhino-laryngologie

la question nest pas seulement celle dune pathologie de langle pontocrbelleux, mais aussi celle des fonctions auditives centrales et cognitives. Les mdecins ORL doivent tre larges dexamens complmentaires (PEA et imagerie par rsonance magntique [IRM]) pour ne pas mconnatre une atteinte du nerf. En cas de suspicion datteinte rtrocochlaire, une fois neurinome et neuropathie limins, en particulier chez les personnes ges ou dans les suites de traumatismes crniens, le patient doit tre orient vers un neurologue ou un griatre, ou un confrre habitu raliser des tests auditifs centraux (test dintgration de Lafon, test dichotique, etc.) [14]. La mise en vidence dune asymtrie auditive en audiomtrie tonale et vocale pose le problme des techniques dassourdissement qui doivent tre matrises. Lorsquune nette asymtrie du

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seuil en conduction osseuse est confirme, il faut suspecter une atteinte rtrocochlaire et donc approfondir le bilan. De manire idale, ltude de lintelligibilit dans le bruit, en faisant varier le rapport signal/bruit, apporterait des lments diagnostiques intressants sur la discrimination et la gne fonctionnelle relle, car plus proches des conditions cologiques. La tympanomtrie et la recherche du seuil du rflexe stapdien permettent la fois daffiner le diagnostic tiologique et dobtenir des informations sur la dynamique de perception : le test de Metz, par tude du rflexe stapdien sur diffrentes frquences, oriente vers un recrutement lorsquil existe un cart entre le seuil de perception tonal et le seuil de dclenchement du rflexe stapdien de moins de 50 dB. Enfin, la recherche de zones inertes cochlaires, par le test TEN, permet de dterminer lintrt damplifier les frquences sur lesquelles la perte est svre ; nanmoins il faut se mfier des faux positifs de ce test [15].

IndicationsPar dfinition, le mdecin ORL est au cur de la dmarche qui conduit une prescription daide auditive car lui seul peut tablir le diagnostic tiologique et proposer les solutions alternatives lappareillage conventionnel que reprsentent les implants auditifs. Certaines notions obsoltes ont tre rvises. Les indications de la prothse auditive conventionnelle non implantable chez ladulte se sont largies ces dernires annes grce une meilleure connaissance de la physiopathologie et des innovations technologiques significatives. Lappareillage est propos aux patients prsentant une surdit chronique, mais on peut galement envisager lappareillage transitoire dun adulte, en attendant un geste de rhabilitation chirurgicale par exemple ; ainsi, le caractre dfinitif de la surdit nest pas obligatoire. Lappareillage conventionnel par voie arienne nest pas seulement propos aux surdits de perception ; certaines surdits de transmission ou mixtes peuvent tout fait bnficier de lappareillage. Ainsi, face un patient otospongieux, il doit tre fait tat de manire franche et loyale des deux possibilits reprsentes par laide auditive et la chirurgie stapdienne, rappelant quil serait dommageable pour le mdecin confront une labyrinthisation postopratoire de ne pas avoir fait la preuve quil a inform le patient franchement de la possibilit dun appareillage conventionnel. Si limmense majorit des surdits de perception sont dorigine cochlaire et peuvent bnficier dune aide auditive, le dogme de limpossibilit dappareiller les surdits rtrocochlaires doit tomber. Certains patients, bien quatteints de surdit rtrocochlaire, bnficient rellement dune prothse acoustique amplificatrice, aprs essai et rhabilitation auditive bien conduite [16]. La strophonie tant essentielle, les surdits unilatrales doivent tre appareilles, et un appareillage bilatral doit tre prescrit dans les surdits bilatrales mme trs asymtriques.

prsente un cart important entre loreille pathologique et loreille entendante. Lvolution des connaissances a permis de dmontrer lintrt de lappareillage pour restaurer la strophonie, qui ncessite une diffrence interaurale de seuils infrieure 15 dB [19]. Par consquent, on peut lgitimement proposer un appareillage sur la mauvaise oreille, quel que soit le degr de surdit unilatrale, ds quexiste une gne : chez lenfant, en cas de difficults scolaires, de troubles dattention, ou lorsque le bilan orthophonique dcle un trouble quelconque, et chez ladulte, en cas de retentissement social ou professionnel (runions, restaurants). En cas de surdit unilatrale svre ou profonde, laide auditive vise stimuler les voies auditives et maintenir lintelligibilit de la mauvaise oreille, mais risque dtre mal tolre. En cas de cophose unilatrale, la rhabilitation par systme semi-implant ancrage osseux (systme contralateral routing of sound [CROS] sans fil en conduction osseuse) a dmontr le bnfice de la pseudo-mono-strophonie [20]. Ces travaux ont ouvert la voie aux aides auditives conventionnelles avec systme CROS sans fil en conduction arienne (cf. paragraphe Aspects techniques ), apparues encore plus rcemment, qui permettent dsormais lappareillage des cophoses unilatrales sans geste chirurgical [21].

Hypoacousies lgres Alors que la surdit lgre est dfinie par une perte auditive moyenne de 500 4 000 Hz comprise entre 20 et 40 dB, la rflexion en cours auprs de la Haute Autorit de sant (HAS) nenvisage de reconnatre les indications dappareillage comme indiscutables qu partir dune perte moyenne de 35 dB. En dessous de 35 dB, la dcision dappareillage doit tre justifie par lintelligibilit vocale et latteinte des frquences mdium la tonale. De toute faon, les essais dappareillage permettent au patient dvaluer le bnfice dans la vie quotidienne. Chez lenfant, il faut tenir l aussi compte des difficults scolaires et du bilan orthophonique [22]. Lindication dappareillage doit tre dbattue avec les parents et avec lenfant. La surveillance mdicale et la rptition du bilan orthophonique peuvent permettre de franchir le pas de la prescription au moment o lappareillage devient ncessaire. Dans ce cas de figure, on peut conseiller que lappareillage ne soit port quen classe par exemple. Ces courbes limites chez les adultes peuvent bnficier dune prothse auditive lorsquelles entranent une gne sociale ou professionnelle.

Surdits rtrocochlairesSi un dogme tait autrefois de ne pas appareiller les surdits rtrocochlaires, il apparat aujourdhui que les aides auditives peuvent apporter un bnfice certains patients prsentant une atteinte rtrocochlaire tumorale bilatrale, par exemple au cours dune neurofibromatose de type II. En effet, latteinte endocochlaire par troubles de vascularisation prdomine dans certains cas sur la dysfonction rtrocochlaire par troubles de conduction. Les essais daudioprothse sont alors tout fait indiqus, et quelquefois couronns de succs [16].

Indications particuliresSurdits unilatrales Une surdit unilatrale, mme lgre, provoque une gne dans plusieurs domaines : pour la localisation spatiale, pour lintgration binaurale du message binaural, et surtout pour lintelligibilit dans une ambiance bruyante, surtout si le locuteur est situ du mauvais ct. Ces phnomnes dltres peuvent avoir des consquences sur la scolarit chez lenfant, et sur la vie sociale ou professionnelle chez ladulte [17, 18]. Pendant longtemps, on a considr que lappareillage tait inutile, provoquant plus de phnomnes de saturation quune amlioration de laudition globale, lorsque le patient

Surdits uctuantes, en particulier lors de la maladie de MnireLadaptation audioprothtique peut tre dlicate lors de lexistence dune surdit fluctuante et du fait dune dynamique troite. Il y a galement un dilemme entre lamplification souvent importante apporter, lie une perte auditive typiquement plate de lordre de 60 dB, et la ncessit de laisser le conduit auditif ouvert, la sensation doreille ferme tant mal supporte [23].Oto-rhino-laryngologie

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Surdits dites en pente de ski Les pertes auditives importantes sur les frquences mdium et/ou aigus, avec graves conservs, sont dappareillage dlicat. Effectivement, lamplification audioprothtique classique sur les aigus cre facilement un effet Larsen ou des distorsions, et un effet docclusion du conduit par lembout. Dans cette situation audiomtrique particulire, il nest pas rare dobserver par ailleurs des zones inertes cochlaires qui limitent lutilit des aides auditives conventionnelles. Ainsi, le patient ressent-il la fois un inconfort et un manque defficacit prothtique, dautant plus que la gne allgue se manifeste surtout en ambiance bruyante. Actuellement se discutent deux types de prise en charge : la prothse conventionnelle et limplant doreille moyenne. Les aides auditives open ou couteur dport, les anti-Larsen et les compressions frquentielles permettent maintenant dappareiller ces surdits en pente raide, sans lennui de locclusion par lembout. Avant larrive de ces innovations technologiques, certains patients ont pu bnficier dun implant doreille moyenne [24, 25].

Face une surdit de transmission avec un Rinne audiomtrique trs important, se discute une prothse ancrage osseux (BAHA) susceptible de donner une meilleure satisfaction aux patients quune aide conventionnelle par voie arienne. Il est utile que le mdecin prcise dans sa lettre laudioprothsiste quil sagit dune surdit de transmission, pour que celui-ci puisse le prendre en compte dans le choix de lappareillage (possibilit de rgler le volume par le patient en cas de fluctuation auditive).

Surdit de transmission tympan ouvertLappareillage des surdits de transmission tympan ouvert est dlicat en cas de dysfonction tubaire et de perte auditive importante, souvent lie une atteinte cochlaire associe. La ncessit dune amplification importante impose dobturer le conduit auditif externe, ce qui risque de dclencher une macration et une otorrhe. La ralisation dun vent dans lembout intra-auriculaire limite la macration, mais est source de dperdition nergtique, rendant ladaptation auditive moins efficace. Laudioprothsiste doit alors trouver un compromis entre loblitration tanche du conduit pour une bonne amplification et le risque de macration. En revanche, lappareillage est plus facile face une perte auditive peu importante, ou une otite chronique tympan ouvert parfaitement stabilise et trompe dEustache permable. Dans ce cas, laration du conduit par un large vent ou un embout tulipe est compatible avec lamplification ncessaire. Si les essais daudioprothse sont infructueux ou que le patient souffre dotorrhes rgulires, il vaut mieux envisager soit une BAHA, soit un geste chirurgical de fermeture de la membrane tympanique, suivi de la reprise de lamplification par voie arienne, ou par implant doreille moyenne.

AcouphnesLa prise en charge dun patient acouphnique commence par un bilan mdical et audiologique, comprenant en plus dune audiomtrie tonale vocale, la dtermination du seuil subjectif dinconfort, une mesure de la frquence de lacouphne (pitchmatch frequency), une audiomtrie plus fine (au quart ou huitime doctave, ou Audioscan) et la recherche des zones inertes cochlaires [26] . La passation des questionnaires de dtresse et de svrit de lacouphne est galement utile, pour valuer les rpercussions de lacouphne un instant donn pour chaque patient [27]. La prise en charge thrapeutique inspire de la thrapie sonore dhabituation, ou tinnitus retraining therapy en anglais [28], conjugue un accompagnement du patient et une modification des stimulations auditives quil reoit. Laccompagnement du patient sattache favoriser lhabituation en expliquant les mcanismes de lacouphne et de lhabituation, en luttant contre le stress et les ides ngatives et en aidant le patient dtourner son attention. Le recours laudioprothse est de deux sortes : soit il existe une perte auditive associe lacouphne et justifiant un appareillage auditif ; dans ce cas, lamplification prothtique, en amliorant la perception des sons de lenvironnement, permet une diminution de perception de lacouphne ; soit lacouphne nest pas associ une perte justifiant une amplification prothtique ; on peut alors proposer une ambiance sonore adapte la perte auditive (disques de relaxation, musique douce), dans le but de faciliter lhabituation crbrale et linhibition effrente de lacouphne. Les gnrateurs de bruit blanc sont moins efficaces en cas de perte au-del de 4 000 Hz [29, 30]. Lappareil acoustique amplificateur ou le gnrateur de bruit modifient lencodage de lacouphne, et induisent une rorganisation des voies auditives centrales impliquant les aires auditives attentionnelles, motionnelles et le systme nerveux autonome [31].

Appareillage sur cavit dvidementIl existe en gnral une surdit mixte ou de transmission. Si la cavit dvidement est instable, lappareillage passe prfrentiellement par une BAHA, ou peut-tre par une technique dexclusion de loreille moyenne et externe, associe un implant doreille moyenne. Si la cavit dvidement est ancienne et stable, tout dpend de la taille, de la forme et de la configuration de la matoplastie. Certaines matoplasties sont limites et un travail avec un embout est tout fait possible en donnant une satisfaction aux patients sans dclenchement de phases dotorrhe, sous condition dun contrle rgulier. Le but de ce contrle est galement dassurer la vrification de la cavit et son nettoyage des accumulations cruminopidermiques ventuelles. Dautres cavits sont particulirement problmatiques pour lappareillage par voie arienne, surtout celles qui prsentent une large matoplastie, quelquefois avec une rsection conquale consquente. On atteint ainsi pour ces patients les limites de lappareillage par voie arienne si ltanchit de lembout devient difficile obtenir et nest pas compatible avec une amplification efficace. L encore, la BAHA ou une reprise de loreille moyenne et externe type dexclusion associe un implant doreille moyenne se discute.

Surdits de transmission tympan normalIl est utile de rappeler que les surdits de transmission tympan normal sont faciles appareiller en conduction arienne, car le problme se rsume un dfaut damplification et il ny a pas de distorsion. Lappareillage auditif reprsente une alternative la chirurgie fonctionnelle de loreille moyenne, alternative qui doit tre systmatiquement voque pour des raisons mdicolgales videntes, en prsentant les avantages, inconvnients, modalits, risques et complications des deux types de rhabilitation. Il est vrai quen cas dotospongiose, limmense majorit des patients choisit la chirurgie fonctionnelle.Oto-rhino-laryngologie

Appareillage du sujet gLappareillage de la personne ge reprsente 80 % des appareillages acoustiques amplificateurs prescrits en France. Laugmentation de lesprance de vie se traduit par une augmentation de la prvalence de la presbyacousie [32]. Les modifications structurelles affectant le systme auditif lors du vieillissement entranent une altration globale de la fonction auditive, la fois par atteinte de loreille interne et par atteinte tous les niveaux du systme auditif jusquau cortex [33-35]. Llvation des seuils en tonale et en vocale est bien connue et de nombreuses tudes proposent des donnes descriptives sur

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des cohortes importantes de populations. Cette lvation des seuils saccompagne frquemment dun phnomne de recrutement, daltrations de la discrimination en frquence, de la discrimination temporelle, de lintgration temporelle et de la localisation spatiale. Cest pourquoi les modifications tonales et vocales dans le silence ne peuvent pas rendre compte de la totalit de la gne ressentie. Rappelons lintrt, chez les personnes ges, en cas dintelligibilit vocale plus dgrade que la perception tonale, dorienter le patient vers un neurologue, un griatre, un neuropsychologue, ou un confrre habitu dtecter les dficits centraux, en particuliers cognitifs. Il faut toujours penser aux personnes ges dans leur globalit et ne pas les rduire de seules oreilles snescentes. Ainsi, les problmes dhabilet manuelle ou dacuit visuelle peuvent-ils aussi contribuer aux difficults dutilisation des prothses acoustiques. Limpact de la presbyacousie sur les relations sociales et familiales doit tre galement mesur. Rappelons quil ny a pas de corrlation entre le seuil audiomtrique et la gne allgue par le patient lui-mme. Le dni du handicap est habituel. Ce dni peut aussi quelquefois tre remplac par un certain degr de rsignation. Lcoute de lentourage est intressante, la fois pour connatre les capacits et le dsir de communication, et lcart qui peut exister entre la plainte du patient et le handicap constat par lentourage. Les aspects psychoaffectifs que sont une tendance dpressive, la crainte de la stigmatisation du vieillissement par les appareils auditifs et les rticences esthtiques et financires doivent tre abords. Le mode de vie de la personne ge doit galement tre pris en compte : autonomie (pour les courses, la toilette, le mnage), richesse des contacts sociaux et des sorties, frquence des visites des petits-enfants sont autant de paramtres favorables pour lappareillage auditif. Lanciennet du dficit auditif sans appareillage a une influence directe sur le bnfice la facilit et la rapidit dadaptation aux appareils auditifs chez le sujet g ; lappareillage est dautant plus efficace quil est mis en place prcocement [13]. Lexistence dune maladie dAlzheimer nest pas une contre-indication ; certaines tudes suggrent que lappareillage pourrait ralentir la dgradation des fonctions cognitives. Un travail dinformation et de guidance psychologique est indispensable ds la consultation mdicale ; le patient doit comprendre que la seule amplification ne rsout pas toutes les difficults auditives, que linformation auditive est complexe et que la russite de lappareillage dpend dun rel travail dducation prothtique. Ces explications prennent du temps, mais sont indispensables pour un bon droulement de lappareillage. Le choix dun type daudioprothse, le suivi aprs les rglages initiaux et lducation prothtique doivent tre considrs dans un continuum qui sinscrit dans le temps. Le recours lorthophonie, souvent oubli malheureusement, est un complment prcieux lappareillage auditif, dautant plus justifi que la surdit est ancienne, que les difficults dans le bruit sont marques, que lintelligibilit vocale est plus dgrade que la perception tonale et quil existe des troubles cognitifs associs. La rducation porte sur plusieurs aspects : ducation auditive (reconnaissance de bruits, de mlodies, de parole, avec, puis sans support visuel) ; perfectionnement de la lecture labiale pour amliorer lintelligibilit dans le bruit ; travail des supplances mentales, visant dvelopper laccs au lexique en fonction du contexte de la conversation ; prise de conscience des techniques de communication (techniques de reformulation et sensibilisation de lentourage) afin de diminuer lisolement social du patient.

du champ frquentiel, grce laudiomtrie comportementale, en champ libre et en conduction osseuse chez le nourrisson, et ds que possible, au casque. Les PEA sont indispensables, mais insuffisants pour proposer lappareillage. En consquence, plus lenfant est jeune, plus il est utile que le prescripteur soit expriment en audiologie infantile. Lappareillage auditif doit tre mis en place rapidement aprs confirmation du diagnostic, surtout en cas de surdit bilatrale importante (svre ou profonde). Lappareillage peut tre propos ds le troisime mois de vie (lorsque la tenue de tte est acquise). En cas de surdit profonde, le port rgulier des appareils auditifs pendant plusieurs mois est impratif avant denvisager une implantation cochlaire. Les appareils auditifs sont systmatiquement des contours doreille , du fait de la petite taille et de la croissance continue du conduit chez le nourrisson et lenfant. Les appareils intra-auriculaires sont rservs ladolescent, en cas de surdit lgre ou moyenne. En cas datrsie bilatrale des conduits auditifs externes, lappareil auditif amplificateur emploie la voie osseuse ; cest tout dabord un vibrateur maintenu par un bandeau ou un serre-tte en mtal. Cet appareil auditif doit tre port jusqu lge de 7 ans environ o une prothse ancrage osseux ou une chirurgie reconstructrice sera envisage. Il est important de rsoudre les problmes dotite sreuse, par la pose darateurs transtympaniques, chez un enfant appareill, afin dviter des fluctuations auditives entranant des priodes de sur- ou sous-amplification prothtique. Les appareils auditifs sont bien accepts par les enfants qui en ressentent le bnfice et sy adaptent rapidement, grce leur remarquable plasticit crbrale. Si un enfant retire systmatiquement ses prothses auditives, il faut rechercher une otite sreuse ou externe intercurrente et le radresser au mdecin audiologiste, qui vrifiera les seuils auditifs sans et avec appareils. Lopposition dun enfant au port des appareils est en gnral explique par la situation familiale, en particulier parents non convaincus du diagnostic, ou enfant qui naccepte aucune contrainte. Pour les nourrissons et les jeunes enfants, laudioprothsiste doit avoir une solide exprience de lappareillage de lenfant, en particulier de lattitude et des conseils donner aux parents, ainsi que de laudiomtrie infantile. La rptition et la comparaison des examens audiomtriques raliss par laudioprothsiste et par le mdecin permettent en effet de prciser les seuils auditifs. Enfin, lappareillage de lenfant malentendant nest quune part, ncessaire mais insuffisante, de la rhabilitation qui doit galement comporter une rducation orthophonique, voire, pour les surdits svres et profondes, une prise en charge multidisciplinaire dans un centre spcialis. Le bilan orthophonique est indispensable pour valuer les consquences de la perte auditive, mme si elle est unilatrale ou lgre.

Appareillage auditif, aspects techniquesLa surdit peut tre en partie corrige par lutilisation daides auditives. Lobjectif de lappareillage est de compenser autant que faire ce peut les dficits du systme auditif du patient en amliorant les seuils auditifs ainsi que lintelligibilit des sons de parole.

Principe gnral de laide auditiveLadaptation prothtique consiste transformer le stimulus acoustique et notamment les sons de parole afin damliorer la communication du sujet dficient, en utilisant au mieux les restes fonctionnels du rcepteur sensoriel et des voies nerveuses. Le rglage de la prothse se fait partir des donnes audiomtriques. Les seuils de perception en audiomtrie tonale, sur les frquences comprises entre 250 et 8 000 Hz (par demi-octave)Oto-rhino-laryngologie

Appareillage auditif de lenfantLappareillage des enfants prsente plusieurs particularits essentielles [36]. Lappareillage ne peut tre prescrit quaprs obtention de seuils audiomtriques fiables et reproductibles sur lensemble

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Dynamique auditive du normoentendant 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 -110 -120 -130 250 500 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 -110 -120 -130 4 000 8 000 250

Normoentendant versus sourd

Zone utile

1 000 2 000 Frquences Hz

500

A10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 -110 -120 -130


4 000

8 000

B

Dynamique auditive du sourd/zone utile 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 -110 -120 -130 250 500 1 000 2 000 Frquences Hz 4 000 8 000

Gain prothtique de 20 dB, de 55 dB, de 85 dB

250

500

C


4 000

8 000

D

Figure 2. Principes de fonctionnement des aides auditives. Dynamiques auditives (zone situe entre le seuil de perception et le seuil dinconfort, voire douloureux) dun sujet normoentendant (A) (traits rouges), et dun sujet prsentant une surdit de perception (B) (trait bleu). En pointills noirs est reprsente la zone frquentielle utile la perception de la parole. Sur la gure C, la comparaison entre cette zone utile et la dynamique du sujet malentendant est claire. Les modications du seuil tonal engendres par lamplication lie lappareil auditif sont reprsentes sur la gure D ; cette amplication est destine rendre les sons perceptibles par le sujet atteint de surdit de perception. Pour une amplication de faible intensit (ches et traits rouges), il existe une difficult atteindre le seuil de perception ; pour une amplication modre, lamplication se situe dans la champ dynamique (ches, trait vert) ; pour une amplication de plus forte intensit, lamplication peut se situer au-del du seuil dinconfort (ches, trait jaune).

sont les principaux paramtres utiliss. Certaines mthodes tiennent galement compte de lintelligibilit de la voix. Lobjectif principal de laide auditive est de transformer le signal acoustique capt par un ou plusieurs microphones de telle sorte que le maximum du message utile soit entendu par le sujet. Comme le montre la Figure 2, la dynamique acoustique utile capte par le microphone (partie du signal qui doit tre envoye au patient) doit tre transforme pour tre transcrite dans la dynamique utile du sujet, cest--dire dans la gamme dintensits audibles par le patient (comprises entre seuil dinconfort et seuil de perception pour chaque frquence). Cela implique deux processus de traitement du signal : la compression de la dynamique et la dcomposition en canaux frquentiels. Comme la dynamique utile du microphone est suprieure la dynamique auditive du patient, laide auditive doit amplifier et comprimer le signal capt par le microphone avant de le retransmettre au patient ; cest ce que lon appelle la compression (Fig. 2). De plus, la dynamique utile du patient est variable en fonction de la frquence (elle est gnralement plus faible pour les frquences aigus). Il est donc ncessaire de dcomposer le signal capt par le microphone en bandes frquentielles afin dappliquer des amplifications et compressions adaptes chaque zone frquentielle. Plus la perte auditive varie selon les frquences, plus il faut de canaux frquentiels pour adapter au mieux laide auditive au patient.

valuation des rsultatsAfin damliorer les performances des aides auditives, il est indispensable dvaluer les avantages quelles procurent auOto-rhino-laryngologie

patient. Pour cela, on mesure la diffrence des performances entre les conditions appareilles et non appareilles , ce que lon appelle aussi gain prothtique (en tonal, vocal en milieu calme et vocal dans le bruit). Il est galement fondamental dvaluer lefficacit long terme de lappareillage et les adaptations qui surviennent ventuellement. Le bnfice apport par une aide auditive dpend surtout du type et du degr de surdit. Afin damliorer ladaptation, il serait intressant de pouvoir prdire le bnfice de lappareillage partir des donnes audiomtriques. Cependant, lexprience montre que des audiogrammes identiques conduisent des apports prothtiques diffrents, suggrant que dautres facteurs interviennent dans lefficacit de lappareillage. En fait, le patient non appareill nentend pas certains signaux sonores uniquement parce que son seuil de perception est suprieur au niveau sonore dtecter. Une fois correctement appareill, ce mme sujet entend les signaux sonores mais peut ne pas les comprendre. Les performances sont dautant moins bonnes que les conditions dcoute sont dgrades. Plusieurs explications peuvent tre voques. Facteurs lis la priphrie : tant donn que les cellules cilies externes (CCE) sont beaucoup plus fragiles que les cellules cilies internes, les surdits de perception saccompagnent systmatiquement dune altration des CCE, ce qui provoque une dgradation de la slectivit en frquence. Or, lintelligibilit de la parole, surtout dans le bruit, dpend de la slectivit en frquence. La compensation de la perte par une aide auditive namliore pas la slectivit en frquence et laisse donc souvent persister des difficults de comprhension

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dans le bruit. Nanmoins, depuis quelques annes, les aides auditives ont dvelopp des systmes de prtraitement tels que des rducteurs de bruit ou de gestion de microphone qui permettent en partie damliorer le rapport signal sur bruit. Facteurs centraux : les capacits cognitives des sujets gs sont en moyenne amoindries par rapport celles des sujets jeunes ; ladaptation et les rsultats de lappareillage sont donc dpendants de lge du sujet. Pour les personnes ayant un potentiel cognitif rduit, il est ncessaire dutiliser les appareils rduisant le bruit de fond, qui aident mieux extraire le signal. Malgr ces difficults, il nexiste pas de limite dge pour tirer bnfice dun appareillage auditif.

Traitement acoustique par les aides auditives par conduction arienneLa technique la plus classique pour compenser la perte auditive est lACA qui amplifie le son soit de manire analogique soit, depuis 1996, par technique numrique. Lvolution et les avantages des technologies numriques ont conduit la diminution progressive des appareils analogiques qui ne reprsentent plus que 2 % du march en 2008. Actuellement, les puces de cinquime gnration des appareils numriques peuvent faire jusqu 3 milliards de calculs la seconde. Lamlioration de la perception, de la qualit sonore et de ladaptation a permis un dveloppement rapide des aides auditives ; en France, entre 2004 et 2008, le nombre dappareils vendus est pass de 253 000 420 000, soit une progression de 66 % en 4 ans. Prcision en frquence : la technologie numrique permet de rgler plus finement lamplification, en multipliant les canaux frquentiels jusqu 64 128 canaux indpendants (comme indiqu prcdemment) ; ainsi, lamplification est ajuste la perte auditive sur chaque frquence. Adaptation la fois la perte auditive du patient et au niveau sonore ambiant : les aides auditives numriques modulent en continu leur amplification en fonction de lenvironnement sonore, grce notamment au contrle automatique de volume. Les fonctions de compression sont complexes et adaptables au patient. Cela lui permet dentendre les sons faibles, de mieux comprendre la parole, de mieux tolrer les sons intenses. Cela procure un meilleur confort dcoute. Des progrs sont galement apparus concernant le contrle du Larsen. Si lon veut appareiller une surdit atteignant uniquement les frquences aigus, on ne doit amplifier que les frquences aigus. Dans le cas de prothse analogique, la technique est un peu limite et, pour arriver limiter ce Larsen, il faut boucher loreille (avec un embout obturant). Le Larsen est produit par une boucle sonore : la recapture par le microphone du son mis par lcouteur, ce qui survient en particulier lorsque lamplification est importante sur les frquences aigus et que lembout nobture pas suffisamment le conduit. La technologie numrique permet une meilleure gestion de ce Larsen par des systmes actifs spcifiques, par une mise en marche retarde et par une dtermination des gains maximaux effectue lors de mesures faites en condition de port chez le patient lui-mme. Le contrle de leffet Larsen autorise des embouts plus ouverts, ce qui rduit le phnomne docclusion (sensation doreille bouche qui rsonne, et amplification des bruits internes). Des systmes de compression diffrents sur les frquences graves limitent aussi locclusion. Cette meilleure matrise du Larsen a permis de dvelopper les systmes dits open et ainsi dtendre les indications dappareillages aux patients ayant de bons restes sur les frquences infrieures 1 000 Hz, mais une perte importante sur les frquences aigus. Le traitement numrique a permis la gestion de plusieurs microphones sur les appareils auditifs. Par des algorithmes bass sur la vitesse et le dlai de propagation du son, laide auditive peut fonctionner soit en mode omnidirectionnel (elle capte de manire homogne les sons de lenvironnement), soit en mode directionnel (lappareil capte en priorit

les sons provenant dune direction). La directionnalit se fait maintenant automatiquement et par bandes frquentielles, les appareils auditifs passant dun mode omnidirectionnel aux modes directionnels partiel ou total en fonction de lenvironnement. Ce systme est trs utile lorsque le patient se trouve dans des milieux bruits et variables au cours du temps, car il limine une bonne partie du bruit et aide se focaliser sur le locuteur situ en face. La perception dans le bruit a t amliore par lapparition de rducteurs de bruits, qui sont de trois types : extraction de la parole par rehaussement denveloppe (traitement temporel), rehaussement spectral (traitement frquentiel), suppression de bruits reconnus comme tels par lappareil auditif (bruit de vent, bruits constants). Toutefois, ces rducteurs de bruit sont en difficult pour dterminer ce que le patient veut entendre ; par exemple, lorsque quelquun parle avec une musique en ambiance sonore, le sujet appareill veut-il entendre la personne ou la musique ? Avec des techniques bases sur celles de lintelligence artificielle, les prothses auditives actuelles sont capables de reprer plusieurs ambiances sonores diffrentes (parole dans le silence, parole dans le bruit, bruit sans parole, musique, etc.) et de communiquer des informations entre les deux oreilles par ondes lectromagntiques de trs faible intensit (0,1 mW, soit 20 000 fois moins quun tlphone portable), afin de moduler automatiquement les gains, les rducteurs de bruit et la directionnalit des microphones selon lenvironnement sonore. La coordination en temps rel des deux appareils auditifs dun patient, qui constitue probablement la plus grande avance de cette dernire dcennie, va permettre de faire voluer les traitements du signal et damliorer considrablement la comprhension dans le bruit. En plus dtre devenue intelligente , laide auditive est capable denregistrer les ambiances et les manipulations du patient (data logging). Cela permet laudioprothsiste de prendre en compte ces donnes pour le rglage suivant. Certains appareils offrent mme la possibilit dvolution du rglage, entre deux rglages par laudioprothsiste, en fonction des ambiances sonores et des manipulations du patient (data learning). Enfin, les appareils auditifs peuvent, grce des accessoires, se relier dautres moyens de communication : la boucle magntique, qui est la plus ancienne des liaisons sans fil, permet de capter directement dans lappareil auditif le son du tlphone ou des haut-parleurs dun cinma ; les systmes FM transmettent la parole de lenseignant aux appareils auditifs des lves. Les tlcommandes sont de plus en plus sophistiques ; actuellement, elles permettent, par une connexion Bluetooth, de connecter les prothses auditives aux appareils audiovisuels tels que la tlvision, le tlphone, le lecteur MP3, etc.

BinauralitDans le cas o la surdit est bilatrale, lquilibre entre les deux oreilles est important ; il faut alors appareiller les deux cts. Entendre des deux oreilles apporte plusieurs avantages : les diffrences damplitude ou dinstant darrive des sons aux deux oreilles fournissent des indices qui contribuent grandement la capacit de localisation des sources sonores ; lquilibre entre les deux oreilles donne une spatialisation ; cela permet dapprhender lespace de manire homogne et donc de mieux se situer dans lespace, surtout si le sujet est en mouvement ; la capacit dtecter des signaux dans le bruit peut tre amliore par la comparaison des stimuli qui atteignent les deux oreilles ; lorsque laudition est dirige vers un son cible, comme la parole en prsence dun bruit de fond, le rapport signal sur bruit peut tre bien plus fort sur une oreille que sur lautre. Dans ces circonstances, les sujets sont capables dutiliser loreille recevant le rapport signal sur bruit le plus lev ;Oto-rhino-laryngologie

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Contour classique

Coude + gros tube Canule Silhouette Fond de conque Surdit moyenne profonde

Tube fin Contour open

Parapluie couteur dport

Tulipe

Microembout

Surdit lgre svre

Intraauriculaire

Surdit moyenne svreFigure 3. Diffrents types de prothses auditives, dembouts, et leurs indications.

lorsque les signaux qui atteignent les deux oreilles sont identiques (stimuli diotiques), la capacit discriminer ou identifier les signaux est souvent lgrement meilleure que lorsque les signaux sont dlivrs seulement une oreille (stimuli monauraux).

plus miniaturiss. Leur volume leur permet davoir une bobine dinduction compatible avec leur boucle magntique.

Contours doreille dits ouverts ou open Depuis leur arrive sur le march en 2004, ils rvolutionnent le concept de lappareillage en laissant loreille ouverte, ce qui permet dviter totalement leffet docclusion. Lutilisateur na pas la sensation davoir un corps tranger dans le conduit auditif. Leur intrt est galement esthtique : le tube acoustique trs fin permet de raliser des appareillages discrets. La propagation acoustique naturelle reste pratiquement intacte jusquau tympan. Ce dispositif permet dviter les effets de Larsen et de compenser des pertes lgres moyennes, voire mme svres avec un embout sur mesure. Ces appareils reprsentent 50 % des appareillages et sont privilgis lorsque le sujet a des frquences graves bien conserves.

Diffrents appareils auditifs et leurs indicationsLes aides auditives existent sous diffrentes formes (Fig. 3) plus ou moins miniaturises et performantes. Mme sil est utile que le prescripteur connaisse lintrt de chaque sorte dappareil, il ne doit pas indiquer le type dappareil auditif sur la prescription et le choix est fait par laudioprothsiste en fonction de nombreux critres (perte auditive, mais aussi taille du conduit, confort du patient dans son environnement sonore, etc.).

Contours doreilleCest lappareil le plus simple utiliser par sa taille et lautonomie de la pile (12 20 j). Il est donc rserv aux personnes susceptibles davoir des difficults de manipulation, aux patients peu gns par le port dune aide auditive. Le contour doreille est aussi indiqu pour les pertes auditives ncessitant une puissance importante. Il peut parfois tre adapt sur une monture de lunettes. Il reprsente 15 % des appareillages. Dune grande fiabilit, il se place derrire le pavillon de loreille. Reli un embout grce un tube de quelques centimtres, il convient aux malentendants atteints de surdits moyennes profondes. Les contours doreilles sont de plus enOto-rhino-laryngologie

Contours couteur dportDernier n dans laudioprothse (2006), le contour couteur dport est un hybride entre contour et intra, avec les avantages des deux formes. Comme le contour, il est port sur le pavillon et comme lintra, lcouteur est situ au fond du conduit auditif. Le tube acoustique est remplac par un cble lectrique. Les distorsions acoustiques dues au tube sont limines. Le positionnement profond de lcouteur dans le conduit rduit le besoin damplification. Les contours couteur dport ont lavantage de demander moins dnergie que les contours doreille pour un mme gain, dtre plus petits quun appareil open car lcouteur est dlocalis dans loreille et de convenir des pertes mme svres grce la distance importante entre

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lcouteur et le microphone (le Larsen est rduit). Ils sont en pleine expansion depuis 2008, reprsentant 25 % des appareillages, et sont proposs pour les surdits lgres svresprofondes. Tout comme les systmes open, les contours couteur dport doivent tre privilgis aux autres systmes plus classiques lorsque le sujet a des frquences graves bien conserves.

Intra-auriculaires : miniature et discrtionLa difficult psychologique de porter un appareil auditif conduit considrer comme souhaitable que celui-ci soit invisible. Les fabricants ont donc mis au point des appareils dune grande discrtion, permettant toutefois les mmes performances et les mmes rglages que les contours doreille. Les intra-auriculaires se logent directement dans le conduit auditif externe. Aprs une prise dempreinte, la coque (renfermant les composants lectroniques) est fabrique sur mesure. Ce type dappareil permet de corriger des surdits moyennes svres. Sa miniaturisation le rend fragile et dlicat rgler. Les pertes auditives sur les aigus avec des frquences graves prserves ne reprsentent pas de bonnes indications pour les intraauriculaires ; en effet, la proximit entre le microphone et lcouteur augmente le risque de Larsen, et oblige fermer loreille, ce qui amplifie considrablement leffet docclusion. Aprs avoir t trs utiliss dans les annes 1990, ils ne reprsentent plus que 10 % du march.

Systmes CROS ou bi-CROS sans lIls sont proposs aux cophoses ou aux surdits profondes unilatrales. Le principe du systme CROS repose sur le renvoi du signal capt du ct non appareillable vers loreille controlatrale. Lappareillage est constitu de deux contours doreilles. Le contour plac sur loreille non appareillable ne contient que le microphone qui capte les informations de cet hmichamp pour les transmettre, par ondes lectromagntiques, au deuxime contour plac sur loreille saine. Ce dernier contient un rcepteur et un amplificateur traditionnel qui restitue les informations loreille saine par lintermdiaire dun tube. Dans le cas o loreille unique prsente une perte auditive, il est possible de corriger cette perte par un systme bi-CROS. Tout comme le CROS, le message sonore provenant de loreille cophotique est transfr sur loreille unique ; de plus, un microphone situ du ct de loreille unique vient capter le son. Ces deux informations sont mlanges, puis amplifies et retransmises loreille unique.

auditif et les caractristiques acoustiques perues par le malentendant. Les embouts durs ont une dure de vie importante et sont faciles retoucher. On peut modifier leur forme si besoin et surtout ajuster lvent en fonction des problmes de Larsen et docclusion. Les embouts mi-souples et souples sont proposs pour les surdits svres profondes afin dobtenir une tanchit maximale. Ils sont aussi prfrentiellement utiliss chez les enfants pour viter les possibles traumatismes du conduit que pourrait provoquer un choc sur un embout dur. Ces embouts sont nanmoins plus difficiles retoucher et la finition en est plus dlicate ; mal calibrs, ils peuvent provoquer de graves intolrances du conduit. Il existe environ une dizaine de formes diffrentes dembouts, qui schelonnent, par ordre dtanchit dcroissant, de la coquille qui comble toute la conque et le conduit, jusqu lembout porte-tube. Lembout peut tre perc dun trou qui laisse passer lair, appel vent . La taille de lvent est un point cl pour la russite de lappareillage. Il doit constituer un compromis entre la rduction du Larsen et la rduction du phnomne docclusion. Trop troit, il provoque la sensation doreille bouche et une amplification des bruits internes du patient. Trop large, il dclenche un Larsen, car une part trop importante des sons ressort du conduit et est recapte par le microphone de laide auditive. Les embouts canules, apparus avec les aides auditives open ou couteur dport, ne sont pas raliss sur mesure. Leur objectif est double : ils doivent tre le plus ouvert possible et donc liminer presque totalement le phnomne docclusion, et ils doivent tre le plus souple possible pour supprimer la sensation dsagrable de lembout conventionnel dans le conduit. Ces canules ont peu peu volu ; actuellement, plusieurs modles de diamtre vari, plus ou moins obturants, sont disponibles (embout parapluie, tulipe, ventouse). Leur dure de vie est plus courte que celle des embouts faits sur mesure (environ 6 mois contre 18 mois). La Figure 4 donne quelques exemples dadaptation audioprothtique en fonction du type de perte.

Aspects administratifs en FranceIls font lobjet dun rapport de lHAS qui peut tre consult en ligne.

Devoirs du prescripteur et de laudioprothsisteDu point de vue mdical Larticle 510-1 de la loi 67-4 du 4 janvier 1976 stipule bien que la prescription dune prothse auditive requiert la ralisation pralable dun examen otologique et dune audiomtrie tonale et vocale. Laudiomtrie, quelle soit tonale ou vocale, doit tre ralise en cabine insonorise de manire obligatoire, respectant les normes ISO. Malheureusement, laudiomtrie vocale est trop souvent nglige, alors quelle est indispensable et lgale. Tout mdecin peut prescrire une audioprothse si lexamen otologique, laudiomtrie tonale et vocale ont t raliss. Mais en pratique, seul lotorhino-laryngologiste est form tablir un diagnostic otologique prcis, raliser une audiomtrie vocale et tonale fiable, et juger de la pertinence de la ralisation dexamens complmentaires ou non. Il est important de rappeler ce que contient la prescription de lappareillage. Lordonnance du mdecin doit mentionner la ncessit dun appareillage ; la rglementation prcise que lordonnance doit stipuler labsence de contre-indication au port dun appareillage acoustique. La prise en charge est ainsi assure par ce certificat, quels que soient le niveau de surdit et ltiologie. Elle nest pasOto-rhino-laryngologie

Aides auditives transposition ou compression frquentiellePour les personnes ayant des frquences graves et mdium exploitables, mais des frquences aigus trop sourdes pour tre amplifies (zones inertes), il est possible dutiliser des prothses auditives qui transposent ou compriment les frquences aigus sur des frquences plus graves. La transposition frquentielle consiste dcaler une bande de frquences aigus vers loctave infrieure. La compression frquentielle consiste comprimer les informations dune bande large de frquences aigus, dans une bande frquentielle plus troite. Cela permet au sujet dentendre des sons quil nentend plus oreilles nues.

EmboutsLes embouts sur mesure sont raliss partir de lempreinte du conduit auditif externe du patient. Laudioprothsiste injecte, dans le conduit auditif externe, un mlange qui se moule sur les parois et durcit en polymrisant. La prise dempreinte est un lment dterminant pour la bonne adaptation des embouts. La matire de lembout et sa forme conditionnent le maintien dans loreille, la tolrance par le conduit

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1 000

2 000

4 0001 3 9 17 27 38 50 64 80 97 11 2 12 5 13 5 14 2 14 6 14 8 14 9 15 0

1 000

2 000

4 000

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250

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+10 10 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 -110 -120 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

2 5 11 18 26 37 49 63 79 96 11 3 12 8 13 8 14 6 14 8 14 9 15 0

3 9 21 36 54 77 10 2 13 0 15 7 19 0 21 5 23 5 25 5 27 2 28 8 29 8 29 9 30 0

4 13 29 49 73 98 12 9 17 3 22 4 25 7 28 0 30 2 32 2 34 0 35 8 37 5 39 2 40 0

1 3 9 17 27 38 50 64 80 97 11 2 12 5 13 5 14 2 14 6 14 8 14 9 15 0

+10 10 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 -110 -120

2 5 11 18 26 37 49 63 79 96 11 3 12 8 13 8 14 6 14 8 14 9 15 0

3 9 21 36 54 77 10 2 13 0 15 7 19 0 21 5 23 5 25 5 27 2 28 8 29 8 29 9 30 0

4 13 29 49 73 98 12 9 17 3 22 4 25 7 28 0 30 2 32 2 34 0 35 8 37 5 39 2 40 0

aVppf Vmf Vff

8 000

125

250

500

b

OG casque-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

OD casque Seuil d'inconfort au casque Avec chaque appareil en champ libre

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dOreilles nues

eAvec deux appareils

AFigure 4. Cas cliniques. Audiogramme tonal et vocal au casque (sans appareil auditif) et en champ libre avec appareils auditifs, pour un sujet presbyacousique (A), une surdit lgre (B), et une surdit svre (C). A. Femme de 73 ans, presbyacousie, perte moyenne sur les deux oreilles : 39 dB. Types dappareils OD et OG : minicontours open . a, b. Tonale casque + champ libre ; c. vocale au casque ; d. vocale en champ libre sans bruit ; e. vocale en champ libre avec bruit de cocktail (rapport S/B = 0 dB). OD : oreille droite ; OG : oreille gauche.

conditionne une valuation postappareillage. Le choix de laudioprothse est laiss lapprciation de laudioprothsiste qui doit prsenter au patient les diverses possibilits. Ladaptation dun produit donn se fait en accord avec le patient.

Du point de vue de laudioprothsiste La loi du 3 janvier 1967 dfinit le rle de laudioprothsiste : Lappareillage auditif comprend le choix, ladaptation, laOto-rhino-laryngologie

dlivrance, le contrle defficacit immdiate et permanente de la prothse auditive et lducation prothtique du dficient et de loue appareille . Une priode dessai est recommande par lHAS. Le Code de sant publique, dans son article L4361-7, dfinit galement les modes de commercialisation interdits que sont la location, le colportage, les ventes itinrantes, les ventes dites de dmonstration , les ventes par dmarchage et par correspondance des appareils de prothse auditive .

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3 9 21 36 54 77 10 2 13 0 15 7 19 0 21 5 23 5 25 5 27 2 28 8 29 8 29 9 30 0

4 13 29 49 73 98 12 9 17 3 22 4 25 7 28 0 30 2 32 2 34 0 35 8 37 5 39 2 40 0

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4 13 29 49 73 98 12 9 17 3 22 4 25 7 28 0 30 2 32 2 34 0 35 8 37 5 39 2 40 0

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OG casque OD casque Avec chaque appareil en champ libre

aVppf Vmf Vff

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cOreilles nues Avec deux appareils

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BFigure 4. (suite) Cas cliniques. Audiogramme tonal et vocal au casque (sans appareil auditif) et en champ libre avec appareils auditifs, pour un sujet presbyacousique (A), une surdit lgre (B), et une surdit svre (C). B. Homme de 55 ans, surdit volutive familiale, perte moyenne sur la meilleure oreille (oreille droite) : 90 dB. Types dappareils OD et OG : contours surpuissants. a, b. Tonale casque + champ libre ; c. vocale au casque ; d. vocale en champ libre sans bruit. OD : oreille droite ; OG : oreille gauche.

Le prix et le tarif de remboursement font appel deux sources de prestation lgale : lAssurance maladie via linscription sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) et la Caisse nationale de solidarit pour lautonomie via la Prestation de compensation du handicap (PCH).

montant de 463 Q vers laudioprothsiste, et le renouvellement est accord tous les 2 ans soit pour le mme ct, soit pour lautre oreille. Pour les patients dsirant tre appareills avec une aide auditive hors nomenclature CMU, la diffrence de tarif reste leur charge, sans possibilit dobtenir une aide financire complmentaire.

Remboursement par lAssurance maladiePour les adultes partir de 20 ansLAssurance maladie prend en charge les appareils lectroniques correcteurs de surdit (arrt du 6 mai 1997) sur la base dun forfait (199,71 Q par appareil dbut 2009). Le remboursement de lappareillage strophonique est entr en vigueur depuis larrt du 23 avril 2002. Une allocation forfaitaire annuelle (36,59 Q par appareil dbut 2009) couvre lachat des piles et des produits dentretien ; sur prsentation dune facture et dune feuille de soins, la prise en charge est assure sur la base dun forfait annuel par appareil. Certaines pices (couteur, microphone, potentiomtre, vibrateur) peuvent donner lieu un remboursement en place de lallocation forfaitaire dentretien sur prsentation dune facture et dune feuille de soins. Pour les patients bnficiant de la couverture mdicale universelle (CMU), un seul appareil est pris en charge pour un

Chez lenfant avant lge de 20 ans et ladulte avec dcience visuelle associe (acuit visuelle infrieure 2/10e certie par un ophtalmologiste)La reconnaissance comme affection de longue dure (ALD), aprs prsentation dun protocole de soins (n CERFA 11626*03) complt par le mdecin rfrent, permet un remboursement de 467 Q par appareil.

Surdit professionnelleEn cas de surdit professionnelle reconnue (perte auditive moyenne de 500 4 000 Hz sur la meilleure oreille suprieure 35 dB, moins de 1 an aprs le retrait de lexposition au bruit, et profession liste sur le tableau 42 des maladies professionnelles), daccident du travail avec perte auditive reconnue, ouOto-rhino-laryngologie

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eAvec deux appareils

CFigure 4. (suite) Cas cliniques. Audiogramme tonal et vocal au casque (sans appareil auditif) et en champ libre avec appareils auditifs, pour un sujet presbyacousique (A), une surdit lgre (B), et une surdit svre (C). C. Homme de 45 ans, traumatisme sonore chronique, perte moyenne sur la meilleure oreille (oreille droite) : 20 dB. Types dappareils OD et OG : minicontours open . a, b. Tonale casque + champ libre ; c. vocale au casque ; d. vocale en champ libre sans bruit ; e. vocale en champ libre avec bruit de cocktail (rapport S/B = 0 dB). OD : oreille droite ; OG : oreille gauche.

dautre pathologie reconnue comme ALD, le remboursement nest que de 100 % du ticket modrateur (au lieu de deux tiers), soit 67 Q de plus par oreille quun patient non reconnu comme maladie professionnelle ou ALD.

ticket modrateur ou de manire forfaitaire. Dans ce dernier cas, la reconnaissance comme ALD ou maladie professionnelle naide pas beaucoup les patients.

Prise en charge par les organismes mutuelsCertaines mutuelles ou assurances sant complmentaires remboursent en pourcentage de ce qua rembours lAssurance maladie ; dautres complmentaires remboursent en fonction duOto-rhino-laryngologie

Pour les patients ne possdant pas de mutuelleIl existe la possibilit de demander une aide financire exceptionnelle la caisse dassurance maladie ; il sagit de la

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prestation extralgale (PEL). Il faut sadresser lassistante sociale de la caisse dassurance maladie.

Anciens combattants et victimes de guerreIls sont pris en charge partiellement au titre de larticle 115 du ministre de la Dfense ; le renouvellement de lappareillage auditif est accord tous les 5 ans par le mdecin conseil.

Aides nanciresEn cas de perte moyenne suprieure 50 dB sur la meilleure oreille, la reconnaissance de travailleur handicap, par soumission dun dossier auprs de la Maison dpartementale des personnes handicapes, peut permettre dobtenir, en plus du remboursement de la caisse dassurance maladie et de la mutuelle, une subvention par lAssociation de gestion du fond pour linsertion professionnelle des personnes handicapes (AGEFIPH). LAGEFIPH cofinance lachat de prothse auditive en tenant compte des remboursements prvus par la caisse dassurance maladie et la mutuelle, la hauteur maximale de 50 % du cot total depuis 2008 (au lieu de 150 Q auparavant), dans la limite dun plafond par oreille appareille. Pour les salaris de la fonction publique ou assimils, il existe la possibilit dobtenir ventuellement une aide financire complmentaire auprs des missions Handicap Travail de ladministration employeur. Une dduction fiscale peut tre obtenue pour les personnes exerant une activit professionnelle ; une partie des frais (dfinie par la loi de finances chaque anne) restant dfinitivement la charge du contribuable aprs remboursement par la Scurit sociale et la mutuelle ou un organisme de prvoyance. La dductibilit est lie la production dun certificat mdical mentionnant que le port de lappareillage est professionnellement indispensable. Les personnes retraites ne bnficiant pas de la CMU peuvent solliciter une allocation supplmentaire en complment du remboursement de la caisse dassurance maladie en sadressant au service daction sociale de leur mairie. Les aides complmentaires pour appareillage dun enfant peuvent tre obtenues auprs de lassistante sociale de la Scurit sociale (prestation extralgale), de la Maison dpartementale des personnes handicapes (MDPH) (demande de lallocation dducation dun enfant handicap), ou auprs de la Direction dpartementale de laction sanitaire et sociale (DDASS) sur des fonds de secours.

de plus en plus efficaces. Cependant, malgr ces volutions qui ont marqu cette dernire dcennie, lappareillage auditif, mme bien conduit, aboutit 10 % 15 % dinsatisfaits. Il y a plusieurs explications cet tat de fait. Dans le cas dune surdit de perception, la prothse auditive ne peut pas totalement remplacer loreille et le patient doit tre prpar ne pas retrouver une oreille normale. Il existe des limites lamplification, qui rendent peu performants les appareillages de surdit profonde. Certains patients rejettent la prothse pour des raisons desthtique et/ou pour limage vieillissante quelle suggre. Certains patients nacceptent pas physiquement le bouchon doreille (embout). Dautres techniques prennent alors le relais de laide auditive conventionnelle. Elles permettent elles aussi dacheminer linformation vers le nerf auditif, par dautres voies que lamplification acoustique (BAHA, implants doreille moyenne, implants cochlaires, implants auditifs lectriques acoustiques, implants auditifs du tronc crbral)..

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Prise en charge des systmes daide la communicationLes systmes daide la communication, comme les microphones hautes frquences, ne bnficient daucune prise en charge pour la caisse dassurance maladie, mme sur prescription mdicale. Pour les enfants suivis dans des tablissements spcialiss, une aide au financement peut tre accorde par la MDPH. Pour les enfants non suivis dans des tablissements spcialiss, lInspection acadmique prend en charge lachat de ce systme grce aux crdits Action pdagogique et handicaps. Pour les adultes, dans le cas o un systme daide la communication est indispensable dans le cadre du travail, la reconnaissance de travailleur handicap auprs de la MDPH permet aux patients deffectuer une demande de prise en charge lAGEFIPH. Certains comits dentreprise assurent les frais.

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ConclusionIl est indniable que la prothse acoustique amplificatrice conventionnelle par voie arienne a bnfici de progrs technologiques considrables. La connaissance de la physiopathologie des surdits a permis de mieux concevoir des prothses

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Oto-rhino-laryngologie

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