CHIRURGIE DU

CONDUIT

AUDITIF EXTERN

E

I. IntroductionII. Rappel anatomiqueIII. La méatoplastie:

•Définition•Objectifs•Indications•Les differents techniques

I. La canaloplastie•Indications •Risques particuliers•Canaloplastie et voies d’abord de l’oreille•Canaloplastie pour exostose•Canaloplastie pour stenose fibreuse

I. conclusion

PLAN:

INTRODUCTION

le terme de canaloplastie est réservé à la chirurgie du conduit osseux

le terme de méatoplastie à la chirurgie de sa portion fibrocartilagineuse.

Il est assez fréquent que méatoplastie et canaloplastie soient associées.

Le conduit auditif externe à la forme d’un cylindre tortueux de 25 à 30 mm de long il est formé de 2 portions :

une portion fibro cartilagineuse :1/3externe (structure glandulaire)

une portion osseuse: les 2/3 internes(la finesse des différentes couches et l’absence de

structures annexielles )

les rapports du CAE sont :-en bas la glande parotide -en avant l’ATM -en arrière la mastoïde -en haut par l’intermédiaire de l’écaille du temporal l’étage moyen de la base du crâne

il n’existe pas de couche hypodermique

RAPPEL

MÉATOPLASTIES

la méatoplastie est l'agrandissement du conduit fibrocartilagineux.

La méatoplastie comprend théoriquement aussi bien l'augmentation que la diminution de calibre du conduit.

1. Objectifs:• Le diamètre du conduit fibrocartilagineux doit toujours être adapté à celui du conduit osseux .• Un large méat auditif facilite:l'évacuation des débris cérumineux et épidermiques, l'aération de la partie pro fonde du conduit ou d'une cavité d'évidement, la surveillance postopératoire et enfin un éven tuel appareillage auditif• La taille de la méatoplastie doit être limitée par des considérations esthétiques.

2. Indications- au décours d'une cavité d'évidement. Elle est souvent nécessaire après une canalo plastie pour adapter le calibre du conduit fibrocartilagineux à celui du conduit osseux agrandi. - traiter une sténose congénitale ou acquise du conduit fibrocartilagineux.

2.Principes de la méatoplastie

• Il faut s'efforcer de laisser le moins possible de zones cruentées sans couverture cutanée, sous peine de voir se reconstituer une sténose. Une exposition de cartilage doit être évitée afin de prévenir une chondrite. la région la plus logique pour agrandir le méat est le sillon inter-tragohélicéen. C'est la zone d'abord méatique de la voie endaurale. •la méatoplastie nécessite une importante résection de tissus pathologiques, et il importe alors d'apporter du tissu cutané pour combler le déficit tissulaire.Dans ce cas, le lambeau rétro-auriculaire paraît le mieux adapté.

• trois types de méatoplasties :

- les méatoplasties par débridement intertragohélicéen ;- les méatoplasties aux dépens de la conque : extra- ou

trans cartilagineuses ;- les méatoplasties avec apport cutané.

LES DIFFERENTS TECHNIQUES Méatoplastie par débridement

intertragohélicéen

L'incision intertragohélicéenne telle qu'elle est réalisée au cours de la voie d'abord endaurale permet de découvrir au niveau de la partie postérosupérieure du méat fibrocartilagineux un abondant tissu fibroadipeux qui sépare la peau du plan osseux. Ce tissu se prolonge plus ou moins dans le conduit osseux.

La résection de ce tissu sous-cutané s'effectue aisément au cours de l'abord endaural, soit avec une paire de ciseaux fins, soit avec une pointe de bistouri électrique. La résection de ce tissu permet d'agrandir très nettement le conduit fibrocartilagineux dans sa région postérosupérieure.

À un degré de plus, il est possible d'agrandir encore le conduit fibrocartilagineux en laissant béante la zone d'incision intertrago hélicéenne dans sa partie la plus profonde lors de la fermeture des plans cutanés, et d'entretenir cette ouverture par un méchage et des soins locaux postopératoires

Méatoplasties aux dépens de la conque

Elle peut être extracartilagineuse si le cartilage de la conque est respecté, ou bien transcartilagineuse lorsqu'un fragment de conque est réséqué

Méatoplastie extracartilagineuse par voie endaurale

C’est un élargissement du conduit fibrocartila gineux aux dépens de sa partie postéro-inférieure en réséquant le tissu fibreux interposé entre la peau et le cartilage.

La voie endaurale permet d'accéder directement à la région du méat fibrocarti lagineux et de réaliser une méatoplastie dans les meilleures conditions

Temps opératoires:

1- décoller la peau du tissu fibreux qui comble la partie profonde et antérieure de la conque par une dissection avec des ciseaux fins à bouts mousses en évitant l'effraction cutanée.

2-la résection de ce tissu fibreux aux ciseaux ou à la pointe de bistouri électrique. (risquede blesser l'artère auriculaire postérieure)

3-rabattre la peau décollée sur le versant profond de la conque. Un ou deux points de suture suffisent pour amarrer la peau ou tissu fibreux situé en profondeur . On utilise pour cela un fil résorbable type Vicryl 1,5. Le méchage du conduit et le panse ment ne diffèrent pas de ceux réalisés après une voie endaurale,

Suites opératoires-risque hémorragique(l'artère auriculaire postérieure):otorragie/un hématome refoulant le pavillon d'oreille. -Le risque de chondrite est réduit compte tenu du caractère extra cartilagineux de la méatoplastie.

Méatoplastie transcartilagineuse par voie endaurale

• On peut agrandir la méatoplastie en poursuivant, après le temps précédent, par une résection d'un croissant cartilagineux de la partie antérieure de la conque.

Temps opératoires:-La voie endaurale permet de dégager la racine de l'hélix et la partie antérieure de la conque.

-La résection de tissu fibreux conchal est réalisée à l'identique de la méatoplastie extracartila gineuse

-Elle est complétée par une résection d'un croissant cartilagineux montant plus ou moins sur la racine de l'hélix.

-La peau conchale est rabattue en profondeur en prenant soin de bien couvrir la tranche de section cartilagineuse . -Un fil résorbable type V/cryl 1,5 est passé entre la peau et le tissu fibreux situé en profondeur.

-Le méchage du conduit et le panse ment sont réalisés à l'identique de la méatoplastie extracartilagi neuse .

Suites opératoiresrisque hémorragique ,risque de chondrite.dans les 24-48 heures qui suivent l'intervention .

Méatoplastie avec apport cutané par lambeau

rétro-auriculaire

Une méatoplastie peut nécessiter une importante résection de tissu fibreux ou cutané, et laisser une large zone cruentée. Cela peut être le cas lors d'une large ouverture du méat auditif ou après la résection d'une sténose fibreuse. II est indispensable dans ces cas d'assurer une couverture épidermique des zones cruentées soit par une greffe de peau totale, soit par un lambeau cutané. le lambeau rétro-auriculaire paraît souvent le plus intéressant. Il peut se prolonger sans inconvénient dans la région susauriculaire, son pédicule peut être large, sans entraîner de déformation secondaire du pavillon, et enfin, le tunnel de passage en profondeur du pavillon est relativement court.

•Principe

- Un lambeau cutané vertical rétro-auriculaire à pédicule inférieur est glissé sous le pavillon de l'oreille. - L'extrémité libre du lambeau est récupérée dans l'espace intertragohélicéen grâce à une voie endaurale, puis suturée aux berges de la perte de substance .- Une incision rétro-auriculaire s'impose.

•Temps opératoires:

TDD:une méatoplastie pour sténose fibreuse du méat.

Incision endaurale et un débri-dement intertragohélicéen. Le tissu cicatriciel est réséqué afin d'obtenir un calibre satisfaisant du conduit fibrocartilagineux. On constate un déficit cutané qui va être comblé par un lambeau rétro-auriculaire.

Confection du lambeau rétro-auriculaire

• Le lambeau est dessiné dans le sillon rétro-auriculaire. • Sa largeur doit être adaptée aux besoins de recouvrement cutané. • Sa longueur est établie aussi en fonction des besoins, sans dépasser ia partie supérieure du sillon rétro-auriculaire. • Il est nécessaire d'adapter la largeur du lambeau à sa longueur, en prenant soin 'd'avoir un pédicule d'autant plus large que la longueur du lambeau est grande. • La longueur du lambeau ne doit pas dépasser trois fois sa largeur.

Création d'un tunnel sous le pavillon de l'oreille

Un tunnel est créé entre le sillon rétro-auriculaire et l'incision intertragohélicéenne, en menant la dissection avec des ciseaux à bouts mousses . Le tunnel passe à la face profonde de la conque.

Désépidermîsatïon de la base du lambeau

Elle est facultative,a pour but d'éviter un deuxième temps chirurgical de section du pédicule du lambeau. La partie du lambeau enfouie sous la conque est désépidermisée à l'aide d'une paire de ciseaux à bouts mousses. Cette désépidermisation doit être particulièrement minutieuse pour d'une part éviter une inclu sion épidermique en profondeur sous le pavillon, et d'autre part ne pas altérer la vascularisation du lambeau.

Amarrage du lambeau dans l'espace intertragohélicéen - L'extrémité d'une pince hémostatique est glissée dans l'espace intertragohélicéen jusqu'à l'incision rétro-auriculaire. -La pointe du lambeau rétro-auriculaire est capturée par la pince, qui est alors ressortie de l'espace intertragohélicéen, amenant l'extrémité du lambeau en bonne position. - Le lambeau est suturé aux berges cutanées par du Fiexocrin 1,5.

Section du lambeauSi le lambeau cutané n'a pas été en partie désépidermisé, il est nécessaire 3 semaines après le premier temps de couper le pédi cule et de réséquer ou extérioriser la partie enfouie sous la conque.

Méatoplastie par voie rétro-auriculaire

s'applique essentiellement aux cavités d'évidement réalisées par voie rétro-auriculaire. La conque est incisée avec une lame de bistouri n° 15. L'incision doit traverser à la fois la peau et le cartilage dans une direction postérosupérieure. La peau conchale est décollée avec des ciseaux à disséquer à bouts mousses. Le cartilage est exposé après avoir récliné la peau avec deux crochets de Gillis. Les berges supérieure et inférieure du cartilage conchal sont réséquées aux ciseaux. Le pavillon d'oreille est alors basculé vers l'avant. L'index est introduit dans le méat afin de juger de la nécessité ou non de réséquer une partie des tissus mous situés en profondeur de la conque. Les lambeaux cutanés sont suturés avec deux fils résorbables type Vicryi 1,5 aux tissus mous rétro-auriculaires. Il est important de recouvrir en totalité les berges cartilagineuses, pour limiter le risque de chondrîte.

CANALOPLASTIE

C’est la chirurgie d'élargissement de la portion osseuse du conduit auditif externe. Les reconstructions du conduit osseux sont envisagées dans les techniques fermées et ne sont pas considérées en pratique comme des canaloplasties

INDICATIONS - le plus souvent, elle consiste en un alésage

du conduit qui fait partie intégrante de la voie d'abord: meilleure exposition peropreratoire , facilite les soins postopératoires,favorise la migration épidermique du conduit, évite l'accumulation de débris épidermiques, et donne les meilleures conditions d'adaptation d'une prothèse auditive éventuelle ;

en cas d'exostoses ; traiter une sténose fibreuse de la portion

osseuse du conduit auditif, séquellaire traiter une atrésie congénitale d'oreille.

RISQUES PARTICULIERS

atteinte cochléaire par le traumatisme sonore lié au contact direct de la fraise avec le malléus, le reste de la chaîne ossiculaire ou même la membrane tympanique ;

blessure de la peau du conduit auditif (exostoses, otite externe) ;

ouverture de l’ATM(l'alésage de la paroi antérieure );lésion du nerf facial (l'alésage de la paroi postérieure) et l’ouverture des cellules mastoïdiennes.

PRECAUTIONS Un repère fondamental est le niveau du sillon

tympanique qui est parfois difficile à identifier compte tenu de l'obstacle situé au niveau du conduit auditif externe. Dans des cas difficiles, il est indispensable de réaliser une antrotomie (la courte apophyse de l'incus).

Pour limiter le risque d'atteinte cochléaire, l'alésage doit être réalisé avec une fraise diamantée;l'utilisation de curettes bien tranchantes est préférable à proximité du manche du malléus ou de la membrane tympanique.

Le lambeau tympanoméatal est protégé lors du fraisage par une languette de papier d'emballage de fil ou de Silastic fin.

Le fraisage du conduit osseux doit se poursuivre sous irrigation permanente, afin d'éviter une brûlure et une nécrose osseuse source de retard de cicatrisation.

CANALOPLASTIE ET

VOIE D'ABORD DE L'OREILLE

Un alésage du conduit osseux peut s'avérer nécessaire lors de la réalisation de l'abord chirurgical de l'oreille. La voie du conduit n'est pas suffisamment large pour un alésage étendu. La voie endaurale, la voie endaurale élargie et la voie rétro-auriculaire autorisent un alésage extensif du conduit osseux.Plusieurs reliefs anatomiques anormalement accentués peuvent nécessiter un alésage (figure 5.10) :l'épine tympanale antérieure ;la paroi postérieure du conduit barrée parfois par une épine de Henlé saillante ;les parois antérieure et inférieure bombantes.L'épine tympanale antérieure peut être réséquée à l'aide d'une curette, en réalisant des mouvements de la profondeur vers la superficie, en s'éloignant du danger représenté par la chaîne ossi-culaire. Un fraisage complémentaire à la fraise diamantée peut s'imposer.L'alésage de la paroi antérieure doit être précédé par le repé rage du manche du malléus afin de maintenir toujours une distance de sécurité entre la fraise et celui-ci. Il importe donc d'utiliser des fraises de plus en plus petites lorsqu'on se rapproche de la partie antérosupérieure de la membrane tym-panique.Il faut s'arrêter immédiatement si l'on perçoit une effraction de la paroi antérieure, afin d'éviter une irruption des parties molles de l'articulation temporomandibulaire dans le conduit. En cas d'effraction importante, il faut la réparer en glissant un fragment de cartilage conchal.

CANALOPLASTIE POUR EXOSTOSES

Les exostoses peuvent nécessiter une intervention chirurgicale dans deux circonstances :

- des otites externes récidivantes et une surdité de transmission. - les exostoses gênent l'accès chi rurgical à l'occasion du

traitementchirurgical d'une pathologie de l'oreille moyenne.

Précautions préopératoires

Le patient doit être informé des risques de l'intervention, mais également des contraintes postopératoires (délai de cica trisation souvent prolongé.,des sports nautiques, une contre-indication aux activités nautiques pendant plusieurs mois).

Un examen tomodensitométrique centré sur les rochers est utile lorsque les exostoses sont oblitérantes et empêchent d'analyser à l'otoscopie les rapports du conduit osseux avec le manche du malléus .

Voie d'abord

La voie rétro-auriculaire donne un très bon accès. La voie endau rale donne le même accès et permet de réaliser au besoin une méatoplastie si le méat fibrocartilagineux paraît étroit. La voie du conduit paraît trop exiguë dans la majorité des cas.

Incision intraméatique et décollement

L'incision méatique est circonférentielle, à la limite des conduits osseux et fibrocartilagineux. D'autre part cette incision est menée parallèlement à la membrane tympanique.

Le décollement cutané commence au niveau de la paroi postérieure du conduit de manière progressive. On parvient assez rapidement au sommet de l'exostose, et il devient très difficile de progresser. Il ne faut pas poursuivre le décollement

. La peau décollée est protégée par un fragment de Silastic fin (

Alésage de la paroi postérieure

- Avant de débuter le fraisage, il convient de s'assurer du niveau de la membrane tympanique.

- Si celle-ci n'est pas directement visible par le conduit, il est nécessaire de réaliser une antroatticotomie pour repérer le niveau approximatif de l'incus et du sillon tympanique.

- Une fraise diamantée est utilisée pour fraiser l'exos tose de la paroi postérieure du conduit.

- Une fine couverture d'os est laissée en place au contact de la peau du conduit, telle une coquille d'œuf (protection au lambeau tympanoméatal).

- Quand le niveau du sillon tympanique est atteint, la fine pellicule osseuse résiduelle est réséquée à la curette

Alésage de la paroi antérieure et inférieure

- C'est l'étape la plus délicate.-La technique d'alésage est similaire à celle de la paroi postérieure. - deux risques :blesser le manche du malleus et le risque d'ouverture de l'articulation tem-poromandibulaire Finition de l'alésage

-L'alésage doit être suffisant pour que, d'un seul coup d'oeil, il soit possible de voir l'ensemble du sillon tympanique.- Il est impor tant de régulariser la surface du conduit osseux .- Toute irrégularité ou spicule osseuse peut être source de retard de cicatrisation.

Prélèvements d'aponévrose temporale et de peau mince

- Un fragment d'aponévrose temporale est prélevé au niveau de la région sus-auriculaire. Il est débarrassé des fragments de muscle temporal et de graisse.

-En cas de besoin, un prélèvement de peau mince est réalisé dans la région sus-auriculaire , L'avantage de ce site de prélèvement est sa situation à proximité de la zone opératoire.

- Le greffon cutané comporte naturellement des orifices correspon dant au passage des cheveux, ce qui favorise le drainage d'une éventuelle collection sous la greffe. On utilise une demi-lame de rasoir solidement saisie par une pince de Kelly.

- Lame de rasoir et peau sont humectées avec un savon liquide afin de faciliter le prélèvement.

Revêtement cutané du conduit- Même en prenant soin du lambeau tympanoméatal lors de

l'alésage, on se trouve souvent en fin d'intervention avec un revê tement cutané insuffisant pour pouvoir tapisser le conduit élargi.

- On utilise alors l'aponévrose temporale pour tapisser le conduit osseux.

- La peau du lambeau tympanoméatal est appliquée sur l'aponévrose temporale, et il est souvent nécessaire de réaliser des incisions de décharge supérieures et inférieures pour obtenir une bonne application du lambeau.

- Il est primordial que la peau adhère parfaitement au sous-sol conjonctif ou osseux, sans aucun espace mort.

- Si le déficit cutané est important, i! est nécessaire de recouvrir les zones dénudées par des greffes de peau mince.

- Ces greffes doivent être appliquées sur leur surface non kératinisée, et parfaitement étalées sur le sous-sol d'aponévrose temporale. La colle biologique n'est pas indispensable, mais facilite l'intervention.

Pansement

- Toute la surface du conduit doit être tapissée par des bandelettes de Siiastic fin pour éviter les adhérences entre

- le tampon oto logique et le lambeau tympanoméatal. Un tampon otologique est mis en place. Le méat est méché avec

une mèche imbibée de Fucidine.

Soins postopératoires

- Le déméchage a lieu 6 à 8 jours après l'intervention.- II consiste à retirer l'ensemble des matériaux non résorbables ;

mèche, tampon et Silastic.- La mise en place d'un nouveau tampon otologique pendant 8 à

15 jours est recommandée. - Des gouttes antibiocorticoïdes sont prescrites pen dant 8 jours.- La cicatrisation est souvent longue, pouvant néces siter plusieurs

semaines de soins postopératoires. Il faut prévoir en général un arrêt des activités nautiques pendant trois mois, et parfois plus.

CANALOPLASTIE POUR STÉNOSE

FIBREUSE

•ces sténoses fibreuses ont une fâcheuse tendance à récidiver. •Les deux causes

principales de ces récidives sont :• une insuffisance de la

technique chirurgicale, • un défaut de prise en

charge médicale postopératoire de la pathologie dermatologique du conduit.

Principe:- Deux étapes essentielles:1) la résection complète des tissus pathologiques2) le rétablissement d'une couverture conjonctive

et épi-dermique de l'ensemble du conduit osseux(greffes de peau mince ).

Indications:justifiée dès que l'hypoacousie est invalidante. Un examen tomodensitométrique est nécessaire pour évaluer la présence d'une éventuelle pathologie de l'oreille moyenne ou plus rarement d'un cholestéatome du conduit auditif externe

TEMPS OPÉRATOIRES Voie d'abord:- Une voie endaurale élargie ou une voie rétro-auriculaire s'impose. La voie endaurale élargie a l'avantage de permettre la réalisation d'une méatoplastie dans les meilleures conditions ; ceci s'avère souvent nécessaire pour adapter le calibre du conduit fibrocartilagineux à celui du conduit osseux élargi. -L'incision intra-méatique est réalisée sur les deux tiers postérieurs du conduit en ménageant une attache sur la partie antérieure. Elle est la plus latérale possible, dans un plan parallèle à celui de la membrane tympanique . - Le revêtement épidermique qui couvre le conduit osseux et la sténose est décollé. Lorsque la sténose est étendue, le revêtement épidermique restant est souvent réduit à la taille d'un confetti.

Résection de la sténose fibreuse

-décoller le tissu fibreux de la sténose des parois osseuses du conduit et de la couche fibreuse de la membrane tympanique par Une microrugine .- Il est important d'identifier le plan de clivage entre la portion fibreuse de la membrane tympanique qui est saine dans la grande majorité des cas, et le tissu pathologique . - Ce plan de clivage est le garant d'une exérèse complète des tissus pathologiques avec examen anapath.

Alésage du conduit osseuxLe conduit osseux est alésé à l'aide d'une fraise diamantée jus qu'à ce que la totalité de l'annulus soit visible d'un seul coup d'oeil.

Couverture cutanée

-L'ensemble du conduit osseux mis à nu est tapissé par des frag ments d'aponévrose temporale. - L'aponévrose temporale doit être préférentiellement prélevée à la partie postérieure du muscle tem poral, (la plus fine).- Cette couverture conjonctive peut aussi être assurée par du tissu aréolaire.-Le lambeau cutané résiduel est taillé aux microciseaux de manière à pouvoir être appliqué sans espace mort sur le conduit et la membrane tympanique -Les zones non épidermisées sont tapissées par des fragments de greffes de peau mince prélevés en région susauriculaire

PANSEMENT ET SOINS

POSTOPÉRATOIRES

La surveillance doit être poursuivie longtemps après cicatrisation :une récidive de l'inflammation et de la sténose:un traitement local, généra lement une corticothérapie locale séquentielle, dès qu'apparais sent des signes d'otite externe.