sécurité du patient · santé. sÉcuritÉ du patient n. n° 24 - 2012. 3. l’enquête nationale...
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Lrsquoanneacutee 2011 eacutetait celle des patients et de leurs droitsCette publication rassemble plusieurs eacutetudes traitant de laqualiteacute de la prise en charge et de la seacutecuriteacute des soins
La premiegravere eacutetude porte sur lrsquoEnquecircte nationale sur leseacuteveacutenements indeacutesirables graves (ENEIS) que la DREES areacuteeacutediteacutee en 2009 avec le concours scientifique et techniquedu Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de laqualiteacute en Aquitaine (CCECQA) Cette enquecircte originalepermet drsquoestimer drsquoune part la freacutequence des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) qui se produisent au cours drsquounehospitalisation et drsquoautre part la proportion des seacutejourshospitaliers qui sont causeacutes par un EIG Lrsquoenquecircte ENEISvise eacutegalement agrave eacutevaluer la part drsquoEIG eacutevitables leurorigine et leurs conseacutequences (prolongation du seacutejour drsquoaumoins un jour incapaciteacutes mise en jeu du pronostic vitalvoire deacutecegraves)
Trois eacuteclairages viennent compleacuteter ces reacutesultats issus delrsquoenquecircte ENEIS Le premier retrace la construction despolitiques de lutte contre les EIG en France Le deuxiegravemepropose une premiegravere estimation du coucirct de prise encharge de quelques-uns de ces eacuteveacutenements indeacutesirablesEnfin le dernier eacuteclairage srsquointeacuteresse speacutecifiquement auxEIG associeacutes aux soins de premier recours et causant une
Ndeg 242012
Seacutecuriteacute du patient
solidariteacutesanteacuteet
DOSSIERS
solidariteacutesanteacute2 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
admission hospitaliegravere afin drsquoeacutetudier le contexte et les facteurscontributifs de la survenue drsquoun EIG
La seconde eacutetude traite de la mesure de lrsquoacceptabiliteacute de la toleacuteranceet de la perception des risques chez les patients et les meacutedecins Ilapparaicirct que la hieacuterarchie des EIG selon leur plus ou moins grandeacceptabiliteacute est la mecircme pour les professionnels de santeacute et lespatients mecircme si lrsquoacceptabiliteacute est toujours plus faible chez lespatients que chez les meacutedecins
Sommairel Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables gravesdans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats de lrsquoenquecircte ENEIS 3Philippe Michel Christelle Minodier Ceacuteline Moty-Monnereau Monique Lathelize Sandrine Domecq Mylegravene Chaleix Marion Kret Tamara Roberts Leacutea Nitaro Reacutegine Bru-Sonnet Bruno Quintard Jean-Luc Quenon Lucile Olier
Eacuteclairage 1 bull La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenementsindeacutesirables graves en France11Albane Exertier et Christelle Minodier drsquoapregraves le rapport drsquoeacutetude drsquoAlexandra Nacu
Eacuteclairage 2 bull Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins15Albane Exertier et Christelle Minodier drsquoapregraves Cleacutement Nestrigue et Zeynep Or
Eacuteclairage 3 bull Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs18Philippe Michel Jean-Luc Quenon Ahmed Djihoud Reacutegine Bru-Sonnet
l Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins 21Albane Exertier et Christelle Minodier drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MichelBruno Quintard Marion Kret Tamara Roberts Leacutea Nitaro Jean-Luc Quenon
solidariteacutesanteacute3SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
LrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins en eacutetablisse-ments de santeacute (ENEIS) a eacuteteacute reacuteeacutediteacutee par laDirection de la recherche de lrsquoeacutevaluation deseacutetudes et des statistiques (DREES) en 2009 etreacutealiseacutee par le Comiteacute de coordination delrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute enAquitaine (CCECQA) aupregraves drsquoun eacutechantillonrepreacutesentatif de 251 services de chirurgie et demeacutedecine Elle permet de mesurer la freacutequencedes eacuteveacutenements indeacutesirables graves (EIG) seproduisant au cours drsquoune hospitalisationdrsquoestimer la proportion des seacutejours hospitaliers
qui sont causeacutes par un EIG et drsquoeacutevaluer la partdrsquoeacutevitabiliteacute de ces EIG
Un eacuteveacutenement indeacutesirable associeacute aux soinspeut survenir agrave lrsquooccasion drsquoinvestigations detraitements ou drsquoactions de preacutevention Sontconsideacutereacutes comme graves les eacuteveacutenements quientraicircnent une hospitalisation une prolonga-tion drsquohospitalisation drsquoau moins un jour unhandicap une incapaciteacute agrave la fin de lrsquohospitali-sation ainsi que les eacuteveacutenements associeacutes agrave unemenace vitale ou agrave un deacutecegraves sans qursquoils enaient eacuteteacute neacutecessairement la cause directe Les
Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEISPhilippe MICHEL1 Christelle MINODIER2 Ceacuteline MOTY-MONNEREAU2 Monique LATHELIZE1 Sandrine DOMECQ1 Mylegravene CHALEIX2
Marion KRET1 Tamara ROBERTS4 Leacutea NITARO3 Reacutegine BRU-SONNET1 Bruno QUINTARD3 Jean-Luc QUENON1 Lucile OLIER2
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Direction de la recherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et des statistiques (DREES)3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo 4 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo
La DREES a reacuteeacutediteacute en 2009 lrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (ENEIS) Lrsquoobjectif principal eacutetait drsquoestimer la freacutequence et la part drsquoeacutevitabiliteacutedes eacuteveacutenements indeacutesirables graves (EIG) dans les eacutetablissements de santeacute et drsquoob-server leur eacutevolution par rapport agrave lrsquoenquecircte de 2004
La freacutequence des EIG survenus pendant lrsquohospitalisation est de 62 EIG pour 1 000jours drsquohospitalisation (92 en chirurgie et 47 en meacutedecine) Plus de 40 drsquoentreeux (26 EIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation) seraient eacutevitables Par ailleurs45 des seacutejours sont causeacutes par un EIG qui dans pregraves de 60 des cas seraiteacutevitable (26 des seacutejours causeacutes par un EIG eacutevitable) Les EIG survenant pendantlrsquohospitalisation sont le plus souvent associeacutes aux actes invasifs et les EIG agrave lrsquooriginedrsquoadmissions le sont aux produits de santeacute Lrsquoenquecircte ENEIS montre eacutegalement queles patients acircgeacutes et fragiles sont plus exposeacutes aux EIG eacutevitables suggeacuterant despistes drsquoactions cibleacutees sur certaines cateacutegories de la population
Globalement les reacutesultats de 2009 sont proches de ceux de 2004 La stabiliteacute desindicateurs sur la peacuteriode eacutetudieacutee ne permet toutefois pas de conclure agrave lrsquoabsence dechangements en termes de culture de seacutecuriteacute et de comportement des acteurs dusystegraveme de santeacute qui ne sont pas mesureacutes par les indicateurs Elle ne signifie pasnon plus absence de reacutesultats des actions entreprises compte tenu de la modifica-tion de la structure drsquoacircge des patients hospitaliseacutes de la complexiteacute technique desactes et des prises en charge et des modifications des conditions de travail aveacutereacuteessur la peacuteriode eacutetudieacutee une partie des experts srsquoattendait en fait agrave une hausse de lafreacutequence des EIG entre 2004 et 2009
solidariteacutesanteacute2 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
admission hospitaliegravere afin drsquoeacutetudier le contexte et les facteurscontributifs de la survenue drsquoun EIG
La seconde eacutetude traite de la mesure de lrsquoacceptabiliteacute de la toleacuteranceet de la perception des risques chez les patients et les meacutedecins Ilapparaicirct que la hieacuterarchie des EIG selon leur plus ou moins grandeacceptabiliteacute est la mecircme pour les professionnels de santeacute et lespatients mecircme si lrsquoacceptabiliteacute est toujours plus faible chez lespatients que chez les meacutedecins
Sommairel Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables gravesdans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats de lrsquoenquecircte ENEIS 3Philippe Michel Christelle Minodier Ceacuteline Moty-Monnereau Monique Lathelize Sandrine Domecq Mylegravene Chaleix Marion Kret Tamara Roberts Leacutea Nitaro Reacutegine Bru-Sonnet Bruno Quintard Jean-Luc Quenon Lucile Olier
Eacuteclairage 1 bull La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenementsindeacutesirables graves en France11Albane Exertier et Christelle Minodier drsquoapregraves le rapport drsquoeacutetude drsquoAlexandra Nacu
Eacuteclairage 2 bull Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins15Albane Exertier et Christelle Minodier drsquoapregraves Cleacutement Nestrigue et Zeynep Or
Eacuteclairage 3 bull Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs18Philippe Michel Jean-Luc Quenon Ahmed Djihoud Reacutegine Bru-Sonnet
l Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins 21Albane Exertier et Christelle Minodier drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MichelBruno Quintard Marion Kret Tamara Roberts Leacutea Nitaro Jean-Luc Quenon
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LrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins en eacutetablisse-ments de santeacute (ENEIS) a eacuteteacute reacuteeacutediteacutee par laDirection de la recherche de lrsquoeacutevaluation deseacutetudes et des statistiques (DREES) en 2009 etreacutealiseacutee par le Comiteacute de coordination delrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute enAquitaine (CCECQA) aupregraves drsquoun eacutechantillonrepreacutesentatif de 251 services de chirurgie et demeacutedecine Elle permet de mesurer la freacutequencedes eacuteveacutenements indeacutesirables graves (EIG) seproduisant au cours drsquoune hospitalisationdrsquoestimer la proportion des seacutejours hospitaliers
qui sont causeacutes par un EIG et drsquoeacutevaluer la partdrsquoeacutevitabiliteacute de ces EIG
Un eacuteveacutenement indeacutesirable associeacute aux soinspeut survenir agrave lrsquooccasion drsquoinvestigations detraitements ou drsquoactions de preacutevention Sontconsideacutereacutes comme graves les eacuteveacutenements quientraicircnent une hospitalisation une prolonga-tion drsquohospitalisation drsquoau moins un jour unhandicap une incapaciteacute agrave la fin de lrsquohospitali-sation ainsi que les eacuteveacutenements associeacutes agrave unemenace vitale ou agrave un deacutecegraves sans qursquoils enaient eacuteteacute neacutecessairement la cause directe Les
Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEISPhilippe MICHEL1 Christelle MINODIER2 Ceacuteline MOTY-MONNEREAU2 Monique LATHELIZE1 Sandrine DOMECQ1 Mylegravene CHALEIX2
Marion KRET1 Tamara ROBERTS4 Leacutea NITARO3 Reacutegine BRU-SONNET1 Bruno QUINTARD3 Jean-Luc QUENON1 Lucile OLIER2
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Direction de la recherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et des statistiques (DREES)3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo 4 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo
La DREES a reacuteeacutediteacute en 2009 lrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (ENEIS) Lrsquoobjectif principal eacutetait drsquoestimer la freacutequence et la part drsquoeacutevitabiliteacutedes eacuteveacutenements indeacutesirables graves (EIG) dans les eacutetablissements de santeacute et drsquoob-server leur eacutevolution par rapport agrave lrsquoenquecircte de 2004
La freacutequence des EIG survenus pendant lrsquohospitalisation est de 62 EIG pour 1 000jours drsquohospitalisation (92 en chirurgie et 47 en meacutedecine) Plus de 40 drsquoentreeux (26 EIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation) seraient eacutevitables Par ailleurs45 des seacutejours sont causeacutes par un EIG qui dans pregraves de 60 des cas seraiteacutevitable (26 des seacutejours causeacutes par un EIG eacutevitable) Les EIG survenant pendantlrsquohospitalisation sont le plus souvent associeacutes aux actes invasifs et les EIG agrave lrsquooriginedrsquoadmissions le sont aux produits de santeacute Lrsquoenquecircte ENEIS montre eacutegalement queles patients acircgeacutes et fragiles sont plus exposeacutes aux EIG eacutevitables suggeacuterant despistes drsquoactions cibleacutees sur certaines cateacutegories de la population
Globalement les reacutesultats de 2009 sont proches de ceux de 2004 La stabiliteacute desindicateurs sur la peacuteriode eacutetudieacutee ne permet toutefois pas de conclure agrave lrsquoabsence dechangements en termes de culture de seacutecuriteacute et de comportement des acteurs dusystegraveme de santeacute qui ne sont pas mesureacutes par les indicateurs Elle ne signifie pasnon plus absence de reacutesultats des actions entreprises compte tenu de la modifica-tion de la structure drsquoacircge des patients hospitaliseacutes de la complexiteacute technique desactes et des prises en charge et des modifications des conditions de travail aveacutereacuteessur la peacuteriode eacutetudieacutee une partie des experts srsquoattendait en fait agrave une hausse de lafreacutequence des EIG entre 2004 et 2009
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LrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins en eacutetablisse-ments de santeacute (ENEIS) a eacuteteacute reacuteeacutediteacutee par laDirection de la recherche de lrsquoeacutevaluation deseacutetudes et des statistiques (DREES) en 2009 etreacutealiseacutee par le Comiteacute de coordination delrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute enAquitaine (CCECQA) aupregraves drsquoun eacutechantillonrepreacutesentatif de 251 services de chirurgie et demeacutedecine Elle permet de mesurer la freacutequencedes eacuteveacutenements indeacutesirables graves (EIG) seproduisant au cours drsquoune hospitalisationdrsquoestimer la proportion des seacutejours hospitaliers
qui sont causeacutes par un EIG et drsquoeacutevaluer la partdrsquoeacutevitabiliteacute de ces EIG
Un eacuteveacutenement indeacutesirable associeacute aux soinspeut survenir agrave lrsquooccasion drsquoinvestigations detraitements ou drsquoactions de preacutevention Sontconsideacutereacutes comme graves les eacuteveacutenements quientraicircnent une hospitalisation une prolonga-tion drsquohospitalisation drsquoau moins un jour unhandicap une incapaciteacute agrave la fin de lrsquohospitali-sation ainsi que les eacuteveacutenements associeacutes agrave unemenace vitale ou agrave un deacutecegraves sans qursquoils enaient eacuteteacute neacutecessairement la cause directe Les
Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEISPhilippe MICHEL1 Christelle MINODIER2 Ceacuteline MOTY-MONNEREAU2 Monique LATHELIZE1 Sandrine DOMECQ1 Mylegravene CHALEIX2
Marion KRET1 Tamara ROBERTS4 Leacutea NITARO3 Reacutegine BRU-SONNET1 Bruno QUINTARD3 Jean-Luc QUENON1 Lucile OLIER2
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Direction de la recherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et des statistiques (DREES)3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo 4 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo
La DREES a reacuteeacutediteacute en 2009 lrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (ENEIS) Lrsquoobjectif principal eacutetait drsquoestimer la freacutequence et la part drsquoeacutevitabiliteacutedes eacuteveacutenements indeacutesirables graves (EIG) dans les eacutetablissements de santeacute et drsquoob-server leur eacutevolution par rapport agrave lrsquoenquecircte de 2004
La freacutequence des EIG survenus pendant lrsquohospitalisation est de 62 EIG pour 1 000jours drsquohospitalisation (92 en chirurgie et 47 en meacutedecine) Plus de 40 drsquoentreeux (26 EIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation) seraient eacutevitables Par ailleurs45 des seacutejours sont causeacutes par un EIG qui dans pregraves de 60 des cas seraiteacutevitable (26 des seacutejours causeacutes par un EIG eacutevitable) Les EIG survenant pendantlrsquohospitalisation sont le plus souvent associeacutes aux actes invasifs et les EIG agrave lrsquooriginedrsquoadmissions le sont aux produits de santeacute Lrsquoenquecircte ENEIS montre eacutegalement queles patients acircgeacutes et fragiles sont plus exposeacutes aux EIG eacutevitables suggeacuterant despistes drsquoactions cibleacutees sur certaines cateacutegories de la population
Globalement les reacutesultats de 2009 sont proches de ceux de 2004 La stabiliteacute desindicateurs sur la peacuteriode eacutetudieacutee ne permet toutefois pas de conclure agrave lrsquoabsence dechangements en termes de culture de seacutecuriteacute et de comportement des acteurs dusystegraveme de santeacute qui ne sont pas mesureacutes par les indicateurs Elle ne signifie pasnon plus absence de reacutesultats des actions entreprises compte tenu de la modifica-tion de la structure drsquoacircge des patients hospitaliseacutes de la complexiteacute technique desactes et des prises en charge et des modifications des conditions de travail aveacutereacuteessur la peacuteriode eacutetudieacutee une partie des experts srsquoattendait en fait agrave une hausse de lafreacutequence des EIG entre 2004 et 2009
Dossier ENEIS_G01 - G01bis
Dossier ENEIS_G02 - G02bis
Dossier ENEIS_G03 - G03bis
Dossier ENEIS_G04 - G04bis
solidariteacutesanteacute4 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenements indeacutesirables graves (EIG) recou-vrent donc une large palette de situations cli-niques
La survenue drsquoun EIG chez un patient nrsquoestpas forceacutement lieacutee agrave une moindre qualiteacute desoins une part importante drsquoEIG reacutesulte derisques auxquels le patient eacutetait exposeacute dans lecadre de soins consideacutereacutes comme optimauxCrsquoest pourquoi seuls certains de ces EIG sonteacutevitables Un eacuteveacutenement indeacutesirable laquo eacutevi-table raquo se deacutefinit comme un eacuteveacutenement indeacutesi-rable qui ne serait pas survenu si les soinsavaient eacuteteacute conformes agrave la prise en chargeconsideacutereacutee comme satisfaisante au moment dela survenue de lrsquoeacuteveacutenement indeacutesirable Lecaractegravere eacutevitable de lrsquoEIG est appreacutecieacute agrave lrsquois-sue drsquoune eacutevaluation preacutecise de la situation cli-nique du patient et des conditions de sa priseen charge par le systegraveme de soins (encadreacute 1)
Des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves peu freacutequents au regard des volumes drsquoactiviteacutehospitaliegravere
Les donneacutees de lrsquoenquecircte ENEIS ont eacuteteacuterecueillies entre avril et juin 2009 sur la basede 8 269 seacutejours de patients et 31 663 journeacuteesdrsquohospitalisation En ce qui concerne les EIGqui surviennent pendant lrsquohospitalisation oncompte en moyenne 62 EIG pour 1 000 joursdrsquohospitalisation dont 26 EIG eacutevitables Celacorrespond agrave environ un EIG tous les cinqjours dans un service de 30 lits De plus en
rapportant cette densiteacute drsquoincidence aux 54millions de journeacutees enregistreacutees dans leProgramme de meacutedicalisation des systegravemesdrsquoinformation (PMSI) pour les seacutejours rele-vant du champ de lrsquoenquecircte1 on estime que275 000 agrave 395 000 EIG par an sont survenuspendant une hospitalisation dont 95 000 agrave180 000 EIG peuvent ecirctre consideacutereacutes commeeacutevitables (graphique 1)
On estime par ailleurs que 45 des seacutejourssont causeacutes par un EIG Sur les 9 millions deseacutejours drsquohospitalisation complegravete reacutealiseacutes en2009 en meacutedecine et chirurgie entre 330 000et 490 000 admissions auraient donc pourcause un EIG dont 160 000 agrave 290 000 peuventecirctre consideacutereacutes comme eacutevitables (graphique1bis)
Le nombre drsquoEIG peut sembler important danslrsquoabsolu Il est suffisamment eacuteleveacute pour queces eacuteveacutenements constituent une reacutealiteacute nonexceptionnelle pour les professionnels et lesservices drsquohospitalisation justifiant leur obser-vation Par contre pour un patient donneacute lerisque de survenue drsquoun EIG au cours drsquounehospitalisation est peu eacuteleveacute
Les EIG survenus pendant lrsquohospitalisation plus freacutequents en chirurgie les seacutejours causeacutes par des EIGplus freacutequents en meacutedecine
Les EIG qui surviennent pendant lrsquohospitalisa-tion sont plus freacutequents en chirurgie qursquoenmeacutedecine (respectivement 92 EIG contre
g ENCADREacute 1
Mesure de lrsquoeacutevitabiliteacuteLrsquoenquecircte ENEIS mobilise des meacutedecins enquecircteurs externes aux eacutetablissements participants et formeacutes pour mesurer lrsquoeacutevita-biliteacute agrave partir de lrsquoinformation fournie par les professionnels de terrain et de lrsquoanalyse des dossiers des patients Le caractegravereeacutevitable est appreacutecieacute agrave lrsquoissue drsquoune eacutevaluation preacutecise de la situation clinique du patient et des conditions de sa prise encharge par le systegraveme de soins Les conditions de prise en charge sont eacutetudieacutees agrave lrsquoaide de plusieurs critegraveres
- conformiteacute des soins (indication reacutealisation) par rapport agrave la pratique deacutefinie dans la strateacutegie de soins individuelle dansles protocoles de soins de lrsquouniteacute et dans les recommandations professionnelles - appreacuteciation du degreacute de similitude de prise en charge par la plupart des meacutedecins ou professionnels de santeacute dans uncontexte identique - et surtout adeacutequation du rapport beacuteneacuteficerisque des soins agrave lrsquoorigine de lrsquoeacuteveacutenement
Les EIG consideacutereacutes agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse par le meacutedecin enquecircteur et le meacutedecin en charge du patient comme non eacutevitablessurviennent le plus souvent lors de la prise en charge de cas complexes ou graves et drsquoactes de soins qui preacutesentent desrisques infeacuterieurs au beacuteneacutefice escompteacute
1 Eacutetablissements de santeacute publicset priveacutes de France meacutetropolitainehors services de santeacute des armeacuteeset des prisons ayant des capaciteacutes
drsquohospitalisation complegravete enmeacutedecine ou en chirurgie
solidariteacutesanteacute5SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
47 EIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation- graphique 2) Par ailleurs les EIG identifieacutesdans des uniteacutes de chirurgie surviennent plussouvent dans les centres hospitaliers universi-taires (CHU) que dans les autres centres hospi-taliers ou les eacutetablissements priveacutes Cecisrsquoexplique sans doute essentiellement par laplus grande complexiteacute des cas pris en chargeet leur caractegravere souvent urgent car la freacute-quence des EIG eacutevitables nrsquoest pas diffeacuterenteEn revanche pour les EIG survenus en meacutede-cine on nrsquoobserve pas de diffeacuterence significa-tive selon le type drsquoeacutetablissements
La reacutepartition des disciplines srsquoinverse quandon eacutetudie les EIG causes drsquohospitalisation Laproportion drsquoadmissions causeacutees par un EIGest en effet significativement plus eacuteleveacutee enmeacutedecine qursquoen chirurgie (53 contre 34
- graphique 2 bis) Les EIG agrave lrsquoorigine drsquounseacutejour dans une uniteacute de meacutedecine concernentplus freacutequemment les centres hospitaliers(CH) que les cliniques priveacutees Lrsquoune des rai-sons est que en tant qursquohocircpitaux de proximiteacuteles CH prennent traditionnellement en chargeles seacutejours meacutedicaux non programmeacutes Il nrsquoy aen revanche pas de diffeacuterence significativeselon le type drsquoeacutetablissements pour les EIGayant causeacute un seacutejour dans une uniteacute de chirur-gie
Si lrsquoon se restreint aux EIG eacutevitables la pro-portion de seacutejours causeacutes par ceux-ci est aussisignificativement plus eacuteleveacutee en meacutedecineqursquoen chirurgie (32 contre 17 ) et enmeacutedecine elle est toujours plus eacuteleveacutee dans lesCH que dans les eacutetablissements priveacutes
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
Journeacutees sans eacuteveacutenementsEIG non eacutevitablesEIG eacutevitables
Seacutejours non causeacutes par un EIGSeacutejours causeacutes par un EIG non eacutevitableSeacutejours causeacutes par un EIG eacutevitable
EIG survenus pendant lrsquohospitalisation EIG agrave lrsquoorigine drsquoune hospitalisation
g GRAPHIQUES 1 ET 1 BIS
Poids des EIG dans lrsquoensemble de lrsquoactiviteacute hospitaliegravere
g GRAPHIQUES 2 ET 2 BIS
Freacutequence des EIG par discipline
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
6543210
Meacutedecine Chirurgie Ensemble Meacutedecine Chirurgie Ensemble
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
Nombre drsquoEIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en )
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
10
8
6
4
2
0
solidariteacutesanteacute6 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Les EIG survenant pendantlrsquohospitalisation sont le plussouvent associeacutes aux actesinvasifs et les EIG agrave lrsquooriginedrsquoadmissions le sont aux produits de santeacute
Sur les 62 EIG qui surviennent pour 1 000jours drsquohospitalisation la majoriteacute est lieacutee agraveune proceacutedure (actes invasifs dont interven-tions chirurgicales autres actes diagnostiquestheacuterapeutiques ou de preacutevention) soit exclusi-vement (19 EIG pour 1 000 jours drsquohospitali-sation) soit principalement en association avecun produit de santeacute (09 EIG) ou une infectionlieacutee aux soins (12 EIG) (graphique 3) Ceseacuteveacutenements ont majoritairement eacuteteacute consideacute-reacutes comme non eacutevitables
Sur les 45 de seacutejours provoqueacutes par un EIG17 ont pour origine des EIG exclusivementassocieacutes agrave un produit de santeacute et 07 des EIGassocieacutes agrave une proceacutedure (graphique 3bis) LesEIG exclusivement associeacutes agrave lrsquoadministrationde produits de santeacute en particulier les meacutedica-ments ont eacuteteacute plus souvent jugeacutes eacutevitables queles autres EIG agrave lrsquoorigine drsquoune hospitalisa-tion cela concerne plus des deux tiers drsquoentreeux contre moins drsquoun tiers des EIG associeacutesagrave un acte invasif par exemple
Peu drsquoeacutevolutions entre 2004 et 2009
Pour les EIG survenus pendant lrsquohospitalisa-tion on nrsquoobserve aucune eacutevolution significa-tive entre 2004 et 2009 en ce qui concerne ladensiteacute drsquoincidence2 des EIG notamment eacutevi-
Lecture bull PROC EIG lieacute agrave une proceacutedure (intervention chirurgicale radiologie interventionnelle etc) PS EIG lieacute agrave un produit de santeacute(meacutedicament dispositifs meacutedicaux et implantables tels laser implant etc) IAS EIG lieacute agrave une infection associeacutee aux soins
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
2018161412100806040200
20
18
16
14
12
10
08
06
04
02
00
PROC PS PROC + PS PROC + IAS Autres
PROC PS PROC + PS PROC + IAS Autres
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en )
Nombre drsquoEIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation
g GRAPHIQUES 3 ET 3 BIS
Freacutequence des EIG par type drsquoexpositions et meacutecanismes
2 La densiteacute drsquoincidence deseacuteveacutenements indeacutesirables graves
identifieacutes pendant lrsquohospitalisationest calculeacutee comme le nombre drsquoEIG
identifieacutes dans lrsquouniteacute pendant lapeacuteriode drsquoobservation rapporteacute aunombre de jours drsquohospitalisationobserveacutes Elle est exprimeacutee pour1 000 journeacutees drsquohospitalisation
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
solidariteacutesanteacute7SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
tables et leurs conseacutequences En matiegravere drsquoex-positions et de meacutecanismes (proceacutedures pro-duits de santeacute et infections) seule la densiteacutedrsquoincidence lieacutee aux produits de santeacute aug-mente de faccedilon significative et ce uniquementen chirurgie Cette eacutevolution est imputable nonpas aux meacutedicaments mais aux dispositifsmeacutedicaux
Pour les EIG laquo causes drsquohospitalisation raquo laproportion de seacutejours causeacutes par des infectionseacutevitables associeacutees aux soins eacutetait statistique-ment supeacuterieure en 2009 par rapport agrave 2004dans les uniteacutes de chirurgie Lrsquoanalyse compa-rative des cas observeacutes en 2009 et en 2004montre une augmentation des infections dusite opeacuteratoire lieacutees agrave des interventions lorsdrsquohospitalisations anteacuterieures Une des raisonspourrait ecirctre un seacutejour eacutecourteacute dans lrsquohospitali-sation preacuteceacutedente avec une identification delrsquoinfection au domicile du patient ou une priseen charge non optimale de la plaie opeacuteratoireen meacutedecine ambulatoire
Excepteacute sur les meacutedicaments tregraves peu drsquoautressources nationales et internationales fournis-sent des points de comparaison (encadreacute 2)Sur les meacutedicaments les reacutesultats drsquoENEISsont tregraves proches de ceux de lrsquoeacutetude reacutealiseacuteepar les centres reacutegionaux de pharmacovigi-lance (CRPV)
Des conseacutequences plus ou moins graves
Un eacuteveacutenement indeacutesirable est consideacutereacutecomme grave lorsqursquoil entraicircne un handicapou une incapaciteacute agrave la fin de lrsquohospitalisationlorsqursquoil met en jeu le pronostic vital quelleqursquoen soit lrsquoissue ou lorsqursquoil entraicircne unehospitalisation ou une prolongation drsquohospita-lisation drsquoau moins un jour La graviteacute varieselon les situations certaines conseacutequencesont un caractegravere irreacuteversible drsquoautres occa-sionnent seulement une gecircne ou perturbent unpeu le deacuteroulement du seacutejour De mecircme lrsquoin-capaciteacute agrave la sortie recouvre des situations tregravescontrasteacutees une gecircne respiratoire de quelquesjours est en effet consideacutereacutee comme une inca-paciteacute par les enquecircteurs au mecircme titreqursquoune perte sensorielle ou motrice deacutefinitive
En 2009 sur les 62 EIG qui surviennent pour1 000 jours drsquohospitalisation 24 ont pourseule conseacutequence une prolongation drsquohospi-talisation (graphique 4) 19 ont mis en jeu lepronostic vital (avec ou sans prolongationdrsquohospitalisation) et 19 ont entraicircneacute une inca-paciteacute agrave la sortie (temporaire ou deacutefinitive)
g ENCADREacute 2
Comparaisons nationale et internationaleLa possibiliteacute de comparer les reacutesultats obtenus avec les eacutetudes reacutealiseacutees agrave lrsquoeacutetranger est relativement circonscrite car lerecueil y est le plus souvent uniquement fondeacute sur lrsquoanalyse des dossiers des patients Lrsquoeacutetude ENEIS principalement fondeacuteesur lrsquointerrogation des eacutequipes de soins ne permet pas de suivre le seacutejour complet des patients drsquoougrave le choix de calculer unedensiteacute drsquoincidence (proportion drsquoeacuteveacutenements pour 1 000 journeacutees drsquohospitalisation) Lrsquoeacutetude espagnole ENEAS construitesur une meacutethodologie similaire montre une densiteacute drsquoincidence des EIG survenus pendant lrsquohospitalisation proche (73 pour1 000 jours drsquohospitalisation) et estime que 19 des seacutejours sont causeacutes par des EIG Pour ce qui concerne les reacutesultats entermes de proportion des hospitalisations causeacutees par un EIG une eacutetude australienne apporte des reacutesultats comparablesDrsquoapregraves cette eacutetude reacutealiseacutee sur des seacutejours hospitaliers de 31 eacutetablissements de santeacute en 1992 66 des admissionseacutetaient causeacutees par des EIG
En revanche dans les eacutetudes les plus reacutecentes la reacutepartition des EIG est comparable avec les reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS carles deacutefinitions et les questionnaires utiliseacutes sont similaires (Wilson et al 1995 Schioler et al 2001) La proportion drsquoEIG eacutevi-tables est ainsi comprise entre 37 et 51 selon les sources Sur lrsquoensemble des EIG identifieacutes de 45 agrave 50 sont surve-nus en meacutedecine Les EIG lieacutes agrave une intervention chirurgicale repreacutesentent de 40 agrave 50 de lrsquoensemble des EIG ceux lieacutesau meacutedicament de 19 agrave 29
Enfin les reacutesultats de lrsquoeacutetude meneacutee en 2007 par les centres reacutegionaux de pharmacovigilance sur un eacutechantillon repreacutesenta-tif des services de speacutecialiteacutes meacutedicales (court seacutejour) tireacutes au sort dans lrsquoensemble des CHU et CH ont permis drsquoestimer agrave36 la proportion des hospitalisations dues agrave des effets indeacutesirables de meacutedicaments (reacutesultat ENEIS 2009 sur cet eacutechan-tillon 41 ) Ces reacutesultats sont proches de la preacuteceacutedente eacutetude conduite en 1998 (Matineacutee de presse de lrsquoAfssaps 25 sep-tembre 2008)
solidariteacutesanteacute8 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
En ce qui concerne les EIG causes drsquoadmis-sion leur conseacutequence principale est une hos-pitalisation En outre ces EIG peuvent aussimettre en jeu le pronostic vital ou engendrerune incapaciteacute ou un handicap Ainsi si 45 des admissions sont causeacutees par un EIG seules25 nrsquoont drsquoautre conseacutequence que lrsquohospi-talisation (graphique 4bis)
En revanche lrsquoenquecircte ne permet pas drsquoesti-mer au niveau national le nombre de deacutecegravesassocieacutes agrave un EIG compte tenu de leur tregravesfaible occurrence Crsquoest pourquoi ceux-ci nesont pas repreacutesenteacutes dans les graphiques 4
La survenue drsquoEIG concernesurtout les patients acircgeacutes et fragiles et est souventlieacutee agrave une insuffisance de communication ou de supervision
Parmi les EIG survenus pendant lrsquohospitalisa-tion plus de 80 sont associeacutes agrave la fragiliteacutedu patient (lrsquoacircge une maladie grave lrsquoexis-tence de comorbiditeacutes lrsquoeacutetat geacuteneacuteral alteacutereacute) etun cinquiegraveme des cas agrave son comportement(non-compliance refus de soins) Fragiliteacute et
comportement du patient favorisent encoreplus la survenue drsquoEIG eacutevitables Ces reacutesultatsmontrent que nous ne sommes eacutevidemmentpas tous eacutegaux face au risque et que certainespopulations ou certaines speacutecialiteacutes (geacuteriatriereacuteanimation) doivent faire lrsquoobjet drsquoune sur-veillance et drsquoune vigilance particuliegraveres
La plupart des EIG adviennent agrave la suite desoins non approprieacutes mais aussi en raison deretards ou drsquoerreurs lors de la deacutelivrance dessoins Les EIG surviennent le plus souvent agravelrsquooccasion des soins reacutealiseacutes dans le servicedrsquohospitalisation mais aussi pendant ou immeacute-diatement apregraves une proceacutedure (acte) ou ensoins intensifs Ils sont le plus souvent asso-cieacutes agrave un acte theacuterapeutique et les erreurs sur-viennent plus souvent pendant la reacutealisationdrsquoun acte qursquoau moment de son indication oudu fait de son deacutelai de mise en œuvre Il estdifficile de hieacuterarchiser les causes profondesde survenue des EIG car elles sont tregraves partageacutees deacutefaillances humaines des profes-sionnels insuffisante supervision des collabo-rateurs ou manque de communication entreprofessionnels sont freacutequemment citeacutes Lagraveencore ces reacutesultats suggegraverent des pistes drsquoac-tion notamment en ce qui concerne lrsquoorgani-sation des ressources humaines lemanagement des eacutequipes et le deacuteveloppementde meacutethodes de travail speacutecifiques
Voir note 2 page 6
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
Incapaciteacuteagrave la sortie
Pronosticvital engageacute
Prolongation Incapaciteacute agrave la sortie
Hospitalisation
Pronosticvital engageacute
06
0624
0507
ns
07
05
05
06
25
g GRAPHIQUES 4 ET 4 BIS
Conseacutequences des EIGEIG pendant lrsquohospitalisation EIG causes drsquohospitalisation(densiteacute drsquoincidence en permil) (en )
solidariteacutesanteacute9SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Conclusion
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte ENEIS 2009 sontstables par rapport agrave la premiegravere eacutedition reacuteali-seacutee en 2004 Ce reacutesultat peut paraicirctre deacutecevantde prime abord Pourtant compte tenu de lamodification de la structure drsquoacircge des patientshospitaliseacutes de la complexiteacute technique desactes et des prises en charge et des modifica-tions des conditions de travail aveacutereacutees sur lapeacuteriode eacutetudieacutee une partie des experts srsquoatten-dait en fait agrave une hausse de la freacutequence desEIG entre 2004 et 2009 Cette stabiliteacute desreacutesultats ne doit par ailleurs pas masquer lesprogregraves reacutealiseacutes ces derniegraveres anneacutees dans ledomaine de la lutte contre les infections noso-comiales ou en anestheacutesie-reacuteanimation parexemple
Lrsquoeacutetude ENEIS met en eacutevidence des popula-tions de patients (personnes acircgeacutees fragiles) etdes speacutecialiteacutes pour lesquelles lrsquoincidence deseacuteveacutenements indeacutesirables en particulier eacutevi-
tables est plus eacuteleveacutee Elle permet de deacutegagerdes cibles et des pistes drsquoactions prioritairesnotamment lrsquoameacutelioration de la prise encompte des probleacutematiques des personnes fra-giles et tout speacutecialement des personnes acircgeacuteesPar ailleurs les EIG sont souvent des compli-cations connues de la prise en charge Pourcette raison les eacuteveacutenements ne sont pas tou-jours identifieacutes par les professionnels de ter-rain comme des eacuteveacutenements indeacutesirableseacutevitables Lagrave encore la culture de la seacutecuriteacutedu patient doit continuer drsquoecirctre deacuteveloppeacutee
Enfin apregraves avoir majoritairement investidans le champ du preacuteventif les programmesde gestion des risques associeacutes aux soins doi-vent agrave preacutesent mettre aussi lrsquoaccent sur lareacutecupeacuteration des eacuteveacutenements indeacutesirables Eneffet le risque zeacutero nrsquoexiste pas et il convientde travailler agrave minimiser les conseacutequences desEIG actuellement les EIG ayant pour seuleconseacutequence une hospitalisation ou une pro-longation drsquohospitalisation de quelques joursne repreacutesentent qursquoun peu plus de la moitieacutedes EIG g
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bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau CDomecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet RQuenon J-L Olier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves associeacutes aux soins dans les eacutetablissements de santeacuteReacutesultats des enquecirctes nationales meneacutees en 2004 et2009 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute DREES ndeg 17
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize MDomecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet R Quintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacute-nements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements desanteacute freacutequence eacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudeset Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret MQuenon J-L 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins description des reacutesul-tats 2009 ndash Rapport final raquo DREES Document de travailseacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 110 septembre
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nements indeacutesirables graves associeacutes aux soins ndash Rapportfinal Comparaison des deux eacutetudes ENEIS 2004 et 2009 raquoDREES Document de travail seacuterie Eacutetudes et Recherchendeg 109 septembre
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro LKret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves associeacutes aux soins en populationgeacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de tra-vail seacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
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Pour en savoir plus
solidariteacutesanteacute10 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Remerciements
Les auteurs remercient toutes les institutions et les professionnels ayant permis la reacutealisation delrsquoenquecircte ENEIS Sont speacutecialement remercieacutes les 81 eacutetablissements et les 251 eacutequipes de soinsayant accepteacute de participer les 28 enquecircteurs infirmiers et les 29 enquecircteurs meacutedecins les struc-tures ayant coordonneacute localement le recueil notamment les structures reacutegionales drsquoeacutevaluationde la Feacutedeacuteration des organismes reacutegionaux et territoriaux pour lrsquoameacutelioration des pratiques etorganisations de santeacute (FORAP) ainsi que les experts ayant participeacute agrave la relecture des cas dif-ficiles
Sont eacutegalement remercieacutes les membres du comiteacute scientifique ENEIS Lucile Olier Ceacuteline Moty-Monnereau Christelle Minodier Mylegravene Chaleix (DREES) Brigitte Haury (DREES puis secreacute-tariat geacuteneacuteral du HCSP) Michegravele Perrin Valeacuterie Salomon (DGOS) Chantal Dumont Jean-LucTermignon (DGS) Freacutedeacuterique Pothier (HAS) Corinne Le Goaster Ceacuteline Caserio-Schoumlnemann(InVS) Anne Castot et Sylvie Lerebours (Afssaps)
solidariteacutesanteacute11SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
To err is human un rapportmajeur pour le deacuteveloppementde la notion drsquoeacuteveacutenementindeacutesirable grave (EIG)La notion contemporaine drsquoEIG a eacuteteacute diffuseacuteerelativement reacutecemment en France par ungroupe restreint drsquoexperts proches de lrsquoadmi-nistration centrale de la santeacute Elle correspondau transfert conceptuel drsquoune approche desrisques apparue drsquoabord dans les pays anglo-saxons tout particuliegraverement aux Eacutetats-UnisLe rapport To err is human Building a saferhealth system (Kohn et al 1999) publieacute parlrsquoInstitute of Medicine ameacutericain a joueacute unrocircle moteur dans la deacutefinition et la diffusion dela notion drsquoEIG (nommeacute adverse event dans cerapport) dans le champ des politiques hospita-liegraveres agrave travers le monde Il fut reacutepliqueacute enGrande-Bretagne puis dans drsquoautres paysindustrialiseacutes comme le Canada Des institu-tions internationales comme lrsquoOCDE (Millaret al 2004) ou lrsquoUnion europeacuteenne agrave travers laDG SanCo (Simpatie 2007) entreprennentpendant la deacutecennie 2000 un travail de diffu-sion et drsquounification de ce cadre conceptuel agravetravers la construction drsquoindicateurs communsde seacutecuriteacute du patient
Ces preacuteoccupations rencontrent dans lesanneacutees qui suivent un eacutecho aupregraves delrsquoAcadeacutemie nationale de meacutedecine qui dansun rapport de 2006 souligne la neacutecessiteacute depasser laquo de lrsquoerreur voileacutee agrave lrsquoerreur deacutevoi-lante raquo (David et Sureau 2006) et organise desseacuteminaires de reacuteflexion autour de la question
Cette diffusion progressive de la notion drsquoEIGdans le milieu de la recherche et de lrsquoadminis-tration sanitaire srsquoest accompagneacutee de la creacutea-tion drsquoinstitutions chargeacutees de lrsquoeacutevaluation du
risque sanitaire comme la Haute Autoriteacute desanteacute (HAS) par exemple Cette creacuteation parti-cipe agrave la diffusion de la notion drsquoEIG agrave traversla mise en place drsquoun ensemble de recomman-dations et de dispositifs que les nouvelles insti-tutions se voient attribuer en partage
Une diffusion progressive dans les textes normatifsCrsquoest en 2002 que la notion drsquoEIG est consa-creacutee dans les textes normatifs en France La loindeg 2002-303 du 4 mars 2002 inscrit en effetdans le code de la santeacute publique le principe delrsquoinformation des malades ayant subi tout eacuteveacute-nement indeacutesirable ou de leurs proches en casde deacutecegraves et pose le principe de la laquo deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins reacutealiseacutes lors drsquoinvestigations de traite-ments ou drsquoactions de preacutevention autres queles infections nosocomiales raquo La loi introduitdonc une distinction entre deux types drsquoeacuteveacutene-ments (laquo EIG raquo et laquo infections nosoco-miales raquo) ce qui est explicable par le faitqursquoun dispositif de deacuteclaration des infectionsnosocomiales existait deacutejagrave1 Cette obligation aeacuteteacute traduite par lrsquoarticle L1413-14 du code desanteacute publique
Ensuite la loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004relative agrave la politique de la santeacute publique meten place le principe de la deacuteclaration obliga-toire des EIG et pose les bases de lrsquoexpeacuterimen-tation preacutealable de cette deacuteclaration dont lacoordination est confieacutee agrave lrsquoInstitut de veillesanitaire (InVS) pour une dureacutee maximale detrois ans (art 117) Les modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation sont preacuteciseacutees par lrsquoarrecircteacute du 25avril 2006 relatif aux modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation de deacuteclaration des eacuteveacutenements indeacute-sirables graves lieacutes agrave des soins reacutealiseacutes lors
Eacuteclairage 1La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en FranceAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES)Drsquoapregraves le rapport drsquoeacutetude drsquoAlexandra NACU chercheur associeacute Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)Travail reacutealiseacute dans le cadre du projet Evol-Eneis coordonneacute par le CCECQA et financeacute par la DREES sous la direction scientifique deDaniel BENAMOUZIG Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)
1 Deacutecret ndeg 20 01-671 du 26 juillet2001
solidariteacutesanteacute12 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
drsquoinvestigations de traitements ou drsquoactionsde preacutevention autres que les infections noso-comiales Le recueil des deacuteclarations com-mence en 2009
La loi preacutevoit eacutegalement la creacuteation drsquounobservatoire des risques meacutedicaux Quelquesjours apregraves le 13 aoucirct 2004 la loi relative agravelrsquoassurance maladie met en place la HAS et luiconfie notamment la mission drsquoaccreacuteditationdes meacutedecins dans les speacutecialiteacutes agrave risque avecla deacuteclaration des eacuteveacutenements porteurs derisque (EPR) (Article L1414-3-3-du CSPdeacutecret du 21 juillet 2006 modifieacute relatif auxmodaliteacutes de mise en œuvre de lrsquoaccreacuteditationde la qualiteacute de la pratique professionnelle desmeacutedecins et des eacutequipes meacutedicales exerccedilant eneacutetablissement de santeacute)
Ces deux derniers textes leacutegislatifs sont drsquoim-portance pour les politiques ciblant les EIGpuisqursquoils mettent en place presque de maniegraveresimultaneacutee deux dispositifs indeacutependants lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclaration obligatoiredes EIG et lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins dansles speacutecialiteacutes agrave risque Ces dispositifs relegraveventchacun de processus distincts le premier dontlrsquoinitiative appartient aux pouvoirs publics estle prolongement des textes leacutegislatifs citeacutes preacute-ceacutedemment Le deuxiegraveme est adopteacute agrave la suitede demandes des meacutedecins libeacuteraux apparte-nant agrave certaines speacutecialiteacutes preacuteoccupeacutes par lahausse de leurs primes drsquoassurance
Un besoin croissant de donneacuteeschiffreacuteesSuite agrave la diffusion drsquoeacutetudes anglo-saxonnesun besoin de donneacutees sur les EIG en France sefait ressentir notamment dans un contexte ougravela deacutecision publique srsquooriente vers un recoursaux indicateurs agrave la diffusion de laquo bonnes pra-tiques raquo Dans cet esprit la loi du 9 aoucirct 2004avait mis en place des objectifs chiffreacutes dereacuteduction des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquoLrsquoannexe de la loi deacutefinit ces derniers commelaquo lrsquoensemble des eacuteveacutenements indeacutesirablesconseacutecutifs agrave lrsquoaction meacutedicale accidentsmeacutedicaux eacuteveacutenements indeacutesirables secon-daires agrave lrsquousage de meacutedicaments ou de disposi-tifs meacutedicaux infections nosocomiales etc raquoLes donneacutees existantes jusqursquoalors eacutetaient sec-torielles enquecirctes de pharmacovigilanceenquecirctes nationales sur les infections nosoco-miales ou eacutetudes par speacutecialiteacutes meacutedicales sur
la iatrogeacutenie (comme la seacuterie drsquoeacutetudes en anes-theacutesie meneacutees par la Socieacuteteacute franccedilaise drsquoanes-theacutesie et de reacuteanimation [SFAR] etlrsquoINSERM) La premiegravere enquecircte ENEIScommandeacutee par le ministegravere agrave la DREES etconfieacutee au CCECQA reacutepond agrave ce besoin dedonneacutees Les reacutesultats portant sur lrsquoanneacutee 2004sont rendus publics en 2005 Elle est rapide-ment utiliseacutee comme base par les profession-nels qui srsquointeacuteressent agrave la gestion du risqueconnaissant une diffusion rapide dans cemilieu speacutecifique
Principaux textes leacutegislatifs et reacuteglementaires portant sur les EIG- Deacutecret ndeg 2001-671 du 26 juillet 2001 relatifagrave la lutte contre les infections nosocomialesdans les eacutetablissements de santeacute et modifiant lecode de la santeacute publique mise en place drsquouneproceacutedure de signalement des infections noso-comiales et drsquoun recueil des informations lesconcernant
- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacute certification
- Loi ndeg 2002-303 du 4 mars 2002 relative auxdroits des malades et agrave la qualiteacute du systegraveme desanteacute et son article 23 traduit agrave lrsquoarticleL1413-14 du code de la santeacute publique intro-duction du terme EIG dans les textes norma-tifs
- Loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004 relative agrave lapolitique de santeacute publique
- Article 117 mise en place du principe de ladeacuteclaration obligatoire des EIG et deacutefinitionde lrsquoexpeacuterimentation preacutealable de cettedeacuteclaration- Mise en place drsquoobjectifs chiffreacutes de reacuteduc-tion des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquo (pour ladeacutefinition de ces derniers voir ci-dessus)
- Loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agravelrsquoassurance maladie et son article 15 creacuteationdrsquoun observatoire des risques meacutedicaux
- Arrecircteacute du 25 avril 2006 relatif aux modali-teacutes de lrsquoexpeacuterimentation de deacuteclaration deseacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins (confieacutee agrave lrsquoInVS) deacutefinition desmodaliteacutes de lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclara-tion des EIG
solidariteacutesanteacute13SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
- Deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006 relatifagrave lrsquoaccreacuteditation de la qualiteacute de la pratiqueprofessionnelle des meacutedecins et des eacutequipesmeacutedicales exerccedilant en eacutetablissement de santeacute
- Accreacuteditation et eacuteveacutenement porteur derisque (EPR) - Liste les speacutecialiteacutes consideacutereacutees laquo agraverisque raquo
Dispositifsoutils de lutte contreles EIGCertification
Lrsquoordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacutee introduit la certification au sein du sys-tegraveme de santeacute franccedilais
La certification est une proceacutedure drsquoeacutevaluationexterne drsquoun eacutetablissement de santeacute indeacutepen-dante de lrsquoeacutetablissement et de ses organismesde tutelle Mise en œuvre par la HAS la proceacute-dure de certification srsquoeffectue tous les quatreans Son objectif est de porter une appreacuteciationindeacutependante sur la qualiteacute et la seacutecuriteacute dessoins drsquoun eacutetablissement de santeacute
Expeacuterimentation drsquoun dispositif de deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes auxsoins
Dans le cadre de la loi du 9 aoucirct 2004 afin quesoit eacutelaboreacute mis en œuvre puis eacutevalueacute un dis-positif national de deacuteclaration des EIG leleacutegislateur a confieacute agrave lrsquoInVS la reacutealisationdrsquoune expeacuterimentation preacutealable Entre lesmois de janvier 2010 et juin 2011 82 eacutetablis-sements de santeacute et meacutedico-sociaux volon-taires au sein de quatre reacutegions pilotesparticuliegraverement engageacutees dans la deacutemarchede gestion des risques ont participeacute agrave lrsquoexpeacuteri-mentation
Accreacuteditation et eacuteveacutenements porteurs derisques (EPR)
Lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins est unedeacutemarche de gestion des risques meacutedicauxnationale volontaire organiseacutee par speacutecia-liteacute Elle concerne tous les meacutedecins exer-ccedilant une speacutecialiteacute ou une activiteacute meacutedicalelaquo agrave risque raquo en eacutetablissement de santeacute etdont lrsquoobjectif est de preacutevenir ou limiter lesconseacutequences des eacuteveacutenements indeacutesirablesmeacutedicaux Les speacutecialiteacutes sont listeacutees dansle deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006Pour les eacutetablissements de santeacute lrsquoaccreacutedi-
tation des meacutedecins permet de reacutepondre agravecertains critegraveres de la proceacutedure de certifi-cation
Les meacutedecins srsquoengagent dans la proceacuteduredrsquoaccreacuteditation obligatoirement par lrsquointermeacute-diaire de lrsquoorganisme opeacuterateur pour leur speacute-cialiteacute agreacuteeacute par la HAS Cet organismefeacutedeacuterateur agreacuteeacute pour lrsquoaccreacuteditation existedans presque toutes les speacutecialiteacutes concerneacuteesChacun drsquoeux deacutefinit la strateacutegie nationale degestion des risques valable pour la speacutecialiteacutetout entiegravere dans toutes ses composantes tra-duite par un programme de reacuteduction desrisques Ces programmes comprennent les exi-gences applicables aux meacutedecins de la speacutecia-liteacute et comportent
- la liste des eacuteveacutenements porteurs de risque(EPR) cibleacutes et non cibleacutes agrave deacuteclarer annuel-lement ainsi que leur description2 - les recommandations de la speacutecialiteacute agravemettre en œuvre - les activiteacutes drsquoaccompagnement et de sur-veillance des risques de la speacutecialiteacute agrave reacutealiser
Revue de mortaliteacute et de morbiditeacute (RMM)
La revue de mortaliteacute et de morbiditeacute a pourfinaliteacute lrsquoameacutelioration continue de la qualiteacutedes soins et leur seacutecurisation Il srsquoagit drsquouneanalyse collective reacutetrospective globale etsysteacutemique de cas marqueacutes par la survenuedrsquoun deacutecegraves drsquoune complication ou drsquoun eacuteveacutene-ment qui aurait pu causer un dommage aupatient Cette deacutemarche preacutesente un inteacuterecirctpeacutedagogique puisqursquoelle favorise lrsquoaccroisse-ment des connaissances gracircce au retour drsquoex-peacuterience reacutealiseacute Elle a pour objectif la mise enœuvre et le suivi drsquoactions pour ameacuteliorer laprise en charge des patients et la seacutecuriteacute dessoins
Check-list du bloc opeacuteratoire
Initialement deacuteveloppeacutee par lrsquoOrganisationmondiale de la santeacute (OMS) la check-list a eacuteteacutepromue par la HAS Les objectifs de cet outilsont
- drsquoameacuteliorer la seacutecuriteacute au bloc opeacuteratoire etreacuteduire les erreurs chirurgicales en inteacutegrantdans les pratiques quotidiennes des eacutequipeschirurgicales la veacuterification croiseacutee de diffeacute-rents points critiques de seacutecuriteacute - de renforcer drsquoameacuteliorer la communicationet le partage des informations au sein deseacutequipes travaillant au bloc opeacuteratoire
2 Par exemple retardtransfusionnel en anestheacutesie-reacuteanimation
solidariteacutesanteacute14 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Depuis janvier 2010 la check-list laquo Seacutecuriteacutedu patient au bloc opeacuteratoire raquo est devenueexigible en France agrave travers la proceacutedure decertification des eacutetablissements de santeacute
Dans sa version diffuseacutee la check-list nrsquoestpas modifiable Neacuteanmoins des adaptationssont autoriseacutees en fonction des systegravemes drsquoin-formation et des programmes deacutejagrave en œuvredans les eacutetablissements Elle peut faire lrsquoobjetde deacuteveloppements speacutecifiques compleacutemen-
taires dans le cadre des collegraveges profession-
nels
Pour en savoir plus sur la certification lrsquoaccreacute-
ditation la check-list et la RMM voir le site
de la HAS (httpwwwhas-santefr) espace
laquo Professionnels de santeacute raquo Pour plus de
deacutetails sur lrsquoexpeacuterimentation voir le site du
ministegravere de la Santeacute (httpwwwsante
gouvfr) espace laquo Santeacute dossiers raquo
Reacutefeacuterencesbull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull Millar J Mattke S and the members of the OECD patient safety panel 2004 Selecting indicators for patient safety at thehealth system level in OECD countries httpwwwoecdorgdataoecd532633878001pdf dernier accegraves 20 aoucirct 2010
bull Simpatie 2007 Safety Improvement for Patients in Europe final report feb 2005 - feb 2007 httpwwwsimpatieorgMain
ff1196084509 dernier accegraves 30 aoucirct 2010
bull Sureau C Lecourt D David G 2006 LrsquoErreur meacutedicale Paris PUF
solidariteacutesanteacute15SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Le rapport laquo To Err is Human raquo (Kohn et al1999) a non seulement eacutetabli que chaqueanneacutee environ 100 000 Ameacutericains perdaientla vie agrave cause drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables asso-cieacutes aux soins mais aussi que ces eacuteveacutenementscoucirctaient pregraves de 29 milliards de dollars paran Les eacuteveacutenements indeacutesirables repreacutesententdonc un problegraveme de seacutecuriteacute et de qualiteacute dessoins pour les patients mais eacutegalement unenjeu eacuteconomique majeur leurs conseacutequencesfinanciegraveres pouvant ecirctre consideacuterablesLrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables associeacutes aux soins (ENEIS) reacutealiseacutee enFrance ne comporte pas drsquoeacuteleacutements eacutecono-miques seule une estimation de lrsquoallongementde la dureacutee de seacutejour due aux eacuteveacutenementsindeacutesirables est preacutesente (Michel et al 2011)Le nombre meacutedian de journeacutees suppleacutemen-taires drsquohospitalisation imputables aux eacuteveacutene-ments indeacutesirables est ainsi estimeacute agrave 65 joursdrsquoapregraves les meacutedecins en charge des patientsNeacuteanmoins il nrsquoexistait pas en France drsquoesti-mation du coucirct de prise en charge agrave lrsquoeacutechellenationale de ces eacuteveacutenements indeacutesirablesassocieacutes aux soins LrsquoInstitut de recherche etdocumentation en eacuteconomie de la santeacute(IRDES) a donc agrave la demande de la Directionde la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation etdes statistiques (DREES) reacutealiseacute une eacutetudevisant agrave fournir de premiegraveres estimationsnationales du coucirct de prise en charge de cer-tains eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes auxsoins agrave lrsquohocircpital en exploitant les donneacuteesmeacutedico-administratives collecteacutees en routine
MeacutethodeLa meacutethode retenue pour le repeacuterage des eacuteveacute-nements indeacutesirables est celle des indicateursde seacutecuriteacute des patients (PSI) deacuteveloppeacutee aux
Eacutetats-Unis (MacDonald et al 2002 Miller etal 2001 Romano et al 2003) et valideacuteeinternationalement (Quan et al 2008 Droumlsler 2008) Une grande partie des indica-teurs PSI a eacuteteacute testeacutee sur les donneacutees hospita-liegraveres franccedilaises afin de valider leur pertinenceet leur utilisation (Januel et al 2011) Lesindicateurs de seacutecuriteacute des patients ont pourbut de mesurer la survenue de certains eacuteveacutene-ments indeacutesirables associeacutes aux soins Ceseacuteveacutenements sont repeacutereacutes en utilisant des algo-rithmes combinant principalement des dia-gnostics secondaires (associeacutes) et primaires(principaux) mais aussi des actes des groupeshomogegravenes de malades (GHM) et des dureacuteesde seacutejour afin de deacutefinir une population preacutecise(dite laquo agrave risque raquo) Tous les eacuteveacutenements indeacutesi-rables ne sont pas pris en compte via les PSICertains eacuteveacutenements indeacutesirables dont lrsquoim-portance est souligneacutee dans ENEIS et dansdrsquoautres eacutetudes ou enquecirctes internationales(comme les complications lieacutees aux meacutedica-ments par exemple) ne sont pas pris encompte
Les coucircts de prise en charge des eacuteveacutenementsindeacutesirables associeacutes aux soins sont quant agraveeux calculeacutes agrave partir de la base de lrsquoEacutetudenationale de coucirct agrave meacutethodologie commune(ENCC) Sont disponibles dans cette base lescoucircts complets de chaque seacutejour hospitalierLe coucirct drsquoun seacutejour est deacutetermineacute agrave la fois parles caracteacuteristiques individuelles des patientspris en charge (acircge sexe morbiditeacute etc) etpar les caracteacuteristiques speacutecifiques de lrsquoeacuteta-blissement Le coucirct de prise en charge et lrsquoal-longement de la dureacutee moyenne de seacutejourimputable agrave un eacuteveacutenement indeacutesirable sont cal-culeacutes par diffeacuterence de coucirct et de dureacutee entreles seacutejours avec cet eacuteveacutenement et ceux sans cet
Eacuteclairage 2Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIERDrsquoapregraves Cleacutement NESTRIGUE et Zeynep OR 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins lrsquohocircpital raquoIRDESDREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 784 deacutecembre
solidariteacutesanteacute16 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenement Les calculs sont reacutealiseacutes selon unemeacutethode de case control1 (ou encore stratifica-tion) en controcirclant quatre variables GHM duseacutejour acircge du patient reacuteparti en six classes (0-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 et plus)sexe du patient statut juridique de lrsquoeacutetablisse-ment en trois cateacutegories (publicpriveacute agrave butnon lucratifpriveacute agrave but lucratif)
Les estimations ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur lrsquoanneacutee2007 anneacutee pour laquelle la base ENCC eacutetaitdisponible
ReacutesultatsNeuf indicateurs PSI ont eacuteteacute retenus et eacutetu-dieacutes ils sont plus ou moins freacutequents(tableau) Les escarres de deacutecubitus (PSI 3)sont les plus nombreux (29 938 seacutejours et untaux de preacutevalence2 de 78 permil) mais lesdeacutesordres physiologiques (PSI 10) ont la preacute-valence la plus eacuteleveacutee (945 permil) Le PSI 5(oubli drsquoun corps eacutetranger) - qui est un eacuteveacutene-ment sentinelle3 ndash est celui pour lequel lenombre de seacutejours est le plus faible au niveaunational on compte 644 seacutejours dont 173seacutejours pour lesquels lrsquooubli est le diagnosticprincipal et donc la cause de lrsquohospitalisation
Il existe de fortes dispariteacutes de coucircts de prise encharge entre les diffeacuterents indicateurs de seacutecuriteacutedes patients Le coucirct moyen de prise en chargepondeacutereacute varie de 500 euros environ pour lestraumatismes obsteacutetricaux du vagin lors drsquounaccouchement par voie naturelle (PSI 1819) agraveenviron 20 000 euros pour les septiceacutemies (PSI13) Les infections lieacutees aux soins (PSI 7) etdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliques post-opeacuteratoires (PSI 10) affichent les coucircts les pluseacuteleveacutes apregraves le PSI 13 aux alentours de 10 000euros Les coucircts de prise en charge sont eacutetroite-ment correacuteleacutes aux allongements de dureacutee deseacutejour Ainsi lrsquoallongement de la dureacutee de seacutejourest de pregraves de 20 jours pour une septiceacutemie post-opeacuteratoire (PSI 13) alors qursquoil nrsquoest que de 07jour pour un traumatisme obsteacutetrical lors drsquounaccouchement normal (PSI 19) Les infectionset les escarres figurent parmi les eacuteveacutenementsindeacutesirables qui induisent les prolongations deseacutejours les plus importantes (respectivement 15et 11 jours soit des seacutejours 3 agrave 4 fois plus longsque la moyenne)
Le coucirct total lieacute agrave la prise en charge des neufeacuteveacutenements indeacutesirables seacutelectionneacutes dans
lrsquoeacutetude srsquoeacutelegraveve agrave pregraves de 700 millions drsquoeurospour lrsquoensemble des eacutetablissements hospita-liers en 2007 (tableau) Le coucirct de prise encharge drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable deacutepend agrave lafois de son coucirct moyen et de sa preacutevalence auniveau national
Ainsi le PSI 19 portant sur lrsquoobsteacutetriqueentraicircne un coucirct relativement faible de 15 mil-lions drsquoeuros en raison de son faible coucirct deprise en charge (environ 500 euros) et ce mal-greacute un taux de preacutevalence relativement eacuteleveacute(4 pour 1 000) En revanche la difficulteacute tech-nique pendant lrsquointervention (laceacuteration oupiqucircre accidentelle ndash PS 15) qui est un eacuteveacutene-ment plus rare (089 pour 1 000) repreacutesente uncoucirct de plus de 9 millions drsquoeuros Lesdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliquespostopeacuteratoires (PSI 10) ont le coucirct de prise encharge le plus eacuteleveacute le coucirct moyen est estimeacuteagrave pregraves de 10 000 euros soit un coucirct total de260 millions drsquoeuros ce qui repreacutesente pregraves de40 du coucirct total des eacuteveacutenements indeacutesi-rables Parmi les eacuteveacutenements indeacutesirablescaracteacuteriseacutes par un coucirct eacuteleveacute les septiceacutemieset les escarres repreacutesentent respectivement descoucircts de 155 millions (22 du coucirct total deseacuteveacutenements indeacutesirables graves de lrsquoeacutetude) et137 millions drsquoeuros (19 du coucirct total)
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesDrsquoabord seuls les EIS dont la deacutefinition etlrsquoidentification font consensus au niveau inter-national et qui sont eacutetudieacutes en France ont eacuteteacuteretenus Agrave terme il serait souhaitabledrsquoeacutetendre cette eacutetude agrave un spectre plus largedrsquoindicateurs de seacutecuriteacute des patients Ensuitela fiabiliteacute des indicateurs de seacutecuriteacute despatients deacutepend de la qualiteacute du codage desseacutejours dans les bases de donneacutees hospita-liegraveres Or bien qursquoil y ait eu une ameacuteliorationdu codage des diagnostics principaux et asso-cieacutes dans le PMSI depuis lrsquointroduction de latarification agrave lrsquoactiviteacute tous les eacuteveacutenementsindeacutesirables ne sont pas codeacutes de maniegravere sys-teacutematique Il est eacutegalement possible qursquouneacuteveacutenement indeacutesirable reclasse un seacutejour dansun GHM avec complication etou comorbiditeacuteLes analyses de stratification comparant lescoucircts des patients avec les mecircmes profils (acircgesexe mais aussi GHM) cela peut gonfler arti-ficiellement les coucircts des seacutejours laquo reacutefeacuterence raquo(sans EIS) et ainsi conduire agrave une sous-estima-tion sensible de certains surcoucircts Ces facteurs
1 Une meacutethode drsquoestimation parmodeacutelisation a eacutegalement eacuteteacute mise
en œuvre Cela permet drsquoutiliserlrsquoinformation de lrsquoensemble des
seacutejours hospitaliers Les reacutesultatsobtenus par la modeacutelisation sont tregraves
proches de ceux obtenus par lameacutethode de stratification
2 Nombre drsquoEIG identifieacutes danslrsquouniteacute pendant la peacuteriode
drsquoobservation rapporteacute au nombre dejours drsquohospitalisation observeacutes
3 Occurrence deacutefavorable qui sert de signal drsquoalerte
et deacuteclenche systeacutematiquement une investigation et une analyse
pousseacutee (ex-ANAES 2003 ndash Haute Autoriteacute de santeacute)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
bull Januel J-M et al 2011 laquo Deacuteveloppement drsquoindicateurs de la seacutecuriteacute des soins (PSI) agrave partir des bases de donneacutees meacutedico-administratives hospitaliegraveres ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie sources et meacutethodes ndash DREES ndeg 20 httpwwwsante-sportsgouvfrIMGpdfseriesource_method20pdf
bull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull McDonald K Romano P Geppert J Davies SM Duncan BW Shojania KG et al 2002 ldquoMeasures of Patient Safety Based onHospital Administrative Data - The Patient Safety Indicatorsrdquo Technical Review 5 (Prepared by the University of California SanFrancisco Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013) AHRQ Publication No 02-0038Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality httpwwwahrqgovdownloadspubevidencepdfpsipsipdf
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
bull Miller MR Elixhauser A Zhan C Meyer GS 2001 ldquoPatient Safety Indicators using administrative data to identify potentialpatient safety concernsrdquo Health Services Research 36(6 Pt 2)110-132
bull Nestrigue C Or Z 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins agrave lrsquohocircpital raquo IRDESDREES Eacutetudes etReacutesultats ndeg 784 deacutecembre httpwwwsantegouvfrno-784-surcout-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-a-l-hopitalhtml
bull Quan H Droumlsler S Sundararajan V Wen E Burnand B Couris CM Halfon P Januel JM Kelley E Klazinga N Luthi JCMoskal L Pradat E Romano PS Shepheard J So L Sundaresan L Tournay-Lewis L Trombert-Paviot B Webster GGhali WA for the IMECCHI Investigators 2008 ldquoAdaptation of AHRQ Patient safety Indicators for use in ICD-10 administra-tive data by an international consortiumrdquo In Henriksen et al (eds) Advances in Patient safety New Directions and AlternativeApproaches (Vol 1 Assessment) Taxonomies and Measurement Agency for Health Care Research and Quality Publication
bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
| GRAPHIQUES 4 et 4bis Conseacutequences des EIG | ||||||||||
| Pendant lhospitalisation (densiteacute drsquoincidence en permil) | Cause dhospitalisation (en ) | |||||||||
| type de graviteacute | type de graviteacute | |||||||||
| prolongation seule | 24 | pronostic vital seul | 06 | |||||||
| prolongation + pronostic vital | 05 | pronostic + incapaciteacute | 05 | |||||||
| pronostic vital seul | 07 | incapaciteacute seule | 05 | |||||||
| prolongation + incapaciteacute | 06 | hospitalisation seule | 25 | |||||||
| incapaciteacute seule | 06 | deacutecegraves | 04 | |||||||
| pronostic vital + incapaciteacute | 01 | |||||||||
| les 3 | 07 | |||||||||
| deacutecegraves | 05 | |||||||||
| Champ Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou en chirurgie | ||||||||||
| Source Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA |
| GRAPHIQUES 3 et 3bis Freacutequences des EIG par type drsquoexpositions et meacutecanismes | ||||||||||||
| Nombre dEIG pour 1 000 jours dhospitalisation | ||||||||||||
| PROC | PS | PROC + PS | PROC + IAS | Autres | ||||||||
| EIG non eacutevitables | 13 | 05 | 05 | 07 | 08 | |||||||
| EIG eacutevitables | 06 | 06 | 04 | 05 | 04 | |||||||
| Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en ) | ||||||||||||
| PROC | PS | PROC + PS | PROC + IAS | Autres | ||||||||
| EIG non eacutevitables | 05 | 05 | 03 | 02 | 06 | |||||||
| EIG eacutevitables | 02 | 12 | 02 | 03 | 06 | |||||||
| Lecture PROC EIG lieacute agrave une proceacutedure (acte) PS EIG lieacute agrave un produit de santeacute IAS EIG lieacute agrave une infection associeacutee aux soins | ||||||||||||
| Champ Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou en chirurgie | ||||||||||||
| Source Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA |
| GRAPHIQUES 2 et 2bis Freacutequence des EIG par discipline | |||||||||||||||||
| Nombre dEIG pour 1 000 jours dhospitalisation | Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en ) | ||||||||||||||||
| Meacutedecine | Chirurgie | Ensemble | Meacutedecine | Chirurgie | Ensemble | ||||||||||||
| EIG non eacutevitables | 24 | 63 | 37 | EIG non eacutevitables | 21 | 17 | 19 | ||||||||||
| EIG eacutevitables | 24 | 29 | 26 | EIG eacutevitables | 32 | 17 | 26 | ||||||||||
| Champ Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou en chirurgie | |||||||||||||||||
| Source Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA |
| GRAPHIQUES 1 et 1bis Poids des EIG dans lrsquoensemble de lrsquoactiviteacute hospitaliegravere | |||||||||
| EIG survenus pendant lrsquohospitalisation | EIG agrave lrsquoorigine drsquoune hospitalisation | ||||||||
| Journeacutees sans eacuteveacutenements | 9937 | Seacutejours non causeacutes par un EIG | 100 | ||||||
| EIG non eacutevitables | 37 | Seacutejours causeacutes par un EIG non eacutevitable | 19 | ||||||
| EIG eacutevitables | 26 | Seacutejours causeacutes par un EIG eacutevitable | 26 | ||||||
| Champ Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou en chirurgie | |||||||||
| Source Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA |
Dossier ENEIS_G02 - G02bis
Dossier ENEIS_G03 - G03bis
Dossier ENEIS_G04 - G04bis
solidariteacutesanteacute4 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenements indeacutesirables graves (EIG) recou-vrent donc une large palette de situations cli-niques
La survenue drsquoun EIG chez un patient nrsquoestpas forceacutement lieacutee agrave une moindre qualiteacute desoins une part importante drsquoEIG reacutesulte derisques auxquels le patient eacutetait exposeacute dans lecadre de soins consideacutereacutes comme optimauxCrsquoest pourquoi seuls certains de ces EIG sonteacutevitables Un eacuteveacutenement indeacutesirable laquo eacutevi-table raquo se deacutefinit comme un eacuteveacutenement indeacutesi-rable qui ne serait pas survenu si les soinsavaient eacuteteacute conformes agrave la prise en chargeconsideacutereacutee comme satisfaisante au moment dela survenue de lrsquoeacuteveacutenement indeacutesirable Lecaractegravere eacutevitable de lrsquoEIG est appreacutecieacute agrave lrsquois-sue drsquoune eacutevaluation preacutecise de la situation cli-nique du patient et des conditions de sa priseen charge par le systegraveme de soins (encadreacute 1)
Des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves peu freacutequents au regard des volumes drsquoactiviteacutehospitaliegravere
Les donneacutees de lrsquoenquecircte ENEIS ont eacuteteacuterecueillies entre avril et juin 2009 sur la basede 8 269 seacutejours de patients et 31 663 journeacuteesdrsquohospitalisation En ce qui concerne les EIGqui surviennent pendant lrsquohospitalisation oncompte en moyenne 62 EIG pour 1 000 joursdrsquohospitalisation dont 26 EIG eacutevitables Celacorrespond agrave environ un EIG tous les cinqjours dans un service de 30 lits De plus en
rapportant cette densiteacute drsquoincidence aux 54millions de journeacutees enregistreacutees dans leProgramme de meacutedicalisation des systegravemesdrsquoinformation (PMSI) pour les seacutejours rele-vant du champ de lrsquoenquecircte1 on estime que275 000 agrave 395 000 EIG par an sont survenuspendant une hospitalisation dont 95 000 agrave180 000 EIG peuvent ecirctre consideacutereacutes commeeacutevitables (graphique 1)
On estime par ailleurs que 45 des seacutejourssont causeacutes par un EIG Sur les 9 millions deseacutejours drsquohospitalisation complegravete reacutealiseacutes en2009 en meacutedecine et chirurgie entre 330 000et 490 000 admissions auraient donc pourcause un EIG dont 160 000 agrave 290 000 peuventecirctre consideacutereacutes comme eacutevitables (graphique1bis)
Le nombre drsquoEIG peut sembler important danslrsquoabsolu Il est suffisamment eacuteleveacute pour queces eacuteveacutenements constituent une reacutealiteacute nonexceptionnelle pour les professionnels et lesservices drsquohospitalisation justifiant leur obser-vation Par contre pour un patient donneacute lerisque de survenue drsquoun EIG au cours drsquounehospitalisation est peu eacuteleveacute
Les EIG survenus pendant lrsquohospitalisation plus freacutequents en chirurgie les seacutejours causeacutes par des EIGplus freacutequents en meacutedecine
Les EIG qui surviennent pendant lrsquohospitalisa-tion sont plus freacutequents en chirurgie qursquoenmeacutedecine (respectivement 92 EIG contre
g ENCADREacute 1
Mesure de lrsquoeacutevitabiliteacuteLrsquoenquecircte ENEIS mobilise des meacutedecins enquecircteurs externes aux eacutetablissements participants et formeacutes pour mesurer lrsquoeacutevita-biliteacute agrave partir de lrsquoinformation fournie par les professionnels de terrain et de lrsquoanalyse des dossiers des patients Le caractegravereeacutevitable est appreacutecieacute agrave lrsquoissue drsquoune eacutevaluation preacutecise de la situation clinique du patient et des conditions de sa prise encharge par le systegraveme de soins Les conditions de prise en charge sont eacutetudieacutees agrave lrsquoaide de plusieurs critegraveres
- conformiteacute des soins (indication reacutealisation) par rapport agrave la pratique deacutefinie dans la strateacutegie de soins individuelle dansles protocoles de soins de lrsquouniteacute et dans les recommandations professionnelles - appreacuteciation du degreacute de similitude de prise en charge par la plupart des meacutedecins ou professionnels de santeacute dans uncontexte identique - et surtout adeacutequation du rapport beacuteneacuteficerisque des soins agrave lrsquoorigine de lrsquoeacuteveacutenement
Les EIG consideacutereacutes agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse par le meacutedecin enquecircteur et le meacutedecin en charge du patient comme non eacutevitablessurviennent le plus souvent lors de la prise en charge de cas complexes ou graves et drsquoactes de soins qui preacutesentent desrisques infeacuterieurs au beacuteneacutefice escompteacute
1 Eacutetablissements de santeacute publicset priveacutes de France meacutetropolitainehors services de santeacute des armeacuteeset des prisons ayant des capaciteacutes
drsquohospitalisation complegravete enmeacutedecine ou en chirurgie
solidariteacutesanteacute5SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
47 EIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation- graphique 2) Par ailleurs les EIG identifieacutesdans des uniteacutes de chirurgie surviennent plussouvent dans les centres hospitaliers universi-taires (CHU) que dans les autres centres hospi-taliers ou les eacutetablissements priveacutes Cecisrsquoexplique sans doute essentiellement par laplus grande complexiteacute des cas pris en chargeet leur caractegravere souvent urgent car la freacute-quence des EIG eacutevitables nrsquoest pas diffeacuterenteEn revanche pour les EIG survenus en meacutede-cine on nrsquoobserve pas de diffeacuterence significa-tive selon le type drsquoeacutetablissements
La reacutepartition des disciplines srsquoinverse quandon eacutetudie les EIG causes drsquohospitalisation Laproportion drsquoadmissions causeacutees par un EIGest en effet significativement plus eacuteleveacutee enmeacutedecine qursquoen chirurgie (53 contre 34
- graphique 2 bis) Les EIG agrave lrsquoorigine drsquounseacutejour dans une uniteacute de meacutedecine concernentplus freacutequemment les centres hospitaliers(CH) que les cliniques priveacutees Lrsquoune des rai-sons est que en tant qursquohocircpitaux de proximiteacuteles CH prennent traditionnellement en chargeles seacutejours meacutedicaux non programmeacutes Il nrsquoy aen revanche pas de diffeacuterence significativeselon le type drsquoeacutetablissements pour les EIGayant causeacute un seacutejour dans une uniteacute de chirur-gie
Si lrsquoon se restreint aux EIG eacutevitables la pro-portion de seacutejours causeacutes par ceux-ci est aussisignificativement plus eacuteleveacutee en meacutedecineqursquoen chirurgie (32 contre 17 ) et enmeacutedecine elle est toujours plus eacuteleveacutee dans lesCH que dans les eacutetablissements priveacutes
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
Journeacutees sans eacuteveacutenementsEIG non eacutevitablesEIG eacutevitables
Seacutejours non causeacutes par un EIGSeacutejours causeacutes par un EIG non eacutevitableSeacutejours causeacutes par un EIG eacutevitable
EIG survenus pendant lrsquohospitalisation EIG agrave lrsquoorigine drsquoune hospitalisation
g GRAPHIQUES 1 ET 1 BIS
Poids des EIG dans lrsquoensemble de lrsquoactiviteacute hospitaliegravere
g GRAPHIQUES 2 ET 2 BIS
Freacutequence des EIG par discipline
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
6543210
Meacutedecine Chirurgie Ensemble Meacutedecine Chirurgie Ensemble
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
Nombre drsquoEIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en )
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
10
8
6
4
2
0
solidariteacutesanteacute6 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Les EIG survenant pendantlrsquohospitalisation sont le plussouvent associeacutes aux actesinvasifs et les EIG agrave lrsquooriginedrsquoadmissions le sont aux produits de santeacute
Sur les 62 EIG qui surviennent pour 1 000jours drsquohospitalisation la majoriteacute est lieacutee agraveune proceacutedure (actes invasifs dont interven-tions chirurgicales autres actes diagnostiquestheacuterapeutiques ou de preacutevention) soit exclusi-vement (19 EIG pour 1 000 jours drsquohospitali-sation) soit principalement en association avecun produit de santeacute (09 EIG) ou une infectionlieacutee aux soins (12 EIG) (graphique 3) Ceseacuteveacutenements ont majoritairement eacuteteacute consideacute-reacutes comme non eacutevitables
Sur les 45 de seacutejours provoqueacutes par un EIG17 ont pour origine des EIG exclusivementassocieacutes agrave un produit de santeacute et 07 des EIGassocieacutes agrave une proceacutedure (graphique 3bis) LesEIG exclusivement associeacutes agrave lrsquoadministrationde produits de santeacute en particulier les meacutedica-ments ont eacuteteacute plus souvent jugeacutes eacutevitables queles autres EIG agrave lrsquoorigine drsquoune hospitalisa-tion cela concerne plus des deux tiers drsquoentreeux contre moins drsquoun tiers des EIG associeacutesagrave un acte invasif par exemple
Peu drsquoeacutevolutions entre 2004 et 2009
Pour les EIG survenus pendant lrsquohospitalisa-tion on nrsquoobserve aucune eacutevolution significa-tive entre 2004 et 2009 en ce qui concerne ladensiteacute drsquoincidence2 des EIG notamment eacutevi-
Lecture bull PROC EIG lieacute agrave une proceacutedure (intervention chirurgicale radiologie interventionnelle etc) PS EIG lieacute agrave un produit de santeacute(meacutedicament dispositifs meacutedicaux et implantables tels laser implant etc) IAS EIG lieacute agrave une infection associeacutee aux soins
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
2018161412100806040200
20
18
16
14
12
10
08
06
04
02
00
PROC PS PROC + PS PROC + IAS Autres
PROC PS PROC + PS PROC + IAS Autres
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en )
Nombre drsquoEIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation
g GRAPHIQUES 3 ET 3 BIS
Freacutequence des EIG par type drsquoexpositions et meacutecanismes
2 La densiteacute drsquoincidence deseacuteveacutenements indeacutesirables graves
identifieacutes pendant lrsquohospitalisationest calculeacutee comme le nombre drsquoEIG
identifieacutes dans lrsquouniteacute pendant lapeacuteriode drsquoobservation rapporteacute aunombre de jours drsquohospitalisationobserveacutes Elle est exprimeacutee pour1 000 journeacutees drsquohospitalisation
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
solidariteacutesanteacute7SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
tables et leurs conseacutequences En matiegravere drsquoex-positions et de meacutecanismes (proceacutedures pro-duits de santeacute et infections) seule la densiteacutedrsquoincidence lieacutee aux produits de santeacute aug-mente de faccedilon significative et ce uniquementen chirurgie Cette eacutevolution est imputable nonpas aux meacutedicaments mais aux dispositifsmeacutedicaux
Pour les EIG laquo causes drsquohospitalisation raquo laproportion de seacutejours causeacutes par des infectionseacutevitables associeacutees aux soins eacutetait statistique-ment supeacuterieure en 2009 par rapport agrave 2004dans les uniteacutes de chirurgie Lrsquoanalyse compa-rative des cas observeacutes en 2009 et en 2004montre une augmentation des infections dusite opeacuteratoire lieacutees agrave des interventions lorsdrsquohospitalisations anteacuterieures Une des raisonspourrait ecirctre un seacutejour eacutecourteacute dans lrsquohospitali-sation preacuteceacutedente avec une identification delrsquoinfection au domicile du patient ou une priseen charge non optimale de la plaie opeacuteratoireen meacutedecine ambulatoire
Excepteacute sur les meacutedicaments tregraves peu drsquoautressources nationales et internationales fournis-sent des points de comparaison (encadreacute 2)Sur les meacutedicaments les reacutesultats drsquoENEISsont tregraves proches de ceux de lrsquoeacutetude reacutealiseacuteepar les centres reacutegionaux de pharmacovigi-lance (CRPV)
Des conseacutequences plus ou moins graves
Un eacuteveacutenement indeacutesirable est consideacutereacutecomme grave lorsqursquoil entraicircne un handicapou une incapaciteacute agrave la fin de lrsquohospitalisationlorsqursquoil met en jeu le pronostic vital quelleqursquoen soit lrsquoissue ou lorsqursquoil entraicircne unehospitalisation ou une prolongation drsquohospita-lisation drsquoau moins un jour La graviteacute varieselon les situations certaines conseacutequencesont un caractegravere irreacuteversible drsquoautres occa-sionnent seulement une gecircne ou perturbent unpeu le deacuteroulement du seacutejour De mecircme lrsquoin-capaciteacute agrave la sortie recouvre des situations tregravescontrasteacutees une gecircne respiratoire de quelquesjours est en effet consideacutereacutee comme une inca-paciteacute par les enquecircteurs au mecircme titreqursquoune perte sensorielle ou motrice deacutefinitive
En 2009 sur les 62 EIG qui surviennent pour1 000 jours drsquohospitalisation 24 ont pourseule conseacutequence une prolongation drsquohospi-talisation (graphique 4) 19 ont mis en jeu lepronostic vital (avec ou sans prolongationdrsquohospitalisation) et 19 ont entraicircneacute une inca-paciteacute agrave la sortie (temporaire ou deacutefinitive)
g ENCADREacute 2
Comparaisons nationale et internationaleLa possibiliteacute de comparer les reacutesultats obtenus avec les eacutetudes reacutealiseacutees agrave lrsquoeacutetranger est relativement circonscrite car lerecueil y est le plus souvent uniquement fondeacute sur lrsquoanalyse des dossiers des patients Lrsquoeacutetude ENEIS principalement fondeacuteesur lrsquointerrogation des eacutequipes de soins ne permet pas de suivre le seacutejour complet des patients drsquoougrave le choix de calculer unedensiteacute drsquoincidence (proportion drsquoeacuteveacutenements pour 1 000 journeacutees drsquohospitalisation) Lrsquoeacutetude espagnole ENEAS construitesur une meacutethodologie similaire montre une densiteacute drsquoincidence des EIG survenus pendant lrsquohospitalisation proche (73 pour1 000 jours drsquohospitalisation) et estime que 19 des seacutejours sont causeacutes par des EIG Pour ce qui concerne les reacutesultats entermes de proportion des hospitalisations causeacutees par un EIG une eacutetude australienne apporte des reacutesultats comparablesDrsquoapregraves cette eacutetude reacutealiseacutee sur des seacutejours hospitaliers de 31 eacutetablissements de santeacute en 1992 66 des admissionseacutetaient causeacutees par des EIG
En revanche dans les eacutetudes les plus reacutecentes la reacutepartition des EIG est comparable avec les reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS carles deacutefinitions et les questionnaires utiliseacutes sont similaires (Wilson et al 1995 Schioler et al 2001) La proportion drsquoEIG eacutevi-tables est ainsi comprise entre 37 et 51 selon les sources Sur lrsquoensemble des EIG identifieacutes de 45 agrave 50 sont surve-nus en meacutedecine Les EIG lieacutes agrave une intervention chirurgicale repreacutesentent de 40 agrave 50 de lrsquoensemble des EIG ceux lieacutesau meacutedicament de 19 agrave 29
Enfin les reacutesultats de lrsquoeacutetude meneacutee en 2007 par les centres reacutegionaux de pharmacovigilance sur un eacutechantillon repreacutesenta-tif des services de speacutecialiteacutes meacutedicales (court seacutejour) tireacutes au sort dans lrsquoensemble des CHU et CH ont permis drsquoestimer agrave36 la proportion des hospitalisations dues agrave des effets indeacutesirables de meacutedicaments (reacutesultat ENEIS 2009 sur cet eacutechan-tillon 41 ) Ces reacutesultats sont proches de la preacuteceacutedente eacutetude conduite en 1998 (Matineacutee de presse de lrsquoAfssaps 25 sep-tembre 2008)
solidariteacutesanteacute8 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
En ce qui concerne les EIG causes drsquoadmis-sion leur conseacutequence principale est une hos-pitalisation En outre ces EIG peuvent aussimettre en jeu le pronostic vital ou engendrerune incapaciteacute ou un handicap Ainsi si 45 des admissions sont causeacutees par un EIG seules25 nrsquoont drsquoautre conseacutequence que lrsquohospi-talisation (graphique 4bis)
En revanche lrsquoenquecircte ne permet pas drsquoesti-mer au niveau national le nombre de deacutecegravesassocieacutes agrave un EIG compte tenu de leur tregravesfaible occurrence Crsquoest pourquoi ceux-ci nesont pas repreacutesenteacutes dans les graphiques 4
La survenue drsquoEIG concernesurtout les patients acircgeacutes et fragiles et est souventlieacutee agrave une insuffisance de communication ou de supervision
Parmi les EIG survenus pendant lrsquohospitalisa-tion plus de 80 sont associeacutes agrave la fragiliteacutedu patient (lrsquoacircge une maladie grave lrsquoexis-tence de comorbiditeacutes lrsquoeacutetat geacuteneacuteral alteacutereacute) etun cinquiegraveme des cas agrave son comportement(non-compliance refus de soins) Fragiliteacute et
comportement du patient favorisent encoreplus la survenue drsquoEIG eacutevitables Ces reacutesultatsmontrent que nous ne sommes eacutevidemmentpas tous eacutegaux face au risque et que certainespopulations ou certaines speacutecialiteacutes (geacuteriatriereacuteanimation) doivent faire lrsquoobjet drsquoune sur-veillance et drsquoune vigilance particuliegraveres
La plupart des EIG adviennent agrave la suite desoins non approprieacutes mais aussi en raison deretards ou drsquoerreurs lors de la deacutelivrance dessoins Les EIG surviennent le plus souvent agravelrsquooccasion des soins reacutealiseacutes dans le servicedrsquohospitalisation mais aussi pendant ou immeacute-diatement apregraves une proceacutedure (acte) ou ensoins intensifs Ils sont le plus souvent asso-cieacutes agrave un acte theacuterapeutique et les erreurs sur-viennent plus souvent pendant la reacutealisationdrsquoun acte qursquoau moment de son indication oudu fait de son deacutelai de mise en œuvre Il estdifficile de hieacuterarchiser les causes profondesde survenue des EIG car elles sont tregraves partageacutees deacutefaillances humaines des profes-sionnels insuffisante supervision des collabo-rateurs ou manque de communication entreprofessionnels sont freacutequemment citeacutes Lagraveencore ces reacutesultats suggegraverent des pistes drsquoac-tion notamment en ce qui concerne lrsquoorgani-sation des ressources humaines lemanagement des eacutequipes et le deacuteveloppementde meacutethodes de travail speacutecifiques
Voir note 2 page 6
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
Incapaciteacuteagrave la sortie
Pronosticvital engageacute
Prolongation Incapaciteacute agrave la sortie
Hospitalisation
Pronosticvital engageacute
06
0624
0507
ns
07
05
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25
g GRAPHIQUES 4 ET 4 BIS
Conseacutequences des EIGEIG pendant lrsquohospitalisation EIG causes drsquohospitalisation(densiteacute drsquoincidence en permil) (en )
solidariteacutesanteacute9SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Conclusion
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte ENEIS 2009 sontstables par rapport agrave la premiegravere eacutedition reacuteali-seacutee en 2004 Ce reacutesultat peut paraicirctre deacutecevantde prime abord Pourtant compte tenu de lamodification de la structure drsquoacircge des patientshospitaliseacutes de la complexiteacute technique desactes et des prises en charge et des modifica-tions des conditions de travail aveacutereacutees sur lapeacuteriode eacutetudieacutee une partie des experts srsquoatten-dait en fait agrave une hausse de la freacutequence desEIG entre 2004 et 2009 Cette stabiliteacute desreacutesultats ne doit par ailleurs pas masquer lesprogregraves reacutealiseacutes ces derniegraveres anneacutees dans ledomaine de la lutte contre les infections noso-comiales ou en anestheacutesie-reacuteanimation parexemple
Lrsquoeacutetude ENEIS met en eacutevidence des popula-tions de patients (personnes acircgeacutees fragiles) etdes speacutecialiteacutes pour lesquelles lrsquoincidence deseacuteveacutenements indeacutesirables en particulier eacutevi-
tables est plus eacuteleveacutee Elle permet de deacutegagerdes cibles et des pistes drsquoactions prioritairesnotamment lrsquoameacutelioration de la prise encompte des probleacutematiques des personnes fra-giles et tout speacutecialement des personnes acircgeacuteesPar ailleurs les EIG sont souvent des compli-cations connues de la prise en charge Pourcette raison les eacuteveacutenements ne sont pas tou-jours identifieacutes par les professionnels de ter-rain comme des eacuteveacutenements indeacutesirableseacutevitables Lagrave encore la culture de la seacutecuriteacutedu patient doit continuer drsquoecirctre deacuteveloppeacutee
Enfin apregraves avoir majoritairement investidans le champ du preacuteventif les programmesde gestion des risques associeacutes aux soins doi-vent agrave preacutesent mettre aussi lrsquoaccent sur lareacutecupeacuteration des eacuteveacutenements indeacutesirables Eneffet le risque zeacutero nrsquoexiste pas et il convientde travailler agrave minimiser les conseacutequences desEIG actuellement les EIG ayant pour seuleconseacutequence une hospitalisation ou une pro-longation drsquohospitalisation de quelques joursne repreacutesentent qursquoun peu plus de la moitieacutedes EIG g
bull Aranaz-Andreacutes J-M Aibar-Remoacuten C Vitaller-Murillo J Ruiz-Loacutepez P Limoacuten-Ramiacuterez R Terol-Garciacutea E and the ENEASwork group 2008 ldquoIncidence of adverse events related tohealth care in Spain results of the Spanish National Study ofAdverse Eventsrdquo Journal of Epidemiology and CommunityHealth ndeg 62 p 1022-1029
bull Brennan TA Localio AR Leape LL Laird NM PetersonL Hiatt HH et al 1990 ldquoIdentification of adverse eventsoccuring during hospitalizationrdquo Annals of Internal Medicinendeg 112 p 221-226
bull California Medical Association 1977 Report of the MedicalInsurance Feasibility Study California Medical Association
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau CDomecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet RQuenon J-L Olier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves associeacutes aux soins dans les eacutetablissements de santeacuteReacutesultats des enquecirctes nationales meneacutees en 2004 et2009 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute DREES ndeg 17
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize MDomecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet R Quintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacute-nements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements desanteacute freacutequence eacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudeset Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret MQuenon J-L 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins description des reacutesul-tats 2009 ndash Rapport final raquo DREES Document de travailseacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 110 septembre
bull Michel P Lathelize M Quenon J-L Bru-Sonnet RDomecq S Kret M 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacute-
nements indeacutesirables graves associeacutes aux soins ndash Rapportfinal Comparaison des deux eacutetudes ENEIS 2004 et 2009 raquoDREES Document de travail seacuterie Eacutetudes et Recherchendeg 109 septembre
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro LKret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves associeacutes aux soins en populationgeacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de tra-vail seacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Michel P Amalberti R Runciman WB Sherman HLewalle P Larizgoitia I 2010 laquo Concepts et deacutefinitions enseacutecuriteacute des patients la classification internationale pour laseacutecuriteacute des patients de lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute raquoRisques et Qualiteacute ndeg 7 p 133-143
bull Schioler T Lipczak H Pedersen BL Mogensen TSBech KB Stockmarr A et al 2001 ldquoIncidence of adverseevents in hospitals A retrospective study of medical recordsrdquoUgeskr Laeger ndeg 163(39) p 5370-5378
bull Wilson RM Runciman WB Gibberd RW Harrisson BTNewby L Hamilton JD 1995 ldquoThe quality in AustralianHealth-Care Studyrdquo Medical Journal of Australia ndeg 163p 458-471
bull Colloque sur laquo La seacutecuriteacute du patient eacuteveacutenements indeacutesi-rables associeacutes aux soins et politique de reacuteduction desrisques raquo du 24 novembre 2010 (videacuteos et actes du colloqueen ligne httpwwwsantegouvfrcolloque-sur-les-evene-ments-indesirables-associes-aux-soins-du-24-novembre-2010html)
Pour en savoir plus
solidariteacutesanteacute10 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Remerciements
Les auteurs remercient toutes les institutions et les professionnels ayant permis la reacutealisation delrsquoenquecircte ENEIS Sont speacutecialement remercieacutes les 81 eacutetablissements et les 251 eacutequipes de soinsayant accepteacute de participer les 28 enquecircteurs infirmiers et les 29 enquecircteurs meacutedecins les struc-tures ayant coordonneacute localement le recueil notamment les structures reacutegionales drsquoeacutevaluationde la Feacutedeacuteration des organismes reacutegionaux et territoriaux pour lrsquoameacutelioration des pratiques etorganisations de santeacute (FORAP) ainsi que les experts ayant participeacute agrave la relecture des cas dif-ficiles
Sont eacutegalement remercieacutes les membres du comiteacute scientifique ENEIS Lucile Olier Ceacuteline Moty-Monnereau Christelle Minodier Mylegravene Chaleix (DREES) Brigitte Haury (DREES puis secreacute-tariat geacuteneacuteral du HCSP) Michegravele Perrin Valeacuterie Salomon (DGOS) Chantal Dumont Jean-LucTermignon (DGS) Freacutedeacuterique Pothier (HAS) Corinne Le Goaster Ceacuteline Caserio-Schoumlnemann(InVS) Anne Castot et Sylvie Lerebours (Afssaps)
solidariteacutesanteacute11SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
To err is human un rapportmajeur pour le deacuteveloppementde la notion drsquoeacuteveacutenementindeacutesirable grave (EIG)La notion contemporaine drsquoEIG a eacuteteacute diffuseacuteerelativement reacutecemment en France par ungroupe restreint drsquoexperts proches de lrsquoadmi-nistration centrale de la santeacute Elle correspondau transfert conceptuel drsquoune approche desrisques apparue drsquoabord dans les pays anglo-saxons tout particuliegraverement aux Eacutetats-UnisLe rapport To err is human Building a saferhealth system (Kohn et al 1999) publieacute parlrsquoInstitute of Medicine ameacutericain a joueacute unrocircle moteur dans la deacutefinition et la diffusion dela notion drsquoEIG (nommeacute adverse event dans cerapport) dans le champ des politiques hospita-liegraveres agrave travers le monde Il fut reacutepliqueacute enGrande-Bretagne puis dans drsquoautres paysindustrialiseacutes comme le Canada Des institu-tions internationales comme lrsquoOCDE (Millaret al 2004) ou lrsquoUnion europeacuteenne agrave travers laDG SanCo (Simpatie 2007) entreprennentpendant la deacutecennie 2000 un travail de diffu-sion et drsquounification de ce cadre conceptuel agravetravers la construction drsquoindicateurs communsde seacutecuriteacute du patient
Ces preacuteoccupations rencontrent dans lesanneacutees qui suivent un eacutecho aupregraves delrsquoAcadeacutemie nationale de meacutedecine qui dansun rapport de 2006 souligne la neacutecessiteacute depasser laquo de lrsquoerreur voileacutee agrave lrsquoerreur deacutevoi-lante raquo (David et Sureau 2006) et organise desseacuteminaires de reacuteflexion autour de la question
Cette diffusion progressive de la notion drsquoEIGdans le milieu de la recherche et de lrsquoadminis-tration sanitaire srsquoest accompagneacutee de la creacutea-tion drsquoinstitutions chargeacutees de lrsquoeacutevaluation du
risque sanitaire comme la Haute Autoriteacute desanteacute (HAS) par exemple Cette creacuteation parti-cipe agrave la diffusion de la notion drsquoEIG agrave traversla mise en place drsquoun ensemble de recomman-dations et de dispositifs que les nouvelles insti-tutions se voient attribuer en partage
Une diffusion progressive dans les textes normatifsCrsquoest en 2002 que la notion drsquoEIG est consa-creacutee dans les textes normatifs en France La loindeg 2002-303 du 4 mars 2002 inscrit en effetdans le code de la santeacute publique le principe delrsquoinformation des malades ayant subi tout eacuteveacute-nement indeacutesirable ou de leurs proches en casde deacutecegraves et pose le principe de la laquo deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins reacutealiseacutes lors drsquoinvestigations de traite-ments ou drsquoactions de preacutevention autres queles infections nosocomiales raquo La loi introduitdonc une distinction entre deux types drsquoeacuteveacutene-ments (laquo EIG raquo et laquo infections nosoco-miales raquo) ce qui est explicable par le faitqursquoun dispositif de deacuteclaration des infectionsnosocomiales existait deacutejagrave1 Cette obligation aeacuteteacute traduite par lrsquoarticle L1413-14 du code desanteacute publique
Ensuite la loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004relative agrave la politique de la santeacute publique meten place le principe de la deacuteclaration obliga-toire des EIG et pose les bases de lrsquoexpeacuterimen-tation preacutealable de cette deacuteclaration dont lacoordination est confieacutee agrave lrsquoInstitut de veillesanitaire (InVS) pour une dureacutee maximale detrois ans (art 117) Les modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation sont preacuteciseacutees par lrsquoarrecircteacute du 25avril 2006 relatif aux modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation de deacuteclaration des eacuteveacutenements indeacute-sirables graves lieacutes agrave des soins reacutealiseacutes lors
Eacuteclairage 1La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en FranceAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES)Drsquoapregraves le rapport drsquoeacutetude drsquoAlexandra NACU chercheur associeacute Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)Travail reacutealiseacute dans le cadre du projet Evol-Eneis coordonneacute par le CCECQA et financeacute par la DREES sous la direction scientifique deDaniel BENAMOUZIG Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)
1 Deacutecret ndeg 20 01-671 du 26 juillet2001
solidariteacutesanteacute12 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
drsquoinvestigations de traitements ou drsquoactionsde preacutevention autres que les infections noso-comiales Le recueil des deacuteclarations com-mence en 2009
La loi preacutevoit eacutegalement la creacuteation drsquounobservatoire des risques meacutedicaux Quelquesjours apregraves le 13 aoucirct 2004 la loi relative agravelrsquoassurance maladie met en place la HAS et luiconfie notamment la mission drsquoaccreacuteditationdes meacutedecins dans les speacutecialiteacutes agrave risque avecla deacuteclaration des eacuteveacutenements porteurs derisque (EPR) (Article L1414-3-3-du CSPdeacutecret du 21 juillet 2006 modifieacute relatif auxmodaliteacutes de mise en œuvre de lrsquoaccreacuteditationde la qualiteacute de la pratique professionnelle desmeacutedecins et des eacutequipes meacutedicales exerccedilant eneacutetablissement de santeacute)
Ces deux derniers textes leacutegislatifs sont drsquoim-portance pour les politiques ciblant les EIGpuisqursquoils mettent en place presque de maniegraveresimultaneacutee deux dispositifs indeacutependants lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclaration obligatoiredes EIG et lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins dansles speacutecialiteacutes agrave risque Ces dispositifs relegraveventchacun de processus distincts le premier dontlrsquoinitiative appartient aux pouvoirs publics estle prolongement des textes leacutegislatifs citeacutes preacute-ceacutedemment Le deuxiegraveme est adopteacute agrave la suitede demandes des meacutedecins libeacuteraux apparte-nant agrave certaines speacutecialiteacutes preacuteoccupeacutes par lahausse de leurs primes drsquoassurance
Un besoin croissant de donneacuteeschiffreacuteesSuite agrave la diffusion drsquoeacutetudes anglo-saxonnesun besoin de donneacutees sur les EIG en France sefait ressentir notamment dans un contexte ougravela deacutecision publique srsquooriente vers un recoursaux indicateurs agrave la diffusion de laquo bonnes pra-tiques raquo Dans cet esprit la loi du 9 aoucirct 2004avait mis en place des objectifs chiffreacutes dereacuteduction des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquoLrsquoannexe de la loi deacutefinit ces derniers commelaquo lrsquoensemble des eacuteveacutenements indeacutesirablesconseacutecutifs agrave lrsquoaction meacutedicale accidentsmeacutedicaux eacuteveacutenements indeacutesirables secon-daires agrave lrsquousage de meacutedicaments ou de disposi-tifs meacutedicaux infections nosocomiales etc raquoLes donneacutees existantes jusqursquoalors eacutetaient sec-torielles enquecirctes de pharmacovigilanceenquecirctes nationales sur les infections nosoco-miales ou eacutetudes par speacutecialiteacutes meacutedicales sur
la iatrogeacutenie (comme la seacuterie drsquoeacutetudes en anes-theacutesie meneacutees par la Socieacuteteacute franccedilaise drsquoanes-theacutesie et de reacuteanimation [SFAR] etlrsquoINSERM) La premiegravere enquecircte ENEIScommandeacutee par le ministegravere agrave la DREES etconfieacutee au CCECQA reacutepond agrave ce besoin dedonneacutees Les reacutesultats portant sur lrsquoanneacutee 2004sont rendus publics en 2005 Elle est rapide-ment utiliseacutee comme base par les profession-nels qui srsquointeacuteressent agrave la gestion du risqueconnaissant une diffusion rapide dans cemilieu speacutecifique
Principaux textes leacutegislatifs et reacuteglementaires portant sur les EIG- Deacutecret ndeg 2001-671 du 26 juillet 2001 relatifagrave la lutte contre les infections nosocomialesdans les eacutetablissements de santeacute et modifiant lecode de la santeacute publique mise en place drsquouneproceacutedure de signalement des infections noso-comiales et drsquoun recueil des informations lesconcernant
- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacute certification
- Loi ndeg 2002-303 du 4 mars 2002 relative auxdroits des malades et agrave la qualiteacute du systegraveme desanteacute et son article 23 traduit agrave lrsquoarticleL1413-14 du code de la santeacute publique intro-duction du terme EIG dans les textes norma-tifs
- Loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004 relative agrave lapolitique de santeacute publique
- Article 117 mise en place du principe de ladeacuteclaration obligatoire des EIG et deacutefinitionde lrsquoexpeacuterimentation preacutealable de cettedeacuteclaration- Mise en place drsquoobjectifs chiffreacutes de reacuteduc-tion des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquo (pour ladeacutefinition de ces derniers voir ci-dessus)
- Loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agravelrsquoassurance maladie et son article 15 creacuteationdrsquoun observatoire des risques meacutedicaux
- Arrecircteacute du 25 avril 2006 relatif aux modali-teacutes de lrsquoexpeacuterimentation de deacuteclaration deseacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins (confieacutee agrave lrsquoInVS) deacutefinition desmodaliteacutes de lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclara-tion des EIG
solidariteacutesanteacute13SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
- Deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006 relatifagrave lrsquoaccreacuteditation de la qualiteacute de la pratiqueprofessionnelle des meacutedecins et des eacutequipesmeacutedicales exerccedilant en eacutetablissement de santeacute
- Accreacuteditation et eacuteveacutenement porteur derisque (EPR) - Liste les speacutecialiteacutes consideacutereacutees laquo agraverisque raquo
Dispositifsoutils de lutte contreles EIGCertification
Lrsquoordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacutee introduit la certification au sein du sys-tegraveme de santeacute franccedilais
La certification est une proceacutedure drsquoeacutevaluationexterne drsquoun eacutetablissement de santeacute indeacutepen-dante de lrsquoeacutetablissement et de ses organismesde tutelle Mise en œuvre par la HAS la proceacute-dure de certification srsquoeffectue tous les quatreans Son objectif est de porter une appreacuteciationindeacutependante sur la qualiteacute et la seacutecuriteacute dessoins drsquoun eacutetablissement de santeacute
Expeacuterimentation drsquoun dispositif de deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes auxsoins
Dans le cadre de la loi du 9 aoucirct 2004 afin quesoit eacutelaboreacute mis en œuvre puis eacutevalueacute un dis-positif national de deacuteclaration des EIG leleacutegislateur a confieacute agrave lrsquoInVS la reacutealisationdrsquoune expeacuterimentation preacutealable Entre lesmois de janvier 2010 et juin 2011 82 eacutetablis-sements de santeacute et meacutedico-sociaux volon-taires au sein de quatre reacutegions pilotesparticuliegraverement engageacutees dans la deacutemarchede gestion des risques ont participeacute agrave lrsquoexpeacuteri-mentation
Accreacuteditation et eacuteveacutenements porteurs derisques (EPR)
Lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins est unedeacutemarche de gestion des risques meacutedicauxnationale volontaire organiseacutee par speacutecia-liteacute Elle concerne tous les meacutedecins exer-ccedilant une speacutecialiteacute ou une activiteacute meacutedicalelaquo agrave risque raquo en eacutetablissement de santeacute etdont lrsquoobjectif est de preacutevenir ou limiter lesconseacutequences des eacuteveacutenements indeacutesirablesmeacutedicaux Les speacutecialiteacutes sont listeacutees dansle deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006Pour les eacutetablissements de santeacute lrsquoaccreacutedi-
tation des meacutedecins permet de reacutepondre agravecertains critegraveres de la proceacutedure de certifi-cation
Les meacutedecins srsquoengagent dans la proceacuteduredrsquoaccreacuteditation obligatoirement par lrsquointermeacute-diaire de lrsquoorganisme opeacuterateur pour leur speacute-cialiteacute agreacuteeacute par la HAS Cet organismefeacutedeacuterateur agreacuteeacute pour lrsquoaccreacuteditation existedans presque toutes les speacutecialiteacutes concerneacuteesChacun drsquoeux deacutefinit la strateacutegie nationale degestion des risques valable pour la speacutecialiteacutetout entiegravere dans toutes ses composantes tra-duite par un programme de reacuteduction desrisques Ces programmes comprennent les exi-gences applicables aux meacutedecins de la speacutecia-liteacute et comportent
- la liste des eacuteveacutenements porteurs de risque(EPR) cibleacutes et non cibleacutes agrave deacuteclarer annuel-lement ainsi que leur description2 - les recommandations de la speacutecialiteacute agravemettre en œuvre - les activiteacutes drsquoaccompagnement et de sur-veillance des risques de la speacutecialiteacute agrave reacutealiser
Revue de mortaliteacute et de morbiditeacute (RMM)
La revue de mortaliteacute et de morbiditeacute a pourfinaliteacute lrsquoameacutelioration continue de la qualiteacutedes soins et leur seacutecurisation Il srsquoagit drsquouneanalyse collective reacutetrospective globale etsysteacutemique de cas marqueacutes par la survenuedrsquoun deacutecegraves drsquoune complication ou drsquoun eacuteveacutene-ment qui aurait pu causer un dommage aupatient Cette deacutemarche preacutesente un inteacuterecirctpeacutedagogique puisqursquoelle favorise lrsquoaccroisse-ment des connaissances gracircce au retour drsquoex-peacuterience reacutealiseacute Elle a pour objectif la mise enœuvre et le suivi drsquoactions pour ameacuteliorer laprise en charge des patients et la seacutecuriteacute dessoins
Check-list du bloc opeacuteratoire
Initialement deacuteveloppeacutee par lrsquoOrganisationmondiale de la santeacute (OMS) la check-list a eacuteteacutepromue par la HAS Les objectifs de cet outilsont
- drsquoameacuteliorer la seacutecuriteacute au bloc opeacuteratoire etreacuteduire les erreurs chirurgicales en inteacutegrantdans les pratiques quotidiennes des eacutequipeschirurgicales la veacuterification croiseacutee de diffeacute-rents points critiques de seacutecuriteacute - de renforcer drsquoameacuteliorer la communicationet le partage des informations au sein deseacutequipes travaillant au bloc opeacuteratoire
2 Par exemple retardtransfusionnel en anestheacutesie-reacuteanimation
solidariteacutesanteacute14 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Depuis janvier 2010 la check-list laquo Seacutecuriteacutedu patient au bloc opeacuteratoire raquo est devenueexigible en France agrave travers la proceacutedure decertification des eacutetablissements de santeacute
Dans sa version diffuseacutee la check-list nrsquoestpas modifiable Neacuteanmoins des adaptationssont autoriseacutees en fonction des systegravemes drsquoin-formation et des programmes deacutejagrave en œuvredans les eacutetablissements Elle peut faire lrsquoobjetde deacuteveloppements speacutecifiques compleacutemen-
taires dans le cadre des collegraveges profession-
nels
Pour en savoir plus sur la certification lrsquoaccreacute-
ditation la check-list et la RMM voir le site
de la HAS (httpwwwhas-santefr) espace
laquo Professionnels de santeacute raquo Pour plus de
deacutetails sur lrsquoexpeacuterimentation voir le site du
ministegravere de la Santeacute (httpwwwsante
gouvfr) espace laquo Santeacute dossiers raquo
Reacutefeacuterencesbull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull Millar J Mattke S and the members of the OECD patient safety panel 2004 Selecting indicators for patient safety at thehealth system level in OECD countries httpwwwoecdorgdataoecd532633878001pdf dernier accegraves 20 aoucirct 2010
bull Simpatie 2007 Safety Improvement for Patients in Europe final report feb 2005 - feb 2007 httpwwwsimpatieorgMain
ff1196084509 dernier accegraves 30 aoucirct 2010
bull Sureau C Lecourt D David G 2006 LrsquoErreur meacutedicale Paris PUF
solidariteacutesanteacute15SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Le rapport laquo To Err is Human raquo (Kohn et al1999) a non seulement eacutetabli que chaqueanneacutee environ 100 000 Ameacutericains perdaientla vie agrave cause drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables asso-cieacutes aux soins mais aussi que ces eacuteveacutenementscoucirctaient pregraves de 29 milliards de dollars paran Les eacuteveacutenements indeacutesirables repreacutesententdonc un problegraveme de seacutecuriteacute et de qualiteacute dessoins pour les patients mais eacutegalement unenjeu eacuteconomique majeur leurs conseacutequencesfinanciegraveres pouvant ecirctre consideacuterablesLrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables associeacutes aux soins (ENEIS) reacutealiseacutee enFrance ne comporte pas drsquoeacuteleacutements eacutecono-miques seule une estimation de lrsquoallongementde la dureacutee de seacutejour due aux eacuteveacutenementsindeacutesirables est preacutesente (Michel et al 2011)Le nombre meacutedian de journeacutees suppleacutemen-taires drsquohospitalisation imputables aux eacuteveacutene-ments indeacutesirables est ainsi estimeacute agrave 65 joursdrsquoapregraves les meacutedecins en charge des patientsNeacuteanmoins il nrsquoexistait pas en France drsquoesti-mation du coucirct de prise en charge agrave lrsquoeacutechellenationale de ces eacuteveacutenements indeacutesirablesassocieacutes aux soins LrsquoInstitut de recherche etdocumentation en eacuteconomie de la santeacute(IRDES) a donc agrave la demande de la Directionde la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation etdes statistiques (DREES) reacutealiseacute une eacutetudevisant agrave fournir de premiegraveres estimationsnationales du coucirct de prise en charge de cer-tains eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes auxsoins agrave lrsquohocircpital en exploitant les donneacuteesmeacutedico-administratives collecteacutees en routine
MeacutethodeLa meacutethode retenue pour le repeacuterage des eacuteveacute-nements indeacutesirables est celle des indicateursde seacutecuriteacute des patients (PSI) deacuteveloppeacutee aux
Eacutetats-Unis (MacDonald et al 2002 Miller etal 2001 Romano et al 2003) et valideacuteeinternationalement (Quan et al 2008 Droumlsler 2008) Une grande partie des indica-teurs PSI a eacuteteacute testeacutee sur les donneacutees hospita-liegraveres franccedilaises afin de valider leur pertinenceet leur utilisation (Januel et al 2011) Lesindicateurs de seacutecuriteacute des patients ont pourbut de mesurer la survenue de certains eacuteveacutene-ments indeacutesirables associeacutes aux soins Ceseacuteveacutenements sont repeacutereacutes en utilisant des algo-rithmes combinant principalement des dia-gnostics secondaires (associeacutes) et primaires(principaux) mais aussi des actes des groupeshomogegravenes de malades (GHM) et des dureacuteesde seacutejour afin de deacutefinir une population preacutecise(dite laquo agrave risque raquo) Tous les eacuteveacutenements indeacutesi-rables ne sont pas pris en compte via les PSICertains eacuteveacutenements indeacutesirables dont lrsquoim-portance est souligneacutee dans ENEIS et dansdrsquoautres eacutetudes ou enquecirctes internationales(comme les complications lieacutees aux meacutedica-ments par exemple) ne sont pas pris encompte
Les coucircts de prise en charge des eacuteveacutenementsindeacutesirables associeacutes aux soins sont quant agraveeux calculeacutes agrave partir de la base de lrsquoEacutetudenationale de coucirct agrave meacutethodologie commune(ENCC) Sont disponibles dans cette base lescoucircts complets de chaque seacutejour hospitalierLe coucirct drsquoun seacutejour est deacutetermineacute agrave la fois parles caracteacuteristiques individuelles des patientspris en charge (acircge sexe morbiditeacute etc) etpar les caracteacuteristiques speacutecifiques de lrsquoeacuteta-blissement Le coucirct de prise en charge et lrsquoal-longement de la dureacutee moyenne de seacutejourimputable agrave un eacuteveacutenement indeacutesirable sont cal-culeacutes par diffeacuterence de coucirct et de dureacutee entreles seacutejours avec cet eacuteveacutenement et ceux sans cet
Eacuteclairage 2Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIERDrsquoapregraves Cleacutement NESTRIGUE et Zeynep OR 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins lrsquohocircpital raquoIRDESDREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 784 deacutecembre
solidariteacutesanteacute16 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenement Les calculs sont reacutealiseacutes selon unemeacutethode de case control1 (ou encore stratifica-tion) en controcirclant quatre variables GHM duseacutejour acircge du patient reacuteparti en six classes (0-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 et plus)sexe du patient statut juridique de lrsquoeacutetablisse-ment en trois cateacutegories (publicpriveacute agrave butnon lucratifpriveacute agrave but lucratif)
Les estimations ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur lrsquoanneacutee2007 anneacutee pour laquelle la base ENCC eacutetaitdisponible
ReacutesultatsNeuf indicateurs PSI ont eacuteteacute retenus et eacutetu-dieacutes ils sont plus ou moins freacutequents(tableau) Les escarres de deacutecubitus (PSI 3)sont les plus nombreux (29 938 seacutejours et untaux de preacutevalence2 de 78 permil) mais lesdeacutesordres physiologiques (PSI 10) ont la preacute-valence la plus eacuteleveacutee (945 permil) Le PSI 5(oubli drsquoun corps eacutetranger) - qui est un eacuteveacutene-ment sentinelle3 ndash est celui pour lequel lenombre de seacutejours est le plus faible au niveaunational on compte 644 seacutejours dont 173seacutejours pour lesquels lrsquooubli est le diagnosticprincipal et donc la cause de lrsquohospitalisation
Il existe de fortes dispariteacutes de coucircts de prise encharge entre les diffeacuterents indicateurs de seacutecuriteacutedes patients Le coucirct moyen de prise en chargepondeacutereacute varie de 500 euros environ pour lestraumatismes obsteacutetricaux du vagin lors drsquounaccouchement par voie naturelle (PSI 1819) agraveenviron 20 000 euros pour les septiceacutemies (PSI13) Les infections lieacutees aux soins (PSI 7) etdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliques post-opeacuteratoires (PSI 10) affichent les coucircts les pluseacuteleveacutes apregraves le PSI 13 aux alentours de 10 000euros Les coucircts de prise en charge sont eacutetroite-ment correacuteleacutes aux allongements de dureacutee deseacutejour Ainsi lrsquoallongement de la dureacutee de seacutejourest de pregraves de 20 jours pour une septiceacutemie post-opeacuteratoire (PSI 13) alors qursquoil nrsquoest que de 07jour pour un traumatisme obsteacutetrical lors drsquounaccouchement normal (PSI 19) Les infectionset les escarres figurent parmi les eacuteveacutenementsindeacutesirables qui induisent les prolongations deseacutejours les plus importantes (respectivement 15et 11 jours soit des seacutejours 3 agrave 4 fois plus longsque la moyenne)
Le coucirct total lieacute agrave la prise en charge des neufeacuteveacutenements indeacutesirables seacutelectionneacutes dans
lrsquoeacutetude srsquoeacutelegraveve agrave pregraves de 700 millions drsquoeurospour lrsquoensemble des eacutetablissements hospita-liers en 2007 (tableau) Le coucirct de prise encharge drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable deacutepend agrave lafois de son coucirct moyen et de sa preacutevalence auniveau national
Ainsi le PSI 19 portant sur lrsquoobsteacutetriqueentraicircne un coucirct relativement faible de 15 mil-lions drsquoeuros en raison de son faible coucirct deprise en charge (environ 500 euros) et ce mal-greacute un taux de preacutevalence relativement eacuteleveacute(4 pour 1 000) En revanche la difficulteacute tech-nique pendant lrsquointervention (laceacuteration oupiqucircre accidentelle ndash PS 15) qui est un eacuteveacutene-ment plus rare (089 pour 1 000) repreacutesente uncoucirct de plus de 9 millions drsquoeuros Lesdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliquespostopeacuteratoires (PSI 10) ont le coucirct de prise encharge le plus eacuteleveacute le coucirct moyen est estimeacuteagrave pregraves de 10 000 euros soit un coucirct total de260 millions drsquoeuros ce qui repreacutesente pregraves de40 du coucirct total des eacuteveacutenements indeacutesi-rables Parmi les eacuteveacutenements indeacutesirablescaracteacuteriseacutes par un coucirct eacuteleveacute les septiceacutemieset les escarres repreacutesentent respectivement descoucircts de 155 millions (22 du coucirct total deseacuteveacutenements indeacutesirables graves de lrsquoeacutetude) et137 millions drsquoeuros (19 du coucirct total)
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesDrsquoabord seuls les EIS dont la deacutefinition etlrsquoidentification font consensus au niveau inter-national et qui sont eacutetudieacutes en France ont eacuteteacuteretenus Agrave terme il serait souhaitabledrsquoeacutetendre cette eacutetude agrave un spectre plus largedrsquoindicateurs de seacutecuriteacute des patients Ensuitela fiabiliteacute des indicateurs de seacutecuriteacute despatients deacutepend de la qualiteacute du codage desseacutejours dans les bases de donneacutees hospita-liegraveres Or bien qursquoil y ait eu une ameacuteliorationdu codage des diagnostics principaux et asso-cieacutes dans le PMSI depuis lrsquointroduction de latarification agrave lrsquoactiviteacute tous les eacuteveacutenementsindeacutesirables ne sont pas codeacutes de maniegravere sys-teacutematique Il est eacutegalement possible qursquouneacuteveacutenement indeacutesirable reclasse un seacutejour dansun GHM avec complication etou comorbiditeacuteLes analyses de stratification comparant lescoucircts des patients avec les mecircmes profils (acircgesexe mais aussi GHM) cela peut gonfler arti-ficiellement les coucircts des seacutejours laquo reacutefeacuterence raquo(sans EIS) et ainsi conduire agrave une sous-estima-tion sensible de certains surcoucircts Ces facteurs
1 Une meacutethode drsquoestimation parmodeacutelisation a eacutegalement eacuteteacute mise
en œuvre Cela permet drsquoutiliserlrsquoinformation de lrsquoensemble des
seacutejours hospitaliers Les reacutesultatsobtenus par la modeacutelisation sont tregraves
proches de ceux obtenus par lameacutethode de stratification
2 Nombre drsquoEIG identifieacutes danslrsquouniteacute pendant la peacuteriode
drsquoobservation rapporteacute au nombre dejours drsquohospitalisation observeacutes
3 Occurrence deacutefavorable qui sert de signal drsquoalerte
et deacuteclenche systeacutematiquement une investigation et une analyse
pousseacutee (ex-ANAES 2003 ndash Haute Autoriteacute de santeacute)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
bull Januel J-M et al 2011 laquo Deacuteveloppement drsquoindicateurs de la seacutecuriteacute des soins (PSI) agrave partir des bases de donneacutees meacutedico-administratives hospitaliegraveres ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie sources et meacutethodes ndash DREES ndeg 20 httpwwwsante-sportsgouvfrIMGpdfseriesource_method20pdf
bull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull McDonald K Romano P Geppert J Davies SM Duncan BW Shojania KG et al 2002 ldquoMeasures of Patient Safety Based onHospital Administrative Data - The Patient Safety Indicatorsrdquo Technical Review 5 (Prepared by the University of California SanFrancisco Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013) AHRQ Publication No 02-0038Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality httpwwwahrqgovdownloadspubevidencepdfpsipsipdf
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
bull Miller MR Elixhauser A Zhan C Meyer GS 2001 ldquoPatient Safety Indicators using administrative data to identify potentialpatient safety concernsrdquo Health Services Research 36(6 Pt 2)110-132
bull Nestrigue C Or Z 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins agrave lrsquohocircpital raquo IRDESDREES Eacutetudes etReacutesultats ndeg 784 deacutecembre httpwwwsantegouvfrno-784-surcout-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-a-l-hopitalhtml
bull Quan H Droumlsler S Sundararajan V Wen E Burnand B Couris CM Halfon P Januel JM Kelley E Klazinga N Luthi JCMoskal L Pradat E Romano PS Shepheard J So L Sundaresan L Tournay-Lewis L Trombert-Paviot B Webster GGhali WA for the IMECCHI Investigators 2008 ldquoAdaptation of AHRQ Patient safety Indicators for use in ICD-10 administra-tive data by an international consortiumrdquo In Henriksen et al (eds) Advances in Patient safety New Directions and AlternativeApproaches (Vol 1 Assessment) Taxonomies and Measurement Agency for Health Care Research and Quality Publication
bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
| GRAPHIQUES 4 et 4bis Conseacutequences des EIG | ||||||||||
| Pendant lhospitalisation (densiteacute drsquoincidence en permil) | Cause dhospitalisation (en ) | |||||||||
| type de graviteacute | type de graviteacute | |||||||||
| prolongation seule | 24 | pronostic vital seul | 06 | |||||||
| prolongation + pronostic vital | 05 | pronostic + incapaciteacute | 05 | |||||||
| pronostic vital seul | 07 | incapaciteacute seule | 05 | |||||||
| prolongation + incapaciteacute | 06 | hospitalisation seule | 25 | |||||||
| incapaciteacute seule | 06 | deacutecegraves | 04 | |||||||
| pronostic vital + incapaciteacute | 01 | |||||||||
| les 3 | 07 | |||||||||
| deacutecegraves | 05 | |||||||||
| Champ Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou en chirurgie | ||||||||||
| Source Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA |
| GRAPHIQUES 3 et 3bis Freacutequences des EIG par type drsquoexpositions et meacutecanismes | ||||||||||||
| Nombre dEIG pour 1 000 jours dhospitalisation | ||||||||||||
| PROC | PS | PROC + PS | PROC + IAS | Autres | ||||||||
| EIG non eacutevitables | 13 | 05 | 05 | 07 | 08 | |||||||
| EIG eacutevitables | 06 | 06 | 04 | 05 | 04 | |||||||
| Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en ) | ||||||||||||
| PROC | PS | PROC + PS | PROC + IAS | Autres | ||||||||
| EIG non eacutevitables | 05 | 05 | 03 | 02 | 06 | |||||||
| EIG eacutevitables | 02 | 12 | 02 | 03 | 06 | |||||||
| Lecture PROC EIG lieacute agrave une proceacutedure (acte) PS EIG lieacute agrave un produit de santeacute IAS EIG lieacute agrave une infection associeacutee aux soins | ||||||||||||
| Champ Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou en chirurgie | ||||||||||||
| Source Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA |
| GRAPHIQUES 2 et 2bis Freacutequence des EIG par discipline | |||||||||||||||||
| Nombre dEIG pour 1 000 jours dhospitalisation | Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en ) | ||||||||||||||||
| Meacutedecine | Chirurgie | Ensemble | Meacutedecine | Chirurgie | Ensemble | ||||||||||||
| EIG non eacutevitables | 24 | 63 | 37 | EIG non eacutevitables | 21 | 17 | 19 | ||||||||||
| EIG eacutevitables | 24 | 29 | 26 | EIG eacutevitables | 32 | 17 | 26 | ||||||||||
| Champ Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou en chirurgie | |||||||||||||||||
| Source Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA |
Dossier ENEIS_G03 - G03bis
Dossier ENEIS_G04 - G04bis
solidariteacutesanteacute4 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenements indeacutesirables graves (EIG) recou-vrent donc une large palette de situations cli-niques
La survenue drsquoun EIG chez un patient nrsquoestpas forceacutement lieacutee agrave une moindre qualiteacute desoins une part importante drsquoEIG reacutesulte derisques auxquels le patient eacutetait exposeacute dans lecadre de soins consideacutereacutes comme optimauxCrsquoest pourquoi seuls certains de ces EIG sonteacutevitables Un eacuteveacutenement indeacutesirable laquo eacutevi-table raquo se deacutefinit comme un eacuteveacutenement indeacutesi-rable qui ne serait pas survenu si les soinsavaient eacuteteacute conformes agrave la prise en chargeconsideacutereacutee comme satisfaisante au moment dela survenue de lrsquoeacuteveacutenement indeacutesirable Lecaractegravere eacutevitable de lrsquoEIG est appreacutecieacute agrave lrsquois-sue drsquoune eacutevaluation preacutecise de la situation cli-nique du patient et des conditions de sa priseen charge par le systegraveme de soins (encadreacute 1)
Des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves peu freacutequents au regard des volumes drsquoactiviteacutehospitaliegravere
Les donneacutees de lrsquoenquecircte ENEIS ont eacuteteacuterecueillies entre avril et juin 2009 sur la basede 8 269 seacutejours de patients et 31 663 journeacuteesdrsquohospitalisation En ce qui concerne les EIGqui surviennent pendant lrsquohospitalisation oncompte en moyenne 62 EIG pour 1 000 joursdrsquohospitalisation dont 26 EIG eacutevitables Celacorrespond agrave environ un EIG tous les cinqjours dans un service de 30 lits De plus en
rapportant cette densiteacute drsquoincidence aux 54millions de journeacutees enregistreacutees dans leProgramme de meacutedicalisation des systegravemesdrsquoinformation (PMSI) pour les seacutejours rele-vant du champ de lrsquoenquecircte1 on estime que275 000 agrave 395 000 EIG par an sont survenuspendant une hospitalisation dont 95 000 agrave180 000 EIG peuvent ecirctre consideacutereacutes commeeacutevitables (graphique 1)
On estime par ailleurs que 45 des seacutejourssont causeacutes par un EIG Sur les 9 millions deseacutejours drsquohospitalisation complegravete reacutealiseacutes en2009 en meacutedecine et chirurgie entre 330 000et 490 000 admissions auraient donc pourcause un EIG dont 160 000 agrave 290 000 peuventecirctre consideacutereacutes comme eacutevitables (graphique1bis)
Le nombre drsquoEIG peut sembler important danslrsquoabsolu Il est suffisamment eacuteleveacute pour queces eacuteveacutenements constituent une reacutealiteacute nonexceptionnelle pour les professionnels et lesservices drsquohospitalisation justifiant leur obser-vation Par contre pour un patient donneacute lerisque de survenue drsquoun EIG au cours drsquounehospitalisation est peu eacuteleveacute
Les EIG survenus pendant lrsquohospitalisation plus freacutequents en chirurgie les seacutejours causeacutes par des EIGplus freacutequents en meacutedecine
Les EIG qui surviennent pendant lrsquohospitalisa-tion sont plus freacutequents en chirurgie qursquoenmeacutedecine (respectivement 92 EIG contre
g ENCADREacute 1
Mesure de lrsquoeacutevitabiliteacuteLrsquoenquecircte ENEIS mobilise des meacutedecins enquecircteurs externes aux eacutetablissements participants et formeacutes pour mesurer lrsquoeacutevita-biliteacute agrave partir de lrsquoinformation fournie par les professionnels de terrain et de lrsquoanalyse des dossiers des patients Le caractegravereeacutevitable est appreacutecieacute agrave lrsquoissue drsquoune eacutevaluation preacutecise de la situation clinique du patient et des conditions de sa prise encharge par le systegraveme de soins Les conditions de prise en charge sont eacutetudieacutees agrave lrsquoaide de plusieurs critegraveres
- conformiteacute des soins (indication reacutealisation) par rapport agrave la pratique deacutefinie dans la strateacutegie de soins individuelle dansles protocoles de soins de lrsquouniteacute et dans les recommandations professionnelles - appreacuteciation du degreacute de similitude de prise en charge par la plupart des meacutedecins ou professionnels de santeacute dans uncontexte identique - et surtout adeacutequation du rapport beacuteneacuteficerisque des soins agrave lrsquoorigine de lrsquoeacuteveacutenement
Les EIG consideacutereacutes agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse par le meacutedecin enquecircteur et le meacutedecin en charge du patient comme non eacutevitablessurviennent le plus souvent lors de la prise en charge de cas complexes ou graves et drsquoactes de soins qui preacutesentent desrisques infeacuterieurs au beacuteneacutefice escompteacute
1 Eacutetablissements de santeacute publicset priveacutes de France meacutetropolitainehors services de santeacute des armeacuteeset des prisons ayant des capaciteacutes
drsquohospitalisation complegravete enmeacutedecine ou en chirurgie
solidariteacutesanteacute5SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
47 EIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation- graphique 2) Par ailleurs les EIG identifieacutesdans des uniteacutes de chirurgie surviennent plussouvent dans les centres hospitaliers universi-taires (CHU) que dans les autres centres hospi-taliers ou les eacutetablissements priveacutes Cecisrsquoexplique sans doute essentiellement par laplus grande complexiteacute des cas pris en chargeet leur caractegravere souvent urgent car la freacute-quence des EIG eacutevitables nrsquoest pas diffeacuterenteEn revanche pour les EIG survenus en meacutede-cine on nrsquoobserve pas de diffeacuterence significa-tive selon le type drsquoeacutetablissements
La reacutepartition des disciplines srsquoinverse quandon eacutetudie les EIG causes drsquohospitalisation Laproportion drsquoadmissions causeacutees par un EIGest en effet significativement plus eacuteleveacutee enmeacutedecine qursquoen chirurgie (53 contre 34
- graphique 2 bis) Les EIG agrave lrsquoorigine drsquounseacutejour dans une uniteacute de meacutedecine concernentplus freacutequemment les centres hospitaliers(CH) que les cliniques priveacutees Lrsquoune des rai-sons est que en tant qursquohocircpitaux de proximiteacuteles CH prennent traditionnellement en chargeles seacutejours meacutedicaux non programmeacutes Il nrsquoy aen revanche pas de diffeacuterence significativeselon le type drsquoeacutetablissements pour les EIGayant causeacute un seacutejour dans une uniteacute de chirur-gie
Si lrsquoon se restreint aux EIG eacutevitables la pro-portion de seacutejours causeacutes par ceux-ci est aussisignificativement plus eacuteleveacutee en meacutedecineqursquoen chirurgie (32 contre 17 ) et enmeacutedecine elle est toujours plus eacuteleveacutee dans lesCH que dans les eacutetablissements priveacutes
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
Journeacutees sans eacuteveacutenementsEIG non eacutevitablesEIG eacutevitables
Seacutejours non causeacutes par un EIGSeacutejours causeacutes par un EIG non eacutevitableSeacutejours causeacutes par un EIG eacutevitable
EIG survenus pendant lrsquohospitalisation EIG agrave lrsquoorigine drsquoune hospitalisation
g GRAPHIQUES 1 ET 1 BIS
Poids des EIG dans lrsquoensemble de lrsquoactiviteacute hospitaliegravere
g GRAPHIQUES 2 ET 2 BIS
Freacutequence des EIG par discipline
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
6543210
Meacutedecine Chirurgie Ensemble Meacutedecine Chirurgie Ensemble
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
Nombre drsquoEIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en )
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
10
8
6
4
2
0
solidariteacutesanteacute6 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Les EIG survenant pendantlrsquohospitalisation sont le plussouvent associeacutes aux actesinvasifs et les EIG agrave lrsquooriginedrsquoadmissions le sont aux produits de santeacute
Sur les 62 EIG qui surviennent pour 1 000jours drsquohospitalisation la majoriteacute est lieacutee agraveune proceacutedure (actes invasifs dont interven-tions chirurgicales autres actes diagnostiquestheacuterapeutiques ou de preacutevention) soit exclusi-vement (19 EIG pour 1 000 jours drsquohospitali-sation) soit principalement en association avecun produit de santeacute (09 EIG) ou une infectionlieacutee aux soins (12 EIG) (graphique 3) Ceseacuteveacutenements ont majoritairement eacuteteacute consideacute-reacutes comme non eacutevitables
Sur les 45 de seacutejours provoqueacutes par un EIG17 ont pour origine des EIG exclusivementassocieacutes agrave un produit de santeacute et 07 des EIGassocieacutes agrave une proceacutedure (graphique 3bis) LesEIG exclusivement associeacutes agrave lrsquoadministrationde produits de santeacute en particulier les meacutedica-ments ont eacuteteacute plus souvent jugeacutes eacutevitables queles autres EIG agrave lrsquoorigine drsquoune hospitalisa-tion cela concerne plus des deux tiers drsquoentreeux contre moins drsquoun tiers des EIG associeacutesagrave un acte invasif par exemple
Peu drsquoeacutevolutions entre 2004 et 2009
Pour les EIG survenus pendant lrsquohospitalisa-tion on nrsquoobserve aucune eacutevolution significa-tive entre 2004 et 2009 en ce qui concerne ladensiteacute drsquoincidence2 des EIG notamment eacutevi-
Lecture bull PROC EIG lieacute agrave une proceacutedure (intervention chirurgicale radiologie interventionnelle etc) PS EIG lieacute agrave un produit de santeacute(meacutedicament dispositifs meacutedicaux et implantables tels laser implant etc) IAS EIG lieacute agrave une infection associeacutee aux soins
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
2018161412100806040200
20
18
16
14
12
10
08
06
04
02
00
PROC PS PROC + PS PROC + IAS Autres
PROC PS PROC + PS PROC + IAS Autres
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en )
Nombre drsquoEIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation
g GRAPHIQUES 3 ET 3 BIS
Freacutequence des EIG par type drsquoexpositions et meacutecanismes
2 La densiteacute drsquoincidence deseacuteveacutenements indeacutesirables graves
identifieacutes pendant lrsquohospitalisationest calculeacutee comme le nombre drsquoEIG
identifieacutes dans lrsquouniteacute pendant lapeacuteriode drsquoobservation rapporteacute aunombre de jours drsquohospitalisationobserveacutes Elle est exprimeacutee pour1 000 journeacutees drsquohospitalisation
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
solidariteacutesanteacute7SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
tables et leurs conseacutequences En matiegravere drsquoex-positions et de meacutecanismes (proceacutedures pro-duits de santeacute et infections) seule la densiteacutedrsquoincidence lieacutee aux produits de santeacute aug-mente de faccedilon significative et ce uniquementen chirurgie Cette eacutevolution est imputable nonpas aux meacutedicaments mais aux dispositifsmeacutedicaux
Pour les EIG laquo causes drsquohospitalisation raquo laproportion de seacutejours causeacutes par des infectionseacutevitables associeacutees aux soins eacutetait statistique-ment supeacuterieure en 2009 par rapport agrave 2004dans les uniteacutes de chirurgie Lrsquoanalyse compa-rative des cas observeacutes en 2009 et en 2004montre une augmentation des infections dusite opeacuteratoire lieacutees agrave des interventions lorsdrsquohospitalisations anteacuterieures Une des raisonspourrait ecirctre un seacutejour eacutecourteacute dans lrsquohospitali-sation preacuteceacutedente avec une identification delrsquoinfection au domicile du patient ou une priseen charge non optimale de la plaie opeacuteratoireen meacutedecine ambulatoire
Excepteacute sur les meacutedicaments tregraves peu drsquoautressources nationales et internationales fournis-sent des points de comparaison (encadreacute 2)Sur les meacutedicaments les reacutesultats drsquoENEISsont tregraves proches de ceux de lrsquoeacutetude reacutealiseacuteepar les centres reacutegionaux de pharmacovigi-lance (CRPV)
Des conseacutequences plus ou moins graves
Un eacuteveacutenement indeacutesirable est consideacutereacutecomme grave lorsqursquoil entraicircne un handicapou une incapaciteacute agrave la fin de lrsquohospitalisationlorsqursquoil met en jeu le pronostic vital quelleqursquoen soit lrsquoissue ou lorsqursquoil entraicircne unehospitalisation ou une prolongation drsquohospita-lisation drsquoau moins un jour La graviteacute varieselon les situations certaines conseacutequencesont un caractegravere irreacuteversible drsquoautres occa-sionnent seulement une gecircne ou perturbent unpeu le deacuteroulement du seacutejour De mecircme lrsquoin-capaciteacute agrave la sortie recouvre des situations tregravescontrasteacutees une gecircne respiratoire de quelquesjours est en effet consideacutereacutee comme une inca-paciteacute par les enquecircteurs au mecircme titreqursquoune perte sensorielle ou motrice deacutefinitive
En 2009 sur les 62 EIG qui surviennent pour1 000 jours drsquohospitalisation 24 ont pourseule conseacutequence une prolongation drsquohospi-talisation (graphique 4) 19 ont mis en jeu lepronostic vital (avec ou sans prolongationdrsquohospitalisation) et 19 ont entraicircneacute une inca-paciteacute agrave la sortie (temporaire ou deacutefinitive)
g ENCADREacute 2
Comparaisons nationale et internationaleLa possibiliteacute de comparer les reacutesultats obtenus avec les eacutetudes reacutealiseacutees agrave lrsquoeacutetranger est relativement circonscrite car lerecueil y est le plus souvent uniquement fondeacute sur lrsquoanalyse des dossiers des patients Lrsquoeacutetude ENEIS principalement fondeacuteesur lrsquointerrogation des eacutequipes de soins ne permet pas de suivre le seacutejour complet des patients drsquoougrave le choix de calculer unedensiteacute drsquoincidence (proportion drsquoeacuteveacutenements pour 1 000 journeacutees drsquohospitalisation) Lrsquoeacutetude espagnole ENEAS construitesur une meacutethodologie similaire montre une densiteacute drsquoincidence des EIG survenus pendant lrsquohospitalisation proche (73 pour1 000 jours drsquohospitalisation) et estime que 19 des seacutejours sont causeacutes par des EIG Pour ce qui concerne les reacutesultats entermes de proportion des hospitalisations causeacutees par un EIG une eacutetude australienne apporte des reacutesultats comparablesDrsquoapregraves cette eacutetude reacutealiseacutee sur des seacutejours hospitaliers de 31 eacutetablissements de santeacute en 1992 66 des admissionseacutetaient causeacutees par des EIG
En revanche dans les eacutetudes les plus reacutecentes la reacutepartition des EIG est comparable avec les reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS carles deacutefinitions et les questionnaires utiliseacutes sont similaires (Wilson et al 1995 Schioler et al 2001) La proportion drsquoEIG eacutevi-tables est ainsi comprise entre 37 et 51 selon les sources Sur lrsquoensemble des EIG identifieacutes de 45 agrave 50 sont surve-nus en meacutedecine Les EIG lieacutes agrave une intervention chirurgicale repreacutesentent de 40 agrave 50 de lrsquoensemble des EIG ceux lieacutesau meacutedicament de 19 agrave 29
Enfin les reacutesultats de lrsquoeacutetude meneacutee en 2007 par les centres reacutegionaux de pharmacovigilance sur un eacutechantillon repreacutesenta-tif des services de speacutecialiteacutes meacutedicales (court seacutejour) tireacutes au sort dans lrsquoensemble des CHU et CH ont permis drsquoestimer agrave36 la proportion des hospitalisations dues agrave des effets indeacutesirables de meacutedicaments (reacutesultat ENEIS 2009 sur cet eacutechan-tillon 41 ) Ces reacutesultats sont proches de la preacuteceacutedente eacutetude conduite en 1998 (Matineacutee de presse de lrsquoAfssaps 25 sep-tembre 2008)
solidariteacutesanteacute8 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
En ce qui concerne les EIG causes drsquoadmis-sion leur conseacutequence principale est une hos-pitalisation En outre ces EIG peuvent aussimettre en jeu le pronostic vital ou engendrerune incapaciteacute ou un handicap Ainsi si 45 des admissions sont causeacutees par un EIG seules25 nrsquoont drsquoautre conseacutequence que lrsquohospi-talisation (graphique 4bis)
En revanche lrsquoenquecircte ne permet pas drsquoesti-mer au niveau national le nombre de deacutecegravesassocieacutes agrave un EIG compte tenu de leur tregravesfaible occurrence Crsquoest pourquoi ceux-ci nesont pas repreacutesenteacutes dans les graphiques 4
La survenue drsquoEIG concernesurtout les patients acircgeacutes et fragiles et est souventlieacutee agrave une insuffisance de communication ou de supervision
Parmi les EIG survenus pendant lrsquohospitalisa-tion plus de 80 sont associeacutes agrave la fragiliteacutedu patient (lrsquoacircge une maladie grave lrsquoexis-tence de comorbiditeacutes lrsquoeacutetat geacuteneacuteral alteacutereacute) etun cinquiegraveme des cas agrave son comportement(non-compliance refus de soins) Fragiliteacute et
comportement du patient favorisent encoreplus la survenue drsquoEIG eacutevitables Ces reacutesultatsmontrent que nous ne sommes eacutevidemmentpas tous eacutegaux face au risque et que certainespopulations ou certaines speacutecialiteacutes (geacuteriatriereacuteanimation) doivent faire lrsquoobjet drsquoune sur-veillance et drsquoune vigilance particuliegraveres
La plupart des EIG adviennent agrave la suite desoins non approprieacutes mais aussi en raison deretards ou drsquoerreurs lors de la deacutelivrance dessoins Les EIG surviennent le plus souvent agravelrsquooccasion des soins reacutealiseacutes dans le servicedrsquohospitalisation mais aussi pendant ou immeacute-diatement apregraves une proceacutedure (acte) ou ensoins intensifs Ils sont le plus souvent asso-cieacutes agrave un acte theacuterapeutique et les erreurs sur-viennent plus souvent pendant la reacutealisationdrsquoun acte qursquoau moment de son indication oudu fait de son deacutelai de mise en œuvre Il estdifficile de hieacuterarchiser les causes profondesde survenue des EIG car elles sont tregraves partageacutees deacutefaillances humaines des profes-sionnels insuffisante supervision des collabo-rateurs ou manque de communication entreprofessionnels sont freacutequemment citeacutes Lagraveencore ces reacutesultats suggegraverent des pistes drsquoac-tion notamment en ce qui concerne lrsquoorgani-sation des ressources humaines lemanagement des eacutequipes et le deacuteveloppementde meacutethodes de travail speacutecifiques
Voir note 2 page 6
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
Incapaciteacuteagrave la sortie
Pronosticvital engageacute
Prolongation Incapaciteacute agrave la sortie
Hospitalisation
Pronosticvital engageacute
06
0624
0507
ns
07
05
05
06
25
g GRAPHIQUES 4 ET 4 BIS
Conseacutequences des EIGEIG pendant lrsquohospitalisation EIG causes drsquohospitalisation(densiteacute drsquoincidence en permil) (en )
solidariteacutesanteacute9SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Conclusion
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte ENEIS 2009 sontstables par rapport agrave la premiegravere eacutedition reacuteali-seacutee en 2004 Ce reacutesultat peut paraicirctre deacutecevantde prime abord Pourtant compte tenu de lamodification de la structure drsquoacircge des patientshospitaliseacutes de la complexiteacute technique desactes et des prises en charge et des modifica-tions des conditions de travail aveacutereacutees sur lapeacuteriode eacutetudieacutee une partie des experts srsquoatten-dait en fait agrave une hausse de la freacutequence desEIG entre 2004 et 2009 Cette stabiliteacute desreacutesultats ne doit par ailleurs pas masquer lesprogregraves reacutealiseacutes ces derniegraveres anneacutees dans ledomaine de la lutte contre les infections noso-comiales ou en anestheacutesie-reacuteanimation parexemple
Lrsquoeacutetude ENEIS met en eacutevidence des popula-tions de patients (personnes acircgeacutees fragiles) etdes speacutecialiteacutes pour lesquelles lrsquoincidence deseacuteveacutenements indeacutesirables en particulier eacutevi-
tables est plus eacuteleveacutee Elle permet de deacutegagerdes cibles et des pistes drsquoactions prioritairesnotamment lrsquoameacutelioration de la prise encompte des probleacutematiques des personnes fra-giles et tout speacutecialement des personnes acircgeacuteesPar ailleurs les EIG sont souvent des compli-cations connues de la prise en charge Pourcette raison les eacuteveacutenements ne sont pas tou-jours identifieacutes par les professionnels de ter-rain comme des eacuteveacutenements indeacutesirableseacutevitables Lagrave encore la culture de la seacutecuriteacutedu patient doit continuer drsquoecirctre deacuteveloppeacutee
Enfin apregraves avoir majoritairement investidans le champ du preacuteventif les programmesde gestion des risques associeacutes aux soins doi-vent agrave preacutesent mettre aussi lrsquoaccent sur lareacutecupeacuteration des eacuteveacutenements indeacutesirables Eneffet le risque zeacutero nrsquoexiste pas et il convientde travailler agrave minimiser les conseacutequences desEIG actuellement les EIG ayant pour seuleconseacutequence une hospitalisation ou une pro-longation drsquohospitalisation de quelques joursne repreacutesentent qursquoun peu plus de la moitieacutedes EIG g
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bull California Medical Association 1977 Report of the MedicalInsurance Feasibility Study California Medical Association
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bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize MDomecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet R Quintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacute-nements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements desanteacute freacutequence eacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudeset Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret MQuenon J-L 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins description des reacutesul-tats 2009 ndash Rapport final raquo DREES Document de travailseacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 110 septembre
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nements indeacutesirables graves associeacutes aux soins ndash Rapportfinal Comparaison des deux eacutetudes ENEIS 2004 et 2009 raquoDREES Document de travail seacuterie Eacutetudes et Recherchendeg 109 septembre
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro LKret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves associeacutes aux soins en populationgeacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de tra-vail seacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
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bull Colloque sur laquo La seacutecuriteacute du patient eacuteveacutenements indeacutesi-rables associeacutes aux soins et politique de reacuteduction desrisques raquo du 24 novembre 2010 (videacuteos et actes du colloqueen ligne httpwwwsantegouvfrcolloque-sur-les-evene-ments-indesirables-associes-aux-soins-du-24-novembre-2010html)
Pour en savoir plus
solidariteacutesanteacute10 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Remerciements
Les auteurs remercient toutes les institutions et les professionnels ayant permis la reacutealisation delrsquoenquecircte ENEIS Sont speacutecialement remercieacutes les 81 eacutetablissements et les 251 eacutequipes de soinsayant accepteacute de participer les 28 enquecircteurs infirmiers et les 29 enquecircteurs meacutedecins les struc-tures ayant coordonneacute localement le recueil notamment les structures reacutegionales drsquoeacutevaluationde la Feacutedeacuteration des organismes reacutegionaux et territoriaux pour lrsquoameacutelioration des pratiques etorganisations de santeacute (FORAP) ainsi que les experts ayant participeacute agrave la relecture des cas dif-ficiles
Sont eacutegalement remercieacutes les membres du comiteacute scientifique ENEIS Lucile Olier Ceacuteline Moty-Monnereau Christelle Minodier Mylegravene Chaleix (DREES) Brigitte Haury (DREES puis secreacute-tariat geacuteneacuteral du HCSP) Michegravele Perrin Valeacuterie Salomon (DGOS) Chantal Dumont Jean-LucTermignon (DGS) Freacutedeacuterique Pothier (HAS) Corinne Le Goaster Ceacuteline Caserio-Schoumlnemann(InVS) Anne Castot et Sylvie Lerebours (Afssaps)
solidariteacutesanteacute11SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
To err is human un rapportmajeur pour le deacuteveloppementde la notion drsquoeacuteveacutenementindeacutesirable grave (EIG)La notion contemporaine drsquoEIG a eacuteteacute diffuseacuteerelativement reacutecemment en France par ungroupe restreint drsquoexperts proches de lrsquoadmi-nistration centrale de la santeacute Elle correspondau transfert conceptuel drsquoune approche desrisques apparue drsquoabord dans les pays anglo-saxons tout particuliegraverement aux Eacutetats-UnisLe rapport To err is human Building a saferhealth system (Kohn et al 1999) publieacute parlrsquoInstitute of Medicine ameacutericain a joueacute unrocircle moteur dans la deacutefinition et la diffusion dela notion drsquoEIG (nommeacute adverse event dans cerapport) dans le champ des politiques hospita-liegraveres agrave travers le monde Il fut reacutepliqueacute enGrande-Bretagne puis dans drsquoautres paysindustrialiseacutes comme le Canada Des institu-tions internationales comme lrsquoOCDE (Millaret al 2004) ou lrsquoUnion europeacuteenne agrave travers laDG SanCo (Simpatie 2007) entreprennentpendant la deacutecennie 2000 un travail de diffu-sion et drsquounification de ce cadre conceptuel agravetravers la construction drsquoindicateurs communsde seacutecuriteacute du patient
Ces preacuteoccupations rencontrent dans lesanneacutees qui suivent un eacutecho aupregraves delrsquoAcadeacutemie nationale de meacutedecine qui dansun rapport de 2006 souligne la neacutecessiteacute depasser laquo de lrsquoerreur voileacutee agrave lrsquoerreur deacutevoi-lante raquo (David et Sureau 2006) et organise desseacuteminaires de reacuteflexion autour de la question
Cette diffusion progressive de la notion drsquoEIGdans le milieu de la recherche et de lrsquoadminis-tration sanitaire srsquoest accompagneacutee de la creacutea-tion drsquoinstitutions chargeacutees de lrsquoeacutevaluation du
risque sanitaire comme la Haute Autoriteacute desanteacute (HAS) par exemple Cette creacuteation parti-cipe agrave la diffusion de la notion drsquoEIG agrave traversla mise en place drsquoun ensemble de recomman-dations et de dispositifs que les nouvelles insti-tutions se voient attribuer en partage
Une diffusion progressive dans les textes normatifsCrsquoest en 2002 que la notion drsquoEIG est consa-creacutee dans les textes normatifs en France La loindeg 2002-303 du 4 mars 2002 inscrit en effetdans le code de la santeacute publique le principe delrsquoinformation des malades ayant subi tout eacuteveacute-nement indeacutesirable ou de leurs proches en casde deacutecegraves et pose le principe de la laquo deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins reacutealiseacutes lors drsquoinvestigations de traite-ments ou drsquoactions de preacutevention autres queles infections nosocomiales raquo La loi introduitdonc une distinction entre deux types drsquoeacuteveacutene-ments (laquo EIG raquo et laquo infections nosoco-miales raquo) ce qui est explicable par le faitqursquoun dispositif de deacuteclaration des infectionsnosocomiales existait deacutejagrave1 Cette obligation aeacuteteacute traduite par lrsquoarticle L1413-14 du code desanteacute publique
Ensuite la loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004relative agrave la politique de la santeacute publique meten place le principe de la deacuteclaration obliga-toire des EIG et pose les bases de lrsquoexpeacuterimen-tation preacutealable de cette deacuteclaration dont lacoordination est confieacutee agrave lrsquoInstitut de veillesanitaire (InVS) pour une dureacutee maximale detrois ans (art 117) Les modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation sont preacuteciseacutees par lrsquoarrecircteacute du 25avril 2006 relatif aux modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation de deacuteclaration des eacuteveacutenements indeacute-sirables graves lieacutes agrave des soins reacutealiseacutes lors
Eacuteclairage 1La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en FranceAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES)Drsquoapregraves le rapport drsquoeacutetude drsquoAlexandra NACU chercheur associeacute Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)Travail reacutealiseacute dans le cadre du projet Evol-Eneis coordonneacute par le CCECQA et financeacute par la DREES sous la direction scientifique deDaniel BENAMOUZIG Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)
1 Deacutecret ndeg 20 01-671 du 26 juillet2001
solidariteacutesanteacute12 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
drsquoinvestigations de traitements ou drsquoactionsde preacutevention autres que les infections noso-comiales Le recueil des deacuteclarations com-mence en 2009
La loi preacutevoit eacutegalement la creacuteation drsquounobservatoire des risques meacutedicaux Quelquesjours apregraves le 13 aoucirct 2004 la loi relative agravelrsquoassurance maladie met en place la HAS et luiconfie notamment la mission drsquoaccreacuteditationdes meacutedecins dans les speacutecialiteacutes agrave risque avecla deacuteclaration des eacuteveacutenements porteurs derisque (EPR) (Article L1414-3-3-du CSPdeacutecret du 21 juillet 2006 modifieacute relatif auxmodaliteacutes de mise en œuvre de lrsquoaccreacuteditationde la qualiteacute de la pratique professionnelle desmeacutedecins et des eacutequipes meacutedicales exerccedilant eneacutetablissement de santeacute)
Ces deux derniers textes leacutegislatifs sont drsquoim-portance pour les politiques ciblant les EIGpuisqursquoils mettent en place presque de maniegraveresimultaneacutee deux dispositifs indeacutependants lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclaration obligatoiredes EIG et lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins dansles speacutecialiteacutes agrave risque Ces dispositifs relegraveventchacun de processus distincts le premier dontlrsquoinitiative appartient aux pouvoirs publics estle prolongement des textes leacutegislatifs citeacutes preacute-ceacutedemment Le deuxiegraveme est adopteacute agrave la suitede demandes des meacutedecins libeacuteraux apparte-nant agrave certaines speacutecialiteacutes preacuteoccupeacutes par lahausse de leurs primes drsquoassurance
Un besoin croissant de donneacuteeschiffreacuteesSuite agrave la diffusion drsquoeacutetudes anglo-saxonnesun besoin de donneacutees sur les EIG en France sefait ressentir notamment dans un contexte ougravela deacutecision publique srsquooriente vers un recoursaux indicateurs agrave la diffusion de laquo bonnes pra-tiques raquo Dans cet esprit la loi du 9 aoucirct 2004avait mis en place des objectifs chiffreacutes dereacuteduction des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquoLrsquoannexe de la loi deacutefinit ces derniers commelaquo lrsquoensemble des eacuteveacutenements indeacutesirablesconseacutecutifs agrave lrsquoaction meacutedicale accidentsmeacutedicaux eacuteveacutenements indeacutesirables secon-daires agrave lrsquousage de meacutedicaments ou de disposi-tifs meacutedicaux infections nosocomiales etc raquoLes donneacutees existantes jusqursquoalors eacutetaient sec-torielles enquecirctes de pharmacovigilanceenquecirctes nationales sur les infections nosoco-miales ou eacutetudes par speacutecialiteacutes meacutedicales sur
la iatrogeacutenie (comme la seacuterie drsquoeacutetudes en anes-theacutesie meneacutees par la Socieacuteteacute franccedilaise drsquoanes-theacutesie et de reacuteanimation [SFAR] etlrsquoINSERM) La premiegravere enquecircte ENEIScommandeacutee par le ministegravere agrave la DREES etconfieacutee au CCECQA reacutepond agrave ce besoin dedonneacutees Les reacutesultats portant sur lrsquoanneacutee 2004sont rendus publics en 2005 Elle est rapide-ment utiliseacutee comme base par les profession-nels qui srsquointeacuteressent agrave la gestion du risqueconnaissant une diffusion rapide dans cemilieu speacutecifique
Principaux textes leacutegislatifs et reacuteglementaires portant sur les EIG- Deacutecret ndeg 2001-671 du 26 juillet 2001 relatifagrave la lutte contre les infections nosocomialesdans les eacutetablissements de santeacute et modifiant lecode de la santeacute publique mise en place drsquouneproceacutedure de signalement des infections noso-comiales et drsquoun recueil des informations lesconcernant
- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacute certification
- Loi ndeg 2002-303 du 4 mars 2002 relative auxdroits des malades et agrave la qualiteacute du systegraveme desanteacute et son article 23 traduit agrave lrsquoarticleL1413-14 du code de la santeacute publique intro-duction du terme EIG dans les textes norma-tifs
- Loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004 relative agrave lapolitique de santeacute publique
- Article 117 mise en place du principe de ladeacuteclaration obligatoire des EIG et deacutefinitionde lrsquoexpeacuterimentation preacutealable de cettedeacuteclaration- Mise en place drsquoobjectifs chiffreacutes de reacuteduc-tion des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquo (pour ladeacutefinition de ces derniers voir ci-dessus)
- Loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agravelrsquoassurance maladie et son article 15 creacuteationdrsquoun observatoire des risques meacutedicaux
- Arrecircteacute du 25 avril 2006 relatif aux modali-teacutes de lrsquoexpeacuterimentation de deacuteclaration deseacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins (confieacutee agrave lrsquoInVS) deacutefinition desmodaliteacutes de lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclara-tion des EIG
solidariteacutesanteacute13SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
- Deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006 relatifagrave lrsquoaccreacuteditation de la qualiteacute de la pratiqueprofessionnelle des meacutedecins et des eacutequipesmeacutedicales exerccedilant en eacutetablissement de santeacute
- Accreacuteditation et eacuteveacutenement porteur derisque (EPR) - Liste les speacutecialiteacutes consideacutereacutees laquo agraverisque raquo
Dispositifsoutils de lutte contreles EIGCertification
Lrsquoordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacutee introduit la certification au sein du sys-tegraveme de santeacute franccedilais
La certification est une proceacutedure drsquoeacutevaluationexterne drsquoun eacutetablissement de santeacute indeacutepen-dante de lrsquoeacutetablissement et de ses organismesde tutelle Mise en œuvre par la HAS la proceacute-dure de certification srsquoeffectue tous les quatreans Son objectif est de porter une appreacuteciationindeacutependante sur la qualiteacute et la seacutecuriteacute dessoins drsquoun eacutetablissement de santeacute
Expeacuterimentation drsquoun dispositif de deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes auxsoins
Dans le cadre de la loi du 9 aoucirct 2004 afin quesoit eacutelaboreacute mis en œuvre puis eacutevalueacute un dis-positif national de deacuteclaration des EIG leleacutegislateur a confieacute agrave lrsquoInVS la reacutealisationdrsquoune expeacuterimentation preacutealable Entre lesmois de janvier 2010 et juin 2011 82 eacutetablis-sements de santeacute et meacutedico-sociaux volon-taires au sein de quatre reacutegions pilotesparticuliegraverement engageacutees dans la deacutemarchede gestion des risques ont participeacute agrave lrsquoexpeacuteri-mentation
Accreacuteditation et eacuteveacutenements porteurs derisques (EPR)
Lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins est unedeacutemarche de gestion des risques meacutedicauxnationale volontaire organiseacutee par speacutecia-liteacute Elle concerne tous les meacutedecins exer-ccedilant une speacutecialiteacute ou une activiteacute meacutedicalelaquo agrave risque raquo en eacutetablissement de santeacute etdont lrsquoobjectif est de preacutevenir ou limiter lesconseacutequences des eacuteveacutenements indeacutesirablesmeacutedicaux Les speacutecialiteacutes sont listeacutees dansle deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006Pour les eacutetablissements de santeacute lrsquoaccreacutedi-
tation des meacutedecins permet de reacutepondre agravecertains critegraveres de la proceacutedure de certifi-cation
Les meacutedecins srsquoengagent dans la proceacuteduredrsquoaccreacuteditation obligatoirement par lrsquointermeacute-diaire de lrsquoorganisme opeacuterateur pour leur speacute-cialiteacute agreacuteeacute par la HAS Cet organismefeacutedeacuterateur agreacuteeacute pour lrsquoaccreacuteditation existedans presque toutes les speacutecialiteacutes concerneacuteesChacun drsquoeux deacutefinit la strateacutegie nationale degestion des risques valable pour la speacutecialiteacutetout entiegravere dans toutes ses composantes tra-duite par un programme de reacuteduction desrisques Ces programmes comprennent les exi-gences applicables aux meacutedecins de la speacutecia-liteacute et comportent
- la liste des eacuteveacutenements porteurs de risque(EPR) cibleacutes et non cibleacutes agrave deacuteclarer annuel-lement ainsi que leur description2 - les recommandations de la speacutecialiteacute agravemettre en œuvre - les activiteacutes drsquoaccompagnement et de sur-veillance des risques de la speacutecialiteacute agrave reacutealiser
Revue de mortaliteacute et de morbiditeacute (RMM)
La revue de mortaliteacute et de morbiditeacute a pourfinaliteacute lrsquoameacutelioration continue de la qualiteacutedes soins et leur seacutecurisation Il srsquoagit drsquouneanalyse collective reacutetrospective globale etsysteacutemique de cas marqueacutes par la survenuedrsquoun deacutecegraves drsquoune complication ou drsquoun eacuteveacutene-ment qui aurait pu causer un dommage aupatient Cette deacutemarche preacutesente un inteacuterecirctpeacutedagogique puisqursquoelle favorise lrsquoaccroisse-ment des connaissances gracircce au retour drsquoex-peacuterience reacutealiseacute Elle a pour objectif la mise enœuvre et le suivi drsquoactions pour ameacuteliorer laprise en charge des patients et la seacutecuriteacute dessoins
Check-list du bloc opeacuteratoire
Initialement deacuteveloppeacutee par lrsquoOrganisationmondiale de la santeacute (OMS) la check-list a eacuteteacutepromue par la HAS Les objectifs de cet outilsont
- drsquoameacuteliorer la seacutecuriteacute au bloc opeacuteratoire etreacuteduire les erreurs chirurgicales en inteacutegrantdans les pratiques quotidiennes des eacutequipeschirurgicales la veacuterification croiseacutee de diffeacute-rents points critiques de seacutecuriteacute - de renforcer drsquoameacuteliorer la communicationet le partage des informations au sein deseacutequipes travaillant au bloc opeacuteratoire
2 Par exemple retardtransfusionnel en anestheacutesie-reacuteanimation
solidariteacutesanteacute14 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Depuis janvier 2010 la check-list laquo Seacutecuriteacutedu patient au bloc opeacuteratoire raquo est devenueexigible en France agrave travers la proceacutedure decertification des eacutetablissements de santeacute
Dans sa version diffuseacutee la check-list nrsquoestpas modifiable Neacuteanmoins des adaptationssont autoriseacutees en fonction des systegravemes drsquoin-formation et des programmes deacutejagrave en œuvredans les eacutetablissements Elle peut faire lrsquoobjetde deacuteveloppements speacutecifiques compleacutemen-
taires dans le cadre des collegraveges profession-
nels
Pour en savoir plus sur la certification lrsquoaccreacute-
ditation la check-list et la RMM voir le site
de la HAS (httpwwwhas-santefr) espace
laquo Professionnels de santeacute raquo Pour plus de
deacutetails sur lrsquoexpeacuterimentation voir le site du
ministegravere de la Santeacute (httpwwwsante
gouvfr) espace laquo Santeacute dossiers raquo
Reacutefeacuterencesbull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull Millar J Mattke S and the members of the OECD patient safety panel 2004 Selecting indicators for patient safety at thehealth system level in OECD countries httpwwwoecdorgdataoecd532633878001pdf dernier accegraves 20 aoucirct 2010
bull Simpatie 2007 Safety Improvement for Patients in Europe final report feb 2005 - feb 2007 httpwwwsimpatieorgMain
ff1196084509 dernier accegraves 30 aoucirct 2010
bull Sureau C Lecourt D David G 2006 LrsquoErreur meacutedicale Paris PUF
solidariteacutesanteacute15SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Le rapport laquo To Err is Human raquo (Kohn et al1999) a non seulement eacutetabli que chaqueanneacutee environ 100 000 Ameacutericains perdaientla vie agrave cause drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables asso-cieacutes aux soins mais aussi que ces eacuteveacutenementscoucirctaient pregraves de 29 milliards de dollars paran Les eacuteveacutenements indeacutesirables repreacutesententdonc un problegraveme de seacutecuriteacute et de qualiteacute dessoins pour les patients mais eacutegalement unenjeu eacuteconomique majeur leurs conseacutequencesfinanciegraveres pouvant ecirctre consideacuterablesLrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables associeacutes aux soins (ENEIS) reacutealiseacutee enFrance ne comporte pas drsquoeacuteleacutements eacutecono-miques seule une estimation de lrsquoallongementde la dureacutee de seacutejour due aux eacuteveacutenementsindeacutesirables est preacutesente (Michel et al 2011)Le nombre meacutedian de journeacutees suppleacutemen-taires drsquohospitalisation imputables aux eacuteveacutene-ments indeacutesirables est ainsi estimeacute agrave 65 joursdrsquoapregraves les meacutedecins en charge des patientsNeacuteanmoins il nrsquoexistait pas en France drsquoesti-mation du coucirct de prise en charge agrave lrsquoeacutechellenationale de ces eacuteveacutenements indeacutesirablesassocieacutes aux soins LrsquoInstitut de recherche etdocumentation en eacuteconomie de la santeacute(IRDES) a donc agrave la demande de la Directionde la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation etdes statistiques (DREES) reacutealiseacute une eacutetudevisant agrave fournir de premiegraveres estimationsnationales du coucirct de prise en charge de cer-tains eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes auxsoins agrave lrsquohocircpital en exploitant les donneacuteesmeacutedico-administratives collecteacutees en routine
MeacutethodeLa meacutethode retenue pour le repeacuterage des eacuteveacute-nements indeacutesirables est celle des indicateursde seacutecuriteacute des patients (PSI) deacuteveloppeacutee aux
Eacutetats-Unis (MacDonald et al 2002 Miller etal 2001 Romano et al 2003) et valideacuteeinternationalement (Quan et al 2008 Droumlsler 2008) Une grande partie des indica-teurs PSI a eacuteteacute testeacutee sur les donneacutees hospita-liegraveres franccedilaises afin de valider leur pertinenceet leur utilisation (Januel et al 2011) Lesindicateurs de seacutecuriteacute des patients ont pourbut de mesurer la survenue de certains eacuteveacutene-ments indeacutesirables associeacutes aux soins Ceseacuteveacutenements sont repeacutereacutes en utilisant des algo-rithmes combinant principalement des dia-gnostics secondaires (associeacutes) et primaires(principaux) mais aussi des actes des groupeshomogegravenes de malades (GHM) et des dureacuteesde seacutejour afin de deacutefinir une population preacutecise(dite laquo agrave risque raquo) Tous les eacuteveacutenements indeacutesi-rables ne sont pas pris en compte via les PSICertains eacuteveacutenements indeacutesirables dont lrsquoim-portance est souligneacutee dans ENEIS et dansdrsquoautres eacutetudes ou enquecirctes internationales(comme les complications lieacutees aux meacutedica-ments par exemple) ne sont pas pris encompte
Les coucircts de prise en charge des eacuteveacutenementsindeacutesirables associeacutes aux soins sont quant agraveeux calculeacutes agrave partir de la base de lrsquoEacutetudenationale de coucirct agrave meacutethodologie commune(ENCC) Sont disponibles dans cette base lescoucircts complets de chaque seacutejour hospitalierLe coucirct drsquoun seacutejour est deacutetermineacute agrave la fois parles caracteacuteristiques individuelles des patientspris en charge (acircge sexe morbiditeacute etc) etpar les caracteacuteristiques speacutecifiques de lrsquoeacuteta-blissement Le coucirct de prise en charge et lrsquoal-longement de la dureacutee moyenne de seacutejourimputable agrave un eacuteveacutenement indeacutesirable sont cal-culeacutes par diffeacuterence de coucirct et de dureacutee entreles seacutejours avec cet eacuteveacutenement et ceux sans cet
Eacuteclairage 2Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIERDrsquoapregraves Cleacutement NESTRIGUE et Zeynep OR 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins lrsquohocircpital raquoIRDESDREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 784 deacutecembre
solidariteacutesanteacute16 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenement Les calculs sont reacutealiseacutes selon unemeacutethode de case control1 (ou encore stratifica-tion) en controcirclant quatre variables GHM duseacutejour acircge du patient reacuteparti en six classes (0-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 et plus)sexe du patient statut juridique de lrsquoeacutetablisse-ment en trois cateacutegories (publicpriveacute agrave butnon lucratifpriveacute agrave but lucratif)
Les estimations ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur lrsquoanneacutee2007 anneacutee pour laquelle la base ENCC eacutetaitdisponible
ReacutesultatsNeuf indicateurs PSI ont eacuteteacute retenus et eacutetu-dieacutes ils sont plus ou moins freacutequents(tableau) Les escarres de deacutecubitus (PSI 3)sont les plus nombreux (29 938 seacutejours et untaux de preacutevalence2 de 78 permil) mais lesdeacutesordres physiologiques (PSI 10) ont la preacute-valence la plus eacuteleveacutee (945 permil) Le PSI 5(oubli drsquoun corps eacutetranger) - qui est un eacuteveacutene-ment sentinelle3 ndash est celui pour lequel lenombre de seacutejours est le plus faible au niveaunational on compte 644 seacutejours dont 173seacutejours pour lesquels lrsquooubli est le diagnosticprincipal et donc la cause de lrsquohospitalisation
Il existe de fortes dispariteacutes de coucircts de prise encharge entre les diffeacuterents indicateurs de seacutecuriteacutedes patients Le coucirct moyen de prise en chargepondeacutereacute varie de 500 euros environ pour lestraumatismes obsteacutetricaux du vagin lors drsquounaccouchement par voie naturelle (PSI 1819) agraveenviron 20 000 euros pour les septiceacutemies (PSI13) Les infections lieacutees aux soins (PSI 7) etdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliques post-opeacuteratoires (PSI 10) affichent les coucircts les pluseacuteleveacutes apregraves le PSI 13 aux alentours de 10 000euros Les coucircts de prise en charge sont eacutetroite-ment correacuteleacutes aux allongements de dureacutee deseacutejour Ainsi lrsquoallongement de la dureacutee de seacutejourest de pregraves de 20 jours pour une septiceacutemie post-opeacuteratoire (PSI 13) alors qursquoil nrsquoest que de 07jour pour un traumatisme obsteacutetrical lors drsquounaccouchement normal (PSI 19) Les infectionset les escarres figurent parmi les eacuteveacutenementsindeacutesirables qui induisent les prolongations deseacutejours les plus importantes (respectivement 15et 11 jours soit des seacutejours 3 agrave 4 fois plus longsque la moyenne)
Le coucirct total lieacute agrave la prise en charge des neufeacuteveacutenements indeacutesirables seacutelectionneacutes dans
lrsquoeacutetude srsquoeacutelegraveve agrave pregraves de 700 millions drsquoeurospour lrsquoensemble des eacutetablissements hospita-liers en 2007 (tableau) Le coucirct de prise encharge drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable deacutepend agrave lafois de son coucirct moyen et de sa preacutevalence auniveau national
Ainsi le PSI 19 portant sur lrsquoobsteacutetriqueentraicircne un coucirct relativement faible de 15 mil-lions drsquoeuros en raison de son faible coucirct deprise en charge (environ 500 euros) et ce mal-greacute un taux de preacutevalence relativement eacuteleveacute(4 pour 1 000) En revanche la difficulteacute tech-nique pendant lrsquointervention (laceacuteration oupiqucircre accidentelle ndash PS 15) qui est un eacuteveacutene-ment plus rare (089 pour 1 000) repreacutesente uncoucirct de plus de 9 millions drsquoeuros Lesdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliquespostopeacuteratoires (PSI 10) ont le coucirct de prise encharge le plus eacuteleveacute le coucirct moyen est estimeacuteagrave pregraves de 10 000 euros soit un coucirct total de260 millions drsquoeuros ce qui repreacutesente pregraves de40 du coucirct total des eacuteveacutenements indeacutesi-rables Parmi les eacuteveacutenements indeacutesirablescaracteacuteriseacutes par un coucirct eacuteleveacute les septiceacutemieset les escarres repreacutesentent respectivement descoucircts de 155 millions (22 du coucirct total deseacuteveacutenements indeacutesirables graves de lrsquoeacutetude) et137 millions drsquoeuros (19 du coucirct total)
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesDrsquoabord seuls les EIS dont la deacutefinition etlrsquoidentification font consensus au niveau inter-national et qui sont eacutetudieacutes en France ont eacuteteacuteretenus Agrave terme il serait souhaitabledrsquoeacutetendre cette eacutetude agrave un spectre plus largedrsquoindicateurs de seacutecuriteacute des patients Ensuitela fiabiliteacute des indicateurs de seacutecuriteacute despatients deacutepend de la qualiteacute du codage desseacutejours dans les bases de donneacutees hospita-liegraveres Or bien qursquoil y ait eu une ameacuteliorationdu codage des diagnostics principaux et asso-cieacutes dans le PMSI depuis lrsquointroduction de latarification agrave lrsquoactiviteacute tous les eacuteveacutenementsindeacutesirables ne sont pas codeacutes de maniegravere sys-teacutematique Il est eacutegalement possible qursquouneacuteveacutenement indeacutesirable reclasse un seacutejour dansun GHM avec complication etou comorbiditeacuteLes analyses de stratification comparant lescoucircts des patients avec les mecircmes profils (acircgesexe mais aussi GHM) cela peut gonfler arti-ficiellement les coucircts des seacutejours laquo reacutefeacuterence raquo(sans EIS) et ainsi conduire agrave une sous-estima-tion sensible de certains surcoucircts Ces facteurs
1 Une meacutethode drsquoestimation parmodeacutelisation a eacutegalement eacuteteacute mise
en œuvre Cela permet drsquoutiliserlrsquoinformation de lrsquoensemble des
seacutejours hospitaliers Les reacutesultatsobtenus par la modeacutelisation sont tregraves
proches de ceux obtenus par lameacutethode de stratification
2 Nombre drsquoEIG identifieacutes danslrsquouniteacute pendant la peacuteriode
drsquoobservation rapporteacute au nombre dejours drsquohospitalisation observeacutes
3 Occurrence deacutefavorable qui sert de signal drsquoalerte
et deacuteclenche systeacutematiquement une investigation et une analyse
pousseacutee (ex-ANAES 2003 ndash Haute Autoriteacute de santeacute)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
bull Januel J-M et al 2011 laquo Deacuteveloppement drsquoindicateurs de la seacutecuriteacute des soins (PSI) agrave partir des bases de donneacutees meacutedico-administratives hospitaliegraveres ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie sources et meacutethodes ndash DREES ndeg 20 httpwwwsante-sportsgouvfrIMGpdfseriesource_method20pdf
bull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull McDonald K Romano P Geppert J Davies SM Duncan BW Shojania KG et al 2002 ldquoMeasures of Patient Safety Based onHospital Administrative Data - The Patient Safety Indicatorsrdquo Technical Review 5 (Prepared by the University of California SanFrancisco Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013) AHRQ Publication No 02-0038Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality httpwwwahrqgovdownloadspubevidencepdfpsipsipdf
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
bull Miller MR Elixhauser A Zhan C Meyer GS 2001 ldquoPatient Safety Indicators using administrative data to identify potentialpatient safety concernsrdquo Health Services Research 36(6 Pt 2)110-132
bull Nestrigue C Or Z 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins agrave lrsquohocircpital raquo IRDESDREES Eacutetudes etReacutesultats ndeg 784 deacutecembre httpwwwsantegouvfrno-784-surcout-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-a-l-hopitalhtml
bull Quan H Droumlsler S Sundararajan V Wen E Burnand B Couris CM Halfon P Januel JM Kelley E Klazinga N Luthi JCMoskal L Pradat E Romano PS Shepheard J So L Sundaresan L Tournay-Lewis L Trombert-Paviot B Webster GGhali WA for the IMECCHI Investigators 2008 ldquoAdaptation of AHRQ Patient safety Indicators for use in ICD-10 administra-tive data by an international consortiumrdquo In Henriksen et al (eds) Advances in Patient safety New Directions and AlternativeApproaches (Vol 1 Assessment) Taxonomies and Measurement Agency for Health Care Research and Quality Publication
bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
| GRAPHIQUES 4 et 4bis Conseacutequences des EIG | ||||||||||
| Pendant lhospitalisation (densiteacute drsquoincidence en permil) | Cause dhospitalisation (en ) | |||||||||
| type de graviteacute | type de graviteacute | |||||||||
| prolongation seule | 24 | pronostic vital seul | 06 | |||||||
| prolongation + pronostic vital | 05 | pronostic + incapaciteacute | 05 | |||||||
| pronostic vital seul | 07 | incapaciteacute seule | 05 | |||||||
| prolongation + incapaciteacute | 06 | hospitalisation seule | 25 | |||||||
| incapaciteacute seule | 06 | deacutecegraves | 04 | |||||||
| pronostic vital + incapaciteacute | 01 | |||||||||
| les 3 | 07 | |||||||||
| deacutecegraves | 05 | |||||||||
| Champ Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou en chirurgie | ||||||||||
| Source Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA |
| GRAPHIQUES 3 et 3bis Freacutequences des EIG par type drsquoexpositions et meacutecanismes | ||||||||||||
| Nombre dEIG pour 1 000 jours dhospitalisation | ||||||||||||
| PROC | PS | PROC + PS | PROC + IAS | Autres | ||||||||
| EIG non eacutevitables | 13 | 05 | 05 | 07 | 08 | |||||||
| EIG eacutevitables | 06 | 06 | 04 | 05 | 04 | |||||||
| Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en ) | ||||||||||||
| PROC | PS | PROC + PS | PROC + IAS | Autres | ||||||||
| EIG non eacutevitables | 05 | 05 | 03 | 02 | 06 | |||||||
| EIG eacutevitables | 02 | 12 | 02 | 03 | 06 | |||||||
| Lecture PROC EIG lieacute agrave une proceacutedure (acte) PS EIG lieacute agrave un produit de santeacute IAS EIG lieacute agrave une infection associeacutee aux soins | ||||||||||||
| Champ Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou en chirurgie | ||||||||||||
| Source Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA |
Dossier ENEIS_G04 - G04bis
solidariteacutesanteacute4 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenements indeacutesirables graves (EIG) recou-vrent donc une large palette de situations cli-niques
La survenue drsquoun EIG chez un patient nrsquoestpas forceacutement lieacutee agrave une moindre qualiteacute desoins une part importante drsquoEIG reacutesulte derisques auxquels le patient eacutetait exposeacute dans lecadre de soins consideacutereacutes comme optimauxCrsquoest pourquoi seuls certains de ces EIG sonteacutevitables Un eacuteveacutenement indeacutesirable laquo eacutevi-table raquo se deacutefinit comme un eacuteveacutenement indeacutesi-rable qui ne serait pas survenu si les soinsavaient eacuteteacute conformes agrave la prise en chargeconsideacutereacutee comme satisfaisante au moment dela survenue de lrsquoeacuteveacutenement indeacutesirable Lecaractegravere eacutevitable de lrsquoEIG est appreacutecieacute agrave lrsquois-sue drsquoune eacutevaluation preacutecise de la situation cli-nique du patient et des conditions de sa priseen charge par le systegraveme de soins (encadreacute 1)
Des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves peu freacutequents au regard des volumes drsquoactiviteacutehospitaliegravere
Les donneacutees de lrsquoenquecircte ENEIS ont eacuteteacuterecueillies entre avril et juin 2009 sur la basede 8 269 seacutejours de patients et 31 663 journeacuteesdrsquohospitalisation En ce qui concerne les EIGqui surviennent pendant lrsquohospitalisation oncompte en moyenne 62 EIG pour 1 000 joursdrsquohospitalisation dont 26 EIG eacutevitables Celacorrespond agrave environ un EIG tous les cinqjours dans un service de 30 lits De plus en
rapportant cette densiteacute drsquoincidence aux 54millions de journeacutees enregistreacutees dans leProgramme de meacutedicalisation des systegravemesdrsquoinformation (PMSI) pour les seacutejours rele-vant du champ de lrsquoenquecircte1 on estime que275 000 agrave 395 000 EIG par an sont survenuspendant une hospitalisation dont 95 000 agrave180 000 EIG peuvent ecirctre consideacutereacutes commeeacutevitables (graphique 1)
On estime par ailleurs que 45 des seacutejourssont causeacutes par un EIG Sur les 9 millions deseacutejours drsquohospitalisation complegravete reacutealiseacutes en2009 en meacutedecine et chirurgie entre 330 000et 490 000 admissions auraient donc pourcause un EIG dont 160 000 agrave 290 000 peuventecirctre consideacutereacutes comme eacutevitables (graphique1bis)
Le nombre drsquoEIG peut sembler important danslrsquoabsolu Il est suffisamment eacuteleveacute pour queces eacuteveacutenements constituent une reacutealiteacute nonexceptionnelle pour les professionnels et lesservices drsquohospitalisation justifiant leur obser-vation Par contre pour un patient donneacute lerisque de survenue drsquoun EIG au cours drsquounehospitalisation est peu eacuteleveacute
Les EIG survenus pendant lrsquohospitalisation plus freacutequents en chirurgie les seacutejours causeacutes par des EIGplus freacutequents en meacutedecine
Les EIG qui surviennent pendant lrsquohospitalisa-tion sont plus freacutequents en chirurgie qursquoenmeacutedecine (respectivement 92 EIG contre
g ENCADREacute 1
Mesure de lrsquoeacutevitabiliteacuteLrsquoenquecircte ENEIS mobilise des meacutedecins enquecircteurs externes aux eacutetablissements participants et formeacutes pour mesurer lrsquoeacutevita-biliteacute agrave partir de lrsquoinformation fournie par les professionnels de terrain et de lrsquoanalyse des dossiers des patients Le caractegravereeacutevitable est appreacutecieacute agrave lrsquoissue drsquoune eacutevaluation preacutecise de la situation clinique du patient et des conditions de sa prise encharge par le systegraveme de soins Les conditions de prise en charge sont eacutetudieacutees agrave lrsquoaide de plusieurs critegraveres
- conformiteacute des soins (indication reacutealisation) par rapport agrave la pratique deacutefinie dans la strateacutegie de soins individuelle dansles protocoles de soins de lrsquouniteacute et dans les recommandations professionnelles - appreacuteciation du degreacute de similitude de prise en charge par la plupart des meacutedecins ou professionnels de santeacute dans uncontexte identique - et surtout adeacutequation du rapport beacuteneacuteficerisque des soins agrave lrsquoorigine de lrsquoeacuteveacutenement
Les EIG consideacutereacutes agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse par le meacutedecin enquecircteur et le meacutedecin en charge du patient comme non eacutevitablessurviennent le plus souvent lors de la prise en charge de cas complexes ou graves et drsquoactes de soins qui preacutesentent desrisques infeacuterieurs au beacuteneacutefice escompteacute
1 Eacutetablissements de santeacute publicset priveacutes de France meacutetropolitainehors services de santeacute des armeacuteeset des prisons ayant des capaciteacutes
drsquohospitalisation complegravete enmeacutedecine ou en chirurgie
solidariteacutesanteacute5SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
47 EIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation- graphique 2) Par ailleurs les EIG identifieacutesdans des uniteacutes de chirurgie surviennent plussouvent dans les centres hospitaliers universi-taires (CHU) que dans les autres centres hospi-taliers ou les eacutetablissements priveacutes Cecisrsquoexplique sans doute essentiellement par laplus grande complexiteacute des cas pris en chargeet leur caractegravere souvent urgent car la freacute-quence des EIG eacutevitables nrsquoest pas diffeacuterenteEn revanche pour les EIG survenus en meacutede-cine on nrsquoobserve pas de diffeacuterence significa-tive selon le type drsquoeacutetablissements
La reacutepartition des disciplines srsquoinverse quandon eacutetudie les EIG causes drsquohospitalisation Laproportion drsquoadmissions causeacutees par un EIGest en effet significativement plus eacuteleveacutee enmeacutedecine qursquoen chirurgie (53 contre 34
- graphique 2 bis) Les EIG agrave lrsquoorigine drsquounseacutejour dans une uniteacute de meacutedecine concernentplus freacutequemment les centres hospitaliers(CH) que les cliniques priveacutees Lrsquoune des rai-sons est que en tant qursquohocircpitaux de proximiteacuteles CH prennent traditionnellement en chargeles seacutejours meacutedicaux non programmeacutes Il nrsquoy aen revanche pas de diffeacuterence significativeselon le type drsquoeacutetablissements pour les EIGayant causeacute un seacutejour dans une uniteacute de chirur-gie
Si lrsquoon se restreint aux EIG eacutevitables la pro-portion de seacutejours causeacutes par ceux-ci est aussisignificativement plus eacuteleveacutee en meacutedecineqursquoen chirurgie (32 contre 17 ) et enmeacutedecine elle est toujours plus eacuteleveacutee dans lesCH que dans les eacutetablissements priveacutes
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
Journeacutees sans eacuteveacutenementsEIG non eacutevitablesEIG eacutevitables
Seacutejours non causeacutes par un EIGSeacutejours causeacutes par un EIG non eacutevitableSeacutejours causeacutes par un EIG eacutevitable
EIG survenus pendant lrsquohospitalisation EIG agrave lrsquoorigine drsquoune hospitalisation
g GRAPHIQUES 1 ET 1 BIS
Poids des EIG dans lrsquoensemble de lrsquoactiviteacute hospitaliegravere
g GRAPHIQUES 2 ET 2 BIS
Freacutequence des EIG par discipline
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
6543210
Meacutedecine Chirurgie Ensemble Meacutedecine Chirurgie Ensemble
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
Nombre drsquoEIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en )
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
10
8
6
4
2
0
solidariteacutesanteacute6 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Les EIG survenant pendantlrsquohospitalisation sont le plussouvent associeacutes aux actesinvasifs et les EIG agrave lrsquooriginedrsquoadmissions le sont aux produits de santeacute
Sur les 62 EIG qui surviennent pour 1 000jours drsquohospitalisation la majoriteacute est lieacutee agraveune proceacutedure (actes invasifs dont interven-tions chirurgicales autres actes diagnostiquestheacuterapeutiques ou de preacutevention) soit exclusi-vement (19 EIG pour 1 000 jours drsquohospitali-sation) soit principalement en association avecun produit de santeacute (09 EIG) ou une infectionlieacutee aux soins (12 EIG) (graphique 3) Ceseacuteveacutenements ont majoritairement eacuteteacute consideacute-reacutes comme non eacutevitables
Sur les 45 de seacutejours provoqueacutes par un EIG17 ont pour origine des EIG exclusivementassocieacutes agrave un produit de santeacute et 07 des EIGassocieacutes agrave une proceacutedure (graphique 3bis) LesEIG exclusivement associeacutes agrave lrsquoadministrationde produits de santeacute en particulier les meacutedica-ments ont eacuteteacute plus souvent jugeacutes eacutevitables queles autres EIG agrave lrsquoorigine drsquoune hospitalisa-tion cela concerne plus des deux tiers drsquoentreeux contre moins drsquoun tiers des EIG associeacutesagrave un acte invasif par exemple
Peu drsquoeacutevolutions entre 2004 et 2009
Pour les EIG survenus pendant lrsquohospitalisa-tion on nrsquoobserve aucune eacutevolution significa-tive entre 2004 et 2009 en ce qui concerne ladensiteacute drsquoincidence2 des EIG notamment eacutevi-
Lecture bull PROC EIG lieacute agrave une proceacutedure (intervention chirurgicale radiologie interventionnelle etc) PS EIG lieacute agrave un produit de santeacute(meacutedicament dispositifs meacutedicaux et implantables tels laser implant etc) IAS EIG lieacute agrave une infection associeacutee aux soins
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
2018161412100806040200
20
18
16
14
12
10
08
06
04
02
00
PROC PS PROC + PS PROC + IAS Autres
PROC PS PROC + PS PROC + IAS Autres
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en )
Nombre drsquoEIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation
g GRAPHIQUES 3 ET 3 BIS
Freacutequence des EIG par type drsquoexpositions et meacutecanismes
2 La densiteacute drsquoincidence deseacuteveacutenements indeacutesirables graves
identifieacutes pendant lrsquohospitalisationest calculeacutee comme le nombre drsquoEIG
identifieacutes dans lrsquouniteacute pendant lapeacuteriode drsquoobservation rapporteacute aunombre de jours drsquohospitalisationobserveacutes Elle est exprimeacutee pour1 000 journeacutees drsquohospitalisation
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
solidariteacutesanteacute7SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
tables et leurs conseacutequences En matiegravere drsquoex-positions et de meacutecanismes (proceacutedures pro-duits de santeacute et infections) seule la densiteacutedrsquoincidence lieacutee aux produits de santeacute aug-mente de faccedilon significative et ce uniquementen chirurgie Cette eacutevolution est imputable nonpas aux meacutedicaments mais aux dispositifsmeacutedicaux
Pour les EIG laquo causes drsquohospitalisation raquo laproportion de seacutejours causeacutes par des infectionseacutevitables associeacutees aux soins eacutetait statistique-ment supeacuterieure en 2009 par rapport agrave 2004dans les uniteacutes de chirurgie Lrsquoanalyse compa-rative des cas observeacutes en 2009 et en 2004montre une augmentation des infections dusite opeacuteratoire lieacutees agrave des interventions lorsdrsquohospitalisations anteacuterieures Une des raisonspourrait ecirctre un seacutejour eacutecourteacute dans lrsquohospitali-sation preacuteceacutedente avec une identification delrsquoinfection au domicile du patient ou une priseen charge non optimale de la plaie opeacuteratoireen meacutedecine ambulatoire
Excepteacute sur les meacutedicaments tregraves peu drsquoautressources nationales et internationales fournis-sent des points de comparaison (encadreacute 2)Sur les meacutedicaments les reacutesultats drsquoENEISsont tregraves proches de ceux de lrsquoeacutetude reacutealiseacuteepar les centres reacutegionaux de pharmacovigi-lance (CRPV)
Des conseacutequences plus ou moins graves
Un eacuteveacutenement indeacutesirable est consideacutereacutecomme grave lorsqursquoil entraicircne un handicapou une incapaciteacute agrave la fin de lrsquohospitalisationlorsqursquoil met en jeu le pronostic vital quelleqursquoen soit lrsquoissue ou lorsqursquoil entraicircne unehospitalisation ou une prolongation drsquohospita-lisation drsquoau moins un jour La graviteacute varieselon les situations certaines conseacutequencesont un caractegravere irreacuteversible drsquoautres occa-sionnent seulement une gecircne ou perturbent unpeu le deacuteroulement du seacutejour De mecircme lrsquoin-capaciteacute agrave la sortie recouvre des situations tregravescontrasteacutees une gecircne respiratoire de quelquesjours est en effet consideacutereacutee comme une inca-paciteacute par les enquecircteurs au mecircme titreqursquoune perte sensorielle ou motrice deacutefinitive
En 2009 sur les 62 EIG qui surviennent pour1 000 jours drsquohospitalisation 24 ont pourseule conseacutequence une prolongation drsquohospi-talisation (graphique 4) 19 ont mis en jeu lepronostic vital (avec ou sans prolongationdrsquohospitalisation) et 19 ont entraicircneacute une inca-paciteacute agrave la sortie (temporaire ou deacutefinitive)
g ENCADREacute 2
Comparaisons nationale et internationaleLa possibiliteacute de comparer les reacutesultats obtenus avec les eacutetudes reacutealiseacutees agrave lrsquoeacutetranger est relativement circonscrite car lerecueil y est le plus souvent uniquement fondeacute sur lrsquoanalyse des dossiers des patients Lrsquoeacutetude ENEIS principalement fondeacuteesur lrsquointerrogation des eacutequipes de soins ne permet pas de suivre le seacutejour complet des patients drsquoougrave le choix de calculer unedensiteacute drsquoincidence (proportion drsquoeacuteveacutenements pour 1 000 journeacutees drsquohospitalisation) Lrsquoeacutetude espagnole ENEAS construitesur une meacutethodologie similaire montre une densiteacute drsquoincidence des EIG survenus pendant lrsquohospitalisation proche (73 pour1 000 jours drsquohospitalisation) et estime que 19 des seacutejours sont causeacutes par des EIG Pour ce qui concerne les reacutesultats entermes de proportion des hospitalisations causeacutees par un EIG une eacutetude australienne apporte des reacutesultats comparablesDrsquoapregraves cette eacutetude reacutealiseacutee sur des seacutejours hospitaliers de 31 eacutetablissements de santeacute en 1992 66 des admissionseacutetaient causeacutees par des EIG
En revanche dans les eacutetudes les plus reacutecentes la reacutepartition des EIG est comparable avec les reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS carles deacutefinitions et les questionnaires utiliseacutes sont similaires (Wilson et al 1995 Schioler et al 2001) La proportion drsquoEIG eacutevi-tables est ainsi comprise entre 37 et 51 selon les sources Sur lrsquoensemble des EIG identifieacutes de 45 agrave 50 sont surve-nus en meacutedecine Les EIG lieacutes agrave une intervention chirurgicale repreacutesentent de 40 agrave 50 de lrsquoensemble des EIG ceux lieacutesau meacutedicament de 19 agrave 29
Enfin les reacutesultats de lrsquoeacutetude meneacutee en 2007 par les centres reacutegionaux de pharmacovigilance sur un eacutechantillon repreacutesenta-tif des services de speacutecialiteacutes meacutedicales (court seacutejour) tireacutes au sort dans lrsquoensemble des CHU et CH ont permis drsquoestimer agrave36 la proportion des hospitalisations dues agrave des effets indeacutesirables de meacutedicaments (reacutesultat ENEIS 2009 sur cet eacutechan-tillon 41 ) Ces reacutesultats sont proches de la preacuteceacutedente eacutetude conduite en 1998 (Matineacutee de presse de lrsquoAfssaps 25 sep-tembre 2008)
solidariteacutesanteacute8 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
En ce qui concerne les EIG causes drsquoadmis-sion leur conseacutequence principale est une hos-pitalisation En outre ces EIG peuvent aussimettre en jeu le pronostic vital ou engendrerune incapaciteacute ou un handicap Ainsi si 45 des admissions sont causeacutees par un EIG seules25 nrsquoont drsquoautre conseacutequence que lrsquohospi-talisation (graphique 4bis)
En revanche lrsquoenquecircte ne permet pas drsquoesti-mer au niveau national le nombre de deacutecegravesassocieacutes agrave un EIG compte tenu de leur tregravesfaible occurrence Crsquoest pourquoi ceux-ci nesont pas repreacutesenteacutes dans les graphiques 4
La survenue drsquoEIG concernesurtout les patients acircgeacutes et fragiles et est souventlieacutee agrave une insuffisance de communication ou de supervision
Parmi les EIG survenus pendant lrsquohospitalisa-tion plus de 80 sont associeacutes agrave la fragiliteacutedu patient (lrsquoacircge une maladie grave lrsquoexis-tence de comorbiditeacutes lrsquoeacutetat geacuteneacuteral alteacutereacute) etun cinquiegraveme des cas agrave son comportement(non-compliance refus de soins) Fragiliteacute et
comportement du patient favorisent encoreplus la survenue drsquoEIG eacutevitables Ces reacutesultatsmontrent que nous ne sommes eacutevidemmentpas tous eacutegaux face au risque et que certainespopulations ou certaines speacutecialiteacutes (geacuteriatriereacuteanimation) doivent faire lrsquoobjet drsquoune sur-veillance et drsquoune vigilance particuliegraveres
La plupart des EIG adviennent agrave la suite desoins non approprieacutes mais aussi en raison deretards ou drsquoerreurs lors de la deacutelivrance dessoins Les EIG surviennent le plus souvent agravelrsquooccasion des soins reacutealiseacutes dans le servicedrsquohospitalisation mais aussi pendant ou immeacute-diatement apregraves une proceacutedure (acte) ou ensoins intensifs Ils sont le plus souvent asso-cieacutes agrave un acte theacuterapeutique et les erreurs sur-viennent plus souvent pendant la reacutealisationdrsquoun acte qursquoau moment de son indication oudu fait de son deacutelai de mise en œuvre Il estdifficile de hieacuterarchiser les causes profondesde survenue des EIG car elles sont tregraves partageacutees deacutefaillances humaines des profes-sionnels insuffisante supervision des collabo-rateurs ou manque de communication entreprofessionnels sont freacutequemment citeacutes Lagraveencore ces reacutesultats suggegraverent des pistes drsquoac-tion notamment en ce qui concerne lrsquoorgani-sation des ressources humaines lemanagement des eacutequipes et le deacuteveloppementde meacutethodes de travail speacutecifiques
Voir note 2 page 6
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
Incapaciteacuteagrave la sortie
Pronosticvital engageacute
Prolongation Incapaciteacute agrave la sortie
Hospitalisation
Pronosticvital engageacute
06
0624
0507
ns
07
05
05
06
25
g GRAPHIQUES 4 ET 4 BIS
Conseacutequences des EIGEIG pendant lrsquohospitalisation EIG causes drsquohospitalisation(densiteacute drsquoincidence en permil) (en )
solidariteacutesanteacute9SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Conclusion
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte ENEIS 2009 sontstables par rapport agrave la premiegravere eacutedition reacuteali-seacutee en 2004 Ce reacutesultat peut paraicirctre deacutecevantde prime abord Pourtant compte tenu de lamodification de la structure drsquoacircge des patientshospitaliseacutes de la complexiteacute technique desactes et des prises en charge et des modifica-tions des conditions de travail aveacutereacutees sur lapeacuteriode eacutetudieacutee une partie des experts srsquoatten-dait en fait agrave une hausse de la freacutequence desEIG entre 2004 et 2009 Cette stabiliteacute desreacutesultats ne doit par ailleurs pas masquer lesprogregraves reacutealiseacutes ces derniegraveres anneacutees dans ledomaine de la lutte contre les infections noso-comiales ou en anestheacutesie-reacuteanimation parexemple
Lrsquoeacutetude ENEIS met en eacutevidence des popula-tions de patients (personnes acircgeacutees fragiles) etdes speacutecialiteacutes pour lesquelles lrsquoincidence deseacuteveacutenements indeacutesirables en particulier eacutevi-
tables est plus eacuteleveacutee Elle permet de deacutegagerdes cibles et des pistes drsquoactions prioritairesnotamment lrsquoameacutelioration de la prise encompte des probleacutematiques des personnes fra-giles et tout speacutecialement des personnes acircgeacuteesPar ailleurs les EIG sont souvent des compli-cations connues de la prise en charge Pourcette raison les eacuteveacutenements ne sont pas tou-jours identifieacutes par les professionnels de ter-rain comme des eacuteveacutenements indeacutesirableseacutevitables Lagrave encore la culture de la seacutecuriteacutedu patient doit continuer drsquoecirctre deacuteveloppeacutee
Enfin apregraves avoir majoritairement investidans le champ du preacuteventif les programmesde gestion des risques associeacutes aux soins doi-vent agrave preacutesent mettre aussi lrsquoaccent sur lareacutecupeacuteration des eacuteveacutenements indeacutesirables Eneffet le risque zeacutero nrsquoexiste pas et il convientde travailler agrave minimiser les conseacutequences desEIG actuellement les EIG ayant pour seuleconseacutequence une hospitalisation ou une pro-longation drsquohospitalisation de quelques joursne repreacutesentent qursquoun peu plus de la moitieacutedes EIG g
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bull California Medical Association 1977 Report of the MedicalInsurance Feasibility Study California Medical Association
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau CDomecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet RQuenon J-L Olier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves associeacutes aux soins dans les eacutetablissements de santeacuteReacutesultats des enquecirctes nationales meneacutees en 2004 et2009 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute DREES ndeg 17
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize MDomecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet R Quintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacute-nements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements desanteacute freacutequence eacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudeset Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret MQuenon J-L 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins description des reacutesul-tats 2009 ndash Rapport final raquo DREES Document de travailseacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 110 septembre
bull Michel P Lathelize M Quenon J-L Bru-Sonnet RDomecq S Kret M 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacute-
nements indeacutesirables graves associeacutes aux soins ndash Rapportfinal Comparaison des deux eacutetudes ENEIS 2004 et 2009 raquoDREES Document de travail seacuterie Eacutetudes et Recherchendeg 109 septembre
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro LKret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves associeacutes aux soins en populationgeacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de tra-vail seacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Michel P Amalberti R Runciman WB Sherman HLewalle P Larizgoitia I 2010 laquo Concepts et deacutefinitions enseacutecuriteacute des patients la classification internationale pour laseacutecuriteacute des patients de lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute raquoRisques et Qualiteacute ndeg 7 p 133-143
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bull Wilson RM Runciman WB Gibberd RW Harrisson BTNewby L Hamilton JD 1995 ldquoThe quality in AustralianHealth-Care Studyrdquo Medical Journal of Australia ndeg 163p 458-471
bull Colloque sur laquo La seacutecuriteacute du patient eacuteveacutenements indeacutesi-rables associeacutes aux soins et politique de reacuteduction desrisques raquo du 24 novembre 2010 (videacuteos et actes du colloqueen ligne httpwwwsantegouvfrcolloque-sur-les-evene-ments-indesirables-associes-aux-soins-du-24-novembre-2010html)
Pour en savoir plus
solidariteacutesanteacute10 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Remerciements
Les auteurs remercient toutes les institutions et les professionnels ayant permis la reacutealisation delrsquoenquecircte ENEIS Sont speacutecialement remercieacutes les 81 eacutetablissements et les 251 eacutequipes de soinsayant accepteacute de participer les 28 enquecircteurs infirmiers et les 29 enquecircteurs meacutedecins les struc-tures ayant coordonneacute localement le recueil notamment les structures reacutegionales drsquoeacutevaluationde la Feacutedeacuteration des organismes reacutegionaux et territoriaux pour lrsquoameacutelioration des pratiques etorganisations de santeacute (FORAP) ainsi que les experts ayant participeacute agrave la relecture des cas dif-ficiles
Sont eacutegalement remercieacutes les membres du comiteacute scientifique ENEIS Lucile Olier Ceacuteline Moty-Monnereau Christelle Minodier Mylegravene Chaleix (DREES) Brigitte Haury (DREES puis secreacute-tariat geacuteneacuteral du HCSP) Michegravele Perrin Valeacuterie Salomon (DGOS) Chantal Dumont Jean-LucTermignon (DGS) Freacutedeacuterique Pothier (HAS) Corinne Le Goaster Ceacuteline Caserio-Schoumlnemann(InVS) Anne Castot et Sylvie Lerebours (Afssaps)
solidariteacutesanteacute11SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
To err is human un rapportmajeur pour le deacuteveloppementde la notion drsquoeacuteveacutenementindeacutesirable grave (EIG)La notion contemporaine drsquoEIG a eacuteteacute diffuseacuteerelativement reacutecemment en France par ungroupe restreint drsquoexperts proches de lrsquoadmi-nistration centrale de la santeacute Elle correspondau transfert conceptuel drsquoune approche desrisques apparue drsquoabord dans les pays anglo-saxons tout particuliegraverement aux Eacutetats-UnisLe rapport To err is human Building a saferhealth system (Kohn et al 1999) publieacute parlrsquoInstitute of Medicine ameacutericain a joueacute unrocircle moteur dans la deacutefinition et la diffusion dela notion drsquoEIG (nommeacute adverse event dans cerapport) dans le champ des politiques hospita-liegraveres agrave travers le monde Il fut reacutepliqueacute enGrande-Bretagne puis dans drsquoautres paysindustrialiseacutes comme le Canada Des institu-tions internationales comme lrsquoOCDE (Millaret al 2004) ou lrsquoUnion europeacuteenne agrave travers laDG SanCo (Simpatie 2007) entreprennentpendant la deacutecennie 2000 un travail de diffu-sion et drsquounification de ce cadre conceptuel agravetravers la construction drsquoindicateurs communsde seacutecuriteacute du patient
Ces preacuteoccupations rencontrent dans lesanneacutees qui suivent un eacutecho aupregraves delrsquoAcadeacutemie nationale de meacutedecine qui dansun rapport de 2006 souligne la neacutecessiteacute depasser laquo de lrsquoerreur voileacutee agrave lrsquoerreur deacutevoi-lante raquo (David et Sureau 2006) et organise desseacuteminaires de reacuteflexion autour de la question
Cette diffusion progressive de la notion drsquoEIGdans le milieu de la recherche et de lrsquoadminis-tration sanitaire srsquoest accompagneacutee de la creacutea-tion drsquoinstitutions chargeacutees de lrsquoeacutevaluation du
risque sanitaire comme la Haute Autoriteacute desanteacute (HAS) par exemple Cette creacuteation parti-cipe agrave la diffusion de la notion drsquoEIG agrave traversla mise en place drsquoun ensemble de recomman-dations et de dispositifs que les nouvelles insti-tutions se voient attribuer en partage
Une diffusion progressive dans les textes normatifsCrsquoest en 2002 que la notion drsquoEIG est consa-creacutee dans les textes normatifs en France La loindeg 2002-303 du 4 mars 2002 inscrit en effetdans le code de la santeacute publique le principe delrsquoinformation des malades ayant subi tout eacuteveacute-nement indeacutesirable ou de leurs proches en casde deacutecegraves et pose le principe de la laquo deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins reacutealiseacutes lors drsquoinvestigations de traite-ments ou drsquoactions de preacutevention autres queles infections nosocomiales raquo La loi introduitdonc une distinction entre deux types drsquoeacuteveacutene-ments (laquo EIG raquo et laquo infections nosoco-miales raquo) ce qui est explicable par le faitqursquoun dispositif de deacuteclaration des infectionsnosocomiales existait deacutejagrave1 Cette obligation aeacuteteacute traduite par lrsquoarticle L1413-14 du code desanteacute publique
Ensuite la loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004relative agrave la politique de la santeacute publique meten place le principe de la deacuteclaration obliga-toire des EIG et pose les bases de lrsquoexpeacuterimen-tation preacutealable de cette deacuteclaration dont lacoordination est confieacutee agrave lrsquoInstitut de veillesanitaire (InVS) pour une dureacutee maximale detrois ans (art 117) Les modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation sont preacuteciseacutees par lrsquoarrecircteacute du 25avril 2006 relatif aux modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation de deacuteclaration des eacuteveacutenements indeacute-sirables graves lieacutes agrave des soins reacutealiseacutes lors
Eacuteclairage 1La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en FranceAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES)Drsquoapregraves le rapport drsquoeacutetude drsquoAlexandra NACU chercheur associeacute Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)Travail reacutealiseacute dans le cadre du projet Evol-Eneis coordonneacute par le CCECQA et financeacute par la DREES sous la direction scientifique deDaniel BENAMOUZIG Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)
1 Deacutecret ndeg 20 01-671 du 26 juillet2001
solidariteacutesanteacute12 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
drsquoinvestigations de traitements ou drsquoactionsde preacutevention autres que les infections noso-comiales Le recueil des deacuteclarations com-mence en 2009
La loi preacutevoit eacutegalement la creacuteation drsquounobservatoire des risques meacutedicaux Quelquesjours apregraves le 13 aoucirct 2004 la loi relative agravelrsquoassurance maladie met en place la HAS et luiconfie notamment la mission drsquoaccreacuteditationdes meacutedecins dans les speacutecialiteacutes agrave risque avecla deacuteclaration des eacuteveacutenements porteurs derisque (EPR) (Article L1414-3-3-du CSPdeacutecret du 21 juillet 2006 modifieacute relatif auxmodaliteacutes de mise en œuvre de lrsquoaccreacuteditationde la qualiteacute de la pratique professionnelle desmeacutedecins et des eacutequipes meacutedicales exerccedilant eneacutetablissement de santeacute)
Ces deux derniers textes leacutegislatifs sont drsquoim-portance pour les politiques ciblant les EIGpuisqursquoils mettent en place presque de maniegraveresimultaneacutee deux dispositifs indeacutependants lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclaration obligatoiredes EIG et lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins dansles speacutecialiteacutes agrave risque Ces dispositifs relegraveventchacun de processus distincts le premier dontlrsquoinitiative appartient aux pouvoirs publics estle prolongement des textes leacutegislatifs citeacutes preacute-ceacutedemment Le deuxiegraveme est adopteacute agrave la suitede demandes des meacutedecins libeacuteraux apparte-nant agrave certaines speacutecialiteacutes preacuteoccupeacutes par lahausse de leurs primes drsquoassurance
Un besoin croissant de donneacuteeschiffreacuteesSuite agrave la diffusion drsquoeacutetudes anglo-saxonnesun besoin de donneacutees sur les EIG en France sefait ressentir notamment dans un contexte ougravela deacutecision publique srsquooriente vers un recoursaux indicateurs agrave la diffusion de laquo bonnes pra-tiques raquo Dans cet esprit la loi du 9 aoucirct 2004avait mis en place des objectifs chiffreacutes dereacuteduction des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquoLrsquoannexe de la loi deacutefinit ces derniers commelaquo lrsquoensemble des eacuteveacutenements indeacutesirablesconseacutecutifs agrave lrsquoaction meacutedicale accidentsmeacutedicaux eacuteveacutenements indeacutesirables secon-daires agrave lrsquousage de meacutedicaments ou de disposi-tifs meacutedicaux infections nosocomiales etc raquoLes donneacutees existantes jusqursquoalors eacutetaient sec-torielles enquecirctes de pharmacovigilanceenquecirctes nationales sur les infections nosoco-miales ou eacutetudes par speacutecialiteacutes meacutedicales sur
la iatrogeacutenie (comme la seacuterie drsquoeacutetudes en anes-theacutesie meneacutees par la Socieacuteteacute franccedilaise drsquoanes-theacutesie et de reacuteanimation [SFAR] etlrsquoINSERM) La premiegravere enquecircte ENEIScommandeacutee par le ministegravere agrave la DREES etconfieacutee au CCECQA reacutepond agrave ce besoin dedonneacutees Les reacutesultats portant sur lrsquoanneacutee 2004sont rendus publics en 2005 Elle est rapide-ment utiliseacutee comme base par les profession-nels qui srsquointeacuteressent agrave la gestion du risqueconnaissant une diffusion rapide dans cemilieu speacutecifique
Principaux textes leacutegislatifs et reacuteglementaires portant sur les EIG- Deacutecret ndeg 2001-671 du 26 juillet 2001 relatifagrave la lutte contre les infections nosocomialesdans les eacutetablissements de santeacute et modifiant lecode de la santeacute publique mise en place drsquouneproceacutedure de signalement des infections noso-comiales et drsquoun recueil des informations lesconcernant
- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacute certification
- Loi ndeg 2002-303 du 4 mars 2002 relative auxdroits des malades et agrave la qualiteacute du systegraveme desanteacute et son article 23 traduit agrave lrsquoarticleL1413-14 du code de la santeacute publique intro-duction du terme EIG dans les textes norma-tifs
- Loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004 relative agrave lapolitique de santeacute publique
- Article 117 mise en place du principe de ladeacuteclaration obligatoire des EIG et deacutefinitionde lrsquoexpeacuterimentation preacutealable de cettedeacuteclaration- Mise en place drsquoobjectifs chiffreacutes de reacuteduc-tion des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquo (pour ladeacutefinition de ces derniers voir ci-dessus)
- Loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agravelrsquoassurance maladie et son article 15 creacuteationdrsquoun observatoire des risques meacutedicaux
- Arrecircteacute du 25 avril 2006 relatif aux modali-teacutes de lrsquoexpeacuterimentation de deacuteclaration deseacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins (confieacutee agrave lrsquoInVS) deacutefinition desmodaliteacutes de lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclara-tion des EIG
solidariteacutesanteacute13SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
- Deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006 relatifagrave lrsquoaccreacuteditation de la qualiteacute de la pratiqueprofessionnelle des meacutedecins et des eacutequipesmeacutedicales exerccedilant en eacutetablissement de santeacute
- Accreacuteditation et eacuteveacutenement porteur derisque (EPR) - Liste les speacutecialiteacutes consideacutereacutees laquo agraverisque raquo
Dispositifsoutils de lutte contreles EIGCertification
Lrsquoordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacutee introduit la certification au sein du sys-tegraveme de santeacute franccedilais
La certification est une proceacutedure drsquoeacutevaluationexterne drsquoun eacutetablissement de santeacute indeacutepen-dante de lrsquoeacutetablissement et de ses organismesde tutelle Mise en œuvre par la HAS la proceacute-dure de certification srsquoeffectue tous les quatreans Son objectif est de porter une appreacuteciationindeacutependante sur la qualiteacute et la seacutecuriteacute dessoins drsquoun eacutetablissement de santeacute
Expeacuterimentation drsquoun dispositif de deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes auxsoins
Dans le cadre de la loi du 9 aoucirct 2004 afin quesoit eacutelaboreacute mis en œuvre puis eacutevalueacute un dis-positif national de deacuteclaration des EIG leleacutegislateur a confieacute agrave lrsquoInVS la reacutealisationdrsquoune expeacuterimentation preacutealable Entre lesmois de janvier 2010 et juin 2011 82 eacutetablis-sements de santeacute et meacutedico-sociaux volon-taires au sein de quatre reacutegions pilotesparticuliegraverement engageacutees dans la deacutemarchede gestion des risques ont participeacute agrave lrsquoexpeacuteri-mentation
Accreacuteditation et eacuteveacutenements porteurs derisques (EPR)
Lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins est unedeacutemarche de gestion des risques meacutedicauxnationale volontaire organiseacutee par speacutecia-liteacute Elle concerne tous les meacutedecins exer-ccedilant une speacutecialiteacute ou une activiteacute meacutedicalelaquo agrave risque raquo en eacutetablissement de santeacute etdont lrsquoobjectif est de preacutevenir ou limiter lesconseacutequences des eacuteveacutenements indeacutesirablesmeacutedicaux Les speacutecialiteacutes sont listeacutees dansle deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006Pour les eacutetablissements de santeacute lrsquoaccreacutedi-
tation des meacutedecins permet de reacutepondre agravecertains critegraveres de la proceacutedure de certifi-cation
Les meacutedecins srsquoengagent dans la proceacuteduredrsquoaccreacuteditation obligatoirement par lrsquointermeacute-diaire de lrsquoorganisme opeacuterateur pour leur speacute-cialiteacute agreacuteeacute par la HAS Cet organismefeacutedeacuterateur agreacuteeacute pour lrsquoaccreacuteditation existedans presque toutes les speacutecialiteacutes concerneacuteesChacun drsquoeux deacutefinit la strateacutegie nationale degestion des risques valable pour la speacutecialiteacutetout entiegravere dans toutes ses composantes tra-duite par un programme de reacuteduction desrisques Ces programmes comprennent les exi-gences applicables aux meacutedecins de la speacutecia-liteacute et comportent
- la liste des eacuteveacutenements porteurs de risque(EPR) cibleacutes et non cibleacutes agrave deacuteclarer annuel-lement ainsi que leur description2 - les recommandations de la speacutecialiteacute agravemettre en œuvre - les activiteacutes drsquoaccompagnement et de sur-veillance des risques de la speacutecialiteacute agrave reacutealiser
Revue de mortaliteacute et de morbiditeacute (RMM)
La revue de mortaliteacute et de morbiditeacute a pourfinaliteacute lrsquoameacutelioration continue de la qualiteacutedes soins et leur seacutecurisation Il srsquoagit drsquouneanalyse collective reacutetrospective globale etsysteacutemique de cas marqueacutes par la survenuedrsquoun deacutecegraves drsquoune complication ou drsquoun eacuteveacutene-ment qui aurait pu causer un dommage aupatient Cette deacutemarche preacutesente un inteacuterecirctpeacutedagogique puisqursquoelle favorise lrsquoaccroisse-ment des connaissances gracircce au retour drsquoex-peacuterience reacutealiseacute Elle a pour objectif la mise enœuvre et le suivi drsquoactions pour ameacuteliorer laprise en charge des patients et la seacutecuriteacute dessoins
Check-list du bloc opeacuteratoire
Initialement deacuteveloppeacutee par lrsquoOrganisationmondiale de la santeacute (OMS) la check-list a eacuteteacutepromue par la HAS Les objectifs de cet outilsont
- drsquoameacuteliorer la seacutecuriteacute au bloc opeacuteratoire etreacuteduire les erreurs chirurgicales en inteacutegrantdans les pratiques quotidiennes des eacutequipeschirurgicales la veacuterification croiseacutee de diffeacute-rents points critiques de seacutecuriteacute - de renforcer drsquoameacuteliorer la communicationet le partage des informations au sein deseacutequipes travaillant au bloc opeacuteratoire
2 Par exemple retardtransfusionnel en anestheacutesie-reacuteanimation
solidariteacutesanteacute14 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Depuis janvier 2010 la check-list laquo Seacutecuriteacutedu patient au bloc opeacuteratoire raquo est devenueexigible en France agrave travers la proceacutedure decertification des eacutetablissements de santeacute
Dans sa version diffuseacutee la check-list nrsquoestpas modifiable Neacuteanmoins des adaptationssont autoriseacutees en fonction des systegravemes drsquoin-formation et des programmes deacutejagrave en œuvredans les eacutetablissements Elle peut faire lrsquoobjetde deacuteveloppements speacutecifiques compleacutemen-
taires dans le cadre des collegraveges profession-
nels
Pour en savoir plus sur la certification lrsquoaccreacute-
ditation la check-list et la RMM voir le site
de la HAS (httpwwwhas-santefr) espace
laquo Professionnels de santeacute raquo Pour plus de
deacutetails sur lrsquoexpeacuterimentation voir le site du
ministegravere de la Santeacute (httpwwwsante
gouvfr) espace laquo Santeacute dossiers raquo
Reacutefeacuterencesbull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull Millar J Mattke S and the members of the OECD patient safety panel 2004 Selecting indicators for patient safety at thehealth system level in OECD countries httpwwwoecdorgdataoecd532633878001pdf dernier accegraves 20 aoucirct 2010
bull Simpatie 2007 Safety Improvement for Patients in Europe final report feb 2005 - feb 2007 httpwwwsimpatieorgMain
ff1196084509 dernier accegraves 30 aoucirct 2010
bull Sureau C Lecourt D David G 2006 LrsquoErreur meacutedicale Paris PUF
solidariteacutesanteacute15SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Le rapport laquo To Err is Human raquo (Kohn et al1999) a non seulement eacutetabli que chaqueanneacutee environ 100 000 Ameacutericains perdaientla vie agrave cause drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables asso-cieacutes aux soins mais aussi que ces eacuteveacutenementscoucirctaient pregraves de 29 milliards de dollars paran Les eacuteveacutenements indeacutesirables repreacutesententdonc un problegraveme de seacutecuriteacute et de qualiteacute dessoins pour les patients mais eacutegalement unenjeu eacuteconomique majeur leurs conseacutequencesfinanciegraveres pouvant ecirctre consideacuterablesLrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables associeacutes aux soins (ENEIS) reacutealiseacutee enFrance ne comporte pas drsquoeacuteleacutements eacutecono-miques seule une estimation de lrsquoallongementde la dureacutee de seacutejour due aux eacuteveacutenementsindeacutesirables est preacutesente (Michel et al 2011)Le nombre meacutedian de journeacutees suppleacutemen-taires drsquohospitalisation imputables aux eacuteveacutene-ments indeacutesirables est ainsi estimeacute agrave 65 joursdrsquoapregraves les meacutedecins en charge des patientsNeacuteanmoins il nrsquoexistait pas en France drsquoesti-mation du coucirct de prise en charge agrave lrsquoeacutechellenationale de ces eacuteveacutenements indeacutesirablesassocieacutes aux soins LrsquoInstitut de recherche etdocumentation en eacuteconomie de la santeacute(IRDES) a donc agrave la demande de la Directionde la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation etdes statistiques (DREES) reacutealiseacute une eacutetudevisant agrave fournir de premiegraveres estimationsnationales du coucirct de prise en charge de cer-tains eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes auxsoins agrave lrsquohocircpital en exploitant les donneacuteesmeacutedico-administratives collecteacutees en routine
MeacutethodeLa meacutethode retenue pour le repeacuterage des eacuteveacute-nements indeacutesirables est celle des indicateursde seacutecuriteacute des patients (PSI) deacuteveloppeacutee aux
Eacutetats-Unis (MacDonald et al 2002 Miller etal 2001 Romano et al 2003) et valideacuteeinternationalement (Quan et al 2008 Droumlsler 2008) Une grande partie des indica-teurs PSI a eacuteteacute testeacutee sur les donneacutees hospita-liegraveres franccedilaises afin de valider leur pertinenceet leur utilisation (Januel et al 2011) Lesindicateurs de seacutecuriteacute des patients ont pourbut de mesurer la survenue de certains eacuteveacutene-ments indeacutesirables associeacutes aux soins Ceseacuteveacutenements sont repeacutereacutes en utilisant des algo-rithmes combinant principalement des dia-gnostics secondaires (associeacutes) et primaires(principaux) mais aussi des actes des groupeshomogegravenes de malades (GHM) et des dureacuteesde seacutejour afin de deacutefinir une population preacutecise(dite laquo agrave risque raquo) Tous les eacuteveacutenements indeacutesi-rables ne sont pas pris en compte via les PSICertains eacuteveacutenements indeacutesirables dont lrsquoim-portance est souligneacutee dans ENEIS et dansdrsquoautres eacutetudes ou enquecirctes internationales(comme les complications lieacutees aux meacutedica-ments par exemple) ne sont pas pris encompte
Les coucircts de prise en charge des eacuteveacutenementsindeacutesirables associeacutes aux soins sont quant agraveeux calculeacutes agrave partir de la base de lrsquoEacutetudenationale de coucirct agrave meacutethodologie commune(ENCC) Sont disponibles dans cette base lescoucircts complets de chaque seacutejour hospitalierLe coucirct drsquoun seacutejour est deacutetermineacute agrave la fois parles caracteacuteristiques individuelles des patientspris en charge (acircge sexe morbiditeacute etc) etpar les caracteacuteristiques speacutecifiques de lrsquoeacuteta-blissement Le coucirct de prise en charge et lrsquoal-longement de la dureacutee moyenne de seacutejourimputable agrave un eacuteveacutenement indeacutesirable sont cal-culeacutes par diffeacuterence de coucirct et de dureacutee entreles seacutejours avec cet eacuteveacutenement et ceux sans cet
Eacuteclairage 2Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIERDrsquoapregraves Cleacutement NESTRIGUE et Zeynep OR 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins lrsquohocircpital raquoIRDESDREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 784 deacutecembre
solidariteacutesanteacute16 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenement Les calculs sont reacutealiseacutes selon unemeacutethode de case control1 (ou encore stratifica-tion) en controcirclant quatre variables GHM duseacutejour acircge du patient reacuteparti en six classes (0-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 et plus)sexe du patient statut juridique de lrsquoeacutetablisse-ment en trois cateacutegories (publicpriveacute agrave butnon lucratifpriveacute agrave but lucratif)
Les estimations ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur lrsquoanneacutee2007 anneacutee pour laquelle la base ENCC eacutetaitdisponible
ReacutesultatsNeuf indicateurs PSI ont eacuteteacute retenus et eacutetu-dieacutes ils sont plus ou moins freacutequents(tableau) Les escarres de deacutecubitus (PSI 3)sont les plus nombreux (29 938 seacutejours et untaux de preacutevalence2 de 78 permil) mais lesdeacutesordres physiologiques (PSI 10) ont la preacute-valence la plus eacuteleveacutee (945 permil) Le PSI 5(oubli drsquoun corps eacutetranger) - qui est un eacuteveacutene-ment sentinelle3 ndash est celui pour lequel lenombre de seacutejours est le plus faible au niveaunational on compte 644 seacutejours dont 173seacutejours pour lesquels lrsquooubli est le diagnosticprincipal et donc la cause de lrsquohospitalisation
Il existe de fortes dispariteacutes de coucircts de prise encharge entre les diffeacuterents indicateurs de seacutecuriteacutedes patients Le coucirct moyen de prise en chargepondeacutereacute varie de 500 euros environ pour lestraumatismes obsteacutetricaux du vagin lors drsquounaccouchement par voie naturelle (PSI 1819) agraveenviron 20 000 euros pour les septiceacutemies (PSI13) Les infections lieacutees aux soins (PSI 7) etdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliques post-opeacuteratoires (PSI 10) affichent les coucircts les pluseacuteleveacutes apregraves le PSI 13 aux alentours de 10 000euros Les coucircts de prise en charge sont eacutetroite-ment correacuteleacutes aux allongements de dureacutee deseacutejour Ainsi lrsquoallongement de la dureacutee de seacutejourest de pregraves de 20 jours pour une septiceacutemie post-opeacuteratoire (PSI 13) alors qursquoil nrsquoest que de 07jour pour un traumatisme obsteacutetrical lors drsquounaccouchement normal (PSI 19) Les infectionset les escarres figurent parmi les eacuteveacutenementsindeacutesirables qui induisent les prolongations deseacutejours les plus importantes (respectivement 15et 11 jours soit des seacutejours 3 agrave 4 fois plus longsque la moyenne)
Le coucirct total lieacute agrave la prise en charge des neufeacuteveacutenements indeacutesirables seacutelectionneacutes dans
lrsquoeacutetude srsquoeacutelegraveve agrave pregraves de 700 millions drsquoeurospour lrsquoensemble des eacutetablissements hospita-liers en 2007 (tableau) Le coucirct de prise encharge drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable deacutepend agrave lafois de son coucirct moyen et de sa preacutevalence auniveau national
Ainsi le PSI 19 portant sur lrsquoobsteacutetriqueentraicircne un coucirct relativement faible de 15 mil-lions drsquoeuros en raison de son faible coucirct deprise en charge (environ 500 euros) et ce mal-greacute un taux de preacutevalence relativement eacuteleveacute(4 pour 1 000) En revanche la difficulteacute tech-nique pendant lrsquointervention (laceacuteration oupiqucircre accidentelle ndash PS 15) qui est un eacuteveacutene-ment plus rare (089 pour 1 000) repreacutesente uncoucirct de plus de 9 millions drsquoeuros Lesdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliquespostopeacuteratoires (PSI 10) ont le coucirct de prise encharge le plus eacuteleveacute le coucirct moyen est estimeacuteagrave pregraves de 10 000 euros soit un coucirct total de260 millions drsquoeuros ce qui repreacutesente pregraves de40 du coucirct total des eacuteveacutenements indeacutesi-rables Parmi les eacuteveacutenements indeacutesirablescaracteacuteriseacutes par un coucirct eacuteleveacute les septiceacutemieset les escarres repreacutesentent respectivement descoucircts de 155 millions (22 du coucirct total deseacuteveacutenements indeacutesirables graves de lrsquoeacutetude) et137 millions drsquoeuros (19 du coucirct total)
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesDrsquoabord seuls les EIS dont la deacutefinition etlrsquoidentification font consensus au niveau inter-national et qui sont eacutetudieacutes en France ont eacuteteacuteretenus Agrave terme il serait souhaitabledrsquoeacutetendre cette eacutetude agrave un spectre plus largedrsquoindicateurs de seacutecuriteacute des patients Ensuitela fiabiliteacute des indicateurs de seacutecuriteacute despatients deacutepend de la qualiteacute du codage desseacutejours dans les bases de donneacutees hospita-liegraveres Or bien qursquoil y ait eu une ameacuteliorationdu codage des diagnostics principaux et asso-cieacutes dans le PMSI depuis lrsquointroduction de latarification agrave lrsquoactiviteacute tous les eacuteveacutenementsindeacutesirables ne sont pas codeacutes de maniegravere sys-teacutematique Il est eacutegalement possible qursquouneacuteveacutenement indeacutesirable reclasse un seacutejour dansun GHM avec complication etou comorbiditeacuteLes analyses de stratification comparant lescoucircts des patients avec les mecircmes profils (acircgesexe mais aussi GHM) cela peut gonfler arti-ficiellement les coucircts des seacutejours laquo reacutefeacuterence raquo(sans EIS) et ainsi conduire agrave une sous-estima-tion sensible de certains surcoucircts Ces facteurs
1 Une meacutethode drsquoestimation parmodeacutelisation a eacutegalement eacuteteacute mise
en œuvre Cela permet drsquoutiliserlrsquoinformation de lrsquoensemble des
seacutejours hospitaliers Les reacutesultatsobtenus par la modeacutelisation sont tregraves
proches de ceux obtenus par lameacutethode de stratification
2 Nombre drsquoEIG identifieacutes danslrsquouniteacute pendant la peacuteriode
drsquoobservation rapporteacute au nombre dejours drsquohospitalisation observeacutes
3 Occurrence deacutefavorable qui sert de signal drsquoalerte
et deacuteclenche systeacutematiquement une investigation et une analyse
pousseacutee (ex-ANAES 2003 ndash Haute Autoriteacute de santeacute)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
bull Januel J-M et al 2011 laquo Deacuteveloppement drsquoindicateurs de la seacutecuriteacute des soins (PSI) agrave partir des bases de donneacutees meacutedico-administratives hospitaliegraveres ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie sources et meacutethodes ndash DREES ndeg 20 httpwwwsante-sportsgouvfrIMGpdfseriesource_method20pdf
bull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull McDonald K Romano P Geppert J Davies SM Duncan BW Shojania KG et al 2002 ldquoMeasures of Patient Safety Based onHospital Administrative Data - The Patient Safety Indicatorsrdquo Technical Review 5 (Prepared by the University of California SanFrancisco Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013) AHRQ Publication No 02-0038Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality httpwwwahrqgovdownloadspubevidencepdfpsipsipdf
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
bull Miller MR Elixhauser A Zhan C Meyer GS 2001 ldquoPatient Safety Indicators using administrative data to identify potentialpatient safety concernsrdquo Health Services Research 36(6 Pt 2)110-132
bull Nestrigue C Or Z 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins agrave lrsquohocircpital raquo IRDESDREES Eacutetudes etReacutesultats ndeg 784 deacutecembre httpwwwsantegouvfrno-784-surcout-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-a-l-hopitalhtml
bull Quan H Droumlsler S Sundararajan V Wen E Burnand B Couris CM Halfon P Januel JM Kelley E Klazinga N Luthi JCMoskal L Pradat E Romano PS Shepheard J So L Sundaresan L Tournay-Lewis L Trombert-Paviot B Webster GGhali WA for the IMECCHI Investigators 2008 ldquoAdaptation of AHRQ Patient safety Indicators for use in ICD-10 administra-tive data by an international consortiumrdquo In Henriksen et al (eds) Advances in Patient safety New Directions and AlternativeApproaches (Vol 1 Assessment) Taxonomies and Measurement Agency for Health Care Research and Quality Publication
bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
| GRAPHIQUES 4 et 4bis Conseacutequences des EIG | ||||||||||
| Pendant lhospitalisation (densiteacute drsquoincidence en permil) | Cause dhospitalisation (en ) | |||||||||
| type de graviteacute | type de graviteacute | |||||||||
| prolongation seule | 24 | pronostic vital seul | 06 | |||||||
| prolongation + pronostic vital | 05 | pronostic + incapaciteacute | 05 | |||||||
| pronostic vital seul | 07 | incapaciteacute seule | 05 | |||||||
| prolongation + incapaciteacute | 06 | hospitalisation seule | 25 | |||||||
| incapaciteacute seule | 06 | deacutecegraves | 04 | |||||||
| pronostic vital + incapaciteacute | 01 | |||||||||
| les 3 | 07 | |||||||||
| deacutecegraves | 05 | |||||||||
| Champ Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou en chirurgie | ||||||||||
| Source Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA |
solidariteacutesanteacute4 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenements indeacutesirables graves (EIG) recou-vrent donc une large palette de situations cli-niques
La survenue drsquoun EIG chez un patient nrsquoestpas forceacutement lieacutee agrave une moindre qualiteacute desoins une part importante drsquoEIG reacutesulte derisques auxquels le patient eacutetait exposeacute dans lecadre de soins consideacutereacutes comme optimauxCrsquoest pourquoi seuls certains de ces EIG sonteacutevitables Un eacuteveacutenement indeacutesirable laquo eacutevi-table raquo se deacutefinit comme un eacuteveacutenement indeacutesi-rable qui ne serait pas survenu si les soinsavaient eacuteteacute conformes agrave la prise en chargeconsideacutereacutee comme satisfaisante au moment dela survenue de lrsquoeacuteveacutenement indeacutesirable Lecaractegravere eacutevitable de lrsquoEIG est appreacutecieacute agrave lrsquois-sue drsquoune eacutevaluation preacutecise de la situation cli-nique du patient et des conditions de sa priseen charge par le systegraveme de soins (encadreacute 1)
Des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves peu freacutequents au regard des volumes drsquoactiviteacutehospitaliegravere
Les donneacutees de lrsquoenquecircte ENEIS ont eacuteteacuterecueillies entre avril et juin 2009 sur la basede 8 269 seacutejours de patients et 31 663 journeacuteesdrsquohospitalisation En ce qui concerne les EIGqui surviennent pendant lrsquohospitalisation oncompte en moyenne 62 EIG pour 1 000 joursdrsquohospitalisation dont 26 EIG eacutevitables Celacorrespond agrave environ un EIG tous les cinqjours dans un service de 30 lits De plus en
rapportant cette densiteacute drsquoincidence aux 54millions de journeacutees enregistreacutees dans leProgramme de meacutedicalisation des systegravemesdrsquoinformation (PMSI) pour les seacutejours rele-vant du champ de lrsquoenquecircte1 on estime que275 000 agrave 395 000 EIG par an sont survenuspendant une hospitalisation dont 95 000 agrave180 000 EIG peuvent ecirctre consideacutereacutes commeeacutevitables (graphique 1)
On estime par ailleurs que 45 des seacutejourssont causeacutes par un EIG Sur les 9 millions deseacutejours drsquohospitalisation complegravete reacutealiseacutes en2009 en meacutedecine et chirurgie entre 330 000et 490 000 admissions auraient donc pourcause un EIG dont 160 000 agrave 290 000 peuventecirctre consideacutereacutes comme eacutevitables (graphique1bis)
Le nombre drsquoEIG peut sembler important danslrsquoabsolu Il est suffisamment eacuteleveacute pour queces eacuteveacutenements constituent une reacutealiteacute nonexceptionnelle pour les professionnels et lesservices drsquohospitalisation justifiant leur obser-vation Par contre pour un patient donneacute lerisque de survenue drsquoun EIG au cours drsquounehospitalisation est peu eacuteleveacute
Les EIG survenus pendant lrsquohospitalisation plus freacutequents en chirurgie les seacutejours causeacutes par des EIGplus freacutequents en meacutedecine
Les EIG qui surviennent pendant lrsquohospitalisa-tion sont plus freacutequents en chirurgie qursquoenmeacutedecine (respectivement 92 EIG contre
g ENCADREacute 1
Mesure de lrsquoeacutevitabiliteacuteLrsquoenquecircte ENEIS mobilise des meacutedecins enquecircteurs externes aux eacutetablissements participants et formeacutes pour mesurer lrsquoeacutevita-biliteacute agrave partir de lrsquoinformation fournie par les professionnels de terrain et de lrsquoanalyse des dossiers des patients Le caractegravereeacutevitable est appreacutecieacute agrave lrsquoissue drsquoune eacutevaluation preacutecise de la situation clinique du patient et des conditions de sa prise encharge par le systegraveme de soins Les conditions de prise en charge sont eacutetudieacutees agrave lrsquoaide de plusieurs critegraveres
- conformiteacute des soins (indication reacutealisation) par rapport agrave la pratique deacutefinie dans la strateacutegie de soins individuelle dansles protocoles de soins de lrsquouniteacute et dans les recommandations professionnelles - appreacuteciation du degreacute de similitude de prise en charge par la plupart des meacutedecins ou professionnels de santeacute dans uncontexte identique - et surtout adeacutequation du rapport beacuteneacuteficerisque des soins agrave lrsquoorigine de lrsquoeacuteveacutenement
Les EIG consideacutereacutes agrave lrsquoissue de lrsquoanalyse par le meacutedecin enquecircteur et le meacutedecin en charge du patient comme non eacutevitablessurviennent le plus souvent lors de la prise en charge de cas complexes ou graves et drsquoactes de soins qui preacutesentent desrisques infeacuterieurs au beacuteneacutefice escompteacute
1 Eacutetablissements de santeacute publicset priveacutes de France meacutetropolitainehors services de santeacute des armeacuteeset des prisons ayant des capaciteacutes
drsquohospitalisation complegravete enmeacutedecine ou en chirurgie
solidariteacutesanteacute5SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
47 EIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation- graphique 2) Par ailleurs les EIG identifieacutesdans des uniteacutes de chirurgie surviennent plussouvent dans les centres hospitaliers universi-taires (CHU) que dans les autres centres hospi-taliers ou les eacutetablissements priveacutes Cecisrsquoexplique sans doute essentiellement par laplus grande complexiteacute des cas pris en chargeet leur caractegravere souvent urgent car la freacute-quence des EIG eacutevitables nrsquoest pas diffeacuterenteEn revanche pour les EIG survenus en meacutede-cine on nrsquoobserve pas de diffeacuterence significa-tive selon le type drsquoeacutetablissements
La reacutepartition des disciplines srsquoinverse quandon eacutetudie les EIG causes drsquohospitalisation Laproportion drsquoadmissions causeacutees par un EIGest en effet significativement plus eacuteleveacutee enmeacutedecine qursquoen chirurgie (53 contre 34
- graphique 2 bis) Les EIG agrave lrsquoorigine drsquounseacutejour dans une uniteacute de meacutedecine concernentplus freacutequemment les centres hospitaliers(CH) que les cliniques priveacutees Lrsquoune des rai-sons est que en tant qursquohocircpitaux de proximiteacuteles CH prennent traditionnellement en chargeles seacutejours meacutedicaux non programmeacutes Il nrsquoy aen revanche pas de diffeacuterence significativeselon le type drsquoeacutetablissements pour les EIGayant causeacute un seacutejour dans une uniteacute de chirur-gie
Si lrsquoon se restreint aux EIG eacutevitables la pro-portion de seacutejours causeacutes par ceux-ci est aussisignificativement plus eacuteleveacutee en meacutedecineqursquoen chirurgie (32 contre 17 ) et enmeacutedecine elle est toujours plus eacuteleveacutee dans lesCH que dans les eacutetablissements priveacutes
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
Journeacutees sans eacuteveacutenementsEIG non eacutevitablesEIG eacutevitables
Seacutejours non causeacutes par un EIGSeacutejours causeacutes par un EIG non eacutevitableSeacutejours causeacutes par un EIG eacutevitable
EIG survenus pendant lrsquohospitalisation EIG agrave lrsquoorigine drsquoune hospitalisation
g GRAPHIQUES 1 ET 1 BIS
Poids des EIG dans lrsquoensemble de lrsquoactiviteacute hospitaliegravere
g GRAPHIQUES 2 ET 2 BIS
Freacutequence des EIG par discipline
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
6543210
Meacutedecine Chirurgie Ensemble Meacutedecine Chirurgie Ensemble
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
Nombre drsquoEIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en )
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
10
8
6
4
2
0
solidariteacutesanteacute6 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Les EIG survenant pendantlrsquohospitalisation sont le plussouvent associeacutes aux actesinvasifs et les EIG agrave lrsquooriginedrsquoadmissions le sont aux produits de santeacute
Sur les 62 EIG qui surviennent pour 1 000jours drsquohospitalisation la majoriteacute est lieacutee agraveune proceacutedure (actes invasifs dont interven-tions chirurgicales autres actes diagnostiquestheacuterapeutiques ou de preacutevention) soit exclusi-vement (19 EIG pour 1 000 jours drsquohospitali-sation) soit principalement en association avecun produit de santeacute (09 EIG) ou une infectionlieacutee aux soins (12 EIG) (graphique 3) Ceseacuteveacutenements ont majoritairement eacuteteacute consideacute-reacutes comme non eacutevitables
Sur les 45 de seacutejours provoqueacutes par un EIG17 ont pour origine des EIG exclusivementassocieacutes agrave un produit de santeacute et 07 des EIGassocieacutes agrave une proceacutedure (graphique 3bis) LesEIG exclusivement associeacutes agrave lrsquoadministrationde produits de santeacute en particulier les meacutedica-ments ont eacuteteacute plus souvent jugeacutes eacutevitables queles autres EIG agrave lrsquoorigine drsquoune hospitalisa-tion cela concerne plus des deux tiers drsquoentreeux contre moins drsquoun tiers des EIG associeacutesagrave un acte invasif par exemple
Peu drsquoeacutevolutions entre 2004 et 2009
Pour les EIG survenus pendant lrsquohospitalisa-tion on nrsquoobserve aucune eacutevolution significa-tive entre 2004 et 2009 en ce qui concerne ladensiteacute drsquoincidence2 des EIG notamment eacutevi-
Lecture bull PROC EIG lieacute agrave une proceacutedure (intervention chirurgicale radiologie interventionnelle etc) PS EIG lieacute agrave un produit de santeacute(meacutedicament dispositifs meacutedicaux et implantables tels laser implant etc) IAS EIG lieacute agrave une infection associeacutee aux soins
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
2018161412100806040200
20
18
16
14
12
10
08
06
04
02
00
PROC PS PROC + PS PROC + IAS Autres
PROC PS PROC + PS PROC + IAS Autres
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en )
Nombre drsquoEIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation
g GRAPHIQUES 3 ET 3 BIS
Freacutequence des EIG par type drsquoexpositions et meacutecanismes
2 La densiteacute drsquoincidence deseacuteveacutenements indeacutesirables graves
identifieacutes pendant lrsquohospitalisationest calculeacutee comme le nombre drsquoEIG
identifieacutes dans lrsquouniteacute pendant lapeacuteriode drsquoobservation rapporteacute aunombre de jours drsquohospitalisationobserveacutes Elle est exprimeacutee pour1 000 journeacutees drsquohospitalisation
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
solidariteacutesanteacute7SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
tables et leurs conseacutequences En matiegravere drsquoex-positions et de meacutecanismes (proceacutedures pro-duits de santeacute et infections) seule la densiteacutedrsquoincidence lieacutee aux produits de santeacute aug-mente de faccedilon significative et ce uniquementen chirurgie Cette eacutevolution est imputable nonpas aux meacutedicaments mais aux dispositifsmeacutedicaux
Pour les EIG laquo causes drsquohospitalisation raquo laproportion de seacutejours causeacutes par des infectionseacutevitables associeacutees aux soins eacutetait statistique-ment supeacuterieure en 2009 par rapport agrave 2004dans les uniteacutes de chirurgie Lrsquoanalyse compa-rative des cas observeacutes en 2009 et en 2004montre une augmentation des infections dusite opeacuteratoire lieacutees agrave des interventions lorsdrsquohospitalisations anteacuterieures Une des raisonspourrait ecirctre un seacutejour eacutecourteacute dans lrsquohospitali-sation preacuteceacutedente avec une identification delrsquoinfection au domicile du patient ou une priseen charge non optimale de la plaie opeacuteratoireen meacutedecine ambulatoire
Excepteacute sur les meacutedicaments tregraves peu drsquoautressources nationales et internationales fournis-sent des points de comparaison (encadreacute 2)Sur les meacutedicaments les reacutesultats drsquoENEISsont tregraves proches de ceux de lrsquoeacutetude reacutealiseacuteepar les centres reacutegionaux de pharmacovigi-lance (CRPV)
Des conseacutequences plus ou moins graves
Un eacuteveacutenement indeacutesirable est consideacutereacutecomme grave lorsqursquoil entraicircne un handicapou une incapaciteacute agrave la fin de lrsquohospitalisationlorsqursquoil met en jeu le pronostic vital quelleqursquoen soit lrsquoissue ou lorsqursquoil entraicircne unehospitalisation ou une prolongation drsquohospita-lisation drsquoau moins un jour La graviteacute varieselon les situations certaines conseacutequencesont un caractegravere irreacuteversible drsquoautres occa-sionnent seulement une gecircne ou perturbent unpeu le deacuteroulement du seacutejour De mecircme lrsquoin-capaciteacute agrave la sortie recouvre des situations tregravescontrasteacutees une gecircne respiratoire de quelquesjours est en effet consideacutereacutee comme une inca-paciteacute par les enquecircteurs au mecircme titreqursquoune perte sensorielle ou motrice deacutefinitive
En 2009 sur les 62 EIG qui surviennent pour1 000 jours drsquohospitalisation 24 ont pourseule conseacutequence une prolongation drsquohospi-talisation (graphique 4) 19 ont mis en jeu lepronostic vital (avec ou sans prolongationdrsquohospitalisation) et 19 ont entraicircneacute une inca-paciteacute agrave la sortie (temporaire ou deacutefinitive)
g ENCADREacute 2
Comparaisons nationale et internationaleLa possibiliteacute de comparer les reacutesultats obtenus avec les eacutetudes reacutealiseacutees agrave lrsquoeacutetranger est relativement circonscrite car lerecueil y est le plus souvent uniquement fondeacute sur lrsquoanalyse des dossiers des patients Lrsquoeacutetude ENEIS principalement fondeacuteesur lrsquointerrogation des eacutequipes de soins ne permet pas de suivre le seacutejour complet des patients drsquoougrave le choix de calculer unedensiteacute drsquoincidence (proportion drsquoeacuteveacutenements pour 1 000 journeacutees drsquohospitalisation) Lrsquoeacutetude espagnole ENEAS construitesur une meacutethodologie similaire montre une densiteacute drsquoincidence des EIG survenus pendant lrsquohospitalisation proche (73 pour1 000 jours drsquohospitalisation) et estime que 19 des seacutejours sont causeacutes par des EIG Pour ce qui concerne les reacutesultats entermes de proportion des hospitalisations causeacutees par un EIG une eacutetude australienne apporte des reacutesultats comparablesDrsquoapregraves cette eacutetude reacutealiseacutee sur des seacutejours hospitaliers de 31 eacutetablissements de santeacute en 1992 66 des admissionseacutetaient causeacutees par des EIG
En revanche dans les eacutetudes les plus reacutecentes la reacutepartition des EIG est comparable avec les reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS carles deacutefinitions et les questionnaires utiliseacutes sont similaires (Wilson et al 1995 Schioler et al 2001) La proportion drsquoEIG eacutevi-tables est ainsi comprise entre 37 et 51 selon les sources Sur lrsquoensemble des EIG identifieacutes de 45 agrave 50 sont surve-nus en meacutedecine Les EIG lieacutes agrave une intervention chirurgicale repreacutesentent de 40 agrave 50 de lrsquoensemble des EIG ceux lieacutesau meacutedicament de 19 agrave 29
Enfin les reacutesultats de lrsquoeacutetude meneacutee en 2007 par les centres reacutegionaux de pharmacovigilance sur un eacutechantillon repreacutesenta-tif des services de speacutecialiteacutes meacutedicales (court seacutejour) tireacutes au sort dans lrsquoensemble des CHU et CH ont permis drsquoestimer agrave36 la proportion des hospitalisations dues agrave des effets indeacutesirables de meacutedicaments (reacutesultat ENEIS 2009 sur cet eacutechan-tillon 41 ) Ces reacutesultats sont proches de la preacuteceacutedente eacutetude conduite en 1998 (Matineacutee de presse de lrsquoAfssaps 25 sep-tembre 2008)
solidariteacutesanteacute8 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
En ce qui concerne les EIG causes drsquoadmis-sion leur conseacutequence principale est une hos-pitalisation En outre ces EIG peuvent aussimettre en jeu le pronostic vital ou engendrerune incapaciteacute ou un handicap Ainsi si 45 des admissions sont causeacutees par un EIG seules25 nrsquoont drsquoautre conseacutequence que lrsquohospi-talisation (graphique 4bis)
En revanche lrsquoenquecircte ne permet pas drsquoesti-mer au niveau national le nombre de deacutecegravesassocieacutes agrave un EIG compte tenu de leur tregravesfaible occurrence Crsquoest pourquoi ceux-ci nesont pas repreacutesenteacutes dans les graphiques 4
La survenue drsquoEIG concernesurtout les patients acircgeacutes et fragiles et est souventlieacutee agrave une insuffisance de communication ou de supervision
Parmi les EIG survenus pendant lrsquohospitalisa-tion plus de 80 sont associeacutes agrave la fragiliteacutedu patient (lrsquoacircge une maladie grave lrsquoexis-tence de comorbiditeacutes lrsquoeacutetat geacuteneacuteral alteacutereacute) etun cinquiegraveme des cas agrave son comportement(non-compliance refus de soins) Fragiliteacute et
comportement du patient favorisent encoreplus la survenue drsquoEIG eacutevitables Ces reacutesultatsmontrent que nous ne sommes eacutevidemmentpas tous eacutegaux face au risque et que certainespopulations ou certaines speacutecialiteacutes (geacuteriatriereacuteanimation) doivent faire lrsquoobjet drsquoune sur-veillance et drsquoune vigilance particuliegraveres
La plupart des EIG adviennent agrave la suite desoins non approprieacutes mais aussi en raison deretards ou drsquoerreurs lors de la deacutelivrance dessoins Les EIG surviennent le plus souvent agravelrsquooccasion des soins reacutealiseacutes dans le servicedrsquohospitalisation mais aussi pendant ou immeacute-diatement apregraves une proceacutedure (acte) ou ensoins intensifs Ils sont le plus souvent asso-cieacutes agrave un acte theacuterapeutique et les erreurs sur-viennent plus souvent pendant la reacutealisationdrsquoun acte qursquoau moment de son indication oudu fait de son deacutelai de mise en œuvre Il estdifficile de hieacuterarchiser les causes profondesde survenue des EIG car elles sont tregraves partageacutees deacutefaillances humaines des profes-sionnels insuffisante supervision des collabo-rateurs ou manque de communication entreprofessionnels sont freacutequemment citeacutes Lagraveencore ces reacutesultats suggegraverent des pistes drsquoac-tion notamment en ce qui concerne lrsquoorgani-sation des ressources humaines lemanagement des eacutequipes et le deacuteveloppementde meacutethodes de travail speacutecifiques
Voir note 2 page 6
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
Incapaciteacuteagrave la sortie
Pronosticvital engageacute
Prolongation Incapaciteacute agrave la sortie
Hospitalisation
Pronosticvital engageacute
06
0624
0507
ns
07
05
05
06
25
g GRAPHIQUES 4 ET 4 BIS
Conseacutequences des EIGEIG pendant lrsquohospitalisation EIG causes drsquohospitalisation(densiteacute drsquoincidence en permil) (en )
solidariteacutesanteacute9SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Conclusion
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte ENEIS 2009 sontstables par rapport agrave la premiegravere eacutedition reacuteali-seacutee en 2004 Ce reacutesultat peut paraicirctre deacutecevantde prime abord Pourtant compte tenu de lamodification de la structure drsquoacircge des patientshospitaliseacutes de la complexiteacute technique desactes et des prises en charge et des modifica-tions des conditions de travail aveacutereacutees sur lapeacuteriode eacutetudieacutee une partie des experts srsquoatten-dait en fait agrave une hausse de la freacutequence desEIG entre 2004 et 2009 Cette stabiliteacute desreacutesultats ne doit par ailleurs pas masquer lesprogregraves reacutealiseacutes ces derniegraveres anneacutees dans ledomaine de la lutte contre les infections noso-comiales ou en anestheacutesie-reacuteanimation parexemple
Lrsquoeacutetude ENEIS met en eacutevidence des popula-tions de patients (personnes acircgeacutees fragiles) etdes speacutecialiteacutes pour lesquelles lrsquoincidence deseacuteveacutenements indeacutesirables en particulier eacutevi-
tables est plus eacuteleveacutee Elle permet de deacutegagerdes cibles et des pistes drsquoactions prioritairesnotamment lrsquoameacutelioration de la prise encompte des probleacutematiques des personnes fra-giles et tout speacutecialement des personnes acircgeacuteesPar ailleurs les EIG sont souvent des compli-cations connues de la prise en charge Pourcette raison les eacuteveacutenements ne sont pas tou-jours identifieacutes par les professionnels de ter-rain comme des eacuteveacutenements indeacutesirableseacutevitables Lagrave encore la culture de la seacutecuriteacutedu patient doit continuer drsquoecirctre deacuteveloppeacutee
Enfin apregraves avoir majoritairement investidans le champ du preacuteventif les programmesde gestion des risques associeacutes aux soins doi-vent agrave preacutesent mettre aussi lrsquoaccent sur lareacutecupeacuteration des eacuteveacutenements indeacutesirables Eneffet le risque zeacutero nrsquoexiste pas et il convientde travailler agrave minimiser les conseacutequences desEIG actuellement les EIG ayant pour seuleconseacutequence une hospitalisation ou une pro-longation drsquohospitalisation de quelques joursne repreacutesentent qursquoun peu plus de la moitieacutedes EIG g
bull Aranaz-Andreacutes J-M Aibar-Remoacuten C Vitaller-Murillo J Ruiz-Loacutepez P Limoacuten-Ramiacuterez R Terol-Garciacutea E and the ENEASwork group 2008 ldquoIncidence of adverse events related tohealth care in Spain results of the Spanish National Study ofAdverse Eventsrdquo Journal of Epidemiology and CommunityHealth ndeg 62 p 1022-1029
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bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau CDomecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet RQuenon J-L Olier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves associeacutes aux soins dans les eacutetablissements de santeacuteReacutesultats des enquecirctes nationales meneacutees en 2004 et2009 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute DREES ndeg 17
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize MDomecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet R Quintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacute-nements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements desanteacute freacutequence eacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudeset Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret MQuenon J-L 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins description des reacutesul-tats 2009 ndash Rapport final raquo DREES Document de travailseacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 110 septembre
bull Michel P Lathelize M Quenon J-L Bru-Sonnet RDomecq S Kret M 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacute-
nements indeacutesirables graves associeacutes aux soins ndash Rapportfinal Comparaison des deux eacutetudes ENEIS 2004 et 2009 raquoDREES Document de travail seacuterie Eacutetudes et Recherchendeg 109 septembre
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro LKret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves associeacutes aux soins en populationgeacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de tra-vail seacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Michel P Amalberti R Runciman WB Sherman HLewalle P Larizgoitia I 2010 laquo Concepts et deacutefinitions enseacutecuriteacute des patients la classification internationale pour laseacutecuriteacute des patients de lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute raquoRisques et Qualiteacute ndeg 7 p 133-143
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bull Colloque sur laquo La seacutecuriteacute du patient eacuteveacutenements indeacutesi-rables associeacutes aux soins et politique de reacuteduction desrisques raquo du 24 novembre 2010 (videacuteos et actes du colloqueen ligne httpwwwsantegouvfrcolloque-sur-les-evene-ments-indesirables-associes-aux-soins-du-24-novembre-2010html)
Pour en savoir plus
solidariteacutesanteacute10 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Remerciements
Les auteurs remercient toutes les institutions et les professionnels ayant permis la reacutealisation delrsquoenquecircte ENEIS Sont speacutecialement remercieacutes les 81 eacutetablissements et les 251 eacutequipes de soinsayant accepteacute de participer les 28 enquecircteurs infirmiers et les 29 enquecircteurs meacutedecins les struc-tures ayant coordonneacute localement le recueil notamment les structures reacutegionales drsquoeacutevaluationde la Feacutedeacuteration des organismes reacutegionaux et territoriaux pour lrsquoameacutelioration des pratiques etorganisations de santeacute (FORAP) ainsi que les experts ayant participeacute agrave la relecture des cas dif-ficiles
Sont eacutegalement remercieacutes les membres du comiteacute scientifique ENEIS Lucile Olier Ceacuteline Moty-Monnereau Christelle Minodier Mylegravene Chaleix (DREES) Brigitte Haury (DREES puis secreacute-tariat geacuteneacuteral du HCSP) Michegravele Perrin Valeacuterie Salomon (DGOS) Chantal Dumont Jean-LucTermignon (DGS) Freacutedeacuterique Pothier (HAS) Corinne Le Goaster Ceacuteline Caserio-Schoumlnemann(InVS) Anne Castot et Sylvie Lerebours (Afssaps)
solidariteacutesanteacute11SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
To err is human un rapportmajeur pour le deacuteveloppementde la notion drsquoeacuteveacutenementindeacutesirable grave (EIG)La notion contemporaine drsquoEIG a eacuteteacute diffuseacuteerelativement reacutecemment en France par ungroupe restreint drsquoexperts proches de lrsquoadmi-nistration centrale de la santeacute Elle correspondau transfert conceptuel drsquoune approche desrisques apparue drsquoabord dans les pays anglo-saxons tout particuliegraverement aux Eacutetats-UnisLe rapport To err is human Building a saferhealth system (Kohn et al 1999) publieacute parlrsquoInstitute of Medicine ameacutericain a joueacute unrocircle moteur dans la deacutefinition et la diffusion dela notion drsquoEIG (nommeacute adverse event dans cerapport) dans le champ des politiques hospita-liegraveres agrave travers le monde Il fut reacutepliqueacute enGrande-Bretagne puis dans drsquoautres paysindustrialiseacutes comme le Canada Des institu-tions internationales comme lrsquoOCDE (Millaret al 2004) ou lrsquoUnion europeacuteenne agrave travers laDG SanCo (Simpatie 2007) entreprennentpendant la deacutecennie 2000 un travail de diffu-sion et drsquounification de ce cadre conceptuel agravetravers la construction drsquoindicateurs communsde seacutecuriteacute du patient
Ces preacuteoccupations rencontrent dans lesanneacutees qui suivent un eacutecho aupregraves delrsquoAcadeacutemie nationale de meacutedecine qui dansun rapport de 2006 souligne la neacutecessiteacute depasser laquo de lrsquoerreur voileacutee agrave lrsquoerreur deacutevoi-lante raquo (David et Sureau 2006) et organise desseacuteminaires de reacuteflexion autour de la question
Cette diffusion progressive de la notion drsquoEIGdans le milieu de la recherche et de lrsquoadminis-tration sanitaire srsquoest accompagneacutee de la creacutea-tion drsquoinstitutions chargeacutees de lrsquoeacutevaluation du
risque sanitaire comme la Haute Autoriteacute desanteacute (HAS) par exemple Cette creacuteation parti-cipe agrave la diffusion de la notion drsquoEIG agrave traversla mise en place drsquoun ensemble de recomman-dations et de dispositifs que les nouvelles insti-tutions se voient attribuer en partage
Une diffusion progressive dans les textes normatifsCrsquoest en 2002 que la notion drsquoEIG est consa-creacutee dans les textes normatifs en France La loindeg 2002-303 du 4 mars 2002 inscrit en effetdans le code de la santeacute publique le principe delrsquoinformation des malades ayant subi tout eacuteveacute-nement indeacutesirable ou de leurs proches en casde deacutecegraves et pose le principe de la laquo deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins reacutealiseacutes lors drsquoinvestigations de traite-ments ou drsquoactions de preacutevention autres queles infections nosocomiales raquo La loi introduitdonc une distinction entre deux types drsquoeacuteveacutene-ments (laquo EIG raquo et laquo infections nosoco-miales raquo) ce qui est explicable par le faitqursquoun dispositif de deacuteclaration des infectionsnosocomiales existait deacutejagrave1 Cette obligation aeacuteteacute traduite par lrsquoarticle L1413-14 du code desanteacute publique
Ensuite la loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004relative agrave la politique de la santeacute publique meten place le principe de la deacuteclaration obliga-toire des EIG et pose les bases de lrsquoexpeacuterimen-tation preacutealable de cette deacuteclaration dont lacoordination est confieacutee agrave lrsquoInstitut de veillesanitaire (InVS) pour une dureacutee maximale detrois ans (art 117) Les modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation sont preacuteciseacutees par lrsquoarrecircteacute du 25avril 2006 relatif aux modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation de deacuteclaration des eacuteveacutenements indeacute-sirables graves lieacutes agrave des soins reacutealiseacutes lors
Eacuteclairage 1La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en FranceAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES)Drsquoapregraves le rapport drsquoeacutetude drsquoAlexandra NACU chercheur associeacute Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)Travail reacutealiseacute dans le cadre du projet Evol-Eneis coordonneacute par le CCECQA et financeacute par la DREES sous la direction scientifique deDaniel BENAMOUZIG Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)
1 Deacutecret ndeg 20 01-671 du 26 juillet2001
solidariteacutesanteacute12 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
drsquoinvestigations de traitements ou drsquoactionsde preacutevention autres que les infections noso-comiales Le recueil des deacuteclarations com-mence en 2009
La loi preacutevoit eacutegalement la creacuteation drsquounobservatoire des risques meacutedicaux Quelquesjours apregraves le 13 aoucirct 2004 la loi relative agravelrsquoassurance maladie met en place la HAS et luiconfie notamment la mission drsquoaccreacuteditationdes meacutedecins dans les speacutecialiteacutes agrave risque avecla deacuteclaration des eacuteveacutenements porteurs derisque (EPR) (Article L1414-3-3-du CSPdeacutecret du 21 juillet 2006 modifieacute relatif auxmodaliteacutes de mise en œuvre de lrsquoaccreacuteditationde la qualiteacute de la pratique professionnelle desmeacutedecins et des eacutequipes meacutedicales exerccedilant eneacutetablissement de santeacute)
Ces deux derniers textes leacutegislatifs sont drsquoim-portance pour les politiques ciblant les EIGpuisqursquoils mettent en place presque de maniegraveresimultaneacutee deux dispositifs indeacutependants lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclaration obligatoiredes EIG et lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins dansles speacutecialiteacutes agrave risque Ces dispositifs relegraveventchacun de processus distincts le premier dontlrsquoinitiative appartient aux pouvoirs publics estle prolongement des textes leacutegislatifs citeacutes preacute-ceacutedemment Le deuxiegraveme est adopteacute agrave la suitede demandes des meacutedecins libeacuteraux apparte-nant agrave certaines speacutecialiteacutes preacuteoccupeacutes par lahausse de leurs primes drsquoassurance
Un besoin croissant de donneacuteeschiffreacuteesSuite agrave la diffusion drsquoeacutetudes anglo-saxonnesun besoin de donneacutees sur les EIG en France sefait ressentir notamment dans un contexte ougravela deacutecision publique srsquooriente vers un recoursaux indicateurs agrave la diffusion de laquo bonnes pra-tiques raquo Dans cet esprit la loi du 9 aoucirct 2004avait mis en place des objectifs chiffreacutes dereacuteduction des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquoLrsquoannexe de la loi deacutefinit ces derniers commelaquo lrsquoensemble des eacuteveacutenements indeacutesirablesconseacutecutifs agrave lrsquoaction meacutedicale accidentsmeacutedicaux eacuteveacutenements indeacutesirables secon-daires agrave lrsquousage de meacutedicaments ou de disposi-tifs meacutedicaux infections nosocomiales etc raquoLes donneacutees existantes jusqursquoalors eacutetaient sec-torielles enquecirctes de pharmacovigilanceenquecirctes nationales sur les infections nosoco-miales ou eacutetudes par speacutecialiteacutes meacutedicales sur
la iatrogeacutenie (comme la seacuterie drsquoeacutetudes en anes-theacutesie meneacutees par la Socieacuteteacute franccedilaise drsquoanes-theacutesie et de reacuteanimation [SFAR] etlrsquoINSERM) La premiegravere enquecircte ENEIScommandeacutee par le ministegravere agrave la DREES etconfieacutee au CCECQA reacutepond agrave ce besoin dedonneacutees Les reacutesultats portant sur lrsquoanneacutee 2004sont rendus publics en 2005 Elle est rapide-ment utiliseacutee comme base par les profession-nels qui srsquointeacuteressent agrave la gestion du risqueconnaissant une diffusion rapide dans cemilieu speacutecifique
Principaux textes leacutegislatifs et reacuteglementaires portant sur les EIG- Deacutecret ndeg 2001-671 du 26 juillet 2001 relatifagrave la lutte contre les infections nosocomialesdans les eacutetablissements de santeacute et modifiant lecode de la santeacute publique mise en place drsquouneproceacutedure de signalement des infections noso-comiales et drsquoun recueil des informations lesconcernant
- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacute certification
- Loi ndeg 2002-303 du 4 mars 2002 relative auxdroits des malades et agrave la qualiteacute du systegraveme desanteacute et son article 23 traduit agrave lrsquoarticleL1413-14 du code de la santeacute publique intro-duction du terme EIG dans les textes norma-tifs
- Loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004 relative agrave lapolitique de santeacute publique
- Article 117 mise en place du principe de ladeacuteclaration obligatoire des EIG et deacutefinitionde lrsquoexpeacuterimentation preacutealable de cettedeacuteclaration- Mise en place drsquoobjectifs chiffreacutes de reacuteduc-tion des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquo (pour ladeacutefinition de ces derniers voir ci-dessus)
- Loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agravelrsquoassurance maladie et son article 15 creacuteationdrsquoun observatoire des risques meacutedicaux
- Arrecircteacute du 25 avril 2006 relatif aux modali-teacutes de lrsquoexpeacuterimentation de deacuteclaration deseacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins (confieacutee agrave lrsquoInVS) deacutefinition desmodaliteacutes de lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclara-tion des EIG
solidariteacutesanteacute13SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
- Deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006 relatifagrave lrsquoaccreacuteditation de la qualiteacute de la pratiqueprofessionnelle des meacutedecins et des eacutequipesmeacutedicales exerccedilant en eacutetablissement de santeacute
- Accreacuteditation et eacuteveacutenement porteur derisque (EPR) - Liste les speacutecialiteacutes consideacutereacutees laquo agraverisque raquo
Dispositifsoutils de lutte contreles EIGCertification
Lrsquoordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacutee introduit la certification au sein du sys-tegraveme de santeacute franccedilais
La certification est une proceacutedure drsquoeacutevaluationexterne drsquoun eacutetablissement de santeacute indeacutepen-dante de lrsquoeacutetablissement et de ses organismesde tutelle Mise en œuvre par la HAS la proceacute-dure de certification srsquoeffectue tous les quatreans Son objectif est de porter une appreacuteciationindeacutependante sur la qualiteacute et la seacutecuriteacute dessoins drsquoun eacutetablissement de santeacute
Expeacuterimentation drsquoun dispositif de deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes auxsoins
Dans le cadre de la loi du 9 aoucirct 2004 afin quesoit eacutelaboreacute mis en œuvre puis eacutevalueacute un dis-positif national de deacuteclaration des EIG leleacutegislateur a confieacute agrave lrsquoInVS la reacutealisationdrsquoune expeacuterimentation preacutealable Entre lesmois de janvier 2010 et juin 2011 82 eacutetablis-sements de santeacute et meacutedico-sociaux volon-taires au sein de quatre reacutegions pilotesparticuliegraverement engageacutees dans la deacutemarchede gestion des risques ont participeacute agrave lrsquoexpeacuteri-mentation
Accreacuteditation et eacuteveacutenements porteurs derisques (EPR)
Lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins est unedeacutemarche de gestion des risques meacutedicauxnationale volontaire organiseacutee par speacutecia-liteacute Elle concerne tous les meacutedecins exer-ccedilant une speacutecialiteacute ou une activiteacute meacutedicalelaquo agrave risque raquo en eacutetablissement de santeacute etdont lrsquoobjectif est de preacutevenir ou limiter lesconseacutequences des eacuteveacutenements indeacutesirablesmeacutedicaux Les speacutecialiteacutes sont listeacutees dansle deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006Pour les eacutetablissements de santeacute lrsquoaccreacutedi-
tation des meacutedecins permet de reacutepondre agravecertains critegraveres de la proceacutedure de certifi-cation
Les meacutedecins srsquoengagent dans la proceacuteduredrsquoaccreacuteditation obligatoirement par lrsquointermeacute-diaire de lrsquoorganisme opeacuterateur pour leur speacute-cialiteacute agreacuteeacute par la HAS Cet organismefeacutedeacuterateur agreacuteeacute pour lrsquoaccreacuteditation existedans presque toutes les speacutecialiteacutes concerneacuteesChacun drsquoeux deacutefinit la strateacutegie nationale degestion des risques valable pour la speacutecialiteacutetout entiegravere dans toutes ses composantes tra-duite par un programme de reacuteduction desrisques Ces programmes comprennent les exi-gences applicables aux meacutedecins de la speacutecia-liteacute et comportent
- la liste des eacuteveacutenements porteurs de risque(EPR) cibleacutes et non cibleacutes agrave deacuteclarer annuel-lement ainsi que leur description2 - les recommandations de la speacutecialiteacute agravemettre en œuvre - les activiteacutes drsquoaccompagnement et de sur-veillance des risques de la speacutecialiteacute agrave reacutealiser
Revue de mortaliteacute et de morbiditeacute (RMM)
La revue de mortaliteacute et de morbiditeacute a pourfinaliteacute lrsquoameacutelioration continue de la qualiteacutedes soins et leur seacutecurisation Il srsquoagit drsquouneanalyse collective reacutetrospective globale etsysteacutemique de cas marqueacutes par la survenuedrsquoun deacutecegraves drsquoune complication ou drsquoun eacuteveacutene-ment qui aurait pu causer un dommage aupatient Cette deacutemarche preacutesente un inteacuterecirctpeacutedagogique puisqursquoelle favorise lrsquoaccroisse-ment des connaissances gracircce au retour drsquoex-peacuterience reacutealiseacute Elle a pour objectif la mise enœuvre et le suivi drsquoactions pour ameacuteliorer laprise en charge des patients et la seacutecuriteacute dessoins
Check-list du bloc opeacuteratoire
Initialement deacuteveloppeacutee par lrsquoOrganisationmondiale de la santeacute (OMS) la check-list a eacuteteacutepromue par la HAS Les objectifs de cet outilsont
- drsquoameacuteliorer la seacutecuriteacute au bloc opeacuteratoire etreacuteduire les erreurs chirurgicales en inteacutegrantdans les pratiques quotidiennes des eacutequipeschirurgicales la veacuterification croiseacutee de diffeacute-rents points critiques de seacutecuriteacute - de renforcer drsquoameacuteliorer la communicationet le partage des informations au sein deseacutequipes travaillant au bloc opeacuteratoire
2 Par exemple retardtransfusionnel en anestheacutesie-reacuteanimation
solidariteacutesanteacute14 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Depuis janvier 2010 la check-list laquo Seacutecuriteacutedu patient au bloc opeacuteratoire raquo est devenueexigible en France agrave travers la proceacutedure decertification des eacutetablissements de santeacute
Dans sa version diffuseacutee la check-list nrsquoestpas modifiable Neacuteanmoins des adaptationssont autoriseacutees en fonction des systegravemes drsquoin-formation et des programmes deacutejagrave en œuvredans les eacutetablissements Elle peut faire lrsquoobjetde deacuteveloppements speacutecifiques compleacutemen-
taires dans le cadre des collegraveges profession-
nels
Pour en savoir plus sur la certification lrsquoaccreacute-
ditation la check-list et la RMM voir le site
de la HAS (httpwwwhas-santefr) espace
laquo Professionnels de santeacute raquo Pour plus de
deacutetails sur lrsquoexpeacuterimentation voir le site du
ministegravere de la Santeacute (httpwwwsante
gouvfr) espace laquo Santeacute dossiers raquo
Reacutefeacuterencesbull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull Millar J Mattke S and the members of the OECD patient safety panel 2004 Selecting indicators for patient safety at thehealth system level in OECD countries httpwwwoecdorgdataoecd532633878001pdf dernier accegraves 20 aoucirct 2010
bull Simpatie 2007 Safety Improvement for Patients in Europe final report feb 2005 - feb 2007 httpwwwsimpatieorgMain
ff1196084509 dernier accegraves 30 aoucirct 2010
bull Sureau C Lecourt D David G 2006 LrsquoErreur meacutedicale Paris PUF
solidariteacutesanteacute15SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Le rapport laquo To Err is Human raquo (Kohn et al1999) a non seulement eacutetabli que chaqueanneacutee environ 100 000 Ameacutericains perdaientla vie agrave cause drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables asso-cieacutes aux soins mais aussi que ces eacuteveacutenementscoucirctaient pregraves de 29 milliards de dollars paran Les eacuteveacutenements indeacutesirables repreacutesententdonc un problegraveme de seacutecuriteacute et de qualiteacute dessoins pour les patients mais eacutegalement unenjeu eacuteconomique majeur leurs conseacutequencesfinanciegraveres pouvant ecirctre consideacuterablesLrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables associeacutes aux soins (ENEIS) reacutealiseacutee enFrance ne comporte pas drsquoeacuteleacutements eacutecono-miques seule une estimation de lrsquoallongementde la dureacutee de seacutejour due aux eacuteveacutenementsindeacutesirables est preacutesente (Michel et al 2011)Le nombre meacutedian de journeacutees suppleacutemen-taires drsquohospitalisation imputables aux eacuteveacutene-ments indeacutesirables est ainsi estimeacute agrave 65 joursdrsquoapregraves les meacutedecins en charge des patientsNeacuteanmoins il nrsquoexistait pas en France drsquoesti-mation du coucirct de prise en charge agrave lrsquoeacutechellenationale de ces eacuteveacutenements indeacutesirablesassocieacutes aux soins LrsquoInstitut de recherche etdocumentation en eacuteconomie de la santeacute(IRDES) a donc agrave la demande de la Directionde la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation etdes statistiques (DREES) reacutealiseacute une eacutetudevisant agrave fournir de premiegraveres estimationsnationales du coucirct de prise en charge de cer-tains eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes auxsoins agrave lrsquohocircpital en exploitant les donneacuteesmeacutedico-administratives collecteacutees en routine
MeacutethodeLa meacutethode retenue pour le repeacuterage des eacuteveacute-nements indeacutesirables est celle des indicateursde seacutecuriteacute des patients (PSI) deacuteveloppeacutee aux
Eacutetats-Unis (MacDonald et al 2002 Miller etal 2001 Romano et al 2003) et valideacuteeinternationalement (Quan et al 2008 Droumlsler 2008) Une grande partie des indica-teurs PSI a eacuteteacute testeacutee sur les donneacutees hospita-liegraveres franccedilaises afin de valider leur pertinenceet leur utilisation (Januel et al 2011) Lesindicateurs de seacutecuriteacute des patients ont pourbut de mesurer la survenue de certains eacuteveacutene-ments indeacutesirables associeacutes aux soins Ceseacuteveacutenements sont repeacutereacutes en utilisant des algo-rithmes combinant principalement des dia-gnostics secondaires (associeacutes) et primaires(principaux) mais aussi des actes des groupeshomogegravenes de malades (GHM) et des dureacuteesde seacutejour afin de deacutefinir une population preacutecise(dite laquo agrave risque raquo) Tous les eacuteveacutenements indeacutesi-rables ne sont pas pris en compte via les PSICertains eacuteveacutenements indeacutesirables dont lrsquoim-portance est souligneacutee dans ENEIS et dansdrsquoautres eacutetudes ou enquecirctes internationales(comme les complications lieacutees aux meacutedica-ments par exemple) ne sont pas pris encompte
Les coucircts de prise en charge des eacuteveacutenementsindeacutesirables associeacutes aux soins sont quant agraveeux calculeacutes agrave partir de la base de lrsquoEacutetudenationale de coucirct agrave meacutethodologie commune(ENCC) Sont disponibles dans cette base lescoucircts complets de chaque seacutejour hospitalierLe coucirct drsquoun seacutejour est deacutetermineacute agrave la fois parles caracteacuteristiques individuelles des patientspris en charge (acircge sexe morbiditeacute etc) etpar les caracteacuteristiques speacutecifiques de lrsquoeacuteta-blissement Le coucirct de prise en charge et lrsquoal-longement de la dureacutee moyenne de seacutejourimputable agrave un eacuteveacutenement indeacutesirable sont cal-culeacutes par diffeacuterence de coucirct et de dureacutee entreles seacutejours avec cet eacuteveacutenement et ceux sans cet
Eacuteclairage 2Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIERDrsquoapregraves Cleacutement NESTRIGUE et Zeynep OR 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins lrsquohocircpital raquoIRDESDREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 784 deacutecembre
solidariteacutesanteacute16 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenement Les calculs sont reacutealiseacutes selon unemeacutethode de case control1 (ou encore stratifica-tion) en controcirclant quatre variables GHM duseacutejour acircge du patient reacuteparti en six classes (0-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 et plus)sexe du patient statut juridique de lrsquoeacutetablisse-ment en trois cateacutegories (publicpriveacute agrave butnon lucratifpriveacute agrave but lucratif)
Les estimations ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur lrsquoanneacutee2007 anneacutee pour laquelle la base ENCC eacutetaitdisponible
ReacutesultatsNeuf indicateurs PSI ont eacuteteacute retenus et eacutetu-dieacutes ils sont plus ou moins freacutequents(tableau) Les escarres de deacutecubitus (PSI 3)sont les plus nombreux (29 938 seacutejours et untaux de preacutevalence2 de 78 permil) mais lesdeacutesordres physiologiques (PSI 10) ont la preacute-valence la plus eacuteleveacutee (945 permil) Le PSI 5(oubli drsquoun corps eacutetranger) - qui est un eacuteveacutene-ment sentinelle3 ndash est celui pour lequel lenombre de seacutejours est le plus faible au niveaunational on compte 644 seacutejours dont 173seacutejours pour lesquels lrsquooubli est le diagnosticprincipal et donc la cause de lrsquohospitalisation
Il existe de fortes dispariteacutes de coucircts de prise encharge entre les diffeacuterents indicateurs de seacutecuriteacutedes patients Le coucirct moyen de prise en chargepondeacutereacute varie de 500 euros environ pour lestraumatismes obsteacutetricaux du vagin lors drsquounaccouchement par voie naturelle (PSI 1819) agraveenviron 20 000 euros pour les septiceacutemies (PSI13) Les infections lieacutees aux soins (PSI 7) etdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliques post-opeacuteratoires (PSI 10) affichent les coucircts les pluseacuteleveacutes apregraves le PSI 13 aux alentours de 10 000euros Les coucircts de prise en charge sont eacutetroite-ment correacuteleacutes aux allongements de dureacutee deseacutejour Ainsi lrsquoallongement de la dureacutee de seacutejourest de pregraves de 20 jours pour une septiceacutemie post-opeacuteratoire (PSI 13) alors qursquoil nrsquoest que de 07jour pour un traumatisme obsteacutetrical lors drsquounaccouchement normal (PSI 19) Les infectionset les escarres figurent parmi les eacuteveacutenementsindeacutesirables qui induisent les prolongations deseacutejours les plus importantes (respectivement 15et 11 jours soit des seacutejours 3 agrave 4 fois plus longsque la moyenne)
Le coucirct total lieacute agrave la prise en charge des neufeacuteveacutenements indeacutesirables seacutelectionneacutes dans
lrsquoeacutetude srsquoeacutelegraveve agrave pregraves de 700 millions drsquoeurospour lrsquoensemble des eacutetablissements hospita-liers en 2007 (tableau) Le coucirct de prise encharge drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable deacutepend agrave lafois de son coucirct moyen et de sa preacutevalence auniveau national
Ainsi le PSI 19 portant sur lrsquoobsteacutetriqueentraicircne un coucirct relativement faible de 15 mil-lions drsquoeuros en raison de son faible coucirct deprise en charge (environ 500 euros) et ce mal-greacute un taux de preacutevalence relativement eacuteleveacute(4 pour 1 000) En revanche la difficulteacute tech-nique pendant lrsquointervention (laceacuteration oupiqucircre accidentelle ndash PS 15) qui est un eacuteveacutene-ment plus rare (089 pour 1 000) repreacutesente uncoucirct de plus de 9 millions drsquoeuros Lesdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliquespostopeacuteratoires (PSI 10) ont le coucirct de prise encharge le plus eacuteleveacute le coucirct moyen est estimeacuteagrave pregraves de 10 000 euros soit un coucirct total de260 millions drsquoeuros ce qui repreacutesente pregraves de40 du coucirct total des eacuteveacutenements indeacutesi-rables Parmi les eacuteveacutenements indeacutesirablescaracteacuteriseacutes par un coucirct eacuteleveacute les septiceacutemieset les escarres repreacutesentent respectivement descoucircts de 155 millions (22 du coucirct total deseacuteveacutenements indeacutesirables graves de lrsquoeacutetude) et137 millions drsquoeuros (19 du coucirct total)
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesDrsquoabord seuls les EIS dont la deacutefinition etlrsquoidentification font consensus au niveau inter-national et qui sont eacutetudieacutes en France ont eacuteteacuteretenus Agrave terme il serait souhaitabledrsquoeacutetendre cette eacutetude agrave un spectre plus largedrsquoindicateurs de seacutecuriteacute des patients Ensuitela fiabiliteacute des indicateurs de seacutecuriteacute despatients deacutepend de la qualiteacute du codage desseacutejours dans les bases de donneacutees hospita-liegraveres Or bien qursquoil y ait eu une ameacuteliorationdu codage des diagnostics principaux et asso-cieacutes dans le PMSI depuis lrsquointroduction de latarification agrave lrsquoactiviteacute tous les eacuteveacutenementsindeacutesirables ne sont pas codeacutes de maniegravere sys-teacutematique Il est eacutegalement possible qursquouneacuteveacutenement indeacutesirable reclasse un seacutejour dansun GHM avec complication etou comorbiditeacuteLes analyses de stratification comparant lescoucircts des patients avec les mecircmes profils (acircgesexe mais aussi GHM) cela peut gonfler arti-ficiellement les coucircts des seacutejours laquo reacutefeacuterence raquo(sans EIS) et ainsi conduire agrave une sous-estima-tion sensible de certains surcoucircts Ces facteurs
1 Une meacutethode drsquoestimation parmodeacutelisation a eacutegalement eacuteteacute mise
en œuvre Cela permet drsquoutiliserlrsquoinformation de lrsquoensemble des
seacutejours hospitaliers Les reacutesultatsobtenus par la modeacutelisation sont tregraves
proches de ceux obtenus par lameacutethode de stratification
2 Nombre drsquoEIG identifieacutes danslrsquouniteacute pendant la peacuteriode
drsquoobservation rapporteacute au nombre dejours drsquohospitalisation observeacutes
3 Occurrence deacutefavorable qui sert de signal drsquoalerte
et deacuteclenche systeacutematiquement une investigation et une analyse
pousseacutee (ex-ANAES 2003 ndash Haute Autoriteacute de santeacute)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
bull Januel J-M et al 2011 laquo Deacuteveloppement drsquoindicateurs de la seacutecuriteacute des soins (PSI) agrave partir des bases de donneacutees meacutedico-administratives hospitaliegraveres ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie sources et meacutethodes ndash DREES ndeg 20 httpwwwsante-sportsgouvfrIMGpdfseriesource_method20pdf
bull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull McDonald K Romano P Geppert J Davies SM Duncan BW Shojania KG et al 2002 ldquoMeasures of Patient Safety Based onHospital Administrative Data - The Patient Safety Indicatorsrdquo Technical Review 5 (Prepared by the University of California SanFrancisco Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013) AHRQ Publication No 02-0038Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality httpwwwahrqgovdownloadspubevidencepdfpsipsipdf
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
bull Miller MR Elixhauser A Zhan C Meyer GS 2001 ldquoPatient Safety Indicators using administrative data to identify potentialpatient safety concernsrdquo Health Services Research 36(6 Pt 2)110-132
bull Nestrigue C Or Z 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins agrave lrsquohocircpital raquo IRDESDREES Eacutetudes etReacutesultats ndeg 784 deacutecembre httpwwwsantegouvfrno-784-surcout-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-a-l-hopitalhtml
bull Quan H Droumlsler S Sundararajan V Wen E Burnand B Couris CM Halfon P Januel JM Kelley E Klazinga N Luthi JCMoskal L Pradat E Romano PS Shepheard J So L Sundaresan L Tournay-Lewis L Trombert-Paviot B Webster GGhali WA for the IMECCHI Investigators 2008 ldquoAdaptation of AHRQ Patient safety Indicators for use in ICD-10 administra-tive data by an international consortiumrdquo In Henriksen et al (eds) Advances in Patient safety New Directions and AlternativeApproaches (Vol 1 Assessment) Taxonomies and Measurement Agency for Health Care Research and Quality Publication
bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
solidariteacutesanteacute5SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
47 EIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation- graphique 2) Par ailleurs les EIG identifieacutesdans des uniteacutes de chirurgie surviennent plussouvent dans les centres hospitaliers universi-taires (CHU) que dans les autres centres hospi-taliers ou les eacutetablissements priveacutes Cecisrsquoexplique sans doute essentiellement par laplus grande complexiteacute des cas pris en chargeet leur caractegravere souvent urgent car la freacute-quence des EIG eacutevitables nrsquoest pas diffeacuterenteEn revanche pour les EIG survenus en meacutede-cine on nrsquoobserve pas de diffeacuterence significa-tive selon le type drsquoeacutetablissements
La reacutepartition des disciplines srsquoinverse quandon eacutetudie les EIG causes drsquohospitalisation Laproportion drsquoadmissions causeacutees par un EIGest en effet significativement plus eacuteleveacutee enmeacutedecine qursquoen chirurgie (53 contre 34
- graphique 2 bis) Les EIG agrave lrsquoorigine drsquounseacutejour dans une uniteacute de meacutedecine concernentplus freacutequemment les centres hospitaliers(CH) que les cliniques priveacutees Lrsquoune des rai-sons est que en tant qursquohocircpitaux de proximiteacuteles CH prennent traditionnellement en chargeles seacutejours meacutedicaux non programmeacutes Il nrsquoy aen revanche pas de diffeacuterence significativeselon le type drsquoeacutetablissements pour les EIGayant causeacute un seacutejour dans une uniteacute de chirur-gie
Si lrsquoon se restreint aux EIG eacutevitables la pro-portion de seacutejours causeacutes par ceux-ci est aussisignificativement plus eacuteleveacutee en meacutedecineqursquoen chirurgie (32 contre 17 ) et enmeacutedecine elle est toujours plus eacuteleveacutee dans lesCH que dans les eacutetablissements priveacutes
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
Journeacutees sans eacuteveacutenementsEIG non eacutevitablesEIG eacutevitables
Seacutejours non causeacutes par un EIGSeacutejours causeacutes par un EIG non eacutevitableSeacutejours causeacutes par un EIG eacutevitable
EIG survenus pendant lrsquohospitalisation EIG agrave lrsquoorigine drsquoune hospitalisation
g GRAPHIQUES 1 ET 1 BIS
Poids des EIG dans lrsquoensemble de lrsquoactiviteacute hospitaliegravere
g GRAPHIQUES 2 ET 2 BIS
Freacutequence des EIG par discipline
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
6543210
Meacutedecine Chirurgie Ensemble Meacutedecine Chirurgie Ensemble
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
Nombre drsquoEIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en )
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
10
8
6
4
2
0
solidariteacutesanteacute6 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Les EIG survenant pendantlrsquohospitalisation sont le plussouvent associeacutes aux actesinvasifs et les EIG agrave lrsquooriginedrsquoadmissions le sont aux produits de santeacute
Sur les 62 EIG qui surviennent pour 1 000jours drsquohospitalisation la majoriteacute est lieacutee agraveune proceacutedure (actes invasifs dont interven-tions chirurgicales autres actes diagnostiquestheacuterapeutiques ou de preacutevention) soit exclusi-vement (19 EIG pour 1 000 jours drsquohospitali-sation) soit principalement en association avecun produit de santeacute (09 EIG) ou une infectionlieacutee aux soins (12 EIG) (graphique 3) Ceseacuteveacutenements ont majoritairement eacuteteacute consideacute-reacutes comme non eacutevitables
Sur les 45 de seacutejours provoqueacutes par un EIG17 ont pour origine des EIG exclusivementassocieacutes agrave un produit de santeacute et 07 des EIGassocieacutes agrave une proceacutedure (graphique 3bis) LesEIG exclusivement associeacutes agrave lrsquoadministrationde produits de santeacute en particulier les meacutedica-ments ont eacuteteacute plus souvent jugeacutes eacutevitables queles autres EIG agrave lrsquoorigine drsquoune hospitalisa-tion cela concerne plus des deux tiers drsquoentreeux contre moins drsquoun tiers des EIG associeacutesagrave un acte invasif par exemple
Peu drsquoeacutevolutions entre 2004 et 2009
Pour les EIG survenus pendant lrsquohospitalisa-tion on nrsquoobserve aucune eacutevolution significa-tive entre 2004 et 2009 en ce qui concerne ladensiteacute drsquoincidence2 des EIG notamment eacutevi-
Lecture bull PROC EIG lieacute agrave une proceacutedure (intervention chirurgicale radiologie interventionnelle etc) PS EIG lieacute agrave un produit de santeacute(meacutedicament dispositifs meacutedicaux et implantables tels laser implant etc) IAS EIG lieacute agrave une infection associeacutee aux soins
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
2018161412100806040200
20
18
16
14
12
10
08
06
04
02
00
PROC PS PROC + PS PROC + IAS Autres
PROC PS PROC + PS PROC + IAS Autres
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en )
Nombre drsquoEIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation
g GRAPHIQUES 3 ET 3 BIS
Freacutequence des EIG par type drsquoexpositions et meacutecanismes
2 La densiteacute drsquoincidence deseacuteveacutenements indeacutesirables graves
identifieacutes pendant lrsquohospitalisationest calculeacutee comme le nombre drsquoEIG
identifieacutes dans lrsquouniteacute pendant lapeacuteriode drsquoobservation rapporteacute aunombre de jours drsquohospitalisationobserveacutes Elle est exprimeacutee pour1 000 journeacutees drsquohospitalisation
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
solidariteacutesanteacute7SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
tables et leurs conseacutequences En matiegravere drsquoex-positions et de meacutecanismes (proceacutedures pro-duits de santeacute et infections) seule la densiteacutedrsquoincidence lieacutee aux produits de santeacute aug-mente de faccedilon significative et ce uniquementen chirurgie Cette eacutevolution est imputable nonpas aux meacutedicaments mais aux dispositifsmeacutedicaux
Pour les EIG laquo causes drsquohospitalisation raquo laproportion de seacutejours causeacutes par des infectionseacutevitables associeacutees aux soins eacutetait statistique-ment supeacuterieure en 2009 par rapport agrave 2004dans les uniteacutes de chirurgie Lrsquoanalyse compa-rative des cas observeacutes en 2009 et en 2004montre une augmentation des infections dusite opeacuteratoire lieacutees agrave des interventions lorsdrsquohospitalisations anteacuterieures Une des raisonspourrait ecirctre un seacutejour eacutecourteacute dans lrsquohospitali-sation preacuteceacutedente avec une identification delrsquoinfection au domicile du patient ou une priseen charge non optimale de la plaie opeacuteratoireen meacutedecine ambulatoire
Excepteacute sur les meacutedicaments tregraves peu drsquoautressources nationales et internationales fournis-sent des points de comparaison (encadreacute 2)Sur les meacutedicaments les reacutesultats drsquoENEISsont tregraves proches de ceux de lrsquoeacutetude reacutealiseacuteepar les centres reacutegionaux de pharmacovigi-lance (CRPV)
Des conseacutequences plus ou moins graves
Un eacuteveacutenement indeacutesirable est consideacutereacutecomme grave lorsqursquoil entraicircne un handicapou une incapaciteacute agrave la fin de lrsquohospitalisationlorsqursquoil met en jeu le pronostic vital quelleqursquoen soit lrsquoissue ou lorsqursquoil entraicircne unehospitalisation ou une prolongation drsquohospita-lisation drsquoau moins un jour La graviteacute varieselon les situations certaines conseacutequencesont un caractegravere irreacuteversible drsquoautres occa-sionnent seulement une gecircne ou perturbent unpeu le deacuteroulement du seacutejour De mecircme lrsquoin-capaciteacute agrave la sortie recouvre des situations tregravescontrasteacutees une gecircne respiratoire de quelquesjours est en effet consideacutereacutee comme une inca-paciteacute par les enquecircteurs au mecircme titreqursquoune perte sensorielle ou motrice deacutefinitive
En 2009 sur les 62 EIG qui surviennent pour1 000 jours drsquohospitalisation 24 ont pourseule conseacutequence une prolongation drsquohospi-talisation (graphique 4) 19 ont mis en jeu lepronostic vital (avec ou sans prolongationdrsquohospitalisation) et 19 ont entraicircneacute une inca-paciteacute agrave la sortie (temporaire ou deacutefinitive)
g ENCADREacute 2
Comparaisons nationale et internationaleLa possibiliteacute de comparer les reacutesultats obtenus avec les eacutetudes reacutealiseacutees agrave lrsquoeacutetranger est relativement circonscrite car lerecueil y est le plus souvent uniquement fondeacute sur lrsquoanalyse des dossiers des patients Lrsquoeacutetude ENEIS principalement fondeacuteesur lrsquointerrogation des eacutequipes de soins ne permet pas de suivre le seacutejour complet des patients drsquoougrave le choix de calculer unedensiteacute drsquoincidence (proportion drsquoeacuteveacutenements pour 1 000 journeacutees drsquohospitalisation) Lrsquoeacutetude espagnole ENEAS construitesur une meacutethodologie similaire montre une densiteacute drsquoincidence des EIG survenus pendant lrsquohospitalisation proche (73 pour1 000 jours drsquohospitalisation) et estime que 19 des seacutejours sont causeacutes par des EIG Pour ce qui concerne les reacutesultats entermes de proportion des hospitalisations causeacutees par un EIG une eacutetude australienne apporte des reacutesultats comparablesDrsquoapregraves cette eacutetude reacutealiseacutee sur des seacutejours hospitaliers de 31 eacutetablissements de santeacute en 1992 66 des admissionseacutetaient causeacutees par des EIG
En revanche dans les eacutetudes les plus reacutecentes la reacutepartition des EIG est comparable avec les reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS carles deacutefinitions et les questionnaires utiliseacutes sont similaires (Wilson et al 1995 Schioler et al 2001) La proportion drsquoEIG eacutevi-tables est ainsi comprise entre 37 et 51 selon les sources Sur lrsquoensemble des EIG identifieacutes de 45 agrave 50 sont surve-nus en meacutedecine Les EIG lieacutes agrave une intervention chirurgicale repreacutesentent de 40 agrave 50 de lrsquoensemble des EIG ceux lieacutesau meacutedicament de 19 agrave 29
Enfin les reacutesultats de lrsquoeacutetude meneacutee en 2007 par les centres reacutegionaux de pharmacovigilance sur un eacutechantillon repreacutesenta-tif des services de speacutecialiteacutes meacutedicales (court seacutejour) tireacutes au sort dans lrsquoensemble des CHU et CH ont permis drsquoestimer agrave36 la proportion des hospitalisations dues agrave des effets indeacutesirables de meacutedicaments (reacutesultat ENEIS 2009 sur cet eacutechan-tillon 41 ) Ces reacutesultats sont proches de la preacuteceacutedente eacutetude conduite en 1998 (Matineacutee de presse de lrsquoAfssaps 25 sep-tembre 2008)
solidariteacutesanteacute8 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
En ce qui concerne les EIG causes drsquoadmis-sion leur conseacutequence principale est une hos-pitalisation En outre ces EIG peuvent aussimettre en jeu le pronostic vital ou engendrerune incapaciteacute ou un handicap Ainsi si 45 des admissions sont causeacutees par un EIG seules25 nrsquoont drsquoautre conseacutequence que lrsquohospi-talisation (graphique 4bis)
En revanche lrsquoenquecircte ne permet pas drsquoesti-mer au niveau national le nombre de deacutecegravesassocieacutes agrave un EIG compte tenu de leur tregravesfaible occurrence Crsquoest pourquoi ceux-ci nesont pas repreacutesenteacutes dans les graphiques 4
La survenue drsquoEIG concernesurtout les patients acircgeacutes et fragiles et est souventlieacutee agrave une insuffisance de communication ou de supervision
Parmi les EIG survenus pendant lrsquohospitalisa-tion plus de 80 sont associeacutes agrave la fragiliteacutedu patient (lrsquoacircge une maladie grave lrsquoexis-tence de comorbiditeacutes lrsquoeacutetat geacuteneacuteral alteacutereacute) etun cinquiegraveme des cas agrave son comportement(non-compliance refus de soins) Fragiliteacute et
comportement du patient favorisent encoreplus la survenue drsquoEIG eacutevitables Ces reacutesultatsmontrent que nous ne sommes eacutevidemmentpas tous eacutegaux face au risque et que certainespopulations ou certaines speacutecialiteacutes (geacuteriatriereacuteanimation) doivent faire lrsquoobjet drsquoune sur-veillance et drsquoune vigilance particuliegraveres
La plupart des EIG adviennent agrave la suite desoins non approprieacutes mais aussi en raison deretards ou drsquoerreurs lors de la deacutelivrance dessoins Les EIG surviennent le plus souvent agravelrsquooccasion des soins reacutealiseacutes dans le servicedrsquohospitalisation mais aussi pendant ou immeacute-diatement apregraves une proceacutedure (acte) ou ensoins intensifs Ils sont le plus souvent asso-cieacutes agrave un acte theacuterapeutique et les erreurs sur-viennent plus souvent pendant la reacutealisationdrsquoun acte qursquoau moment de son indication oudu fait de son deacutelai de mise en œuvre Il estdifficile de hieacuterarchiser les causes profondesde survenue des EIG car elles sont tregraves partageacutees deacutefaillances humaines des profes-sionnels insuffisante supervision des collabo-rateurs ou manque de communication entreprofessionnels sont freacutequemment citeacutes Lagraveencore ces reacutesultats suggegraverent des pistes drsquoac-tion notamment en ce qui concerne lrsquoorgani-sation des ressources humaines lemanagement des eacutequipes et le deacuteveloppementde meacutethodes de travail speacutecifiques
Voir note 2 page 6
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
Incapaciteacuteagrave la sortie
Pronosticvital engageacute
Prolongation Incapaciteacute agrave la sortie
Hospitalisation
Pronosticvital engageacute
06
0624
0507
ns
07
05
05
06
25
g GRAPHIQUES 4 ET 4 BIS
Conseacutequences des EIGEIG pendant lrsquohospitalisation EIG causes drsquohospitalisation(densiteacute drsquoincidence en permil) (en )
solidariteacutesanteacute9SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Conclusion
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte ENEIS 2009 sontstables par rapport agrave la premiegravere eacutedition reacuteali-seacutee en 2004 Ce reacutesultat peut paraicirctre deacutecevantde prime abord Pourtant compte tenu de lamodification de la structure drsquoacircge des patientshospitaliseacutes de la complexiteacute technique desactes et des prises en charge et des modifica-tions des conditions de travail aveacutereacutees sur lapeacuteriode eacutetudieacutee une partie des experts srsquoatten-dait en fait agrave une hausse de la freacutequence desEIG entre 2004 et 2009 Cette stabiliteacute desreacutesultats ne doit par ailleurs pas masquer lesprogregraves reacutealiseacutes ces derniegraveres anneacutees dans ledomaine de la lutte contre les infections noso-comiales ou en anestheacutesie-reacuteanimation parexemple
Lrsquoeacutetude ENEIS met en eacutevidence des popula-tions de patients (personnes acircgeacutees fragiles) etdes speacutecialiteacutes pour lesquelles lrsquoincidence deseacuteveacutenements indeacutesirables en particulier eacutevi-
tables est plus eacuteleveacutee Elle permet de deacutegagerdes cibles et des pistes drsquoactions prioritairesnotamment lrsquoameacutelioration de la prise encompte des probleacutematiques des personnes fra-giles et tout speacutecialement des personnes acircgeacuteesPar ailleurs les EIG sont souvent des compli-cations connues de la prise en charge Pourcette raison les eacuteveacutenements ne sont pas tou-jours identifieacutes par les professionnels de ter-rain comme des eacuteveacutenements indeacutesirableseacutevitables Lagrave encore la culture de la seacutecuriteacutedu patient doit continuer drsquoecirctre deacuteveloppeacutee
Enfin apregraves avoir majoritairement investidans le champ du preacuteventif les programmesde gestion des risques associeacutes aux soins doi-vent agrave preacutesent mettre aussi lrsquoaccent sur lareacutecupeacuteration des eacuteveacutenements indeacutesirables Eneffet le risque zeacutero nrsquoexiste pas et il convientde travailler agrave minimiser les conseacutequences desEIG actuellement les EIG ayant pour seuleconseacutequence une hospitalisation ou une pro-longation drsquohospitalisation de quelques joursne repreacutesentent qursquoun peu plus de la moitieacutedes EIG g
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bull California Medical Association 1977 Report of the MedicalInsurance Feasibility Study California Medical Association
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau CDomecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet RQuenon J-L Olier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves associeacutes aux soins dans les eacutetablissements de santeacuteReacutesultats des enquecirctes nationales meneacutees en 2004 et2009 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute DREES ndeg 17
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize MDomecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet R Quintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacute-nements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements desanteacute freacutequence eacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudeset Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret MQuenon J-L 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins description des reacutesul-tats 2009 ndash Rapport final raquo DREES Document de travailseacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 110 septembre
bull Michel P Lathelize M Quenon J-L Bru-Sonnet RDomecq S Kret M 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacute-
nements indeacutesirables graves associeacutes aux soins ndash Rapportfinal Comparaison des deux eacutetudes ENEIS 2004 et 2009 raquoDREES Document de travail seacuterie Eacutetudes et Recherchendeg 109 septembre
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro LKret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves associeacutes aux soins en populationgeacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de tra-vail seacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Michel P Amalberti R Runciman WB Sherman HLewalle P Larizgoitia I 2010 laquo Concepts et deacutefinitions enseacutecuriteacute des patients la classification internationale pour laseacutecuriteacute des patients de lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute raquoRisques et Qualiteacute ndeg 7 p 133-143
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bull Wilson RM Runciman WB Gibberd RW Harrisson BTNewby L Hamilton JD 1995 ldquoThe quality in AustralianHealth-Care Studyrdquo Medical Journal of Australia ndeg 163p 458-471
bull Colloque sur laquo La seacutecuriteacute du patient eacuteveacutenements indeacutesi-rables associeacutes aux soins et politique de reacuteduction desrisques raquo du 24 novembre 2010 (videacuteos et actes du colloqueen ligne httpwwwsantegouvfrcolloque-sur-les-evene-ments-indesirables-associes-aux-soins-du-24-novembre-2010html)
Pour en savoir plus
solidariteacutesanteacute10 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Remerciements
Les auteurs remercient toutes les institutions et les professionnels ayant permis la reacutealisation delrsquoenquecircte ENEIS Sont speacutecialement remercieacutes les 81 eacutetablissements et les 251 eacutequipes de soinsayant accepteacute de participer les 28 enquecircteurs infirmiers et les 29 enquecircteurs meacutedecins les struc-tures ayant coordonneacute localement le recueil notamment les structures reacutegionales drsquoeacutevaluationde la Feacutedeacuteration des organismes reacutegionaux et territoriaux pour lrsquoameacutelioration des pratiques etorganisations de santeacute (FORAP) ainsi que les experts ayant participeacute agrave la relecture des cas dif-ficiles
Sont eacutegalement remercieacutes les membres du comiteacute scientifique ENEIS Lucile Olier Ceacuteline Moty-Monnereau Christelle Minodier Mylegravene Chaleix (DREES) Brigitte Haury (DREES puis secreacute-tariat geacuteneacuteral du HCSP) Michegravele Perrin Valeacuterie Salomon (DGOS) Chantal Dumont Jean-LucTermignon (DGS) Freacutedeacuterique Pothier (HAS) Corinne Le Goaster Ceacuteline Caserio-Schoumlnemann(InVS) Anne Castot et Sylvie Lerebours (Afssaps)
solidariteacutesanteacute11SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
To err is human un rapportmajeur pour le deacuteveloppementde la notion drsquoeacuteveacutenementindeacutesirable grave (EIG)La notion contemporaine drsquoEIG a eacuteteacute diffuseacuteerelativement reacutecemment en France par ungroupe restreint drsquoexperts proches de lrsquoadmi-nistration centrale de la santeacute Elle correspondau transfert conceptuel drsquoune approche desrisques apparue drsquoabord dans les pays anglo-saxons tout particuliegraverement aux Eacutetats-UnisLe rapport To err is human Building a saferhealth system (Kohn et al 1999) publieacute parlrsquoInstitute of Medicine ameacutericain a joueacute unrocircle moteur dans la deacutefinition et la diffusion dela notion drsquoEIG (nommeacute adverse event dans cerapport) dans le champ des politiques hospita-liegraveres agrave travers le monde Il fut reacutepliqueacute enGrande-Bretagne puis dans drsquoautres paysindustrialiseacutes comme le Canada Des institu-tions internationales comme lrsquoOCDE (Millaret al 2004) ou lrsquoUnion europeacuteenne agrave travers laDG SanCo (Simpatie 2007) entreprennentpendant la deacutecennie 2000 un travail de diffu-sion et drsquounification de ce cadre conceptuel agravetravers la construction drsquoindicateurs communsde seacutecuriteacute du patient
Ces preacuteoccupations rencontrent dans lesanneacutees qui suivent un eacutecho aupregraves delrsquoAcadeacutemie nationale de meacutedecine qui dansun rapport de 2006 souligne la neacutecessiteacute depasser laquo de lrsquoerreur voileacutee agrave lrsquoerreur deacutevoi-lante raquo (David et Sureau 2006) et organise desseacuteminaires de reacuteflexion autour de la question
Cette diffusion progressive de la notion drsquoEIGdans le milieu de la recherche et de lrsquoadminis-tration sanitaire srsquoest accompagneacutee de la creacutea-tion drsquoinstitutions chargeacutees de lrsquoeacutevaluation du
risque sanitaire comme la Haute Autoriteacute desanteacute (HAS) par exemple Cette creacuteation parti-cipe agrave la diffusion de la notion drsquoEIG agrave traversla mise en place drsquoun ensemble de recomman-dations et de dispositifs que les nouvelles insti-tutions se voient attribuer en partage
Une diffusion progressive dans les textes normatifsCrsquoest en 2002 que la notion drsquoEIG est consa-creacutee dans les textes normatifs en France La loindeg 2002-303 du 4 mars 2002 inscrit en effetdans le code de la santeacute publique le principe delrsquoinformation des malades ayant subi tout eacuteveacute-nement indeacutesirable ou de leurs proches en casde deacutecegraves et pose le principe de la laquo deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins reacutealiseacutes lors drsquoinvestigations de traite-ments ou drsquoactions de preacutevention autres queles infections nosocomiales raquo La loi introduitdonc une distinction entre deux types drsquoeacuteveacutene-ments (laquo EIG raquo et laquo infections nosoco-miales raquo) ce qui est explicable par le faitqursquoun dispositif de deacuteclaration des infectionsnosocomiales existait deacutejagrave1 Cette obligation aeacuteteacute traduite par lrsquoarticle L1413-14 du code desanteacute publique
Ensuite la loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004relative agrave la politique de la santeacute publique meten place le principe de la deacuteclaration obliga-toire des EIG et pose les bases de lrsquoexpeacuterimen-tation preacutealable de cette deacuteclaration dont lacoordination est confieacutee agrave lrsquoInstitut de veillesanitaire (InVS) pour une dureacutee maximale detrois ans (art 117) Les modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation sont preacuteciseacutees par lrsquoarrecircteacute du 25avril 2006 relatif aux modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation de deacuteclaration des eacuteveacutenements indeacute-sirables graves lieacutes agrave des soins reacutealiseacutes lors
Eacuteclairage 1La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en FranceAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES)Drsquoapregraves le rapport drsquoeacutetude drsquoAlexandra NACU chercheur associeacute Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)Travail reacutealiseacute dans le cadre du projet Evol-Eneis coordonneacute par le CCECQA et financeacute par la DREES sous la direction scientifique deDaniel BENAMOUZIG Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)
1 Deacutecret ndeg 20 01-671 du 26 juillet2001
solidariteacutesanteacute12 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
drsquoinvestigations de traitements ou drsquoactionsde preacutevention autres que les infections noso-comiales Le recueil des deacuteclarations com-mence en 2009
La loi preacutevoit eacutegalement la creacuteation drsquounobservatoire des risques meacutedicaux Quelquesjours apregraves le 13 aoucirct 2004 la loi relative agravelrsquoassurance maladie met en place la HAS et luiconfie notamment la mission drsquoaccreacuteditationdes meacutedecins dans les speacutecialiteacutes agrave risque avecla deacuteclaration des eacuteveacutenements porteurs derisque (EPR) (Article L1414-3-3-du CSPdeacutecret du 21 juillet 2006 modifieacute relatif auxmodaliteacutes de mise en œuvre de lrsquoaccreacuteditationde la qualiteacute de la pratique professionnelle desmeacutedecins et des eacutequipes meacutedicales exerccedilant eneacutetablissement de santeacute)
Ces deux derniers textes leacutegislatifs sont drsquoim-portance pour les politiques ciblant les EIGpuisqursquoils mettent en place presque de maniegraveresimultaneacutee deux dispositifs indeacutependants lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclaration obligatoiredes EIG et lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins dansles speacutecialiteacutes agrave risque Ces dispositifs relegraveventchacun de processus distincts le premier dontlrsquoinitiative appartient aux pouvoirs publics estle prolongement des textes leacutegislatifs citeacutes preacute-ceacutedemment Le deuxiegraveme est adopteacute agrave la suitede demandes des meacutedecins libeacuteraux apparte-nant agrave certaines speacutecialiteacutes preacuteoccupeacutes par lahausse de leurs primes drsquoassurance
Un besoin croissant de donneacuteeschiffreacuteesSuite agrave la diffusion drsquoeacutetudes anglo-saxonnesun besoin de donneacutees sur les EIG en France sefait ressentir notamment dans un contexte ougravela deacutecision publique srsquooriente vers un recoursaux indicateurs agrave la diffusion de laquo bonnes pra-tiques raquo Dans cet esprit la loi du 9 aoucirct 2004avait mis en place des objectifs chiffreacutes dereacuteduction des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquoLrsquoannexe de la loi deacutefinit ces derniers commelaquo lrsquoensemble des eacuteveacutenements indeacutesirablesconseacutecutifs agrave lrsquoaction meacutedicale accidentsmeacutedicaux eacuteveacutenements indeacutesirables secon-daires agrave lrsquousage de meacutedicaments ou de disposi-tifs meacutedicaux infections nosocomiales etc raquoLes donneacutees existantes jusqursquoalors eacutetaient sec-torielles enquecirctes de pharmacovigilanceenquecirctes nationales sur les infections nosoco-miales ou eacutetudes par speacutecialiteacutes meacutedicales sur
la iatrogeacutenie (comme la seacuterie drsquoeacutetudes en anes-theacutesie meneacutees par la Socieacuteteacute franccedilaise drsquoanes-theacutesie et de reacuteanimation [SFAR] etlrsquoINSERM) La premiegravere enquecircte ENEIScommandeacutee par le ministegravere agrave la DREES etconfieacutee au CCECQA reacutepond agrave ce besoin dedonneacutees Les reacutesultats portant sur lrsquoanneacutee 2004sont rendus publics en 2005 Elle est rapide-ment utiliseacutee comme base par les profession-nels qui srsquointeacuteressent agrave la gestion du risqueconnaissant une diffusion rapide dans cemilieu speacutecifique
Principaux textes leacutegislatifs et reacuteglementaires portant sur les EIG- Deacutecret ndeg 2001-671 du 26 juillet 2001 relatifagrave la lutte contre les infections nosocomialesdans les eacutetablissements de santeacute et modifiant lecode de la santeacute publique mise en place drsquouneproceacutedure de signalement des infections noso-comiales et drsquoun recueil des informations lesconcernant
- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacute certification
- Loi ndeg 2002-303 du 4 mars 2002 relative auxdroits des malades et agrave la qualiteacute du systegraveme desanteacute et son article 23 traduit agrave lrsquoarticleL1413-14 du code de la santeacute publique intro-duction du terme EIG dans les textes norma-tifs
- Loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004 relative agrave lapolitique de santeacute publique
- Article 117 mise en place du principe de ladeacuteclaration obligatoire des EIG et deacutefinitionde lrsquoexpeacuterimentation preacutealable de cettedeacuteclaration- Mise en place drsquoobjectifs chiffreacutes de reacuteduc-tion des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquo (pour ladeacutefinition de ces derniers voir ci-dessus)
- Loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agravelrsquoassurance maladie et son article 15 creacuteationdrsquoun observatoire des risques meacutedicaux
- Arrecircteacute du 25 avril 2006 relatif aux modali-teacutes de lrsquoexpeacuterimentation de deacuteclaration deseacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins (confieacutee agrave lrsquoInVS) deacutefinition desmodaliteacutes de lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclara-tion des EIG
solidariteacutesanteacute13SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
- Deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006 relatifagrave lrsquoaccreacuteditation de la qualiteacute de la pratiqueprofessionnelle des meacutedecins et des eacutequipesmeacutedicales exerccedilant en eacutetablissement de santeacute
- Accreacuteditation et eacuteveacutenement porteur derisque (EPR) - Liste les speacutecialiteacutes consideacutereacutees laquo agraverisque raquo
Dispositifsoutils de lutte contreles EIGCertification
Lrsquoordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacutee introduit la certification au sein du sys-tegraveme de santeacute franccedilais
La certification est une proceacutedure drsquoeacutevaluationexterne drsquoun eacutetablissement de santeacute indeacutepen-dante de lrsquoeacutetablissement et de ses organismesde tutelle Mise en œuvre par la HAS la proceacute-dure de certification srsquoeffectue tous les quatreans Son objectif est de porter une appreacuteciationindeacutependante sur la qualiteacute et la seacutecuriteacute dessoins drsquoun eacutetablissement de santeacute
Expeacuterimentation drsquoun dispositif de deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes auxsoins
Dans le cadre de la loi du 9 aoucirct 2004 afin quesoit eacutelaboreacute mis en œuvre puis eacutevalueacute un dis-positif national de deacuteclaration des EIG leleacutegislateur a confieacute agrave lrsquoInVS la reacutealisationdrsquoune expeacuterimentation preacutealable Entre lesmois de janvier 2010 et juin 2011 82 eacutetablis-sements de santeacute et meacutedico-sociaux volon-taires au sein de quatre reacutegions pilotesparticuliegraverement engageacutees dans la deacutemarchede gestion des risques ont participeacute agrave lrsquoexpeacuteri-mentation
Accreacuteditation et eacuteveacutenements porteurs derisques (EPR)
Lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins est unedeacutemarche de gestion des risques meacutedicauxnationale volontaire organiseacutee par speacutecia-liteacute Elle concerne tous les meacutedecins exer-ccedilant une speacutecialiteacute ou une activiteacute meacutedicalelaquo agrave risque raquo en eacutetablissement de santeacute etdont lrsquoobjectif est de preacutevenir ou limiter lesconseacutequences des eacuteveacutenements indeacutesirablesmeacutedicaux Les speacutecialiteacutes sont listeacutees dansle deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006Pour les eacutetablissements de santeacute lrsquoaccreacutedi-
tation des meacutedecins permet de reacutepondre agravecertains critegraveres de la proceacutedure de certifi-cation
Les meacutedecins srsquoengagent dans la proceacuteduredrsquoaccreacuteditation obligatoirement par lrsquointermeacute-diaire de lrsquoorganisme opeacuterateur pour leur speacute-cialiteacute agreacuteeacute par la HAS Cet organismefeacutedeacuterateur agreacuteeacute pour lrsquoaccreacuteditation existedans presque toutes les speacutecialiteacutes concerneacuteesChacun drsquoeux deacutefinit la strateacutegie nationale degestion des risques valable pour la speacutecialiteacutetout entiegravere dans toutes ses composantes tra-duite par un programme de reacuteduction desrisques Ces programmes comprennent les exi-gences applicables aux meacutedecins de la speacutecia-liteacute et comportent
- la liste des eacuteveacutenements porteurs de risque(EPR) cibleacutes et non cibleacutes agrave deacuteclarer annuel-lement ainsi que leur description2 - les recommandations de la speacutecialiteacute agravemettre en œuvre - les activiteacutes drsquoaccompagnement et de sur-veillance des risques de la speacutecialiteacute agrave reacutealiser
Revue de mortaliteacute et de morbiditeacute (RMM)
La revue de mortaliteacute et de morbiditeacute a pourfinaliteacute lrsquoameacutelioration continue de la qualiteacutedes soins et leur seacutecurisation Il srsquoagit drsquouneanalyse collective reacutetrospective globale etsysteacutemique de cas marqueacutes par la survenuedrsquoun deacutecegraves drsquoune complication ou drsquoun eacuteveacutene-ment qui aurait pu causer un dommage aupatient Cette deacutemarche preacutesente un inteacuterecirctpeacutedagogique puisqursquoelle favorise lrsquoaccroisse-ment des connaissances gracircce au retour drsquoex-peacuterience reacutealiseacute Elle a pour objectif la mise enœuvre et le suivi drsquoactions pour ameacuteliorer laprise en charge des patients et la seacutecuriteacute dessoins
Check-list du bloc opeacuteratoire
Initialement deacuteveloppeacutee par lrsquoOrganisationmondiale de la santeacute (OMS) la check-list a eacuteteacutepromue par la HAS Les objectifs de cet outilsont
- drsquoameacuteliorer la seacutecuriteacute au bloc opeacuteratoire etreacuteduire les erreurs chirurgicales en inteacutegrantdans les pratiques quotidiennes des eacutequipeschirurgicales la veacuterification croiseacutee de diffeacute-rents points critiques de seacutecuriteacute - de renforcer drsquoameacuteliorer la communicationet le partage des informations au sein deseacutequipes travaillant au bloc opeacuteratoire
2 Par exemple retardtransfusionnel en anestheacutesie-reacuteanimation
solidariteacutesanteacute14 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Depuis janvier 2010 la check-list laquo Seacutecuriteacutedu patient au bloc opeacuteratoire raquo est devenueexigible en France agrave travers la proceacutedure decertification des eacutetablissements de santeacute
Dans sa version diffuseacutee la check-list nrsquoestpas modifiable Neacuteanmoins des adaptationssont autoriseacutees en fonction des systegravemes drsquoin-formation et des programmes deacutejagrave en œuvredans les eacutetablissements Elle peut faire lrsquoobjetde deacuteveloppements speacutecifiques compleacutemen-
taires dans le cadre des collegraveges profession-
nels
Pour en savoir plus sur la certification lrsquoaccreacute-
ditation la check-list et la RMM voir le site
de la HAS (httpwwwhas-santefr) espace
laquo Professionnels de santeacute raquo Pour plus de
deacutetails sur lrsquoexpeacuterimentation voir le site du
ministegravere de la Santeacute (httpwwwsante
gouvfr) espace laquo Santeacute dossiers raquo
Reacutefeacuterencesbull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull Millar J Mattke S and the members of the OECD patient safety panel 2004 Selecting indicators for patient safety at thehealth system level in OECD countries httpwwwoecdorgdataoecd532633878001pdf dernier accegraves 20 aoucirct 2010
bull Simpatie 2007 Safety Improvement for Patients in Europe final report feb 2005 - feb 2007 httpwwwsimpatieorgMain
ff1196084509 dernier accegraves 30 aoucirct 2010
bull Sureau C Lecourt D David G 2006 LrsquoErreur meacutedicale Paris PUF
solidariteacutesanteacute15SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Le rapport laquo To Err is Human raquo (Kohn et al1999) a non seulement eacutetabli que chaqueanneacutee environ 100 000 Ameacutericains perdaientla vie agrave cause drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables asso-cieacutes aux soins mais aussi que ces eacuteveacutenementscoucirctaient pregraves de 29 milliards de dollars paran Les eacuteveacutenements indeacutesirables repreacutesententdonc un problegraveme de seacutecuriteacute et de qualiteacute dessoins pour les patients mais eacutegalement unenjeu eacuteconomique majeur leurs conseacutequencesfinanciegraveres pouvant ecirctre consideacuterablesLrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables associeacutes aux soins (ENEIS) reacutealiseacutee enFrance ne comporte pas drsquoeacuteleacutements eacutecono-miques seule une estimation de lrsquoallongementde la dureacutee de seacutejour due aux eacuteveacutenementsindeacutesirables est preacutesente (Michel et al 2011)Le nombre meacutedian de journeacutees suppleacutemen-taires drsquohospitalisation imputables aux eacuteveacutene-ments indeacutesirables est ainsi estimeacute agrave 65 joursdrsquoapregraves les meacutedecins en charge des patientsNeacuteanmoins il nrsquoexistait pas en France drsquoesti-mation du coucirct de prise en charge agrave lrsquoeacutechellenationale de ces eacuteveacutenements indeacutesirablesassocieacutes aux soins LrsquoInstitut de recherche etdocumentation en eacuteconomie de la santeacute(IRDES) a donc agrave la demande de la Directionde la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation etdes statistiques (DREES) reacutealiseacute une eacutetudevisant agrave fournir de premiegraveres estimationsnationales du coucirct de prise en charge de cer-tains eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes auxsoins agrave lrsquohocircpital en exploitant les donneacuteesmeacutedico-administratives collecteacutees en routine
MeacutethodeLa meacutethode retenue pour le repeacuterage des eacuteveacute-nements indeacutesirables est celle des indicateursde seacutecuriteacute des patients (PSI) deacuteveloppeacutee aux
Eacutetats-Unis (MacDonald et al 2002 Miller etal 2001 Romano et al 2003) et valideacuteeinternationalement (Quan et al 2008 Droumlsler 2008) Une grande partie des indica-teurs PSI a eacuteteacute testeacutee sur les donneacutees hospita-liegraveres franccedilaises afin de valider leur pertinenceet leur utilisation (Januel et al 2011) Lesindicateurs de seacutecuriteacute des patients ont pourbut de mesurer la survenue de certains eacuteveacutene-ments indeacutesirables associeacutes aux soins Ceseacuteveacutenements sont repeacutereacutes en utilisant des algo-rithmes combinant principalement des dia-gnostics secondaires (associeacutes) et primaires(principaux) mais aussi des actes des groupeshomogegravenes de malades (GHM) et des dureacuteesde seacutejour afin de deacutefinir une population preacutecise(dite laquo agrave risque raquo) Tous les eacuteveacutenements indeacutesi-rables ne sont pas pris en compte via les PSICertains eacuteveacutenements indeacutesirables dont lrsquoim-portance est souligneacutee dans ENEIS et dansdrsquoautres eacutetudes ou enquecirctes internationales(comme les complications lieacutees aux meacutedica-ments par exemple) ne sont pas pris encompte
Les coucircts de prise en charge des eacuteveacutenementsindeacutesirables associeacutes aux soins sont quant agraveeux calculeacutes agrave partir de la base de lrsquoEacutetudenationale de coucirct agrave meacutethodologie commune(ENCC) Sont disponibles dans cette base lescoucircts complets de chaque seacutejour hospitalierLe coucirct drsquoun seacutejour est deacutetermineacute agrave la fois parles caracteacuteristiques individuelles des patientspris en charge (acircge sexe morbiditeacute etc) etpar les caracteacuteristiques speacutecifiques de lrsquoeacuteta-blissement Le coucirct de prise en charge et lrsquoal-longement de la dureacutee moyenne de seacutejourimputable agrave un eacuteveacutenement indeacutesirable sont cal-culeacutes par diffeacuterence de coucirct et de dureacutee entreles seacutejours avec cet eacuteveacutenement et ceux sans cet
Eacuteclairage 2Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIERDrsquoapregraves Cleacutement NESTRIGUE et Zeynep OR 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins lrsquohocircpital raquoIRDESDREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 784 deacutecembre
solidariteacutesanteacute16 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenement Les calculs sont reacutealiseacutes selon unemeacutethode de case control1 (ou encore stratifica-tion) en controcirclant quatre variables GHM duseacutejour acircge du patient reacuteparti en six classes (0-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 et plus)sexe du patient statut juridique de lrsquoeacutetablisse-ment en trois cateacutegories (publicpriveacute agrave butnon lucratifpriveacute agrave but lucratif)
Les estimations ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur lrsquoanneacutee2007 anneacutee pour laquelle la base ENCC eacutetaitdisponible
ReacutesultatsNeuf indicateurs PSI ont eacuteteacute retenus et eacutetu-dieacutes ils sont plus ou moins freacutequents(tableau) Les escarres de deacutecubitus (PSI 3)sont les plus nombreux (29 938 seacutejours et untaux de preacutevalence2 de 78 permil) mais lesdeacutesordres physiologiques (PSI 10) ont la preacute-valence la plus eacuteleveacutee (945 permil) Le PSI 5(oubli drsquoun corps eacutetranger) - qui est un eacuteveacutene-ment sentinelle3 ndash est celui pour lequel lenombre de seacutejours est le plus faible au niveaunational on compte 644 seacutejours dont 173seacutejours pour lesquels lrsquooubli est le diagnosticprincipal et donc la cause de lrsquohospitalisation
Il existe de fortes dispariteacutes de coucircts de prise encharge entre les diffeacuterents indicateurs de seacutecuriteacutedes patients Le coucirct moyen de prise en chargepondeacutereacute varie de 500 euros environ pour lestraumatismes obsteacutetricaux du vagin lors drsquounaccouchement par voie naturelle (PSI 1819) agraveenviron 20 000 euros pour les septiceacutemies (PSI13) Les infections lieacutees aux soins (PSI 7) etdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliques post-opeacuteratoires (PSI 10) affichent les coucircts les pluseacuteleveacutes apregraves le PSI 13 aux alentours de 10 000euros Les coucircts de prise en charge sont eacutetroite-ment correacuteleacutes aux allongements de dureacutee deseacutejour Ainsi lrsquoallongement de la dureacutee de seacutejourest de pregraves de 20 jours pour une septiceacutemie post-opeacuteratoire (PSI 13) alors qursquoil nrsquoest que de 07jour pour un traumatisme obsteacutetrical lors drsquounaccouchement normal (PSI 19) Les infectionset les escarres figurent parmi les eacuteveacutenementsindeacutesirables qui induisent les prolongations deseacutejours les plus importantes (respectivement 15et 11 jours soit des seacutejours 3 agrave 4 fois plus longsque la moyenne)
Le coucirct total lieacute agrave la prise en charge des neufeacuteveacutenements indeacutesirables seacutelectionneacutes dans
lrsquoeacutetude srsquoeacutelegraveve agrave pregraves de 700 millions drsquoeurospour lrsquoensemble des eacutetablissements hospita-liers en 2007 (tableau) Le coucirct de prise encharge drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable deacutepend agrave lafois de son coucirct moyen et de sa preacutevalence auniveau national
Ainsi le PSI 19 portant sur lrsquoobsteacutetriqueentraicircne un coucirct relativement faible de 15 mil-lions drsquoeuros en raison de son faible coucirct deprise en charge (environ 500 euros) et ce mal-greacute un taux de preacutevalence relativement eacuteleveacute(4 pour 1 000) En revanche la difficulteacute tech-nique pendant lrsquointervention (laceacuteration oupiqucircre accidentelle ndash PS 15) qui est un eacuteveacutene-ment plus rare (089 pour 1 000) repreacutesente uncoucirct de plus de 9 millions drsquoeuros Lesdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliquespostopeacuteratoires (PSI 10) ont le coucirct de prise encharge le plus eacuteleveacute le coucirct moyen est estimeacuteagrave pregraves de 10 000 euros soit un coucirct total de260 millions drsquoeuros ce qui repreacutesente pregraves de40 du coucirct total des eacuteveacutenements indeacutesi-rables Parmi les eacuteveacutenements indeacutesirablescaracteacuteriseacutes par un coucirct eacuteleveacute les septiceacutemieset les escarres repreacutesentent respectivement descoucircts de 155 millions (22 du coucirct total deseacuteveacutenements indeacutesirables graves de lrsquoeacutetude) et137 millions drsquoeuros (19 du coucirct total)
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesDrsquoabord seuls les EIS dont la deacutefinition etlrsquoidentification font consensus au niveau inter-national et qui sont eacutetudieacutes en France ont eacuteteacuteretenus Agrave terme il serait souhaitabledrsquoeacutetendre cette eacutetude agrave un spectre plus largedrsquoindicateurs de seacutecuriteacute des patients Ensuitela fiabiliteacute des indicateurs de seacutecuriteacute despatients deacutepend de la qualiteacute du codage desseacutejours dans les bases de donneacutees hospita-liegraveres Or bien qursquoil y ait eu une ameacuteliorationdu codage des diagnostics principaux et asso-cieacutes dans le PMSI depuis lrsquointroduction de latarification agrave lrsquoactiviteacute tous les eacuteveacutenementsindeacutesirables ne sont pas codeacutes de maniegravere sys-teacutematique Il est eacutegalement possible qursquouneacuteveacutenement indeacutesirable reclasse un seacutejour dansun GHM avec complication etou comorbiditeacuteLes analyses de stratification comparant lescoucircts des patients avec les mecircmes profils (acircgesexe mais aussi GHM) cela peut gonfler arti-ficiellement les coucircts des seacutejours laquo reacutefeacuterence raquo(sans EIS) et ainsi conduire agrave une sous-estima-tion sensible de certains surcoucircts Ces facteurs
1 Une meacutethode drsquoestimation parmodeacutelisation a eacutegalement eacuteteacute mise
en œuvre Cela permet drsquoutiliserlrsquoinformation de lrsquoensemble des
seacutejours hospitaliers Les reacutesultatsobtenus par la modeacutelisation sont tregraves
proches de ceux obtenus par lameacutethode de stratification
2 Nombre drsquoEIG identifieacutes danslrsquouniteacute pendant la peacuteriode
drsquoobservation rapporteacute au nombre dejours drsquohospitalisation observeacutes
3 Occurrence deacutefavorable qui sert de signal drsquoalerte
et deacuteclenche systeacutematiquement une investigation et une analyse
pousseacutee (ex-ANAES 2003 ndash Haute Autoriteacute de santeacute)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
bull Januel J-M et al 2011 laquo Deacuteveloppement drsquoindicateurs de la seacutecuriteacute des soins (PSI) agrave partir des bases de donneacutees meacutedico-administratives hospitaliegraveres ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie sources et meacutethodes ndash DREES ndeg 20 httpwwwsante-sportsgouvfrIMGpdfseriesource_method20pdf
bull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull McDonald K Romano P Geppert J Davies SM Duncan BW Shojania KG et al 2002 ldquoMeasures of Patient Safety Based onHospital Administrative Data - The Patient Safety Indicatorsrdquo Technical Review 5 (Prepared by the University of California SanFrancisco Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013) AHRQ Publication No 02-0038Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality httpwwwahrqgovdownloadspubevidencepdfpsipsipdf
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
bull Miller MR Elixhauser A Zhan C Meyer GS 2001 ldquoPatient Safety Indicators using administrative data to identify potentialpatient safety concernsrdquo Health Services Research 36(6 Pt 2)110-132
bull Nestrigue C Or Z 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins agrave lrsquohocircpital raquo IRDESDREES Eacutetudes etReacutesultats ndeg 784 deacutecembre httpwwwsantegouvfrno-784-surcout-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-a-l-hopitalhtml
bull Quan H Droumlsler S Sundararajan V Wen E Burnand B Couris CM Halfon P Januel JM Kelley E Klazinga N Luthi JCMoskal L Pradat E Romano PS Shepheard J So L Sundaresan L Tournay-Lewis L Trombert-Paviot B Webster GGhali WA for the IMECCHI Investigators 2008 ldquoAdaptation of AHRQ Patient safety Indicators for use in ICD-10 administra-tive data by an international consortiumrdquo In Henriksen et al (eds) Advances in Patient safety New Directions and AlternativeApproaches (Vol 1 Assessment) Taxonomies and Measurement Agency for Health Care Research and Quality Publication
bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
solidariteacutesanteacute6 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Les EIG survenant pendantlrsquohospitalisation sont le plussouvent associeacutes aux actesinvasifs et les EIG agrave lrsquooriginedrsquoadmissions le sont aux produits de santeacute
Sur les 62 EIG qui surviennent pour 1 000jours drsquohospitalisation la majoriteacute est lieacutee agraveune proceacutedure (actes invasifs dont interven-tions chirurgicales autres actes diagnostiquestheacuterapeutiques ou de preacutevention) soit exclusi-vement (19 EIG pour 1 000 jours drsquohospitali-sation) soit principalement en association avecun produit de santeacute (09 EIG) ou une infectionlieacutee aux soins (12 EIG) (graphique 3) Ceseacuteveacutenements ont majoritairement eacuteteacute consideacute-reacutes comme non eacutevitables
Sur les 45 de seacutejours provoqueacutes par un EIG17 ont pour origine des EIG exclusivementassocieacutes agrave un produit de santeacute et 07 des EIGassocieacutes agrave une proceacutedure (graphique 3bis) LesEIG exclusivement associeacutes agrave lrsquoadministrationde produits de santeacute en particulier les meacutedica-ments ont eacuteteacute plus souvent jugeacutes eacutevitables queles autres EIG agrave lrsquoorigine drsquoune hospitalisa-tion cela concerne plus des deux tiers drsquoentreeux contre moins drsquoun tiers des EIG associeacutesagrave un acte invasif par exemple
Peu drsquoeacutevolutions entre 2004 et 2009
Pour les EIG survenus pendant lrsquohospitalisa-tion on nrsquoobserve aucune eacutevolution significa-tive entre 2004 et 2009 en ce qui concerne ladensiteacute drsquoincidence2 des EIG notamment eacutevi-
Lecture bull PROC EIG lieacute agrave une proceacutedure (intervention chirurgicale radiologie interventionnelle etc) PS EIG lieacute agrave un produit de santeacute(meacutedicament dispositifs meacutedicaux et implantables tels laser implant etc) IAS EIG lieacute agrave une infection associeacutee aux soins
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
2018161412100806040200
20
18
16
14
12
10
08
06
04
02
00
PROC PS PROC + PS PROC + IAS Autres
PROC PS PROC + PS PROC + IAS Autres
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
Proportion de seacutejours causeacutes par un EIG (en )
Nombre drsquoEIG pour 1 000 jours drsquohospitalisation
g GRAPHIQUES 3 ET 3 BIS
Freacutequence des EIG par type drsquoexpositions et meacutecanismes
2 La densiteacute drsquoincidence deseacuteveacutenements indeacutesirables graves
identifieacutes pendant lrsquohospitalisationest calculeacutee comme le nombre drsquoEIG
identifieacutes dans lrsquouniteacute pendant lapeacuteriode drsquoobservation rapporteacute aunombre de jours drsquohospitalisationobserveacutes Elle est exprimeacutee pour1 000 journeacutees drsquohospitalisation
EIG eacutevitables EIG non eacutevitables
solidariteacutesanteacute7SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
tables et leurs conseacutequences En matiegravere drsquoex-positions et de meacutecanismes (proceacutedures pro-duits de santeacute et infections) seule la densiteacutedrsquoincidence lieacutee aux produits de santeacute aug-mente de faccedilon significative et ce uniquementen chirurgie Cette eacutevolution est imputable nonpas aux meacutedicaments mais aux dispositifsmeacutedicaux
Pour les EIG laquo causes drsquohospitalisation raquo laproportion de seacutejours causeacutes par des infectionseacutevitables associeacutees aux soins eacutetait statistique-ment supeacuterieure en 2009 par rapport agrave 2004dans les uniteacutes de chirurgie Lrsquoanalyse compa-rative des cas observeacutes en 2009 et en 2004montre une augmentation des infections dusite opeacuteratoire lieacutees agrave des interventions lorsdrsquohospitalisations anteacuterieures Une des raisonspourrait ecirctre un seacutejour eacutecourteacute dans lrsquohospitali-sation preacuteceacutedente avec une identification delrsquoinfection au domicile du patient ou une priseen charge non optimale de la plaie opeacuteratoireen meacutedecine ambulatoire
Excepteacute sur les meacutedicaments tregraves peu drsquoautressources nationales et internationales fournis-sent des points de comparaison (encadreacute 2)Sur les meacutedicaments les reacutesultats drsquoENEISsont tregraves proches de ceux de lrsquoeacutetude reacutealiseacuteepar les centres reacutegionaux de pharmacovigi-lance (CRPV)
Des conseacutequences plus ou moins graves
Un eacuteveacutenement indeacutesirable est consideacutereacutecomme grave lorsqursquoil entraicircne un handicapou une incapaciteacute agrave la fin de lrsquohospitalisationlorsqursquoil met en jeu le pronostic vital quelleqursquoen soit lrsquoissue ou lorsqursquoil entraicircne unehospitalisation ou une prolongation drsquohospita-lisation drsquoau moins un jour La graviteacute varieselon les situations certaines conseacutequencesont un caractegravere irreacuteversible drsquoautres occa-sionnent seulement une gecircne ou perturbent unpeu le deacuteroulement du seacutejour De mecircme lrsquoin-capaciteacute agrave la sortie recouvre des situations tregravescontrasteacutees une gecircne respiratoire de quelquesjours est en effet consideacutereacutee comme une inca-paciteacute par les enquecircteurs au mecircme titreqursquoune perte sensorielle ou motrice deacutefinitive
En 2009 sur les 62 EIG qui surviennent pour1 000 jours drsquohospitalisation 24 ont pourseule conseacutequence une prolongation drsquohospi-talisation (graphique 4) 19 ont mis en jeu lepronostic vital (avec ou sans prolongationdrsquohospitalisation) et 19 ont entraicircneacute une inca-paciteacute agrave la sortie (temporaire ou deacutefinitive)
g ENCADREacute 2
Comparaisons nationale et internationaleLa possibiliteacute de comparer les reacutesultats obtenus avec les eacutetudes reacutealiseacutees agrave lrsquoeacutetranger est relativement circonscrite car lerecueil y est le plus souvent uniquement fondeacute sur lrsquoanalyse des dossiers des patients Lrsquoeacutetude ENEIS principalement fondeacuteesur lrsquointerrogation des eacutequipes de soins ne permet pas de suivre le seacutejour complet des patients drsquoougrave le choix de calculer unedensiteacute drsquoincidence (proportion drsquoeacuteveacutenements pour 1 000 journeacutees drsquohospitalisation) Lrsquoeacutetude espagnole ENEAS construitesur une meacutethodologie similaire montre une densiteacute drsquoincidence des EIG survenus pendant lrsquohospitalisation proche (73 pour1 000 jours drsquohospitalisation) et estime que 19 des seacutejours sont causeacutes par des EIG Pour ce qui concerne les reacutesultats entermes de proportion des hospitalisations causeacutees par un EIG une eacutetude australienne apporte des reacutesultats comparablesDrsquoapregraves cette eacutetude reacutealiseacutee sur des seacutejours hospitaliers de 31 eacutetablissements de santeacute en 1992 66 des admissionseacutetaient causeacutees par des EIG
En revanche dans les eacutetudes les plus reacutecentes la reacutepartition des EIG est comparable avec les reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS carles deacutefinitions et les questionnaires utiliseacutes sont similaires (Wilson et al 1995 Schioler et al 2001) La proportion drsquoEIG eacutevi-tables est ainsi comprise entre 37 et 51 selon les sources Sur lrsquoensemble des EIG identifieacutes de 45 agrave 50 sont surve-nus en meacutedecine Les EIG lieacutes agrave une intervention chirurgicale repreacutesentent de 40 agrave 50 de lrsquoensemble des EIG ceux lieacutesau meacutedicament de 19 agrave 29
Enfin les reacutesultats de lrsquoeacutetude meneacutee en 2007 par les centres reacutegionaux de pharmacovigilance sur un eacutechantillon repreacutesenta-tif des services de speacutecialiteacutes meacutedicales (court seacutejour) tireacutes au sort dans lrsquoensemble des CHU et CH ont permis drsquoestimer agrave36 la proportion des hospitalisations dues agrave des effets indeacutesirables de meacutedicaments (reacutesultat ENEIS 2009 sur cet eacutechan-tillon 41 ) Ces reacutesultats sont proches de la preacuteceacutedente eacutetude conduite en 1998 (Matineacutee de presse de lrsquoAfssaps 25 sep-tembre 2008)
solidariteacutesanteacute8 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
En ce qui concerne les EIG causes drsquoadmis-sion leur conseacutequence principale est une hos-pitalisation En outre ces EIG peuvent aussimettre en jeu le pronostic vital ou engendrerune incapaciteacute ou un handicap Ainsi si 45 des admissions sont causeacutees par un EIG seules25 nrsquoont drsquoautre conseacutequence que lrsquohospi-talisation (graphique 4bis)
En revanche lrsquoenquecircte ne permet pas drsquoesti-mer au niveau national le nombre de deacutecegravesassocieacutes agrave un EIG compte tenu de leur tregravesfaible occurrence Crsquoest pourquoi ceux-ci nesont pas repreacutesenteacutes dans les graphiques 4
La survenue drsquoEIG concernesurtout les patients acircgeacutes et fragiles et est souventlieacutee agrave une insuffisance de communication ou de supervision
Parmi les EIG survenus pendant lrsquohospitalisa-tion plus de 80 sont associeacutes agrave la fragiliteacutedu patient (lrsquoacircge une maladie grave lrsquoexis-tence de comorbiditeacutes lrsquoeacutetat geacuteneacuteral alteacutereacute) etun cinquiegraveme des cas agrave son comportement(non-compliance refus de soins) Fragiliteacute et
comportement du patient favorisent encoreplus la survenue drsquoEIG eacutevitables Ces reacutesultatsmontrent que nous ne sommes eacutevidemmentpas tous eacutegaux face au risque et que certainespopulations ou certaines speacutecialiteacutes (geacuteriatriereacuteanimation) doivent faire lrsquoobjet drsquoune sur-veillance et drsquoune vigilance particuliegraveres
La plupart des EIG adviennent agrave la suite desoins non approprieacutes mais aussi en raison deretards ou drsquoerreurs lors de la deacutelivrance dessoins Les EIG surviennent le plus souvent agravelrsquooccasion des soins reacutealiseacutes dans le servicedrsquohospitalisation mais aussi pendant ou immeacute-diatement apregraves une proceacutedure (acte) ou ensoins intensifs Ils sont le plus souvent asso-cieacutes agrave un acte theacuterapeutique et les erreurs sur-viennent plus souvent pendant la reacutealisationdrsquoun acte qursquoau moment de son indication oudu fait de son deacutelai de mise en œuvre Il estdifficile de hieacuterarchiser les causes profondesde survenue des EIG car elles sont tregraves partageacutees deacutefaillances humaines des profes-sionnels insuffisante supervision des collabo-rateurs ou manque de communication entreprofessionnels sont freacutequemment citeacutes Lagraveencore ces reacutesultats suggegraverent des pistes drsquoac-tion notamment en ce qui concerne lrsquoorgani-sation des ressources humaines lemanagement des eacutequipes et le deacuteveloppementde meacutethodes de travail speacutecifiques
Voir note 2 page 6
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
Incapaciteacuteagrave la sortie
Pronosticvital engageacute
Prolongation Incapaciteacute agrave la sortie
Hospitalisation
Pronosticvital engageacute
06
0624
0507
ns
07
05
05
06
25
g GRAPHIQUES 4 ET 4 BIS
Conseacutequences des EIGEIG pendant lrsquohospitalisation EIG causes drsquohospitalisation(densiteacute drsquoincidence en permil) (en )
solidariteacutesanteacute9SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Conclusion
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte ENEIS 2009 sontstables par rapport agrave la premiegravere eacutedition reacuteali-seacutee en 2004 Ce reacutesultat peut paraicirctre deacutecevantde prime abord Pourtant compte tenu de lamodification de la structure drsquoacircge des patientshospitaliseacutes de la complexiteacute technique desactes et des prises en charge et des modifica-tions des conditions de travail aveacutereacutees sur lapeacuteriode eacutetudieacutee une partie des experts srsquoatten-dait en fait agrave une hausse de la freacutequence desEIG entre 2004 et 2009 Cette stabiliteacute desreacutesultats ne doit par ailleurs pas masquer lesprogregraves reacutealiseacutes ces derniegraveres anneacutees dans ledomaine de la lutte contre les infections noso-comiales ou en anestheacutesie-reacuteanimation parexemple
Lrsquoeacutetude ENEIS met en eacutevidence des popula-tions de patients (personnes acircgeacutees fragiles) etdes speacutecialiteacutes pour lesquelles lrsquoincidence deseacuteveacutenements indeacutesirables en particulier eacutevi-
tables est plus eacuteleveacutee Elle permet de deacutegagerdes cibles et des pistes drsquoactions prioritairesnotamment lrsquoameacutelioration de la prise encompte des probleacutematiques des personnes fra-giles et tout speacutecialement des personnes acircgeacuteesPar ailleurs les EIG sont souvent des compli-cations connues de la prise en charge Pourcette raison les eacuteveacutenements ne sont pas tou-jours identifieacutes par les professionnels de ter-rain comme des eacuteveacutenements indeacutesirableseacutevitables Lagrave encore la culture de la seacutecuriteacutedu patient doit continuer drsquoecirctre deacuteveloppeacutee
Enfin apregraves avoir majoritairement investidans le champ du preacuteventif les programmesde gestion des risques associeacutes aux soins doi-vent agrave preacutesent mettre aussi lrsquoaccent sur lareacutecupeacuteration des eacuteveacutenements indeacutesirables Eneffet le risque zeacutero nrsquoexiste pas et il convientde travailler agrave minimiser les conseacutequences desEIG actuellement les EIG ayant pour seuleconseacutequence une hospitalisation ou une pro-longation drsquohospitalisation de quelques joursne repreacutesentent qursquoun peu plus de la moitieacutedes EIG g
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bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau CDomecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet RQuenon J-L Olier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves associeacutes aux soins dans les eacutetablissements de santeacuteReacutesultats des enquecirctes nationales meneacutees en 2004 et2009 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute DREES ndeg 17
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize MDomecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet R Quintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacute-nements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements desanteacute freacutequence eacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudeset Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret MQuenon J-L 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins description des reacutesul-tats 2009 ndash Rapport final raquo DREES Document de travailseacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 110 septembre
bull Michel P Lathelize M Quenon J-L Bru-Sonnet RDomecq S Kret M 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacute-
nements indeacutesirables graves associeacutes aux soins ndash Rapportfinal Comparaison des deux eacutetudes ENEIS 2004 et 2009 raquoDREES Document de travail seacuterie Eacutetudes et Recherchendeg 109 septembre
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro LKret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves associeacutes aux soins en populationgeacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de tra-vail seacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Michel P Amalberti R Runciman WB Sherman HLewalle P Larizgoitia I 2010 laquo Concepts et deacutefinitions enseacutecuriteacute des patients la classification internationale pour laseacutecuriteacute des patients de lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute raquoRisques et Qualiteacute ndeg 7 p 133-143
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bull Colloque sur laquo La seacutecuriteacute du patient eacuteveacutenements indeacutesi-rables associeacutes aux soins et politique de reacuteduction desrisques raquo du 24 novembre 2010 (videacuteos et actes du colloqueen ligne httpwwwsantegouvfrcolloque-sur-les-evene-ments-indesirables-associes-aux-soins-du-24-novembre-2010html)
Pour en savoir plus
solidariteacutesanteacute10 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Remerciements
Les auteurs remercient toutes les institutions et les professionnels ayant permis la reacutealisation delrsquoenquecircte ENEIS Sont speacutecialement remercieacutes les 81 eacutetablissements et les 251 eacutequipes de soinsayant accepteacute de participer les 28 enquecircteurs infirmiers et les 29 enquecircteurs meacutedecins les struc-tures ayant coordonneacute localement le recueil notamment les structures reacutegionales drsquoeacutevaluationde la Feacutedeacuteration des organismes reacutegionaux et territoriaux pour lrsquoameacutelioration des pratiques etorganisations de santeacute (FORAP) ainsi que les experts ayant participeacute agrave la relecture des cas dif-ficiles
Sont eacutegalement remercieacutes les membres du comiteacute scientifique ENEIS Lucile Olier Ceacuteline Moty-Monnereau Christelle Minodier Mylegravene Chaleix (DREES) Brigitte Haury (DREES puis secreacute-tariat geacuteneacuteral du HCSP) Michegravele Perrin Valeacuterie Salomon (DGOS) Chantal Dumont Jean-LucTermignon (DGS) Freacutedeacuterique Pothier (HAS) Corinne Le Goaster Ceacuteline Caserio-Schoumlnemann(InVS) Anne Castot et Sylvie Lerebours (Afssaps)
solidariteacutesanteacute11SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
To err is human un rapportmajeur pour le deacuteveloppementde la notion drsquoeacuteveacutenementindeacutesirable grave (EIG)La notion contemporaine drsquoEIG a eacuteteacute diffuseacuteerelativement reacutecemment en France par ungroupe restreint drsquoexperts proches de lrsquoadmi-nistration centrale de la santeacute Elle correspondau transfert conceptuel drsquoune approche desrisques apparue drsquoabord dans les pays anglo-saxons tout particuliegraverement aux Eacutetats-UnisLe rapport To err is human Building a saferhealth system (Kohn et al 1999) publieacute parlrsquoInstitute of Medicine ameacutericain a joueacute unrocircle moteur dans la deacutefinition et la diffusion dela notion drsquoEIG (nommeacute adverse event dans cerapport) dans le champ des politiques hospita-liegraveres agrave travers le monde Il fut reacutepliqueacute enGrande-Bretagne puis dans drsquoautres paysindustrialiseacutes comme le Canada Des institu-tions internationales comme lrsquoOCDE (Millaret al 2004) ou lrsquoUnion europeacuteenne agrave travers laDG SanCo (Simpatie 2007) entreprennentpendant la deacutecennie 2000 un travail de diffu-sion et drsquounification de ce cadre conceptuel agravetravers la construction drsquoindicateurs communsde seacutecuriteacute du patient
Ces preacuteoccupations rencontrent dans lesanneacutees qui suivent un eacutecho aupregraves delrsquoAcadeacutemie nationale de meacutedecine qui dansun rapport de 2006 souligne la neacutecessiteacute depasser laquo de lrsquoerreur voileacutee agrave lrsquoerreur deacutevoi-lante raquo (David et Sureau 2006) et organise desseacuteminaires de reacuteflexion autour de la question
Cette diffusion progressive de la notion drsquoEIGdans le milieu de la recherche et de lrsquoadminis-tration sanitaire srsquoest accompagneacutee de la creacutea-tion drsquoinstitutions chargeacutees de lrsquoeacutevaluation du
risque sanitaire comme la Haute Autoriteacute desanteacute (HAS) par exemple Cette creacuteation parti-cipe agrave la diffusion de la notion drsquoEIG agrave traversla mise en place drsquoun ensemble de recomman-dations et de dispositifs que les nouvelles insti-tutions se voient attribuer en partage
Une diffusion progressive dans les textes normatifsCrsquoest en 2002 que la notion drsquoEIG est consa-creacutee dans les textes normatifs en France La loindeg 2002-303 du 4 mars 2002 inscrit en effetdans le code de la santeacute publique le principe delrsquoinformation des malades ayant subi tout eacuteveacute-nement indeacutesirable ou de leurs proches en casde deacutecegraves et pose le principe de la laquo deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins reacutealiseacutes lors drsquoinvestigations de traite-ments ou drsquoactions de preacutevention autres queles infections nosocomiales raquo La loi introduitdonc une distinction entre deux types drsquoeacuteveacutene-ments (laquo EIG raquo et laquo infections nosoco-miales raquo) ce qui est explicable par le faitqursquoun dispositif de deacuteclaration des infectionsnosocomiales existait deacutejagrave1 Cette obligation aeacuteteacute traduite par lrsquoarticle L1413-14 du code desanteacute publique
Ensuite la loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004relative agrave la politique de la santeacute publique meten place le principe de la deacuteclaration obliga-toire des EIG et pose les bases de lrsquoexpeacuterimen-tation preacutealable de cette deacuteclaration dont lacoordination est confieacutee agrave lrsquoInstitut de veillesanitaire (InVS) pour une dureacutee maximale detrois ans (art 117) Les modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation sont preacuteciseacutees par lrsquoarrecircteacute du 25avril 2006 relatif aux modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation de deacuteclaration des eacuteveacutenements indeacute-sirables graves lieacutes agrave des soins reacutealiseacutes lors
Eacuteclairage 1La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en FranceAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES)Drsquoapregraves le rapport drsquoeacutetude drsquoAlexandra NACU chercheur associeacute Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)Travail reacutealiseacute dans le cadre du projet Evol-Eneis coordonneacute par le CCECQA et financeacute par la DREES sous la direction scientifique deDaniel BENAMOUZIG Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)
1 Deacutecret ndeg 20 01-671 du 26 juillet2001
solidariteacutesanteacute12 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
drsquoinvestigations de traitements ou drsquoactionsde preacutevention autres que les infections noso-comiales Le recueil des deacuteclarations com-mence en 2009
La loi preacutevoit eacutegalement la creacuteation drsquounobservatoire des risques meacutedicaux Quelquesjours apregraves le 13 aoucirct 2004 la loi relative agravelrsquoassurance maladie met en place la HAS et luiconfie notamment la mission drsquoaccreacuteditationdes meacutedecins dans les speacutecialiteacutes agrave risque avecla deacuteclaration des eacuteveacutenements porteurs derisque (EPR) (Article L1414-3-3-du CSPdeacutecret du 21 juillet 2006 modifieacute relatif auxmodaliteacutes de mise en œuvre de lrsquoaccreacuteditationde la qualiteacute de la pratique professionnelle desmeacutedecins et des eacutequipes meacutedicales exerccedilant eneacutetablissement de santeacute)
Ces deux derniers textes leacutegislatifs sont drsquoim-portance pour les politiques ciblant les EIGpuisqursquoils mettent en place presque de maniegraveresimultaneacutee deux dispositifs indeacutependants lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclaration obligatoiredes EIG et lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins dansles speacutecialiteacutes agrave risque Ces dispositifs relegraveventchacun de processus distincts le premier dontlrsquoinitiative appartient aux pouvoirs publics estle prolongement des textes leacutegislatifs citeacutes preacute-ceacutedemment Le deuxiegraveme est adopteacute agrave la suitede demandes des meacutedecins libeacuteraux apparte-nant agrave certaines speacutecialiteacutes preacuteoccupeacutes par lahausse de leurs primes drsquoassurance
Un besoin croissant de donneacuteeschiffreacuteesSuite agrave la diffusion drsquoeacutetudes anglo-saxonnesun besoin de donneacutees sur les EIG en France sefait ressentir notamment dans un contexte ougravela deacutecision publique srsquooriente vers un recoursaux indicateurs agrave la diffusion de laquo bonnes pra-tiques raquo Dans cet esprit la loi du 9 aoucirct 2004avait mis en place des objectifs chiffreacutes dereacuteduction des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquoLrsquoannexe de la loi deacutefinit ces derniers commelaquo lrsquoensemble des eacuteveacutenements indeacutesirablesconseacutecutifs agrave lrsquoaction meacutedicale accidentsmeacutedicaux eacuteveacutenements indeacutesirables secon-daires agrave lrsquousage de meacutedicaments ou de disposi-tifs meacutedicaux infections nosocomiales etc raquoLes donneacutees existantes jusqursquoalors eacutetaient sec-torielles enquecirctes de pharmacovigilanceenquecirctes nationales sur les infections nosoco-miales ou eacutetudes par speacutecialiteacutes meacutedicales sur
la iatrogeacutenie (comme la seacuterie drsquoeacutetudes en anes-theacutesie meneacutees par la Socieacuteteacute franccedilaise drsquoanes-theacutesie et de reacuteanimation [SFAR] etlrsquoINSERM) La premiegravere enquecircte ENEIScommandeacutee par le ministegravere agrave la DREES etconfieacutee au CCECQA reacutepond agrave ce besoin dedonneacutees Les reacutesultats portant sur lrsquoanneacutee 2004sont rendus publics en 2005 Elle est rapide-ment utiliseacutee comme base par les profession-nels qui srsquointeacuteressent agrave la gestion du risqueconnaissant une diffusion rapide dans cemilieu speacutecifique
Principaux textes leacutegislatifs et reacuteglementaires portant sur les EIG- Deacutecret ndeg 2001-671 du 26 juillet 2001 relatifagrave la lutte contre les infections nosocomialesdans les eacutetablissements de santeacute et modifiant lecode de la santeacute publique mise en place drsquouneproceacutedure de signalement des infections noso-comiales et drsquoun recueil des informations lesconcernant
- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacute certification
- Loi ndeg 2002-303 du 4 mars 2002 relative auxdroits des malades et agrave la qualiteacute du systegraveme desanteacute et son article 23 traduit agrave lrsquoarticleL1413-14 du code de la santeacute publique intro-duction du terme EIG dans les textes norma-tifs
- Loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004 relative agrave lapolitique de santeacute publique
- Article 117 mise en place du principe de ladeacuteclaration obligatoire des EIG et deacutefinitionde lrsquoexpeacuterimentation preacutealable de cettedeacuteclaration- Mise en place drsquoobjectifs chiffreacutes de reacuteduc-tion des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquo (pour ladeacutefinition de ces derniers voir ci-dessus)
- Loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agravelrsquoassurance maladie et son article 15 creacuteationdrsquoun observatoire des risques meacutedicaux
- Arrecircteacute du 25 avril 2006 relatif aux modali-teacutes de lrsquoexpeacuterimentation de deacuteclaration deseacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins (confieacutee agrave lrsquoInVS) deacutefinition desmodaliteacutes de lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclara-tion des EIG
solidariteacutesanteacute13SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
- Deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006 relatifagrave lrsquoaccreacuteditation de la qualiteacute de la pratiqueprofessionnelle des meacutedecins et des eacutequipesmeacutedicales exerccedilant en eacutetablissement de santeacute
- Accreacuteditation et eacuteveacutenement porteur derisque (EPR) - Liste les speacutecialiteacutes consideacutereacutees laquo agraverisque raquo
Dispositifsoutils de lutte contreles EIGCertification
Lrsquoordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacutee introduit la certification au sein du sys-tegraveme de santeacute franccedilais
La certification est une proceacutedure drsquoeacutevaluationexterne drsquoun eacutetablissement de santeacute indeacutepen-dante de lrsquoeacutetablissement et de ses organismesde tutelle Mise en œuvre par la HAS la proceacute-dure de certification srsquoeffectue tous les quatreans Son objectif est de porter une appreacuteciationindeacutependante sur la qualiteacute et la seacutecuriteacute dessoins drsquoun eacutetablissement de santeacute
Expeacuterimentation drsquoun dispositif de deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes auxsoins
Dans le cadre de la loi du 9 aoucirct 2004 afin quesoit eacutelaboreacute mis en œuvre puis eacutevalueacute un dis-positif national de deacuteclaration des EIG leleacutegislateur a confieacute agrave lrsquoInVS la reacutealisationdrsquoune expeacuterimentation preacutealable Entre lesmois de janvier 2010 et juin 2011 82 eacutetablis-sements de santeacute et meacutedico-sociaux volon-taires au sein de quatre reacutegions pilotesparticuliegraverement engageacutees dans la deacutemarchede gestion des risques ont participeacute agrave lrsquoexpeacuteri-mentation
Accreacuteditation et eacuteveacutenements porteurs derisques (EPR)
Lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins est unedeacutemarche de gestion des risques meacutedicauxnationale volontaire organiseacutee par speacutecia-liteacute Elle concerne tous les meacutedecins exer-ccedilant une speacutecialiteacute ou une activiteacute meacutedicalelaquo agrave risque raquo en eacutetablissement de santeacute etdont lrsquoobjectif est de preacutevenir ou limiter lesconseacutequences des eacuteveacutenements indeacutesirablesmeacutedicaux Les speacutecialiteacutes sont listeacutees dansle deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006Pour les eacutetablissements de santeacute lrsquoaccreacutedi-
tation des meacutedecins permet de reacutepondre agravecertains critegraveres de la proceacutedure de certifi-cation
Les meacutedecins srsquoengagent dans la proceacuteduredrsquoaccreacuteditation obligatoirement par lrsquointermeacute-diaire de lrsquoorganisme opeacuterateur pour leur speacute-cialiteacute agreacuteeacute par la HAS Cet organismefeacutedeacuterateur agreacuteeacute pour lrsquoaccreacuteditation existedans presque toutes les speacutecialiteacutes concerneacuteesChacun drsquoeux deacutefinit la strateacutegie nationale degestion des risques valable pour la speacutecialiteacutetout entiegravere dans toutes ses composantes tra-duite par un programme de reacuteduction desrisques Ces programmes comprennent les exi-gences applicables aux meacutedecins de la speacutecia-liteacute et comportent
- la liste des eacuteveacutenements porteurs de risque(EPR) cibleacutes et non cibleacutes agrave deacuteclarer annuel-lement ainsi que leur description2 - les recommandations de la speacutecialiteacute agravemettre en œuvre - les activiteacutes drsquoaccompagnement et de sur-veillance des risques de la speacutecialiteacute agrave reacutealiser
Revue de mortaliteacute et de morbiditeacute (RMM)
La revue de mortaliteacute et de morbiditeacute a pourfinaliteacute lrsquoameacutelioration continue de la qualiteacutedes soins et leur seacutecurisation Il srsquoagit drsquouneanalyse collective reacutetrospective globale etsysteacutemique de cas marqueacutes par la survenuedrsquoun deacutecegraves drsquoune complication ou drsquoun eacuteveacutene-ment qui aurait pu causer un dommage aupatient Cette deacutemarche preacutesente un inteacuterecirctpeacutedagogique puisqursquoelle favorise lrsquoaccroisse-ment des connaissances gracircce au retour drsquoex-peacuterience reacutealiseacute Elle a pour objectif la mise enœuvre et le suivi drsquoactions pour ameacuteliorer laprise en charge des patients et la seacutecuriteacute dessoins
Check-list du bloc opeacuteratoire
Initialement deacuteveloppeacutee par lrsquoOrganisationmondiale de la santeacute (OMS) la check-list a eacuteteacutepromue par la HAS Les objectifs de cet outilsont
- drsquoameacuteliorer la seacutecuriteacute au bloc opeacuteratoire etreacuteduire les erreurs chirurgicales en inteacutegrantdans les pratiques quotidiennes des eacutequipeschirurgicales la veacuterification croiseacutee de diffeacute-rents points critiques de seacutecuriteacute - de renforcer drsquoameacuteliorer la communicationet le partage des informations au sein deseacutequipes travaillant au bloc opeacuteratoire
2 Par exemple retardtransfusionnel en anestheacutesie-reacuteanimation
solidariteacutesanteacute14 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Depuis janvier 2010 la check-list laquo Seacutecuriteacutedu patient au bloc opeacuteratoire raquo est devenueexigible en France agrave travers la proceacutedure decertification des eacutetablissements de santeacute
Dans sa version diffuseacutee la check-list nrsquoestpas modifiable Neacuteanmoins des adaptationssont autoriseacutees en fonction des systegravemes drsquoin-formation et des programmes deacutejagrave en œuvredans les eacutetablissements Elle peut faire lrsquoobjetde deacuteveloppements speacutecifiques compleacutemen-
taires dans le cadre des collegraveges profession-
nels
Pour en savoir plus sur la certification lrsquoaccreacute-
ditation la check-list et la RMM voir le site
de la HAS (httpwwwhas-santefr) espace
laquo Professionnels de santeacute raquo Pour plus de
deacutetails sur lrsquoexpeacuterimentation voir le site du
ministegravere de la Santeacute (httpwwwsante
gouvfr) espace laquo Santeacute dossiers raquo
Reacutefeacuterencesbull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull Millar J Mattke S and the members of the OECD patient safety panel 2004 Selecting indicators for patient safety at thehealth system level in OECD countries httpwwwoecdorgdataoecd532633878001pdf dernier accegraves 20 aoucirct 2010
bull Simpatie 2007 Safety Improvement for Patients in Europe final report feb 2005 - feb 2007 httpwwwsimpatieorgMain
ff1196084509 dernier accegraves 30 aoucirct 2010
bull Sureau C Lecourt D David G 2006 LrsquoErreur meacutedicale Paris PUF
solidariteacutesanteacute15SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Le rapport laquo To Err is Human raquo (Kohn et al1999) a non seulement eacutetabli que chaqueanneacutee environ 100 000 Ameacutericains perdaientla vie agrave cause drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables asso-cieacutes aux soins mais aussi que ces eacuteveacutenementscoucirctaient pregraves de 29 milliards de dollars paran Les eacuteveacutenements indeacutesirables repreacutesententdonc un problegraveme de seacutecuriteacute et de qualiteacute dessoins pour les patients mais eacutegalement unenjeu eacuteconomique majeur leurs conseacutequencesfinanciegraveres pouvant ecirctre consideacuterablesLrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables associeacutes aux soins (ENEIS) reacutealiseacutee enFrance ne comporte pas drsquoeacuteleacutements eacutecono-miques seule une estimation de lrsquoallongementde la dureacutee de seacutejour due aux eacuteveacutenementsindeacutesirables est preacutesente (Michel et al 2011)Le nombre meacutedian de journeacutees suppleacutemen-taires drsquohospitalisation imputables aux eacuteveacutene-ments indeacutesirables est ainsi estimeacute agrave 65 joursdrsquoapregraves les meacutedecins en charge des patientsNeacuteanmoins il nrsquoexistait pas en France drsquoesti-mation du coucirct de prise en charge agrave lrsquoeacutechellenationale de ces eacuteveacutenements indeacutesirablesassocieacutes aux soins LrsquoInstitut de recherche etdocumentation en eacuteconomie de la santeacute(IRDES) a donc agrave la demande de la Directionde la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation etdes statistiques (DREES) reacutealiseacute une eacutetudevisant agrave fournir de premiegraveres estimationsnationales du coucirct de prise en charge de cer-tains eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes auxsoins agrave lrsquohocircpital en exploitant les donneacuteesmeacutedico-administratives collecteacutees en routine
MeacutethodeLa meacutethode retenue pour le repeacuterage des eacuteveacute-nements indeacutesirables est celle des indicateursde seacutecuriteacute des patients (PSI) deacuteveloppeacutee aux
Eacutetats-Unis (MacDonald et al 2002 Miller etal 2001 Romano et al 2003) et valideacuteeinternationalement (Quan et al 2008 Droumlsler 2008) Une grande partie des indica-teurs PSI a eacuteteacute testeacutee sur les donneacutees hospita-liegraveres franccedilaises afin de valider leur pertinenceet leur utilisation (Januel et al 2011) Lesindicateurs de seacutecuriteacute des patients ont pourbut de mesurer la survenue de certains eacuteveacutene-ments indeacutesirables associeacutes aux soins Ceseacuteveacutenements sont repeacutereacutes en utilisant des algo-rithmes combinant principalement des dia-gnostics secondaires (associeacutes) et primaires(principaux) mais aussi des actes des groupeshomogegravenes de malades (GHM) et des dureacuteesde seacutejour afin de deacutefinir une population preacutecise(dite laquo agrave risque raquo) Tous les eacuteveacutenements indeacutesi-rables ne sont pas pris en compte via les PSICertains eacuteveacutenements indeacutesirables dont lrsquoim-portance est souligneacutee dans ENEIS et dansdrsquoautres eacutetudes ou enquecirctes internationales(comme les complications lieacutees aux meacutedica-ments par exemple) ne sont pas pris encompte
Les coucircts de prise en charge des eacuteveacutenementsindeacutesirables associeacutes aux soins sont quant agraveeux calculeacutes agrave partir de la base de lrsquoEacutetudenationale de coucirct agrave meacutethodologie commune(ENCC) Sont disponibles dans cette base lescoucircts complets de chaque seacutejour hospitalierLe coucirct drsquoun seacutejour est deacutetermineacute agrave la fois parles caracteacuteristiques individuelles des patientspris en charge (acircge sexe morbiditeacute etc) etpar les caracteacuteristiques speacutecifiques de lrsquoeacuteta-blissement Le coucirct de prise en charge et lrsquoal-longement de la dureacutee moyenne de seacutejourimputable agrave un eacuteveacutenement indeacutesirable sont cal-culeacutes par diffeacuterence de coucirct et de dureacutee entreles seacutejours avec cet eacuteveacutenement et ceux sans cet
Eacuteclairage 2Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIERDrsquoapregraves Cleacutement NESTRIGUE et Zeynep OR 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins lrsquohocircpital raquoIRDESDREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 784 deacutecembre
solidariteacutesanteacute16 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenement Les calculs sont reacutealiseacutes selon unemeacutethode de case control1 (ou encore stratifica-tion) en controcirclant quatre variables GHM duseacutejour acircge du patient reacuteparti en six classes (0-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 et plus)sexe du patient statut juridique de lrsquoeacutetablisse-ment en trois cateacutegories (publicpriveacute agrave butnon lucratifpriveacute agrave but lucratif)
Les estimations ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur lrsquoanneacutee2007 anneacutee pour laquelle la base ENCC eacutetaitdisponible
ReacutesultatsNeuf indicateurs PSI ont eacuteteacute retenus et eacutetu-dieacutes ils sont plus ou moins freacutequents(tableau) Les escarres de deacutecubitus (PSI 3)sont les plus nombreux (29 938 seacutejours et untaux de preacutevalence2 de 78 permil) mais lesdeacutesordres physiologiques (PSI 10) ont la preacute-valence la plus eacuteleveacutee (945 permil) Le PSI 5(oubli drsquoun corps eacutetranger) - qui est un eacuteveacutene-ment sentinelle3 ndash est celui pour lequel lenombre de seacutejours est le plus faible au niveaunational on compte 644 seacutejours dont 173seacutejours pour lesquels lrsquooubli est le diagnosticprincipal et donc la cause de lrsquohospitalisation
Il existe de fortes dispariteacutes de coucircts de prise encharge entre les diffeacuterents indicateurs de seacutecuriteacutedes patients Le coucirct moyen de prise en chargepondeacutereacute varie de 500 euros environ pour lestraumatismes obsteacutetricaux du vagin lors drsquounaccouchement par voie naturelle (PSI 1819) agraveenviron 20 000 euros pour les septiceacutemies (PSI13) Les infections lieacutees aux soins (PSI 7) etdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliques post-opeacuteratoires (PSI 10) affichent les coucircts les pluseacuteleveacutes apregraves le PSI 13 aux alentours de 10 000euros Les coucircts de prise en charge sont eacutetroite-ment correacuteleacutes aux allongements de dureacutee deseacutejour Ainsi lrsquoallongement de la dureacutee de seacutejourest de pregraves de 20 jours pour une septiceacutemie post-opeacuteratoire (PSI 13) alors qursquoil nrsquoest que de 07jour pour un traumatisme obsteacutetrical lors drsquounaccouchement normal (PSI 19) Les infectionset les escarres figurent parmi les eacuteveacutenementsindeacutesirables qui induisent les prolongations deseacutejours les plus importantes (respectivement 15et 11 jours soit des seacutejours 3 agrave 4 fois plus longsque la moyenne)
Le coucirct total lieacute agrave la prise en charge des neufeacuteveacutenements indeacutesirables seacutelectionneacutes dans
lrsquoeacutetude srsquoeacutelegraveve agrave pregraves de 700 millions drsquoeurospour lrsquoensemble des eacutetablissements hospita-liers en 2007 (tableau) Le coucirct de prise encharge drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable deacutepend agrave lafois de son coucirct moyen et de sa preacutevalence auniveau national
Ainsi le PSI 19 portant sur lrsquoobsteacutetriqueentraicircne un coucirct relativement faible de 15 mil-lions drsquoeuros en raison de son faible coucirct deprise en charge (environ 500 euros) et ce mal-greacute un taux de preacutevalence relativement eacuteleveacute(4 pour 1 000) En revanche la difficulteacute tech-nique pendant lrsquointervention (laceacuteration oupiqucircre accidentelle ndash PS 15) qui est un eacuteveacutene-ment plus rare (089 pour 1 000) repreacutesente uncoucirct de plus de 9 millions drsquoeuros Lesdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliquespostopeacuteratoires (PSI 10) ont le coucirct de prise encharge le plus eacuteleveacute le coucirct moyen est estimeacuteagrave pregraves de 10 000 euros soit un coucirct total de260 millions drsquoeuros ce qui repreacutesente pregraves de40 du coucirct total des eacuteveacutenements indeacutesi-rables Parmi les eacuteveacutenements indeacutesirablescaracteacuteriseacutes par un coucirct eacuteleveacute les septiceacutemieset les escarres repreacutesentent respectivement descoucircts de 155 millions (22 du coucirct total deseacuteveacutenements indeacutesirables graves de lrsquoeacutetude) et137 millions drsquoeuros (19 du coucirct total)
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesDrsquoabord seuls les EIS dont la deacutefinition etlrsquoidentification font consensus au niveau inter-national et qui sont eacutetudieacutes en France ont eacuteteacuteretenus Agrave terme il serait souhaitabledrsquoeacutetendre cette eacutetude agrave un spectre plus largedrsquoindicateurs de seacutecuriteacute des patients Ensuitela fiabiliteacute des indicateurs de seacutecuriteacute despatients deacutepend de la qualiteacute du codage desseacutejours dans les bases de donneacutees hospita-liegraveres Or bien qursquoil y ait eu une ameacuteliorationdu codage des diagnostics principaux et asso-cieacutes dans le PMSI depuis lrsquointroduction de latarification agrave lrsquoactiviteacute tous les eacuteveacutenementsindeacutesirables ne sont pas codeacutes de maniegravere sys-teacutematique Il est eacutegalement possible qursquouneacuteveacutenement indeacutesirable reclasse un seacutejour dansun GHM avec complication etou comorbiditeacuteLes analyses de stratification comparant lescoucircts des patients avec les mecircmes profils (acircgesexe mais aussi GHM) cela peut gonfler arti-ficiellement les coucircts des seacutejours laquo reacutefeacuterence raquo(sans EIS) et ainsi conduire agrave une sous-estima-tion sensible de certains surcoucircts Ces facteurs
1 Une meacutethode drsquoestimation parmodeacutelisation a eacutegalement eacuteteacute mise
en œuvre Cela permet drsquoutiliserlrsquoinformation de lrsquoensemble des
seacutejours hospitaliers Les reacutesultatsobtenus par la modeacutelisation sont tregraves
proches de ceux obtenus par lameacutethode de stratification
2 Nombre drsquoEIG identifieacutes danslrsquouniteacute pendant la peacuteriode
drsquoobservation rapporteacute au nombre dejours drsquohospitalisation observeacutes
3 Occurrence deacutefavorable qui sert de signal drsquoalerte
et deacuteclenche systeacutematiquement une investigation et une analyse
pousseacutee (ex-ANAES 2003 ndash Haute Autoriteacute de santeacute)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
bull Januel J-M et al 2011 laquo Deacuteveloppement drsquoindicateurs de la seacutecuriteacute des soins (PSI) agrave partir des bases de donneacutees meacutedico-administratives hospitaliegraveres ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie sources et meacutethodes ndash DREES ndeg 20 httpwwwsante-sportsgouvfrIMGpdfseriesource_method20pdf
bull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull McDonald K Romano P Geppert J Davies SM Duncan BW Shojania KG et al 2002 ldquoMeasures of Patient Safety Based onHospital Administrative Data - The Patient Safety Indicatorsrdquo Technical Review 5 (Prepared by the University of California SanFrancisco Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013) AHRQ Publication No 02-0038Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality httpwwwahrqgovdownloadspubevidencepdfpsipsipdf
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
bull Miller MR Elixhauser A Zhan C Meyer GS 2001 ldquoPatient Safety Indicators using administrative data to identify potentialpatient safety concernsrdquo Health Services Research 36(6 Pt 2)110-132
bull Nestrigue C Or Z 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins agrave lrsquohocircpital raquo IRDESDREES Eacutetudes etReacutesultats ndeg 784 deacutecembre httpwwwsantegouvfrno-784-surcout-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-a-l-hopitalhtml
bull Quan H Droumlsler S Sundararajan V Wen E Burnand B Couris CM Halfon P Januel JM Kelley E Klazinga N Luthi JCMoskal L Pradat E Romano PS Shepheard J So L Sundaresan L Tournay-Lewis L Trombert-Paviot B Webster GGhali WA for the IMECCHI Investigators 2008 ldquoAdaptation of AHRQ Patient safety Indicators for use in ICD-10 administra-tive data by an international consortiumrdquo In Henriksen et al (eds) Advances in Patient safety New Directions and AlternativeApproaches (Vol 1 Assessment) Taxonomies and Measurement Agency for Health Care Research and Quality Publication
bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
solidariteacutesanteacute7SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
tables et leurs conseacutequences En matiegravere drsquoex-positions et de meacutecanismes (proceacutedures pro-duits de santeacute et infections) seule la densiteacutedrsquoincidence lieacutee aux produits de santeacute aug-mente de faccedilon significative et ce uniquementen chirurgie Cette eacutevolution est imputable nonpas aux meacutedicaments mais aux dispositifsmeacutedicaux
Pour les EIG laquo causes drsquohospitalisation raquo laproportion de seacutejours causeacutes par des infectionseacutevitables associeacutees aux soins eacutetait statistique-ment supeacuterieure en 2009 par rapport agrave 2004dans les uniteacutes de chirurgie Lrsquoanalyse compa-rative des cas observeacutes en 2009 et en 2004montre une augmentation des infections dusite opeacuteratoire lieacutees agrave des interventions lorsdrsquohospitalisations anteacuterieures Une des raisonspourrait ecirctre un seacutejour eacutecourteacute dans lrsquohospitali-sation preacuteceacutedente avec une identification delrsquoinfection au domicile du patient ou une priseen charge non optimale de la plaie opeacuteratoireen meacutedecine ambulatoire
Excepteacute sur les meacutedicaments tregraves peu drsquoautressources nationales et internationales fournis-sent des points de comparaison (encadreacute 2)Sur les meacutedicaments les reacutesultats drsquoENEISsont tregraves proches de ceux de lrsquoeacutetude reacutealiseacuteepar les centres reacutegionaux de pharmacovigi-lance (CRPV)
Des conseacutequences plus ou moins graves
Un eacuteveacutenement indeacutesirable est consideacutereacutecomme grave lorsqursquoil entraicircne un handicapou une incapaciteacute agrave la fin de lrsquohospitalisationlorsqursquoil met en jeu le pronostic vital quelleqursquoen soit lrsquoissue ou lorsqursquoil entraicircne unehospitalisation ou une prolongation drsquohospita-lisation drsquoau moins un jour La graviteacute varieselon les situations certaines conseacutequencesont un caractegravere irreacuteversible drsquoautres occa-sionnent seulement une gecircne ou perturbent unpeu le deacuteroulement du seacutejour De mecircme lrsquoin-capaciteacute agrave la sortie recouvre des situations tregravescontrasteacutees une gecircne respiratoire de quelquesjours est en effet consideacutereacutee comme une inca-paciteacute par les enquecircteurs au mecircme titreqursquoune perte sensorielle ou motrice deacutefinitive
En 2009 sur les 62 EIG qui surviennent pour1 000 jours drsquohospitalisation 24 ont pourseule conseacutequence une prolongation drsquohospi-talisation (graphique 4) 19 ont mis en jeu lepronostic vital (avec ou sans prolongationdrsquohospitalisation) et 19 ont entraicircneacute une inca-paciteacute agrave la sortie (temporaire ou deacutefinitive)
g ENCADREacute 2
Comparaisons nationale et internationaleLa possibiliteacute de comparer les reacutesultats obtenus avec les eacutetudes reacutealiseacutees agrave lrsquoeacutetranger est relativement circonscrite car lerecueil y est le plus souvent uniquement fondeacute sur lrsquoanalyse des dossiers des patients Lrsquoeacutetude ENEIS principalement fondeacuteesur lrsquointerrogation des eacutequipes de soins ne permet pas de suivre le seacutejour complet des patients drsquoougrave le choix de calculer unedensiteacute drsquoincidence (proportion drsquoeacuteveacutenements pour 1 000 journeacutees drsquohospitalisation) Lrsquoeacutetude espagnole ENEAS construitesur une meacutethodologie similaire montre une densiteacute drsquoincidence des EIG survenus pendant lrsquohospitalisation proche (73 pour1 000 jours drsquohospitalisation) et estime que 19 des seacutejours sont causeacutes par des EIG Pour ce qui concerne les reacutesultats entermes de proportion des hospitalisations causeacutees par un EIG une eacutetude australienne apporte des reacutesultats comparablesDrsquoapregraves cette eacutetude reacutealiseacutee sur des seacutejours hospitaliers de 31 eacutetablissements de santeacute en 1992 66 des admissionseacutetaient causeacutees par des EIG
En revanche dans les eacutetudes les plus reacutecentes la reacutepartition des EIG est comparable avec les reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS carles deacutefinitions et les questionnaires utiliseacutes sont similaires (Wilson et al 1995 Schioler et al 2001) La proportion drsquoEIG eacutevi-tables est ainsi comprise entre 37 et 51 selon les sources Sur lrsquoensemble des EIG identifieacutes de 45 agrave 50 sont surve-nus en meacutedecine Les EIG lieacutes agrave une intervention chirurgicale repreacutesentent de 40 agrave 50 de lrsquoensemble des EIG ceux lieacutesau meacutedicament de 19 agrave 29
Enfin les reacutesultats de lrsquoeacutetude meneacutee en 2007 par les centres reacutegionaux de pharmacovigilance sur un eacutechantillon repreacutesenta-tif des services de speacutecialiteacutes meacutedicales (court seacutejour) tireacutes au sort dans lrsquoensemble des CHU et CH ont permis drsquoestimer agrave36 la proportion des hospitalisations dues agrave des effets indeacutesirables de meacutedicaments (reacutesultat ENEIS 2009 sur cet eacutechan-tillon 41 ) Ces reacutesultats sont proches de la preacuteceacutedente eacutetude conduite en 1998 (Matineacutee de presse de lrsquoAfssaps 25 sep-tembre 2008)
solidariteacutesanteacute8 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
En ce qui concerne les EIG causes drsquoadmis-sion leur conseacutequence principale est une hos-pitalisation En outre ces EIG peuvent aussimettre en jeu le pronostic vital ou engendrerune incapaciteacute ou un handicap Ainsi si 45 des admissions sont causeacutees par un EIG seules25 nrsquoont drsquoautre conseacutequence que lrsquohospi-talisation (graphique 4bis)
En revanche lrsquoenquecircte ne permet pas drsquoesti-mer au niveau national le nombre de deacutecegravesassocieacutes agrave un EIG compte tenu de leur tregravesfaible occurrence Crsquoest pourquoi ceux-ci nesont pas repreacutesenteacutes dans les graphiques 4
La survenue drsquoEIG concernesurtout les patients acircgeacutes et fragiles et est souventlieacutee agrave une insuffisance de communication ou de supervision
Parmi les EIG survenus pendant lrsquohospitalisa-tion plus de 80 sont associeacutes agrave la fragiliteacutedu patient (lrsquoacircge une maladie grave lrsquoexis-tence de comorbiditeacutes lrsquoeacutetat geacuteneacuteral alteacutereacute) etun cinquiegraveme des cas agrave son comportement(non-compliance refus de soins) Fragiliteacute et
comportement du patient favorisent encoreplus la survenue drsquoEIG eacutevitables Ces reacutesultatsmontrent que nous ne sommes eacutevidemmentpas tous eacutegaux face au risque et que certainespopulations ou certaines speacutecialiteacutes (geacuteriatriereacuteanimation) doivent faire lrsquoobjet drsquoune sur-veillance et drsquoune vigilance particuliegraveres
La plupart des EIG adviennent agrave la suite desoins non approprieacutes mais aussi en raison deretards ou drsquoerreurs lors de la deacutelivrance dessoins Les EIG surviennent le plus souvent agravelrsquooccasion des soins reacutealiseacutes dans le servicedrsquohospitalisation mais aussi pendant ou immeacute-diatement apregraves une proceacutedure (acte) ou ensoins intensifs Ils sont le plus souvent asso-cieacutes agrave un acte theacuterapeutique et les erreurs sur-viennent plus souvent pendant la reacutealisationdrsquoun acte qursquoau moment de son indication oudu fait de son deacutelai de mise en œuvre Il estdifficile de hieacuterarchiser les causes profondesde survenue des EIG car elles sont tregraves partageacutees deacutefaillances humaines des profes-sionnels insuffisante supervision des collabo-rateurs ou manque de communication entreprofessionnels sont freacutequemment citeacutes Lagraveencore ces reacutesultats suggegraverent des pistes drsquoac-tion notamment en ce qui concerne lrsquoorgani-sation des ressources humaines lemanagement des eacutequipes et le deacuteveloppementde meacutethodes de travail speacutecifiques
Voir note 2 page 6
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
Incapaciteacuteagrave la sortie
Pronosticvital engageacute
Prolongation Incapaciteacute agrave la sortie
Hospitalisation
Pronosticvital engageacute
06
0624
0507
ns
07
05
05
06
25
g GRAPHIQUES 4 ET 4 BIS
Conseacutequences des EIGEIG pendant lrsquohospitalisation EIG causes drsquohospitalisation(densiteacute drsquoincidence en permil) (en )
solidariteacutesanteacute9SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Conclusion
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte ENEIS 2009 sontstables par rapport agrave la premiegravere eacutedition reacuteali-seacutee en 2004 Ce reacutesultat peut paraicirctre deacutecevantde prime abord Pourtant compte tenu de lamodification de la structure drsquoacircge des patientshospitaliseacutes de la complexiteacute technique desactes et des prises en charge et des modifica-tions des conditions de travail aveacutereacutees sur lapeacuteriode eacutetudieacutee une partie des experts srsquoatten-dait en fait agrave une hausse de la freacutequence desEIG entre 2004 et 2009 Cette stabiliteacute desreacutesultats ne doit par ailleurs pas masquer lesprogregraves reacutealiseacutes ces derniegraveres anneacutees dans ledomaine de la lutte contre les infections noso-comiales ou en anestheacutesie-reacuteanimation parexemple
Lrsquoeacutetude ENEIS met en eacutevidence des popula-tions de patients (personnes acircgeacutees fragiles) etdes speacutecialiteacutes pour lesquelles lrsquoincidence deseacuteveacutenements indeacutesirables en particulier eacutevi-
tables est plus eacuteleveacutee Elle permet de deacutegagerdes cibles et des pistes drsquoactions prioritairesnotamment lrsquoameacutelioration de la prise encompte des probleacutematiques des personnes fra-giles et tout speacutecialement des personnes acircgeacuteesPar ailleurs les EIG sont souvent des compli-cations connues de la prise en charge Pourcette raison les eacuteveacutenements ne sont pas tou-jours identifieacutes par les professionnels de ter-rain comme des eacuteveacutenements indeacutesirableseacutevitables Lagrave encore la culture de la seacutecuriteacutedu patient doit continuer drsquoecirctre deacuteveloppeacutee
Enfin apregraves avoir majoritairement investidans le champ du preacuteventif les programmesde gestion des risques associeacutes aux soins doi-vent agrave preacutesent mettre aussi lrsquoaccent sur lareacutecupeacuteration des eacuteveacutenements indeacutesirables Eneffet le risque zeacutero nrsquoexiste pas et il convientde travailler agrave minimiser les conseacutequences desEIG actuellement les EIG ayant pour seuleconseacutequence une hospitalisation ou une pro-longation drsquohospitalisation de quelques joursne repreacutesentent qursquoun peu plus de la moitieacutedes EIG g
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bull California Medical Association 1977 Report of the MedicalInsurance Feasibility Study California Medical Association
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau CDomecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet RQuenon J-L Olier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves associeacutes aux soins dans les eacutetablissements de santeacuteReacutesultats des enquecirctes nationales meneacutees en 2004 et2009 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute DREES ndeg 17
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize MDomecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet R Quintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacute-nements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements desanteacute freacutequence eacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudeset Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret MQuenon J-L 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins description des reacutesul-tats 2009 ndash Rapport final raquo DREES Document de travailseacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 110 septembre
bull Michel P Lathelize M Quenon J-L Bru-Sonnet RDomecq S Kret M 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacute-
nements indeacutesirables graves associeacutes aux soins ndash Rapportfinal Comparaison des deux eacutetudes ENEIS 2004 et 2009 raquoDREES Document de travail seacuterie Eacutetudes et Recherchendeg 109 septembre
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro LKret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves associeacutes aux soins en populationgeacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de tra-vail seacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Michel P Amalberti R Runciman WB Sherman HLewalle P Larizgoitia I 2010 laquo Concepts et deacutefinitions enseacutecuriteacute des patients la classification internationale pour laseacutecuriteacute des patients de lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute raquoRisques et Qualiteacute ndeg 7 p 133-143
bull Schioler T Lipczak H Pedersen BL Mogensen TSBech KB Stockmarr A et al 2001 ldquoIncidence of adverseevents in hospitals A retrospective study of medical recordsrdquoUgeskr Laeger ndeg 163(39) p 5370-5378
bull Wilson RM Runciman WB Gibberd RW Harrisson BTNewby L Hamilton JD 1995 ldquoThe quality in AustralianHealth-Care Studyrdquo Medical Journal of Australia ndeg 163p 458-471
bull Colloque sur laquo La seacutecuriteacute du patient eacuteveacutenements indeacutesi-rables associeacutes aux soins et politique de reacuteduction desrisques raquo du 24 novembre 2010 (videacuteos et actes du colloqueen ligne httpwwwsantegouvfrcolloque-sur-les-evene-ments-indesirables-associes-aux-soins-du-24-novembre-2010html)
Pour en savoir plus
solidariteacutesanteacute10 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Remerciements
Les auteurs remercient toutes les institutions et les professionnels ayant permis la reacutealisation delrsquoenquecircte ENEIS Sont speacutecialement remercieacutes les 81 eacutetablissements et les 251 eacutequipes de soinsayant accepteacute de participer les 28 enquecircteurs infirmiers et les 29 enquecircteurs meacutedecins les struc-tures ayant coordonneacute localement le recueil notamment les structures reacutegionales drsquoeacutevaluationde la Feacutedeacuteration des organismes reacutegionaux et territoriaux pour lrsquoameacutelioration des pratiques etorganisations de santeacute (FORAP) ainsi que les experts ayant participeacute agrave la relecture des cas dif-ficiles
Sont eacutegalement remercieacutes les membres du comiteacute scientifique ENEIS Lucile Olier Ceacuteline Moty-Monnereau Christelle Minodier Mylegravene Chaleix (DREES) Brigitte Haury (DREES puis secreacute-tariat geacuteneacuteral du HCSP) Michegravele Perrin Valeacuterie Salomon (DGOS) Chantal Dumont Jean-LucTermignon (DGS) Freacutedeacuterique Pothier (HAS) Corinne Le Goaster Ceacuteline Caserio-Schoumlnemann(InVS) Anne Castot et Sylvie Lerebours (Afssaps)
solidariteacutesanteacute11SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
To err is human un rapportmajeur pour le deacuteveloppementde la notion drsquoeacuteveacutenementindeacutesirable grave (EIG)La notion contemporaine drsquoEIG a eacuteteacute diffuseacuteerelativement reacutecemment en France par ungroupe restreint drsquoexperts proches de lrsquoadmi-nistration centrale de la santeacute Elle correspondau transfert conceptuel drsquoune approche desrisques apparue drsquoabord dans les pays anglo-saxons tout particuliegraverement aux Eacutetats-UnisLe rapport To err is human Building a saferhealth system (Kohn et al 1999) publieacute parlrsquoInstitute of Medicine ameacutericain a joueacute unrocircle moteur dans la deacutefinition et la diffusion dela notion drsquoEIG (nommeacute adverse event dans cerapport) dans le champ des politiques hospita-liegraveres agrave travers le monde Il fut reacutepliqueacute enGrande-Bretagne puis dans drsquoautres paysindustrialiseacutes comme le Canada Des institu-tions internationales comme lrsquoOCDE (Millaret al 2004) ou lrsquoUnion europeacuteenne agrave travers laDG SanCo (Simpatie 2007) entreprennentpendant la deacutecennie 2000 un travail de diffu-sion et drsquounification de ce cadre conceptuel agravetravers la construction drsquoindicateurs communsde seacutecuriteacute du patient
Ces preacuteoccupations rencontrent dans lesanneacutees qui suivent un eacutecho aupregraves delrsquoAcadeacutemie nationale de meacutedecine qui dansun rapport de 2006 souligne la neacutecessiteacute depasser laquo de lrsquoerreur voileacutee agrave lrsquoerreur deacutevoi-lante raquo (David et Sureau 2006) et organise desseacuteminaires de reacuteflexion autour de la question
Cette diffusion progressive de la notion drsquoEIGdans le milieu de la recherche et de lrsquoadminis-tration sanitaire srsquoest accompagneacutee de la creacutea-tion drsquoinstitutions chargeacutees de lrsquoeacutevaluation du
risque sanitaire comme la Haute Autoriteacute desanteacute (HAS) par exemple Cette creacuteation parti-cipe agrave la diffusion de la notion drsquoEIG agrave traversla mise en place drsquoun ensemble de recomman-dations et de dispositifs que les nouvelles insti-tutions se voient attribuer en partage
Une diffusion progressive dans les textes normatifsCrsquoest en 2002 que la notion drsquoEIG est consa-creacutee dans les textes normatifs en France La loindeg 2002-303 du 4 mars 2002 inscrit en effetdans le code de la santeacute publique le principe delrsquoinformation des malades ayant subi tout eacuteveacute-nement indeacutesirable ou de leurs proches en casde deacutecegraves et pose le principe de la laquo deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins reacutealiseacutes lors drsquoinvestigations de traite-ments ou drsquoactions de preacutevention autres queles infections nosocomiales raquo La loi introduitdonc une distinction entre deux types drsquoeacuteveacutene-ments (laquo EIG raquo et laquo infections nosoco-miales raquo) ce qui est explicable par le faitqursquoun dispositif de deacuteclaration des infectionsnosocomiales existait deacutejagrave1 Cette obligation aeacuteteacute traduite par lrsquoarticle L1413-14 du code desanteacute publique
Ensuite la loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004relative agrave la politique de la santeacute publique meten place le principe de la deacuteclaration obliga-toire des EIG et pose les bases de lrsquoexpeacuterimen-tation preacutealable de cette deacuteclaration dont lacoordination est confieacutee agrave lrsquoInstitut de veillesanitaire (InVS) pour une dureacutee maximale detrois ans (art 117) Les modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation sont preacuteciseacutees par lrsquoarrecircteacute du 25avril 2006 relatif aux modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation de deacuteclaration des eacuteveacutenements indeacute-sirables graves lieacutes agrave des soins reacutealiseacutes lors
Eacuteclairage 1La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en FranceAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES)Drsquoapregraves le rapport drsquoeacutetude drsquoAlexandra NACU chercheur associeacute Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)Travail reacutealiseacute dans le cadre du projet Evol-Eneis coordonneacute par le CCECQA et financeacute par la DREES sous la direction scientifique deDaniel BENAMOUZIG Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)
1 Deacutecret ndeg 20 01-671 du 26 juillet2001
solidariteacutesanteacute12 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
drsquoinvestigations de traitements ou drsquoactionsde preacutevention autres que les infections noso-comiales Le recueil des deacuteclarations com-mence en 2009
La loi preacutevoit eacutegalement la creacuteation drsquounobservatoire des risques meacutedicaux Quelquesjours apregraves le 13 aoucirct 2004 la loi relative agravelrsquoassurance maladie met en place la HAS et luiconfie notamment la mission drsquoaccreacuteditationdes meacutedecins dans les speacutecialiteacutes agrave risque avecla deacuteclaration des eacuteveacutenements porteurs derisque (EPR) (Article L1414-3-3-du CSPdeacutecret du 21 juillet 2006 modifieacute relatif auxmodaliteacutes de mise en œuvre de lrsquoaccreacuteditationde la qualiteacute de la pratique professionnelle desmeacutedecins et des eacutequipes meacutedicales exerccedilant eneacutetablissement de santeacute)
Ces deux derniers textes leacutegislatifs sont drsquoim-portance pour les politiques ciblant les EIGpuisqursquoils mettent en place presque de maniegraveresimultaneacutee deux dispositifs indeacutependants lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclaration obligatoiredes EIG et lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins dansles speacutecialiteacutes agrave risque Ces dispositifs relegraveventchacun de processus distincts le premier dontlrsquoinitiative appartient aux pouvoirs publics estle prolongement des textes leacutegislatifs citeacutes preacute-ceacutedemment Le deuxiegraveme est adopteacute agrave la suitede demandes des meacutedecins libeacuteraux apparte-nant agrave certaines speacutecialiteacutes preacuteoccupeacutes par lahausse de leurs primes drsquoassurance
Un besoin croissant de donneacuteeschiffreacuteesSuite agrave la diffusion drsquoeacutetudes anglo-saxonnesun besoin de donneacutees sur les EIG en France sefait ressentir notamment dans un contexte ougravela deacutecision publique srsquooriente vers un recoursaux indicateurs agrave la diffusion de laquo bonnes pra-tiques raquo Dans cet esprit la loi du 9 aoucirct 2004avait mis en place des objectifs chiffreacutes dereacuteduction des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquoLrsquoannexe de la loi deacutefinit ces derniers commelaquo lrsquoensemble des eacuteveacutenements indeacutesirablesconseacutecutifs agrave lrsquoaction meacutedicale accidentsmeacutedicaux eacuteveacutenements indeacutesirables secon-daires agrave lrsquousage de meacutedicaments ou de disposi-tifs meacutedicaux infections nosocomiales etc raquoLes donneacutees existantes jusqursquoalors eacutetaient sec-torielles enquecirctes de pharmacovigilanceenquecirctes nationales sur les infections nosoco-miales ou eacutetudes par speacutecialiteacutes meacutedicales sur
la iatrogeacutenie (comme la seacuterie drsquoeacutetudes en anes-theacutesie meneacutees par la Socieacuteteacute franccedilaise drsquoanes-theacutesie et de reacuteanimation [SFAR] etlrsquoINSERM) La premiegravere enquecircte ENEIScommandeacutee par le ministegravere agrave la DREES etconfieacutee au CCECQA reacutepond agrave ce besoin dedonneacutees Les reacutesultats portant sur lrsquoanneacutee 2004sont rendus publics en 2005 Elle est rapide-ment utiliseacutee comme base par les profession-nels qui srsquointeacuteressent agrave la gestion du risqueconnaissant une diffusion rapide dans cemilieu speacutecifique
Principaux textes leacutegislatifs et reacuteglementaires portant sur les EIG- Deacutecret ndeg 2001-671 du 26 juillet 2001 relatifagrave la lutte contre les infections nosocomialesdans les eacutetablissements de santeacute et modifiant lecode de la santeacute publique mise en place drsquouneproceacutedure de signalement des infections noso-comiales et drsquoun recueil des informations lesconcernant
- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacute certification
- Loi ndeg 2002-303 du 4 mars 2002 relative auxdroits des malades et agrave la qualiteacute du systegraveme desanteacute et son article 23 traduit agrave lrsquoarticleL1413-14 du code de la santeacute publique intro-duction du terme EIG dans les textes norma-tifs
- Loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004 relative agrave lapolitique de santeacute publique
- Article 117 mise en place du principe de ladeacuteclaration obligatoire des EIG et deacutefinitionde lrsquoexpeacuterimentation preacutealable de cettedeacuteclaration- Mise en place drsquoobjectifs chiffreacutes de reacuteduc-tion des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquo (pour ladeacutefinition de ces derniers voir ci-dessus)
- Loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agravelrsquoassurance maladie et son article 15 creacuteationdrsquoun observatoire des risques meacutedicaux
- Arrecircteacute du 25 avril 2006 relatif aux modali-teacutes de lrsquoexpeacuterimentation de deacuteclaration deseacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins (confieacutee agrave lrsquoInVS) deacutefinition desmodaliteacutes de lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclara-tion des EIG
solidariteacutesanteacute13SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
- Deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006 relatifagrave lrsquoaccreacuteditation de la qualiteacute de la pratiqueprofessionnelle des meacutedecins et des eacutequipesmeacutedicales exerccedilant en eacutetablissement de santeacute
- Accreacuteditation et eacuteveacutenement porteur derisque (EPR) - Liste les speacutecialiteacutes consideacutereacutees laquo agraverisque raquo
Dispositifsoutils de lutte contreles EIGCertification
Lrsquoordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacutee introduit la certification au sein du sys-tegraveme de santeacute franccedilais
La certification est une proceacutedure drsquoeacutevaluationexterne drsquoun eacutetablissement de santeacute indeacutepen-dante de lrsquoeacutetablissement et de ses organismesde tutelle Mise en œuvre par la HAS la proceacute-dure de certification srsquoeffectue tous les quatreans Son objectif est de porter une appreacuteciationindeacutependante sur la qualiteacute et la seacutecuriteacute dessoins drsquoun eacutetablissement de santeacute
Expeacuterimentation drsquoun dispositif de deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes auxsoins
Dans le cadre de la loi du 9 aoucirct 2004 afin quesoit eacutelaboreacute mis en œuvre puis eacutevalueacute un dis-positif national de deacuteclaration des EIG leleacutegislateur a confieacute agrave lrsquoInVS la reacutealisationdrsquoune expeacuterimentation preacutealable Entre lesmois de janvier 2010 et juin 2011 82 eacutetablis-sements de santeacute et meacutedico-sociaux volon-taires au sein de quatre reacutegions pilotesparticuliegraverement engageacutees dans la deacutemarchede gestion des risques ont participeacute agrave lrsquoexpeacuteri-mentation
Accreacuteditation et eacuteveacutenements porteurs derisques (EPR)
Lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins est unedeacutemarche de gestion des risques meacutedicauxnationale volontaire organiseacutee par speacutecia-liteacute Elle concerne tous les meacutedecins exer-ccedilant une speacutecialiteacute ou une activiteacute meacutedicalelaquo agrave risque raquo en eacutetablissement de santeacute etdont lrsquoobjectif est de preacutevenir ou limiter lesconseacutequences des eacuteveacutenements indeacutesirablesmeacutedicaux Les speacutecialiteacutes sont listeacutees dansle deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006Pour les eacutetablissements de santeacute lrsquoaccreacutedi-
tation des meacutedecins permet de reacutepondre agravecertains critegraveres de la proceacutedure de certifi-cation
Les meacutedecins srsquoengagent dans la proceacuteduredrsquoaccreacuteditation obligatoirement par lrsquointermeacute-diaire de lrsquoorganisme opeacuterateur pour leur speacute-cialiteacute agreacuteeacute par la HAS Cet organismefeacutedeacuterateur agreacuteeacute pour lrsquoaccreacuteditation existedans presque toutes les speacutecialiteacutes concerneacuteesChacun drsquoeux deacutefinit la strateacutegie nationale degestion des risques valable pour la speacutecialiteacutetout entiegravere dans toutes ses composantes tra-duite par un programme de reacuteduction desrisques Ces programmes comprennent les exi-gences applicables aux meacutedecins de la speacutecia-liteacute et comportent
- la liste des eacuteveacutenements porteurs de risque(EPR) cibleacutes et non cibleacutes agrave deacuteclarer annuel-lement ainsi que leur description2 - les recommandations de la speacutecialiteacute agravemettre en œuvre - les activiteacutes drsquoaccompagnement et de sur-veillance des risques de la speacutecialiteacute agrave reacutealiser
Revue de mortaliteacute et de morbiditeacute (RMM)
La revue de mortaliteacute et de morbiditeacute a pourfinaliteacute lrsquoameacutelioration continue de la qualiteacutedes soins et leur seacutecurisation Il srsquoagit drsquouneanalyse collective reacutetrospective globale etsysteacutemique de cas marqueacutes par la survenuedrsquoun deacutecegraves drsquoune complication ou drsquoun eacuteveacutene-ment qui aurait pu causer un dommage aupatient Cette deacutemarche preacutesente un inteacuterecirctpeacutedagogique puisqursquoelle favorise lrsquoaccroisse-ment des connaissances gracircce au retour drsquoex-peacuterience reacutealiseacute Elle a pour objectif la mise enœuvre et le suivi drsquoactions pour ameacuteliorer laprise en charge des patients et la seacutecuriteacute dessoins
Check-list du bloc opeacuteratoire
Initialement deacuteveloppeacutee par lrsquoOrganisationmondiale de la santeacute (OMS) la check-list a eacuteteacutepromue par la HAS Les objectifs de cet outilsont
- drsquoameacuteliorer la seacutecuriteacute au bloc opeacuteratoire etreacuteduire les erreurs chirurgicales en inteacutegrantdans les pratiques quotidiennes des eacutequipeschirurgicales la veacuterification croiseacutee de diffeacute-rents points critiques de seacutecuriteacute - de renforcer drsquoameacuteliorer la communicationet le partage des informations au sein deseacutequipes travaillant au bloc opeacuteratoire
2 Par exemple retardtransfusionnel en anestheacutesie-reacuteanimation
solidariteacutesanteacute14 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Depuis janvier 2010 la check-list laquo Seacutecuriteacutedu patient au bloc opeacuteratoire raquo est devenueexigible en France agrave travers la proceacutedure decertification des eacutetablissements de santeacute
Dans sa version diffuseacutee la check-list nrsquoestpas modifiable Neacuteanmoins des adaptationssont autoriseacutees en fonction des systegravemes drsquoin-formation et des programmes deacutejagrave en œuvredans les eacutetablissements Elle peut faire lrsquoobjetde deacuteveloppements speacutecifiques compleacutemen-
taires dans le cadre des collegraveges profession-
nels
Pour en savoir plus sur la certification lrsquoaccreacute-
ditation la check-list et la RMM voir le site
de la HAS (httpwwwhas-santefr) espace
laquo Professionnels de santeacute raquo Pour plus de
deacutetails sur lrsquoexpeacuterimentation voir le site du
ministegravere de la Santeacute (httpwwwsante
gouvfr) espace laquo Santeacute dossiers raquo
Reacutefeacuterencesbull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull Millar J Mattke S and the members of the OECD patient safety panel 2004 Selecting indicators for patient safety at thehealth system level in OECD countries httpwwwoecdorgdataoecd532633878001pdf dernier accegraves 20 aoucirct 2010
bull Simpatie 2007 Safety Improvement for Patients in Europe final report feb 2005 - feb 2007 httpwwwsimpatieorgMain
ff1196084509 dernier accegraves 30 aoucirct 2010
bull Sureau C Lecourt D David G 2006 LrsquoErreur meacutedicale Paris PUF
solidariteacutesanteacute15SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Le rapport laquo To Err is Human raquo (Kohn et al1999) a non seulement eacutetabli que chaqueanneacutee environ 100 000 Ameacutericains perdaientla vie agrave cause drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables asso-cieacutes aux soins mais aussi que ces eacuteveacutenementscoucirctaient pregraves de 29 milliards de dollars paran Les eacuteveacutenements indeacutesirables repreacutesententdonc un problegraveme de seacutecuriteacute et de qualiteacute dessoins pour les patients mais eacutegalement unenjeu eacuteconomique majeur leurs conseacutequencesfinanciegraveres pouvant ecirctre consideacuterablesLrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables associeacutes aux soins (ENEIS) reacutealiseacutee enFrance ne comporte pas drsquoeacuteleacutements eacutecono-miques seule une estimation de lrsquoallongementde la dureacutee de seacutejour due aux eacuteveacutenementsindeacutesirables est preacutesente (Michel et al 2011)Le nombre meacutedian de journeacutees suppleacutemen-taires drsquohospitalisation imputables aux eacuteveacutene-ments indeacutesirables est ainsi estimeacute agrave 65 joursdrsquoapregraves les meacutedecins en charge des patientsNeacuteanmoins il nrsquoexistait pas en France drsquoesti-mation du coucirct de prise en charge agrave lrsquoeacutechellenationale de ces eacuteveacutenements indeacutesirablesassocieacutes aux soins LrsquoInstitut de recherche etdocumentation en eacuteconomie de la santeacute(IRDES) a donc agrave la demande de la Directionde la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation etdes statistiques (DREES) reacutealiseacute une eacutetudevisant agrave fournir de premiegraveres estimationsnationales du coucirct de prise en charge de cer-tains eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes auxsoins agrave lrsquohocircpital en exploitant les donneacuteesmeacutedico-administratives collecteacutees en routine
MeacutethodeLa meacutethode retenue pour le repeacuterage des eacuteveacute-nements indeacutesirables est celle des indicateursde seacutecuriteacute des patients (PSI) deacuteveloppeacutee aux
Eacutetats-Unis (MacDonald et al 2002 Miller etal 2001 Romano et al 2003) et valideacuteeinternationalement (Quan et al 2008 Droumlsler 2008) Une grande partie des indica-teurs PSI a eacuteteacute testeacutee sur les donneacutees hospita-liegraveres franccedilaises afin de valider leur pertinenceet leur utilisation (Januel et al 2011) Lesindicateurs de seacutecuriteacute des patients ont pourbut de mesurer la survenue de certains eacuteveacutene-ments indeacutesirables associeacutes aux soins Ceseacuteveacutenements sont repeacutereacutes en utilisant des algo-rithmes combinant principalement des dia-gnostics secondaires (associeacutes) et primaires(principaux) mais aussi des actes des groupeshomogegravenes de malades (GHM) et des dureacuteesde seacutejour afin de deacutefinir une population preacutecise(dite laquo agrave risque raquo) Tous les eacuteveacutenements indeacutesi-rables ne sont pas pris en compte via les PSICertains eacuteveacutenements indeacutesirables dont lrsquoim-portance est souligneacutee dans ENEIS et dansdrsquoautres eacutetudes ou enquecirctes internationales(comme les complications lieacutees aux meacutedica-ments par exemple) ne sont pas pris encompte
Les coucircts de prise en charge des eacuteveacutenementsindeacutesirables associeacutes aux soins sont quant agraveeux calculeacutes agrave partir de la base de lrsquoEacutetudenationale de coucirct agrave meacutethodologie commune(ENCC) Sont disponibles dans cette base lescoucircts complets de chaque seacutejour hospitalierLe coucirct drsquoun seacutejour est deacutetermineacute agrave la fois parles caracteacuteristiques individuelles des patientspris en charge (acircge sexe morbiditeacute etc) etpar les caracteacuteristiques speacutecifiques de lrsquoeacuteta-blissement Le coucirct de prise en charge et lrsquoal-longement de la dureacutee moyenne de seacutejourimputable agrave un eacuteveacutenement indeacutesirable sont cal-culeacutes par diffeacuterence de coucirct et de dureacutee entreles seacutejours avec cet eacuteveacutenement et ceux sans cet
Eacuteclairage 2Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIERDrsquoapregraves Cleacutement NESTRIGUE et Zeynep OR 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins lrsquohocircpital raquoIRDESDREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 784 deacutecembre
solidariteacutesanteacute16 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenement Les calculs sont reacutealiseacutes selon unemeacutethode de case control1 (ou encore stratifica-tion) en controcirclant quatre variables GHM duseacutejour acircge du patient reacuteparti en six classes (0-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 et plus)sexe du patient statut juridique de lrsquoeacutetablisse-ment en trois cateacutegories (publicpriveacute agrave butnon lucratifpriveacute agrave but lucratif)
Les estimations ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur lrsquoanneacutee2007 anneacutee pour laquelle la base ENCC eacutetaitdisponible
ReacutesultatsNeuf indicateurs PSI ont eacuteteacute retenus et eacutetu-dieacutes ils sont plus ou moins freacutequents(tableau) Les escarres de deacutecubitus (PSI 3)sont les plus nombreux (29 938 seacutejours et untaux de preacutevalence2 de 78 permil) mais lesdeacutesordres physiologiques (PSI 10) ont la preacute-valence la plus eacuteleveacutee (945 permil) Le PSI 5(oubli drsquoun corps eacutetranger) - qui est un eacuteveacutene-ment sentinelle3 ndash est celui pour lequel lenombre de seacutejours est le plus faible au niveaunational on compte 644 seacutejours dont 173seacutejours pour lesquels lrsquooubli est le diagnosticprincipal et donc la cause de lrsquohospitalisation
Il existe de fortes dispariteacutes de coucircts de prise encharge entre les diffeacuterents indicateurs de seacutecuriteacutedes patients Le coucirct moyen de prise en chargepondeacutereacute varie de 500 euros environ pour lestraumatismes obsteacutetricaux du vagin lors drsquounaccouchement par voie naturelle (PSI 1819) agraveenviron 20 000 euros pour les septiceacutemies (PSI13) Les infections lieacutees aux soins (PSI 7) etdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliques post-opeacuteratoires (PSI 10) affichent les coucircts les pluseacuteleveacutes apregraves le PSI 13 aux alentours de 10 000euros Les coucircts de prise en charge sont eacutetroite-ment correacuteleacutes aux allongements de dureacutee deseacutejour Ainsi lrsquoallongement de la dureacutee de seacutejourest de pregraves de 20 jours pour une septiceacutemie post-opeacuteratoire (PSI 13) alors qursquoil nrsquoest que de 07jour pour un traumatisme obsteacutetrical lors drsquounaccouchement normal (PSI 19) Les infectionset les escarres figurent parmi les eacuteveacutenementsindeacutesirables qui induisent les prolongations deseacutejours les plus importantes (respectivement 15et 11 jours soit des seacutejours 3 agrave 4 fois plus longsque la moyenne)
Le coucirct total lieacute agrave la prise en charge des neufeacuteveacutenements indeacutesirables seacutelectionneacutes dans
lrsquoeacutetude srsquoeacutelegraveve agrave pregraves de 700 millions drsquoeurospour lrsquoensemble des eacutetablissements hospita-liers en 2007 (tableau) Le coucirct de prise encharge drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable deacutepend agrave lafois de son coucirct moyen et de sa preacutevalence auniveau national
Ainsi le PSI 19 portant sur lrsquoobsteacutetriqueentraicircne un coucirct relativement faible de 15 mil-lions drsquoeuros en raison de son faible coucirct deprise en charge (environ 500 euros) et ce mal-greacute un taux de preacutevalence relativement eacuteleveacute(4 pour 1 000) En revanche la difficulteacute tech-nique pendant lrsquointervention (laceacuteration oupiqucircre accidentelle ndash PS 15) qui est un eacuteveacutene-ment plus rare (089 pour 1 000) repreacutesente uncoucirct de plus de 9 millions drsquoeuros Lesdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliquespostopeacuteratoires (PSI 10) ont le coucirct de prise encharge le plus eacuteleveacute le coucirct moyen est estimeacuteagrave pregraves de 10 000 euros soit un coucirct total de260 millions drsquoeuros ce qui repreacutesente pregraves de40 du coucirct total des eacuteveacutenements indeacutesi-rables Parmi les eacuteveacutenements indeacutesirablescaracteacuteriseacutes par un coucirct eacuteleveacute les septiceacutemieset les escarres repreacutesentent respectivement descoucircts de 155 millions (22 du coucirct total deseacuteveacutenements indeacutesirables graves de lrsquoeacutetude) et137 millions drsquoeuros (19 du coucirct total)
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesDrsquoabord seuls les EIS dont la deacutefinition etlrsquoidentification font consensus au niveau inter-national et qui sont eacutetudieacutes en France ont eacuteteacuteretenus Agrave terme il serait souhaitabledrsquoeacutetendre cette eacutetude agrave un spectre plus largedrsquoindicateurs de seacutecuriteacute des patients Ensuitela fiabiliteacute des indicateurs de seacutecuriteacute despatients deacutepend de la qualiteacute du codage desseacutejours dans les bases de donneacutees hospita-liegraveres Or bien qursquoil y ait eu une ameacuteliorationdu codage des diagnostics principaux et asso-cieacutes dans le PMSI depuis lrsquointroduction de latarification agrave lrsquoactiviteacute tous les eacuteveacutenementsindeacutesirables ne sont pas codeacutes de maniegravere sys-teacutematique Il est eacutegalement possible qursquouneacuteveacutenement indeacutesirable reclasse un seacutejour dansun GHM avec complication etou comorbiditeacuteLes analyses de stratification comparant lescoucircts des patients avec les mecircmes profils (acircgesexe mais aussi GHM) cela peut gonfler arti-ficiellement les coucircts des seacutejours laquo reacutefeacuterence raquo(sans EIS) et ainsi conduire agrave une sous-estima-tion sensible de certains surcoucircts Ces facteurs
1 Une meacutethode drsquoestimation parmodeacutelisation a eacutegalement eacuteteacute mise
en œuvre Cela permet drsquoutiliserlrsquoinformation de lrsquoensemble des
seacutejours hospitaliers Les reacutesultatsobtenus par la modeacutelisation sont tregraves
proches de ceux obtenus par lameacutethode de stratification
2 Nombre drsquoEIG identifieacutes danslrsquouniteacute pendant la peacuteriode
drsquoobservation rapporteacute au nombre dejours drsquohospitalisation observeacutes
3 Occurrence deacutefavorable qui sert de signal drsquoalerte
et deacuteclenche systeacutematiquement une investigation et une analyse
pousseacutee (ex-ANAES 2003 ndash Haute Autoriteacute de santeacute)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
bull Januel J-M et al 2011 laquo Deacuteveloppement drsquoindicateurs de la seacutecuriteacute des soins (PSI) agrave partir des bases de donneacutees meacutedico-administratives hospitaliegraveres ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie sources et meacutethodes ndash DREES ndeg 20 httpwwwsante-sportsgouvfrIMGpdfseriesource_method20pdf
bull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull McDonald K Romano P Geppert J Davies SM Duncan BW Shojania KG et al 2002 ldquoMeasures of Patient Safety Based onHospital Administrative Data - The Patient Safety Indicatorsrdquo Technical Review 5 (Prepared by the University of California SanFrancisco Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013) AHRQ Publication No 02-0038Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality httpwwwahrqgovdownloadspubevidencepdfpsipsipdf
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
bull Miller MR Elixhauser A Zhan C Meyer GS 2001 ldquoPatient Safety Indicators using administrative data to identify potentialpatient safety concernsrdquo Health Services Research 36(6 Pt 2)110-132
bull Nestrigue C Or Z 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins agrave lrsquohocircpital raquo IRDESDREES Eacutetudes etReacutesultats ndeg 784 deacutecembre httpwwwsantegouvfrno-784-surcout-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-a-l-hopitalhtml
bull Quan H Droumlsler S Sundararajan V Wen E Burnand B Couris CM Halfon P Januel JM Kelley E Klazinga N Luthi JCMoskal L Pradat E Romano PS Shepheard J So L Sundaresan L Tournay-Lewis L Trombert-Paviot B Webster GGhali WA for the IMECCHI Investigators 2008 ldquoAdaptation of AHRQ Patient safety Indicators for use in ICD-10 administra-tive data by an international consortiumrdquo In Henriksen et al (eds) Advances in Patient safety New Directions and AlternativeApproaches (Vol 1 Assessment) Taxonomies and Measurement Agency for Health Care Research and Quality Publication
bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
solidariteacutesanteacute8 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
En ce qui concerne les EIG causes drsquoadmis-sion leur conseacutequence principale est une hos-pitalisation En outre ces EIG peuvent aussimettre en jeu le pronostic vital ou engendrerune incapaciteacute ou un handicap Ainsi si 45 des admissions sont causeacutees par un EIG seules25 nrsquoont drsquoautre conseacutequence que lrsquohospi-talisation (graphique 4bis)
En revanche lrsquoenquecircte ne permet pas drsquoesti-mer au niveau national le nombre de deacutecegravesassocieacutes agrave un EIG compte tenu de leur tregravesfaible occurrence Crsquoest pourquoi ceux-ci nesont pas repreacutesenteacutes dans les graphiques 4
La survenue drsquoEIG concernesurtout les patients acircgeacutes et fragiles et est souventlieacutee agrave une insuffisance de communication ou de supervision
Parmi les EIG survenus pendant lrsquohospitalisa-tion plus de 80 sont associeacutes agrave la fragiliteacutedu patient (lrsquoacircge une maladie grave lrsquoexis-tence de comorbiditeacutes lrsquoeacutetat geacuteneacuteral alteacutereacute) etun cinquiegraveme des cas agrave son comportement(non-compliance refus de soins) Fragiliteacute et
comportement du patient favorisent encoreplus la survenue drsquoEIG eacutevitables Ces reacutesultatsmontrent que nous ne sommes eacutevidemmentpas tous eacutegaux face au risque et que certainespopulations ou certaines speacutecialiteacutes (geacuteriatriereacuteanimation) doivent faire lrsquoobjet drsquoune sur-veillance et drsquoune vigilance particuliegraveres
La plupart des EIG adviennent agrave la suite desoins non approprieacutes mais aussi en raison deretards ou drsquoerreurs lors de la deacutelivrance dessoins Les EIG surviennent le plus souvent agravelrsquooccasion des soins reacutealiseacutes dans le servicedrsquohospitalisation mais aussi pendant ou immeacute-diatement apregraves une proceacutedure (acte) ou ensoins intensifs Ils sont le plus souvent asso-cieacutes agrave un acte theacuterapeutique et les erreurs sur-viennent plus souvent pendant la reacutealisationdrsquoun acte qursquoau moment de son indication oudu fait de son deacutelai de mise en œuvre Il estdifficile de hieacuterarchiser les causes profondesde survenue des EIG car elles sont tregraves partageacutees deacutefaillances humaines des profes-sionnels insuffisante supervision des collabo-rateurs ou manque de communication entreprofessionnels sont freacutequemment citeacutes Lagraveencore ces reacutesultats suggegraverent des pistes drsquoac-tion notamment en ce qui concerne lrsquoorgani-sation des ressources humaines lemanagement des eacutequipes et le deacuteveloppementde meacutethodes de travail speacutecifiques
Voir note 2 page 6
Champ bull Eacutetablissements de santeacute publics et priveacutes de France meacutetropolitaine ayant des capaciteacutes drsquohospitalisation complegravete en meacutedecine ou enchirurgie
Sources bull Enquecircte ENEIS 2009 DREES exploitation CCECQA
Incapaciteacuteagrave la sortie
Pronosticvital engageacute
Prolongation Incapaciteacute agrave la sortie
Hospitalisation
Pronosticvital engageacute
06
0624
0507
ns
07
05
05
06
25
g GRAPHIQUES 4 ET 4 BIS
Conseacutequences des EIGEIG pendant lrsquohospitalisation EIG causes drsquohospitalisation(densiteacute drsquoincidence en permil) (en )
solidariteacutesanteacute9SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Conclusion
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte ENEIS 2009 sontstables par rapport agrave la premiegravere eacutedition reacuteali-seacutee en 2004 Ce reacutesultat peut paraicirctre deacutecevantde prime abord Pourtant compte tenu de lamodification de la structure drsquoacircge des patientshospitaliseacutes de la complexiteacute technique desactes et des prises en charge et des modifica-tions des conditions de travail aveacutereacutees sur lapeacuteriode eacutetudieacutee une partie des experts srsquoatten-dait en fait agrave une hausse de la freacutequence desEIG entre 2004 et 2009 Cette stabiliteacute desreacutesultats ne doit par ailleurs pas masquer lesprogregraves reacutealiseacutes ces derniegraveres anneacutees dans ledomaine de la lutte contre les infections noso-comiales ou en anestheacutesie-reacuteanimation parexemple
Lrsquoeacutetude ENEIS met en eacutevidence des popula-tions de patients (personnes acircgeacutees fragiles) etdes speacutecialiteacutes pour lesquelles lrsquoincidence deseacuteveacutenements indeacutesirables en particulier eacutevi-
tables est plus eacuteleveacutee Elle permet de deacutegagerdes cibles et des pistes drsquoactions prioritairesnotamment lrsquoameacutelioration de la prise encompte des probleacutematiques des personnes fra-giles et tout speacutecialement des personnes acircgeacuteesPar ailleurs les EIG sont souvent des compli-cations connues de la prise en charge Pourcette raison les eacuteveacutenements ne sont pas tou-jours identifieacutes par les professionnels de ter-rain comme des eacuteveacutenements indeacutesirableseacutevitables Lagrave encore la culture de la seacutecuriteacutedu patient doit continuer drsquoecirctre deacuteveloppeacutee
Enfin apregraves avoir majoritairement investidans le champ du preacuteventif les programmesde gestion des risques associeacutes aux soins doi-vent agrave preacutesent mettre aussi lrsquoaccent sur lareacutecupeacuteration des eacuteveacutenements indeacutesirables Eneffet le risque zeacutero nrsquoexiste pas et il convientde travailler agrave minimiser les conseacutequences desEIG actuellement les EIG ayant pour seuleconseacutequence une hospitalisation ou une pro-longation drsquohospitalisation de quelques joursne repreacutesentent qursquoun peu plus de la moitieacutedes EIG g
bull Aranaz-Andreacutes J-M Aibar-Remoacuten C Vitaller-Murillo J Ruiz-Loacutepez P Limoacuten-Ramiacuterez R Terol-Garciacutea E and the ENEASwork group 2008 ldquoIncidence of adverse events related tohealth care in Spain results of the Spanish National Study ofAdverse Eventsrdquo Journal of Epidemiology and CommunityHealth ndeg 62 p 1022-1029
bull Brennan TA Localio AR Leape LL Laird NM PetersonL Hiatt HH et al 1990 ldquoIdentification of adverse eventsoccuring during hospitalizationrdquo Annals of Internal Medicinendeg 112 p 221-226
bull California Medical Association 1977 Report of the MedicalInsurance Feasibility Study California Medical Association
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau CDomecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet RQuenon J-L Olier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves associeacutes aux soins dans les eacutetablissements de santeacuteReacutesultats des enquecirctes nationales meneacutees en 2004 et2009 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute DREES ndeg 17
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize MDomecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet R Quintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacute-nements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements desanteacute freacutequence eacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudeset Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret MQuenon J-L 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins description des reacutesul-tats 2009 ndash Rapport final raquo DREES Document de travailseacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 110 septembre
bull Michel P Lathelize M Quenon J-L Bru-Sonnet RDomecq S Kret M 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacute-
nements indeacutesirables graves associeacutes aux soins ndash Rapportfinal Comparaison des deux eacutetudes ENEIS 2004 et 2009 raquoDREES Document de travail seacuterie Eacutetudes et Recherchendeg 109 septembre
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro LKret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves associeacutes aux soins en populationgeacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de tra-vail seacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Michel P Amalberti R Runciman WB Sherman HLewalle P Larizgoitia I 2010 laquo Concepts et deacutefinitions enseacutecuriteacute des patients la classification internationale pour laseacutecuriteacute des patients de lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute raquoRisques et Qualiteacute ndeg 7 p 133-143
bull Schioler T Lipczak H Pedersen BL Mogensen TSBech KB Stockmarr A et al 2001 ldquoIncidence of adverseevents in hospitals A retrospective study of medical recordsrdquoUgeskr Laeger ndeg 163(39) p 5370-5378
bull Wilson RM Runciman WB Gibberd RW Harrisson BTNewby L Hamilton JD 1995 ldquoThe quality in AustralianHealth-Care Studyrdquo Medical Journal of Australia ndeg 163p 458-471
bull Colloque sur laquo La seacutecuriteacute du patient eacuteveacutenements indeacutesi-rables associeacutes aux soins et politique de reacuteduction desrisques raquo du 24 novembre 2010 (videacuteos et actes du colloqueen ligne httpwwwsantegouvfrcolloque-sur-les-evene-ments-indesirables-associes-aux-soins-du-24-novembre-2010html)
Pour en savoir plus
solidariteacutesanteacute10 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Remerciements
Les auteurs remercient toutes les institutions et les professionnels ayant permis la reacutealisation delrsquoenquecircte ENEIS Sont speacutecialement remercieacutes les 81 eacutetablissements et les 251 eacutequipes de soinsayant accepteacute de participer les 28 enquecircteurs infirmiers et les 29 enquecircteurs meacutedecins les struc-tures ayant coordonneacute localement le recueil notamment les structures reacutegionales drsquoeacutevaluationde la Feacutedeacuteration des organismes reacutegionaux et territoriaux pour lrsquoameacutelioration des pratiques etorganisations de santeacute (FORAP) ainsi que les experts ayant participeacute agrave la relecture des cas dif-ficiles
Sont eacutegalement remercieacutes les membres du comiteacute scientifique ENEIS Lucile Olier Ceacuteline Moty-Monnereau Christelle Minodier Mylegravene Chaleix (DREES) Brigitte Haury (DREES puis secreacute-tariat geacuteneacuteral du HCSP) Michegravele Perrin Valeacuterie Salomon (DGOS) Chantal Dumont Jean-LucTermignon (DGS) Freacutedeacuterique Pothier (HAS) Corinne Le Goaster Ceacuteline Caserio-Schoumlnemann(InVS) Anne Castot et Sylvie Lerebours (Afssaps)
solidariteacutesanteacute11SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
To err is human un rapportmajeur pour le deacuteveloppementde la notion drsquoeacuteveacutenementindeacutesirable grave (EIG)La notion contemporaine drsquoEIG a eacuteteacute diffuseacuteerelativement reacutecemment en France par ungroupe restreint drsquoexperts proches de lrsquoadmi-nistration centrale de la santeacute Elle correspondau transfert conceptuel drsquoune approche desrisques apparue drsquoabord dans les pays anglo-saxons tout particuliegraverement aux Eacutetats-UnisLe rapport To err is human Building a saferhealth system (Kohn et al 1999) publieacute parlrsquoInstitute of Medicine ameacutericain a joueacute unrocircle moteur dans la deacutefinition et la diffusion dela notion drsquoEIG (nommeacute adverse event dans cerapport) dans le champ des politiques hospita-liegraveres agrave travers le monde Il fut reacutepliqueacute enGrande-Bretagne puis dans drsquoautres paysindustrialiseacutes comme le Canada Des institu-tions internationales comme lrsquoOCDE (Millaret al 2004) ou lrsquoUnion europeacuteenne agrave travers laDG SanCo (Simpatie 2007) entreprennentpendant la deacutecennie 2000 un travail de diffu-sion et drsquounification de ce cadre conceptuel agravetravers la construction drsquoindicateurs communsde seacutecuriteacute du patient
Ces preacuteoccupations rencontrent dans lesanneacutees qui suivent un eacutecho aupregraves delrsquoAcadeacutemie nationale de meacutedecine qui dansun rapport de 2006 souligne la neacutecessiteacute depasser laquo de lrsquoerreur voileacutee agrave lrsquoerreur deacutevoi-lante raquo (David et Sureau 2006) et organise desseacuteminaires de reacuteflexion autour de la question
Cette diffusion progressive de la notion drsquoEIGdans le milieu de la recherche et de lrsquoadminis-tration sanitaire srsquoest accompagneacutee de la creacutea-tion drsquoinstitutions chargeacutees de lrsquoeacutevaluation du
risque sanitaire comme la Haute Autoriteacute desanteacute (HAS) par exemple Cette creacuteation parti-cipe agrave la diffusion de la notion drsquoEIG agrave traversla mise en place drsquoun ensemble de recomman-dations et de dispositifs que les nouvelles insti-tutions se voient attribuer en partage
Une diffusion progressive dans les textes normatifsCrsquoest en 2002 que la notion drsquoEIG est consa-creacutee dans les textes normatifs en France La loindeg 2002-303 du 4 mars 2002 inscrit en effetdans le code de la santeacute publique le principe delrsquoinformation des malades ayant subi tout eacuteveacute-nement indeacutesirable ou de leurs proches en casde deacutecegraves et pose le principe de la laquo deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins reacutealiseacutes lors drsquoinvestigations de traite-ments ou drsquoactions de preacutevention autres queles infections nosocomiales raquo La loi introduitdonc une distinction entre deux types drsquoeacuteveacutene-ments (laquo EIG raquo et laquo infections nosoco-miales raquo) ce qui est explicable par le faitqursquoun dispositif de deacuteclaration des infectionsnosocomiales existait deacutejagrave1 Cette obligation aeacuteteacute traduite par lrsquoarticle L1413-14 du code desanteacute publique
Ensuite la loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004relative agrave la politique de la santeacute publique meten place le principe de la deacuteclaration obliga-toire des EIG et pose les bases de lrsquoexpeacuterimen-tation preacutealable de cette deacuteclaration dont lacoordination est confieacutee agrave lrsquoInstitut de veillesanitaire (InVS) pour une dureacutee maximale detrois ans (art 117) Les modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation sont preacuteciseacutees par lrsquoarrecircteacute du 25avril 2006 relatif aux modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation de deacuteclaration des eacuteveacutenements indeacute-sirables graves lieacutes agrave des soins reacutealiseacutes lors
Eacuteclairage 1La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en FranceAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES)Drsquoapregraves le rapport drsquoeacutetude drsquoAlexandra NACU chercheur associeacute Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)Travail reacutealiseacute dans le cadre du projet Evol-Eneis coordonneacute par le CCECQA et financeacute par la DREES sous la direction scientifique deDaniel BENAMOUZIG Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)
1 Deacutecret ndeg 20 01-671 du 26 juillet2001
solidariteacutesanteacute12 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
drsquoinvestigations de traitements ou drsquoactionsde preacutevention autres que les infections noso-comiales Le recueil des deacuteclarations com-mence en 2009
La loi preacutevoit eacutegalement la creacuteation drsquounobservatoire des risques meacutedicaux Quelquesjours apregraves le 13 aoucirct 2004 la loi relative agravelrsquoassurance maladie met en place la HAS et luiconfie notamment la mission drsquoaccreacuteditationdes meacutedecins dans les speacutecialiteacutes agrave risque avecla deacuteclaration des eacuteveacutenements porteurs derisque (EPR) (Article L1414-3-3-du CSPdeacutecret du 21 juillet 2006 modifieacute relatif auxmodaliteacutes de mise en œuvre de lrsquoaccreacuteditationde la qualiteacute de la pratique professionnelle desmeacutedecins et des eacutequipes meacutedicales exerccedilant eneacutetablissement de santeacute)
Ces deux derniers textes leacutegislatifs sont drsquoim-portance pour les politiques ciblant les EIGpuisqursquoils mettent en place presque de maniegraveresimultaneacutee deux dispositifs indeacutependants lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclaration obligatoiredes EIG et lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins dansles speacutecialiteacutes agrave risque Ces dispositifs relegraveventchacun de processus distincts le premier dontlrsquoinitiative appartient aux pouvoirs publics estle prolongement des textes leacutegislatifs citeacutes preacute-ceacutedemment Le deuxiegraveme est adopteacute agrave la suitede demandes des meacutedecins libeacuteraux apparte-nant agrave certaines speacutecialiteacutes preacuteoccupeacutes par lahausse de leurs primes drsquoassurance
Un besoin croissant de donneacuteeschiffreacuteesSuite agrave la diffusion drsquoeacutetudes anglo-saxonnesun besoin de donneacutees sur les EIG en France sefait ressentir notamment dans un contexte ougravela deacutecision publique srsquooriente vers un recoursaux indicateurs agrave la diffusion de laquo bonnes pra-tiques raquo Dans cet esprit la loi du 9 aoucirct 2004avait mis en place des objectifs chiffreacutes dereacuteduction des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquoLrsquoannexe de la loi deacutefinit ces derniers commelaquo lrsquoensemble des eacuteveacutenements indeacutesirablesconseacutecutifs agrave lrsquoaction meacutedicale accidentsmeacutedicaux eacuteveacutenements indeacutesirables secon-daires agrave lrsquousage de meacutedicaments ou de disposi-tifs meacutedicaux infections nosocomiales etc raquoLes donneacutees existantes jusqursquoalors eacutetaient sec-torielles enquecirctes de pharmacovigilanceenquecirctes nationales sur les infections nosoco-miales ou eacutetudes par speacutecialiteacutes meacutedicales sur
la iatrogeacutenie (comme la seacuterie drsquoeacutetudes en anes-theacutesie meneacutees par la Socieacuteteacute franccedilaise drsquoanes-theacutesie et de reacuteanimation [SFAR] etlrsquoINSERM) La premiegravere enquecircte ENEIScommandeacutee par le ministegravere agrave la DREES etconfieacutee au CCECQA reacutepond agrave ce besoin dedonneacutees Les reacutesultats portant sur lrsquoanneacutee 2004sont rendus publics en 2005 Elle est rapide-ment utiliseacutee comme base par les profession-nels qui srsquointeacuteressent agrave la gestion du risqueconnaissant une diffusion rapide dans cemilieu speacutecifique
Principaux textes leacutegislatifs et reacuteglementaires portant sur les EIG- Deacutecret ndeg 2001-671 du 26 juillet 2001 relatifagrave la lutte contre les infections nosocomialesdans les eacutetablissements de santeacute et modifiant lecode de la santeacute publique mise en place drsquouneproceacutedure de signalement des infections noso-comiales et drsquoun recueil des informations lesconcernant
- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacute certification
- Loi ndeg 2002-303 du 4 mars 2002 relative auxdroits des malades et agrave la qualiteacute du systegraveme desanteacute et son article 23 traduit agrave lrsquoarticleL1413-14 du code de la santeacute publique intro-duction du terme EIG dans les textes norma-tifs
- Loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004 relative agrave lapolitique de santeacute publique
- Article 117 mise en place du principe de ladeacuteclaration obligatoire des EIG et deacutefinitionde lrsquoexpeacuterimentation preacutealable de cettedeacuteclaration- Mise en place drsquoobjectifs chiffreacutes de reacuteduc-tion des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquo (pour ladeacutefinition de ces derniers voir ci-dessus)
- Loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agravelrsquoassurance maladie et son article 15 creacuteationdrsquoun observatoire des risques meacutedicaux
- Arrecircteacute du 25 avril 2006 relatif aux modali-teacutes de lrsquoexpeacuterimentation de deacuteclaration deseacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins (confieacutee agrave lrsquoInVS) deacutefinition desmodaliteacutes de lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclara-tion des EIG
solidariteacutesanteacute13SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
- Deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006 relatifagrave lrsquoaccreacuteditation de la qualiteacute de la pratiqueprofessionnelle des meacutedecins et des eacutequipesmeacutedicales exerccedilant en eacutetablissement de santeacute
- Accreacuteditation et eacuteveacutenement porteur derisque (EPR) - Liste les speacutecialiteacutes consideacutereacutees laquo agraverisque raquo
Dispositifsoutils de lutte contreles EIGCertification
Lrsquoordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacutee introduit la certification au sein du sys-tegraveme de santeacute franccedilais
La certification est une proceacutedure drsquoeacutevaluationexterne drsquoun eacutetablissement de santeacute indeacutepen-dante de lrsquoeacutetablissement et de ses organismesde tutelle Mise en œuvre par la HAS la proceacute-dure de certification srsquoeffectue tous les quatreans Son objectif est de porter une appreacuteciationindeacutependante sur la qualiteacute et la seacutecuriteacute dessoins drsquoun eacutetablissement de santeacute
Expeacuterimentation drsquoun dispositif de deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes auxsoins
Dans le cadre de la loi du 9 aoucirct 2004 afin quesoit eacutelaboreacute mis en œuvre puis eacutevalueacute un dis-positif national de deacuteclaration des EIG leleacutegislateur a confieacute agrave lrsquoInVS la reacutealisationdrsquoune expeacuterimentation preacutealable Entre lesmois de janvier 2010 et juin 2011 82 eacutetablis-sements de santeacute et meacutedico-sociaux volon-taires au sein de quatre reacutegions pilotesparticuliegraverement engageacutees dans la deacutemarchede gestion des risques ont participeacute agrave lrsquoexpeacuteri-mentation
Accreacuteditation et eacuteveacutenements porteurs derisques (EPR)
Lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins est unedeacutemarche de gestion des risques meacutedicauxnationale volontaire organiseacutee par speacutecia-liteacute Elle concerne tous les meacutedecins exer-ccedilant une speacutecialiteacute ou une activiteacute meacutedicalelaquo agrave risque raquo en eacutetablissement de santeacute etdont lrsquoobjectif est de preacutevenir ou limiter lesconseacutequences des eacuteveacutenements indeacutesirablesmeacutedicaux Les speacutecialiteacutes sont listeacutees dansle deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006Pour les eacutetablissements de santeacute lrsquoaccreacutedi-
tation des meacutedecins permet de reacutepondre agravecertains critegraveres de la proceacutedure de certifi-cation
Les meacutedecins srsquoengagent dans la proceacuteduredrsquoaccreacuteditation obligatoirement par lrsquointermeacute-diaire de lrsquoorganisme opeacuterateur pour leur speacute-cialiteacute agreacuteeacute par la HAS Cet organismefeacutedeacuterateur agreacuteeacute pour lrsquoaccreacuteditation existedans presque toutes les speacutecialiteacutes concerneacuteesChacun drsquoeux deacutefinit la strateacutegie nationale degestion des risques valable pour la speacutecialiteacutetout entiegravere dans toutes ses composantes tra-duite par un programme de reacuteduction desrisques Ces programmes comprennent les exi-gences applicables aux meacutedecins de la speacutecia-liteacute et comportent
- la liste des eacuteveacutenements porteurs de risque(EPR) cibleacutes et non cibleacutes agrave deacuteclarer annuel-lement ainsi que leur description2 - les recommandations de la speacutecialiteacute agravemettre en œuvre - les activiteacutes drsquoaccompagnement et de sur-veillance des risques de la speacutecialiteacute agrave reacutealiser
Revue de mortaliteacute et de morbiditeacute (RMM)
La revue de mortaliteacute et de morbiditeacute a pourfinaliteacute lrsquoameacutelioration continue de la qualiteacutedes soins et leur seacutecurisation Il srsquoagit drsquouneanalyse collective reacutetrospective globale etsysteacutemique de cas marqueacutes par la survenuedrsquoun deacutecegraves drsquoune complication ou drsquoun eacuteveacutene-ment qui aurait pu causer un dommage aupatient Cette deacutemarche preacutesente un inteacuterecirctpeacutedagogique puisqursquoelle favorise lrsquoaccroisse-ment des connaissances gracircce au retour drsquoex-peacuterience reacutealiseacute Elle a pour objectif la mise enœuvre et le suivi drsquoactions pour ameacuteliorer laprise en charge des patients et la seacutecuriteacute dessoins
Check-list du bloc opeacuteratoire
Initialement deacuteveloppeacutee par lrsquoOrganisationmondiale de la santeacute (OMS) la check-list a eacuteteacutepromue par la HAS Les objectifs de cet outilsont
- drsquoameacuteliorer la seacutecuriteacute au bloc opeacuteratoire etreacuteduire les erreurs chirurgicales en inteacutegrantdans les pratiques quotidiennes des eacutequipeschirurgicales la veacuterification croiseacutee de diffeacute-rents points critiques de seacutecuriteacute - de renforcer drsquoameacuteliorer la communicationet le partage des informations au sein deseacutequipes travaillant au bloc opeacuteratoire
2 Par exemple retardtransfusionnel en anestheacutesie-reacuteanimation
solidariteacutesanteacute14 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Depuis janvier 2010 la check-list laquo Seacutecuriteacutedu patient au bloc opeacuteratoire raquo est devenueexigible en France agrave travers la proceacutedure decertification des eacutetablissements de santeacute
Dans sa version diffuseacutee la check-list nrsquoestpas modifiable Neacuteanmoins des adaptationssont autoriseacutees en fonction des systegravemes drsquoin-formation et des programmes deacutejagrave en œuvredans les eacutetablissements Elle peut faire lrsquoobjetde deacuteveloppements speacutecifiques compleacutemen-
taires dans le cadre des collegraveges profession-
nels
Pour en savoir plus sur la certification lrsquoaccreacute-
ditation la check-list et la RMM voir le site
de la HAS (httpwwwhas-santefr) espace
laquo Professionnels de santeacute raquo Pour plus de
deacutetails sur lrsquoexpeacuterimentation voir le site du
ministegravere de la Santeacute (httpwwwsante
gouvfr) espace laquo Santeacute dossiers raquo
Reacutefeacuterencesbull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull Millar J Mattke S and the members of the OECD patient safety panel 2004 Selecting indicators for patient safety at thehealth system level in OECD countries httpwwwoecdorgdataoecd532633878001pdf dernier accegraves 20 aoucirct 2010
bull Simpatie 2007 Safety Improvement for Patients in Europe final report feb 2005 - feb 2007 httpwwwsimpatieorgMain
ff1196084509 dernier accegraves 30 aoucirct 2010
bull Sureau C Lecourt D David G 2006 LrsquoErreur meacutedicale Paris PUF
solidariteacutesanteacute15SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Le rapport laquo To Err is Human raquo (Kohn et al1999) a non seulement eacutetabli que chaqueanneacutee environ 100 000 Ameacutericains perdaientla vie agrave cause drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables asso-cieacutes aux soins mais aussi que ces eacuteveacutenementscoucirctaient pregraves de 29 milliards de dollars paran Les eacuteveacutenements indeacutesirables repreacutesententdonc un problegraveme de seacutecuriteacute et de qualiteacute dessoins pour les patients mais eacutegalement unenjeu eacuteconomique majeur leurs conseacutequencesfinanciegraveres pouvant ecirctre consideacuterablesLrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables associeacutes aux soins (ENEIS) reacutealiseacutee enFrance ne comporte pas drsquoeacuteleacutements eacutecono-miques seule une estimation de lrsquoallongementde la dureacutee de seacutejour due aux eacuteveacutenementsindeacutesirables est preacutesente (Michel et al 2011)Le nombre meacutedian de journeacutees suppleacutemen-taires drsquohospitalisation imputables aux eacuteveacutene-ments indeacutesirables est ainsi estimeacute agrave 65 joursdrsquoapregraves les meacutedecins en charge des patientsNeacuteanmoins il nrsquoexistait pas en France drsquoesti-mation du coucirct de prise en charge agrave lrsquoeacutechellenationale de ces eacuteveacutenements indeacutesirablesassocieacutes aux soins LrsquoInstitut de recherche etdocumentation en eacuteconomie de la santeacute(IRDES) a donc agrave la demande de la Directionde la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation etdes statistiques (DREES) reacutealiseacute une eacutetudevisant agrave fournir de premiegraveres estimationsnationales du coucirct de prise en charge de cer-tains eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes auxsoins agrave lrsquohocircpital en exploitant les donneacuteesmeacutedico-administratives collecteacutees en routine
MeacutethodeLa meacutethode retenue pour le repeacuterage des eacuteveacute-nements indeacutesirables est celle des indicateursde seacutecuriteacute des patients (PSI) deacuteveloppeacutee aux
Eacutetats-Unis (MacDonald et al 2002 Miller etal 2001 Romano et al 2003) et valideacuteeinternationalement (Quan et al 2008 Droumlsler 2008) Une grande partie des indica-teurs PSI a eacuteteacute testeacutee sur les donneacutees hospita-liegraveres franccedilaises afin de valider leur pertinenceet leur utilisation (Januel et al 2011) Lesindicateurs de seacutecuriteacute des patients ont pourbut de mesurer la survenue de certains eacuteveacutene-ments indeacutesirables associeacutes aux soins Ceseacuteveacutenements sont repeacutereacutes en utilisant des algo-rithmes combinant principalement des dia-gnostics secondaires (associeacutes) et primaires(principaux) mais aussi des actes des groupeshomogegravenes de malades (GHM) et des dureacuteesde seacutejour afin de deacutefinir une population preacutecise(dite laquo agrave risque raquo) Tous les eacuteveacutenements indeacutesi-rables ne sont pas pris en compte via les PSICertains eacuteveacutenements indeacutesirables dont lrsquoim-portance est souligneacutee dans ENEIS et dansdrsquoautres eacutetudes ou enquecirctes internationales(comme les complications lieacutees aux meacutedica-ments par exemple) ne sont pas pris encompte
Les coucircts de prise en charge des eacuteveacutenementsindeacutesirables associeacutes aux soins sont quant agraveeux calculeacutes agrave partir de la base de lrsquoEacutetudenationale de coucirct agrave meacutethodologie commune(ENCC) Sont disponibles dans cette base lescoucircts complets de chaque seacutejour hospitalierLe coucirct drsquoun seacutejour est deacutetermineacute agrave la fois parles caracteacuteristiques individuelles des patientspris en charge (acircge sexe morbiditeacute etc) etpar les caracteacuteristiques speacutecifiques de lrsquoeacuteta-blissement Le coucirct de prise en charge et lrsquoal-longement de la dureacutee moyenne de seacutejourimputable agrave un eacuteveacutenement indeacutesirable sont cal-culeacutes par diffeacuterence de coucirct et de dureacutee entreles seacutejours avec cet eacuteveacutenement et ceux sans cet
Eacuteclairage 2Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIERDrsquoapregraves Cleacutement NESTRIGUE et Zeynep OR 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins lrsquohocircpital raquoIRDESDREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 784 deacutecembre
solidariteacutesanteacute16 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenement Les calculs sont reacutealiseacutes selon unemeacutethode de case control1 (ou encore stratifica-tion) en controcirclant quatre variables GHM duseacutejour acircge du patient reacuteparti en six classes (0-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 et plus)sexe du patient statut juridique de lrsquoeacutetablisse-ment en trois cateacutegories (publicpriveacute agrave butnon lucratifpriveacute agrave but lucratif)
Les estimations ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur lrsquoanneacutee2007 anneacutee pour laquelle la base ENCC eacutetaitdisponible
ReacutesultatsNeuf indicateurs PSI ont eacuteteacute retenus et eacutetu-dieacutes ils sont plus ou moins freacutequents(tableau) Les escarres de deacutecubitus (PSI 3)sont les plus nombreux (29 938 seacutejours et untaux de preacutevalence2 de 78 permil) mais lesdeacutesordres physiologiques (PSI 10) ont la preacute-valence la plus eacuteleveacutee (945 permil) Le PSI 5(oubli drsquoun corps eacutetranger) - qui est un eacuteveacutene-ment sentinelle3 ndash est celui pour lequel lenombre de seacutejours est le plus faible au niveaunational on compte 644 seacutejours dont 173seacutejours pour lesquels lrsquooubli est le diagnosticprincipal et donc la cause de lrsquohospitalisation
Il existe de fortes dispariteacutes de coucircts de prise encharge entre les diffeacuterents indicateurs de seacutecuriteacutedes patients Le coucirct moyen de prise en chargepondeacutereacute varie de 500 euros environ pour lestraumatismes obsteacutetricaux du vagin lors drsquounaccouchement par voie naturelle (PSI 1819) agraveenviron 20 000 euros pour les septiceacutemies (PSI13) Les infections lieacutees aux soins (PSI 7) etdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliques post-opeacuteratoires (PSI 10) affichent les coucircts les pluseacuteleveacutes apregraves le PSI 13 aux alentours de 10 000euros Les coucircts de prise en charge sont eacutetroite-ment correacuteleacutes aux allongements de dureacutee deseacutejour Ainsi lrsquoallongement de la dureacutee de seacutejourest de pregraves de 20 jours pour une septiceacutemie post-opeacuteratoire (PSI 13) alors qursquoil nrsquoest que de 07jour pour un traumatisme obsteacutetrical lors drsquounaccouchement normal (PSI 19) Les infectionset les escarres figurent parmi les eacuteveacutenementsindeacutesirables qui induisent les prolongations deseacutejours les plus importantes (respectivement 15et 11 jours soit des seacutejours 3 agrave 4 fois plus longsque la moyenne)
Le coucirct total lieacute agrave la prise en charge des neufeacuteveacutenements indeacutesirables seacutelectionneacutes dans
lrsquoeacutetude srsquoeacutelegraveve agrave pregraves de 700 millions drsquoeurospour lrsquoensemble des eacutetablissements hospita-liers en 2007 (tableau) Le coucirct de prise encharge drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable deacutepend agrave lafois de son coucirct moyen et de sa preacutevalence auniveau national
Ainsi le PSI 19 portant sur lrsquoobsteacutetriqueentraicircne un coucirct relativement faible de 15 mil-lions drsquoeuros en raison de son faible coucirct deprise en charge (environ 500 euros) et ce mal-greacute un taux de preacutevalence relativement eacuteleveacute(4 pour 1 000) En revanche la difficulteacute tech-nique pendant lrsquointervention (laceacuteration oupiqucircre accidentelle ndash PS 15) qui est un eacuteveacutene-ment plus rare (089 pour 1 000) repreacutesente uncoucirct de plus de 9 millions drsquoeuros Lesdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliquespostopeacuteratoires (PSI 10) ont le coucirct de prise encharge le plus eacuteleveacute le coucirct moyen est estimeacuteagrave pregraves de 10 000 euros soit un coucirct total de260 millions drsquoeuros ce qui repreacutesente pregraves de40 du coucirct total des eacuteveacutenements indeacutesi-rables Parmi les eacuteveacutenements indeacutesirablescaracteacuteriseacutes par un coucirct eacuteleveacute les septiceacutemieset les escarres repreacutesentent respectivement descoucircts de 155 millions (22 du coucirct total deseacuteveacutenements indeacutesirables graves de lrsquoeacutetude) et137 millions drsquoeuros (19 du coucirct total)
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesDrsquoabord seuls les EIS dont la deacutefinition etlrsquoidentification font consensus au niveau inter-national et qui sont eacutetudieacutes en France ont eacuteteacuteretenus Agrave terme il serait souhaitabledrsquoeacutetendre cette eacutetude agrave un spectre plus largedrsquoindicateurs de seacutecuriteacute des patients Ensuitela fiabiliteacute des indicateurs de seacutecuriteacute despatients deacutepend de la qualiteacute du codage desseacutejours dans les bases de donneacutees hospita-liegraveres Or bien qursquoil y ait eu une ameacuteliorationdu codage des diagnostics principaux et asso-cieacutes dans le PMSI depuis lrsquointroduction de latarification agrave lrsquoactiviteacute tous les eacuteveacutenementsindeacutesirables ne sont pas codeacutes de maniegravere sys-teacutematique Il est eacutegalement possible qursquouneacuteveacutenement indeacutesirable reclasse un seacutejour dansun GHM avec complication etou comorbiditeacuteLes analyses de stratification comparant lescoucircts des patients avec les mecircmes profils (acircgesexe mais aussi GHM) cela peut gonfler arti-ficiellement les coucircts des seacutejours laquo reacutefeacuterence raquo(sans EIS) et ainsi conduire agrave une sous-estima-tion sensible de certains surcoucircts Ces facteurs
1 Une meacutethode drsquoestimation parmodeacutelisation a eacutegalement eacuteteacute mise
en œuvre Cela permet drsquoutiliserlrsquoinformation de lrsquoensemble des
seacutejours hospitaliers Les reacutesultatsobtenus par la modeacutelisation sont tregraves
proches de ceux obtenus par lameacutethode de stratification
2 Nombre drsquoEIG identifieacutes danslrsquouniteacute pendant la peacuteriode
drsquoobservation rapporteacute au nombre dejours drsquohospitalisation observeacutes
3 Occurrence deacutefavorable qui sert de signal drsquoalerte
et deacuteclenche systeacutematiquement une investigation et une analyse
pousseacutee (ex-ANAES 2003 ndash Haute Autoriteacute de santeacute)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
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bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
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bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
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solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
solidariteacutesanteacute9SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Conclusion
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte ENEIS 2009 sontstables par rapport agrave la premiegravere eacutedition reacuteali-seacutee en 2004 Ce reacutesultat peut paraicirctre deacutecevantde prime abord Pourtant compte tenu de lamodification de la structure drsquoacircge des patientshospitaliseacutes de la complexiteacute technique desactes et des prises en charge et des modifica-tions des conditions de travail aveacutereacutees sur lapeacuteriode eacutetudieacutee une partie des experts srsquoatten-dait en fait agrave une hausse de la freacutequence desEIG entre 2004 et 2009 Cette stabiliteacute desreacutesultats ne doit par ailleurs pas masquer lesprogregraves reacutealiseacutes ces derniegraveres anneacutees dans ledomaine de la lutte contre les infections noso-comiales ou en anestheacutesie-reacuteanimation parexemple
Lrsquoeacutetude ENEIS met en eacutevidence des popula-tions de patients (personnes acircgeacutees fragiles) etdes speacutecialiteacutes pour lesquelles lrsquoincidence deseacuteveacutenements indeacutesirables en particulier eacutevi-
tables est plus eacuteleveacutee Elle permet de deacutegagerdes cibles et des pistes drsquoactions prioritairesnotamment lrsquoameacutelioration de la prise encompte des probleacutematiques des personnes fra-giles et tout speacutecialement des personnes acircgeacuteesPar ailleurs les EIG sont souvent des compli-cations connues de la prise en charge Pourcette raison les eacuteveacutenements ne sont pas tou-jours identifieacutes par les professionnels de ter-rain comme des eacuteveacutenements indeacutesirableseacutevitables Lagrave encore la culture de la seacutecuriteacutedu patient doit continuer drsquoecirctre deacuteveloppeacutee
Enfin apregraves avoir majoritairement investidans le champ du preacuteventif les programmesde gestion des risques associeacutes aux soins doi-vent agrave preacutesent mettre aussi lrsquoaccent sur lareacutecupeacuteration des eacuteveacutenements indeacutesirables Eneffet le risque zeacutero nrsquoexiste pas et il convientde travailler agrave minimiser les conseacutequences desEIG actuellement les EIG ayant pour seuleconseacutequence une hospitalisation ou une pro-longation drsquohospitalisation de quelques joursne repreacutesentent qursquoun peu plus de la moitieacutedes EIG g
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bull California Medical Association 1977 Report of the MedicalInsurance Feasibility Study California Medical Association
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau CDomecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet RQuenon J-L Olier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves associeacutes aux soins dans les eacutetablissements de santeacuteReacutesultats des enquecirctes nationales meneacutees en 2004 et2009 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute DREES ndeg 17
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize MDomecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet R Quintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacute-nements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements desanteacute freacutequence eacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudeset Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret MQuenon J-L 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins description des reacutesul-tats 2009 ndash Rapport final raquo DREES Document de travailseacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 110 septembre
bull Michel P Lathelize M Quenon J-L Bru-Sonnet RDomecq S Kret M 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacute-
nements indeacutesirables graves associeacutes aux soins ndash Rapportfinal Comparaison des deux eacutetudes ENEIS 2004 et 2009 raquoDREES Document de travail seacuterie Eacutetudes et Recherchendeg 109 septembre
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro LKret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves associeacutes aux soins en populationgeacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de tra-vail seacuterie Eacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Michel P Amalberti R Runciman WB Sherman HLewalle P Larizgoitia I 2010 laquo Concepts et deacutefinitions enseacutecuriteacute des patients la classification internationale pour laseacutecuriteacute des patients de lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute raquoRisques et Qualiteacute ndeg 7 p 133-143
bull Schioler T Lipczak H Pedersen BL Mogensen TSBech KB Stockmarr A et al 2001 ldquoIncidence of adverseevents in hospitals A retrospective study of medical recordsrdquoUgeskr Laeger ndeg 163(39) p 5370-5378
bull Wilson RM Runciman WB Gibberd RW Harrisson BTNewby L Hamilton JD 1995 ldquoThe quality in AustralianHealth-Care Studyrdquo Medical Journal of Australia ndeg 163p 458-471
bull Colloque sur laquo La seacutecuriteacute du patient eacuteveacutenements indeacutesi-rables associeacutes aux soins et politique de reacuteduction desrisques raquo du 24 novembre 2010 (videacuteos et actes du colloqueen ligne httpwwwsantegouvfrcolloque-sur-les-evene-ments-indesirables-associes-aux-soins-du-24-novembre-2010html)
Pour en savoir plus
solidariteacutesanteacute10 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Remerciements
Les auteurs remercient toutes les institutions et les professionnels ayant permis la reacutealisation delrsquoenquecircte ENEIS Sont speacutecialement remercieacutes les 81 eacutetablissements et les 251 eacutequipes de soinsayant accepteacute de participer les 28 enquecircteurs infirmiers et les 29 enquecircteurs meacutedecins les struc-tures ayant coordonneacute localement le recueil notamment les structures reacutegionales drsquoeacutevaluationde la Feacutedeacuteration des organismes reacutegionaux et territoriaux pour lrsquoameacutelioration des pratiques etorganisations de santeacute (FORAP) ainsi que les experts ayant participeacute agrave la relecture des cas dif-ficiles
Sont eacutegalement remercieacutes les membres du comiteacute scientifique ENEIS Lucile Olier Ceacuteline Moty-Monnereau Christelle Minodier Mylegravene Chaleix (DREES) Brigitte Haury (DREES puis secreacute-tariat geacuteneacuteral du HCSP) Michegravele Perrin Valeacuterie Salomon (DGOS) Chantal Dumont Jean-LucTermignon (DGS) Freacutedeacuterique Pothier (HAS) Corinne Le Goaster Ceacuteline Caserio-Schoumlnemann(InVS) Anne Castot et Sylvie Lerebours (Afssaps)
solidariteacutesanteacute11SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
To err is human un rapportmajeur pour le deacuteveloppementde la notion drsquoeacuteveacutenementindeacutesirable grave (EIG)La notion contemporaine drsquoEIG a eacuteteacute diffuseacuteerelativement reacutecemment en France par ungroupe restreint drsquoexperts proches de lrsquoadmi-nistration centrale de la santeacute Elle correspondau transfert conceptuel drsquoune approche desrisques apparue drsquoabord dans les pays anglo-saxons tout particuliegraverement aux Eacutetats-UnisLe rapport To err is human Building a saferhealth system (Kohn et al 1999) publieacute parlrsquoInstitute of Medicine ameacutericain a joueacute unrocircle moteur dans la deacutefinition et la diffusion dela notion drsquoEIG (nommeacute adverse event dans cerapport) dans le champ des politiques hospita-liegraveres agrave travers le monde Il fut reacutepliqueacute enGrande-Bretagne puis dans drsquoautres paysindustrialiseacutes comme le Canada Des institu-tions internationales comme lrsquoOCDE (Millaret al 2004) ou lrsquoUnion europeacuteenne agrave travers laDG SanCo (Simpatie 2007) entreprennentpendant la deacutecennie 2000 un travail de diffu-sion et drsquounification de ce cadre conceptuel agravetravers la construction drsquoindicateurs communsde seacutecuriteacute du patient
Ces preacuteoccupations rencontrent dans lesanneacutees qui suivent un eacutecho aupregraves delrsquoAcadeacutemie nationale de meacutedecine qui dansun rapport de 2006 souligne la neacutecessiteacute depasser laquo de lrsquoerreur voileacutee agrave lrsquoerreur deacutevoi-lante raquo (David et Sureau 2006) et organise desseacuteminaires de reacuteflexion autour de la question
Cette diffusion progressive de la notion drsquoEIGdans le milieu de la recherche et de lrsquoadminis-tration sanitaire srsquoest accompagneacutee de la creacutea-tion drsquoinstitutions chargeacutees de lrsquoeacutevaluation du
risque sanitaire comme la Haute Autoriteacute desanteacute (HAS) par exemple Cette creacuteation parti-cipe agrave la diffusion de la notion drsquoEIG agrave traversla mise en place drsquoun ensemble de recomman-dations et de dispositifs que les nouvelles insti-tutions se voient attribuer en partage
Une diffusion progressive dans les textes normatifsCrsquoest en 2002 que la notion drsquoEIG est consa-creacutee dans les textes normatifs en France La loindeg 2002-303 du 4 mars 2002 inscrit en effetdans le code de la santeacute publique le principe delrsquoinformation des malades ayant subi tout eacuteveacute-nement indeacutesirable ou de leurs proches en casde deacutecegraves et pose le principe de la laquo deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins reacutealiseacutes lors drsquoinvestigations de traite-ments ou drsquoactions de preacutevention autres queles infections nosocomiales raquo La loi introduitdonc une distinction entre deux types drsquoeacuteveacutene-ments (laquo EIG raquo et laquo infections nosoco-miales raquo) ce qui est explicable par le faitqursquoun dispositif de deacuteclaration des infectionsnosocomiales existait deacutejagrave1 Cette obligation aeacuteteacute traduite par lrsquoarticle L1413-14 du code desanteacute publique
Ensuite la loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004relative agrave la politique de la santeacute publique meten place le principe de la deacuteclaration obliga-toire des EIG et pose les bases de lrsquoexpeacuterimen-tation preacutealable de cette deacuteclaration dont lacoordination est confieacutee agrave lrsquoInstitut de veillesanitaire (InVS) pour une dureacutee maximale detrois ans (art 117) Les modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation sont preacuteciseacutees par lrsquoarrecircteacute du 25avril 2006 relatif aux modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation de deacuteclaration des eacuteveacutenements indeacute-sirables graves lieacutes agrave des soins reacutealiseacutes lors
Eacuteclairage 1La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en FranceAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES)Drsquoapregraves le rapport drsquoeacutetude drsquoAlexandra NACU chercheur associeacute Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)Travail reacutealiseacute dans le cadre du projet Evol-Eneis coordonneacute par le CCECQA et financeacute par la DREES sous la direction scientifique deDaniel BENAMOUZIG Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)
1 Deacutecret ndeg 20 01-671 du 26 juillet2001
solidariteacutesanteacute12 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
drsquoinvestigations de traitements ou drsquoactionsde preacutevention autres que les infections noso-comiales Le recueil des deacuteclarations com-mence en 2009
La loi preacutevoit eacutegalement la creacuteation drsquounobservatoire des risques meacutedicaux Quelquesjours apregraves le 13 aoucirct 2004 la loi relative agravelrsquoassurance maladie met en place la HAS et luiconfie notamment la mission drsquoaccreacuteditationdes meacutedecins dans les speacutecialiteacutes agrave risque avecla deacuteclaration des eacuteveacutenements porteurs derisque (EPR) (Article L1414-3-3-du CSPdeacutecret du 21 juillet 2006 modifieacute relatif auxmodaliteacutes de mise en œuvre de lrsquoaccreacuteditationde la qualiteacute de la pratique professionnelle desmeacutedecins et des eacutequipes meacutedicales exerccedilant eneacutetablissement de santeacute)
Ces deux derniers textes leacutegislatifs sont drsquoim-portance pour les politiques ciblant les EIGpuisqursquoils mettent en place presque de maniegraveresimultaneacutee deux dispositifs indeacutependants lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclaration obligatoiredes EIG et lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins dansles speacutecialiteacutes agrave risque Ces dispositifs relegraveventchacun de processus distincts le premier dontlrsquoinitiative appartient aux pouvoirs publics estle prolongement des textes leacutegislatifs citeacutes preacute-ceacutedemment Le deuxiegraveme est adopteacute agrave la suitede demandes des meacutedecins libeacuteraux apparte-nant agrave certaines speacutecialiteacutes preacuteoccupeacutes par lahausse de leurs primes drsquoassurance
Un besoin croissant de donneacuteeschiffreacuteesSuite agrave la diffusion drsquoeacutetudes anglo-saxonnesun besoin de donneacutees sur les EIG en France sefait ressentir notamment dans un contexte ougravela deacutecision publique srsquooriente vers un recoursaux indicateurs agrave la diffusion de laquo bonnes pra-tiques raquo Dans cet esprit la loi du 9 aoucirct 2004avait mis en place des objectifs chiffreacutes dereacuteduction des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquoLrsquoannexe de la loi deacutefinit ces derniers commelaquo lrsquoensemble des eacuteveacutenements indeacutesirablesconseacutecutifs agrave lrsquoaction meacutedicale accidentsmeacutedicaux eacuteveacutenements indeacutesirables secon-daires agrave lrsquousage de meacutedicaments ou de disposi-tifs meacutedicaux infections nosocomiales etc raquoLes donneacutees existantes jusqursquoalors eacutetaient sec-torielles enquecirctes de pharmacovigilanceenquecirctes nationales sur les infections nosoco-miales ou eacutetudes par speacutecialiteacutes meacutedicales sur
la iatrogeacutenie (comme la seacuterie drsquoeacutetudes en anes-theacutesie meneacutees par la Socieacuteteacute franccedilaise drsquoanes-theacutesie et de reacuteanimation [SFAR] etlrsquoINSERM) La premiegravere enquecircte ENEIScommandeacutee par le ministegravere agrave la DREES etconfieacutee au CCECQA reacutepond agrave ce besoin dedonneacutees Les reacutesultats portant sur lrsquoanneacutee 2004sont rendus publics en 2005 Elle est rapide-ment utiliseacutee comme base par les profession-nels qui srsquointeacuteressent agrave la gestion du risqueconnaissant une diffusion rapide dans cemilieu speacutecifique
Principaux textes leacutegislatifs et reacuteglementaires portant sur les EIG- Deacutecret ndeg 2001-671 du 26 juillet 2001 relatifagrave la lutte contre les infections nosocomialesdans les eacutetablissements de santeacute et modifiant lecode de la santeacute publique mise en place drsquouneproceacutedure de signalement des infections noso-comiales et drsquoun recueil des informations lesconcernant
- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacute certification
- Loi ndeg 2002-303 du 4 mars 2002 relative auxdroits des malades et agrave la qualiteacute du systegraveme desanteacute et son article 23 traduit agrave lrsquoarticleL1413-14 du code de la santeacute publique intro-duction du terme EIG dans les textes norma-tifs
- Loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004 relative agrave lapolitique de santeacute publique
- Article 117 mise en place du principe de ladeacuteclaration obligatoire des EIG et deacutefinitionde lrsquoexpeacuterimentation preacutealable de cettedeacuteclaration- Mise en place drsquoobjectifs chiffreacutes de reacuteduc-tion des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquo (pour ladeacutefinition de ces derniers voir ci-dessus)
- Loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agravelrsquoassurance maladie et son article 15 creacuteationdrsquoun observatoire des risques meacutedicaux
- Arrecircteacute du 25 avril 2006 relatif aux modali-teacutes de lrsquoexpeacuterimentation de deacuteclaration deseacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins (confieacutee agrave lrsquoInVS) deacutefinition desmodaliteacutes de lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclara-tion des EIG
solidariteacutesanteacute13SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
- Deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006 relatifagrave lrsquoaccreacuteditation de la qualiteacute de la pratiqueprofessionnelle des meacutedecins et des eacutequipesmeacutedicales exerccedilant en eacutetablissement de santeacute
- Accreacuteditation et eacuteveacutenement porteur derisque (EPR) - Liste les speacutecialiteacutes consideacutereacutees laquo agraverisque raquo
Dispositifsoutils de lutte contreles EIGCertification
Lrsquoordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacutee introduit la certification au sein du sys-tegraveme de santeacute franccedilais
La certification est une proceacutedure drsquoeacutevaluationexterne drsquoun eacutetablissement de santeacute indeacutepen-dante de lrsquoeacutetablissement et de ses organismesde tutelle Mise en œuvre par la HAS la proceacute-dure de certification srsquoeffectue tous les quatreans Son objectif est de porter une appreacuteciationindeacutependante sur la qualiteacute et la seacutecuriteacute dessoins drsquoun eacutetablissement de santeacute
Expeacuterimentation drsquoun dispositif de deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes auxsoins
Dans le cadre de la loi du 9 aoucirct 2004 afin quesoit eacutelaboreacute mis en œuvre puis eacutevalueacute un dis-positif national de deacuteclaration des EIG leleacutegislateur a confieacute agrave lrsquoInVS la reacutealisationdrsquoune expeacuterimentation preacutealable Entre lesmois de janvier 2010 et juin 2011 82 eacutetablis-sements de santeacute et meacutedico-sociaux volon-taires au sein de quatre reacutegions pilotesparticuliegraverement engageacutees dans la deacutemarchede gestion des risques ont participeacute agrave lrsquoexpeacuteri-mentation
Accreacuteditation et eacuteveacutenements porteurs derisques (EPR)
Lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins est unedeacutemarche de gestion des risques meacutedicauxnationale volontaire organiseacutee par speacutecia-liteacute Elle concerne tous les meacutedecins exer-ccedilant une speacutecialiteacute ou une activiteacute meacutedicalelaquo agrave risque raquo en eacutetablissement de santeacute etdont lrsquoobjectif est de preacutevenir ou limiter lesconseacutequences des eacuteveacutenements indeacutesirablesmeacutedicaux Les speacutecialiteacutes sont listeacutees dansle deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006Pour les eacutetablissements de santeacute lrsquoaccreacutedi-
tation des meacutedecins permet de reacutepondre agravecertains critegraveres de la proceacutedure de certifi-cation
Les meacutedecins srsquoengagent dans la proceacuteduredrsquoaccreacuteditation obligatoirement par lrsquointermeacute-diaire de lrsquoorganisme opeacuterateur pour leur speacute-cialiteacute agreacuteeacute par la HAS Cet organismefeacutedeacuterateur agreacuteeacute pour lrsquoaccreacuteditation existedans presque toutes les speacutecialiteacutes concerneacuteesChacun drsquoeux deacutefinit la strateacutegie nationale degestion des risques valable pour la speacutecialiteacutetout entiegravere dans toutes ses composantes tra-duite par un programme de reacuteduction desrisques Ces programmes comprennent les exi-gences applicables aux meacutedecins de la speacutecia-liteacute et comportent
- la liste des eacuteveacutenements porteurs de risque(EPR) cibleacutes et non cibleacutes agrave deacuteclarer annuel-lement ainsi que leur description2 - les recommandations de la speacutecialiteacute agravemettre en œuvre - les activiteacutes drsquoaccompagnement et de sur-veillance des risques de la speacutecialiteacute agrave reacutealiser
Revue de mortaliteacute et de morbiditeacute (RMM)
La revue de mortaliteacute et de morbiditeacute a pourfinaliteacute lrsquoameacutelioration continue de la qualiteacutedes soins et leur seacutecurisation Il srsquoagit drsquouneanalyse collective reacutetrospective globale etsysteacutemique de cas marqueacutes par la survenuedrsquoun deacutecegraves drsquoune complication ou drsquoun eacuteveacutene-ment qui aurait pu causer un dommage aupatient Cette deacutemarche preacutesente un inteacuterecirctpeacutedagogique puisqursquoelle favorise lrsquoaccroisse-ment des connaissances gracircce au retour drsquoex-peacuterience reacutealiseacute Elle a pour objectif la mise enœuvre et le suivi drsquoactions pour ameacuteliorer laprise en charge des patients et la seacutecuriteacute dessoins
Check-list du bloc opeacuteratoire
Initialement deacuteveloppeacutee par lrsquoOrganisationmondiale de la santeacute (OMS) la check-list a eacuteteacutepromue par la HAS Les objectifs de cet outilsont
- drsquoameacuteliorer la seacutecuriteacute au bloc opeacuteratoire etreacuteduire les erreurs chirurgicales en inteacutegrantdans les pratiques quotidiennes des eacutequipeschirurgicales la veacuterification croiseacutee de diffeacute-rents points critiques de seacutecuriteacute - de renforcer drsquoameacuteliorer la communicationet le partage des informations au sein deseacutequipes travaillant au bloc opeacuteratoire
2 Par exemple retardtransfusionnel en anestheacutesie-reacuteanimation
solidariteacutesanteacute14 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Depuis janvier 2010 la check-list laquo Seacutecuriteacutedu patient au bloc opeacuteratoire raquo est devenueexigible en France agrave travers la proceacutedure decertification des eacutetablissements de santeacute
Dans sa version diffuseacutee la check-list nrsquoestpas modifiable Neacuteanmoins des adaptationssont autoriseacutees en fonction des systegravemes drsquoin-formation et des programmes deacutejagrave en œuvredans les eacutetablissements Elle peut faire lrsquoobjetde deacuteveloppements speacutecifiques compleacutemen-
taires dans le cadre des collegraveges profession-
nels
Pour en savoir plus sur la certification lrsquoaccreacute-
ditation la check-list et la RMM voir le site
de la HAS (httpwwwhas-santefr) espace
laquo Professionnels de santeacute raquo Pour plus de
deacutetails sur lrsquoexpeacuterimentation voir le site du
ministegravere de la Santeacute (httpwwwsante
gouvfr) espace laquo Santeacute dossiers raquo
Reacutefeacuterencesbull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull Millar J Mattke S and the members of the OECD patient safety panel 2004 Selecting indicators for patient safety at thehealth system level in OECD countries httpwwwoecdorgdataoecd532633878001pdf dernier accegraves 20 aoucirct 2010
bull Simpatie 2007 Safety Improvement for Patients in Europe final report feb 2005 - feb 2007 httpwwwsimpatieorgMain
ff1196084509 dernier accegraves 30 aoucirct 2010
bull Sureau C Lecourt D David G 2006 LrsquoErreur meacutedicale Paris PUF
solidariteacutesanteacute15SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Le rapport laquo To Err is Human raquo (Kohn et al1999) a non seulement eacutetabli que chaqueanneacutee environ 100 000 Ameacutericains perdaientla vie agrave cause drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables asso-cieacutes aux soins mais aussi que ces eacuteveacutenementscoucirctaient pregraves de 29 milliards de dollars paran Les eacuteveacutenements indeacutesirables repreacutesententdonc un problegraveme de seacutecuriteacute et de qualiteacute dessoins pour les patients mais eacutegalement unenjeu eacuteconomique majeur leurs conseacutequencesfinanciegraveres pouvant ecirctre consideacuterablesLrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables associeacutes aux soins (ENEIS) reacutealiseacutee enFrance ne comporte pas drsquoeacuteleacutements eacutecono-miques seule une estimation de lrsquoallongementde la dureacutee de seacutejour due aux eacuteveacutenementsindeacutesirables est preacutesente (Michel et al 2011)Le nombre meacutedian de journeacutees suppleacutemen-taires drsquohospitalisation imputables aux eacuteveacutene-ments indeacutesirables est ainsi estimeacute agrave 65 joursdrsquoapregraves les meacutedecins en charge des patientsNeacuteanmoins il nrsquoexistait pas en France drsquoesti-mation du coucirct de prise en charge agrave lrsquoeacutechellenationale de ces eacuteveacutenements indeacutesirablesassocieacutes aux soins LrsquoInstitut de recherche etdocumentation en eacuteconomie de la santeacute(IRDES) a donc agrave la demande de la Directionde la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation etdes statistiques (DREES) reacutealiseacute une eacutetudevisant agrave fournir de premiegraveres estimationsnationales du coucirct de prise en charge de cer-tains eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes auxsoins agrave lrsquohocircpital en exploitant les donneacuteesmeacutedico-administratives collecteacutees en routine
MeacutethodeLa meacutethode retenue pour le repeacuterage des eacuteveacute-nements indeacutesirables est celle des indicateursde seacutecuriteacute des patients (PSI) deacuteveloppeacutee aux
Eacutetats-Unis (MacDonald et al 2002 Miller etal 2001 Romano et al 2003) et valideacuteeinternationalement (Quan et al 2008 Droumlsler 2008) Une grande partie des indica-teurs PSI a eacuteteacute testeacutee sur les donneacutees hospita-liegraveres franccedilaises afin de valider leur pertinenceet leur utilisation (Januel et al 2011) Lesindicateurs de seacutecuriteacute des patients ont pourbut de mesurer la survenue de certains eacuteveacutene-ments indeacutesirables associeacutes aux soins Ceseacuteveacutenements sont repeacutereacutes en utilisant des algo-rithmes combinant principalement des dia-gnostics secondaires (associeacutes) et primaires(principaux) mais aussi des actes des groupeshomogegravenes de malades (GHM) et des dureacuteesde seacutejour afin de deacutefinir une population preacutecise(dite laquo agrave risque raquo) Tous les eacuteveacutenements indeacutesi-rables ne sont pas pris en compte via les PSICertains eacuteveacutenements indeacutesirables dont lrsquoim-portance est souligneacutee dans ENEIS et dansdrsquoautres eacutetudes ou enquecirctes internationales(comme les complications lieacutees aux meacutedica-ments par exemple) ne sont pas pris encompte
Les coucircts de prise en charge des eacuteveacutenementsindeacutesirables associeacutes aux soins sont quant agraveeux calculeacutes agrave partir de la base de lrsquoEacutetudenationale de coucirct agrave meacutethodologie commune(ENCC) Sont disponibles dans cette base lescoucircts complets de chaque seacutejour hospitalierLe coucirct drsquoun seacutejour est deacutetermineacute agrave la fois parles caracteacuteristiques individuelles des patientspris en charge (acircge sexe morbiditeacute etc) etpar les caracteacuteristiques speacutecifiques de lrsquoeacuteta-blissement Le coucirct de prise en charge et lrsquoal-longement de la dureacutee moyenne de seacutejourimputable agrave un eacuteveacutenement indeacutesirable sont cal-culeacutes par diffeacuterence de coucirct et de dureacutee entreles seacutejours avec cet eacuteveacutenement et ceux sans cet
Eacuteclairage 2Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIERDrsquoapregraves Cleacutement NESTRIGUE et Zeynep OR 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins lrsquohocircpital raquoIRDESDREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 784 deacutecembre
solidariteacutesanteacute16 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenement Les calculs sont reacutealiseacutes selon unemeacutethode de case control1 (ou encore stratifica-tion) en controcirclant quatre variables GHM duseacutejour acircge du patient reacuteparti en six classes (0-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 et plus)sexe du patient statut juridique de lrsquoeacutetablisse-ment en trois cateacutegories (publicpriveacute agrave butnon lucratifpriveacute agrave but lucratif)
Les estimations ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur lrsquoanneacutee2007 anneacutee pour laquelle la base ENCC eacutetaitdisponible
ReacutesultatsNeuf indicateurs PSI ont eacuteteacute retenus et eacutetu-dieacutes ils sont plus ou moins freacutequents(tableau) Les escarres de deacutecubitus (PSI 3)sont les plus nombreux (29 938 seacutejours et untaux de preacutevalence2 de 78 permil) mais lesdeacutesordres physiologiques (PSI 10) ont la preacute-valence la plus eacuteleveacutee (945 permil) Le PSI 5(oubli drsquoun corps eacutetranger) - qui est un eacuteveacutene-ment sentinelle3 ndash est celui pour lequel lenombre de seacutejours est le plus faible au niveaunational on compte 644 seacutejours dont 173seacutejours pour lesquels lrsquooubli est le diagnosticprincipal et donc la cause de lrsquohospitalisation
Il existe de fortes dispariteacutes de coucircts de prise encharge entre les diffeacuterents indicateurs de seacutecuriteacutedes patients Le coucirct moyen de prise en chargepondeacutereacute varie de 500 euros environ pour lestraumatismes obsteacutetricaux du vagin lors drsquounaccouchement par voie naturelle (PSI 1819) agraveenviron 20 000 euros pour les septiceacutemies (PSI13) Les infections lieacutees aux soins (PSI 7) etdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliques post-opeacuteratoires (PSI 10) affichent les coucircts les pluseacuteleveacutes apregraves le PSI 13 aux alentours de 10 000euros Les coucircts de prise en charge sont eacutetroite-ment correacuteleacutes aux allongements de dureacutee deseacutejour Ainsi lrsquoallongement de la dureacutee de seacutejourest de pregraves de 20 jours pour une septiceacutemie post-opeacuteratoire (PSI 13) alors qursquoil nrsquoest que de 07jour pour un traumatisme obsteacutetrical lors drsquounaccouchement normal (PSI 19) Les infectionset les escarres figurent parmi les eacuteveacutenementsindeacutesirables qui induisent les prolongations deseacutejours les plus importantes (respectivement 15et 11 jours soit des seacutejours 3 agrave 4 fois plus longsque la moyenne)
Le coucirct total lieacute agrave la prise en charge des neufeacuteveacutenements indeacutesirables seacutelectionneacutes dans
lrsquoeacutetude srsquoeacutelegraveve agrave pregraves de 700 millions drsquoeurospour lrsquoensemble des eacutetablissements hospita-liers en 2007 (tableau) Le coucirct de prise encharge drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable deacutepend agrave lafois de son coucirct moyen et de sa preacutevalence auniveau national
Ainsi le PSI 19 portant sur lrsquoobsteacutetriqueentraicircne un coucirct relativement faible de 15 mil-lions drsquoeuros en raison de son faible coucirct deprise en charge (environ 500 euros) et ce mal-greacute un taux de preacutevalence relativement eacuteleveacute(4 pour 1 000) En revanche la difficulteacute tech-nique pendant lrsquointervention (laceacuteration oupiqucircre accidentelle ndash PS 15) qui est un eacuteveacutene-ment plus rare (089 pour 1 000) repreacutesente uncoucirct de plus de 9 millions drsquoeuros Lesdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliquespostopeacuteratoires (PSI 10) ont le coucirct de prise encharge le plus eacuteleveacute le coucirct moyen est estimeacuteagrave pregraves de 10 000 euros soit un coucirct total de260 millions drsquoeuros ce qui repreacutesente pregraves de40 du coucirct total des eacuteveacutenements indeacutesi-rables Parmi les eacuteveacutenements indeacutesirablescaracteacuteriseacutes par un coucirct eacuteleveacute les septiceacutemieset les escarres repreacutesentent respectivement descoucircts de 155 millions (22 du coucirct total deseacuteveacutenements indeacutesirables graves de lrsquoeacutetude) et137 millions drsquoeuros (19 du coucirct total)
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesDrsquoabord seuls les EIS dont la deacutefinition etlrsquoidentification font consensus au niveau inter-national et qui sont eacutetudieacutes en France ont eacuteteacuteretenus Agrave terme il serait souhaitabledrsquoeacutetendre cette eacutetude agrave un spectre plus largedrsquoindicateurs de seacutecuriteacute des patients Ensuitela fiabiliteacute des indicateurs de seacutecuriteacute despatients deacutepend de la qualiteacute du codage desseacutejours dans les bases de donneacutees hospita-liegraveres Or bien qursquoil y ait eu une ameacuteliorationdu codage des diagnostics principaux et asso-cieacutes dans le PMSI depuis lrsquointroduction de latarification agrave lrsquoactiviteacute tous les eacuteveacutenementsindeacutesirables ne sont pas codeacutes de maniegravere sys-teacutematique Il est eacutegalement possible qursquouneacuteveacutenement indeacutesirable reclasse un seacutejour dansun GHM avec complication etou comorbiditeacuteLes analyses de stratification comparant lescoucircts des patients avec les mecircmes profils (acircgesexe mais aussi GHM) cela peut gonfler arti-ficiellement les coucircts des seacutejours laquo reacutefeacuterence raquo(sans EIS) et ainsi conduire agrave une sous-estima-tion sensible de certains surcoucircts Ces facteurs
1 Une meacutethode drsquoestimation parmodeacutelisation a eacutegalement eacuteteacute mise
en œuvre Cela permet drsquoutiliserlrsquoinformation de lrsquoensemble des
seacutejours hospitaliers Les reacutesultatsobtenus par la modeacutelisation sont tregraves
proches de ceux obtenus par lameacutethode de stratification
2 Nombre drsquoEIG identifieacutes danslrsquouniteacute pendant la peacuteriode
drsquoobservation rapporteacute au nombre dejours drsquohospitalisation observeacutes
3 Occurrence deacutefavorable qui sert de signal drsquoalerte
et deacuteclenche systeacutematiquement une investigation et une analyse
pousseacutee (ex-ANAES 2003 ndash Haute Autoriteacute de santeacute)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
bull Januel J-M et al 2011 laquo Deacuteveloppement drsquoindicateurs de la seacutecuriteacute des soins (PSI) agrave partir des bases de donneacutees meacutedico-administratives hospitaliegraveres ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie sources et meacutethodes ndash DREES ndeg 20 httpwwwsante-sportsgouvfrIMGpdfseriesource_method20pdf
bull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull McDonald K Romano P Geppert J Davies SM Duncan BW Shojania KG et al 2002 ldquoMeasures of Patient Safety Based onHospital Administrative Data - The Patient Safety Indicatorsrdquo Technical Review 5 (Prepared by the University of California SanFrancisco Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013) AHRQ Publication No 02-0038Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality httpwwwahrqgovdownloadspubevidencepdfpsipsipdf
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
bull Miller MR Elixhauser A Zhan C Meyer GS 2001 ldquoPatient Safety Indicators using administrative data to identify potentialpatient safety concernsrdquo Health Services Research 36(6 Pt 2)110-132
bull Nestrigue C Or Z 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins agrave lrsquohocircpital raquo IRDESDREES Eacutetudes etReacutesultats ndeg 784 deacutecembre httpwwwsantegouvfrno-784-surcout-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-a-l-hopitalhtml
bull Quan H Droumlsler S Sundararajan V Wen E Burnand B Couris CM Halfon P Januel JM Kelley E Klazinga N Luthi JCMoskal L Pradat E Romano PS Shepheard J So L Sundaresan L Tournay-Lewis L Trombert-Paviot B Webster GGhali WA for the IMECCHI Investigators 2008 ldquoAdaptation of AHRQ Patient safety Indicators for use in ICD-10 administra-tive data by an international consortiumrdquo In Henriksen et al (eds) Advances in Patient safety New Directions and AlternativeApproaches (Vol 1 Assessment) Taxonomies and Measurement Agency for Health Care Research and Quality Publication
bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
solidariteacutesanteacute10 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Remerciements
Les auteurs remercient toutes les institutions et les professionnels ayant permis la reacutealisation delrsquoenquecircte ENEIS Sont speacutecialement remercieacutes les 81 eacutetablissements et les 251 eacutequipes de soinsayant accepteacute de participer les 28 enquecircteurs infirmiers et les 29 enquecircteurs meacutedecins les struc-tures ayant coordonneacute localement le recueil notamment les structures reacutegionales drsquoeacutevaluationde la Feacutedeacuteration des organismes reacutegionaux et territoriaux pour lrsquoameacutelioration des pratiques etorganisations de santeacute (FORAP) ainsi que les experts ayant participeacute agrave la relecture des cas dif-ficiles
Sont eacutegalement remercieacutes les membres du comiteacute scientifique ENEIS Lucile Olier Ceacuteline Moty-Monnereau Christelle Minodier Mylegravene Chaleix (DREES) Brigitte Haury (DREES puis secreacute-tariat geacuteneacuteral du HCSP) Michegravele Perrin Valeacuterie Salomon (DGOS) Chantal Dumont Jean-LucTermignon (DGS) Freacutedeacuterique Pothier (HAS) Corinne Le Goaster Ceacuteline Caserio-Schoumlnemann(InVS) Anne Castot et Sylvie Lerebours (Afssaps)
solidariteacutesanteacute11SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
To err is human un rapportmajeur pour le deacuteveloppementde la notion drsquoeacuteveacutenementindeacutesirable grave (EIG)La notion contemporaine drsquoEIG a eacuteteacute diffuseacuteerelativement reacutecemment en France par ungroupe restreint drsquoexperts proches de lrsquoadmi-nistration centrale de la santeacute Elle correspondau transfert conceptuel drsquoune approche desrisques apparue drsquoabord dans les pays anglo-saxons tout particuliegraverement aux Eacutetats-UnisLe rapport To err is human Building a saferhealth system (Kohn et al 1999) publieacute parlrsquoInstitute of Medicine ameacutericain a joueacute unrocircle moteur dans la deacutefinition et la diffusion dela notion drsquoEIG (nommeacute adverse event dans cerapport) dans le champ des politiques hospita-liegraveres agrave travers le monde Il fut reacutepliqueacute enGrande-Bretagne puis dans drsquoautres paysindustrialiseacutes comme le Canada Des institu-tions internationales comme lrsquoOCDE (Millaret al 2004) ou lrsquoUnion europeacuteenne agrave travers laDG SanCo (Simpatie 2007) entreprennentpendant la deacutecennie 2000 un travail de diffu-sion et drsquounification de ce cadre conceptuel agravetravers la construction drsquoindicateurs communsde seacutecuriteacute du patient
Ces preacuteoccupations rencontrent dans lesanneacutees qui suivent un eacutecho aupregraves delrsquoAcadeacutemie nationale de meacutedecine qui dansun rapport de 2006 souligne la neacutecessiteacute depasser laquo de lrsquoerreur voileacutee agrave lrsquoerreur deacutevoi-lante raquo (David et Sureau 2006) et organise desseacuteminaires de reacuteflexion autour de la question
Cette diffusion progressive de la notion drsquoEIGdans le milieu de la recherche et de lrsquoadminis-tration sanitaire srsquoest accompagneacutee de la creacutea-tion drsquoinstitutions chargeacutees de lrsquoeacutevaluation du
risque sanitaire comme la Haute Autoriteacute desanteacute (HAS) par exemple Cette creacuteation parti-cipe agrave la diffusion de la notion drsquoEIG agrave traversla mise en place drsquoun ensemble de recomman-dations et de dispositifs que les nouvelles insti-tutions se voient attribuer en partage
Une diffusion progressive dans les textes normatifsCrsquoest en 2002 que la notion drsquoEIG est consa-creacutee dans les textes normatifs en France La loindeg 2002-303 du 4 mars 2002 inscrit en effetdans le code de la santeacute publique le principe delrsquoinformation des malades ayant subi tout eacuteveacute-nement indeacutesirable ou de leurs proches en casde deacutecegraves et pose le principe de la laquo deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins reacutealiseacutes lors drsquoinvestigations de traite-ments ou drsquoactions de preacutevention autres queles infections nosocomiales raquo La loi introduitdonc une distinction entre deux types drsquoeacuteveacutene-ments (laquo EIG raquo et laquo infections nosoco-miales raquo) ce qui est explicable par le faitqursquoun dispositif de deacuteclaration des infectionsnosocomiales existait deacutejagrave1 Cette obligation aeacuteteacute traduite par lrsquoarticle L1413-14 du code desanteacute publique
Ensuite la loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004relative agrave la politique de la santeacute publique meten place le principe de la deacuteclaration obliga-toire des EIG et pose les bases de lrsquoexpeacuterimen-tation preacutealable de cette deacuteclaration dont lacoordination est confieacutee agrave lrsquoInstitut de veillesanitaire (InVS) pour une dureacutee maximale detrois ans (art 117) Les modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation sont preacuteciseacutees par lrsquoarrecircteacute du 25avril 2006 relatif aux modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation de deacuteclaration des eacuteveacutenements indeacute-sirables graves lieacutes agrave des soins reacutealiseacutes lors
Eacuteclairage 1La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en FranceAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES)Drsquoapregraves le rapport drsquoeacutetude drsquoAlexandra NACU chercheur associeacute Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)Travail reacutealiseacute dans le cadre du projet Evol-Eneis coordonneacute par le CCECQA et financeacute par la DREES sous la direction scientifique deDaniel BENAMOUZIG Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)
1 Deacutecret ndeg 20 01-671 du 26 juillet2001
solidariteacutesanteacute12 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
drsquoinvestigations de traitements ou drsquoactionsde preacutevention autres que les infections noso-comiales Le recueil des deacuteclarations com-mence en 2009
La loi preacutevoit eacutegalement la creacuteation drsquounobservatoire des risques meacutedicaux Quelquesjours apregraves le 13 aoucirct 2004 la loi relative agravelrsquoassurance maladie met en place la HAS et luiconfie notamment la mission drsquoaccreacuteditationdes meacutedecins dans les speacutecialiteacutes agrave risque avecla deacuteclaration des eacuteveacutenements porteurs derisque (EPR) (Article L1414-3-3-du CSPdeacutecret du 21 juillet 2006 modifieacute relatif auxmodaliteacutes de mise en œuvre de lrsquoaccreacuteditationde la qualiteacute de la pratique professionnelle desmeacutedecins et des eacutequipes meacutedicales exerccedilant eneacutetablissement de santeacute)
Ces deux derniers textes leacutegislatifs sont drsquoim-portance pour les politiques ciblant les EIGpuisqursquoils mettent en place presque de maniegraveresimultaneacutee deux dispositifs indeacutependants lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclaration obligatoiredes EIG et lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins dansles speacutecialiteacutes agrave risque Ces dispositifs relegraveventchacun de processus distincts le premier dontlrsquoinitiative appartient aux pouvoirs publics estle prolongement des textes leacutegislatifs citeacutes preacute-ceacutedemment Le deuxiegraveme est adopteacute agrave la suitede demandes des meacutedecins libeacuteraux apparte-nant agrave certaines speacutecialiteacutes preacuteoccupeacutes par lahausse de leurs primes drsquoassurance
Un besoin croissant de donneacuteeschiffreacuteesSuite agrave la diffusion drsquoeacutetudes anglo-saxonnesun besoin de donneacutees sur les EIG en France sefait ressentir notamment dans un contexte ougravela deacutecision publique srsquooriente vers un recoursaux indicateurs agrave la diffusion de laquo bonnes pra-tiques raquo Dans cet esprit la loi du 9 aoucirct 2004avait mis en place des objectifs chiffreacutes dereacuteduction des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquoLrsquoannexe de la loi deacutefinit ces derniers commelaquo lrsquoensemble des eacuteveacutenements indeacutesirablesconseacutecutifs agrave lrsquoaction meacutedicale accidentsmeacutedicaux eacuteveacutenements indeacutesirables secon-daires agrave lrsquousage de meacutedicaments ou de disposi-tifs meacutedicaux infections nosocomiales etc raquoLes donneacutees existantes jusqursquoalors eacutetaient sec-torielles enquecirctes de pharmacovigilanceenquecirctes nationales sur les infections nosoco-miales ou eacutetudes par speacutecialiteacutes meacutedicales sur
la iatrogeacutenie (comme la seacuterie drsquoeacutetudes en anes-theacutesie meneacutees par la Socieacuteteacute franccedilaise drsquoanes-theacutesie et de reacuteanimation [SFAR] etlrsquoINSERM) La premiegravere enquecircte ENEIScommandeacutee par le ministegravere agrave la DREES etconfieacutee au CCECQA reacutepond agrave ce besoin dedonneacutees Les reacutesultats portant sur lrsquoanneacutee 2004sont rendus publics en 2005 Elle est rapide-ment utiliseacutee comme base par les profession-nels qui srsquointeacuteressent agrave la gestion du risqueconnaissant une diffusion rapide dans cemilieu speacutecifique
Principaux textes leacutegislatifs et reacuteglementaires portant sur les EIG- Deacutecret ndeg 2001-671 du 26 juillet 2001 relatifagrave la lutte contre les infections nosocomialesdans les eacutetablissements de santeacute et modifiant lecode de la santeacute publique mise en place drsquouneproceacutedure de signalement des infections noso-comiales et drsquoun recueil des informations lesconcernant
- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacute certification
- Loi ndeg 2002-303 du 4 mars 2002 relative auxdroits des malades et agrave la qualiteacute du systegraveme desanteacute et son article 23 traduit agrave lrsquoarticleL1413-14 du code de la santeacute publique intro-duction du terme EIG dans les textes norma-tifs
- Loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004 relative agrave lapolitique de santeacute publique
- Article 117 mise en place du principe de ladeacuteclaration obligatoire des EIG et deacutefinitionde lrsquoexpeacuterimentation preacutealable de cettedeacuteclaration- Mise en place drsquoobjectifs chiffreacutes de reacuteduc-tion des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquo (pour ladeacutefinition de ces derniers voir ci-dessus)
- Loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agravelrsquoassurance maladie et son article 15 creacuteationdrsquoun observatoire des risques meacutedicaux
- Arrecircteacute du 25 avril 2006 relatif aux modali-teacutes de lrsquoexpeacuterimentation de deacuteclaration deseacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins (confieacutee agrave lrsquoInVS) deacutefinition desmodaliteacutes de lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclara-tion des EIG
solidariteacutesanteacute13SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
- Deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006 relatifagrave lrsquoaccreacuteditation de la qualiteacute de la pratiqueprofessionnelle des meacutedecins et des eacutequipesmeacutedicales exerccedilant en eacutetablissement de santeacute
- Accreacuteditation et eacuteveacutenement porteur derisque (EPR) - Liste les speacutecialiteacutes consideacutereacutees laquo agraverisque raquo
Dispositifsoutils de lutte contreles EIGCertification
Lrsquoordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacutee introduit la certification au sein du sys-tegraveme de santeacute franccedilais
La certification est une proceacutedure drsquoeacutevaluationexterne drsquoun eacutetablissement de santeacute indeacutepen-dante de lrsquoeacutetablissement et de ses organismesde tutelle Mise en œuvre par la HAS la proceacute-dure de certification srsquoeffectue tous les quatreans Son objectif est de porter une appreacuteciationindeacutependante sur la qualiteacute et la seacutecuriteacute dessoins drsquoun eacutetablissement de santeacute
Expeacuterimentation drsquoun dispositif de deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes auxsoins
Dans le cadre de la loi du 9 aoucirct 2004 afin quesoit eacutelaboreacute mis en œuvre puis eacutevalueacute un dis-positif national de deacuteclaration des EIG leleacutegislateur a confieacute agrave lrsquoInVS la reacutealisationdrsquoune expeacuterimentation preacutealable Entre lesmois de janvier 2010 et juin 2011 82 eacutetablis-sements de santeacute et meacutedico-sociaux volon-taires au sein de quatre reacutegions pilotesparticuliegraverement engageacutees dans la deacutemarchede gestion des risques ont participeacute agrave lrsquoexpeacuteri-mentation
Accreacuteditation et eacuteveacutenements porteurs derisques (EPR)
Lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins est unedeacutemarche de gestion des risques meacutedicauxnationale volontaire organiseacutee par speacutecia-liteacute Elle concerne tous les meacutedecins exer-ccedilant une speacutecialiteacute ou une activiteacute meacutedicalelaquo agrave risque raquo en eacutetablissement de santeacute etdont lrsquoobjectif est de preacutevenir ou limiter lesconseacutequences des eacuteveacutenements indeacutesirablesmeacutedicaux Les speacutecialiteacutes sont listeacutees dansle deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006Pour les eacutetablissements de santeacute lrsquoaccreacutedi-
tation des meacutedecins permet de reacutepondre agravecertains critegraveres de la proceacutedure de certifi-cation
Les meacutedecins srsquoengagent dans la proceacuteduredrsquoaccreacuteditation obligatoirement par lrsquointermeacute-diaire de lrsquoorganisme opeacuterateur pour leur speacute-cialiteacute agreacuteeacute par la HAS Cet organismefeacutedeacuterateur agreacuteeacute pour lrsquoaccreacuteditation existedans presque toutes les speacutecialiteacutes concerneacuteesChacun drsquoeux deacutefinit la strateacutegie nationale degestion des risques valable pour la speacutecialiteacutetout entiegravere dans toutes ses composantes tra-duite par un programme de reacuteduction desrisques Ces programmes comprennent les exi-gences applicables aux meacutedecins de la speacutecia-liteacute et comportent
- la liste des eacuteveacutenements porteurs de risque(EPR) cibleacutes et non cibleacutes agrave deacuteclarer annuel-lement ainsi que leur description2 - les recommandations de la speacutecialiteacute agravemettre en œuvre - les activiteacutes drsquoaccompagnement et de sur-veillance des risques de la speacutecialiteacute agrave reacutealiser
Revue de mortaliteacute et de morbiditeacute (RMM)
La revue de mortaliteacute et de morbiditeacute a pourfinaliteacute lrsquoameacutelioration continue de la qualiteacutedes soins et leur seacutecurisation Il srsquoagit drsquouneanalyse collective reacutetrospective globale etsysteacutemique de cas marqueacutes par la survenuedrsquoun deacutecegraves drsquoune complication ou drsquoun eacuteveacutene-ment qui aurait pu causer un dommage aupatient Cette deacutemarche preacutesente un inteacuterecirctpeacutedagogique puisqursquoelle favorise lrsquoaccroisse-ment des connaissances gracircce au retour drsquoex-peacuterience reacutealiseacute Elle a pour objectif la mise enœuvre et le suivi drsquoactions pour ameacuteliorer laprise en charge des patients et la seacutecuriteacute dessoins
Check-list du bloc opeacuteratoire
Initialement deacuteveloppeacutee par lrsquoOrganisationmondiale de la santeacute (OMS) la check-list a eacuteteacutepromue par la HAS Les objectifs de cet outilsont
- drsquoameacuteliorer la seacutecuriteacute au bloc opeacuteratoire etreacuteduire les erreurs chirurgicales en inteacutegrantdans les pratiques quotidiennes des eacutequipeschirurgicales la veacuterification croiseacutee de diffeacute-rents points critiques de seacutecuriteacute - de renforcer drsquoameacuteliorer la communicationet le partage des informations au sein deseacutequipes travaillant au bloc opeacuteratoire
2 Par exemple retardtransfusionnel en anestheacutesie-reacuteanimation
solidariteacutesanteacute14 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Depuis janvier 2010 la check-list laquo Seacutecuriteacutedu patient au bloc opeacuteratoire raquo est devenueexigible en France agrave travers la proceacutedure decertification des eacutetablissements de santeacute
Dans sa version diffuseacutee la check-list nrsquoestpas modifiable Neacuteanmoins des adaptationssont autoriseacutees en fonction des systegravemes drsquoin-formation et des programmes deacutejagrave en œuvredans les eacutetablissements Elle peut faire lrsquoobjetde deacuteveloppements speacutecifiques compleacutemen-
taires dans le cadre des collegraveges profession-
nels
Pour en savoir plus sur la certification lrsquoaccreacute-
ditation la check-list et la RMM voir le site
de la HAS (httpwwwhas-santefr) espace
laquo Professionnels de santeacute raquo Pour plus de
deacutetails sur lrsquoexpeacuterimentation voir le site du
ministegravere de la Santeacute (httpwwwsante
gouvfr) espace laquo Santeacute dossiers raquo
Reacutefeacuterencesbull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull Millar J Mattke S and the members of the OECD patient safety panel 2004 Selecting indicators for patient safety at thehealth system level in OECD countries httpwwwoecdorgdataoecd532633878001pdf dernier accegraves 20 aoucirct 2010
bull Simpatie 2007 Safety Improvement for Patients in Europe final report feb 2005 - feb 2007 httpwwwsimpatieorgMain
ff1196084509 dernier accegraves 30 aoucirct 2010
bull Sureau C Lecourt D David G 2006 LrsquoErreur meacutedicale Paris PUF
solidariteacutesanteacute15SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Le rapport laquo To Err is Human raquo (Kohn et al1999) a non seulement eacutetabli que chaqueanneacutee environ 100 000 Ameacutericains perdaientla vie agrave cause drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables asso-cieacutes aux soins mais aussi que ces eacuteveacutenementscoucirctaient pregraves de 29 milliards de dollars paran Les eacuteveacutenements indeacutesirables repreacutesententdonc un problegraveme de seacutecuriteacute et de qualiteacute dessoins pour les patients mais eacutegalement unenjeu eacuteconomique majeur leurs conseacutequencesfinanciegraveres pouvant ecirctre consideacuterablesLrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables associeacutes aux soins (ENEIS) reacutealiseacutee enFrance ne comporte pas drsquoeacuteleacutements eacutecono-miques seule une estimation de lrsquoallongementde la dureacutee de seacutejour due aux eacuteveacutenementsindeacutesirables est preacutesente (Michel et al 2011)Le nombre meacutedian de journeacutees suppleacutemen-taires drsquohospitalisation imputables aux eacuteveacutene-ments indeacutesirables est ainsi estimeacute agrave 65 joursdrsquoapregraves les meacutedecins en charge des patientsNeacuteanmoins il nrsquoexistait pas en France drsquoesti-mation du coucirct de prise en charge agrave lrsquoeacutechellenationale de ces eacuteveacutenements indeacutesirablesassocieacutes aux soins LrsquoInstitut de recherche etdocumentation en eacuteconomie de la santeacute(IRDES) a donc agrave la demande de la Directionde la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation etdes statistiques (DREES) reacutealiseacute une eacutetudevisant agrave fournir de premiegraveres estimationsnationales du coucirct de prise en charge de cer-tains eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes auxsoins agrave lrsquohocircpital en exploitant les donneacuteesmeacutedico-administratives collecteacutees en routine
MeacutethodeLa meacutethode retenue pour le repeacuterage des eacuteveacute-nements indeacutesirables est celle des indicateursde seacutecuriteacute des patients (PSI) deacuteveloppeacutee aux
Eacutetats-Unis (MacDonald et al 2002 Miller etal 2001 Romano et al 2003) et valideacuteeinternationalement (Quan et al 2008 Droumlsler 2008) Une grande partie des indica-teurs PSI a eacuteteacute testeacutee sur les donneacutees hospita-liegraveres franccedilaises afin de valider leur pertinenceet leur utilisation (Januel et al 2011) Lesindicateurs de seacutecuriteacute des patients ont pourbut de mesurer la survenue de certains eacuteveacutene-ments indeacutesirables associeacutes aux soins Ceseacuteveacutenements sont repeacutereacutes en utilisant des algo-rithmes combinant principalement des dia-gnostics secondaires (associeacutes) et primaires(principaux) mais aussi des actes des groupeshomogegravenes de malades (GHM) et des dureacuteesde seacutejour afin de deacutefinir une population preacutecise(dite laquo agrave risque raquo) Tous les eacuteveacutenements indeacutesi-rables ne sont pas pris en compte via les PSICertains eacuteveacutenements indeacutesirables dont lrsquoim-portance est souligneacutee dans ENEIS et dansdrsquoautres eacutetudes ou enquecirctes internationales(comme les complications lieacutees aux meacutedica-ments par exemple) ne sont pas pris encompte
Les coucircts de prise en charge des eacuteveacutenementsindeacutesirables associeacutes aux soins sont quant agraveeux calculeacutes agrave partir de la base de lrsquoEacutetudenationale de coucirct agrave meacutethodologie commune(ENCC) Sont disponibles dans cette base lescoucircts complets de chaque seacutejour hospitalierLe coucirct drsquoun seacutejour est deacutetermineacute agrave la fois parles caracteacuteristiques individuelles des patientspris en charge (acircge sexe morbiditeacute etc) etpar les caracteacuteristiques speacutecifiques de lrsquoeacuteta-blissement Le coucirct de prise en charge et lrsquoal-longement de la dureacutee moyenne de seacutejourimputable agrave un eacuteveacutenement indeacutesirable sont cal-culeacutes par diffeacuterence de coucirct et de dureacutee entreles seacutejours avec cet eacuteveacutenement et ceux sans cet
Eacuteclairage 2Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIERDrsquoapregraves Cleacutement NESTRIGUE et Zeynep OR 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins lrsquohocircpital raquoIRDESDREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 784 deacutecembre
solidariteacutesanteacute16 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenement Les calculs sont reacutealiseacutes selon unemeacutethode de case control1 (ou encore stratifica-tion) en controcirclant quatre variables GHM duseacutejour acircge du patient reacuteparti en six classes (0-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 et plus)sexe du patient statut juridique de lrsquoeacutetablisse-ment en trois cateacutegories (publicpriveacute agrave butnon lucratifpriveacute agrave but lucratif)
Les estimations ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur lrsquoanneacutee2007 anneacutee pour laquelle la base ENCC eacutetaitdisponible
ReacutesultatsNeuf indicateurs PSI ont eacuteteacute retenus et eacutetu-dieacutes ils sont plus ou moins freacutequents(tableau) Les escarres de deacutecubitus (PSI 3)sont les plus nombreux (29 938 seacutejours et untaux de preacutevalence2 de 78 permil) mais lesdeacutesordres physiologiques (PSI 10) ont la preacute-valence la plus eacuteleveacutee (945 permil) Le PSI 5(oubli drsquoun corps eacutetranger) - qui est un eacuteveacutene-ment sentinelle3 ndash est celui pour lequel lenombre de seacutejours est le plus faible au niveaunational on compte 644 seacutejours dont 173seacutejours pour lesquels lrsquooubli est le diagnosticprincipal et donc la cause de lrsquohospitalisation
Il existe de fortes dispariteacutes de coucircts de prise encharge entre les diffeacuterents indicateurs de seacutecuriteacutedes patients Le coucirct moyen de prise en chargepondeacutereacute varie de 500 euros environ pour lestraumatismes obsteacutetricaux du vagin lors drsquounaccouchement par voie naturelle (PSI 1819) agraveenviron 20 000 euros pour les septiceacutemies (PSI13) Les infections lieacutees aux soins (PSI 7) etdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliques post-opeacuteratoires (PSI 10) affichent les coucircts les pluseacuteleveacutes apregraves le PSI 13 aux alentours de 10 000euros Les coucircts de prise en charge sont eacutetroite-ment correacuteleacutes aux allongements de dureacutee deseacutejour Ainsi lrsquoallongement de la dureacutee de seacutejourest de pregraves de 20 jours pour une septiceacutemie post-opeacuteratoire (PSI 13) alors qursquoil nrsquoest que de 07jour pour un traumatisme obsteacutetrical lors drsquounaccouchement normal (PSI 19) Les infectionset les escarres figurent parmi les eacuteveacutenementsindeacutesirables qui induisent les prolongations deseacutejours les plus importantes (respectivement 15et 11 jours soit des seacutejours 3 agrave 4 fois plus longsque la moyenne)
Le coucirct total lieacute agrave la prise en charge des neufeacuteveacutenements indeacutesirables seacutelectionneacutes dans
lrsquoeacutetude srsquoeacutelegraveve agrave pregraves de 700 millions drsquoeurospour lrsquoensemble des eacutetablissements hospita-liers en 2007 (tableau) Le coucirct de prise encharge drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable deacutepend agrave lafois de son coucirct moyen et de sa preacutevalence auniveau national
Ainsi le PSI 19 portant sur lrsquoobsteacutetriqueentraicircne un coucirct relativement faible de 15 mil-lions drsquoeuros en raison de son faible coucirct deprise en charge (environ 500 euros) et ce mal-greacute un taux de preacutevalence relativement eacuteleveacute(4 pour 1 000) En revanche la difficulteacute tech-nique pendant lrsquointervention (laceacuteration oupiqucircre accidentelle ndash PS 15) qui est un eacuteveacutene-ment plus rare (089 pour 1 000) repreacutesente uncoucirct de plus de 9 millions drsquoeuros Lesdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliquespostopeacuteratoires (PSI 10) ont le coucirct de prise encharge le plus eacuteleveacute le coucirct moyen est estimeacuteagrave pregraves de 10 000 euros soit un coucirct total de260 millions drsquoeuros ce qui repreacutesente pregraves de40 du coucirct total des eacuteveacutenements indeacutesi-rables Parmi les eacuteveacutenements indeacutesirablescaracteacuteriseacutes par un coucirct eacuteleveacute les septiceacutemieset les escarres repreacutesentent respectivement descoucircts de 155 millions (22 du coucirct total deseacuteveacutenements indeacutesirables graves de lrsquoeacutetude) et137 millions drsquoeuros (19 du coucirct total)
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesDrsquoabord seuls les EIS dont la deacutefinition etlrsquoidentification font consensus au niveau inter-national et qui sont eacutetudieacutes en France ont eacuteteacuteretenus Agrave terme il serait souhaitabledrsquoeacutetendre cette eacutetude agrave un spectre plus largedrsquoindicateurs de seacutecuriteacute des patients Ensuitela fiabiliteacute des indicateurs de seacutecuriteacute despatients deacutepend de la qualiteacute du codage desseacutejours dans les bases de donneacutees hospita-liegraveres Or bien qursquoil y ait eu une ameacuteliorationdu codage des diagnostics principaux et asso-cieacutes dans le PMSI depuis lrsquointroduction de latarification agrave lrsquoactiviteacute tous les eacuteveacutenementsindeacutesirables ne sont pas codeacutes de maniegravere sys-teacutematique Il est eacutegalement possible qursquouneacuteveacutenement indeacutesirable reclasse un seacutejour dansun GHM avec complication etou comorbiditeacuteLes analyses de stratification comparant lescoucircts des patients avec les mecircmes profils (acircgesexe mais aussi GHM) cela peut gonfler arti-ficiellement les coucircts des seacutejours laquo reacutefeacuterence raquo(sans EIS) et ainsi conduire agrave une sous-estima-tion sensible de certains surcoucircts Ces facteurs
1 Une meacutethode drsquoestimation parmodeacutelisation a eacutegalement eacuteteacute mise
en œuvre Cela permet drsquoutiliserlrsquoinformation de lrsquoensemble des
seacutejours hospitaliers Les reacutesultatsobtenus par la modeacutelisation sont tregraves
proches de ceux obtenus par lameacutethode de stratification
2 Nombre drsquoEIG identifieacutes danslrsquouniteacute pendant la peacuteriode
drsquoobservation rapporteacute au nombre dejours drsquohospitalisation observeacutes
3 Occurrence deacutefavorable qui sert de signal drsquoalerte
et deacuteclenche systeacutematiquement une investigation et une analyse
pousseacutee (ex-ANAES 2003 ndash Haute Autoriteacute de santeacute)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
bull Januel J-M et al 2011 laquo Deacuteveloppement drsquoindicateurs de la seacutecuriteacute des soins (PSI) agrave partir des bases de donneacutees meacutedico-administratives hospitaliegraveres ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie sources et meacutethodes ndash DREES ndeg 20 httpwwwsante-sportsgouvfrIMGpdfseriesource_method20pdf
bull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull McDonald K Romano P Geppert J Davies SM Duncan BW Shojania KG et al 2002 ldquoMeasures of Patient Safety Based onHospital Administrative Data - The Patient Safety Indicatorsrdquo Technical Review 5 (Prepared by the University of California SanFrancisco Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013) AHRQ Publication No 02-0038Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality httpwwwahrqgovdownloadspubevidencepdfpsipsipdf
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
bull Miller MR Elixhauser A Zhan C Meyer GS 2001 ldquoPatient Safety Indicators using administrative data to identify potentialpatient safety concernsrdquo Health Services Research 36(6 Pt 2)110-132
bull Nestrigue C Or Z 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins agrave lrsquohocircpital raquo IRDESDREES Eacutetudes etReacutesultats ndeg 784 deacutecembre httpwwwsantegouvfrno-784-surcout-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-a-l-hopitalhtml
bull Quan H Droumlsler S Sundararajan V Wen E Burnand B Couris CM Halfon P Januel JM Kelley E Klazinga N Luthi JCMoskal L Pradat E Romano PS Shepheard J So L Sundaresan L Tournay-Lewis L Trombert-Paviot B Webster GGhali WA for the IMECCHI Investigators 2008 ldquoAdaptation of AHRQ Patient safety Indicators for use in ICD-10 administra-tive data by an international consortiumrdquo In Henriksen et al (eds) Advances in Patient safety New Directions and AlternativeApproaches (Vol 1 Assessment) Taxonomies and Measurement Agency for Health Care Research and Quality Publication
bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
solidariteacutesanteacute11SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
To err is human un rapportmajeur pour le deacuteveloppementde la notion drsquoeacuteveacutenementindeacutesirable grave (EIG)La notion contemporaine drsquoEIG a eacuteteacute diffuseacuteerelativement reacutecemment en France par ungroupe restreint drsquoexperts proches de lrsquoadmi-nistration centrale de la santeacute Elle correspondau transfert conceptuel drsquoune approche desrisques apparue drsquoabord dans les pays anglo-saxons tout particuliegraverement aux Eacutetats-UnisLe rapport To err is human Building a saferhealth system (Kohn et al 1999) publieacute parlrsquoInstitute of Medicine ameacutericain a joueacute unrocircle moteur dans la deacutefinition et la diffusion dela notion drsquoEIG (nommeacute adverse event dans cerapport) dans le champ des politiques hospita-liegraveres agrave travers le monde Il fut reacutepliqueacute enGrande-Bretagne puis dans drsquoautres paysindustrialiseacutes comme le Canada Des institu-tions internationales comme lrsquoOCDE (Millaret al 2004) ou lrsquoUnion europeacuteenne agrave travers laDG SanCo (Simpatie 2007) entreprennentpendant la deacutecennie 2000 un travail de diffu-sion et drsquounification de ce cadre conceptuel agravetravers la construction drsquoindicateurs communsde seacutecuriteacute du patient
Ces preacuteoccupations rencontrent dans lesanneacutees qui suivent un eacutecho aupregraves delrsquoAcadeacutemie nationale de meacutedecine qui dansun rapport de 2006 souligne la neacutecessiteacute depasser laquo de lrsquoerreur voileacutee agrave lrsquoerreur deacutevoi-lante raquo (David et Sureau 2006) et organise desseacuteminaires de reacuteflexion autour de la question
Cette diffusion progressive de la notion drsquoEIGdans le milieu de la recherche et de lrsquoadminis-tration sanitaire srsquoest accompagneacutee de la creacutea-tion drsquoinstitutions chargeacutees de lrsquoeacutevaluation du
risque sanitaire comme la Haute Autoriteacute desanteacute (HAS) par exemple Cette creacuteation parti-cipe agrave la diffusion de la notion drsquoEIG agrave traversla mise en place drsquoun ensemble de recomman-dations et de dispositifs que les nouvelles insti-tutions se voient attribuer en partage
Une diffusion progressive dans les textes normatifsCrsquoest en 2002 que la notion drsquoEIG est consa-creacutee dans les textes normatifs en France La loindeg 2002-303 du 4 mars 2002 inscrit en effetdans le code de la santeacute publique le principe delrsquoinformation des malades ayant subi tout eacuteveacute-nement indeacutesirable ou de leurs proches en casde deacutecegraves et pose le principe de la laquo deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins reacutealiseacutes lors drsquoinvestigations de traite-ments ou drsquoactions de preacutevention autres queles infections nosocomiales raquo La loi introduitdonc une distinction entre deux types drsquoeacuteveacutene-ments (laquo EIG raquo et laquo infections nosoco-miales raquo) ce qui est explicable par le faitqursquoun dispositif de deacuteclaration des infectionsnosocomiales existait deacutejagrave1 Cette obligation aeacuteteacute traduite par lrsquoarticle L1413-14 du code desanteacute publique
Ensuite la loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004relative agrave la politique de la santeacute publique meten place le principe de la deacuteclaration obliga-toire des EIG et pose les bases de lrsquoexpeacuterimen-tation preacutealable de cette deacuteclaration dont lacoordination est confieacutee agrave lrsquoInstitut de veillesanitaire (InVS) pour une dureacutee maximale detrois ans (art 117) Les modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation sont preacuteciseacutees par lrsquoarrecircteacute du 25avril 2006 relatif aux modaliteacutes de lrsquoexpeacuteri-mentation de deacuteclaration des eacuteveacutenements indeacute-sirables graves lieacutes agrave des soins reacutealiseacutes lors
Eacuteclairage 1La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en FranceAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES)Drsquoapregraves le rapport drsquoeacutetude drsquoAlexandra NACU chercheur associeacute Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)Travail reacutealiseacute dans le cadre du projet Evol-Eneis coordonneacute par le CCECQA et financeacute par la DREES sous la direction scientifique deDaniel BENAMOUZIG Centre de sociologie des organisations (CNRS ndash Sciences-Po)
1 Deacutecret ndeg 20 01-671 du 26 juillet2001
solidariteacutesanteacute12 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
drsquoinvestigations de traitements ou drsquoactionsde preacutevention autres que les infections noso-comiales Le recueil des deacuteclarations com-mence en 2009
La loi preacutevoit eacutegalement la creacuteation drsquounobservatoire des risques meacutedicaux Quelquesjours apregraves le 13 aoucirct 2004 la loi relative agravelrsquoassurance maladie met en place la HAS et luiconfie notamment la mission drsquoaccreacuteditationdes meacutedecins dans les speacutecialiteacutes agrave risque avecla deacuteclaration des eacuteveacutenements porteurs derisque (EPR) (Article L1414-3-3-du CSPdeacutecret du 21 juillet 2006 modifieacute relatif auxmodaliteacutes de mise en œuvre de lrsquoaccreacuteditationde la qualiteacute de la pratique professionnelle desmeacutedecins et des eacutequipes meacutedicales exerccedilant eneacutetablissement de santeacute)
Ces deux derniers textes leacutegislatifs sont drsquoim-portance pour les politiques ciblant les EIGpuisqursquoils mettent en place presque de maniegraveresimultaneacutee deux dispositifs indeacutependants lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclaration obligatoiredes EIG et lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins dansles speacutecialiteacutes agrave risque Ces dispositifs relegraveventchacun de processus distincts le premier dontlrsquoinitiative appartient aux pouvoirs publics estle prolongement des textes leacutegislatifs citeacutes preacute-ceacutedemment Le deuxiegraveme est adopteacute agrave la suitede demandes des meacutedecins libeacuteraux apparte-nant agrave certaines speacutecialiteacutes preacuteoccupeacutes par lahausse de leurs primes drsquoassurance
Un besoin croissant de donneacuteeschiffreacuteesSuite agrave la diffusion drsquoeacutetudes anglo-saxonnesun besoin de donneacutees sur les EIG en France sefait ressentir notamment dans un contexte ougravela deacutecision publique srsquooriente vers un recoursaux indicateurs agrave la diffusion de laquo bonnes pra-tiques raquo Dans cet esprit la loi du 9 aoucirct 2004avait mis en place des objectifs chiffreacutes dereacuteduction des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquoLrsquoannexe de la loi deacutefinit ces derniers commelaquo lrsquoensemble des eacuteveacutenements indeacutesirablesconseacutecutifs agrave lrsquoaction meacutedicale accidentsmeacutedicaux eacuteveacutenements indeacutesirables secon-daires agrave lrsquousage de meacutedicaments ou de disposi-tifs meacutedicaux infections nosocomiales etc raquoLes donneacutees existantes jusqursquoalors eacutetaient sec-torielles enquecirctes de pharmacovigilanceenquecirctes nationales sur les infections nosoco-miales ou eacutetudes par speacutecialiteacutes meacutedicales sur
la iatrogeacutenie (comme la seacuterie drsquoeacutetudes en anes-theacutesie meneacutees par la Socieacuteteacute franccedilaise drsquoanes-theacutesie et de reacuteanimation [SFAR] etlrsquoINSERM) La premiegravere enquecircte ENEIScommandeacutee par le ministegravere agrave la DREES etconfieacutee au CCECQA reacutepond agrave ce besoin dedonneacutees Les reacutesultats portant sur lrsquoanneacutee 2004sont rendus publics en 2005 Elle est rapide-ment utiliseacutee comme base par les profession-nels qui srsquointeacuteressent agrave la gestion du risqueconnaissant une diffusion rapide dans cemilieu speacutecifique
Principaux textes leacutegislatifs et reacuteglementaires portant sur les EIG- Deacutecret ndeg 2001-671 du 26 juillet 2001 relatifagrave la lutte contre les infections nosocomialesdans les eacutetablissements de santeacute et modifiant lecode de la santeacute publique mise en place drsquouneproceacutedure de signalement des infections noso-comiales et drsquoun recueil des informations lesconcernant
- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacute certification
- Loi ndeg 2002-303 du 4 mars 2002 relative auxdroits des malades et agrave la qualiteacute du systegraveme desanteacute et son article 23 traduit agrave lrsquoarticleL1413-14 du code de la santeacute publique intro-duction du terme EIG dans les textes norma-tifs
- Loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004 relative agrave lapolitique de santeacute publique
- Article 117 mise en place du principe de ladeacuteclaration obligatoire des EIG et deacutefinitionde lrsquoexpeacuterimentation preacutealable de cettedeacuteclaration- Mise en place drsquoobjectifs chiffreacutes de reacuteduc-tion des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquo (pour ladeacutefinition de ces derniers voir ci-dessus)
- Loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agravelrsquoassurance maladie et son article 15 creacuteationdrsquoun observatoire des risques meacutedicaux
- Arrecircteacute du 25 avril 2006 relatif aux modali-teacutes de lrsquoexpeacuterimentation de deacuteclaration deseacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins (confieacutee agrave lrsquoInVS) deacutefinition desmodaliteacutes de lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclara-tion des EIG
solidariteacutesanteacute13SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
- Deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006 relatifagrave lrsquoaccreacuteditation de la qualiteacute de la pratiqueprofessionnelle des meacutedecins et des eacutequipesmeacutedicales exerccedilant en eacutetablissement de santeacute
- Accreacuteditation et eacuteveacutenement porteur derisque (EPR) - Liste les speacutecialiteacutes consideacutereacutees laquo agraverisque raquo
Dispositifsoutils de lutte contreles EIGCertification
Lrsquoordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacutee introduit la certification au sein du sys-tegraveme de santeacute franccedilais
La certification est une proceacutedure drsquoeacutevaluationexterne drsquoun eacutetablissement de santeacute indeacutepen-dante de lrsquoeacutetablissement et de ses organismesde tutelle Mise en œuvre par la HAS la proceacute-dure de certification srsquoeffectue tous les quatreans Son objectif est de porter une appreacuteciationindeacutependante sur la qualiteacute et la seacutecuriteacute dessoins drsquoun eacutetablissement de santeacute
Expeacuterimentation drsquoun dispositif de deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes auxsoins
Dans le cadre de la loi du 9 aoucirct 2004 afin quesoit eacutelaboreacute mis en œuvre puis eacutevalueacute un dis-positif national de deacuteclaration des EIG leleacutegislateur a confieacute agrave lrsquoInVS la reacutealisationdrsquoune expeacuterimentation preacutealable Entre lesmois de janvier 2010 et juin 2011 82 eacutetablis-sements de santeacute et meacutedico-sociaux volon-taires au sein de quatre reacutegions pilotesparticuliegraverement engageacutees dans la deacutemarchede gestion des risques ont participeacute agrave lrsquoexpeacuteri-mentation
Accreacuteditation et eacuteveacutenements porteurs derisques (EPR)
Lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins est unedeacutemarche de gestion des risques meacutedicauxnationale volontaire organiseacutee par speacutecia-liteacute Elle concerne tous les meacutedecins exer-ccedilant une speacutecialiteacute ou une activiteacute meacutedicalelaquo agrave risque raquo en eacutetablissement de santeacute etdont lrsquoobjectif est de preacutevenir ou limiter lesconseacutequences des eacuteveacutenements indeacutesirablesmeacutedicaux Les speacutecialiteacutes sont listeacutees dansle deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006Pour les eacutetablissements de santeacute lrsquoaccreacutedi-
tation des meacutedecins permet de reacutepondre agravecertains critegraveres de la proceacutedure de certifi-cation
Les meacutedecins srsquoengagent dans la proceacuteduredrsquoaccreacuteditation obligatoirement par lrsquointermeacute-diaire de lrsquoorganisme opeacuterateur pour leur speacute-cialiteacute agreacuteeacute par la HAS Cet organismefeacutedeacuterateur agreacuteeacute pour lrsquoaccreacuteditation existedans presque toutes les speacutecialiteacutes concerneacuteesChacun drsquoeux deacutefinit la strateacutegie nationale degestion des risques valable pour la speacutecialiteacutetout entiegravere dans toutes ses composantes tra-duite par un programme de reacuteduction desrisques Ces programmes comprennent les exi-gences applicables aux meacutedecins de la speacutecia-liteacute et comportent
- la liste des eacuteveacutenements porteurs de risque(EPR) cibleacutes et non cibleacutes agrave deacuteclarer annuel-lement ainsi que leur description2 - les recommandations de la speacutecialiteacute agravemettre en œuvre - les activiteacutes drsquoaccompagnement et de sur-veillance des risques de la speacutecialiteacute agrave reacutealiser
Revue de mortaliteacute et de morbiditeacute (RMM)
La revue de mortaliteacute et de morbiditeacute a pourfinaliteacute lrsquoameacutelioration continue de la qualiteacutedes soins et leur seacutecurisation Il srsquoagit drsquouneanalyse collective reacutetrospective globale etsysteacutemique de cas marqueacutes par la survenuedrsquoun deacutecegraves drsquoune complication ou drsquoun eacuteveacutene-ment qui aurait pu causer un dommage aupatient Cette deacutemarche preacutesente un inteacuterecirctpeacutedagogique puisqursquoelle favorise lrsquoaccroisse-ment des connaissances gracircce au retour drsquoex-peacuterience reacutealiseacute Elle a pour objectif la mise enœuvre et le suivi drsquoactions pour ameacuteliorer laprise en charge des patients et la seacutecuriteacute dessoins
Check-list du bloc opeacuteratoire
Initialement deacuteveloppeacutee par lrsquoOrganisationmondiale de la santeacute (OMS) la check-list a eacuteteacutepromue par la HAS Les objectifs de cet outilsont
- drsquoameacuteliorer la seacutecuriteacute au bloc opeacuteratoire etreacuteduire les erreurs chirurgicales en inteacutegrantdans les pratiques quotidiennes des eacutequipeschirurgicales la veacuterification croiseacutee de diffeacute-rents points critiques de seacutecuriteacute - de renforcer drsquoameacuteliorer la communicationet le partage des informations au sein deseacutequipes travaillant au bloc opeacuteratoire
2 Par exemple retardtransfusionnel en anestheacutesie-reacuteanimation
solidariteacutesanteacute14 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Depuis janvier 2010 la check-list laquo Seacutecuriteacutedu patient au bloc opeacuteratoire raquo est devenueexigible en France agrave travers la proceacutedure decertification des eacutetablissements de santeacute
Dans sa version diffuseacutee la check-list nrsquoestpas modifiable Neacuteanmoins des adaptationssont autoriseacutees en fonction des systegravemes drsquoin-formation et des programmes deacutejagrave en œuvredans les eacutetablissements Elle peut faire lrsquoobjetde deacuteveloppements speacutecifiques compleacutemen-
taires dans le cadre des collegraveges profession-
nels
Pour en savoir plus sur la certification lrsquoaccreacute-
ditation la check-list et la RMM voir le site
de la HAS (httpwwwhas-santefr) espace
laquo Professionnels de santeacute raquo Pour plus de
deacutetails sur lrsquoexpeacuterimentation voir le site du
ministegravere de la Santeacute (httpwwwsante
gouvfr) espace laquo Santeacute dossiers raquo
Reacutefeacuterencesbull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull Millar J Mattke S and the members of the OECD patient safety panel 2004 Selecting indicators for patient safety at thehealth system level in OECD countries httpwwwoecdorgdataoecd532633878001pdf dernier accegraves 20 aoucirct 2010
bull Simpatie 2007 Safety Improvement for Patients in Europe final report feb 2005 - feb 2007 httpwwwsimpatieorgMain
ff1196084509 dernier accegraves 30 aoucirct 2010
bull Sureau C Lecourt D David G 2006 LrsquoErreur meacutedicale Paris PUF
solidariteacutesanteacute15SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Le rapport laquo To Err is Human raquo (Kohn et al1999) a non seulement eacutetabli que chaqueanneacutee environ 100 000 Ameacutericains perdaientla vie agrave cause drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables asso-cieacutes aux soins mais aussi que ces eacuteveacutenementscoucirctaient pregraves de 29 milliards de dollars paran Les eacuteveacutenements indeacutesirables repreacutesententdonc un problegraveme de seacutecuriteacute et de qualiteacute dessoins pour les patients mais eacutegalement unenjeu eacuteconomique majeur leurs conseacutequencesfinanciegraveres pouvant ecirctre consideacuterablesLrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables associeacutes aux soins (ENEIS) reacutealiseacutee enFrance ne comporte pas drsquoeacuteleacutements eacutecono-miques seule une estimation de lrsquoallongementde la dureacutee de seacutejour due aux eacuteveacutenementsindeacutesirables est preacutesente (Michel et al 2011)Le nombre meacutedian de journeacutees suppleacutemen-taires drsquohospitalisation imputables aux eacuteveacutene-ments indeacutesirables est ainsi estimeacute agrave 65 joursdrsquoapregraves les meacutedecins en charge des patientsNeacuteanmoins il nrsquoexistait pas en France drsquoesti-mation du coucirct de prise en charge agrave lrsquoeacutechellenationale de ces eacuteveacutenements indeacutesirablesassocieacutes aux soins LrsquoInstitut de recherche etdocumentation en eacuteconomie de la santeacute(IRDES) a donc agrave la demande de la Directionde la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation etdes statistiques (DREES) reacutealiseacute une eacutetudevisant agrave fournir de premiegraveres estimationsnationales du coucirct de prise en charge de cer-tains eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes auxsoins agrave lrsquohocircpital en exploitant les donneacuteesmeacutedico-administratives collecteacutees en routine
MeacutethodeLa meacutethode retenue pour le repeacuterage des eacuteveacute-nements indeacutesirables est celle des indicateursde seacutecuriteacute des patients (PSI) deacuteveloppeacutee aux
Eacutetats-Unis (MacDonald et al 2002 Miller etal 2001 Romano et al 2003) et valideacuteeinternationalement (Quan et al 2008 Droumlsler 2008) Une grande partie des indica-teurs PSI a eacuteteacute testeacutee sur les donneacutees hospita-liegraveres franccedilaises afin de valider leur pertinenceet leur utilisation (Januel et al 2011) Lesindicateurs de seacutecuriteacute des patients ont pourbut de mesurer la survenue de certains eacuteveacutene-ments indeacutesirables associeacutes aux soins Ceseacuteveacutenements sont repeacutereacutes en utilisant des algo-rithmes combinant principalement des dia-gnostics secondaires (associeacutes) et primaires(principaux) mais aussi des actes des groupeshomogegravenes de malades (GHM) et des dureacuteesde seacutejour afin de deacutefinir une population preacutecise(dite laquo agrave risque raquo) Tous les eacuteveacutenements indeacutesi-rables ne sont pas pris en compte via les PSICertains eacuteveacutenements indeacutesirables dont lrsquoim-portance est souligneacutee dans ENEIS et dansdrsquoautres eacutetudes ou enquecirctes internationales(comme les complications lieacutees aux meacutedica-ments par exemple) ne sont pas pris encompte
Les coucircts de prise en charge des eacuteveacutenementsindeacutesirables associeacutes aux soins sont quant agraveeux calculeacutes agrave partir de la base de lrsquoEacutetudenationale de coucirct agrave meacutethodologie commune(ENCC) Sont disponibles dans cette base lescoucircts complets de chaque seacutejour hospitalierLe coucirct drsquoun seacutejour est deacutetermineacute agrave la fois parles caracteacuteristiques individuelles des patientspris en charge (acircge sexe morbiditeacute etc) etpar les caracteacuteristiques speacutecifiques de lrsquoeacuteta-blissement Le coucirct de prise en charge et lrsquoal-longement de la dureacutee moyenne de seacutejourimputable agrave un eacuteveacutenement indeacutesirable sont cal-culeacutes par diffeacuterence de coucirct et de dureacutee entreles seacutejours avec cet eacuteveacutenement et ceux sans cet
Eacuteclairage 2Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIERDrsquoapregraves Cleacutement NESTRIGUE et Zeynep OR 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins lrsquohocircpital raquoIRDESDREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 784 deacutecembre
solidariteacutesanteacute16 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenement Les calculs sont reacutealiseacutes selon unemeacutethode de case control1 (ou encore stratifica-tion) en controcirclant quatre variables GHM duseacutejour acircge du patient reacuteparti en six classes (0-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 et plus)sexe du patient statut juridique de lrsquoeacutetablisse-ment en trois cateacutegories (publicpriveacute agrave butnon lucratifpriveacute agrave but lucratif)
Les estimations ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur lrsquoanneacutee2007 anneacutee pour laquelle la base ENCC eacutetaitdisponible
ReacutesultatsNeuf indicateurs PSI ont eacuteteacute retenus et eacutetu-dieacutes ils sont plus ou moins freacutequents(tableau) Les escarres de deacutecubitus (PSI 3)sont les plus nombreux (29 938 seacutejours et untaux de preacutevalence2 de 78 permil) mais lesdeacutesordres physiologiques (PSI 10) ont la preacute-valence la plus eacuteleveacutee (945 permil) Le PSI 5(oubli drsquoun corps eacutetranger) - qui est un eacuteveacutene-ment sentinelle3 ndash est celui pour lequel lenombre de seacutejours est le plus faible au niveaunational on compte 644 seacutejours dont 173seacutejours pour lesquels lrsquooubli est le diagnosticprincipal et donc la cause de lrsquohospitalisation
Il existe de fortes dispariteacutes de coucircts de prise encharge entre les diffeacuterents indicateurs de seacutecuriteacutedes patients Le coucirct moyen de prise en chargepondeacutereacute varie de 500 euros environ pour lestraumatismes obsteacutetricaux du vagin lors drsquounaccouchement par voie naturelle (PSI 1819) agraveenviron 20 000 euros pour les septiceacutemies (PSI13) Les infections lieacutees aux soins (PSI 7) etdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliques post-opeacuteratoires (PSI 10) affichent les coucircts les pluseacuteleveacutes apregraves le PSI 13 aux alentours de 10 000euros Les coucircts de prise en charge sont eacutetroite-ment correacuteleacutes aux allongements de dureacutee deseacutejour Ainsi lrsquoallongement de la dureacutee de seacutejourest de pregraves de 20 jours pour une septiceacutemie post-opeacuteratoire (PSI 13) alors qursquoil nrsquoest que de 07jour pour un traumatisme obsteacutetrical lors drsquounaccouchement normal (PSI 19) Les infectionset les escarres figurent parmi les eacuteveacutenementsindeacutesirables qui induisent les prolongations deseacutejours les plus importantes (respectivement 15et 11 jours soit des seacutejours 3 agrave 4 fois plus longsque la moyenne)
Le coucirct total lieacute agrave la prise en charge des neufeacuteveacutenements indeacutesirables seacutelectionneacutes dans
lrsquoeacutetude srsquoeacutelegraveve agrave pregraves de 700 millions drsquoeurospour lrsquoensemble des eacutetablissements hospita-liers en 2007 (tableau) Le coucirct de prise encharge drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable deacutepend agrave lafois de son coucirct moyen et de sa preacutevalence auniveau national
Ainsi le PSI 19 portant sur lrsquoobsteacutetriqueentraicircne un coucirct relativement faible de 15 mil-lions drsquoeuros en raison de son faible coucirct deprise en charge (environ 500 euros) et ce mal-greacute un taux de preacutevalence relativement eacuteleveacute(4 pour 1 000) En revanche la difficulteacute tech-nique pendant lrsquointervention (laceacuteration oupiqucircre accidentelle ndash PS 15) qui est un eacuteveacutene-ment plus rare (089 pour 1 000) repreacutesente uncoucirct de plus de 9 millions drsquoeuros Lesdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliquespostopeacuteratoires (PSI 10) ont le coucirct de prise encharge le plus eacuteleveacute le coucirct moyen est estimeacuteagrave pregraves de 10 000 euros soit un coucirct total de260 millions drsquoeuros ce qui repreacutesente pregraves de40 du coucirct total des eacuteveacutenements indeacutesi-rables Parmi les eacuteveacutenements indeacutesirablescaracteacuteriseacutes par un coucirct eacuteleveacute les septiceacutemieset les escarres repreacutesentent respectivement descoucircts de 155 millions (22 du coucirct total deseacuteveacutenements indeacutesirables graves de lrsquoeacutetude) et137 millions drsquoeuros (19 du coucirct total)
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesDrsquoabord seuls les EIS dont la deacutefinition etlrsquoidentification font consensus au niveau inter-national et qui sont eacutetudieacutes en France ont eacuteteacuteretenus Agrave terme il serait souhaitabledrsquoeacutetendre cette eacutetude agrave un spectre plus largedrsquoindicateurs de seacutecuriteacute des patients Ensuitela fiabiliteacute des indicateurs de seacutecuriteacute despatients deacutepend de la qualiteacute du codage desseacutejours dans les bases de donneacutees hospita-liegraveres Or bien qursquoil y ait eu une ameacuteliorationdu codage des diagnostics principaux et asso-cieacutes dans le PMSI depuis lrsquointroduction de latarification agrave lrsquoactiviteacute tous les eacuteveacutenementsindeacutesirables ne sont pas codeacutes de maniegravere sys-teacutematique Il est eacutegalement possible qursquouneacuteveacutenement indeacutesirable reclasse un seacutejour dansun GHM avec complication etou comorbiditeacuteLes analyses de stratification comparant lescoucircts des patients avec les mecircmes profils (acircgesexe mais aussi GHM) cela peut gonfler arti-ficiellement les coucircts des seacutejours laquo reacutefeacuterence raquo(sans EIS) et ainsi conduire agrave une sous-estima-tion sensible de certains surcoucircts Ces facteurs
1 Une meacutethode drsquoestimation parmodeacutelisation a eacutegalement eacuteteacute mise
en œuvre Cela permet drsquoutiliserlrsquoinformation de lrsquoensemble des
seacutejours hospitaliers Les reacutesultatsobtenus par la modeacutelisation sont tregraves
proches de ceux obtenus par lameacutethode de stratification
2 Nombre drsquoEIG identifieacutes danslrsquouniteacute pendant la peacuteriode
drsquoobservation rapporteacute au nombre dejours drsquohospitalisation observeacutes
3 Occurrence deacutefavorable qui sert de signal drsquoalerte
et deacuteclenche systeacutematiquement une investigation et une analyse
pousseacutee (ex-ANAES 2003 ndash Haute Autoriteacute de santeacute)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
bull Januel J-M et al 2011 laquo Deacuteveloppement drsquoindicateurs de la seacutecuriteacute des soins (PSI) agrave partir des bases de donneacutees meacutedico-administratives hospitaliegraveres ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie sources et meacutethodes ndash DREES ndeg 20 httpwwwsante-sportsgouvfrIMGpdfseriesource_method20pdf
bull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull McDonald K Romano P Geppert J Davies SM Duncan BW Shojania KG et al 2002 ldquoMeasures of Patient Safety Based onHospital Administrative Data - The Patient Safety Indicatorsrdquo Technical Review 5 (Prepared by the University of California SanFrancisco Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013) AHRQ Publication No 02-0038Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality httpwwwahrqgovdownloadspubevidencepdfpsipsipdf
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
bull Miller MR Elixhauser A Zhan C Meyer GS 2001 ldquoPatient Safety Indicators using administrative data to identify potentialpatient safety concernsrdquo Health Services Research 36(6 Pt 2)110-132
bull Nestrigue C Or Z 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins agrave lrsquohocircpital raquo IRDESDREES Eacutetudes etReacutesultats ndeg 784 deacutecembre httpwwwsantegouvfrno-784-surcout-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-a-l-hopitalhtml
bull Quan H Droumlsler S Sundararajan V Wen E Burnand B Couris CM Halfon P Januel JM Kelley E Klazinga N Luthi JCMoskal L Pradat E Romano PS Shepheard J So L Sundaresan L Tournay-Lewis L Trombert-Paviot B Webster GGhali WA for the IMECCHI Investigators 2008 ldquoAdaptation of AHRQ Patient safety Indicators for use in ICD-10 administra-tive data by an international consortiumrdquo In Henriksen et al (eds) Advances in Patient safety New Directions and AlternativeApproaches (Vol 1 Assessment) Taxonomies and Measurement Agency for Health Care Research and Quality Publication
bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
solidariteacutesanteacute12 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
drsquoinvestigations de traitements ou drsquoactionsde preacutevention autres que les infections noso-comiales Le recueil des deacuteclarations com-mence en 2009
La loi preacutevoit eacutegalement la creacuteation drsquounobservatoire des risques meacutedicaux Quelquesjours apregraves le 13 aoucirct 2004 la loi relative agravelrsquoassurance maladie met en place la HAS et luiconfie notamment la mission drsquoaccreacuteditationdes meacutedecins dans les speacutecialiteacutes agrave risque avecla deacuteclaration des eacuteveacutenements porteurs derisque (EPR) (Article L1414-3-3-du CSPdeacutecret du 21 juillet 2006 modifieacute relatif auxmodaliteacutes de mise en œuvre de lrsquoaccreacuteditationde la qualiteacute de la pratique professionnelle desmeacutedecins et des eacutequipes meacutedicales exerccedilant eneacutetablissement de santeacute)
Ces deux derniers textes leacutegislatifs sont drsquoim-portance pour les politiques ciblant les EIGpuisqursquoils mettent en place presque de maniegraveresimultaneacutee deux dispositifs indeacutependants lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclaration obligatoiredes EIG et lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins dansles speacutecialiteacutes agrave risque Ces dispositifs relegraveventchacun de processus distincts le premier dontlrsquoinitiative appartient aux pouvoirs publics estle prolongement des textes leacutegislatifs citeacutes preacute-ceacutedemment Le deuxiegraveme est adopteacute agrave la suitede demandes des meacutedecins libeacuteraux apparte-nant agrave certaines speacutecialiteacutes preacuteoccupeacutes par lahausse de leurs primes drsquoassurance
Un besoin croissant de donneacuteeschiffreacuteesSuite agrave la diffusion drsquoeacutetudes anglo-saxonnesun besoin de donneacutees sur les EIG en France sefait ressentir notamment dans un contexte ougravela deacutecision publique srsquooriente vers un recoursaux indicateurs agrave la diffusion de laquo bonnes pra-tiques raquo Dans cet esprit la loi du 9 aoucirct 2004avait mis en place des objectifs chiffreacutes dereacuteduction des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquoLrsquoannexe de la loi deacutefinit ces derniers commelaquo lrsquoensemble des eacuteveacutenements indeacutesirablesconseacutecutifs agrave lrsquoaction meacutedicale accidentsmeacutedicaux eacuteveacutenements indeacutesirables secon-daires agrave lrsquousage de meacutedicaments ou de disposi-tifs meacutedicaux infections nosocomiales etc raquoLes donneacutees existantes jusqursquoalors eacutetaient sec-torielles enquecirctes de pharmacovigilanceenquecirctes nationales sur les infections nosoco-miales ou eacutetudes par speacutecialiteacutes meacutedicales sur
la iatrogeacutenie (comme la seacuterie drsquoeacutetudes en anes-theacutesie meneacutees par la Socieacuteteacute franccedilaise drsquoanes-theacutesie et de reacuteanimation [SFAR] etlrsquoINSERM) La premiegravere enquecircte ENEIScommandeacutee par le ministegravere agrave la DREES etconfieacutee au CCECQA reacutepond agrave ce besoin dedonneacutees Les reacutesultats portant sur lrsquoanneacutee 2004sont rendus publics en 2005 Elle est rapide-ment utiliseacutee comme base par les profession-nels qui srsquointeacuteressent agrave la gestion du risqueconnaissant une diffusion rapide dans cemilieu speacutecifique
Principaux textes leacutegislatifs et reacuteglementaires portant sur les EIG- Deacutecret ndeg 2001-671 du 26 juillet 2001 relatifagrave la lutte contre les infections nosocomialesdans les eacutetablissements de santeacute et modifiant lecode de la santeacute publique mise en place drsquouneproceacutedure de signalement des infections noso-comiales et drsquoun recueil des informations lesconcernant
- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacute certification
- Loi ndeg 2002-303 du 4 mars 2002 relative auxdroits des malades et agrave la qualiteacute du systegraveme desanteacute et son article 23 traduit agrave lrsquoarticleL1413-14 du code de la santeacute publique intro-duction du terme EIG dans les textes norma-tifs
- Loi ndeg 2004-806 du 9 aoucirct 2004 relative agrave lapolitique de santeacute publique
- Article 117 mise en place du principe de ladeacuteclaration obligatoire des EIG et deacutefinitionde lrsquoexpeacuterimentation preacutealable de cettedeacuteclaration- Mise en place drsquoobjectifs chiffreacutes de reacuteduc-tion des laquo eacuteveacutenements iatrogegravenes raquo (pour ladeacutefinition de ces derniers voir ci-dessus)
- Loi ndeg 2004-810 du 13 aoucirct 2004 relative agravelrsquoassurance maladie et son article 15 creacuteationdrsquoun observatoire des risques meacutedicaux
- Arrecircteacute du 25 avril 2006 relatif aux modali-teacutes de lrsquoexpeacuterimentation de deacuteclaration deseacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes agrave dessoins (confieacutee agrave lrsquoInVS) deacutefinition desmodaliteacutes de lrsquoexpeacuterimentation de la deacuteclara-tion des EIG
solidariteacutesanteacute13SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
- Deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006 relatifagrave lrsquoaccreacuteditation de la qualiteacute de la pratiqueprofessionnelle des meacutedecins et des eacutequipesmeacutedicales exerccedilant en eacutetablissement de santeacute
- Accreacuteditation et eacuteveacutenement porteur derisque (EPR) - Liste les speacutecialiteacutes consideacutereacutees laquo agraverisque raquo
Dispositifsoutils de lutte contreles EIGCertification
Lrsquoordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacutee introduit la certification au sein du sys-tegraveme de santeacute franccedilais
La certification est une proceacutedure drsquoeacutevaluationexterne drsquoun eacutetablissement de santeacute indeacutepen-dante de lrsquoeacutetablissement et de ses organismesde tutelle Mise en œuvre par la HAS la proceacute-dure de certification srsquoeffectue tous les quatreans Son objectif est de porter une appreacuteciationindeacutependante sur la qualiteacute et la seacutecuriteacute dessoins drsquoun eacutetablissement de santeacute
Expeacuterimentation drsquoun dispositif de deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes auxsoins
Dans le cadre de la loi du 9 aoucirct 2004 afin quesoit eacutelaboreacute mis en œuvre puis eacutevalueacute un dis-positif national de deacuteclaration des EIG leleacutegislateur a confieacute agrave lrsquoInVS la reacutealisationdrsquoune expeacuterimentation preacutealable Entre lesmois de janvier 2010 et juin 2011 82 eacutetablis-sements de santeacute et meacutedico-sociaux volon-taires au sein de quatre reacutegions pilotesparticuliegraverement engageacutees dans la deacutemarchede gestion des risques ont participeacute agrave lrsquoexpeacuteri-mentation
Accreacuteditation et eacuteveacutenements porteurs derisques (EPR)
Lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins est unedeacutemarche de gestion des risques meacutedicauxnationale volontaire organiseacutee par speacutecia-liteacute Elle concerne tous les meacutedecins exer-ccedilant une speacutecialiteacute ou une activiteacute meacutedicalelaquo agrave risque raquo en eacutetablissement de santeacute etdont lrsquoobjectif est de preacutevenir ou limiter lesconseacutequences des eacuteveacutenements indeacutesirablesmeacutedicaux Les speacutecialiteacutes sont listeacutees dansle deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006Pour les eacutetablissements de santeacute lrsquoaccreacutedi-
tation des meacutedecins permet de reacutepondre agravecertains critegraveres de la proceacutedure de certifi-cation
Les meacutedecins srsquoengagent dans la proceacuteduredrsquoaccreacuteditation obligatoirement par lrsquointermeacute-diaire de lrsquoorganisme opeacuterateur pour leur speacute-cialiteacute agreacuteeacute par la HAS Cet organismefeacutedeacuterateur agreacuteeacute pour lrsquoaccreacuteditation existedans presque toutes les speacutecialiteacutes concerneacuteesChacun drsquoeux deacutefinit la strateacutegie nationale degestion des risques valable pour la speacutecialiteacutetout entiegravere dans toutes ses composantes tra-duite par un programme de reacuteduction desrisques Ces programmes comprennent les exi-gences applicables aux meacutedecins de la speacutecia-liteacute et comportent
- la liste des eacuteveacutenements porteurs de risque(EPR) cibleacutes et non cibleacutes agrave deacuteclarer annuel-lement ainsi que leur description2 - les recommandations de la speacutecialiteacute agravemettre en œuvre - les activiteacutes drsquoaccompagnement et de sur-veillance des risques de la speacutecialiteacute agrave reacutealiser
Revue de mortaliteacute et de morbiditeacute (RMM)
La revue de mortaliteacute et de morbiditeacute a pourfinaliteacute lrsquoameacutelioration continue de la qualiteacutedes soins et leur seacutecurisation Il srsquoagit drsquouneanalyse collective reacutetrospective globale etsysteacutemique de cas marqueacutes par la survenuedrsquoun deacutecegraves drsquoune complication ou drsquoun eacuteveacutene-ment qui aurait pu causer un dommage aupatient Cette deacutemarche preacutesente un inteacuterecirctpeacutedagogique puisqursquoelle favorise lrsquoaccroisse-ment des connaissances gracircce au retour drsquoex-peacuterience reacutealiseacute Elle a pour objectif la mise enœuvre et le suivi drsquoactions pour ameacuteliorer laprise en charge des patients et la seacutecuriteacute dessoins
Check-list du bloc opeacuteratoire
Initialement deacuteveloppeacutee par lrsquoOrganisationmondiale de la santeacute (OMS) la check-list a eacuteteacutepromue par la HAS Les objectifs de cet outilsont
- drsquoameacuteliorer la seacutecuriteacute au bloc opeacuteratoire etreacuteduire les erreurs chirurgicales en inteacutegrantdans les pratiques quotidiennes des eacutequipeschirurgicales la veacuterification croiseacutee de diffeacute-rents points critiques de seacutecuriteacute - de renforcer drsquoameacuteliorer la communicationet le partage des informations au sein deseacutequipes travaillant au bloc opeacuteratoire
2 Par exemple retardtransfusionnel en anestheacutesie-reacuteanimation
solidariteacutesanteacute14 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Depuis janvier 2010 la check-list laquo Seacutecuriteacutedu patient au bloc opeacuteratoire raquo est devenueexigible en France agrave travers la proceacutedure decertification des eacutetablissements de santeacute
Dans sa version diffuseacutee la check-list nrsquoestpas modifiable Neacuteanmoins des adaptationssont autoriseacutees en fonction des systegravemes drsquoin-formation et des programmes deacutejagrave en œuvredans les eacutetablissements Elle peut faire lrsquoobjetde deacuteveloppements speacutecifiques compleacutemen-
taires dans le cadre des collegraveges profession-
nels
Pour en savoir plus sur la certification lrsquoaccreacute-
ditation la check-list et la RMM voir le site
de la HAS (httpwwwhas-santefr) espace
laquo Professionnels de santeacute raquo Pour plus de
deacutetails sur lrsquoexpeacuterimentation voir le site du
ministegravere de la Santeacute (httpwwwsante
gouvfr) espace laquo Santeacute dossiers raquo
Reacutefeacuterencesbull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull Millar J Mattke S and the members of the OECD patient safety panel 2004 Selecting indicators for patient safety at thehealth system level in OECD countries httpwwwoecdorgdataoecd532633878001pdf dernier accegraves 20 aoucirct 2010
bull Simpatie 2007 Safety Improvement for Patients in Europe final report feb 2005 - feb 2007 httpwwwsimpatieorgMain
ff1196084509 dernier accegraves 30 aoucirct 2010
bull Sureau C Lecourt D David G 2006 LrsquoErreur meacutedicale Paris PUF
solidariteacutesanteacute15SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Le rapport laquo To Err is Human raquo (Kohn et al1999) a non seulement eacutetabli que chaqueanneacutee environ 100 000 Ameacutericains perdaientla vie agrave cause drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables asso-cieacutes aux soins mais aussi que ces eacuteveacutenementscoucirctaient pregraves de 29 milliards de dollars paran Les eacuteveacutenements indeacutesirables repreacutesententdonc un problegraveme de seacutecuriteacute et de qualiteacute dessoins pour les patients mais eacutegalement unenjeu eacuteconomique majeur leurs conseacutequencesfinanciegraveres pouvant ecirctre consideacuterablesLrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables associeacutes aux soins (ENEIS) reacutealiseacutee enFrance ne comporte pas drsquoeacuteleacutements eacutecono-miques seule une estimation de lrsquoallongementde la dureacutee de seacutejour due aux eacuteveacutenementsindeacutesirables est preacutesente (Michel et al 2011)Le nombre meacutedian de journeacutees suppleacutemen-taires drsquohospitalisation imputables aux eacuteveacutene-ments indeacutesirables est ainsi estimeacute agrave 65 joursdrsquoapregraves les meacutedecins en charge des patientsNeacuteanmoins il nrsquoexistait pas en France drsquoesti-mation du coucirct de prise en charge agrave lrsquoeacutechellenationale de ces eacuteveacutenements indeacutesirablesassocieacutes aux soins LrsquoInstitut de recherche etdocumentation en eacuteconomie de la santeacute(IRDES) a donc agrave la demande de la Directionde la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation etdes statistiques (DREES) reacutealiseacute une eacutetudevisant agrave fournir de premiegraveres estimationsnationales du coucirct de prise en charge de cer-tains eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes auxsoins agrave lrsquohocircpital en exploitant les donneacuteesmeacutedico-administratives collecteacutees en routine
MeacutethodeLa meacutethode retenue pour le repeacuterage des eacuteveacute-nements indeacutesirables est celle des indicateursde seacutecuriteacute des patients (PSI) deacuteveloppeacutee aux
Eacutetats-Unis (MacDonald et al 2002 Miller etal 2001 Romano et al 2003) et valideacuteeinternationalement (Quan et al 2008 Droumlsler 2008) Une grande partie des indica-teurs PSI a eacuteteacute testeacutee sur les donneacutees hospita-liegraveres franccedilaises afin de valider leur pertinenceet leur utilisation (Januel et al 2011) Lesindicateurs de seacutecuriteacute des patients ont pourbut de mesurer la survenue de certains eacuteveacutene-ments indeacutesirables associeacutes aux soins Ceseacuteveacutenements sont repeacutereacutes en utilisant des algo-rithmes combinant principalement des dia-gnostics secondaires (associeacutes) et primaires(principaux) mais aussi des actes des groupeshomogegravenes de malades (GHM) et des dureacuteesde seacutejour afin de deacutefinir une population preacutecise(dite laquo agrave risque raquo) Tous les eacuteveacutenements indeacutesi-rables ne sont pas pris en compte via les PSICertains eacuteveacutenements indeacutesirables dont lrsquoim-portance est souligneacutee dans ENEIS et dansdrsquoautres eacutetudes ou enquecirctes internationales(comme les complications lieacutees aux meacutedica-ments par exemple) ne sont pas pris encompte
Les coucircts de prise en charge des eacuteveacutenementsindeacutesirables associeacutes aux soins sont quant agraveeux calculeacutes agrave partir de la base de lrsquoEacutetudenationale de coucirct agrave meacutethodologie commune(ENCC) Sont disponibles dans cette base lescoucircts complets de chaque seacutejour hospitalierLe coucirct drsquoun seacutejour est deacutetermineacute agrave la fois parles caracteacuteristiques individuelles des patientspris en charge (acircge sexe morbiditeacute etc) etpar les caracteacuteristiques speacutecifiques de lrsquoeacuteta-blissement Le coucirct de prise en charge et lrsquoal-longement de la dureacutee moyenne de seacutejourimputable agrave un eacuteveacutenement indeacutesirable sont cal-culeacutes par diffeacuterence de coucirct et de dureacutee entreles seacutejours avec cet eacuteveacutenement et ceux sans cet
Eacuteclairage 2Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIERDrsquoapregraves Cleacutement NESTRIGUE et Zeynep OR 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins lrsquohocircpital raquoIRDESDREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 784 deacutecembre
solidariteacutesanteacute16 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenement Les calculs sont reacutealiseacutes selon unemeacutethode de case control1 (ou encore stratifica-tion) en controcirclant quatre variables GHM duseacutejour acircge du patient reacuteparti en six classes (0-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 et plus)sexe du patient statut juridique de lrsquoeacutetablisse-ment en trois cateacutegories (publicpriveacute agrave butnon lucratifpriveacute agrave but lucratif)
Les estimations ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur lrsquoanneacutee2007 anneacutee pour laquelle la base ENCC eacutetaitdisponible
ReacutesultatsNeuf indicateurs PSI ont eacuteteacute retenus et eacutetu-dieacutes ils sont plus ou moins freacutequents(tableau) Les escarres de deacutecubitus (PSI 3)sont les plus nombreux (29 938 seacutejours et untaux de preacutevalence2 de 78 permil) mais lesdeacutesordres physiologiques (PSI 10) ont la preacute-valence la plus eacuteleveacutee (945 permil) Le PSI 5(oubli drsquoun corps eacutetranger) - qui est un eacuteveacutene-ment sentinelle3 ndash est celui pour lequel lenombre de seacutejours est le plus faible au niveaunational on compte 644 seacutejours dont 173seacutejours pour lesquels lrsquooubli est le diagnosticprincipal et donc la cause de lrsquohospitalisation
Il existe de fortes dispariteacutes de coucircts de prise encharge entre les diffeacuterents indicateurs de seacutecuriteacutedes patients Le coucirct moyen de prise en chargepondeacutereacute varie de 500 euros environ pour lestraumatismes obsteacutetricaux du vagin lors drsquounaccouchement par voie naturelle (PSI 1819) agraveenviron 20 000 euros pour les septiceacutemies (PSI13) Les infections lieacutees aux soins (PSI 7) etdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliques post-opeacuteratoires (PSI 10) affichent les coucircts les pluseacuteleveacutes apregraves le PSI 13 aux alentours de 10 000euros Les coucircts de prise en charge sont eacutetroite-ment correacuteleacutes aux allongements de dureacutee deseacutejour Ainsi lrsquoallongement de la dureacutee de seacutejourest de pregraves de 20 jours pour une septiceacutemie post-opeacuteratoire (PSI 13) alors qursquoil nrsquoest que de 07jour pour un traumatisme obsteacutetrical lors drsquounaccouchement normal (PSI 19) Les infectionset les escarres figurent parmi les eacuteveacutenementsindeacutesirables qui induisent les prolongations deseacutejours les plus importantes (respectivement 15et 11 jours soit des seacutejours 3 agrave 4 fois plus longsque la moyenne)
Le coucirct total lieacute agrave la prise en charge des neufeacuteveacutenements indeacutesirables seacutelectionneacutes dans
lrsquoeacutetude srsquoeacutelegraveve agrave pregraves de 700 millions drsquoeurospour lrsquoensemble des eacutetablissements hospita-liers en 2007 (tableau) Le coucirct de prise encharge drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable deacutepend agrave lafois de son coucirct moyen et de sa preacutevalence auniveau national
Ainsi le PSI 19 portant sur lrsquoobsteacutetriqueentraicircne un coucirct relativement faible de 15 mil-lions drsquoeuros en raison de son faible coucirct deprise en charge (environ 500 euros) et ce mal-greacute un taux de preacutevalence relativement eacuteleveacute(4 pour 1 000) En revanche la difficulteacute tech-nique pendant lrsquointervention (laceacuteration oupiqucircre accidentelle ndash PS 15) qui est un eacuteveacutene-ment plus rare (089 pour 1 000) repreacutesente uncoucirct de plus de 9 millions drsquoeuros Lesdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliquespostopeacuteratoires (PSI 10) ont le coucirct de prise encharge le plus eacuteleveacute le coucirct moyen est estimeacuteagrave pregraves de 10 000 euros soit un coucirct total de260 millions drsquoeuros ce qui repreacutesente pregraves de40 du coucirct total des eacuteveacutenements indeacutesi-rables Parmi les eacuteveacutenements indeacutesirablescaracteacuteriseacutes par un coucirct eacuteleveacute les septiceacutemieset les escarres repreacutesentent respectivement descoucircts de 155 millions (22 du coucirct total deseacuteveacutenements indeacutesirables graves de lrsquoeacutetude) et137 millions drsquoeuros (19 du coucirct total)
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesDrsquoabord seuls les EIS dont la deacutefinition etlrsquoidentification font consensus au niveau inter-national et qui sont eacutetudieacutes en France ont eacuteteacuteretenus Agrave terme il serait souhaitabledrsquoeacutetendre cette eacutetude agrave un spectre plus largedrsquoindicateurs de seacutecuriteacute des patients Ensuitela fiabiliteacute des indicateurs de seacutecuriteacute despatients deacutepend de la qualiteacute du codage desseacutejours dans les bases de donneacutees hospita-liegraveres Or bien qursquoil y ait eu une ameacuteliorationdu codage des diagnostics principaux et asso-cieacutes dans le PMSI depuis lrsquointroduction de latarification agrave lrsquoactiviteacute tous les eacuteveacutenementsindeacutesirables ne sont pas codeacutes de maniegravere sys-teacutematique Il est eacutegalement possible qursquouneacuteveacutenement indeacutesirable reclasse un seacutejour dansun GHM avec complication etou comorbiditeacuteLes analyses de stratification comparant lescoucircts des patients avec les mecircmes profils (acircgesexe mais aussi GHM) cela peut gonfler arti-ficiellement les coucircts des seacutejours laquo reacutefeacuterence raquo(sans EIS) et ainsi conduire agrave une sous-estima-tion sensible de certains surcoucircts Ces facteurs
1 Une meacutethode drsquoestimation parmodeacutelisation a eacutegalement eacuteteacute mise
en œuvre Cela permet drsquoutiliserlrsquoinformation de lrsquoensemble des
seacutejours hospitaliers Les reacutesultatsobtenus par la modeacutelisation sont tregraves
proches de ceux obtenus par lameacutethode de stratification
2 Nombre drsquoEIG identifieacutes danslrsquouniteacute pendant la peacuteriode
drsquoobservation rapporteacute au nombre dejours drsquohospitalisation observeacutes
3 Occurrence deacutefavorable qui sert de signal drsquoalerte
et deacuteclenche systeacutematiquement une investigation et une analyse
pousseacutee (ex-ANAES 2003 ndash Haute Autoriteacute de santeacute)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
bull Januel J-M et al 2011 laquo Deacuteveloppement drsquoindicateurs de la seacutecuriteacute des soins (PSI) agrave partir des bases de donneacutees meacutedico-administratives hospitaliegraveres ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie sources et meacutethodes ndash DREES ndeg 20 httpwwwsante-sportsgouvfrIMGpdfseriesource_method20pdf
bull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull McDonald K Romano P Geppert J Davies SM Duncan BW Shojania KG et al 2002 ldquoMeasures of Patient Safety Based onHospital Administrative Data - The Patient Safety Indicatorsrdquo Technical Review 5 (Prepared by the University of California SanFrancisco Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013) AHRQ Publication No 02-0038Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality httpwwwahrqgovdownloadspubevidencepdfpsipsipdf
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
bull Miller MR Elixhauser A Zhan C Meyer GS 2001 ldquoPatient Safety Indicators using administrative data to identify potentialpatient safety concernsrdquo Health Services Research 36(6 Pt 2)110-132
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bull Quan H Droumlsler S Sundararajan V Wen E Burnand B Couris CM Halfon P Januel JM Kelley E Klazinga N Luthi JCMoskal L Pradat E Romano PS Shepheard J So L Sundaresan L Tournay-Lewis L Trombert-Paviot B Webster GGhali WA for the IMECCHI Investigators 2008 ldquoAdaptation of AHRQ Patient safety Indicators for use in ICD-10 administra-tive data by an international consortiumrdquo In Henriksen et al (eds) Advances in Patient safety New Directions and AlternativeApproaches (Vol 1 Assessment) Taxonomies and Measurement Agency for Health Care Research and Quality Publication
bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
solidariteacutesanteacute13SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
- Deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006 relatifagrave lrsquoaccreacuteditation de la qualiteacute de la pratiqueprofessionnelle des meacutedecins et des eacutequipesmeacutedicales exerccedilant en eacutetablissement de santeacute
- Accreacuteditation et eacuteveacutenement porteur derisque (EPR) - Liste les speacutecialiteacutes consideacutereacutees laquo agraverisque raquo
Dispositifsoutils de lutte contreles EIGCertification
Lrsquoordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 por-tant reacuteforme de lrsquohospitalisation publique etpriveacutee introduit la certification au sein du sys-tegraveme de santeacute franccedilais
La certification est une proceacutedure drsquoeacutevaluationexterne drsquoun eacutetablissement de santeacute indeacutepen-dante de lrsquoeacutetablissement et de ses organismesde tutelle Mise en œuvre par la HAS la proceacute-dure de certification srsquoeffectue tous les quatreans Son objectif est de porter une appreacuteciationindeacutependante sur la qualiteacute et la seacutecuriteacute dessoins drsquoun eacutetablissement de santeacute
Expeacuterimentation drsquoun dispositif de deacuteclarationdes eacuteveacutenements indeacutesirables graves lieacutes auxsoins
Dans le cadre de la loi du 9 aoucirct 2004 afin quesoit eacutelaboreacute mis en œuvre puis eacutevalueacute un dis-positif national de deacuteclaration des EIG leleacutegislateur a confieacute agrave lrsquoInVS la reacutealisationdrsquoune expeacuterimentation preacutealable Entre lesmois de janvier 2010 et juin 2011 82 eacutetablis-sements de santeacute et meacutedico-sociaux volon-taires au sein de quatre reacutegions pilotesparticuliegraverement engageacutees dans la deacutemarchede gestion des risques ont participeacute agrave lrsquoexpeacuteri-mentation
Accreacuteditation et eacuteveacutenements porteurs derisques (EPR)
Lrsquoaccreacuteditation des meacutedecins est unedeacutemarche de gestion des risques meacutedicauxnationale volontaire organiseacutee par speacutecia-liteacute Elle concerne tous les meacutedecins exer-ccedilant une speacutecialiteacute ou une activiteacute meacutedicalelaquo agrave risque raquo en eacutetablissement de santeacute etdont lrsquoobjectif est de preacutevenir ou limiter lesconseacutequences des eacuteveacutenements indeacutesirablesmeacutedicaux Les speacutecialiteacutes sont listeacutees dansle deacutecret ndeg 2006-909 du 21 juillet 2006Pour les eacutetablissements de santeacute lrsquoaccreacutedi-
tation des meacutedecins permet de reacutepondre agravecertains critegraveres de la proceacutedure de certifi-cation
Les meacutedecins srsquoengagent dans la proceacuteduredrsquoaccreacuteditation obligatoirement par lrsquointermeacute-diaire de lrsquoorganisme opeacuterateur pour leur speacute-cialiteacute agreacuteeacute par la HAS Cet organismefeacutedeacuterateur agreacuteeacute pour lrsquoaccreacuteditation existedans presque toutes les speacutecialiteacutes concerneacuteesChacun drsquoeux deacutefinit la strateacutegie nationale degestion des risques valable pour la speacutecialiteacutetout entiegravere dans toutes ses composantes tra-duite par un programme de reacuteduction desrisques Ces programmes comprennent les exi-gences applicables aux meacutedecins de la speacutecia-liteacute et comportent
- la liste des eacuteveacutenements porteurs de risque(EPR) cibleacutes et non cibleacutes agrave deacuteclarer annuel-lement ainsi que leur description2 - les recommandations de la speacutecialiteacute agravemettre en œuvre - les activiteacutes drsquoaccompagnement et de sur-veillance des risques de la speacutecialiteacute agrave reacutealiser
Revue de mortaliteacute et de morbiditeacute (RMM)
La revue de mortaliteacute et de morbiditeacute a pourfinaliteacute lrsquoameacutelioration continue de la qualiteacutedes soins et leur seacutecurisation Il srsquoagit drsquouneanalyse collective reacutetrospective globale etsysteacutemique de cas marqueacutes par la survenuedrsquoun deacutecegraves drsquoune complication ou drsquoun eacuteveacutene-ment qui aurait pu causer un dommage aupatient Cette deacutemarche preacutesente un inteacuterecirctpeacutedagogique puisqursquoelle favorise lrsquoaccroisse-ment des connaissances gracircce au retour drsquoex-peacuterience reacutealiseacute Elle a pour objectif la mise enœuvre et le suivi drsquoactions pour ameacuteliorer laprise en charge des patients et la seacutecuriteacute dessoins
Check-list du bloc opeacuteratoire
Initialement deacuteveloppeacutee par lrsquoOrganisationmondiale de la santeacute (OMS) la check-list a eacuteteacutepromue par la HAS Les objectifs de cet outilsont
- drsquoameacuteliorer la seacutecuriteacute au bloc opeacuteratoire etreacuteduire les erreurs chirurgicales en inteacutegrantdans les pratiques quotidiennes des eacutequipeschirurgicales la veacuterification croiseacutee de diffeacute-rents points critiques de seacutecuriteacute - de renforcer drsquoameacuteliorer la communicationet le partage des informations au sein deseacutequipes travaillant au bloc opeacuteratoire
2 Par exemple retardtransfusionnel en anestheacutesie-reacuteanimation
solidariteacutesanteacute14 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Depuis janvier 2010 la check-list laquo Seacutecuriteacutedu patient au bloc opeacuteratoire raquo est devenueexigible en France agrave travers la proceacutedure decertification des eacutetablissements de santeacute
Dans sa version diffuseacutee la check-list nrsquoestpas modifiable Neacuteanmoins des adaptationssont autoriseacutees en fonction des systegravemes drsquoin-formation et des programmes deacutejagrave en œuvredans les eacutetablissements Elle peut faire lrsquoobjetde deacuteveloppements speacutecifiques compleacutemen-
taires dans le cadre des collegraveges profession-
nels
Pour en savoir plus sur la certification lrsquoaccreacute-
ditation la check-list et la RMM voir le site
de la HAS (httpwwwhas-santefr) espace
laquo Professionnels de santeacute raquo Pour plus de
deacutetails sur lrsquoexpeacuterimentation voir le site du
ministegravere de la Santeacute (httpwwwsante
gouvfr) espace laquo Santeacute dossiers raquo
Reacutefeacuterencesbull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull Millar J Mattke S and the members of the OECD patient safety panel 2004 Selecting indicators for patient safety at thehealth system level in OECD countries httpwwwoecdorgdataoecd532633878001pdf dernier accegraves 20 aoucirct 2010
bull Simpatie 2007 Safety Improvement for Patients in Europe final report feb 2005 - feb 2007 httpwwwsimpatieorgMain
ff1196084509 dernier accegraves 30 aoucirct 2010
bull Sureau C Lecourt D David G 2006 LrsquoErreur meacutedicale Paris PUF
solidariteacutesanteacute15SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Le rapport laquo To Err is Human raquo (Kohn et al1999) a non seulement eacutetabli que chaqueanneacutee environ 100 000 Ameacutericains perdaientla vie agrave cause drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables asso-cieacutes aux soins mais aussi que ces eacuteveacutenementscoucirctaient pregraves de 29 milliards de dollars paran Les eacuteveacutenements indeacutesirables repreacutesententdonc un problegraveme de seacutecuriteacute et de qualiteacute dessoins pour les patients mais eacutegalement unenjeu eacuteconomique majeur leurs conseacutequencesfinanciegraveres pouvant ecirctre consideacuterablesLrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables associeacutes aux soins (ENEIS) reacutealiseacutee enFrance ne comporte pas drsquoeacuteleacutements eacutecono-miques seule une estimation de lrsquoallongementde la dureacutee de seacutejour due aux eacuteveacutenementsindeacutesirables est preacutesente (Michel et al 2011)Le nombre meacutedian de journeacutees suppleacutemen-taires drsquohospitalisation imputables aux eacuteveacutene-ments indeacutesirables est ainsi estimeacute agrave 65 joursdrsquoapregraves les meacutedecins en charge des patientsNeacuteanmoins il nrsquoexistait pas en France drsquoesti-mation du coucirct de prise en charge agrave lrsquoeacutechellenationale de ces eacuteveacutenements indeacutesirablesassocieacutes aux soins LrsquoInstitut de recherche etdocumentation en eacuteconomie de la santeacute(IRDES) a donc agrave la demande de la Directionde la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation etdes statistiques (DREES) reacutealiseacute une eacutetudevisant agrave fournir de premiegraveres estimationsnationales du coucirct de prise en charge de cer-tains eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes auxsoins agrave lrsquohocircpital en exploitant les donneacuteesmeacutedico-administratives collecteacutees en routine
MeacutethodeLa meacutethode retenue pour le repeacuterage des eacuteveacute-nements indeacutesirables est celle des indicateursde seacutecuriteacute des patients (PSI) deacuteveloppeacutee aux
Eacutetats-Unis (MacDonald et al 2002 Miller etal 2001 Romano et al 2003) et valideacuteeinternationalement (Quan et al 2008 Droumlsler 2008) Une grande partie des indica-teurs PSI a eacuteteacute testeacutee sur les donneacutees hospita-liegraveres franccedilaises afin de valider leur pertinenceet leur utilisation (Januel et al 2011) Lesindicateurs de seacutecuriteacute des patients ont pourbut de mesurer la survenue de certains eacuteveacutene-ments indeacutesirables associeacutes aux soins Ceseacuteveacutenements sont repeacutereacutes en utilisant des algo-rithmes combinant principalement des dia-gnostics secondaires (associeacutes) et primaires(principaux) mais aussi des actes des groupeshomogegravenes de malades (GHM) et des dureacuteesde seacutejour afin de deacutefinir une population preacutecise(dite laquo agrave risque raquo) Tous les eacuteveacutenements indeacutesi-rables ne sont pas pris en compte via les PSICertains eacuteveacutenements indeacutesirables dont lrsquoim-portance est souligneacutee dans ENEIS et dansdrsquoautres eacutetudes ou enquecirctes internationales(comme les complications lieacutees aux meacutedica-ments par exemple) ne sont pas pris encompte
Les coucircts de prise en charge des eacuteveacutenementsindeacutesirables associeacutes aux soins sont quant agraveeux calculeacutes agrave partir de la base de lrsquoEacutetudenationale de coucirct agrave meacutethodologie commune(ENCC) Sont disponibles dans cette base lescoucircts complets de chaque seacutejour hospitalierLe coucirct drsquoun seacutejour est deacutetermineacute agrave la fois parles caracteacuteristiques individuelles des patientspris en charge (acircge sexe morbiditeacute etc) etpar les caracteacuteristiques speacutecifiques de lrsquoeacuteta-blissement Le coucirct de prise en charge et lrsquoal-longement de la dureacutee moyenne de seacutejourimputable agrave un eacuteveacutenement indeacutesirable sont cal-culeacutes par diffeacuterence de coucirct et de dureacutee entreles seacutejours avec cet eacuteveacutenement et ceux sans cet
Eacuteclairage 2Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIERDrsquoapregraves Cleacutement NESTRIGUE et Zeynep OR 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins lrsquohocircpital raquoIRDESDREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 784 deacutecembre
solidariteacutesanteacute16 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenement Les calculs sont reacutealiseacutes selon unemeacutethode de case control1 (ou encore stratifica-tion) en controcirclant quatre variables GHM duseacutejour acircge du patient reacuteparti en six classes (0-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 et plus)sexe du patient statut juridique de lrsquoeacutetablisse-ment en trois cateacutegories (publicpriveacute agrave butnon lucratifpriveacute agrave but lucratif)
Les estimations ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur lrsquoanneacutee2007 anneacutee pour laquelle la base ENCC eacutetaitdisponible
ReacutesultatsNeuf indicateurs PSI ont eacuteteacute retenus et eacutetu-dieacutes ils sont plus ou moins freacutequents(tableau) Les escarres de deacutecubitus (PSI 3)sont les plus nombreux (29 938 seacutejours et untaux de preacutevalence2 de 78 permil) mais lesdeacutesordres physiologiques (PSI 10) ont la preacute-valence la plus eacuteleveacutee (945 permil) Le PSI 5(oubli drsquoun corps eacutetranger) - qui est un eacuteveacutene-ment sentinelle3 ndash est celui pour lequel lenombre de seacutejours est le plus faible au niveaunational on compte 644 seacutejours dont 173seacutejours pour lesquels lrsquooubli est le diagnosticprincipal et donc la cause de lrsquohospitalisation
Il existe de fortes dispariteacutes de coucircts de prise encharge entre les diffeacuterents indicateurs de seacutecuriteacutedes patients Le coucirct moyen de prise en chargepondeacutereacute varie de 500 euros environ pour lestraumatismes obsteacutetricaux du vagin lors drsquounaccouchement par voie naturelle (PSI 1819) agraveenviron 20 000 euros pour les septiceacutemies (PSI13) Les infections lieacutees aux soins (PSI 7) etdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliques post-opeacuteratoires (PSI 10) affichent les coucircts les pluseacuteleveacutes apregraves le PSI 13 aux alentours de 10 000euros Les coucircts de prise en charge sont eacutetroite-ment correacuteleacutes aux allongements de dureacutee deseacutejour Ainsi lrsquoallongement de la dureacutee de seacutejourest de pregraves de 20 jours pour une septiceacutemie post-opeacuteratoire (PSI 13) alors qursquoil nrsquoest que de 07jour pour un traumatisme obsteacutetrical lors drsquounaccouchement normal (PSI 19) Les infectionset les escarres figurent parmi les eacuteveacutenementsindeacutesirables qui induisent les prolongations deseacutejours les plus importantes (respectivement 15et 11 jours soit des seacutejours 3 agrave 4 fois plus longsque la moyenne)
Le coucirct total lieacute agrave la prise en charge des neufeacuteveacutenements indeacutesirables seacutelectionneacutes dans
lrsquoeacutetude srsquoeacutelegraveve agrave pregraves de 700 millions drsquoeurospour lrsquoensemble des eacutetablissements hospita-liers en 2007 (tableau) Le coucirct de prise encharge drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable deacutepend agrave lafois de son coucirct moyen et de sa preacutevalence auniveau national
Ainsi le PSI 19 portant sur lrsquoobsteacutetriqueentraicircne un coucirct relativement faible de 15 mil-lions drsquoeuros en raison de son faible coucirct deprise en charge (environ 500 euros) et ce mal-greacute un taux de preacutevalence relativement eacuteleveacute(4 pour 1 000) En revanche la difficulteacute tech-nique pendant lrsquointervention (laceacuteration oupiqucircre accidentelle ndash PS 15) qui est un eacuteveacutene-ment plus rare (089 pour 1 000) repreacutesente uncoucirct de plus de 9 millions drsquoeuros Lesdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliquespostopeacuteratoires (PSI 10) ont le coucirct de prise encharge le plus eacuteleveacute le coucirct moyen est estimeacuteagrave pregraves de 10 000 euros soit un coucirct total de260 millions drsquoeuros ce qui repreacutesente pregraves de40 du coucirct total des eacuteveacutenements indeacutesi-rables Parmi les eacuteveacutenements indeacutesirablescaracteacuteriseacutes par un coucirct eacuteleveacute les septiceacutemieset les escarres repreacutesentent respectivement descoucircts de 155 millions (22 du coucirct total deseacuteveacutenements indeacutesirables graves de lrsquoeacutetude) et137 millions drsquoeuros (19 du coucirct total)
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesDrsquoabord seuls les EIS dont la deacutefinition etlrsquoidentification font consensus au niveau inter-national et qui sont eacutetudieacutes en France ont eacuteteacuteretenus Agrave terme il serait souhaitabledrsquoeacutetendre cette eacutetude agrave un spectre plus largedrsquoindicateurs de seacutecuriteacute des patients Ensuitela fiabiliteacute des indicateurs de seacutecuriteacute despatients deacutepend de la qualiteacute du codage desseacutejours dans les bases de donneacutees hospita-liegraveres Or bien qursquoil y ait eu une ameacuteliorationdu codage des diagnostics principaux et asso-cieacutes dans le PMSI depuis lrsquointroduction de latarification agrave lrsquoactiviteacute tous les eacuteveacutenementsindeacutesirables ne sont pas codeacutes de maniegravere sys-teacutematique Il est eacutegalement possible qursquouneacuteveacutenement indeacutesirable reclasse un seacutejour dansun GHM avec complication etou comorbiditeacuteLes analyses de stratification comparant lescoucircts des patients avec les mecircmes profils (acircgesexe mais aussi GHM) cela peut gonfler arti-ficiellement les coucircts des seacutejours laquo reacutefeacuterence raquo(sans EIS) et ainsi conduire agrave une sous-estima-tion sensible de certains surcoucircts Ces facteurs
1 Une meacutethode drsquoestimation parmodeacutelisation a eacutegalement eacuteteacute mise
en œuvre Cela permet drsquoutiliserlrsquoinformation de lrsquoensemble des
seacutejours hospitaliers Les reacutesultatsobtenus par la modeacutelisation sont tregraves
proches de ceux obtenus par lameacutethode de stratification
2 Nombre drsquoEIG identifieacutes danslrsquouniteacute pendant la peacuteriode
drsquoobservation rapporteacute au nombre dejours drsquohospitalisation observeacutes
3 Occurrence deacutefavorable qui sert de signal drsquoalerte
et deacuteclenche systeacutematiquement une investigation et une analyse
pousseacutee (ex-ANAES 2003 ndash Haute Autoriteacute de santeacute)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
bull Januel J-M et al 2011 laquo Deacuteveloppement drsquoindicateurs de la seacutecuriteacute des soins (PSI) agrave partir des bases de donneacutees meacutedico-administratives hospitaliegraveres ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie sources et meacutethodes ndash DREES ndeg 20 httpwwwsante-sportsgouvfrIMGpdfseriesource_method20pdf
bull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull McDonald K Romano P Geppert J Davies SM Duncan BW Shojania KG et al 2002 ldquoMeasures of Patient Safety Based onHospital Administrative Data - The Patient Safety Indicatorsrdquo Technical Review 5 (Prepared by the University of California SanFrancisco Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013) AHRQ Publication No 02-0038Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality httpwwwahrqgovdownloadspubevidencepdfpsipsipdf
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
bull Miller MR Elixhauser A Zhan C Meyer GS 2001 ldquoPatient Safety Indicators using administrative data to identify potentialpatient safety concernsrdquo Health Services Research 36(6 Pt 2)110-132
bull Nestrigue C Or Z 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins agrave lrsquohocircpital raquo IRDESDREES Eacutetudes etReacutesultats ndeg 784 deacutecembre httpwwwsantegouvfrno-784-surcout-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-a-l-hopitalhtml
bull Quan H Droumlsler S Sundararajan V Wen E Burnand B Couris CM Halfon P Januel JM Kelley E Klazinga N Luthi JCMoskal L Pradat E Romano PS Shepheard J So L Sundaresan L Tournay-Lewis L Trombert-Paviot B Webster GGhali WA for the IMECCHI Investigators 2008 ldquoAdaptation of AHRQ Patient safety Indicators for use in ICD-10 administra-tive data by an international consortiumrdquo In Henriksen et al (eds) Advances in Patient safety New Directions and AlternativeApproaches (Vol 1 Assessment) Taxonomies and Measurement Agency for Health Care Research and Quality Publication
bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
solidariteacutesanteacute14 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Depuis janvier 2010 la check-list laquo Seacutecuriteacutedu patient au bloc opeacuteratoire raquo est devenueexigible en France agrave travers la proceacutedure decertification des eacutetablissements de santeacute
Dans sa version diffuseacutee la check-list nrsquoestpas modifiable Neacuteanmoins des adaptationssont autoriseacutees en fonction des systegravemes drsquoin-formation et des programmes deacutejagrave en œuvredans les eacutetablissements Elle peut faire lrsquoobjetde deacuteveloppements speacutecifiques compleacutemen-
taires dans le cadre des collegraveges profession-
nels
Pour en savoir plus sur la certification lrsquoaccreacute-
ditation la check-list et la RMM voir le site
de la HAS (httpwwwhas-santefr) espace
laquo Professionnels de santeacute raquo Pour plus de
deacutetails sur lrsquoexpeacuterimentation voir le site du
ministegravere de la Santeacute (httpwwwsante
gouvfr) espace laquo Santeacute dossiers raquo
Reacutefeacuterencesbull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull Millar J Mattke S and the members of the OECD patient safety panel 2004 Selecting indicators for patient safety at thehealth system level in OECD countries httpwwwoecdorgdataoecd532633878001pdf dernier accegraves 20 aoucirct 2010
bull Simpatie 2007 Safety Improvement for Patients in Europe final report feb 2005 - feb 2007 httpwwwsimpatieorgMain
ff1196084509 dernier accegraves 30 aoucirct 2010
bull Sureau C Lecourt D David G 2006 LrsquoErreur meacutedicale Paris PUF
solidariteacutesanteacute15SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Le rapport laquo To Err is Human raquo (Kohn et al1999) a non seulement eacutetabli que chaqueanneacutee environ 100 000 Ameacutericains perdaientla vie agrave cause drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables asso-cieacutes aux soins mais aussi que ces eacuteveacutenementscoucirctaient pregraves de 29 milliards de dollars paran Les eacuteveacutenements indeacutesirables repreacutesententdonc un problegraveme de seacutecuriteacute et de qualiteacute dessoins pour les patients mais eacutegalement unenjeu eacuteconomique majeur leurs conseacutequencesfinanciegraveres pouvant ecirctre consideacuterablesLrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables associeacutes aux soins (ENEIS) reacutealiseacutee enFrance ne comporte pas drsquoeacuteleacutements eacutecono-miques seule une estimation de lrsquoallongementde la dureacutee de seacutejour due aux eacuteveacutenementsindeacutesirables est preacutesente (Michel et al 2011)Le nombre meacutedian de journeacutees suppleacutemen-taires drsquohospitalisation imputables aux eacuteveacutene-ments indeacutesirables est ainsi estimeacute agrave 65 joursdrsquoapregraves les meacutedecins en charge des patientsNeacuteanmoins il nrsquoexistait pas en France drsquoesti-mation du coucirct de prise en charge agrave lrsquoeacutechellenationale de ces eacuteveacutenements indeacutesirablesassocieacutes aux soins LrsquoInstitut de recherche etdocumentation en eacuteconomie de la santeacute(IRDES) a donc agrave la demande de la Directionde la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation etdes statistiques (DREES) reacutealiseacute une eacutetudevisant agrave fournir de premiegraveres estimationsnationales du coucirct de prise en charge de cer-tains eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes auxsoins agrave lrsquohocircpital en exploitant les donneacuteesmeacutedico-administratives collecteacutees en routine
MeacutethodeLa meacutethode retenue pour le repeacuterage des eacuteveacute-nements indeacutesirables est celle des indicateursde seacutecuriteacute des patients (PSI) deacuteveloppeacutee aux
Eacutetats-Unis (MacDonald et al 2002 Miller etal 2001 Romano et al 2003) et valideacuteeinternationalement (Quan et al 2008 Droumlsler 2008) Une grande partie des indica-teurs PSI a eacuteteacute testeacutee sur les donneacutees hospita-liegraveres franccedilaises afin de valider leur pertinenceet leur utilisation (Januel et al 2011) Lesindicateurs de seacutecuriteacute des patients ont pourbut de mesurer la survenue de certains eacuteveacutene-ments indeacutesirables associeacutes aux soins Ceseacuteveacutenements sont repeacutereacutes en utilisant des algo-rithmes combinant principalement des dia-gnostics secondaires (associeacutes) et primaires(principaux) mais aussi des actes des groupeshomogegravenes de malades (GHM) et des dureacuteesde seacutejour afin de deacutefinir une population preacutecise(dite laquo agrave risque raquo) Tous les eacuteveacutenements indeacutesi-rables ne sont pas pris en compte via les PSICertains eacuteveacutenements indeacutesirables dont lrsquoim-portance est souligneacutee dans ENEIS et dansdrsquoautres eacutetudes ou enquecirctes internationales(comme les complications lieacutees aux meacutedica-ments par exemple) ne sont pas pris encompte
Les coucircts de prise en charge des eacuteveacutenementsindeacutesirables associeacutes aux soins sont quant agraveeux calculeacutes agrave partir de la base de lrsquoEacutetudenationale de coucirct agrave meacutethodologie commune(ENCC) Sont disponibles dans cette base lescoucircts complets de chaque seacutejour hospitalierLe coucirct drsquoun seacutejour est deacutetermineacute agrave la fois parles caracteacuteristiques individuelles des patientspris en charge (acircge sexe morbiditeacute etc) etpar les caracteacuteristiques speacutecifiques de lrsquoeacuteta-blissement Le coucirct de prise en charge et lrsquoal-longement de la dureacutee moyenne de seacutejourimputable agrave un eacuteveacutenement indeacutesirable sont cal-culeacutes par diffeacuterence de coucirct et de dureacutee entreles seacutejours avec cet eacuteveacutenement et ceux sans cet
Eacuteclairage 2Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIERDrsquoapregraves Cleacutement NESTRIGUE et Zeynep OR 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins lrsquohocircpital raquoIRDESDREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 784 deacutecembre
solidariteacutesanteacute16 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenement Les calculs sont reacutealiseacutes selon unemeacutethode de case control1 (ou encore stratifica-tion) en controcirclant quatre variables GHM duseacutejour acircge du patient reacuteparti en six classes (0-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 et plus)sexe du patient statut juridique de lrsquoeacutetablisse-ment en trois cateacutegories (publicpriveacute agrave butnon lucratifpriveacute agrave but lucratif)
Les estimations ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur lrsquoanneacutee2007 anneacutee pour laquelle la base ENCC eacutetaitdisponible
ReacutesultatsNeuf indicateurs PSI ont eacuteteacute retenus et eacutetu-dieacutes ils sont plus ou moins freacutequents(tableau) Les escarres de deacutecubitus (PSI 3)sont les plus nombreux (29 938 seacutejours et untaux de preacutevalence2 de 78 permil) mais lesdeacutesordres physiologiques (PSI 10) ont la preacute-valence la plus eacuteleveacutee (945 permil) Le PSI 5(oubli drsquoun corps eacutetranger) - qui est un eacuteveacutene-ment sentinelle3 ndash est celui pour lequel lenombre de seacutejours est le plus faible au niveaunational on compte 644 seacutejours dont 173seacutejours pour lesquels lrsquooubli est le diagnosticprincipal et donc la cause de lrsquohospitalisation
Il existe de fortes dispariteacutes de coucircts de prise encharge entre les diffeacuterents indicateurs de seacutecuriteacutedes patients Le coucirct moyen de prise en chargepondeacutereacute varie de 500 euros environ pour lestraumatismes obsteacutetricaux du vagin lors drsquounaccouchement par voie naturelle (PSI 1819) agraveenviron 20 000 euros pour les septiceacutemies (PSI13) Les infections lieacutees aux soins (PSI 7) etdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliques post-opeacuteratoires (PSI 10) affichent les coucircts les pluseacuteleveacutes apregraves le PSI 13 aux alentours de 10 000euros Les coucircts de prise en charge sont eacutetroite-ment correacuteleacutes aux allongements de dureacutee deseacutejour Ainsi lrsquoallongement de la dureacutee de seacutejourest de pregraves de 20 jours pour une septiceacutemie post-opeacuteratoire (PSI 13) alors qursquoil nrsquoest que de 07jour pour un traumatisme obsteacutetrical lors drsquounaccouchement normal (PSI 19) Les infectionset les escarres figurent parmi les eacuteveacutenementsindeacutesirables qui induisent les prolongations deseacutejours les plus importantes (respectivement 15et 11 jours soit des seacutejours 3 agrave 4 fois plus longsque la moyenne)
Le coucirct total lieacute agrave la prise en charge des neufeacuteveacutenements indeacutesirables seacutelectionneacutes dans
lrsquoeacutetude srsquoeacutelegraveve agrave pregraves de 700 millions drsquoeurospour lrsquoensemble des eacutetablissements hospita-liers en 2007 (tableau) Le coucirct de prise encharge drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable deacutepend agrave lafois de son coucirct moyen et de sa preacutevalence auniveau national
Ainsi le PSI 19 portant sur lrsquoobsteacutetriqueentraicircne un coucirct relativement faible de 15 mil-lions drsquoeuros en raison de son faible coucirct deprise en charge (environ 500 euros) et ce mal-greacute un taux de preacutevalence relativement eacuteleveacute(4 pour 1 000) En revanche la difficulteacute tech-nique pendant lrsquointervention (laceacuteration oupiqucircre accidentelle ndash PS 15) qui est un eacuteveacutene-ment plus rare (089 pour 1 000) repreacutesente uncoucirct de plus de 9 millions drsquoeuros Lesdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliquespostopeacuteratoires (PSI 10) ont le coucirct de prise encharge le plus eacuteleveacute le coucirct moyen est estimeacuteagrave pregraves de 10 000 euros soit un coucirct total de260 millions drsquoeuros ce qui repreacutesente pregraves de40 du coucirct total des eacuteveacutenements indeacutesi-rables Parmi les eacuteveacutenements indeacutesirablescaracteacuteriseacutes par un coucirct eacuteleveacute les septiceacutemieset les escarres repreacutesentent respectivement descoucircts de 155 millions (22 du coucirct total deseacuteveacutenements indeacutesirables graves de lrsquoeacutetude) et137 millions drsquoeuros (19 du coucirct total)
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesDrsquoabord seuls les EIS dont la deacutefinition etlrsquoidentification font consensus au niveau inter-national et qui sont eacutetudieacutes en France ont eacuteteacuteretenus Agrave terme il serait souhaitabledrsquoeacutetendre cette eacutetude agrave un spectre plus largedrsquoindicateurs de seacutecuriteacute des patients Ensuitela fiabiliteacute des indicateurs de seacutecuriteacute despatients deacutepend de la qualiteacute du codage desseacutejours dans les bases de donneacutees hospita-liegraveres Or bien qursquoil y ait eu une ameacuteliorationdu codage des diagnostics principaux et asso-cieacutes dans le PMSI depuis lrsquointroduction de latarification agrave lrsquoactiviteacute tous les eacuteveacutenementsindeacutesirables ne sont pas codeacutes de maniegravere sys-teacutematique Il est eacutegalement possible qursquouneacuteveacutenement indeacutesirable reclasse un seacutejour dansun GHM avec complication etou comorbiditeacuteLes analyses de stratification comparant lescoucircts des patients avec les mecircmes profils (acircgesexe mais aussi GHM) cela peut gonfler arti-ficiellement les coucircts des seacutejours laquo reacutefeacuterence raquo(sans EIS) et ainsi conduire agrave une sous-estima-tion sensible de certains surcoucircts Ces facteurs
1 Une meacutethode drsquoestimation parmodeacutelisation a eacutegalement eacuteteacute mise
en œuvre Cela permet drsquoutiliserlrsquoinformation de lrsquoensemble des
seacutejours hospitaliers Les reacutesultatsobtenus par la modeacutelisation sont tregraves
proches de ceux obtenus par lameacutethode de stratification
2 Nombre drsquoEIG identifieacutes danslrsquouniteacute pendant la peacuteriode
drsquoobservation rapporteacute au nombre dejours drsquohospitalisation observeacutes
3 Occurrence deacutefavorable qui sert de signal drsquoalerte
et deacuteclenche systeacutematiquement une investigation et une analyse
pousseacutee (ex-ANAES 2003 ndash Haute Autoriteacute de santeacute)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
bull Januel J-M et al 2011 laquo Deacuteveloppement drsquoindicateurs de la seacutecuriteacute des soins (PSI) agrave partir des bases de donneacutees meacutedico-administratives hospitaliegraveres ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie sources et meacutethodes ndash DREES ndeg 20 httpwwwsante-sportsgouvfrIMGpdfseriesource_method20pdf
bull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull McDonald K Romano P Geppert J Davies SM Duncan BW Shojania KG et al 2002 ldquoMeasures of Patient Safety Based onHospital Administrative Data - The Patient Safety Indicatorsrdquo Technical Review 5 (Prepared by the University of California SanFrancisco Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013) AHRQ Publication No 02-0038Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality httpwwwahrqgovdownloadspubevidencepdfpsipsipdf
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
bull Miller MR Elixhauser A Zhan C Meyer GS 2001 ldquoPatient Safety Indicators using administrative data to identify potentialpatient safety concernsrdquo Health Services Research 36(6 Pt 2)110-132
bull Nestrigue C Or Z 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins agrave lrsquohocircpital raquo IRDESDREES Eacutetudes etReacutesultats ndeg 784 deacutecembre httpwwwsantegouvfrno-784-surcout-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-a-l-hopitalhtml
bull Quan H Droumlsler S Sundararajan V Wen E Burnand B Couris CM Halfon P Januel JM Kelley E Klazinga N Luthi JCMoskal L Pradat E Romano PS Shepheard J So L Sundaresan L Tournay-Lewis L Trombert-Paviot B Webster GGhali WA for the IMECCHI Investigators 2008 ldquoAdaptation of AHRQ Patient safety Indicators for use in ICD-10 administra-tive data by an international consortiumrdquo In Henriksen et al (eds) Advances in Patient safety New Directions and AlternativeApproaches (Vol 1 Assessment) Taxonomies and Measurement Agency for Health Care Research and Quality Publication
bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
solidariteacutesanteacute15SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Le rapport laquo To Err is Human raquo (Kohn et al1999) a non seulement eacutetabli que chaqueanneacutee environ 100 000 Ameacutericains perdaientla vie agrave cause drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables asso-cieacutes aux soins mais aussi que ces eacuteveacutenementscoucirctaient pregraves de 29 milliards de dollars paran Les eacuteveacutenements indeacutesirables repreacutesententdonc un problegraveme de seacutecuriteacute et de qualiteacute dessoins pour les patients mais eacutegalement unenjeu eacuteconomique majeur leurs conseacutequencesfinanciegraveres pouvant ecirctre consideacuterablesLrsquoEnquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables associeacutes aux soins (ENEIS) reacutealiseacutee enFrance ne comporte pas drsquoeacuteleacutements eacutecono-miques seule une estimation de lrsquoallongementde la dureacutee de seacutejour due aux eacuteveacutenementsindeacutesirables est preacutesente (Michel et al 2011)Le nombre meacutedian de journeacutees suppleacutemen-taires drsquohospitalisation imputables aux eacuteveacutene-ments indeacutesirables est ainsi estimeacute agrave 65 joursdrsquoapregraves les meacutedecins en charge des patientsNeacuteanmoins il nrsquoexistait pas en France drsquoesti-mation du coucirct de prise en charge agrave lrsquoeacutechellenationale de ces eacuteveacutenements indeacutesirablesassocieacutes aux soins LrsquoInstitut de recherche etdocumentation en eacuteconomie de la santeacute(IRDES) a donc agrave la demande de la Directionde la recherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation etdes statistiques (DREES) reacutealiseacute une eacutetudevisant agrave fournir de premiegraveres estimationsnationales du coucirct de prise en charge de cer-tains eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes auxsoins agrave lrsquohocircpital en exploitant les donneacuteesmeacutedico-administratives collecteacutees en routine
MeacutethodeLa meacutethode retenue pour le repeacuterage des eacuteveacute-nements indeacutesirables est celle des indicateursde seacutecuriteacute des patients (PSI) deacuteveloppeacutee aux
Eacutetats-Unis (MacDonald et al 2002 Miller etal 2001 Romano et al 2003) et valideacuteeinternationalement (Quan et al 2008 Droumlsler 2008) Une grande partie des indica-teurs PSI a eacuteteacute testeacutee sur les donneacutees hospita-liegraveres franccedilaises afin de valider leur pertinenceet leur utilisation (Januel et al 2011) Lesindicateurs de seacutecuriteacute des patients ont pourbut de mesurer la survenue de certains eacuteveacutene-ments indeacutesirables associeacutes aux soins Ceseacuteveacutenements sont repeacutereacutes en utilisant des algo-rithmes combinant principalement des dia-gnostics secondaires (associeacutes) et primaires(principaux) mais aussi des actes des groupeshomogegravenes de malades (GHM) et des dureacuteesde seacutejour afin de deacutefinir une population preacutecise(dite laquo agrave risque raquo) Tous les eacuteveacutenements indeacutesi-rables ne sont pas pris en compte via les PSICertains eacuteveacutenements indeacutesirables dont lrsquoim-portance est souligneacutee dans ENEIS et dansdrsquoautres eacutetudes ou enquecirctes internationales(comme les complications lieacutees aux meacutedica-ments par exemple) ne sont pas pris encompte
Les coucircts de prise en charge des eacuteveacutenementsindeacutesirables associeacutes aux soins sont quant agraveeux calculeacutes agrave partir de la base de lrsquoEacutetudenationale de coucirct agrave meacutethodologie commune(ENCC) Sont disponibles dans cette base lescoucircts complets de chaque seacutejour hospitalierLe coucirct drsquoun seacutejour est deacutetermineacute agrave la fois parles caracteacuteristiques individuelles des patientspris en charge (acircge sexe morbiditeacute etc) etpar les caracteacuteristiques speacutecifiques de lrsquoeacuteta-blissement Le coucirct de prise en charge et lrsquoal-longement de la dureacutee moyenne de seacutejourimputable agrave un eacuteveacutenement indeacutesirable sont cal-culeacutes par diffeacuterence de coucirct et de dureacutee entreles seacutejours avec cet eacuteveacutenement et ceux sans cet
Eacuteclairage 2Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIERDrsquoapregraves Cleacutement NESTRIGUE et Zeynep OR 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins lrsquohocircpital raquoIRDESDREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 784 deacutecembre
solidariteacutesanteacute16 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenement Les calculs sont reacutealiseacutes selon unemeacutethode de case control1 (ou encore stratifica-tion) en controcirclant quatre variables GHM duseacutejour acircge du patient reacuteparti en six classes (0-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 et plus)sexe du patient statut juridique de lrsquoeacutetablisse-ment en trois cateacutegories (publicpriveacute agrave butnon lucratifpriveacute agrave but lucratif)
Les estimations ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur lrsquoanneacutee2007 anneacutee pour laquelle la base ENCC eacutetaitdisponible
ReacutesultatsNeuf indicateurs PSI ont eacuteteacute retenus et eacutetu-dieacutes ils sont plus ou moins freacutequents(tableau) Les escarres de deacutecubitus (PSI 3)sont les plus nombreux (29 938 seacutejours et untaux de preacutevalence2 de 78 permil) mais lesdeacutesordres physiologiques (PSI 10) ont la preacute-valence la plus eacuteleveacutee (945 permil) Le PSI 5(oubli drsquoun corps eacutetranger) - qui est un eacuteveacutene-ment sentinelle3 ndash est celui pour lequel lenombre de seacutejours est le plus faible au niveaunational on compte 644 seacutejours dont 173seacutejours pour lesquels lrsquooubli est le diagnosticprincipal et donc la cause de lrsquohospitalisation
Il existe de fortes dispariteacutes de coucircts de prise encharge entre les diffeacuterents indicateurs de seacutecuriteacutedes patients Le coucirct moyen de prise en chargepondeacutereacute varie de 500 euros environ pour lestraumatismes obsteacutetricaux du vagin lors drsquounaccouchement par voie naturelle (PSI 1819) agraveenviron 20 000 euros pour les septiceacutemies (PSI13) Les infections lieacutees aux soins (PSI 7) etdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliques post-opeacuteratoires (PSI 10) affichent les coucircts les pluseacuteleveacutes apregraves le PSI 13 aux alentours de 10 000euros Les coucircts de prise en charge sont eacutetroite-ment correacuteleacutes aux allongements de dureacutee deseacutejour Ainsi lrsquoallongement de la dureacutee de seacutejourest de pregraves de 20 jours pour une septiceacutemie post-opeacuteratoire (PSI 13) alors qursquoil nrsquoest que de 07jour pour un traumatisme obsteacutetrical lors drsquounaccouchement normal (PSI 19) Les infectionset les escarres figurent parmi les eacuteveacutenementsindeacutesirables qui induisent les prolongations deseacutejours les plus importantes (respectivement 15et 11 jours soit des seacutejours 3 agrave 4 fois plus longsque la moyenne)
Le coucirct total lieacute agrave la prise en charge des neufeacuteveacutenements indeacutesirables seacutelectionneacutes dans
lrsquoeacutetude srsquoeacutelegraveve agrave pregraves de 700 millions drsquoeurospour lrsquoensemble des eacutetablissements hospita-liers en 2007 (tableau) Le coucirct de prise encharge drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable deacutepend agrave lafois de son coucirct moyen et de sa preacutevalence auniveau national
Ainsi le PSI 19 portant sur lrsquoobsteacutetriqueentraicircne un coucirct relativement faible de 15 mil-lions drsquoeuros en raison de son faible coucirct deprise en charge (environ 500 euros) et ce mal-greacute un taux de preacutevalence relativement eacuteleveacute(4 pour 1 000) En revanche la difficulteacute tech-nique pendant lrsquointervention (laceacuteration oupiqucircre accidentelle ndash PS 15) qui est un eacuteveacutene-ment plus rare (089 pour 1 000) repreacutesente uncoucirct de plus de 9 millions drsquoeuros Lesdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliquespostopeacuteratoires (PSI 10) ont le coucirct de prise encharge le plus eacuteleveacute le coucirct moyen est estimeacuteagrave pregraves de 10 000 euros soit un coucirct total de260 millions drsquoeuros ce qui repreacutesente pregraves de40 du coucirct total des eacuteveacutenements indeacutesi-rables Parmi les eacuteveacutenements indeacutesirablescaracteacuteriseacutes par un coucirct eacuteleveacute les septiceacutemieset les escarres repreacutesentent respectivement descoucircts de 155 millions (22 du coucirct total deseacuteveacutenements indeacutesirables graves de lrsquoeacutetude) et137 millions drsquoeuros (19 du coucirct total)
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesDrsquoabord seuls les EIS dont la deacutefinition etlrsquoidentification font consensus au niveau inter-national et qui sont eacutetudieacutes en France ont eacuteteacuteretenus Agrave terme il serait souhaitabledrsquoeacutetendre cette eacutetude agrave un spectre plus largedrsquoindicateurs de seacutecuriteacute des patients Ensuitela fiabiliteacute des indicateurs de seacutecuriteacute despatients deacutepend de la qualiteacute du codage desseacutejours dans les bases de donneacutees hospita-liegraveres Or bien qursquoil y ait eu une ameacuteliorationdu codage des diagnostics principaux et asso-cieacutes dans le PMSI depuis lrsquointroduction de latarification agrave lrsquoactiviteacute tous les eacuteveacutenementsindeacutesirables ne sont pas codeacutes de maniegravere sys-teacutematique Il est eacutegalement possible qursquouneacuteveacutenement indeacutesirable reclasse un seacutejour dansun GHM avec complication etou comorbiditeacuteLes analyses de stratification comparant lescoucircts des patients avec les mecircmes profils (acircgesexe mais aussi GHM) cela peut gonfler arti-ficiellement les coucircts des seacutejours laquo reacutefeacuterence raquo(sans EIS) et ainsi conduire agrave une sous-estima-tion sensible de certains surcoucircts Ces facteurs
1 Une meacutethode drsquoestimation parmodeacutelisation a eacutegalement eacuteteacute mise
en œuvre Cela permet drsquoutiliserlrsquoinformation de lrsquoensemble des
seacutejours hospitaliers Les reacutesultatsobtenus par la modeacutelisation sont tregraves
proches de ceux obtenus par lameacutethode de stratification
2 Nombre drsquoEIG identifieacutes danslrsquouniteacute pendant la peacuteriode
drsquoobservation rapporteacute au nombre dejours drsquohospitalisation observeacutes
3 Occurrence deacutefavorable qui sert de signal drsquoalerte
et deacuteclenche systeacutematiquement une investigation et une analyse
pousseacutee (ex-ANAES 2003 ndash Haute Autoriteacute de santeacute)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
bull Januel J-M et al 2011 laquo Deacuteveloppement drsquoindicateurs de la seacutecuriteacute des soins (PSI) agrave partir des bases de donneacutees meacutedico-administratives hospitaliegraveres ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie sources et meacutethodes ndash DREES ndeg 20 httpwwwsante-sportsgouvfrIMGpdfseriesource_method20pdf
bull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull McDonald K Romano P Geppert J Davies SM Duncan BW Shojania KG et al 2002 ldquoMeasures of Patient Safety Based onHospital Administrative Data - The Patient Safety Indicatorsrdquo Technical Review 5 (Prepared by the University of California SanFrancisco Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013) AHRQ Publication No 02-0038Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality httpwwwahrqgovdownloadspubevidencepdfpsipsipdf
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
bull Miller MR Elixhauser A Zhan C Meyer GS 2001 ldquoPatient Safety Indicators using administrative data to identify potentialpatient safety concernsrdquo Health Services Research 36(6 Pt 2)110-132
bull Nestrigue C Or Z 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins agrave lrsquohocircpital raquo IRDESDREES Eacutetudes etReacutesultats ndeg 784 deacutecembre httpwwwsantegouvfrno-784-surcout-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-a-l-hopitalhtml
bull Quan H Droumlsler S Sundararajan V Wen E Burnand B Couris CM Halfon P Januel JM Kelley E Klazinga N Luthi JCMoskal L Pradat E Romano PS Shepheard J So L Sundaresan L Tournay-Lewis L Trombert-Paviot B Webster GGhali WA for the IMECCHI Investigators 2008 ldquoAdaptation of AHRQ Patient safety Indicators for use in ICD-10 administra-tive data by an international consortiumrdquo In Henriksen et al (eds) Advances in Patient safety New Directions and AlternativeApproaches (Vol 1 Assessment) Taxonomies and Measurement Agency for Health Care Research and Quality Publication
bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
solidariteacutesanteacute16 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
eacuteveacutenement Les calculs sont reacutealiseacutes selon unemeacutethode de case control1 (ou encore stratifica-tion) en controcirclant quatre variables GHM duseacutejour acircge du patient reacuteparti en six classes (0-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 et plus)sexe du patient statut juridique de lrsquoeacutetablisse-ment en trois cateacutegories (publicpriveacute agrave butnon lucratifpriveacute agrave but lucratif)
Les estimations ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur lrsquoanneacutee2007 anneacutee pour laquelle la base ENCC eacutetaitdisponible
ReacutesultatsNeuf indicateurs PSI ont eacuteteacute retenus et eacutetu-dieacutes ils sont plus ou moins freacutequents(tableau) Les escarres de deacutecubitus (PSI 3)sont les plus nombreux (29 938 seacutejours et untaux de preacutevalence2 de 78 permil) mais lesdeacutesordres physiologiques (PSI 10) ont la preacute-valence la plus eacuteleveacutee (945 permil) Le PSI 5(oubli drsquoun corps eacutetranger) - qui est un eacuteveacutene-ment sentinelle3 ndash est celui pour lequel lenombre de seacutejours est le plus faible au niveaunational on compte 644 seacutejours dont 173seacutejours pour lesquels lrsquooubli est le diagnosticprincipal et donc la cause de lrsquohospitalisation
Il existe de fortes dispariteacutes de coucircts de prise encharge entre les diffeacuterents indicateurs de seacutecuriteacutedes patients Le coucirct moyen de prise en chargepondeacutereacute varie de 500 euros environ pour lestraumatismes obsteacutetricaux du vagin lors drsquounaccouchement par voie naturelle (PSI 1819) agraveenviron 20 000 euros pour les septiceacutemies (PSI13) Les infections lieacutees aux soins (PSI 7) etdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliques post-opeacuteratoires (PSI 10) affichent les coucircts les pluseacuteleveacutes apregraves le PSI 13 aux alentours de 10 000euros Les coucircts de prise en charge sont eacutetroite-ment correacuteleacutes aux allongements de dureacutee deseacutejour Ainsi lrsquoallongement de la dureacutee de seacutejourest de pregraves de 20 jours pour une septiceacutemie post-opeacuteratoire (PSI 13) alors qursquoil nrsquoest que de 07jour pour un traumatisme obsteacutetrical lors drsquounaccouchement normal (PSI 19) Les infectionset les escarres figurent parmi les eacuteveacutenementsindeacutesirables qui induisent les prolongations deseacutejours les plus importantes (respectivement 15et 11 jours soit des seacutejours 3 agrave 4 fois plus longsque la moyenne)
Le coucirct total lieacute agrave la prise en charge des neufeacuteveacutenements indeacutesirables seacutelectionneacutes dans
lrsquoeacutetude srsquoeacutelegraveve agrave pregraves de 700 millions drsquoeurospour lrsquoensemble des eacutetablissements hospita-liers en 2007 (tableau) Le coucirct de prise encharge drsquoun eacuteveacutenement indeacutesirable deacutepend agrave lafois de son coucirct moyen et de sa preacutevalence auniveau national
Ainsi le PSI 19 portant sur lrsquoobsteacutetriqueentraicircne un coucirct relativement faible de 15 mil-lions drsquoeuros en raison de son faible coucirct deprise en charge (environ 500 euros) et ce mal-greacute un taux de preacutevalence relativement eacuteleveacute(4 pour 1 000) En revanche la difficulteacute tech-nique pendant lrsquointervention (laceacuteration oupiqucircre accidentelle ndash PS 15) qui est un eacuteveacutene-ment plus rare (089 pour 1 000) repreacutesente uncoucirct de plus de 9 millions drsquoeuros Lesdeacutesordres physiologiques et meacutetaboliquespostopeacuteratoires (PSI 10) ont le coucirct de prise encharge le plus eacuteleveacute le coucirct moyen est estimeacuteagrave pregraves de 10 000 euros soit un coucirct total de260 millions drsquoeuros ce qui repreacutesente pregraves de40 du coucirct total des eacuteveacutenements indeacutesi-rables Parmi les eacuteveacutenements indeacutesirablescaracteacuteriseacutes par un coucirct eacuteleveacute les septiceacutemieset les escarres repreacutesentent respectivement descoucircts de 155 millions (22 du coucirct total deseacuteveacutenements indeacutesirables graves de lrsquoeacutetude) et137 millions drsquoeuros (19 du coucirct total)
Cette eacutetude preacutesente certaines limitesDrsquoabord seuls les EIS dont la deacutefinition etlrsquoidentification font consensus au niveau inter-national et qui sont eacutetudieacutes en France ont eacuteteacuteretenus Agrave terme il serait souhaitabledrsquoeacutetendre cette eacutetude agrave un spectre plus largedrsquoindicateurs de seacutecuriteacute des patients Ensuitela fiabiliteacute des indicateurs de seacutecuriteacute despatients deacutepend de la qualiteacute du codage desseacutejours dans les bases de donneacutees hospita-liegraveres Or bien qursquoil y ait eu une ameacuteliorationdu codage des diagnostics principaux et asso-cieacutes dans le PMSI depuis lrsquointroduction de latarification agrave lrsquoactiviteacute tous les eacuteveacutenementsindeacutesirables ne sont pas codeacutes de maniegravere sys-teacutematique Il est eacutegalement possible qursquouneacuteveacutenement indeacutesirable reclasse un seacutejour dansun GHM avec complication etou comorbiditeacuteLes analyses de stratification comparant lescoucircts des patients avec les mecircmes profils (acircgesexe mais aussi GHM) cela peut gonfler arti-ficiellement les coucircts des seacutejours laquo reacutefeacuterence raquo(sans EIS) et ainsi conduire agrave une sous-estima-tion sensible de certains surcoucircts Ces facteurs
1 Une meacutethode drsquoestimation parmodeacutelisation a eacutegalement eacuteteacute mise
en œuvre Cela permet drsquoutiliserlrsquoinformation de lrsquoensemble des
seacutejours hospitaliers Les reacutesultatsobtenus par la modeacutelisation sont tregraves
proches de ceux obtenus par lameacutethode de stratification
2 Nombre drsquoEIG identifieacutes danslrsquouniteacute pendant la peacuteriode
drsquoobservation rapporteacute au nombre dejours drsquohospitalisation observeacutes
3 Occurrence deacutefavorable qui sert de signal drsquoalerte
et deacuteclenche systeacutematiquement une investigation et une analyse
pousseacutee (ex-ANAES 2003 ndash Haute Autoriteacute de santeacute)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
bull Januel J-M et al 2011 laquo Deacuteveloppement drsquoindicateurs de la seacutecuriteacute des soins (PSI) agrave partir des bases de donneacutees meacutedico-administratives hospitaliegraveres ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie sources et meacutethodes ndash DREES ndeg 20 httpwwwsante-sportsgouvfrIMGpdfseriesource_method20pdf
bull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull McDonald K Romano P Geppert J Davies SM Duncan BW Shojania KG et al 2002 ldquoMeasures of Patient Safety Based onHospital Administrative Data - The Patient Safety Indicatorsrdquo Technical Review 5 (Prepared by the University of California SanFrancisco Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013) AHRQ Publication No 02-0038Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality httpwwwahrqgovdownloadspubevidencepdfpsipsipdf
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
bull Miller MR Elixhauser A Zhan C Meyer GS 2001 ldquoPatient Safety Indicators using administrative data to identify potentialpatient safety concernsrdquo Health Services Research 36(6 Pt 2)110-132
bull Nestrigue C Or Z 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins agrave lrsquohocircpital raquo IRDESDREES Eacutetudes etReacutesultats ndeg 784 deacutecembre httpwwwsantegouvfrno-784-surcout-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-a-l-hopitalhtml
bull Quan H Droumlsler S Sundararajan V Wen E Burnand B Couris CM Halfon P Januel JM Kelley E Klazinga N Luthi JCMoskal L Pradat E Romano PS Shepheard J So L Sundaresan L Tournay-Lewis L Trombert-Paviot B Webster GGhali WA for the IMECCHI Investigators 2008 ldquoAdaptation of AHRQ Patient safety Indicators for use in ICD-10 administra-tive data by an international consortiumrdquo In Henriksen et al (eds) Advances in Patient safety New Directions and AlternativeApproaches (Vol 1 Assessment) Taxonomies and Measurement Agency for Health Care Research and Quality Publication
bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
solidariteacutesanteacute17SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
laissent penser que lrsquoestimation proposeacuteeconstitue un minorant Il se peut agrave lrsquoopposeacuteque certains eacuteveacutenements indeacutesirables identi-fieacutes ne soient pas eacutevitables (faux positifs)aboutissant agrave une surestimation de certainscoucircts Enfin il srsquoagit drsquoestimations du seulcoucirct direct de prise en charge agrave lrsquohocircpitalLrsquoeacutevaluation eacuteconomique complegravete drsquoun eacuteveacute-nement indeacutesirable associeacute aux soins neacutecessi-
terait de prendre en compte en sus du coucirct delrsquohospitalisation les coucircts directs et indirectssubis par le patient apregraves lrsquohospitalisationcomme les charges meacutedicales ainsi que le coucirctde la perte de productiviteacute et du nombre dejours non travailleacutes et les conseacutequences eacutecono-miques drsquoune eacuteventuelle deacutegradation de laqualiteacute de vie
Reacutefeacuterencesbull Droumlsler S 2008 ldquoFacilitating cross-national comparisons of indicators for patient safety at the health-system level in OECDcountriesrdquo Health Care Quality Indicators Ndeg 19 OECD Health Technical Report DELSAELSAWDhttphttpwwwoecdorgdataoecd244840401929pdf
bull Januel J-M et al 2011 laquo Deacuteveloppement drsquoindicateurs de la seacutecuriteacute des soins (PSI) agrave partir des bases de donneacutees meacutedico-administratives hospitaliegraveres ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie sources et meacutethodes ndash DREES ndeg 20 httpwwwsante-sportsgouvfrIMGpdfseriesource_method20pdf
bull Kohn L Corrigan J Donaldson M 1999 To Err is Human Building a Safer Health System Institute of Medicine Washington DC
bull McDonald K Romano P Geppert J Davies SM Duncan BW Shojania KG et al 2002 ldquoMeasures of Patient Safety Based onHospital Administrative Data - The Patient Safety Indicatorsrdquo Technical Review 5 (Prepared by the University of California SanFrancisco Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No 290-97-0013) AHRQ Publication No 02-0038Rockville MD Agency for Healthcare Research and Quality httpwwwahrqgovdownloadspubevidencepdfpsipsipdf
bull Michel P Lathelize M Bru-Sonnet R Domecq S Kret M Quenon JL 2011 laquo Enquecircte nationale sur les eacuteveacutenements indeacute-sirables graves associeacutes aux soins description des reacutesultats 2009 ndash Rapport final raquo Document de travail seacuterie eacutetudes etrecherche DREES ndeg 110 septembre
bull Miller MR Elixhauser A Zhan C Meyer GS 2001 ldquoPatient Safety Indicators using administrative data to identify potentialpatient safety concernsrdquo Health Services Research 36(6 Pt 2)110-132
bull Nestrigue C Or Z 2011 laquo Surcoucirct des eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins agrave lrsquohocircpital raquo IRDESDREES Eacutetudes etReacutesultats ndeg 784 deacutecembre httpwwwsantegouvfrno-784-surcout-des-evenements-indesirables-associes-aux-soins-a-l-hopitalhtml
bull Quan H Droumlsler S Sundararajan V Wen E Burnand B Couris CM Halfon P Januel JM Kelley E Klazinga N Luthi JCMoskal L Pradat E Romano PS Shepheard J So L Sundaresan L Tournay-Lewis L Trombert-Paviot B Webster GGhali WA for the IMECCHI Investigators 2008 ldquoAdaptation of AHRQ Patient safety Indicators for use in ICD-10 administra-tive data by an international consortiumrdquo In Henriksen et al (eds) Advances in Patient safety New Directions and AlternativeApproaches (Vol 1 Assessment) Taxonomies and Measurement Agency for Health Care Research and Quality Publication
bull Romano PS Geppert JJ Davies S Miller MR Elixhauser A McDonald KM 2003 ldquoA national profile of patient safety in UShospitalsrdquo Health Affairs (Project Hope)22(2)154-166
g TABLEAU
Nombre coucirct de prise en charge et allongement de dureacutee de seacutejour de quelqueseacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins dans le PMSI
Sources bull ATIH PMSI-MCO 2007 ENCC 2007
indicateurs PSI
PMSI
Effectifs Dureacutee moyennede seacutejour
Intervalle de confiance (IC)
(95)
Coucircts(euros) IC (95) Coucirct total
(euros)
PSI 3 Escarres 29 938 98 plusmn 014 4 568 plusmn 101 136 765 563PSI 5 Oubli drsquoun corps eacutetranger 644 22 plusmn 042 1 639 plusmn 392 1 055 399PSI 7 Infections 4 273 147 plusmn 059 10 821 plusmn 537 46 238 384PSI 10 Deacutesordres physiologiques 26 275 74 plusmn 016 9 911 plusmn 173 260 409 993PSI 12 Embolie pulmonaire 18 968 46 plusmn 016 3 740 plusmn 146 70 945 028PSI 13 Septiceacutemie 8 368 185 plusmn 056 18 578 plusmn 478 155 457 100PSI 15 Laceacuteration ou piqucircre accidentelle au cours drsquoun soin 6 887 11 plusmn 023 1 356 plusmn 239 9 337 096PSI 1819 Traumatisme obsteacutetrical 2 933 07 plusmn 002 525 plusmn 5 1 540 334
681 748 897
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
solidariteacutesanteacute18 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Alors que les soins de premier recours repreacute-sentent la majoriteacute des soins (Green et al2001) leurs risques sont peu connus(Amalberti et al 2009a) Ces vingt derniegraveresanneacutees ont vu une augmentation rapide duvolume et de la complexiteacute de ce type de soinslieacutee agrave lrsquoaugmentation des situations clinique-ment complexes agrave lrsquoeacutevolution de la deacutemogra-phie des professions de santeacute au morcellementdes trajectoires de soins aux progregraves technolo-giques et aux changements drsquoorganisation Lessoins de premier recours neacutecessitent une bonnecommunication et coordination entre profes-sionnels de santeacute (meacutedecins geacuteneacuteralistes etspeacutecialistes autres soignants) le patient et sesproches et entre plusieurs structures avec destransferts qui augmentent les risques drsquoerreur(Gandhi 2007 Amalberti et al 2009b Bramiet Amalberti 2009)
En 2008 la Direction reacutegionale des affairessanitaires et sociales drsquoAquitaine en partena-riat avec lrsquoAgence reacutegionale drsquohospitalisationet avec un financement de la Direction de larecherche de lrsquoeacutevaluation des eacutetudes et desstatistiques (ministegravere chargeacute de la santeacute) aconfieacute au CCECQA la reacutealisation drsquoune eacutetudesur les eacuteveacutenements indeacutesirables graves asso-cieacutes aux soins de premier recours et causantune admission hospitaliegravere Lrsquoun des objectifsprincipaux eacutetait drsquoeacutetudier le contexte et les fac-teurs contributifs de la survenue drsquoun eacuteveacutene-ment indeacutesirable grave
La meacutethode a consisteacute en une eacutetude qualitativedans un eacutechantillon repreacutesentatif de patientshospitaliseacutes ayant eacuteteacute admis pour un eacuteveacutene-ment indeacutesirable associeacute aux soins de premierrecours et consideacutereacutes comme eacutevitable par lemeacutedecin hospitalier Les eacutetablissements parti-cipants publics et priveacutes ainsi que les services
participants de meacutedecine et de chirurgie onteacuteteacute tireacutes au sort en Aquitaine Une analyseapprofondie des causes de ces eacuteveacutenements aeacuteteacute reacutealiseacutee au cabinet meacutedical des meacutedecinstraitants par des meacutedecins enquecircteurs speacutecifi-quement formeacutes
Au total 58 eacuteveacutenements eacutetaient eacuteligibles pourune analyse approfondie des causes Dix ana-lyses nrsquoont pu ecirctre reacutealiseacutees en raison du refusde six meacutedecins traitants et du manque drsquoinfor-mation pour 4 cas (meacutedecin retraiteacute patientsur son lieu de villeacutegiature) un dernier cas aeacuteteacute secondairement exclu car il est apparuapregraves analyse plus associeacute agrave un problegraveme deprise en charge anteacuterieure dans un eacutetablisse-ment de santeacute qursquoaux soins de premier recours
Pour les 47 eacuteveacutenements restants le caractegravereeacutevitable a eacuteteacute exclu dans 18 cas (38 ) illus-trant lrsquoeacutecart parfois tregraves important de percep-tion du meacutedecin hospitalier par rapport agrave celledu meacutedecin de ville qui a connaissance dudeacutetail du dossier et de lrsquoenvironnement dupatient
Les causes immeacutediates eacutetaient principalementdes erreurs drsquoindication theacuterapeutique desdeacutefauts de surveillance et des retards theacuterapeu-tiques Dans 38 cas ils eacutetaient associeacutes agrave unmeacutedicament essentiellement les anti-vitamineK (AVK) les neuroleptiques et les diureacutetiques
Les facteurs contributifs (encadreacute) lieacutes auxpatients sont par ordre de freacutequence la com-plexiteacute clinique lrsquoopposition ou la non-com-pliance aux soins et lrsquoautogestion excessive deleur traitement Les eacuteleacutements de vulneacuterabiliteacuteeacutetaient la peacuteriode entre un deacutebut de pertedrsquoautonomie et la deacutecision drsquoapporter un sup-port lrsquoisolement ou la deacutesocialisation la poly-meacutedication et la maladie drsquoAlzheimer
Eacuteclairage 3Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours(eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifsPhilippe MICHEL Jean-Luc QUENON Ahmed DJIHOUD Reacutegine BRU-SONNET du Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et dela qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
solidariteacutesanteacute19SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute
Facteurs contribuant agrave la survenue drsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves lors de soins extra-hospitaliers
PATIENTS PROFESSIONNELS
Comportements agrave risqueOppositionNon-compliance aux soinsAutogestion excessive choisie ou subie de son traitementOpposition aux avis speacutecialiseacutes (psychiatrie etc)AgressiviteacuteDifficulteacutes de compreacutehensionConfiance excessive dans lrsquoinformation obtenue surInternet
Situation meacutedicaleAcircgeMaladie drsquoAlzheimerFibrillation auriculairePolypathologiePhase initiale de perte drsquoautonomie dans lamaladie chroniqueDifficulteacute de compreacutehension
Environnement du patientIsolement (entourage absent ou deacutefaillant)Entourage inquiet et pressantDeacutefaut de compliance agressiviteacute de lrsquoentourage
Pratiques professionnelles agrave risqueDeacutefaut de communication meacutedecin-patientConsignes oralesAvis meacutedicaux speacutecialiseacutes par teacuteleacutephoneDeacutefaut de dossier informatiseacute (pas drsquoaccegraves au dossier en consul-tation agrave domicile)Deacutefaut de coordination avec les meacutedecins speacutecialistesDeacutefaut de communication ville-hocircpitalDeacutefaut de coordination ville-hocircpital (sortie preacutematureacutee etc)Deacutefaut de communication avec les autres professionnels extra-hospitaliersMeacutedicament erreur dans le choix des traitements erreur dans lechoix de leur mise en œuvre deacutefaut de preacutevention et de surveillance (AVK antidiabeacutetique psychotropes)Erreur ou retard diagnostique
Situations professionnellesMeacutedecins geacuteneacuteralistesDeacutefaut de vigilance sur lrsquoeacutetat de santeacuteDeacutefaut de vigilance sur les traitements au long cours (dont diureacutetiques digoxine AINS)Difficulteacute agrave remettre en cause les prescriptions speacutecialiseacuteesMeacuteconnaissance des recommandations professionnellesMeacuteconnaissance des interactions meacutedicamenteusesIsolement geacuteographique (dont deacutefaut drsquoaccegraves agrave la FMC)Surcharge de travailDeacutepreacuteciation de lrsquoimage aupregraves des patientsPrise en charge des membres de sa propre familleParameacutedicauxProblegraveme de continuiteacute des soins en HADEnvironnement soignant insuffisant agrave domicileCharge de travail excessive des infirmiegraveres
Environnement systegraveme de santeacuteDifficulteacute drsquoaccegraves aux soins psychiatriquesAccegraves difficile aux soins palliatifs et centres anti-douleurPlace mal deacutefinie du meacutedecin coordinateur en EHPADAccegraves difficile agrave lrsquohospitalisation
Soins agrave risqueTraitement par AVKTraitement par neuroleptiqueTraitement par cardiotropesPolymeacutedicationFibrillation auriculaire
Sources bull Eacutetude EVISA traitements CCECQA
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
solidariteacutesanteacute20 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
notamment lorsqursquoelle est associeacutee agrave uneagressiviteacute
Les facteurs contributifs releveacutes du cocircteacute desmeacutedecins traitants sont principalement ledeacutefaut de vigilance agrave lrsquoeacutetat de santeacute ou auxtraitements Il est souvent expliqueacute par le faitque connaissant le patient depuis longtempsles meacutedecins traitants ne le laquo voient pasvieillir raquo ou ne remarquent pas lrsquoeacutevolution dela maladie Un regard neuf parfois speacutecialiseacuteest alors vu comme utile Crsquoest le rocircle delrsquohospitalisation complegravete qui est parfoisconsideacutereacutee par le meacutedecin traitant comme lemoyen de laquo faire le point raquo sans qursquoil y aitneacutecessairement de fait clinique aigu ou nou-veau La reacuteponse hospitaliegravere nrsquoest alors pasveacutecue comme pertinente car technique et foca-liseacutee sur un problegraveme alors que lrsquoattente eacutetaitcelle drsquoun bilan complet sanitaire voiresocial Par ordre de freacutequence les facteurscontributifs ensuite identifieacutes sont les erreursde choix theacuterapeutiques par deacutefaut de connais-sance des recommandations la difficulteacute agraveremettre en cause une prescription faite par unspeacutecialiste (hospitalier ou non) les problegravemesde communication entre meacutedecin traitant etsoignants extra-hospitaliers speacutecialistes libeacute-raux laboratoires de biologie et meacutedecins hos-
pitaliers les problegravemes de traccedilabiliteacute des infor-mations (consignes orales laisseacutees auxpatients avis speacutecialiseacutes par teacuteleacutephone suivide patients uniquement agrave domicile) et la diffi-culteacute de lrsquoaccegraves aux soins (hospitaliers psy-chiatriques soins palliatifs ou anti-douleurs)Enfin la charge importante de travail la diffi-culteacute drsquoaccegraves agrave la formation meacutedicale conti-nue la deacutepreacuteciation de leur propre image auxyeux des patients la lassitude face agrave desdemandes appuyeacutees et reacutepeacuteteacutees et le sentimentdrsquoisolement ont eacuteteacute invoqueacutes comme contribu-tifs par les meacutedecins traitants
Les deacutefaillances de prise en charge en eacutetablis-sement drsquoheacutebergement des personnes acircgeacuteesdeacutependantes (EHPAD) interrogent surtout laplace du meacutedecin coordinateur qui a unemarge de deacutecision limiteacutee alors qursquoil est plussouvent preacutesent et parfois plus diplocircmeacute enmatiegravere de prise en charge geacuterontologique quele meacutedecin traitant
Chez les parameacutedicaux la pratique isoleacutee faceagrave une situation clinique complexe surtout lors-qursquoelle est associeacutee agrave une difficulteacute agrave joindre lemeacutedecin traitant et la charge de travail impor-tante (surtout mise en avant dans les maisonsde retraite) ont eacuteteacute releveacutees
Reacutefeacuterencesbull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009a laquo Les risques en meacutedecine geacuteneacuterale un secteur encore mal connu raquoResponsabiliteacute 8(32) p 5-12
bull Amalberti R Bons-Letouzey C et Sicot C 2009b laquo La gestion des risques en meacutedecine geacuteneacuterale Partie 2 Trois ans desinistraliteacute en meacutedecine geacuteneacuterale le rocircle cleacute des ldquocompeacutetences non techniquesrdquo et des ldquotemposrdquo dans le controcircle du risque raquoResponsabiliteacute 8(31) p 1-7
bull Brami J Amalberti R 2009 Seacutecuriteacute du patient en meacutedecine geacuteneacuterale Paris Springer-Verlag
bull Gandhi TK 2005 ldquoFumbled handoffs one dropped ball after anotherrdquo Ann Intern Med 142 p 352-8
bull Green L Fryer G and Yawn B 2001 ldquoThe ecology of medical care revisitedrdquo N Engl J Med 344 p 2021-5
bull Woods D et al 2007 ldquoAmbulatory care adverse events and preventable adverse events leading to a hospital admissionrdquoQual Saf Health Care 16(2) p 127-31
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
solidariteacutesanteacute21SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
Ces derniegraveres anneacutees les crises sanitaires et lameacutediatisation croissante des laquo accidents meacutedi-caux raquo ont largement sensibiliseacute la populationet les professionnels de santeacute aux eacuteveacutenementsindeacutesirables graves Les pouvoirs publics ontintensifieacute les dispositifs de lutte contre lesrisques agrave travers de nouvelles dispositionsreacuteglementaires ou des plans drsquoaction speacuteci-fiques comme le Plan de lutte contre les infec-tions associeacutees aux soins ou le dispositif de
certification des eacutetablissements Lrsquoattention desprofessionnels de santeacute et des pouvoirs publicsinitialement focaliseacutee sur le risque meacutedicamen-teux et les infections nosocomiales srsquoest eacuteten-due progressivement agrave lrsquoensemble des risquesengendreacutes par les activiteacutes de soins Des dispo-sitifs statistiques originaux comme lesEnquecirctes sur les eacuteveacutenements indeacutesirablesgraves lieacutes aux soins (ENEIS) de 2004 et 2009reacutealiseacutees par la DREES ont par ailleurs permis
Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecinsAlbane EXERTIER et Christelle MINODIER (DREES) Drsquoapregraves les rapports drsquoeacutetude de Philippe MICHEL1 Bruno QUINTARD2 Marion KRET1 Tamara ROBERTS3 Leacutea NITARO2 Jean-Luc QUENON1
1 - Comiteacute de coordination de lrsquoeacutevaluation clinique et de la qualiteacute en Aquitaine (CCECQA)2 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire de psychologie EA 4139 laquo Santeacute et qualiteacute de vie raquo3 - Universiteacute Victor Segalen Bordeaux 2 laboratoire EA 495 laquo Analyse des problegravemes sociaux et de lrsquoaction collective (LAPSAC) raquo
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes aux soins est mal connue et nrsquoavait jamais eacuteteacutemesureacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoinfluencer fortement les politiques deseacutecuriteacute des patients et le choix des prioriteacutes Crsquoest pourquoi la Direction de larecherche des eacutetudes de lrsquoeacutevaluation et des statistiques (DREES) et la HauteAutoriteacute de santeacute (HAS) ont financeacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet de lrsquoInstitut derecherche en santeacute publique (IRESP) une enquecircte statistique originale sur lamesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins dite enquecircte MALIS reacutealiseacutee parle CCECQA Pour la premiegravere fois lrsquoacceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins ont eacuteteacute mesureacutes aupregraves de la population geacuteneacuteraledrsquoune part et des meacutedecins hospitaliers et non hospitaliers drsquoautre part Lrsquoenquecircterepose sur des sceacutenarios preacutesentant des situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves (EIG) soumis aux personnes interrogeacutees
Lrsquoacceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves par la population apparaicirct globa-lement tregraves faible quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIG onzesituations cliniques sur les seize testeacutees ont eacuteteacute consideacutereacutees comme non acceptablespar plus de la moitieacute des reacutepondants Les trois sceacutenarios lieacutes agrave des infections ont eacuteteacutejugeacutes particuliegraverement inacceptables Un EIG eacutetait jugeacute drsquoautant plus inacceptableqursquoil eacutetait perccedilu comme eacutevitable
La toleacuterance du milieu meacutedical aux eacuteveacutenements indeacutesirables graves apparaicirct un peuplus eacuteleveacutee que celle de la population geacuteneacuterale particuliegraverement pour les hospita-liers Il existe toutefois un paralleacutelisme des classements des EIG par niveau drsquoaccep-tabiliteacute entre la population et les meacutedecins Si lrsquoon considegravere que la meilleureacceptation par les meacutedecins peut ecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peuvent survenir les EIG et des capaciteacutesdrsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequences cliniques le paralleacutelisme de clas-sement pourrait ecirctre consideacutereacute comme une preuve de bonne compreacutehension des EIGpar la population geacuteneacuterale dans son approche des risques associeacutes aux soins
Cette eacutetude permet de nourrir la reacuteflexion sur les axes drsquoinformation agrave retenir enprioriteacute srsquoagissant des professionnels de santeacute drsquoune part (en ce qui concerne le lienfait entre inacceptabiliteacute et eacutevitabiliteacute) et de la population drsquoautre part (le risque zeacuteronrsquoexiste pas)
Dossier_MALIS_G01
Dossier_MALIS_G02
Dossier_MALIS_G03
Dossier_MALIS_G04
Dossier_MALIS_G05
Dossier_MALIS_G06
Dossier_MALIS_G07
Dossier_MALIS_G08
Dossier_MALIS_T01_annexe
solidariteacutesanteacute22 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
de mieux quantifier lrsquoincidence de lrsquoensemblede ces eacuteveacutenements
Mecircme si les risques associeacutes aux soins sont demieux en mieux connus mesureacutes et maicirctriseacutesils sont toutefois veacutecus par les patients commeeacutetant de moins en moins acceptables LeCollectif interassociatif sur la santeacute (CISS) adrsquoailleurs noteacute ces derniegraveres anneacutees dans sesrapports successifs un effritement de laconfiance des usagers envers le systegraveme desoins
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes auxsoins nrsquoavait toutefois encore jamais eacuteteacute mesu-reacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoin-fluencer les politiques de seacutecuriteacute des patientset le choix des prioriteacutes Elle est drsquoailleursencore mal deacutefinie et ses deacuteterminants ne fontpas lrsquoobjet drsquoun consensus scientifique
Crsquoest pourquoi la DREES et la HAS ontfinanceacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet delrsquoIRESP une enquecircte statistique originale surla mesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes
aux soins dite enquecircte MALIS (Mesure delrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins) qui aeacuteteacute reacutealiseacutee par le CCECQA (encadreacute 1) Elle apermis de mesurer pour la premiegravere fois lrsquoac-ceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins aupregraves de lapopulation geacuteneacuterale drsquoune part et des meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers drsquoautre partLrsquoenquecircte repose sur des sceacutenarios preacutesentantdes situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves soumis aux personnes interrogeacutees(encadreacute 2)
Des niveaux drsquoacceptabiliteacutedes EIG variables en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins
Le concept drsquoacceptabiliteacute du risque dont ladeacutefinition et les deacuteterminants ne font pasactuellement lrsquoobjet drsquoun consensus fait appel
g ENCADREacute 1
MeacutethodeLrsquoobjet de lrsquoeacutetude MALIS eacutetait de mieux connaicirctre le degreacute drsquoacceptabiliteacute des principaux risques associeacutes aux soins en popu-lation geacuteneacuterale drsquoune part et chez les meacutedecins non hospitaliers et hospitaliers drsquoautre part Compte tenu de la nouveauteacutedu concept ce travail a comporteacute deux phases une phase de construction drsquoun modegravele conceptuel de lrsquoacceptabiliteacute desEIG puis une phase drsquoenquecircte
Le modegravele conceptuel repose sur lrsquoideacutee que lrsquoacceptabiliteacute du risque se mesure agrave lrsquoaide de plusieurs types de variables (celleslieacutees aux caracteacuteristiques du contexte celles associeacutees aux dispositions personnelles de lrsquoindividu et celles relatives auxdiverses relations que la personne eacutetablit avec son environnement) qursquoil convient de deacutefinir Des variables de chacun de cestypes ont ensuite eacuteteacute inteacutegreacutees dans le questionnaire drsquoenquecircte Dans cet article seuls les reacutesultats de la phase drsquoenquecirctesont deacutetailleacutes
Eacutechantillonnage
En population geacuteneacuterale la population de reacutefeacuterence eacutetait lrsquoensemble des personnes adultes acircgeacutees de 18 agrave 80 ans reacutesidanten France meacutetropolitaine quelle que soit leur nationaliteacute et ayant une bonne maicirctrise de la langue franccedilaise La meacutethode desquotas a eacuteteacute utiliseacutee afin de constituer un eacutechantillon repreacutesentatif de 1 000 personnes au sein de la population de reacutefeacute-rence Les variables de controcircle eacutetaient la reacutegion de reacutesidence la cateacutegorie drsquoagglomeacuteration le sexe lrsquoacircge la cateacutegorie socio-professionnelle du chef de famille et le dernier diplocircme obtenu par lrsquointervieweacute
Pour les meacutedecins dits laquo hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble des meacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exer-ccedilant au moins agrave temps partiel dans un eacutetablissement de santeacute public ou priveacute de court seacutejour (meacutedecine chirurgie et obsteacute-trique) en France meacutetropolitaine Pour les meacutedecins dits laquo non hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble desmeacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exerccedilant exclusivement en cabinet libeacuteral en France meacutetropolitaine Les meacutedecins nonhospitaliers ayant une activiteacute dans un hocircpital ou une clinique ont eacuteteacute consideacutereacutes comme meacutedecins hospitaliers
Pour ces populations un eacutechantillon repreacutesentatif de 400 meacutedecins 200 meacutedecins hospitaliers et 200 non hospitaliers aeacuteteacute reacutealiseacute par tirage aleacuteatoire dans la base CEGEDIM1
Protocole drsquoenquecircte
Un questionnaire constitueacute de variables caracteacuterisant le reacutepondant et de trois sceacutenarios preacutesentant des situations freacutequentesdrsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves pour lesquelles les enquecircteacutes devaient appreacutecier les facteurs influenccedilant lrsquoacceptabiliteacutedes risques a eacuteteacute poseacute aux trois sous-eacutechantillons (population geacuteneacuterale meacutedecins avec un exercice hospitalier et meacutedecinslibeacuteraux de ville) en face-agrave-face Les trois sceacutenarios preacutesenteacutes ont agrave chaque fois eacuteteacute tireacutes de maniegravere aleacuteatoire parmi seizesceacutenarios deacutefinis par lrsquoeacutequipe de recherche certains sceacutenarios ont donc eacuteteacute preacutesenteacutes leacutegegraverement plus souvent que drsquoautresCette diffeacuterence eacutetait toutefois non significative et nrsquoinflue pas sur les reacutesultats
1 Cette base recense lrsquoensemble des meacutedecins exerccedilant en France
solidariteacutesanteacute23SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute 2
Les sceacutenariosSeize sceacutenarios relatifs agrave divers eacuteveacutenements indeacutesirables graves issus notamment de lrsquoenquecircte ENEIS ont eacuteteacute construits parlrsquoeacutequipe de recherche Le choix des seize EIG eacutetait fondeacute sur la typologie des EIG reacutealiseacutee sur la base de donneacutees ENEIS 2004qui distinguait huit grandes cateacutegories (Quenon et al 2006)
Liste des sceacutenarios (voir annexe pour les caracteacuteristiques deacutetailleacutees)Feacutecalome (constipation avanceacutee) Infection de valveFracture sacreacutee (chute et fracture du bassin) Infection de catheacuteterCrise drsquoeacutepilepsie Luxation du cristallinDeacuteplacement de fracture HypoglyceacutemieDeacuteshydratation Paralysie facialeEscarres HeacutemipleacutegieGlobe veacutesical (reacutetention drsquourine aigueuml) Reacute-intervention tardiveInfection du site opeacuteratoire ISO Somnolence
Ces sceacutenarios eacutetaient preacutesenteacutes sous la forme de vignettes cliniques reacutedigeacutees dans un style teacuteleacutegraphique Ils preacutesentaientlrsquoinformation de maniegravere structureacutee le patient la survenue de lrsquoeacuteveacutenement lrsquoeacuteveacutenement les conseacutequences de cet eacuteveacutene-ment les informations sur les risques et lrsquoorganisation des soins
Exemple de sceacutenario (forme reacutedactionnelle adapteacutee agrave lrsquoenquecircte en population geacuteneacuterale)1
Le patient bull Homme acircgeacute de 30 ansbull Aucun anteacuteceacutedent meacutedicalbull Apparition progressive de douleurs au niveau du ventre accompagneacutees drsquoune masse agrave la palpation et drsquoune grande fatigue
Survenue de lrsquoeacuteveacutenement bull Un cancer du pancreacuteas est suspecteacute sur un scannerbull Le chirurgien preacuteconise un traitement chirurgical rapide compte tenu du bon eacutetat geacuteneacuteral du patient Il informe le patientdes risques lieacutes agrave cette chirurgiebull Conformeacutement agrave la proceacutedure habituelle une petite partie du pancreacuteas est retireacute et examineacute en temps reacuteel dans le servicedrsquoanatomo-pathologie pour confirmer ou infirmer le diagnostic de cancer Le chirurgien dans la salle drsquoopeacuteration reccediloit parteacuteleacutephone le reacutesultat il ne srsquoagit pas drsquoun cancer Il procegravede donc agrave la fin de lrsquointervention sans enlever le pancreacuteasbull Le soir mecircme le secreacutetariat du service drsquohospitalisation reccediloit par eacutecrit le reacutesultat ce document indique contrairement agravelrsquoappel teacuteleacutephonique du matin lrsquoexistence drsquoun cancer Ce document est classeacute sans relecture Le chirurgien nrsquoest pas alerteacutebull Lors de la reacutedaction du courrier de sortie apregraves la sortie du patient le chirurgien deacutecouvre la feuille de reacutesultatbull Il convoque le patient pour une seconde intervention
Lrsquoeacuteveacutenement bull Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas
Conseacutequences de cet eacuteveacutenement bull Deuxiegraveme intervention chirurgicale neacutecessaire deux mois apregraves la premiegravere qui correspond au deacutelai habituel pour pro-grammer ce type drsquointervention dans lrsquoeacutetablissement
Informations sur les risques lieacutes au traitement meacutedicamenteux bull Risque drsquoaggravation du pronostic puisque le traitement a eacuteteacute retardeacute
Organisation des soins bull Il y a eu erreur de transcription des reacutesultats le matin au moment de lrsquoappel teacuteleacutephonique bull Il nrsquoy avait pas de protocole de retranscription des reacutesultats dans le service drsquoanatomo-pathologie
La transmission des reacutesultats entre les deux services est teacuteleacutephonique pour gagner du temps car le patient est endormi ensalle drsquoopeacuteration La transmission orale neacutecessite un controcircle et une veacuterification preacutecise des informations
1 Une version similaire utilisant les termes meacutedicaux a eacuteteacute reacutedigeacutee pour lrsquoenquecircte aupregraves des meacutedecins
solidariteacutesanteacute24 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
agrave la perception par les diffeacuterents acteurs desrisques eux-mecircmes mais eacutegalement agrave leur per-ception des activiteacutes de soins et de la politiquede gestion des risques Lrsquoacceptabiliteacute durisque varie selon diffeacuterents paramegravetressociaux la nature du risque les caracteacuteris-tiques de la communauteacute qui perccediloit le risquele contexte temporel politique et scientifiquede la socieacuteteacute consideacutereacutee Elle eacutevolue selon lesvaleurs les croyances les connaissancesscientifiques la leacutegislation et les mentaliteacutes etest tregraves lieacutee aux champs de la gouvernance dessoins et de la deacutemocratie sanitaire
Le principal objectif de MALIS eacutetait drsquoessayerde mesurer pour la premiegravere fois le niveaudrsquoacceptabiliteacute en population geacuteneacuterale etaupregraves des meacutedecins hospitaliers et non hospi-taliers (voir encadreacute 1) Chaque individuenquecircteacute devait reacuteagir et se prononcer quant agravelrsquoacceptabiliteacute de situations cliniques drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves (EIG) types lieacutes agravedes problegravemes peacuteri-opeacuteratoires infectieux ouencore associeacutes aux produits de santeacute (voirencadreacute 2)
Le niveau drsquoacceptabiliteacute a eacuteteacute mesureacute de deuxmaniegraveres diffeacuterentes dans lrsquoeacutetude La pre-miegravere appeleacutee laquo acceptabiliteacute absolue raquo eacutetaiteacutevalueacutee agrave lrsquoaide drsquoune eacutechelle numeacuterique dezeacutero (pas du tout acceptable) agrave dix (tout agrave faitacceptable) Cette eacutechelle permettait de mesu-rer pour chacun des trois sceacutenarios preacutesenteacutesla perception du caractegravere acceptable de lasituation clinique deacutecrite indeacutependamment de
la reacuteponse aux autres sceacutenarios La secondeeacutetait appeleacutee laquo acceptabiliteacute relative raquo agrave la finde lrsquoentretien la personne interrogeacutee classaitles trois sceacutenarios proposeacutes relativement lesuns aux autres en affectant la valeur 1 au plusinacceptable et 3 au plus acceptable Cetteacceptabiliteacute relative nrsquoest pas traiteacutee dans cetarticle
Les reacuteponses relatives agrave lrsquoacceptabiliteacute absolueont eacuteteacute regroupeacutees en quatre classes 0 inac-ceptable (classe 1) 1-3 faiblement acceptable(classe 2) 4-5 moyennement acceptable(classe 3) 6-10 tregraves acceptable (classe 4) Lanon-acceptabiliteacute est deacutefinie comme le regrou-pement des classes 1 et 2 (inacceptable et fai-blement acceptable) Lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario est quant agrave elle eacutevalueacutee au regard dela proportion de personnes appartenant agrave laclasse 4 (tregraves acceptable) Si cette proportionest supeacuterieure agrave 50 le sceacutenario peut ecirctreconsideacutereacute comme acceptable dans lrsquoensemble
Une acceptabiliteacute tregraves faible par la population quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIGSur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes enpopulation geacuteneacuterale la reacutepartition desreacuteponses sur lrsquoeacutechelle numeacuterique de 1 agrave 10apparaicirct tregraves deacutecaleacutee agrave gauche (graphique 1)La note zeacutero (inacceptable) est fortementrepreacutesenteacutee (quasiment un tiers des reacuteponses)Le maximum de 10 (acceptable) est citeacute dans
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 1
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue pour lrsquoensemble des sceacutenariospar la population geacuteneacuterale
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes en population geacuteneacuterale la note 0 (inacceptable) repreacutesente un tiers des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute25SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
moins de 3 des cas (une petite centaine dereacuteponses sur 3 000 sceacutenarios eacutetudieacutes) Certainssceacutenarios ont donc quand mecircme eacuteteacute agrave de raresoccasions consideacutereacutes comme tregraves acceptablesLa note meacutediane se situe agrave 3 (faiblementacceptable) le premier quartile agrave 0 et le troi-siegraveme agrave 5
Sceacutenario par sceacutenario la proportion de per-sonnes trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 33 pour la crise drsquoeacutepilepsie et87 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 2) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios Aucun sceacutenario nrsquoapparaicirctcomme acceptable puisqursquoau maximum untiers des personnes interrogeacutees trouvent le sceacute-nario acceptable (paralysie faciale eacutepilepsie)
Parmi lrsquoensemble des caracteacuteristiques deacutecri-vant les situations cliniques (lieu de survenueacte invasif meacutedecinechirurgie freacutequence delrsquoexposition freacutequence de lrsquoEIG graviteacute eacutevi-tabiliteacute existence drsquoune politique locale depreacutevention information reccedilue sur les risquesacircge des patients etc voir annexe) le caractegravereeacutevitable de lrsquoEIG est la seule variable associeacutee
de maniegravere significative agrave une faible accepta-biliteacute par le public
Des diffeacuterences drsquoappreacuteciation delrsquoacceptabiliteacute entre les meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers
Les reacutepartitions des mesures de lrsquoacceptabiliteacutepour les meacutedecins hospitaliers et non hospita-liers sont preacutesenteacutees respectivement dans lesgraphiques 3 et 4 Lagrave encore la note 0 (inaccep-table) est nettement repreacutesenteacutee mais toutefoismoins freacutequente qursquoen population geacuteneacuteraleElle a en effet eacuteteacute citeacutee dans 1 cas sur 5 chez lesmeacutedecins hospitaliers et dans 1 cas sur 4 chezles meacutedecins de ville contre 1 cas sur 3 enpopulation geacuteneacuterale La valeur 5 (ni acceptableni inacceptable) est eacutegalement souvent citeacuteecomme crsquoest le cas en population geacuteneacuterale Lesreacutepartitions apparaissent moins deacutecaleacutees agravegauche et plus plates suggeacuterant un positionne-ment des meacutedecins moins trancheacute et vraisem-blablement tregraves variable selon les sceacutenarios
Par sceacutenario la proportion de meacutedecins hospi-taliers trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 14 pour la paralysie faciale et
15 19
15 21
18 31
21
28 28
31 25
53 49
46 48
70
18 21
25 22 28
21 32
25 27
27 32
17 24
27 29
17
35 28
30 29
26 24 22
26 27
22 23
15 16
19 11
5
32 33
29 28 28
25 26
21 18
21 19
15 12
8 13
7
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Crise deacutepilepsieParalysie faciale
Luxation cristallinFeacutecalome
HypoglyceacutemieDeacuteplacement fracture
Globe veacutesicalFracture sacreacutee
SomnolenceHeacutemipleacutegie
EscarreISO
Infection catheacuteterDeacuteshydratationInfection valve
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
Reacute-intervention tardive
Infection valve
Deacuteshydratation
Infection catheacuteter
ISO
Escarres
Heacutemipleacutegie
Somnolence
Fracture sacreacutee
Globe veacutesical
Deacuteplacement fracture
Hypoglyceacutemie
Feacutecalome
Luxation cristallin
Paralysie faciale
Crise deacutepilepsie
g GRAPHIQUE 2
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour la population geacuteneacuterale
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute26 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 3
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 20 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 4
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins non hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 25 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
g GRAPHIQUE 5
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
9
9
10
10
17
25
20
31
28
63
5
11
11
12
29
24
35
39
50
28
33
16
22
22
32
24
22
18
7
7
53
64
58
56
22
28
23
13
15
3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Paralysie faciale
Luxation cristallin
Crise deacutepilepsie
Hypoglyceacutemie
Deacuteplacement fracture
ISO
Infection catheacuteter
Escarre
Infection valve
Reacute-intervention tardive
Non acceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute27SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
90 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 5) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios
Pour les meacutedecins non hospitaliers la propor-tion de non acceptables varie entre 17 pourle globe veacutesical et 82 pour la reacute-interventiontardive (graphique 6) Lagrave aussi les diffeacuterencesentre sceacutenarios sont significatives
Dans ces deux sous-eacutechantillons le sceacutenariolaquo reacute-intervention tardive raquo se distingue desautres par une proportion supeacuterieure agrave 50 depersonnes trouvant le sceacutenario inacceptable
Les graphiques 5 et 6 montrent qursquoil existe desdiffeacuterences drsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entremeacutedecins hospitaliers et non hospitaliersRares sont les sceacutenarios pour lesquels la pro-portion de meacutedecins les jugeant laquo tregraves accep-tables raquo est supeacuterieure agrave 50 Pour lesmeacutedecins hospitaliers ils sont au nombre dequatre hypoglyceacutemie crise drsquoeacutepilepsie para-lysie faciale et luxation du cristallin (avecmecircme une acceptabiliteacute de quasiment deuxtiers) Pour les meacutedecins non hospitaliersaucun sceacutenario nrsquoapparaicirct acceptable danslrsquoensemble
Une acceptabiliteacute des EIGpar les meacutedecins un peuplus eacuteleveacutee que celle deacutecritepar la population geacuteneacuterale
La comparaison des niveaux drsquoacceptabiliteacutepar les meacutedecins avec lrsquoacceptabiliteacute par lapopulation geacuteneacuterale a eacuteteacute faite agrave partir de laproportion de personnes trouvant le sceacutenarionon acceptable (classes 1 et 2) Les dix sceacutena-rios hospitaliers ont eacuteteacute compareacutes entre popu-lation geacuteneacuterale et meacutedecins hospitaliers et leshuit sceacutenarios de ville entre population geacuteneacute-rale et meacutedecins non hospitaliers Ainsi deuxanalyses distinctes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Le graphique 7 montre que drsquoune part les dif-feacuterences drsquoappreacuteciation de lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario agrave lrsquoautre varient entre la populationgeacuteneacuterale et les meacutedecins hospitaliers drsquoautrepart que les meacutedecins acceptent mieux que lapopulation geacuteneacuterale une majoriteacute de sceacutenariosCette diffeacuterence est significative pour cinqsceacutenarios hypoglyceacutemie luxation cristallinparalysie faciale ISO et infection catheacuteter
g GRAPHIQUE 6
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
6
12
8
6
33
20
31
58
11
19
29
31
26
40
35
24
33
24
29
35
15
20
17
10
50
45
35
28
25
19
18
9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Globe veacutesical
Feacutecalome
Fracture sacreacutee
Somnolence
Heacutemipleacutegie
Infection valve
Deacuteshydratation
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute28 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Pour les trois sceacutenarios que la populationgeacuteneacuterale accepte mieux que les meacutedecins hos-pitaliers (escarres infection valve reacute-interven-tion tardive) la diffeacuterence nrsquoest passignificative
Le graphique 8 illustre les diffeacuterences drsquoappreacute-ciation de lrsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entre lapopulation geacuteneacuterale et les meacutedecins non hospi-
taliers Agrave lrsquoexception du sceacutenario laquo heacutemipleacute-gie raquo ougrave la diffeacuterence est non significativelrsquoensemble des sceacutenarios est mieux accepteacute parles meacutedecins non hospitaliers que par la popu-lation geacuteneacuterale Toutefois seulement la moitieacutedes diffeacuterences sont significatives fracturesacreacutee globe veacutesical somnolence et infectionvalve Le graphique montre que lrsquoacceptabiliteacutevue par les meacutedecins non hospitaliers est
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 7
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 8
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute29SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
proche de celle vue par la population geacuteneacuteraleagrave un niveau un peu moins eacuteleveacute
Au final on note une assez forte coiumlncidencede jugement de la population geacuteneacuterale avec lesmeacutedecins mecircme si ces derniers ont un niveaudrsquoacceptabiliteacute plus eacuteleveacute de la survenue desEIG dans les sceacutenarios preacutesenteacutes Lrsquoune deshypothegraveses est que les meacutedecins connaissentmieux les risques les circonstances dans les-quelles peuvent survenir les EIG et les capaci-teacutes drsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration desconseacutequences cliniques Neacuteanmoins les sceacute-narios jugeacutes acceptables par plus de la moitieacutedes meacutedecins restent peu nombreux
Conclusion
En population geacuteneacuterale onze situations cli-niques sur les seize ont eacuteteacute consideacutereacutees commenon acceptables par plus de 50 des reacutepon-dants Chez les meacutedecins au moins la moitieacutejuge lrsquoeacuteveacutenement non acceptable dans six sceacute-narios sur dix chez les meacutedecins hospitaliers etquatre sur huit chez les non hospitaliers
Face agrave certains risques lieacutes agrave lrsquoutilisation de cer-tains produits de santeacute (sang hormone de crois-sance) ou agrave certaines activiteacutes (radiotheacuterapie) etau risque drsquoinfection il est geacuteneacuteralement admissans lrsquoavoir mesureacute formellement que lrsquoaccep-
tabiliteacute est reacuteduite (Flahault et Zylberman2008) De ces types drsquoeacuteveacutenements ayantentraicircneacute des crises sanitaires dans le passeacute pourlesquels une politique de preacutevention et de com-munication a eacuteteacute mise en place et un relais fortpar les associations de victimes existe (infec-tion sang) seules les infections figuraientparmi les seize sceacutenarios car les trois autrestypes sont tregraves peu freacutequents Les trois cas drsquoin-fection ont tous eacuteteacute classeacutes parmi les moinsacceptables quelles qursquoen soient les conseacute-quences (un deacutecegraves et deux gueacuterisons complegravetesen quelques jours) Le niveau drsquoexigence deseacutecuriteacute des populations srsquoavegravere ainsi toujourseacuteleveacute
Mecircme si les meacutedecins acceptent en geacuteneacuteralmieux les situations drsquoEIG que la populationgeacuteneacuterale il existe toutefois un paralleacutelisme declassement des EIG par niveau drsquoacceptabiliteacuteentre les populations Si lrsquoon considegravere que lameilleure acceptation par les meacutedecins peutecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peu-vent survenir les EIG et des capaciteacutes drsquoatteacute-nuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequencescliniques le paralleacutelisme de classement pour-rait ecirctre consideacutereacute comme une preuve debonne compreacutehension des EIG par la popula-tion geacuteneacuterale dans son approche des risquesassocieacutes aux soins g
Reacutefeacuterencesbull Flahault A Zylberman P 2008 Des eacutepideacutemies et des hommes Paris Eacuteditions de la Martiniegravere
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet R Quenon J-LOlier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins observeacutes dans les eacutetablissements de santeacute reacutesultatsdes enquecirctes nationales meneacutees en 2009 et 2004 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute ndeg 17 DREES
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize M Domecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet RQuintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute freacutequenceeacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro L Kret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de travail seacuterieEacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Nacu A Benamouzig D Michel P 2010 laquo Analyse sociologique des politiques publiques de reacuteduction des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) agrave travers leur perception par les acteurs sanitaires raquo Rapport final agrave la DREES Bordeaux
bull Quenon J-L Michel P Domecq S Nguyen J-M Lombrail P Riem R 2006 Proposition drsquoune typologie des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves lieacutes aux soins agrave partir des reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS (rapport final) CCECQA Bordeaux
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
ANNEXE 1Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios
Sceacuten
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solidariteacutesanteacute31SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
-
- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
-
| Annexe - Tableau - Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sceacutenario | Caracteacuteristiques | Lieu de survenue | Compliance | Freacutequence de lEIG | Graviteacute | Eacutevitabiliteacute | OmissionCommission | Existence dune politique locale de preacutevention | Freacutequence de lexposition | Information reccedilue | Type de prise en charge | Type dincident | Acte invasif | MeacutedecineChirurgie | VulneacuterableNon vulneacuterable | Acircge | Sexe | |||||||||||||||||||
| Feacutecalome | Agitation et fugue causeacutees par une constipation tregraves avanceacutee | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Fracture sacreacutee | Chute et fracture du bassin | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | omission | non | freacutequent | non | preacutevention | chute | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Crise deacutepilepsie | Crise deacutepilepsie lors dune fibroscopie | ES | compliant | freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | meacutedicament | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Deacuteplacement fracture | Deacuteplacement des deux fragments osseux dune fracture du col du feacutemur apregraves traitement non chirurgical | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | non | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Deacuteshydratation | Deacuteshydratation seacutevegravere aggraveacutee par reacutehydratation inapproprieacutee | ville | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Escarres | Plaie profonde au niveau du talon gauche lors de la convalescence apregraves une chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | processus clinique | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Globe veacutesical | Reacutetention durine aigueuml chez un patient porteur dune sonde urinaire | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | diagnostic | processus clinique | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| ISO | Infection apregraves une intervention en chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | deacutecegraves | plutocirct oui | omission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection valve | Infection dune valve cardiaque agrave partir dune sonde de stimulateur cardiaque infecteacutee au niveau de la cicatrice opeacuteratoire | ES | compliant | freacutequent | cause admission | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection catheacuteter | Infection sur catheacuteter | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Luxation cristallin | Luxation du cristallin pendant une chirurgie de la cataracte | ES | compliant | freacutequent | cause admission | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Hypoglyceacutemie | Malaise hypoglyceacutemique apregraves une injection dinsuline surdoseacutee | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Paralysie faciale | Paralysie faciale du cocircteacute gauche apregraves une intervention chirurgicale de la face | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Heacutemipleacutegie | Paralysie totale et deacutefinitive de la moitieacute gauche du corps | ville | non compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | preacutevention | comportement | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Reacute-intervention tardive | Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas | ES | compliant | freacutequent | cause admission | oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Somnolence | Somnolence et abattement extrecircme physique et psychique lieacute au meacutedicament anti-eacutepileptique | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | preacutevention | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 8 - Comparaison population geacuteneacuteralemeacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers) | ||||||||||||||||||
| Feacutecalome | Fracture sacreacutee | Deacuteshydratation | Globe veacutesical | Heacutemipleacutegie | Somnolence | Infection valve | Reacute-intervention tardive | |||||||||||
| Population geacuteneacuterale | 432 | 526 | 730 | 524 | 573 | 551 | 766 | 873 | ||||||||||
| Meacutedecins de ville | 3092 | 3645 | 6543 | 1693 | 5941 | 3667 | 6051 | 8182 | ||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 7 - Comparaison population geacuteneacuteralemeacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers) | ||||||||||||||||||||||
| Deacuteplacement fracture | Escarres | Hypoglyceacutemie | Crise deacutepilepsie | Luxation cristallin | Paralysie faciale | ISO | Infection valve | Infection catheacuteter | Reacute-intervention tardive | |||||||||||||
| Population geacuteneacuterale | 517 | 575 | 457 | 331 | 402 | 396 | 697 | 766 | 725 | 873 | ||||||||||||
| Meacutedecins hospitaliers | 467 | 695 | 218 | 207 | 204 | 142 | 488 | 779 | 552 | 904 | ||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 6 - Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers | ||||||||||||||||||
| Globe veacutesical | Feacutecalome | Fracture sacreacutee | Somnolence | Heacutemipleacutegie | Infection valve | Deacuteshydratation | Reacute-intervention tardive | |||||||||||
| Inacceptable (0) | 56 | 120 | 78 | 59 | 334 | 202 | 307 | 576 | ||||||||||
| Faiblement acceptable (1 agrave 3) | 114 | 190 | 287 | 308 | 260 | 403 | 348 | 242 | ||||||||||
| Moyennement acceptable (4 agrave 5) | 333 | 241 | 287 | 349 | 154 | 200 | 169 | 96 | ||||||||||
| Acceptable (6 agrave 10) | 498 | 449 | 349 | 284 | 252 | 195 | 177 | 86 | ||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 5 - Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers | ||||||||||||||||||||||
| Paralysie faciale | Luxation cristallin | Crise deacutepilepsie | Hypoglyceacutemie | Deacuteplacement fracture | ISO | Infection catheacuteter | Escarres | Infection valve | Reacute-intervention tardive | |||||||||||||
| Non acceptable (0) | 90 | 92 | 98 | 101 | 174 | 247 | 202 | 307 | 281 | 626 | ||||||||||||
| Faiblement acceptable (1 agrave 3) | 52 | 113 | 110 | 117 | 293 | 241 | 350 | 388 | 498 | 278 | ||||||||||||
| Moyennement acceptable (4 agrave 5) | 332 | 157 | 217 | 222 | 315 | 236 | 218 | 176 | 73 | 66 | ||||||||||||
| Acceptable (6 agrave 10) | 526 | 639 | 576 | 559 | 218 | 276 | 230 | 130 | 149 | 31 | ||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 4 - Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers | ||||||
| Acceptabiliteacute absolue | Effectifs | Pourcentage | ||||
| 0 | 142 | 232 | ||||
| 1 | 41 | 67 | ||||
| 2 | 62 | 1013 | ||||
| 3 | 60 | 98 | ||||
| 4 | 32 | 523 | ||||
| 5 | 109 | 1781 | ||||
| 6 | 44 | 719 | ||||
| 7 | 54 | 882 | ||||
| 8 | 34 | 556 | ||||
| 9 | 7 | 114 | ||||
| 10 | 27 | 441 | ||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 3 - Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins hospitaliers | ||||||
| Acceptabiliteacute absolue | Effectifs | Pourcentage | ||||
| 0 | 123 | 2057 | ||||
| 1 | 36 | 602 | ||||
| 2 | 60 | 1003 | ||||
| 3 | 60 | 1003 | ||||
| 4 | 35 | 585 | ||||
| 5 | 83 | 1388 | ||||
| 6 | 41 | 686 | ||||
| 7 | 49 | 819 | ||||
| 8 | 58 | 97 | ||||
| 9 | 19 | 318 | ||||
| 10 | 34 | 569 | ||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 2 - Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour la population geacuteneacuterale | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Crise deacutepilepsie | Paralysie faciale | Luxation cristallin | Feacutecalome | Hypoglyceacutemie | Deacuteplacement fracture | Globe veacutesical | Fracture sacreacutee | Somnolence | Heacutemipleacutegie | Escarres | ISO | Infection catheacuteter | Deacuteshydratation | Infection valve | Reacute-intervention tardive | |||||||||||||||||||
| Inacceptable (0) | 150 | 186 | 148 | 209 | 175 | 310 | 205 | 276 | 282 | 307 | 253 | 527 | 487 | 458 | 477 | 703 | ||||||||||||||||||
| Faiblement acceptable (1 agrave 3) | 181 | 211 | 254 | 224 | 282 | 207 | 319 | 249 | 270 | 267 | 322 | 170 | 238 | 272 | 289 | 170 | ||||||||||||||||||
| Moyennement acceptable (4 agrave 5) | 351 | 277 | 303 | 290 | 263 | 236 | 218 | 260 | 273 | 217 | 232 | 154 | 158 | 188 | 109 | 54 | ||||||||||||||||||
| Acceptable (6 agrave 10) | 319 | 327 | 295 | 278 | 280 | 247 | 259 | 215 | 176 | 210 | 193 | 149 | 117 | 82 | 126 | 73 | ||||||||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 1 ndash Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue pour lrsquoensemble des sceacutenarios par la population geacuteneacuterale | ||||||
| Acceptabiliteacute absolue | Effectifs | Pourcentage | ||||
| 0 | 968 | 323 | ||||
| 1 | 204 | 681 | ||||
| 2 | 309 | 1031 | ||||
| 3 | 231 | 771 | ||||
| 4 | 166 | 554 | ||||
| 5 | 499 | 1665 | ||||
| 6 | 177 | 591 | ||||
| 7 | 156 | 521 | ||||
| 8 | 153 | 511 | ||||
| 9 | 48 | 16 | ||||
| 10 | 86 | 287 | ||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
Dossier_MALIS_G02
Dossier_MALIS_G03
Dossier_MALIS_G04
Dossier_MALIS_G05
Dossier_MALIS_G06
Dossier_MALIS_G07
Dossier_MALIS_G08
Dossier_MALIS_T01_annexe
solidariteacutesanteacute22 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
de mieux quantifier lrsquoincidence de lrsquoensemblede ces eacuteveacutenements
Mecircme si les risques associeacutes aux soins sont demieux en mieux connus mesureacutes et maicirctriseacutesils sont toutefois veacutecus par les patients commeeacutetant de moins en moins acceptables LeCollectif interassociatif sur la santeacute (CISS) adrsquoailleurs noteacute ces derniegraveres anneacutees dans sesrapports successifs un effritement de laconfiance des usagers envers le systegraveme desoins
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes auxsoins nrsquoavait toutefois encore jamais eacuteteacute mesu-reacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoin-fluencer les politiques de seacutecuriteacute des patientset le choix des prioriteacutes Elle est drsquoailleursencore mal deacutefinie et ses deacuteterminants ne fontpas lrsquoobjet drsquoun consensus scientifique
Crsquoest pourquoi la DREES et la HAS ontfinanceacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet delrsquoIRESP une enquecircte statistique originale surla mesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes
aux soins dite enquecircte MALIS (Mesure delrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins) qui aeacuteteacute reacutealiseacutee par le CCECQA (encadreacute 1) Elle apermis de mesurer pour la premiegravere fois lrsquoac-ceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins aupregraves de lapopulation geacuteneacuterale drsquoune part et des meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers drsquoautre partLrsquoenquecircte repose sur des sceacutenarios preacutesentantdes situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves soumis aux personnes interrogeacutees(encadreacute 2)
Des niveaux drsquoacceptabiliteacutedes EIG variables en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins
Le concept drsquoacceptabiliteacute du risque dont ladeacutefinition et les deacuteterminants ne font pasactuellement lrsquoobjet drsquoun consensus fait appel
g ENCADREacute 1
MeacutethodeLrsquoobjet de lrsquoeacutetude MALIS eacutetait de mieux connaicirctre le degreacute drsquoacceptabiliteacute des principaux risques associeacutes aux soins en popu-lation geacuteneacuterale drsquoune part et chez les meacutedecins non hospitaliers et hospitaliers drsquoautre part Compte tenu de la nouveauteacutedu concept ce travail a comporteacute deux phases une phase de construction drsquoun modegravele conceptuel de lrsquoacceptabiliteacute desEIG puis une phase drsquoenquecircte
Le modegravele conceptuel repose sur lrsquoideacutee que lrsquoacceptabiliteacute du risque se mesure agrave lrsquoaide de plusieurs types de variables (celleslieacutees aux caracteacuteristiques du contexte celles associeacutees aux dispositions personnelles de lrsquoindividu et celles relatives auxdiverses relations que la personne eacutetablit avec son environnement) qursquoil convient de deacutefinir Des variables de chacun de cestypes ont ensuite eacuteteacute inteacutegreacutees dans le questionnaire drsquoenquecircte Dans cet article seuls les reacutesultats de la phase drsquoenquecirctesont deacutetailleacutes
Eacutechantillonnage
En population geacuteneacuterale la population de reacutefeacuterence eacutetait lrsquoensemble des personnes adultes acircgeacutees de 18 agrave 80 ans reacutesidanten France meacutetropolitaine quelle que soit leur nationaliteacute et ayant une bonne maicirctrise de la langue franccedilaise La meacutethode desquotas a eacuteteacute utiliseacutee afin de constituer un eacutechantillon repreacutesentatif de 1 000 personnes au sein de la population de reacutefeacute-rence Les variables de controcircle eacutetaient la reacutegion de reacutesidence la cateacutegorie drsquoagglomeacuteration le sexe lrsquoacircge la cateacutegorie socio-professionnelle du chef de famille et le dernier diplocircme obtenu par lrsquointervieweacute
Pour les meacutedecins dits laquo hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble des meacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exer-ccedilant au moins agrave temps partiel dans un eacutetablissement de santeacute public ou priveacute de court seacutejour (meacutedecine chirurgie et obsteacute-trique) en France meacutetropolitaine Pour les meacutedecins dits laquo non hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble desmeacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exerccedilant exclusivement en cabinet libeacuteral en France meacutetropolitaine Les meacutedecins nonhospitaliers ayant une activiteacute dans un hocircpital ou une clinique ont eacuteteacute consideacutereacutes comme meacutedecins hospitaliers
Pour ces populations un eacutechantillon repreacutesentatif de 400 meacutedecins 200 meacutedecins hospitaliers et 200 non hospitaliers aeacuteteacute reacutealiseacute par tirage aleacuteatoire dans la base CEGEDIM1
Protocole drsquoenquecircte
Un questionnaire constitueacute de variables caracteacuterisant le reacutepondant et de trois sceacutenarios preacutesentant des situations freacutequentesdrsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves pour lesquelles les enquecircteacutes devaient appreacutecier les facteurs influenccedilant lrsquoacceptabiliteacutedes risques a eacuteteacute poseacute aux trois sous-eacutechantillons (population geacuteneacuterale meacutedecins avec un exercice hospitalier et meacutedecinslibeacuteraux de ville) en face-agrave-face Les trois sceacutenarios preacutesenteacutes ont agrave chaque fois eacuteteacute tireacutes de maniegravere aleacuteatoire parmi seizesceacutenarios deacutefinis par lrsquoeacutequipe de recherche certains sceacutenarios ont donc eacuteteacute preacutesenteacutes leacutegegraverement plus souvent que drsquoautresCette diffeacuterence eacutetait toutefois non significative et nrsquoinflue pas sur les reacutesultats
1 Cette base recense lrsquoensemble des meacutedecins exerccedilant en France
solidariteacutesanteacute23SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute 2
Les sceacutenariosSeize sceacutenarios relatifs agrave divers eacuteveacutenements indeacutesirables graves issus notamment de lrsquoenquecircte ENEIS ont eacuteteacute construits parlrsquoeacutequipe de recherche Le choix des seize EIG eacutetait fondeacute sur la typologie des EIG reacutealiseacutee sur la base de donneacutees ENEIS 2004qui distinguait huit grandes cateacutegories (Quenon et al 2006)
Liste des sceacutenarios (voir annexe pour les caracteacuteristiques deacutetailleacutees)Feacutecalome (constipation avanceacutee) Infection de valveFracture sacreacutee (chute et fracture du bassin) Infection de catheacuteterCrise drsquoeacutepilepsie Luxation du cristallinDeacuteplacement de fracture HypoglyceacutemieDeacuteshydratation Paralysie facialeEscarres HeacutemipleacutegieGlobe veacutesical (reacutetention drsquourine aigueuml) Reacute-intervention tardiveInfection du site opeacuteratoire ISO Somnolence
Ces sceacutenarios eacutetaient preacutesenteacutes sous la forme de vignettes cliniques reacutedigeacutees dans un style teacuteleacutegraphique Ils preacutesentaientlrsquoinformation de maniegravere structureacutee le patient la survenue de lrsquoeacuteveacutenement lrsquoeacuteveacutenement les conseacutequences de cet eacuteveacutene-ment les informations sur les risques et lrsquoorganisation des soins
Exemple de sceacutenario (forme reacutedactionnelle adapteacutee agrave lrsquoenquecircte en population geacuteneacuterale)1
Le patient bull Homme acircgeacute de 30 ansbull Aucun anteacuteceacutedent meacutedicalbull Apparition progressive de douleurs au niveau du ventre accompagneacutees drsquoune masse agrave la palpation et drsquoune grande fatigue
Survenue de lrsquoeacuteveacutenement bull Un cancer du pancreacuteas est suspecteacute sur un scannerbull Le chirurgien preacuteconise un traitement chirurgical rapide compte tenu du bon eacutetat geacuteneacuteral du patient Il informe le patientdes risques lieacutes agrave cette chirurgiebull Conformeacutement agrave la proceacutedure habituelle une petite partie du pancreacuteas est retireacute et examineacute en temps reacuteel dans le servicedrsquoanatomo-pathologie pour confirmer ou infirmer le diagnostic de cancer Le chirurgien dans la salle drsquoopeacuteration reccediloit parteacuteleacutephone le reacutesultat il ne srsquoagit pas drsquoun cancer Il procegravede donc agrave la fin de lrsquointervention sans enlever le pancreacuteasbull Le soir mecircme le secreacutetariat du service drsquohospitalisation reccediloit par eacutecrit le reacutesultat ce document indique contrairement agravelrsquoappel teacuteleacutephonique du matin lrsquoexistence drsquoun cancer Ce document est classeacute sans relecture Le chirurgien nrsquoest pas alerteacutebull Lors de la reacutedaction du courrier de sortie apregraves la sortie du patient le chirurgien deacutecouvre la feuille de reacutesultatbull Il convoque le patient pour une seconde intervention
Lrsquoeacuteveacutenement bull Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas
Conseacutequences de cet eacuteveacutenement bull Deuxiegraveme intervention chirurgicale neacutecessaire deux mois apregraves la premiegravere qui correspond au deacutelai habituel pour pro-grammer ce type drsquointervention dans lrsquoeacutetablissement
Informations sur les risques lieacutes au traitement meacutedicamenteux bull Risque drsquoaggravation du pronostic puisque le traitement a eacuteteacute retardeacute
Organisation des soins bull Il y a eu erreur de transcription des reacutesultats le matin au moment de lrsquoappel teacuteleacutephonique bull Il nrsquoy avait pas de protocole de retranscription des reacutesultats dans le service drsquoanatomo-pathologie
La transmission des reacutesultats entre les deux services est teacuteleacutephonique pour gagner du temps car le patient est endormi ensalle drsquoopeacuteration La transmission orale neacutecessite un controcircle et une veacuterification preacutecise des informations
1 Une version similaire utilisant les termes meacutedicaux a eacuteteacute reacutedigeacutee pour lrsquoenquecircte aupregraves des meacutedecins
solidariteacutesanteacute24 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
agrave la perception par les diffeacuterents acteurs desrisques eux-mecircmes mais eacutegalement agrave leur per-ception des activiteacutes de soins et de la politiquede gestion des risques Lrsquoacceptabiliteacute durisque varie selon diffeacuterents paramegravetressociaux la nature du risque les caracteacuteris-tiques de la communauteacute qui perccediloit le risquele contexte temporel politique et scientifiquede la socieacuteteacute consideacutereacutee Elle eacutevolue selon lesvaleurs les croyances les connaissancesscientifiques la leacutegislation et les mentaliteacutes etest tregraves lieacutee aux champs de la gouvernance dessoins et de la deacutemocratie sanitaire
Le principal objectif de MALIS eacutetait drsquoessayerde mesurer pour la premiegravere fois le niveaudrsquoacceptabiliteacute en population geacuteneacuterale etaupregraves des meacutedecins hospitaliers et non hospi-taliers (voir encadreacute 1) Chaque individuenquecircteacute devait reacuteagir et se prononcer quant agravelrsquoacceptabiliteacute de situations cliniques drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves (EIG) types lieacutes agravedes problegravemes peacuteri-opeacuteratoires infectieux ouencore associeacutes aux produits de santeacute (voirencadreacute 2)
Le niveau drsquoacceptabiliteacute a eacuteteacute mesureacute de deuxmaniegraveres diffeacuterentes dans lrsquoeacutetude La pre-miegravere appeleacutee laquo acceptabiliteacute absolue raquo eacutetaiteacutevalueacutee agrave lrsquoaide drsquoune eacutechelle numeacuterique dezeacutero (pas du tout acceptable) agrave dix (tout agrave faitacceptable) Cette eacutechelle permettait de mesu-rer pour chacun des trois sceacutenarios preacutesenteacutesla perception du caractegravere acceptable de lasituation clinique deacutecrite indeacutependamment de
la reacuteponse aux autres sceacutenarios La secondeeacutetait appeleacutee laquo acceptabiliteacute relative raquo agrave la finde lrsquoentretien la personne interrogeacutee classaitles trois sceacutenarios proposeacutes relativement lesuns aux autres en affectant la valeur 1 au plusinacceptable et 3 au plus acceptable Cetteacceptabiliteacute relative nrsquoest pas traiteacutee dans cetarticle
Les reacuteponses relatives agrave lrsquoacceptabiliteacute absolueont eacuteteacute regroupeacutees en quatre classes 0 inac-ceptable (classe 1) 1-3 faiblement acceptable(classe 2) 4-5 moyennement acceptable(classe 3) 6-10 tregraves acceptable (classe 4) Lanon-acceptabiliteacute est deacutefinie comme le regrou-pement des classes 1 et 2 (inacceptable et fai-blement acceptable) Lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario est quant agrave elle eacutevalueacutee au regard dela proportion de personnes appartenant agrave laclasse 4 (tregraves acceptable) Si cette proportionest supeacuterieure agrave 50 le sceacutenario peut ecirctreconsideacutereacute comme acceptable dans lrsquoensemble
Une acceptabiliteacute tregraves faible par la population quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIGSur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes enpopulation geacuteneacuterale la reacutepartition desreacuteponses sur lrsquoeacutechelle numeacuterique de 1 agrave 10apparaicirct tregraves deacutecaleacutee agrave gauche (graphique 1)La note zeacutero (inacceptable) est fortementrepreacutesenteacutee (quasiment un tiers des reacuteponses)Le maximum de 10 (acceptable) est citeacute dans
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 1
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue pour lrsquoensemble des sceacutenariospar la population geacuteneacuterale
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes en population geacuteneacuterale la note 0 (inacceptable) repreacutesente un tiers des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute25SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
moins de 3 des cas (une petite centaine dereacuteponses sur 3 000 sceacutenarios eacutetudieacutes) Certainssceacutenarios ont donc quand mecircme eacuteteacute agrave de raresoccasions consideacutereacutes comme tregraves acceptablesLa note meacutediane se situe agrave 3 (faiblementacceptable) le premier quartile agrave 0 et le troi-siegraveme agrave 5
Sceacutenario par sceacutenario la proportion de per-sonnes trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 33 pour la crise drsquoeacutepilepsie et87 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 2) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios Aucun sceacutenario nrsquoapparaicirctcomme acceptable puisqursquoau maximum untiers des personnes interrogeacutees trouvent le sceacute-nario acceptable (paralysie faciale eacutepilepsie)
Parmi lrsquoensemble des caracteacuteristiques deacutecri-vant les situations cliniques (lieu de survenueacte invasif meacutedecinechirurgie freacutequence delrsquoexposition freacutequence de lrsquoEIG graviteacute eacutevi-tabiliteacute existence drsquoune politique locale depreacutevention information reccedilue sur les risquesacircge des patients etc voir annexe) le caractegravereeacutevitable de lrsquoEIG est la seule variable associeacutee
de maniegravere significative agrave une faible accepta-biliteacute par le public
Des diffeacuterences drsquoappreacuteciation delrsquoacceptabiliteacute entre les meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers
Les reacutepartitions des mesures de lrsquoacceptabiliteacutepour les meacutedecins hospitaliers et non hospita-liers sont preacutesenteacutees respectivement dans lesgraphiques 3 et 4 Lagrave encore la note 0 (inaccep-table) est nettement repreacutesenteacutee mais toutefoismoins freacutequente qursquoen population geacuteneacuteraleElle a en effet eacuteteacute citeacutee dans 1 cas sur 5 chez lesmeacutedecins hospitaliers et dans 1 cas sur 4 chezles meacutedecins de ville contre 1 cas sur 3 enpopulation geacuteneacuterale La valeur 5 (ni acceptableni inacceptable) est eacutegalement souvent citeacuteecomme crsquoest le cas en population geacuteneacuterale Lesreacutepartitions apparaissent moins deacutecaleacutees agravegauche et plus plates suggeacuterant un positionne-ment des meacutedecins moins trancheacute et vraisem-blablement tregraves variable selon les sceacutenarios
Par sceacutenario la proportion de meacutedecins hospi-taliers trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 14 pour la paralysie faciale et
15 19
15 21
18 31
21
28 28
31 25
53 49
46 48
70
18 21
25 22 28
21 32
25 27
27 32
17 24
27 29
17
35 28
30 29
26 24 22
26 27
22 23
15 16
19 11
5
32 33
29 28 28
25 26
21 18
21 19
15 12
8 13
7
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Crise deacutepilepsieParalysie faciale
Luxation cristallinFeacutecalome
HypoglyceacutemieDeacuteplacement fracture
Globe veacutesicalFracture sacreacutee
SomnolenceHeacutemipleacutegie
EscarreISO
Infection catheacuteterDeacuteshydratationInfection valve
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
Reacute-intervention tardive
Infection valve
Deacuteshydratation
Infection catheacuteter
ISO
Escarres
Heacutemipleacutegie
Somnolence
Fracture sacreacutee
Globe veacutesical
Deacuteplacement fracture
Hypoglyceacutemie
Feacutecalome
Luxation cristallin
Paralysie faciale
Crise deacutepilepsie
g GRAPHIQUE 2
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour la population geacuteneacuterale
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute26 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 3
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 20 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 4
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins non hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 25 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
g GRAPHIQUE 5
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
9
9
10
10
17
25
20
31
28
63
5
11
11
12
29
24
35
39
50
28
33
16
22
22
32
24
22
18
7
7
53
64
58
56
22
28
23
13
15
3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Paralysie faciale
Luxation cristallin
Crise deacutepilepsie
Hypoglyceacutemie
Deacuteplacement fracture
ISO
Infection catheacuteter
Escarre
Infection valve
Reacute-intervention tardive
Non acceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute27SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
90 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 5) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios
Pour les meacutedecins non hospitaliers la propor-tion de non acceptables varie entre 17 pourle globe veacutesical et 82 pour la reacute-interventiontardive (graphique 6) Lagrave aussi les diffeacuterencesentre sceacutenarios sont significatives
Dans ces deux sous-eacutechantillons le sceacutenariolaquo reacute-intervention tardive raquo se distingue desautres par une proportion supeacuterieure agrave 50 depersonnes trouvant le sceacutenario inacceptable
Les graphiques 5 et 6 montrent qursquoil existe desdiffeacuterences drsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entremeacutedecins hospitaliers et non hospitaliersRares sont les sceacutenarios pour lesquels la pro-portion de meacutedecins les jugeant laquo tregraves accep-tables raquo est supeacuterieure agrave 50 Pour lesmeacutedecins hospitaliers ils sont au nombre dequatre hypoglyceacutemie crise drsquoeacutepilepsie para-lysie faciale et luxation du cristallin (avecmecircme une acceptabiliteacute de quasiment deuxtiers) Pour les meacutedecins non hospitaliersaucun sceacutenario nrsquoapparaicirct acceptable danslrsquoensemble
Une acceptabiliteacute des EIGpar les meacutedecins un peuplus eacuteleveacutee que celle deacutecritepar la population geacuteneacuterale
La comparaison des niveaux drsquoacceptabiliteacutepar les meacutedecins avec lrsquoacceptabiliteacute par lapopulation geacuteneacuterale a eacuteteacute faite agrave partir de laproportion de personnes trouvant le sceacutenarionon acceptable (classes 1 et 2) Les dix sceacutena-rios hospitaliers ont eacuteteacute compareacutes entre popu-lation geacuteneacuterale et meacutedecins hospitaliers et leshuit sceacutenarios de ville entre population geacuteneacute-rale et meacutedecins non hospitaliers Ainsi deuxanalyses distinctes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Le graphique 7 montre que drsquoune part les dif-feacuterences drsquoappreacuteciation de lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario agrave lrsquoautre varient entre la populationgeacuteneacuterale et les meacutedecins hospitaliers drsquoautrepart que les meacutedecins acceptent mieux que lapopulation geacuteneacuterale une majoriteacute de sceacutenariosCette diffeacuterence est significative pour cinqsceacutenarios hypoglyceacutemie luxation cristallinparalysie faciale ISO et infection catheacuteter
g GRAPHIQUE 6
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
6
12
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6
33
20
31
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19
29
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26
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24
33
24
29
35
15
20
17
10
50
45
35
28
25
19
18
9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Globe veacutesical
Feacutecalome
Fracture sacreacutee
Somnolence
Heacutemipleacutegie
Infection valve
Deacuteshydratation
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute28 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Pour les trois sceacutenarios que la populationgeacuteneacuterale accepte mieux que les meacutedecins hos-pitaliers (escarres infection valve reacute-interven-tion tardive) la diffeacuterence nrsquoest passignificative
Le graphique 8 illustre les diffeacuterences drsquoappreacute-ciation de lrsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entre lapopulation geacuteneacuterale et les meacutedecins non hospi-
taliers Agrave lrsquoexception du sceacutenario laquo heacutemipleacute-gie raquo ougrave la diffeacuterence est non significativelrsquoensemble des sceacutenarios est mieux accepteacute parles meacutedecins non hospitaliers que par la popu-lation geacuteneacuterale Toutefois seulement la moitieacutedes diffeacuterences sont significatives fracturesacreacutee globe veacutesical somnolence et infectionvalve Le graphique montre que lrsquoacceptabiliteacutevue par les meacutedecins non hospitaliers est
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 7
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 8
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute29SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
proche de celle vue par la population geacuteneacuteraleagrave un niveau un peu moins eacuteleveacute
Au final on note une assez forte coiumlncidencede jugement de la population geacuteneacuterale avec lesmeacutedecins mecircme si ces derniers ont un niveaudrsquoacceptabiliteacute plus eacuteleveacute de la survenue desEIG dans les sceacutenarios preacutesenteacutes Lrsquoune deshypothegraveses est que les meacutedecins connaissentmieux les risques les circonstances dans les-quelles peuvent survenir les EIG et les capaci-teacutes drsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration desconseacutequences cliniques Neacuteanmoins les sceacute-narios jugeacutes acceptables par plus de la moitieacutedes meacutedecins restent peu nombreux
Conclusion
En population geacuteneacuterale onze situations cli-niques sur les seize ont eacuteteacute consideacutereacutees commenon acceptables par plus de 50 des reacutepon-dants Chez les meacutedecins au moins la moitieacutejuge lrsquoeacuteveacutenement non acceptable dans six sceacute-narios sur dix chez les meacutedecins hospitaliers etquatre sur huit chez les non hospitaliers
Face agrave certains risques lieacutes agrave lrsquoutilisation de cer-tains produits de santeacute (sang hormone de crois-sance) ou agrave certaines activiteacutes (radiotheacuterapie) etau risque drsquoinfection il est geacuteneacuteralement admissans lrsquoavoir mesureacute formellement que lrsquoaccep-
tabiliteacute est reacuteduite (Flahault et Zylberman2008) De ces types drsquoeacuteveacutenements ayantentraicircneacute des crises sanitaires dans le passeacute pourlesquels une politique de preacutevention et de com-munication a eacuteteacute mise en place et un relais fortpar les associations de victimes existe (infec-tion sang) seules les infections figuraientparmi les seize sceacutenarios car les trois autrestypes sont tregraves peu freacutequents Les trois cas drsquoin-fection ont tous eacuteteacute classeacutes parmi les moinsacceptables quelles qursquoen soient les conseacute-quences (un deacutecegraves et deux gueacuterisons complegravetesen quelques jours) Le niveau drsquoexigence deseacutecuriteacute des populations srsquoavegravere ainsi toujourseacuteleveacute
Mecircme si les meacutedecins acceptent en geacuteneacuteralmieux les situations drsquoEIG que la populationgeacuteneacuterale il existe toutefois un paralleacutelisme declassement des EIG par niveau drsquoacceptabiliteacuteentre les populations Si lrsquoon considegravere que lameilleure acceptation par les meacutedecins peutecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peu-vent survenir les EIG et des capaciteacutes drsquoatteacute-nuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequencescliniques le paralleacutelisme de classement pour-rait ecirctre consideacutereacute comme une preuve debonne compreacutehension des EIG par la popula-tion geacuteneacuterale dans son approche des risquesassocieacutes aux soins g
Reacutefeacuterencesbull Flahault A Zylberman P 2008 Des eacutepideacutemies et des hommes Paris Eacuteditions de la Martiniegravere
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet R Quenon J-LOlier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins observeacutes dans les eacutetablissements de santeacute reacutesultatsdes enquecirctes nationales meneacutees en 2009 et 2004 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute ndeg 17 DREES
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize M Domecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet RQuintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute freacutequenceeacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro L Kret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de travail seacuterieEacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Nacu A Benamouzig D Michel P 2010 laquo Analyse sociologique des politiques publiques de reacuteduction des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) agrave travers leur perception par les acteurs sanitaires raquo Rapport final agrave la DREES Bordeaux
bull Quenon J-L Michel P Domecq S Nguyen J-M Lombrail P Riem R 2006 Proposition drsquoune typologie des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves lieacutes aux soins agrave partir des reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS (rapport final) CCECQA Bordeaux
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
ANNEXE 1Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios
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solidariteacutesanteacute31SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
-
- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
-
| Annexe - Tableau - Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sceacutenario | Caracteacuteristiques | Lieu de survenue | Compliance | Freacutequence de lEIG | Graviteacute | Eacutevitabiliteacute | OmissionCommission | Existence dune politique locale de preacutevention | Freacutequence de lexposition | Information reccedilue | Type de prise en charge | Type dincident | Acte invasif | MeacutedecineChirurgie | VulneacuterableNon vulneacuterable | Acircge | Sexe | |||||||||||||||||||
| Feacutecalome | Agitation et fugue causeacutees par une constipation tregraves avanceacutee | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Fracture sacreacutee | Chute et fracture du bassin | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | omission | non | freacutequent | non | preacutevention | chute | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Crise deacutepilepsie | Crise deacutepilepsie lors dune fibroscopie | ES | compliant | freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | meacutedicament | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Deacuteplacement fracture | Deacuteplacement des deux fragments osseux dune fracture du col du feacutemur apregraves traitement non chirurgical | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | non | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Deacuteshydratation | Deacuteshydratation seacutevegravere aggraveacutee par reacutehydratation inapproprieacutee | ville | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Escarres | Plaie profonde au niveau du talon gauche lors de la convalescence apregraves une chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | processus clinique | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Globe veacutesical | Reacutetention durine aigueuml chez un patient porteur dune sonde urinaire | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | diagnostic | processus clinique | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| ISO | Infection apregraves une intervention en chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | deacutecegraves | plutocirct oui | omission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection valve | Infection dune valve cardiaque agrave partir dune sonde de stimulateur cardiaque infecteacutee au niveau de la cicatrice opeacuteratoire | ES | compliant | freacutequent | cause admission | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection catheacuteter | Infection sur catheacuteter | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Luxation cristallin | Luxation du cristallin pendant une chirurgie de la cataracte | ES | compliant | freacutequent | cause admission | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Hypoglyceacutemie | Malaise hypoglyceacutemique apregraves une injection dinsuline surdoseacutee | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Paralysie faciale | Paralysie faciale du cocircteacute gauche apregraves une intervention chirurgicale de la face | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Heacutemipleacutegie | Paralysie totale et deacutefinitive de la moitieacute gauche du corps | ville | non compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | preacutevention | comportement | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Reacute-intervention tardive | Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas | ES | compliant | freacutequent | cause admission | oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Somnolence | Somnolence et abattement extrecircme physique et psychique lieacute au meacutedicament anti-eacutepileptique | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | preacutevention | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 8 - Comparaison population geacuteneacuteralemeacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers) | ||||||||||||||||||
| Feacutecalome | Fracture sacreacutee | Deacuteshydratation | Globe veacutesical | Heacutemipleacutegie | Somnolence | Infection valve | Reacute-intervention tardive | |||||||||||
| Population geacuteneacuterale | 432 | 526 | 730 | 524 | 573 | 551 | 766 | 873 | ||||||||||
| Meacutedecins de ville | 3092 | 3645 | 6543 | 1693 | 5941 | 3667 | 6051 | 8182 | ||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 7 - Comparaison population geacuteneacuteralemeacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers) | ||||||||||||||||||||||
| Deacuteplacement fracture | Escarres | Hypoglyceacutemie | Crise deacutepilepsie | Luxation cristallin | Paralysie faciale | ISO | Infection valve | Infection catheacuteter | Reacute-intervention tardive | |||||||||||||
| Population geacuteneacuterale | 517 | 575 | 457 | 331 | 402 | 396 | 697 | 766 | 725 | 873 | ||||||||||||
| Meacutedecins hospitaliers | 467 | 695 | 218 | 207 | 204 | 142 | 488 | 779 | 552 | 904 | ||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 6 - Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers | ||||||||||||||||||
| Globe veacutesical | Feacutecalome | Fracture sacreacutee | Somnolence | Heacutemipleacutegie | Infection valve | Deacuteshydratation | Reacute-intervention tardive | |||||||||||
| Inacceptable (0) | 56 | 120 | 78 | 59 | 334 | 202 | 307 | 576 | ||||||||||
| Faiblement acceptable (1 agrave 3) | 114 | 190 | 287 | 308 | 260 | 403 | 348 | 242 | ||||||||||
| Moyennement acceptable (4 agrave 5) | 333 | 241 | 287 | 349 | 154 | 200 | 169 | 96 | ||||||||||
| Acceptable (6 agrave 10) | 498 | 449 | 349 | 284 | 252 | 195 | 177 | 86 | ||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 5 - Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers | ||||||||||||||||||||||
| Paralysie faciale | Luxation cristallin | Crise deacutepilepsie | Hypoglyceacutemie | Deacuteplacement fracture | ISO | Infection catheacuteter | Escarres | Infection valve | Reacute-intervention tardive | |||||||||||||
| Non acceptable (0) | 90 | 92 | 98 | 101 | 174 | 247 | 202 | 307 | 281 | 626 | ||||||||||||
| Faiblement acceptable (1 agrave 3) | 52 | 113 | 110 | 117 | 293 | 241 | 350 | 388 | 498 | 278 | ||||||||||||
| Moyennement acceptable (4 agrave 5) | 332 | 157 | 217 | 222 | 315 | 236 | 218 | 176 | 73 | 66 | ||||||||||||
| Acceptable (6 agrave 10) | 526 | 639 | 576 | 559 | 218 | 276 | 230 | 130 | 149 | 31 | ||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 4 - Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers | ||||||
| Acceptabiliteacute absolue | Effectifs | Pourcentage | ||||
| 0 | 142 | 232 | ||||
| 1 | 41 | 67 | ||||
| 2 | 62 | 1013 | ||||
| 3 | 60 | 98 | ||||
| 4 | 32 | 523 | ||||
| 5 | 109 | 1781 | ||||
| 6 | 44 | 719 | ||||
| 7 | 54 | 882 | ||||
| 8 | 34 | 556 | ||||
| 9 | 7 | 114 | ||||
| 10 | 27 | 441 | ||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 3 - Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins hospitaliers | ||||||
| Acceptabiliteacute absolue | Effectifs | Pourcentage | ||||
| 0 | 123 | 2057 | ||||
| 1 | 36 | 602 | ||||
| 2 | 60 | 1003 | ||||
| 3 | 60 | 1003 | ||||
| 4 | 35 | 585 | ||||
| 5 | 83 | 1388 | ||||
| 6 | 41 | 686 | ||||
| 7 | 49 | 819 | ||||
| 8 | 58 | 97 | ||||
| 9 | 19 | 318 | ||||
| 10 | 34 | 569 | ||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 2 - Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour la population geacuteneacuterale | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Crise deacutepilepsie | Paralysie faciale | Luxation cristallin | Feacutecalome | Hypoglyceacutemie | Deacuteplacement fracture | Globe veacutesical | Fracture sacreacutee | Somnolence | Heacutemipleacutegie | Escarres | ISO | Infection catheacuteter | Deacuteshydratation | Infection valve | Reacute-intervention tardive | |||||||||||||||||||
| Inacceptable (0) | 150 | 186 | 148 | 209 | 175 | 310 | 205 | 276 | 282 | 307 | 253 | 527 | 487 | 458 | 477 | 703 | ||||||||||||||||||
| Faiblement acceptable (1 agrave 3) | 181 | 211 | 254 | 224 | 282 | 207 | 319 | 249 | 270 | 267 | 322 | 170 | 238 | 272 | 289 | 170 | ||||||||||||||||||
| Moyennement acceptable (4 agrave 5) | 351 | 277 | 303 | 290 | 263 | 236 | 218 | 260 | 273 | 217 | 232 | 154 | 158 | 188 | 109 | 54 | ||||||||||||||||||
| Acceptable (6 agrave 10) | 319 | 327 | 295 | 278 | 280 | 247 | 259 | 215 | 176 | 210 | 193 | 149 | 117 | 82 | 126 | 73 | ||||||||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
Dossier_MALIS_G03
Dossier_MALIS_G04
Dossier_MALIS_G05
Dossier_MALIS_G06
Dossier_MALIS_G07
Dossier_MALIS_G08
Dossier_MALIS_T01_annexe
solidariteacutesanteacute22 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
de mieux quantifier lrsquoincidence de lrsquoensemblede ces eacuteveacutenements
Mecircme si les risques associeacutes aux soins sont demieux en mieux connus mesureacutes et maicirctriseacutesils sont toutefois veacutecus par les patients commeeacutetant de moins en moins acceptables LeCollectif interassociatif sur la santeacute (CISS) adrsquoailleurs noteacute ces derniegraveres anneacutees dans sesrapports successifs un effritement de laconfiance des usagers envers le systegraveme desoins
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes auxsoins nrsquoavait toutefois encore jamais eacuteteacute mesu-reacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoin-fluencer les politiques de seacutecuriteacute des patientset le choix des prioriteacutes Elle est drsquoailleursencore mal deacutefinie et ses deacuteterminants ne fontpas lrsquoobjet drsquoun consensus scientifique
Crsquoest pourquoi la DREES et la HAS ontfinanceacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet delrsquoIRESP une enquecircte statistique originale surla mesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes
aux soins dite enquecircte MALIS (Mesure delrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins) qui aeacuteteacute reacutealiseacutee par le CCECQA (encadreacute 1) Elle apermis de mesurer pour la premiegravere fois lrsquoac-ceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins aupregraves de lapopulation geacuteneacuterale drsquoune part et des meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers drsquoautre partLrsquoenquecircte repose sur des sceacutenarios preacutesentantdes situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves soumis aux personnes interrogeacutees(encadreacute 2)
Des niveaux drsquoacceptabiliteacutedes EIG variables en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins
Le concept drsquoacceptabiliteacute du risque dont ladeacutefinition et les deacuteterminants ne font pasactuellement lrsquoobjet drsquoun consensus fait appel
g ENCADREacute 1
MeacutethodeLrsquoobjet de lrsquoeacutetude MALIS eacutetait de mieux connaicirctre le degreacute drsquoacceptabiliteacute des principaux risques associeacutes aux soins en popu-lation geacuteneacuterale drsquoune part et chez les meacutedecins non hospitaliers et hospitaliers drsquoautre part Compte tenu de la nouveauteacutedu concept ce travail a comporteacute deux phases une phase de construction drsquoun modegravele conceptuel de lrsquoacceptabiliteacute desEIG puis une phase drsquoenquecircte
Le modegravele conceptuel repose sur lrsquoideacutee que lrsquoacceptabiliteacute du risque se mesure agrave lrsquoaide de plusieurs types de variables (celleslieacutees aux caracteacuteristiques du contexte celles associeacutees aux dispositions personnelles de lrsquoindividu et celles relatives auxdiverses relations que la personne eacutetablit avec son environnement) qursquoil convient de deacutefinir Des variables de chacun de cestypes ont ensuite eacuteteacute inteacutegreacutees dans le questionnaire drsquoenquecircte Dans cet article seuls les reacutesultats de la phase drsquoenquecirctesont deacutetailleacutes
Eacutechantillonnage
En population geacuteneacuterale la population de reacutefeacuterence eacutetait lrsquoensemble des personnes adultes acircgeacutees de 18 agrave 80 ans reacutesidanten France meacutetropolitaine quelle que soit leur nationaliteacute et ayant une bonne maicirctrise de la langue franccedilaise La meacutethode desquotas a eacuteteacute utiliseacutee afin de constituer un eacutechantillon repreacutesentatif de 1 000 personnes au sein de la population de reacutefeacute-rence Les variables de controcircle eacutetaient la reacutegion de reacutesidence la cateacutegorie drsquoagglomeacuteration le sexe lrsquoacircge la cateacutegorie socio-professionnelle du chef de famille et le dernier diplocircme obtenu par lrsquointervieweacute
Pour les meacutedecins dits laquo hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble des meacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exer-ccedilant au moins agrave temps partiel dans un eacutetablissement de santeacute public ou priveacute de court seacutejour (meacutedecine chirurgie et obsteacute-trique) en France meacutetropolitaine Pour les meacutedecins dits laquo non hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble desmeacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exerccedilant exclusivement en cabinet libeacuteral en France meacutetropolitaine Les meacutedecins nonhospitaliers ayant une activiteacute dans un hocircpital ou une clinique ont eacuteteacute consideacutereacutes comme meacutedecins hospitaliers
Pour ces populations un eacutechantillon repreacutesentatif de 400 meacutedecins 200 meacutedecins hospitaliers et 200 non hospitaliers aeacuteteacute reacutealiseacute par tirage aleacuteatoire dans la base CEGEDIM1
Protocole drsquoenquecircte
Un questionnaire constitueacute de variables caracteacuterisant le reacutepondant et de trois sceacutenarios preacutesentant des situations freacutequentesdrsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves pour lesquelles les enquecircteacutes devaient appreacutecier les facteurs influenccedilant lrsquoacceptabiliteacutedes risques a eacuteteacute poseacute aux trois sous-eacutechantillons (population geacuteneacuterale meacutedecins avec un exercice hospitalier et meacutedecinslibeacuteraux de ville) en face-agrave-face Les trois sceacutenarios preacutesenteacutes ont agrave chaque fois eacuteteacute tireacutes de maniegravere aleacuteatoire parmi seizesceacutenarios deacutefinis par lrsquoeacutequipe de recherche certains sceacutenarios ont donc eacuteteacute preacutesenteacutes leacutegegraverement plus souvent que drsquoautresCette diffeacuterence eacutetait toutefois non significative et nrsquoinflue pas sur les reacutesultats
1 Cette base recense lrsquoensemble des meacutedecins exerccedilant en France
solidariteacutesanteacute23SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute 2
Les sceacutenariosSeize sceacutenarios relatifs agrave divers eacuteveacutenements indeacutesirables graves issus notamment de lrsquoenquecircte ENEIS ont eacuteteacute construits parlrsquoeacutequipe de recherche Le choix des seize EIG eacutetait fondeacute sur la typologie des EIG reacutealiseacutee sur la base de donneacutees ENEIS 2004qui distinguait huit grandes cateacutegories (Quenon et al 2006)
Liste des sceacutenarios (voir annexe pour les caracteacuteristiques deacutetailleacutees)Feacutecalome (constipation avanceacutee) Infection de valveFracture sacreacutee (chute et fracture du bassin) Infection de catheacuteterCrise drsquoeacutepilepsie Luxation du cristallinDeacuteplacement de fracture HypoglyceacutemieDeacuteshydratation Paralysie facialeEscarres HeacutemipleacutegieGlobe veacutesical (reacutetention drsquourine aigueuml) Reacute-intervention tardiveInfection du site opeacuteratoire ISO Somnolence
Ces sceacutenarios eacutetaient preacutesenteacutes sous la forme de vignettes cliniques reacutedigeacutees dans un style teacuteleacutegraphique Ils preacutesentaientlrsquoinformation de maniegravere structureacutee le patient la survenue de lrsquoeacuteveacutenement lrsquoeacuteveacutenement les conseacutequences de cet eacuteveacutene-ment les informations sur les risques et lrsquoorganisation des soins
Exemple de sceacutenario (forme reacutedactionnelle adapteacutee agrave lrsquoenquecircte en population geacuteneacuterale)1
Le patient bull Homme acircgeacute de 30 ansbull Aucun anteacuteceacutedent meacutedicalbull Apparition progressive de douleurs au niveau du ventre accompagneacutees drsquoune masse agrave la palpation et drsquoune grande fatigue
Survenue de lrsquoeacuteveacutenement bull Un cancer du pancreacuteas est suspecteacute sur un scannerbull Le chirurgien preacuteconise un traitement chirurgical rapide compte tenu du bon eacutetat geacuteneacuteral du patient Il informe le patientdes risques lieacutes agrave cette chirurgiebull Conformeacutement agrave la proceacutedure habituelle une petite partie du pancreacuteas est retireacute et examineacute en temps reacuteel dans le servicedrsquoanatomo-pathologie pour confirmer ou infirmer le diagnostic de cancer Le chirurgien dans la salle drsquoopeacuteration reccediloit parteacuteleacutephone le reacutesultat il ne srsquoagit pas drsquoun cancer Il procegravede donc agrave la fin de lrsquointervention sans enlever le pancreacuteasbull Le soir mecircme le secreacutetariat du service drsquohospitalisation reccediloit par eacutecrit le reacutesultat ce document indique contrairement agravelrsquoappel teacuteleacutephonique du matin lrsquoexistence drsquoun cancer Ce document est classeacute sans relecture Le chirurgien nrsquoest pas alerteacutebull Lors de la reacutedaction du courrier de sortie apregraves la sortie du patient le chirurgien deacutecouvre la feuille de reacutesultatbull Il convoque le patient pour une seconde intervention
Lrsquoeacuteveacutenement bull Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas
Conseacutequences de cet eacuteveacutenement bull Deuxiegraveme intervention chirurgicale neacutecessaire deux mois apregraves la premiegravere qui correspond au deacutelai habituel pour pro-grammer ce type drsquointervention dans lrsquoeacutetablissement
Informations sur les risques lieacutes au traitement meacutedicamenteux bull Risque drsquoaggravation du pronostic puisque le traitement a eacuteteacute retardeacute
Organisation des soins bull Il y a eu erreur de transcription des reacutesultats le matin au moment de lrsquoappel teacuteleacutephonique bull Il nrsquoy avait pas de protocole de retranscription des reacutesultats dans le service drsquoanatomo-pathologie
La transmission des reacutesultats entre les deux services est teacuteleacutephonique pour gagner du temps car le patient est endormi ensalle drsquoopeacuteration La transmission orale neacutecessite un controcircle et une veacuterification preacutecise des informations
1 Une version similaire utilisant les termes meacutedicaux a eacuteteacute reacutedigeacutee pour lrsquoenquecircte aupregraves des meacutedecins
solidariteacutesanteacute24 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
agrave la perception par les diffeacuterents acteurs desrisques eux-mecircmes mais eacutegalement agrave leur per-ception des activiteacutes de soins et de la politiquede gestion des risques Lrsquoacceptabiliteacute durisque varie selon diffeacuterents paramegravetressociaux la nature du risque les caracteacuteris-tiques de la communauteacute qui perccediloit le risquele contexte temporel politique et scientifiquede la socieacuteteacute consideacutereacutee Elle eacutevolue selon lesvaleurs les croyances les connaissancesscientifiques la leacutegislation et les mentaliteacutes etest tregraves lieacutee aux champs de la gouvernance dessoins et de la deacutemocratie sanitaire
Le principal objectif de MALIS eacutetait drsquoessayerde mesurer pour la premiegravere fois le niveaudrsquoacceptabiliteacute en population geacuteneacuterale etaupregraves des meacutedecins hospitaliers et non hospi-taliers (voir encadreacute 1) Chaque individuenquecircteacute devait reacuteagir et se prononcer quant agravelrsquoacceptabiliteacute de situations cliniques drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves (EIG) types lieacutes agravedes problegravemes peacuteri-opeacuteratoires infectieux ouencore associeacutes aux produits de santeacute (voirencadreacute 2)
Le niveau drsquoacceptabiliteacute a eacuteteacute mesureacute de deuxmaniegraveres diffeacuterentes dans lrsquoeacutetude La pre-miegravere appeleacutee laquo acceptabiliteacute absolue raquo eacutetaiteacutevalueacutee agrave lrsquoaide drsquoune eacutechelle numeacuterique dezeacutero (pas du tout acceptable) agrave dix (tout agrave faitacceptable) Cette eacutechelle permettait de mesu-rer pour chacun des trois sceacutenarios preacutesenteacutesla perception du caractegravere acceptable de lasituation clinique deacutecrite indeacutependamment de
la reacuteponse aux autres sceacutenarios La secondeeacutetait appeleacutee laquo acceptabiliteacute relative raquo agrave la finde lrsquoentretien la personne interrogeacutee classaitles trois sceacutenarios proposeacutes relativement lesuns aux autres en affectant la valeur 1 au plusinacceptable et 3 au plus acceptable Cetteacceptabiliteacute relative nrsquoest pas traiteacutee dans cetarticle
Les reacuteponses relatives agrave lrsquoacceptabiliteacute absolueont eacuteteacute regroupeacutees en quatre classes 0 inac-ceptable (classe 1) 1-3 faiblement acceptable(classe 2) 4-5 moyennement acceptable(classe 3) 6-10 tregraves acceptable (classe 4) Lanon-acceptabiliteacute est deacutefinie comme le regrou-pement des classes 1 et 2 (inacceptable et fai-blement acceptable) Lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario est quant agrave elle eacutevalueacutee au regard dela proportion de personnes appartenant agrave laclasse 4 (tregraves acceptable) Si cette proportionest supeacuterieure agrave 50 le sceacutenario peut ecirctreconsideacutereacute comme acceptable dans lrsquoensemble
Une acceptabiliteacute tregraves faible par la population quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIGSur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes enpopulation geacuteneacuterale la reacutepartition desreacuteponses sur lrsquoeacutechelle numeacuterique de 1 agrave 10apparaicirct tregraves deacutecaleacutee agrave gauche (graphique 1)La note zeacutero (inacceptable) est fortementrepreacutesenteacutee (quasiment un tiers des reacuteponses)Le maximum de 10 (acceptable) est citeacute dans
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 1
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue pour lrsquoensemble des sceacutenariospar la population geacuteneacuterale
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes en population geacuteneacuterale la note 0 (inacceptable) repreacutesente un tiers des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute25SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
moins de 3 des cas (une petite centaine dereacuteponses sur 3 000 sceacutenarios eacutetudieacutes) Certainssceacutenarios ont donc quand mecircme eacuteteacute agrave de raresoccasions consideacutereacutes comme tregraves acceptablesLa note meacutediane se situe agrave 3 (faiblementacceptable) le premier quartile agrave 0 et le troi-siegraveme agrave 5
Sceacutenario par sceacutenario la proportion de per-sonnes trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 33 pour la crise drsquoeacutepilepsie et87 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 2) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios Aucun sceacutenario nrsquoapparaicirctcomme acceptable puisqursquoau maximum untiers des personnes interrogeacutees trouvent le sceacute-nario acceptable (paralysie faciale eacutepilepsie)
Parmi lrsquoensemble des caracteacuteristiques deacutecri-vant les situations cliniques (lieu de survenueacte invasif meacutedecinechirurgie freacutequence delrsquoexposition freacutequence de lrsquoEIG graviteacute eacutevi-tabiliteacute existence drsquoune politique locale depreacutevention information reccedilue sur les risquesacircge des patients etc voir annexe) le caractegravereeacutevitable de lrsquoEIG est la seule variable associeacutee
de maniegravere significative agrave une faible accepta-biliteacute par le public
Des diffeacuterences drsquoappreacuteciation delrsquoacceptabiliteacute entre les meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers
Les reacutepartitions des mesures de lrsquoacceptabiliteacutepour les meacutedecins hospitaliers et non hospita-liers sont preacutesenteacutees respectivement dans lesgraphiques 3 et 4 Lagrave encore la note 0 (inaccep-table) est nettement repreacutesenteacutee mais toutefoismoins freacutequente qursquoen population geacuteneacuteraleElle a en effet eacuteteacute citeacutee dans 1 cas sur 5 chez lesmeacutedecins hospitaliers et dans 1 cas sur 4 chezles meacutedecins de ville contre 1 cas sur 3 enpopulation geacuteneacuterale La valeur 5 (ni acceptableni inacceptable) est eacutegalement souvent citeacuteecomme crsquoest le cas en population geacuteneacuterale Lesreacutepartitions apparaissent moins deacutecaleacutees agravegauche et plus plates suggeacuterant un positionne-ment des meacutedecins moins trancheacute et vraisem-blablement tregraves variable selon les sceacutenarios
Par sceacutenario la proportion de meacutedecins hospi-taliers trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 14 pour la paralysie faciale et
15 19
15 21
18 31
21
28 28
31 25
53 49
46 48
70
18 21
25 22 28
21 32
25 27
27 32
17 24
27 29
17
35 28
30 29
26 24 22
26 27
22 23
15 16
19 11
5
32 33
29 28 28
25 26
21 18
21 19
15 12
8 13
7
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Crise deacutepilepsieParalysie faciale
Luxation cristallinFeacutecalome
HypoglyceacutemieDeacuteplacement fracture
Globe veacutesicalFracture sacreacutee
SomnolenceHeacutemipleacutegie
EscarreISO
Infection catheacuteterDeacuteshydratationInfection valve
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
Reacute-intervention tardive
Infection valve
Deacuteshydratation
Infection catheacuteter
ISO
Escarres
Heacutemipleacutegie
Somnolence
Fracture sacreacutee
Globe veacutesical
Deacuteplacement fracture
Hypoglyceacutemie
Feacutecalome
Luxation cristallin
Paralysie faciale
Crise deacutepilepsie
g GRAPHIQUE 2
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour la population geacuteneacuterale
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute26 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 3
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 20 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 4
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins non hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 25 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
g GRAPHIQUE 5
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
9
9
10
10
17
25
20
31
28
63
5
11
11
12
29
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35
39
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28
33
16
22
22
32
24
22
18
7
7
53
64
58
56
22
28
23
13
15
3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Paralysie faciale
Luxation cristallin
Crise deacutepilepsie
Hypoglyceacutemie
Deacuteplacement fracture
ISO
Infection catheacuteter
Escarre
Infection valve
Reacute-intervention tardive
Non acceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute27SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
90 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 5) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios
Pour les meacutedecins non hospitaliers la propor-tion de non acceptables varie entre 17 pourle globe veacutesical et 82 pour la reacute-interventiontardive (graphique 6) Lagrave aussi les diffeacuterencesentre sceacutenarios sont significatives
Dans ces deux sous-eacutechantillons le sceacutenariolaquo reacute-intervention tardive raquo se distingue desautres par une proportion supeacuterieure agrave 50 depersonnes trouvant le sceacutenario inacceptable
Les graphiques 5 et 6 montrent qursquoil existe desdiffeacuterences drsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entremeacutedecins hospitaliers et non hospitaliersRares sont les sceacutenarios pour lesquels la pro-portion de meacutedecins les jugeant laquo tregraves accep-tables raquo est supeacuterieure agrave 50 Pour lesmeacutedecins hospitaliers ils sont au nombre dequatre hypoglyceacutemie crise drsquoeacutepilepsie para-lysie faciale et luxation du cristallin (avecmecircme une acceptabiliteacute de quasiment deuxtiers) Pour les meacutedecins non hospitaliersaucun sceacutenario nrsquoapparaicirct acceptable danslrsquoensemble
Une acceptabiliteacute des EIGpar les meacutedecins un peuplus eacuteleveacutee que celle deacutecritepar la population geacuteneacuterale
La comparaison des niveaux drsquoacceptabiliteacutepar les meacutedecins avec lrsquoacceptabiliteacute par lapopulation geacuteneacuterale a eacuteteacute faite agrave partir de laproportion de personnes trouvant le sceacutenarionon acceptable (classes 1 et 2) Les dix sceacutena-rios hospitaliers ont eacuteteacute compareacutes entre popu-lation geacuteneacuterale et meacutedecins hospitaliers et leshuit sceacutenarios de ville entre population geacuteneacute-rale et meacutedecins non hospitaliers Ainsi deuxanalyses distinctes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Le graphique 7 montre que drsquoune part les dif-feacuterences drsquoappreacuteciation de lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario agrave lrsquoautre varient entre la populationgeacuteneacuterale et les meacutedecins hospitaliers drsquoautrepart que les meacutedecins acceptent mieux que lapopulation geacuteneacuterale une majoriteacute de sceacutenariosCette diffeacuterence est significative pour cinqsceacutenarios hypoglyceacutemie luxation cristallinparalysie faciale ISO et infection catheacuteter
g GRAPHIQUE 6
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
6
12
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6
33
20
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26
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33
24
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17
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45
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28
25
19
18
9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Globe veacutesical
Feacutecalome
Fracture sacreacutee
Somnolence
Heacutemipleacutegie
Infection valve
Deacuteshydratation
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute28 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Pour les trois sceacutenarios que la populationgeacuteneacuterale accepte mieux que les meacutedecins hos-pitaliers (escarres infection valve reacute-interven-tion tardive) la diffeacuterence nrsquoest passignificative
Le graphique 8 illustre les diffeacuterences drsquoappreacute-ciation de lrsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entre lapopulation geacuteneacuterale et les meacutedecins non hospi-
taliers Agrave lrsquoexception du sceacutenario laquo heacutemipleacute-gie raquo ougrave la diffeacuterence est non significativelrsquoensemble des sceacutenarios est mieux accepteacute parles meacutedecins non hospitaliers que par la popu-lation geacuteneacuterale Toutefois seulement la moitieacutedes diffeacuterences sont significatives fracturesacreacutee globe veacutesical somnolence et infectionvalve Le graphique montre que lrsquoacceptabiliteacutevue par les meacutedecins non hospitaliers est
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 7
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 8
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute29SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
proche de celle vue par la population geacuteneacuteraleagrave un niveau un peu moins eacuteleveacute
Au final on note une assez forte coiumlncidencede jugement de la population geacuteneacuterale avec lesmeacutedecins mecircme si ces derniers ont un niveaudrsquoacceptabiliteacute plus eacuteleveacute de la survenue desEIG dans les sceacutenarios preacutesenteacutes Lrsquoune deshypothegraveses est que les meacutedecins connaissentmieux les risques les circonstances dans les-quelles peuvent survenir les EIG et les capaci-teacutes drsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration desconseacutequences cliniques Neacuteanmoins les sceacute-narios jugeacutes acceptables par plus de la moitieacutedes meacutedecins restent peu nombreux
Conclusion
En population geacuteneacuterale onze situations cli-niques sur les seize ont eacuteteacute consideacutereacutees commenon acceptables par plus de 50 des reacutepon-dants Chez les meacutedecins au moins la moitieacutejuge lrsquoeacuteveacutenement non acceptable dans six sceacute-narios sur dix chez les meacutedecins hospitaliers etquatre sur huit chez les non hospitaliers
Face agrave certains risques lieacutes agrave lrsquoutilisation de cer-tains produits de santeacute (sang hormone de crois-sance) ou agrave certaines activiteacutes (radiotheacuterapie) etau risque drsquoinfection il est geacuteneacuteralement admissans lrsquoavoir mesureacute formellement que lrsquoaccep-
tabiliteacute est reacuteduite (Flahault et Zylberman2008) De ces types drsquoeacuteveacutenements ayantentraicircneacute des crises sanitaires dans le passeacute pourlesquels une politique de preacutevention et de com-munication a eacuteteacute mise en place et un relais fortpar les associations de victimes existe (infec-tion sang) seules les infections figuraientparmi les seize sceacutenarios car les trois autrestypes sont tregraves peu freacutequents Les trois cas drsquoin-fection ont tous eacuteteacute classeacutes parmi les moinsacceptables quelles qursquoen soient les conseacute-quences (un deacutecegraves et deux gueacuterisons complegravetesen quelques jours) Le niveau drsquoexigence deseacutecuriteacute des populations srsquoavegravere ainsi toujourseacuteleveacute
Mecircme si les meacutedecins acceptent en geacuteneacuteralmieux les situations drsquoEIG que la populationgeacuteneacuterale il existe toutefois un paralleacutelisme declassement des EIG par niveau drsquoacceptabiliteacuteentre les populations Si lrsquoon considegravere que lameilleure acceptation par les meacutedecins peutecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peu-vent survenir les EIG et des capaciteacutes drsquoatteacute-nuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequencescliniques le paralleacutelisme de classement pour-rait ecirctre consideacutereacute comme une preuve debonne compreacutehension des EIG par la popula-tion geacuteneacuterale dans son approche des risquesassocieacutes aux soins g
Reacutefeacuterencesbull Flahault A Zylberman P 2008 Des eacutepideacutemies et des hommes Paris Eacuteditions de la Martiniegravere
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet R Quenon J-LOlier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins observeacutes dans les eacutetablissements de santeacute reacutesultatsdes enquecirctes nationales meneacutees en 2009 et 2004 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute ndeg 17 DREES
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize M Domecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet RQuintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute freacutequenceeacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro L Kret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de travail seacuterieEacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Nacu A Benamouzig D Michel P 2010 laquo Analyse sociologique des politiques publiques de reacuteduction des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) agrave travers leur perception par les acteurs sanitaires raquo Rapport final agrave la DREES Bordeaux
bull Quenon J-L Michel P Domecq S Nguyen J-M Lombrail P Riem R 2006 Proposition drsquoune typologie des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves lieacutes aux soins agrave partir des reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS (rapport final) CCECQA Bordeaux
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
ANNEXE 1Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios
Sceacuten
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solidariteacutesanteacute31SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
-
- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
-
| Annexe - Tableau - Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sceacutenario | Caracteacuteristiques | Lieu de survenue | Compliance | Freacutequence de lEIG | Graviteacute | Eacutevitabiliteacute | OmissionCommission | Existence dune politique locale de preacutevention | Freacutequence de lexposition | Information reccedilue | Type de prise en charge | Type dincident | Acte invasif | MeacutedecineChirurgie | VulneacuterableNon vulneacuterable | Acircge | Sexe | |||||||||||||||||||
| Feacutecalome | Agitation et fugue causeacutees par une constipation tregraves avanceacutee | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Fracture sacreacutee | Chute et fracture du bassin | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | omission | non | freacutequent | non | preacutevention | chute | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Crise deacutepilepsie | Crise deacutepilepsie lors dune fibroscopie | ES | compliant | freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | meacutedicament | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Deacuteplacement fracture | Deacuteplacement des deux fragments osseux dune fracture du col du feacutemur apregraves traitement non chirurgical | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | non | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Deacuteshydratation | Deacuteshydratation seacutevegravere aggraveacutee par reacutehydratation inapproprieacutee | ville | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Escarres | Plaie profonde au niveau du talon gauche lors de la convalescence apregraves une chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | processus clinique | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Globe veacutesical | Reacutetention durine aigueuml chez un patient porteur dune sonde urinaire | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | diagnostic | processus clinique | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| ISO | Infection apregraves une intervention en chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | deacutecegraves | plutocirct oui | omission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection valve | Infection dune valve cardiaque agrave partir dune sonde de stimulateur cardiaque infecteacutee au niveau de la cicatrice opeacuteratoire | ES | compliant | freacutequent | cause admission | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection catheacuteter | Infection sur catheacuteter | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Luxation cristallin | Luxation du cristallin pendant une chirurgie de la cataracte | ES | compliant | freacutequent | cause admission | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Hypoglyceacutemie | Malaise hypoglyceacutemique apregraves une injection dinsuline surdoseacutee | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Paralysie faciale | Paralysie faciale du cocircteacute gauche apregraves une intervention chirurgicale de la face | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Heacutemipleacutegie | Paralysie totale et deacutefinitive de la moitieacute gauche du corps | ville | non compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | preacutevention | comportement | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Reacute-intervention tardive | Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas | ES | compliant | freacutequent | cause admission | oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Somnolence | Somnolence et abattement extrecircme physique et psychique lieacute au meacutedicament anti-eacutepileptique | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | preacutevention | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 8 - Comparaison population geacuteneacuteralemeacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers) | ||||||||||||||||||
| Feacutecalome | Fracture sacreacutee | Deacuteshydratation | Globe veacutesical | Heacutemipleacutegie | Somnolence | Infection valve | Reacute-intervention tardive | |||||||||||
| Population geacuteneacuterale | 432 | 526 | 730 | 524 | 573 | 551 | 766 | 873 | ||||||||||
| Meacutedecins de ville | 3092 | 3645 | 6543 | 1693 | 5941 | 3667 | 6051 | 8182 | ||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 7 - Comparaison population geacuteneacuteralemeacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers) | ||||||||||||||||||||||
| Deacuteplacement fracture | Escarres | Hypoglyceacutemie | Crise deacutepilepsie | Luxation cristallin | Paralysie faciale | ISO | Infection valve | Infection catheacuteter | Reacute-intervention tardive | |||||||||||||
| Population geacuteneacuterale | 517 | 575 | 457 | 331 | 402 | 396 | 697 | 766 | 725 | 873 | ||||||||||||
| Meacutedecins hospitaliers | 467 | 695 | 218 | 207 | 204 | 142 | 488 | 779 | 552 | 904 | ||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 6 - Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers | ||||||||||||||||||
| Globe veacutesical | Feacutecalome | Fracture sacreacutee | Somnolence | Heacutemipleacutegie | Infection valve | Deacuteshydratation | Reacute-intervention tardive | |||||||||||
| Inacceptable (0) | 56 | 120 | 78 | 59 | 334 | 202 | 307 | 576 | ||||||||||
| Faiblement acceptable (1 agrave 3) | 114 | 190 | 287 | 308 | 260 | 403 | 348 | 242 | ||||||||||
| Moyennement acceptable (4 agrave 5) | 333 | 241 | 287 | 349 | 154 | 200 | 169 | 96 | ||||||||||
| Acceptable (6 agrave 10) | 498 | 449 | 349 | 284 | 252 | 195 | 177 | 86 | ||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 5 - Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers | ||||||||||||||||||||||
| Paralysie faciale | Luxation cristallin | Crise deacutepilepsie | Hypoglyceacutemie | Deacuteplacement fracture | ISO | Infection catheacuteter | Escarres | Infection valve | Reacute-intervention tardive | |||||||||||||
| Non acceptable (0) | 90 | 92 | 98 | 101 | 174 | 247 | 202 | 307 | 281 | 626 | ||||||||||||
| Faiblement acceptable (1 agrave 3) | 52 | 113 | 110 | 117 | 293 | 241 | 350 | 388 | 498 | 278 | ||||||||||||
| Moyennement acceptable (4 agrave 5) | 332 | 157 | 217 | 222 | 315 | 236 | 218 | 176 | 73 | 66 | ||||||||||||
| Acceptable (6 agrave 10) | 526 | 639 | 576 | 559 | 218 | 276 | 230 | 130 | 149 | 31 | ||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 4 - Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers | ||||||
| Acceptabiliteacute absolue | Effectifs | Pourcentage | ||||
| 0 | 142 | 232 | ||||
| 1 | 41 | 67 | ||||
| 2 | 62 | 1013 | ||||
| 3 | 60 | 98 | ||||
| 4 | 32 | 523 | ||||
| 5 | 109 | 1781 | ||||
| 6 | 44 | 719 | ||||
| 7 | 54 | 882 | ||||
| 8 | 34 | 556 | ||||
| 9 | 7 | 114 | ||||
| 10 | 27 | 441 | ||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 3 - Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins hospitaliers | ||||||
| Acceptabiliteacute absolue | Effectifs | Pourcentage | ||||
| 0 | 123 | 2057 | ||||
| 1 | 36 | 602 | ||||
| 2 | 60 | 1003 | ||||
| 3 | 60 | 1003 | ||||
| 4 | 35 | 585 | ||||
| 5 | 83 | 1388 | ||||
| 6 | 41 | 686 | ||||
| 7 | 49 | 819 | ||||
| 8 | 58 | 97 | ||||
| 9 | 19 | 318 | ||||
| 10 | 34 | 569 | ||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
Dossier_MALIS_G04
Dossier_MALIS_G05
Dossier_MALIS_G06
Dossier_MALIS_G07
Dossier_MALIS_G08
Dossier_MALIS_T01_annexe
solidariteacutesanteacute22 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
de mieux quantifier lrsquoincidence de lrsquoensemblede ces eacuteveacutenements
Mecircme si les risques associeacutes aux soins sont demieux en mieux connus mesureacutes et maicirctriseacutesils sont toutefois veacutecus par les patients commeeacutetant de moins en moins acceptables LeCollectif interassociatif sur la santeacute (CISS) adrsquoailleurs noteacute ces derniegraveres anneacutees dans sesrapports successifs un effritement de laconfiance des usagers envers le systegraveme desoins
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes auxsoins nrsquoavait toutefois encore jamais eacuteteacute mesu-reacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoin-fluencer les politiques de seacutecuriteacute des patientset le choix des prioriteacutes Elle est drsquoailleursencore mal deacutefinie et ses deacuteterminants ne fontpas lrsquoobjet drsquoun consensus scientifique
Crsquoest pourquoi la DREES et la HAS ontfinanceacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet delrsquoIRESP une enquecircte statistique originale surla mesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes
aux soins dite enquecircte MALIS (Mesure delrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins) qui aeacuteteacute reacutealiseacutee par le CCECQA (encadreacute 1) Elle apermis de mesurer pour la premiegravere fois lrsquoac-ceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins aupregraves de lapopulation geacuteneacuterale drsquoune part et des meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers drsquoautre partLrsquoenquecircte repose sur des sceacutenarios preacutesentantdes situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves soumis aux personnes interrogeacutees(encadreacute 2)
Des niveaux drsquoacceptabiliteacutedes EIG variables en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins
Le concept drsquoacceptabiliteacute du risque dont ladeacutefinition et les deacuteterminants ne font pasactuellement lrsquoobjet drsquoun consensus fait appel
g ENCADREacute 1
MeacutethodeLrsquoobjet de lrsquoeacutetude MALIS eacutetait de mieux connaicirctre le degreacute drsquoacceptabiliteacute des principaux risques associeacutes aux soins en popu-lation geacuteneacuterale drsquoune part et chez les meacutedecins non hospitaliers et hospitaliers drsquoautre part Compte tenu de la nouveauteacutedu concept ce travail a comporteacute deux phases une phase de construction drsquoun modegravele conceptuel de lrsquoacceptabiliteacute desEIG puis une phase drsquoenquecircte
Le modegravele conceptuel repose sur lrsquoideacutee que lrsquoacceptabiliteacute du risque se mesure agrave lrsquoaide de plusieurs types de variables (celleslieacutees aux caracteacuteristiques du contexte celles associeacutees aux dispositions personnelles de lrsquoindividu et celles relatives auxdiverses relations que la personne eacutetablit avec son environnement) qursquoil convient de deacutefinir Des variables de chacun de cestypes ont ensuite eacuteteacute inteacutegreacutees dans le questionnaire drsquoenquecircte Dans cet article seuls les reacutesultats de la phase drsquoenquecirctesont deacutetailleacutes
Eacutechantillonnage
En population geacuteneacuterale la population de reacutefeacuterence eacutetait lrsquoensemble des personnes adultes acircgeacutees de 18 agrave 80 ans reacutesidanten France meacutetropolitaine quelle que soit leur nationaliteacute et ayant une bonne maicirctrise de la langue franccedilaise La meacutethode desquotas a eacuteteacute utiliseacutee afin de constituer un eacutechantillon repreacutesentatif de 1 000 personnes au sein de la population de reacutefeacute-rence Les variables de controcircle eacutetaient la reacutegion de reacutesidence la cateacutegorie drsquoagglomeacuteration le sexe lrsquoacircge la cateacutegorie socio-professionnelle du chef de famille et le dernier diplocircme obtenu par lrsquointervieweacute
Pour les meacutedecins dits laquo hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble des meacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exer-ccedilant au moins agrave temps partiel dans un eacutetablissement de santeacute public ou priveacute de court seacutejour (meacutedecine chirurgie et obsteacute-trique) en France meacutetropolitaine Pour les meacutedecins dits laquo non hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble desmeacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exerccedilant exclusivement en cabinet libeacuteral en France meacutetropolitaine Les meacutedecins nonhospitaliers ayant une activiteacute dans un hocircpital ou une clinique ont eacuteteacute consideacutereacutes comme meacutedecins hospitaliers
Pour ces populations un eacutechantillon repreacutesentatif de 400 meacutedecins 200 meacutedecins hospitaliers et 200 non hospitaliers aeacuteteacute reacutealiseacute par tirage aleacuteatoire dans la base CEGEDIM1
Protocole drsquoenquecircte
Un questionnaire constitueacute de variables caracteacuterisant le reacutepondant et de trois sceacutenarios preacutesentant des situations freacutequentesdrsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves pour lesquelles les enquecircteacutes devaient appreacutecier les facteurs influenccedilant lrsquoacceptabiliteacutedes risques a eacuteteacute poseacute aux trois sous-eacutechantillons (population geacuteneacuterale meacutedecins avec un exercice hospitalier et meacutedecinslibeacuteraux de ville) en face-agrave-face Les trois sceacutenarios preacutesenteacutes ont agrave chaque fois eacuteteacute tireacutes de maniegravere aleacuteatoire parmi seizesceacutenarios deacutefinis par lrsquoeacutequipe de recherche certains sceacutenarios ont donc eacuteteacute preacutesenteacutes leacutegegraverement plus souvent que drsquoautresCette diffeacuterence eacutetait toutefois non significative et nrsquoinflue pas sur les reacutesultats
1 Cette base recense lrsquoensemble des meacutedecins exerccedilant en France
solidariteacutesanteacute23SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute 2
Les sceacutenariosSeize sceacutenarios relatifs agrave divers eacuteveacutenements indeacutesirables graves issus notamment de lrsquoenquecircte ENEIS ont eacuteteacute construits parlrsquoeacutequipe de recherche Le choix des seize EIG eacutetait fondeacute sur la typologie des EIG reacutealiseacutee sur la base de donneacutees ENEIS 2004qui distinguait huit grandes cateacutegories (Quenon et al 2006)
Liste des sceacutenarios (voir annexe pour les caracteacuteristiques deacutetailleacutees)Feacutecalome (constipation avanceacutee) Infection de valveFracture sacreacutee (chute et fracture du bassin) Infection de catheacuteterCrise drsquoeacutepilepsie Luxation du cristallinDeacuteplacement de fracture HypoglyceacutemieDeacuteshydratation Paralysie facialeEscarres HeacutemipleacutegieGlobe veacutesical (reacutetention drsquourine aigueuml) Reacute-intervention tardiveInfection du site opeacuteratoire ISO Somnolence
Ces sceacutenarios eacutetaient preacutesenteacutes sous la forme de vignettes cliniques reacutedigeacutees dans un style teacuteleacutegraphique Ils preacutesentaientlrsquoinformation de maniegravere structureacutee le patient la survenue de lrsquoeacuteveacutenement lrsquoeacuteveacutenement les conseacutequences de cet eacuteveacutene-ment les informations sur les risques et lrsquoorganisation des soins
Exemple de sceacutenario (forme reacutedactionnelle adapteacutee agrave lrsquoenquecircte en population geacuteneacuterale)1
Le patient bull Homme acircgeacute de 30 ansbull Aucun anteacuteceacutedent meacutedicalbull Apparition progressive de douleurs au niveau du ventre accompagneacutees drsquoune masse agrave la palpation et drsquoune grande fatigue
Survenue de lrsquoeacuteveacutenement bull Un cancer du pancreacuteas est suspecteacute sur un scannerbull Le chirurgien preacuteconise un traitement chirurgical rapide compte tenu du bon eacutetat geacuteneacuteral du patient Il informe le patientdes risques lieacutes agrave cette chirurgiebull Conformeacutement agrave la proceacutedure habituelle une petite partie du pancreacuteas est retireacute et examineacute en temps reacuteel dans le servicedrsquoanatomo-pathologie pour confirmer ou infirmer le diagnostic de cancer Le chirurgien dans la salle drsquoopeacuteration reccediloit parteacuteleacutephone le reacutesultat il ne srsquoagit pas drsquoun cancer Il procegravede donc agrave la fin de lrsquointervention sans enlever le pancreacuteasbull Le soir mecircme le secreacutetariat du service drsquohospitalisation reccediloit par eacutecrit le reacutesultat ce document indique contrairement agravelrsquoappel teacuteleacutephonique du matin lrsquoexistence drsquoun cancer Ce document est classeacute sans relecture Le chirurgien nrsquoest pas alerteacutebull Lors de la reacutedaction du courrier de sortie apregraves la sortie du patient le chirurgien deacutecouvre la feuille de reacutesultatbull Il convoque le patient pour une seconde intervention
Lrsquoeacuteveacutenement bull Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas
Conseacutequences de cet eacuteveacutenement bull Deuxiegraveme intervention chirurgicale neacutecessaire deux mois apregraves la premiegravere qui correspond au deacutelai habituel pour pro-grammer ce type drsquointervention dans lrsquoeacutetablissement
Informations sur les risques lieacutes au traitement meacutedicamenteux bull Risque drsquoaggravation du pronostic puisque le traitement a eacuteteacute retardeacute
Organisation des soins bull Il y a eu erreur de transcription des reacutesultats le matin au moment de lrsquoappel teacuteleacutephonique bull Il nrsquoy avait pas de protocole de retranscription des reacutesultats dans le service drsquoanatomo-pathologie
La transmission des reacutesultats entre les deux services est teacuteleacutephonique pour gagner du temps car le patient est endormi ensalle drsquoopeacuteration La transmission orale neacutecessite un controcircle et une veacuterification preacutecise des informations
1 Une version similaire utilisant les termes meacutedicaux a eacuteteacute reacutedigeacutee pour lrsquoenquecircte aupregraves des meacutedecins
solidariteacutesanteacute24 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
agrave la perception par les diffeacuterents acteurs desrisques eux-mecircmes mais eacutegalement agrave leur per-ception des activiteacutes de soins et de la politiquede gestion des risques Lrsquoacceptabiliteacute durisque varie selon diffeacuterents paramegravetressociaux la nature du risque les caracteacuteris-tiques de la communauteacute qui perccediloit le risquele contexte temporel politique et scientifiquede la socieacuteteacute consideacutereacutee Elle eacutevolue selon lesvaleurs les croyances les connaissancesscientifiques la leacutegislation et les mentaliteacutes etest tregraves lieacutee aux champs de la gouvernance dessoins et de la deacutemocratie sanitaire
Le principal objectif de MALIS eacutetait drsquoessayerde mesurer pour la premiegravere fois le niveaudrsquoacceptabiliteacute en population geacuteneacuterale etaupregraves des meacutedecins hospitaliers et non hospi-taliers (voir encadreacute 1) Chaque individuenquecircteacute devait reacuteagir et se prononcer quant agravelrsquoacceptabiliteacute de situations cliniques drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves (EIG) types lieacutes agravedes problegravemes peacuteri-opeacuteratoires infectieux ouencore associeacutes aux produits de santeacute (voirencadreacute 2)
Le niveau drsquoacceptabiliteacute a eacuteteacute mesureacute de deuxmaniegraveres diffeacuterentes dans lrsquoeacutetude La pre-miegravere appeleacutee laquo acceptabiliteacute absolue raquo eacutetaiteacutevalueacutee agrave lrsquoaide drsquoune eacutechelle numeacuterique dezeacutero (pas du tout acceptable) agrave dix (tout agrave faitacceptable) Cette eacutechelle permettait de mesu-rer pour chacun des trois sceacutenarios preacutesenteacutesla perception du caractegravere acceptable de lasituation clinique deacutecrite indeacutependamment de
la reacuteponse aux autres sceacutenarios La secondeeacutetait appeleacutee laquo acceptabiliteacute relative raquo agrave la finde lrsquoentretien la personne interrogeacutee classaitles trois sceacutenarios proposeacutes relativement lesuns aux autres en affectant la valeur 1 au plusinacceptable et 3 au plus acceptable Cetteacceptabiliteacute relative nrsquoest pas traiteacutee dans cetarticle
Les reacuteponses relatives agrave lrsquoacceptabiliteacute absolueont eacuteteacute regroupeacutees en quatre classes 0 inac-ceptable (classe 1) 1-3 faiblement acceptable(classe 2) 4-5 moyennement acceptable(classe 3) 6-10 tregraves acceptable (classe 4) Lanon-acceptabiliteacute est deacutefinie comme le regrou-pement des classes 1 et 2 (inacceptable et fai-blement acceptable) Lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario est quant agrave elle eacutevalueacutee au regard dela proportion de personnes appartenant agrave laclasse 4 (tregraves acceptable) Si cette proportionest supeacuterieure agrave 50 le sceacutenario peut ecirctreconsideacutereacute comme acceptable dans lrsquoensemble
Une acceptabiliteacute tregraves faible par la population quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIGSur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes enpopulation geacuteneacuterale la reacutepartition desreacuteponses sur lrsquoeacutechelle numeacuterique de 1 agrave 10apparaicirct tregraves deacutecaleacutee agrave gauche (graphique 1)La note zeacutero (inacceptable) est fortementrepreacutesenteacutee (quasiment un tiers des reacuteponses)Le maximum de 10 (acceptable) est citeacute dans
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 1
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue pour lrsquoensemble des sceacutenariospar la population geacuteneacuterale
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes en population geacuteneacuterale la note 0 (inacceptable) repreacutesente un tiers des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute25SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
moins de 3 des cas (une petite centaine dereacuteponses sur 3 000 sceacutenarios eacutetudieacutes) Certainssceacutenarios ont donc quand mecircme eacuteteacute agrave de raresoccasions consideacutereacutes comme tregraves acceptablesLa note meacutediane se situe agrave 3 (faiblementacceptable) le premier quartile agrave 0 et le troi-siegraveme agrave 5
Sceacutenario par sceacutenario la proportion de per-sonnes trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 33 pour la crise drsquoeacutepilepsie et87 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 2) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios Aucun sceacutenario nrsquoapparaicirctcomme acceptable puisqursquoau maximum untiers des personnes interrogeacutees trouvent le sceacute-nario acceptable (paralysie faciale eacutepilepsie)
Parmi lrsquoensemble des caracteacuteristiques deacutecri-vant les situations cliniques (lieu de survenueacte invasif meacutedecinechirurgie freacutequence delrsquoexposition freacutequence de lrsquoEIG graviteacute eacutevi-tabiliteacute existence drsquoune politique locale depreacutevention information reccedilue sur les risquesacircge des patients etc voir annexe) le caractegravereeacutevitable de lrsquoEIG est la seule variable associeacutee
de maniegravere significative agrave une faible accepta-biliteacute par le public
Des diffeacuterences drsquoappreacuteciation delrsquoacceptabiliteacute entre les meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers
Les reacutepartitions des mesures de lrsquoacceptabiliteacutepour les meacutedecins hospitaliers et non hospita-liers sont preacutesenteacutees respectivement dans lesgraphiques 3 et 4 Lagrave encore la note 0 (inaccep-table) est nettement repreacutesenteacutee mais toutefoismoins freacutequente qursquoen population geacuteneacuteraleElle a en effet eacuteteacute citeacutee dans 1 cas sur 5 chez lesmeacutedecins hospitaliers et dans 1 cas sur 4 chezles meacutedecins de ville contre 1 cas sur 3 enpopulation geacuteneacuterale La valeur 5 (ni acceptableni inacceptable) est eacutegalement souvent citeacuteecomme crsquoest le cas en population geacuteneacuterale Lesreacutepartitions apparaissent moins deacutecaleacutees agravegauche et plus plates suggeacuterant un positionne-ment des meacutedecins moins trancheacute et vraisem-blablement tregraves variable selon les sceacutenarios
Par sceacutenario la proportion de meacutedecins hospi-taliers trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 14 pour la paralysie faciale et
15 19
15 21
18 31
21
28 28
31 25
53 49
46 48
70
18 21
25 22 28
21 32
25 27
27 32
17 24
27 29
17
35 28
30 29
26 24 22
26 27
22 23
15 16
19 11
5
32 33
29 28 28
25 26
21 18
21 19
15 12
8 13
7
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Crise deacutepilepsieParalysie faciale
Luxation cristallinFeacutecalome
HypoglyceacutemieDeacuteplacement fracture
Globe veacutesicalFracture sacreacutee
SomnolenceHeacutemipleacutegie
EscarreISO
Infection catheacuteterDeacuteshydratationInfection valve
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
Reacute-intervention tardive
Infection valve
Deacuteshydratation
Infection catheacuteter
ISO
Escarres
Heacutemipleacutegie
Somnolence
Fracture sacreacutee
Globe veacutesical
Deacuteplacement fracture
Hypoglyceacutemie
Feacutecalome
Luxation cristallin
Paralysie faciale
Crise deacutepilepsie
g GRAPHIQUE 2
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour la population geacuteneacuterale
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute26 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 3
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 20 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 4
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins non hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 25 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
g GRAPHIQUE 5
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
9
9
10
10
17
25
20
31
28
63
5
11
11
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29
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35
39
50
28
33
16
22
22
32
24
22
18
7
7
53
64
58
56
22
28
23
13
15
3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Paralysie faciale
Luxation cristallin
Crise deacutepilepsie
Hypoglyceacutemie
Deacuteplacement fracture
ISO
Infection catheacuteter
Escarre
Infection valve
Reacute-intervention tardive
Non acceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute27SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
90 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 5) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios
Pour les meacutedecins non hospitaliers la propor-tion de non acceptables varie entre 17 pourle globe veacutesical et 82 pour la reacute-interventiontardive (graphique 6) Lagrave aussi les diffeacuterencesentre sceacutenarios sont significatives
Dans ces deux sous-eacutechantillons le sceacutenariolaquo reacute-intervention tardive raquo se distingue desautres par une proportion supeacuterieure agrave 50 depersonnes trouvant le sceacutenario inacceptable
Les graphiques 5 et 6 montrent qursquoil existe desdiffeacuterences drsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entremeacutedecins hospitaliers et non hospitaliersRares sont les sceacutenarios pour lesquels la pro-portion de meacutedecins les jugeant laquo tregraves accep-tables raquo est supeacuterieure agrave 50 Pour lesmeacutedecins hospitaliers ils sont au nombre dequatre hypoglyceacutemie crise drsquoeacutepilepsie para-lysie faciale et luxation du cristallin (avecmecircme une acceptabiliteacute de quasiment deuxtiers) Pour les meacutedecins non hospitaliersaucun sceacutenario nrsquoapparaicirct acceptable danslrsquoensemble
Une acceptabiliteacute des EIGpar les meacutedecins un peuplus eacuteleveacutee que celle deacutecritepar la population geacuteneacuterale
La comparaison des niveaux drsquoacceptabiliteacutepar les meacutedecins avec lrsquoacceptabiliteacute par lapopulation geacuteneacuterale a eacuteteacute faite agrave partir de laproportion de personnes trouvant le sceacutenarionon acceptable (classes 1 et 2) Les dix sceacutena-rios hospitaliers ont eacuteteacute compareacutes entre popu-lation geacuteneacuterale et meacutedecins hospitaliers et leshuit sceacutenarios de ville entre population geacuteneacute-rale et meacutedecins non hospitaliers Ainsi deuxanalyses distinctes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Le graphique 7 montre que drsquoune part les dif-feacuterences drsquoappreacuteciation de lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario agrave lrsquoautre varient entre la populationgeacuteneacuterale et les meacutedecins hospitaliers drsquoautrepart que les meacutedecins acceptent mieux que lapopulation geacuteneacuterale une majoriteacute de sceacutenariosCette diffeacuterence est significative pour cinqsceacutenarios hypoglyceacutemie luxation cristallinparalysie faciale ISO et infection catheacuteter
g GRAPHIQUE 6
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
6
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28
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19
18
9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Globe veacutesical
Feacutecalome
Fracture sacreacutee
Somnolence
Heacutemipleacutegie
Infection valve
Deacuteshydratation
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute28 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Pour les trois sceacutenarios que la populationgeacuteneacuterale accepte mieux que les meacutedecins hos-pitaliers (escarres infection valve reacute-interven-tion tardive) la diffeacuterence nrsquoest passignificative
Le graphique 8 illustre les diffeacuterences drsquoappreacute-ciation de lrsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entre lapopulation geacuteneacuterale et les meacutedecins non hospi-
taliers Agrave lrsquoexception du sceacutenario laquo heacutemipleacute-gie raquo ougrave la diffeacuterence est non significativelrsquoensemble des sceacutenarios est mieux accepteacute parles meacutedecins non hospitaliers que par la popu-lation geacuteneacuterale Toutefois seulement la moitieacutedes diffeacuterences sont significatives fracturesacreacutee globe veacutesical somnolence et infectionvalve Le graphique montre que lrsquoacceptabiliteacutevue par les meacutedecins non hospitaliers est
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 7
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 8
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute29SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
proche de celle vue par la population geacuteneacuteraleagrave un niveau un peu moins eacuteleveacute
Au final on note une assez forte coiumlncidencede jugement de la population geacuteneacuterale avec lesmeacutedecins mecircme si ces derniers ont un niveaudrsquoacceptabiliteacute plus eacuteleveacute de la survenue desEIG dans les sceacutenarios preacutesenteacutes Lrsquoune deshypothegraveses est que les meacutedecins connaissentmieux les risques les circonstances dans les-quelles peuvent survenir les EIG et les capaci-teacutes drsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration desconseacutequences cliniques Neacuteanmoins les sceacute-narios jugeacutes acceptables par plus de la moitieacutedes meacutedecins restent peu nombreux
Conclusion
En population geacuteneacuterale onze situations cli-niques sur les seize ont eacuteteacute consideacutereacutees commenon acceptables par plus de 50 des reacutepon-dants Chez les meacutedecins au moins la moitieacutejuge lrsquoeacuteveacutenement non acceptable dans six sceacute-narios sur dix chez les meacutedecins hospitaliers etquatre sur huit chez les non hospitaliers
Face agrave certains risques lieacutes agrave lrsquoutilisation de cer-tains produits de santeacute (sang hormone de crois-sance) ou agrave certaines activiteacutes (radiotheacuterapie) etau risque drsquoinfection il est geacuteneacuteralement admissans lrsquoavoir mesureacute formellement que lrsquoaccep-
tabiliteacute est reacuteduite (Flahault et Zylberman2008) De ces types drsquoeacuteveacutenements ayantentraicircneacute des crises sanitaires dans le passeacute pourlesquels une politique de preacutevention et de com-munication a eacuteteacute mise en place et un relais fortpar les associations de victimes existe (infec-tion sang) seules les infections figuraientparmi les seize sceacutenarios car les trois autrestypes sont tregraves peu freacutequents Les trois cas drsquoin-fection ont tous eacuteteacute classeacutes parmi les moinsacceptables quelles qursquoen soient les conseacute-quences (un deacutecegraves et deux gueacuterisons complegravetesen quelques jours) Le niveau drsquoexigence deseacutecuriteacute des populations srsquoavegravere ainsi toujourseacuteleveacute
Mecircme si les meacutedecins acceptent en geacuteneacuteralmieux les situations drsquoEIG que la populationgeacuteneacuterale il existe toutefois un paralleacutelisme declassement des EIG par niveau drsquoacceptabiliteacuteentre les populations Si lrsquoon considegravere que lameilleure acceptation par les meacutedecins peutecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peu-vent survenir les EIG et des capaciteacutes drsquoatteacute-nuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequencescliniques le paralleacutelisme de classement pour-rait ecirctre consideacutereacute comme une preuve debonne compreacutehension des EIG par la popula-tion geacuteneacuterale dans son approche des risquesassocieacutes aux soins g
Reacutefeacuterencesbull Flahault A Zylberman P 2008 Des eacutepideacutemies et des hommes Paris Eacuteditions de la Martiniegravere
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet R Quenon J-LOlier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins observeacutes dans les eacutetablissements de santeacute reacutesultatsdes enquecirctes nationales meneacutees en 2009 et 2004 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute ndeg 17 DREES
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize M Domecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet RQuintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute freacutequenceeacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro L Kret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de travail seacuterieEacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Nacu A Benamouzig D Michel P 2010 laquo Analyse sociologique des politiques publiques de reacuteduction des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) agrave travers leur perception par les acteurs sanitaires raquo Rapport final agrave la DREES Bordeaux
bull Quenon J-L Michel P Domecq S Nguyen J-M Lombrail P Riem R 2006 Proposition drsquoune typologie des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves lieacutes aux soins agrave partir des reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS (rapport final) CCECQA Bordeaux
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
ANNEXE 1Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios
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solidariteacutesanteacute31SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
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- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
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- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
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| Annexe - Tableau - Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sceacutenario | Caracteacuteristiques | Lieu de survenue | Compliance | Freacutequence de lEIG | Graviteacute | Eacutevitabiliteacute | OmissionCommission | Existence dune politique locale de preacutevention | Freacutequence de lexposition | Information reccedilue | Type de prise en charge | Type dincident | Acte invasif | MeacutedecineChirurgie | VulneacuterableNon vulneacuterable | Acircge | Sexe | |||||||||||||||||||
| Feacutecalome | Agitation et fugue causeacutees par une constipation tregraves avanceacutee | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Fracture sacreacutee | Chute et fracture du bassin | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | omission | non | freacutequent | non | preacutevention | chute | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Crise deacutepilepsie | Crise deacutepilepsie lors dune fibroscopie | ES | compliant | freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | meacutedicament | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Deacuteplacement fracture | Deacuteplacement des deux fragments osseux dune fracture du col du feacutemur apregraves traitement non chirurgical | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | non | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Deacuteshydratation | Deacuteshydratation seacutevegravere aggraveacutee par reacutehydratation inapproprieacutee | ville | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Escarres | Plaie profonde au niveau du talon gauche lors de la convalescence apregraves une chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | processus clinique | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Globe veacutesical | Reacutetention durine aigueuml chez un patient porteur dune sonde urinaire | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | diagnostic | processus clinique | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| ISO | Infection apregraves une intervention en chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | deacutecegraves | plutocirct oui | omission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection valve | Infection dune valve cardiaque agrave partir dune sonde de stimulateur cardiaque infecteacutee au niveau de la cicatrice opeacuteratoire | ES | compliant | freacutequent | cause admission | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection catheacuteter | Infection sur catheacuteter | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Luxation cristallin | Luxation du cristallin pendant une chirurgie de la cataracte | ES | compliant | freacutequent | cause admission | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Hypoglyceacutemie | Malaise hypoglyceacutemique apregraves une injection dinsuline surdoseacutee | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Paralysie faciale | Paralysie faciale du cocircteacute gauche apregraves une intervention chirurgicale de la face | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Heacutemipleacutegie | Paralysie totale et deacutefinitive de la moitieacute gauche du corps | ville | non compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | preacutevention | comportement | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Reacute-intervention tardive | Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas | ES | compliant | freacutequent | cause admission | oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Somnolence | Somnolence et abattement extrecircme physique et psychique lieacute au meacutedicament anti-eacutepileptique | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | preacutevention | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 8 - Comparaison population geacuteneacuteralemeacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers) | ||||||||||||||||||
| Feacutecalome | Fracture sacreacutee | Deacuteshydratation | Globe veacutesical | Heacutemipleacutegie | Somnolence | Infection valve | Reacute-intervention tardive | |||||||||||
| Population geacuteneacuterale | 432 | 526 | 730 | 524 | 573 | 551 | 766 | 873 | ||||||||||
| Meacutedecins de ville | 3092 | 3645 | 6543 | 1693 | 5941 | 3667 | 6051 | 8182 | ||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 7 - Comparaison population geacuteneacuteralemeacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers) | ||||||||||||||||||||||
| Deacuteplacement fracture | Escarres | Hypoglyceacutemie | Crise deacutepilepsie | Luxation cristallin | Paralysie faciale | ISO | Infection valve | Infection catheacuteter | Reacute-intervention tardive | |||||||||||||
| Population geacuteneacuterale | 517 | 575 | 457 | 331 | 402 | 396 | 697 | 766 | 725 | 873 | ||||||||||||
| Meacutedecins hospitaliers | 467 | 695 | 218 | 207 | 204 | 142 | 488 | 779 | 552 | 904 | ||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 6 - Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers | ||||||||||||||||||
| Globe veacutesical | Feacutecalome | Fracture sacreacutee | Somnolence | Heacutemipleacutegie | Infection valve | Deacuteshydratation | Reacute-intervention tardive | |||||||||||
| Inacceptable (0) | 56 | 120 | 78 | 59 | 334 | 202 | 307 | 576 | ||||||||||
| Faiblement acceptable (1 agrave 3) | 114 | 190 | 287 | 308 | 260 | 403 | 348 | 242 | ||||||||||
| Moyennement acceptable (4 agrave 5) | 333 | 241 | 287 | 349 | 154 | 200 | 169 | 96 | ||||||||||
| Acceptable (6 agrave 10) | 498 | 449 | 349 | 284 | 252 | 195 | 177 | 86 | ||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 5 - Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers | ||||||||||||||||||||||
| Paralysie faciale | Luxation cristallin | Crise deacutepilepsie | Hypoglyceacutemie | Deacuteplacement fracture | ISO | Infection catheacuteter | Escarres | Infection valve | Reacute-intervention tardive | |||||||||||||
| Non acceptable (0) | 90 | 92 | 98 | 101 | 174 | 247 | 202 | 307 | 281 | 626 | ||||||||||||
| Faiblement acceptable (1 agrave 3) | 52 | 113 | 110 | 117 | 293 | 241 | 350 | 388 | 498 | 278 | ||||||||||||
| Moyennement acceptable (4 agrave 5) | 332 | 157 | 217 | 222 | 315 | 236 | 218 | 176 | 73 | 66 | ||||||||||||
| Acceptable (6 agrave 10) | 526 | 639 | 576 | 559 | 218 | 276 | 230 | 130 | 149 | 31 | ||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 4 - Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers | ||||||
| Acceptabiliteacute absolue | Effectifs | Pourcentage | ||||
| 0 | 142 | 232 | ||||
| 1 | 41 | 67 | ||||
| 2 | 62 | 1013 | ||||
| 3 | 60 | 98 | ||||
| 4 | 32 | 523 | ||||
| 5 | 109 | 1781 | ||||
| 6 | 44 | 719 | ||||
| 7 | 54 | 882 | ||||
| 8 | 34 | 556 | ||||
| 9 | 7 | 114 | ||||
| 10 | 27 | 441 | ||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
Dossier_MALIS_G05
Dossier_MALIS_G06
Dossier_MALIS_G07
Dossier_MALIS_G08
Dossier_MALIS_T01_annexe
solidariteacutesanteacute22 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
de mieux quantifier lrsquoincidence de lrsquoensemblede ces eacuteveacutenements
Mecircme si les risques associeacutes aux soins sont demieux en mieux connus mesureacutes et maicirctriseacutesils sont toutefois veacutecus par les patients commeeacutetant de moins en moins acceptables LeCollectif interassociatif sur la santeacute (CISS) adrsquoailleurs noteacute ces derniegraveres anneacutees dans sesrapports successifs un effritement de laconfiance des usagers envers le systegraveme desoins
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes auxsoins nrsquoavait toutefois encore jamais eacuteteacute mesu-reacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoin-fluencer les politiques de seacutecuriteacute des patientset le choix des prioriteacutes Elle est drsquoailleursencore mal deacutefinie et ses deacuteterminants ne fontpas lrsquoobjet drsquoun consensus scientifique
Crsquoest pourquoi la DREES et la HAS ontfinanceacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet delrsquoIRESP une enquecircte statistique originale surla mesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes
aux soins dite enquecircte MALIS (Mesure delrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins) qui aeacuteteacute reacutealiseacutee par le CCECQA (encadreacute 1) Elle apermis de mesurer pour la premiegravere fois lrsquoac-ceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins aupregraves de lapopulation geacuteneacuterale drsquoune part et des meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers drsquoautre partLrsquoenquecircte repose sur des sceacutenarios preacutesentantdes situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves soumis aux personnes interrogeacutees(encadreacute 2)
Des niveaux drsquoacceptabiliteacutedes EIG variables en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins
Le concept drsquoacceptabiliteacute du risque dont ladeacutefinition et les deacuteterminants ne font pasactuellement lrsquoobjet drsquoun consensus fait appel
g ENCADREacute 1
MeacutethodeLrsquoobjet de lrsquoeacutetude MALIS eacutetait de mieux connaicirctre le degreacute drsquoacceptabiliteacute des principaux risques associeacutes aux soins en popu-lation geacuteneacuterale drsquoune part et chez les meacutedecins non hospitaliers et hospitaliers drsquoautre part Compte tenu de la nouveauteacutedu concept ce travail a comporteacute deux phases une phase de construction drsquoun modegravele conceptuel de lrsquoacceptabiliteacute desEIG puis une phase drsquoenquecircte
Le modegravele conceptuel repose sur lrsquoideacutee que lrsquoacceptabiliteacute du risque se mesure agrave lrsquoaide de plusieurs types de variables (celleslieacutees aux caracteacuteristiques du contexte celles associeacutees aux dispositions personnelles de lrsquoindividu et celles relatives auxdiverses relations que la personne eacutetablit avec son environnement) qursquoil convient de deacutefinir Des variables de chacun de cestypes ont ensuite eacuteteacute inteacutegreacutees dans le questionnaire drsquoenquecircte Dans cet article seuls les reacutesultats de la phase drsquoenquecirctesont deacutetailleacutes
Eacutechantillonnage
En population geacuteneacuterale la population de reacutefeacuterence eacutetait lrsquoensemble des personnes adultes acircgeacutees de 18 agrave 80 ans reacutesidanten France meacutetropolitaine quelle que soit leur nationaliteacute et ayant une bonne maicirctrise de la langue franccedilaise La meacutethode desquotas a eacuteteacute utiliseacutee afin de constituer un eacutechantillon repreacutesentatif de 1 000 personnes au sein de la population de reacutefeacute-rence Les variables de controcircle eacutetaient la reacutegion de reacutesidence la cateacutegorie drsquoagglomeacuteration le sexe lrsquoacircge la cateacutegorie socio-professionnelle du chef de famille et le dernier diplocircme obtenu par lrsquointervieweacute
Pour les meacutedecins dits laquo hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble des meacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exer-ccedilant au moins agrave temps partiel dans un eacutetablissement de santeacute public ou priveacute de court seacutejour (meacutedecine chirurgie et obsteacute-trique) en France meacutetropolitaine Pour les meacutedecins dits laquo non hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble desmeacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exerccedilant exclusivement en cabinet libeacuteral en France meacutetropolitaine Les meacutedecins nonhospitaliers ayant une activiteacute dans un hocircpital ou une clinique ont eacuteteacute consideacutereacutes comme meacutedecins hospitaliers
Pour ces populations un eacutechantillon repreacutesentatif de 400 meacutedecins 200 meacutedecins hospitaliers et 200 non hospitaliers aeacuteteacute reacutealiseacute par tirage aleacuteatoire dans la base CEGEDIM1
Protocole drsquoenquecircte
Un questionnaire constitueacute de variables caracteacuterisant le reacutepondant et de trois sceacutenarios preacutesentant des situations freacutequentesdrsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves pour lesquelles les enquecircteacutes devaient appreacutecier les facteurs influenccedilant lrsquoacceptabiliteacutedes risques a eacuteteacute poseacute aux trois sous-eacutechantillons (population geacuteneacuterale meacutedecins avec un exercice hospitalier et meacutedecinslibeacuteraux de ville) en face-agrave-face Les trois sceacutenarios preacutesenteacutes ont agrave chaque fois eacuteteacute tireacutes de maniegravere aleacuteatoire parmi seizesceacutenarios deacutefinis par lrsquoeacutequipe de recherche certains sceacutenarios ont donc eacuteteacute preacutesenteacutes leacutegegraverement plus souvent que drsquoautresCette diffeacuterence eacutetait toutefois non significative et nrsquoinflue pas sur les reacutesultats
1 Cette base recense lrsquoensemble des meacutedecins exerccedilant en France
solidariteacutesanteacute23SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute 2
Les sceacutenariosSeize sceacutenarios relatifs agrave divers eacuteveacutenements indeacutesirables graves issus notamment de lrsquoenquecircte ENEIS ont eacuteteacute construits parlrsquoeacutequipe de recherche Le choix des seize EIG eacutetait fondeacute sur la typologie des EIG reacutealiseacutee sur la base de donneacutees ENEIS 2004qui distinguait huit grandes cateacutegories (Quenon et al 2006)
Liste des sceacutenarios (voir annexe pour les caracteacuteristiques deacutetailleacutees)Feacutecalome (constipation avanceacutee) Infection de valveFracture sacreacutee (chute et fracture du bassin) Infection de catheacuteterCrise drsquoeacutepilepsie Luxation du cristallinDeacuteplacement de fracture HypoglyceacutemieDeacuteshydratation Paralysie facialeEscarres HeacutemipleacutegieGlobe veacutesical (reacutetention drsquourine aigueuml) Reacute-intervention tardiveInfection du site opeacuteratoire ISO Somnolence
Ces sceacutenarios eacutetaient preacutesenteacutes sous la forme de vignettes cliniques reacutedigeacutees dans un style teacuteleacutegraphique Ils preacutesentaientlrsquoinformation de maniegravere structureacutee le patient la survenue de lrsquoeacuteveacutenement lrsquoeacuteveacutenement les conseacutequences de cet eacuteveacutene-ment les informations sur les risques et lrsquoorganisation des soins
Exemple de sceacutenario (forme reacutedactionnelle adapteacutee agrave lrsquoenquecircte en population geacuteneacuterale)1
Le patient bull Homme acircgeacute de 30 ansbull Aucun anteacuteceacutedent meacutedicalbull Apparition progressive de douleurs au niveau du ventre accompagneacutees drsquoune masse agrave la palpation et drsquoune grande fatigue
Survenue de lrsquoeacuteveacutenement bull Un cancer du pancreacuteas est suspecteacute sur un scannerbull Le chirurgien preacuteconise un traitement chirurgical rapide compte tenu du bon eacutetat geacuteneacuteral du patient Il informe le patientdes risques lieacutes agrave cette chirurgiebull Conformeacutement agrave la proceacutedure habituelle une petite partie du pancreacuteas est retireacute et examineacute en temps reacuteel dans le servicedrsquoanatomo-pathologie pour confirmer ou infirmer le diagnostic de cancer Le chirurgien dans la salle drsquoopeacuteration reccediloit parteacuteleacutephone le reacutesultat il ne srsquoagit pas drsquoun cancer Il procegravede donc agrave la fin de lrsquointervention sans enlever le pancreacuteasbull Le soir mecircme le secreacutetariat du service drsquohospitalisation reccediloit par eacutecrit le reacutesultat ce document indique contrairement agravelrsquoappel teacuteleacutephonique du matin lrsquoexistence drsquoun cancer Ce document est classeacute sans relecture Le chirurgien nrsquoest pas alerteacutebull Lors de la reacutedaction du courrier de sortie apregraves la sortie du patient le chirurgien deacutecouvre la feuille de reacutesultatbull Il convoque le patient pour une seconde intervention
Lrsquoeacuteveacutenement bull Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas
Conseacutequences de cet eacuteveacutenement bull Deuxiegraveme intervention chirurgicale neacutecessaire deux mois apregraves la premiegravere qui correspond au deacutelai habituel pour pro-grammer ce type drsquointervention dans lrsquoeacutetablissement
Informations sur les risques lieacutes au traitement meacutedicamenteux bull Risque drsquoaggravation du pronostic puisque le traitement a eacuteteacute retardeacute
Organisation des soins bull Il y a eu erreur de transcription des reacutesultats le matin au moment de lrsquoappel teacuteleacutephonique bull Il nrsquoy avait pas de protocole de retranscription des reacutesultats dans le service drsquoanatomo-pathologie
La transmission des reacutesultats entre les deux services est teacuteleacutephonique pour gagner du temps car le patient est endormi ensalle drsquoopeacuteration La transmission orale neacutecessite un controcircle et une veacuterification preacutecise des informations
1 Une version similaire utilisant les termes meacutedicaux a eacuteteacute reacutedigeacutee pour lrsquoenquecircte aupregraves des meacutedecins
solidariteacutesanteacute24 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
agrave la perception par les diffeacuterents acteurs desrisques eux-mecircmes mais eacutegalement agrave leur per-ception des activiteacutes de soins et de la politiquede gestion des risques Lrsquoacceptabiliteacute durisque varie selon diffeacuterents paramegravetressociaux la nature du risque les caracteacuteris-tiques de la communauteacute qui perccediloit le risquele contexte temporel politique et scientifiquede la socieacuteteacute consideacutereacutee Elle eacutevolue selon lesvaleurs les croyances les connaissancesscientifiques la leacutegislation et les mentaliteacutes etest tregraves lieacutee aux champs de la gouvernance dessoins et de la deacutemocratie sanitaire
Le principal objectif de MALIS eacutetait drsquoessayerde mesurer pour la premiegravere fois le niveaudrsquoacceptabiliteacute en population geacuteneacuterale etaupregraves des meacutedecins hospitaliers et non hospi-taliers (voir encadreacute 1) Chaque individuenquecircteacute devait reacuteagir et se prononcer quant agravelrsquoacceptabiliteacute de situations cliniques drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves (EIG) types lieacutes agravedes problegravemes peacuteri-opeacuteratoires infectieux ouencore associeacutes aux produits de santeacute (voirencadreacute 2)
Le niveau drsquoacceptabiliteacute a eacuteteacute mesureacute de deuxmaniegraveres diffeacuterentes dans lrsquoeacutetude La pre-miegravere appeleacutee laquo acceptabiliteacute absolue raquo eacutetaiteacutevalueacutee agrave lrsquoaide drsquoune eacutechelle numeacuterique dezeacutero (pas du tout acceptable) agrave dix (tout agrave faitacceptable) Cette eacutechelle permettait de mesu-rer pour chacun des trois sceacutenarios preacutesenteacutesla perception du caractegravere acceptable de lasituation clinique deacutecrite indeacutependamment de
la reacuteponse aux autres sceacutenarios La secondeeacutetait appeleacutee laquo acceptabiliteacute relative raquo agrave la finde lrsquoentretien la personne interrogeacutee classaitles trois sceacutenarios proposeacutes relativement lesuns aux autres en affectant la valeur 1 au plusinacceptable et 3 au plus acceptable Cetteacceptabiliteacute relative nrsquoest pas traiteacutee dans cetarticle
Les reacuteponses relatives agrave lrsquoacceptabiliteacute absolueont eacuteteacute regroupeacutees en quatre classes 0 inac-ceptable (classe 1) 1-3 faiblement acceptable(classe 2) 4-5 moyennement acceptable(classe 3) 6-10 tregraves acceptable (classe 4) Lanon-acceptabiliteacute est deacutefinie comme le regrou-pement des classes 1 et 2 (inacceptable et fai-blement acceptable) Lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario est quant agrave elle eacutevalueacutee au regard dela proportion de personnes appartenant agrave laclasse 4 (tregraves acceptable) Si cette proportionest supeacuterieure agrave 50 le sceacutenario peut ecirctreconsideacutereacute comme acceptable dans lrsquoensemble
Une acceptabiliteacute tregraves faible par la population quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIGSur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes enpopulation geacuteneacuterale la reacutepartition desreacuteponses sur lrsquoeacutechelle numeacuterique de 1 agrave 10apparaicirct tregraves deacutecaleacutee agrave gauche (graphique 1)La note zeacutero (inacceptable) est fortementrepreacutesenteacutee (quasiment un tiers des reacuteponses)Le maximum de 10 (acceptable) est citeacute dans
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 1
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue pour lrsquoensemble des sceacutenariospar la population geacuteneacuterale
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes en population geacuteneacuterale la note 0 (inacceptable) repreacutesente un tiers des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute25SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
moins de 3 des cas (une petite centaine dereacuteponses sur 3 000 sceacutenarios eacutetudieacutes) Certainssceacutenarios ont donc quand mecircme eacuteteacute agrave de raresoccasions consideacutereacutes comme tregraves acceptablesLa note meacutediane se situe agrave 3 (faiblementacceptable) le premier quartile agrave 0 et le troi-siegraveme agrave 5
Sceacutenario par sceacutenario la proportion de per-sonnes trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 33 pour la crise drsquoeacutepilepsie et87 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 2) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios Aucun sceacutenario nrsquoapparaicirctcomme acceptable puisqursquoau maximum untiers des personnes interrogeacutees trouvent le sceacute-nario acceptable (paralysie faciale eacutepilepsie)
Parmi lrsquoensemble des caracteacuteristiques deacutecri-vant les situations cliniques (lieu de survenueacte invasif meacutedecinechirurgie freacutequence delrsquoexposition freacutequence de lrsquoEIG graviteacute eacutevi-tabiliteacute existence drsquoune politique locale depreacutevention information reccedilue sur les risquesacircge des patients etc voir annexe) le caractegravereeacutevitable de lrsquoEIG est la seule variable associeacutee
de maniegravere significative agrave une faible accepta-biliteacute par le public
Des diffeacuterences drsquoappreacuteciation delrsquoacceptabiliteacute entre les meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers
Les reacutepartitions des mesures de lrsquoacceptabiliteacutepour les meacutedecins hospitaliers et non hospita-liers sont preacutesenteacutees respectivement dans lesgraphiques 3 et 4 Lagrave encore la note 0 (inaccep-table) est nettement repreacutesenteacutee mais toutefoismoins freacutequente qursquoen population geacuteneacuteraleElle a en effet eacuteteacute citeacutee dans 1 cas sur 5 chez lesmeacutedecins hospitaliers et dans 1 cas sur 4 chezles meacutedecins de ville contre 1 cas sur 3 enpopulation geacuteneacuterale La valeur 5 (ni acceptableni inacceptable) est eacutegalement souvent citeacuteecomme crsquoest le cas en population geacuteneacuterale Lesreacutepartitions apparaissent moins deacutecaleacutees agravegauche et plus plates suggeacuterant un positionne-ment des meacutedecins moins trancheacute et vraisem-blablement tregraves variable selon les sceacutenarios
Par sceacutenario la proportion de meacutedecins hospi-taliers trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 14 pour la paralysie faciale et
15 19
15 21
18 31
21
28 28
31 25
53 49
46 48
70
18 21
25 22 28
21 32
25 27
27 32
17 24
27 29
17
35 28
30 29
26 24 22
26 27
22 23
15 16
19 11
5
32 33
29 28 28
25 26
21 18
21 19
15 12
8 13
7
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Crise deacutepilepsieParalysie faciale
Luxation cristallinFeacutecalome
HypoglyceacutemieDeacuteplacement fracture
Globe veacutesicalFracture sacreacutee
SomnolenceHeacutemipleacutegie
EscarreISO
Infection catheacuteterDeacuteshydratationInfection valve
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
Reacute-intervention tardive
Infection valve
Deacuteshydratation
Infection catheacuteter
ISO
Escarres
Heacutemipleacutegie
Somnolence
Fracture sacreacutee
Globe veacutesical
Deacuteplacement fracture
Hypoglyceacutemie
Feacutecalome
Luxation cristallin
Paralysie faciale
Crise deacutepilepsie
g GRAPHIQUE 2
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour la population geacuteneacuterale
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute26 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 3
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 20 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 4
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins non hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 25 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
g GRAPHIQUE 5
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
9
9
10
10
17
25
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31
28
63
5
11
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29
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33
16
22
22
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18
7
7
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58
56
22
28
23
13
15
3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Paralysie faciale
Luxation cristallin
Crise deacutepilepsie
Hypoglyceacutemie
Deacuteplacement fracture
ISO
Infection catheacuteter
Escarre
Infection valve
Reacute-intervention tardive
Non acceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute27SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
90 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 5) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios
Pour les meacutedecins non hospitaliers la propor-tion de non acceptables varie entre 17 pourle globe veacutesical et 82 pour la reacute-interventiontardive (graphique 6) Lagrave aussi les diffeacuterencesentre sceacutenarios sont significatives
Dans ces deux sous-eacutechantillons le sceacutenariolaquo reacute-intervention tardive raquo se distingue desautres par une proportion supeacuterieure agrave 50 depersonnes trouvant le sceacutenario inacceptable
Les graphiques 5 et 6 montrent qursquoil existe desdiffeacuterences drsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entremeacutedecins hospitaliers et non hospitaliersRares sont les sceacutenarios pour lesquels la pro-portion de meacutedecins les jugeant laquo tregraves accep-tables raquo est supeacuterieure agrave 50 Pour lesmeacutedecins hospitaliers ils sont au nombre dequatre hypoglyceacutemie crise drsquoeacutepilepsie para-lysie faciale et luxation du cristallin (avecmecircme une acceptabiliteacute de quasiment deuxtiers) Pour les meacutedecins non hospitaliersaucun sceacutenario nrsquoapparaicirct acceptable danslrsquoensemble
Une acceptabiliteacute des EIGpar les meacutedecins un peuplus eacuteleveacutee que celle deacutecritepar la population geacuteneacuterale
La comparaison des niveaux drsquoacceptabiliteacutepar les meacutedecins avec lrsquoacceptabiliteacute par lapopulation geacuteneacuterale a eacuteteacute faite agrave partir de laproportion de personnes trouvant le sceacutenarionon acceptable (classes 1 et 2) Les dix sceacutena-rios hospitaliers ont eacuteteacute compareacutes entre popu-lation geacuteneacuterale et meacutedecins hospitaliers et leshuit sceacutenarios de ville entre population geacuteneacute-rale et meacutedecins non hospitaliers Ainsi deuxanalyses distinctes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Le graphique 7 montre que drsquoune part les dif-feacuterences drsquoappreacuteciation de lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario agrave lrsquoautre varient entre la populationgeacuteneacuterale et les meacutedecins hospitaliers drsquoautrepart que les meacutedecins acceptent mieux que lapopulation geacuteneacuterale une majoriteacute de sceacutenariosCette diffeacuterence est significative pour cinqsceacutenarios hypoglyceacutemie luxation cristallinparalysie faciale ISO et infection catheacuteter
g GRAPHIQUE 6
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
6
12
8
6
33
20
31
58
11
19
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24
33
24
29
35
15
20
17
10
50
45
35
28
25
19
18
9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Globe veacutesical
Feacutecalome
Fracture sacreacutee
Somnolence
Heacutemipleacutegie
Infection valve
Deacuteshydratation
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute28 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Pour les trois sceacutenarios que la populationgeacuteneacuterale accepte mieux que les meacutedecins hos-pitaliers (escarres infection valve reacute-interven-tion tardive) la diffeacuterence nrsquoest passignificative
Le graphique 8 illustre les diffeacuterences drsquoappreacute-ciation de lrsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entre lapopulation geacuteneacuterale et les meacutedecins non hospi-
taliers Agrave lrsquoexception du sceacutenario laquo heacutemipleacute-gie raquo ougrave la diffeacuterence est non significativelrsquoensemble des sceacutenarios est mieux accepteacute parles meacutedecins non hospitaliers que par la popu-lation geacuteneacuterale Toutefois seulement la moitieacutedes diffeacuterences sont significatives fracturesacreacutee globe veacutesical somnolence et infectionvalve Le graphique montre que lrsquoacceptabiliteacutevue par les meacutedecins non hospitaliers est
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 7
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 8
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute29SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
proche de celle vue par la population geacuteneacuteraleagrave un niveau un peu moins eacuteleveacute
Au final on note une assez forte coiumlncidencede jugement de la population geacuteneacuterale avec lesmeacutedecins mecircme si ces derniers ont un niveaudrsquoacceptabiliteacute plus eacuteleveacute de la survenue desEIG dans les sceacutenarios preacutesenteacutes Lrsquoune deshypothegraveses est que les meacutedecins connaissentmieux les risques les circonstances dans les-quelles peuvent survenir les EIG et les capaci-teacutes drsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration desconseacutequences cliniques Neacuteanmoins les sceacute-narios jugeacutes acceptables par plus de la moitieacutedes meacutedecins restent peu nombreux
Conclusion
En population geacuteneacuterale onze situations cli-niques sur les seize ont eacuteteacute consideacutereacutees commenon acceptables par plus de 50 des reacutepon-dants Chez les meacutedecins au moins la moitieacutejuge lrsquoeacuteveacutenement non acceptable dans six sceacute-narios sur dix chez les meacutedecins hospitaliers etquatre sur huit chez les non hospitaliers
Face agrave certains risques lieacutes agrave lrsquoutilisation de cer-tains produits de santeacute (sang hormone de crois-sance) ou agrave certaines activiteacutes (radiotheacuterapie) etau risque drsquoinfection il est geacuteneacuteralement admissans lrsquoavoir mesureacute formellement que lrsquoaccep-
tabiliteacute est reacuteduite (Flahault et Zylberman2008) De ces types drsquoeacuteveacutenements ayantentraicircneacute des crises sanitaires dans le passeacute pourlesquels une politique de preacutevention et de com-munication a eacuteteacute mise en place et un relais fortpar les associations de victimes existe (infec-tion sang) seules les infections figuraientparmi les seize sceacutenarios car les trois autrestypes sont tregraves peu freacutequents Les trois cas drsquoin-fection ont tous eacuteteacute classeacutes parmi les moinsacceptables quelles qursquoen soient les conseacute-quences (un deacutecegraves et deux gueacuterisons complegravetesen quelques jours) Le niveau drsquoexigence deseacutecuriteacute des populations srsquoavegravere ainsi toujourseacuteleveacute
Mecircme si les meacutedecins acceptent en geacuteneacuteralmieux les situations drsquoEIG que la populationgeacuteneacuterale il existe toutefois un paralleacutelisme declassement des EIG par niveau drsquoacceptabiliteacuteentre les populations Si lrsquoon considegravere que lameilleure acceptation par les meacutedecins peutecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peu-vent survenir les EIG et des capaciteacutes drsquoatteacute-nuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequencescliniques le paralleacutelisme de classement pour-rait ecirctre consideacutereacute comme une preuve debonne compreacutehension des EIG par la popula-tion geacuteneacuterale dans son approche des risquesassocieacutes aux soins g
Reacutefeacuterencesbull Flahault A Zylberman P 2008 Des eacutepideacutemies et des hommes Paris Eacuteditions de la Martiniegravere
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet R Quenon J-LOlier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins observeacutes dans les eacutetablissements de santeacute reacutesultatsdes enquecirctes nationales meneacutees en 2009 et 2004 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute ndeg 17 DREES
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize M Domecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet RQuintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute freacutequenceeacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro L Kret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de travail seacuterieEacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Nacu A Benamouzig D Michel P 2010 laquo Analyse sociologique des politiques publiques de reacuteduction des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) agrave travers leur perception par les acteurs sanitaires raquo Rapport final agrave la DREES Bordeaux
bull Quenon J-L Michel P Domecq S Nguyen J-M Lombrail P Riem R 2006 Proposition drsquoune typologie des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves lieacutes aux soins agrave partir des reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS (rapport final) CCECQA Bordeaux
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
ANNEXE 1Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios
Sceacuten
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solidariteacutesanteacute31SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
-
- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
-
| Annexe - Tableau - Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sceacutenario | Caracteacuteristiques | Lieu de survenue | Compliance | Freacutequence de lEIG | Graviteacute | Eacutevitabiliteacute | OmissionCommission | Existence dune politique locale de preacutevention | Freacutequence de lexposition | Information reccedilue | Type de prise en charge | Type dincident | Acte invasif | MeacutedecineChirurgie | VulneacuterableNon vulneacuterable | Acircge | Sexe | |||||||||||||||||||
| Feacutecalome | Agitation et fugue causeacutees par une constipation tregraves avanceacutee | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Fracture sacreacutee | Chute et fracture du bassin | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | omission | non | freacutequent | non | preacutevention | chute | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Crise deacutepilepsie | Crise deacutepilepsie lors dune fibroscopie | ES | compliant | freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | meacutedicament | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Deacuteplacement fracture | Deacuteplacement des deux fragments osseux dune fracture du col du feacutemur apregraves traitement non chirurgical | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | non | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Deacuteshydratation | Deacuteshydratation seacutevegravere aggraveacutee par reacutehydratation inapproprieacutee | ville | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Escarres | Plaie profonde au niveau du talon gauche lors de la convalescence apregraves une chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | processus clinique | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Globe veacutesical | Reacutetention durine aigueuml chez un patient porteur dune sonde urinaire | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | diagnostic | processus clinique | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| ISO | Infection apregraves une intervention en chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | deacutecegraves | plutocirct oui | omission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection valve | Infection dune valve cardiaque agrave partir dune sonde de stimulateur cardiaque infecteacutee au niveau de la cicatrice opeacuteratoire | ES | compliant | freacutequent | cause admission | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection catheacuteter | Infection sur catheacuteter | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Luxation cristallin | Luxation du cristallin pendant une chirurgie de la cataracte | ES | compliant | freacutequent | cause admission | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Hypoglyceacutemie | Malaise hypoglyceacutemique apregraves une injection dinsuline surdoseacutee | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Paralysie faciale | Paralysie faciale du cocircteacute gauche apregraves une intervention chirurgicale de la face | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Heacutemipleacutegie | Paralysie totale et deacutefinitive de la moitieacute gauche du corps | ville | non compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | preacutevention | comportement | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Reacute-intervention tardive | Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas | ES | compliant | freacutequent | cause admission | oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Somnolence | Somnolence et abattement extrecircme physique et psychique lieacute au meacutedicament anti-eacutepileptique | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | preacutevention | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 8 - Comparaison population geacuteneacuteralemeacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers) | ||||||||||||||||||
| Feacutecalome | Fracture sacreacutee | Deacuteshydratation | Globe veacutesical | Heacutemipleacutegie | Somnolence | Infection valve | Reacute-intervention tardive | |||||||||||
| Population geacuteneacuterale | 432 | 526 | 730 | 524 | 573 | 551 | 766 | 873 | ||||||||||
| Meacutedecins de ville | 3092 | 3645 | 6543 | 1693 | 5941 | 3667 | 6051 | 8182 | ||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 7 - Comparaison population geacuteneacuteralemeacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers) | ||||||||||||||||||||||
| Deacuteplacement fracture | Escarres | Hypoglyceacutemie | Crise deacutepilepsie | Luxation cristallin | Paralysie faciale | ISO | Infection valve | Infection catheacuteter | Reacute-intervention tardive | |||||||||||||
| Population geacuteneacuterale | 517 | 575 | 457 | 331 | 402 | 396 | 697 | 766 | 725 | 873 | ||||||||||||
| Meacutedecins hospitaliers | 467 | 695 | 218 | 207 | 204 | 142 | 488 | 779 | 552 | 904 | ||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 6 - Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers | ||||||||||||||||||
| Globe veacutesical | Feacutecalome | Fracture sacreacutee | Somnolence | Heacutemipleacutegie | Infection valve | Deacuteshydratation | Reacute-intervention tardive | |||||||||||
| Inacceptable (0) | 56 | 120 | 78 | 59 | 334 | 202 | 307 | 576 | ||||||||||
| Faiblement acceptable (1 agrave 3) | 114 | 190 | 287 | 308 | 260 | 403 | 348 | 242 | ||||||||||
| Moyennement acceptable (4 agrave 5) | 333 | 241 | 287 | 349 | 154 | 200 | 169 | 96 | ||||||||||
| Acceptable (6 agrave 10) | 498 | 449 | 349 | 284 | 252 | 195 | 177 | 86 | ||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 5 - Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers | ||||||||||||||||||||||
| Paralysie faciale | Luxation cristallin | Crise deacutepilepsie | Hypoglyceacutemie | Deacuteplacement fracture | ISO | Infection catheacuteter | Escarres | Infection valve | Reacute-intervention tardive | |||||||||||||
| Non acceptable (0) | 90 | 92 | 98 | 101 | 174 | 247 | 202 | 307 | 281 | 626 | ||||||||||||
| Faiblement acceptable (1 agrave 3) | 52 | 113 | 110 | 117 | 293 | 241 | 350 | 388 | 498 | 278 | ||||||||||||
| Moyennement acceptable (4 agrave 5) | 332 | 157 | 217 | 222 | 315 | 236 | 218 | 176 | 73 | 66 | ||||||||||||
| Acceptable (6 agrave 10) | 526 | 639 | 576 | 559 | 218 | 276 | 230 | 130 | 149 | 31 | ||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
Dossier_MALIS_G06
Dossier_MALIS_G07
Dossier_MALIS_G08
Dossier_MALIS_T01_annexe
solidariteacutesanteacute22 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
de mieux quantifier lrsquoincidence de lrsquoensemblede ces eacuteveacutenements
Mecircme si les risques associeacutes aux soins sont demieux en mieux connus mesureacutes et maicirctriseacutesils sont toutefois veacutecus par les patients commeeacutetant de moins en moins acceptables LeCollectif interassociatif sur la santeacute (CISS) adrsquoailleurs noteacute ces derniegraveres anneacutees dans sesrapports successifs un effritement de laconfiance des usagers envers le systegraveme desoins
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes auxsoins nrsquoavait toutefois encore jamais eacuteteacute mesu-reacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoin-fluencer les politiques de seacutecuriteacute des patientset le choix des prioriteacutes Elle est drsquoailleursencore mal deacutefinie et ses deacuteterminants ne fontpas lrsquoobjet drsquoun consensus scientifique
Crsquoest pourquoi la DREES et la HAS ontfinanceacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet delrsquoIRESP une enquecircte statistique originale surla mesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes
aux soins dite enquecircte MALIS (Mesure delrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins) qui aeacuteteacute reacutealiseacutee par le CCECQA (encadreacute 1) Elle apermis de mesurer pour la premiegravere fois lrsquoac-ceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins aupregraves de lapopulation geacuteneacuterale drsquoune part et des meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers drsquoautre partLrsquoenquecircte repose sur des sceacutenarios preacutesentantdes situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves soumis aux personnes interrogeacutees(encadreacute 2)
Des niveaux drsquoacceptabiliteacutedes EIG variables en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins
Le concept drsquoacceptabiliteacute du risque dont ladeacutefinition et les deacuteterminants ne font pasactuellement lrsquoobjet drsquoun consensus fait appel
g ENCADREacute 1
MeacutethodeLrsquoobjet de lrsquoeacutetude MALIS eacutetait de mieux connaicirctre le degreacute drsquoacceptabiliteacute des principaux risques associeacutes aux soins en popu-lation geacuteneacuterale drsquoune part et chez les meacutedecins non hospitaliers et hospitaliers drsquoautre part Compte tenu de la nouveauteacutedu concept ce travail a comporteacute deux phases une phase de construction drsquoun modegravele conceptuel de lrsquoacceptabiliteacute desEIG puis une phase drsquoenquecircte
Le modegravele conceptuel repose sur lrsquoideacutee que lrsquoacceptabiliteacute du risque se mesure agrave lrsquoaide de plusieurs types de variables (celleslieacutees aux caracteacuteristiques du contexte celles associeacutees aux dispositions personnelles de lrsquoindividu et celles relatives auxdiverses relations que la personne eacutetablit avec son environnement) qursquoil convient de deacutefinir Des variables de chacun de cestypes ont ensuite eacuteteacute inteacutegreacutees dans le questionnaire drsquoenquecircte Dans cet article seuls les reacutesultats de la phase drsquoenquecirctesont deacutetailleacutes
Eacutechantillonnage
En population geacuteneacuterale la population de reacutefeacuterence eacutetait lrsquoensemble des personnes adultes acircgeacutees de 18 agrave 80 ans reacutesidanten France meacutetropolitaine quelle que soit leur nationaliteacute et ayant une bonne maicirctrise de la langue franccedilaise La meacutethode desquotas a eacuteteacute utiliseacutee afin de constituer un eacutechantillon repreacutesentatif de 1 000 personnes au sein de la population de reacutefeacute-rence Les variables de controcircle eacutetaient la reacutegion de reacutesidence la cateacutegorie drsquoagglomeacuteration le sexe lrsquoacircge la cateacutegorie socio-professionnelle du chef de famille et le dernier diplocircme obtenu par lrsquointervieweacute
Pour les meacutedecins dits laquo hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble des meacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exer-ccedilant au moins agrave temps partiel dans un eacutetablissement de santeacute public ou priveacute de court seacutejour (meacutedecine chirurgie et obsteacute-trique) en France meacutetropolitaine Pour les meacutedecins dits laquo non hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble desmeacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exerccedilant exclusivement en cabinet libeacuteral en France meacutetropolitaine Les meacutedecins nonhospitaliers ayant une activiteacute dans un hocircpital ou une clinique ont eacuteteacute consideacutereacutes comme meacutedecins hospitaliers
Pour ces populations un eacutechantillon repreacutesentatif de 400 meacutedecins 200 meacutedecins hospitaliers et 200 non hospitaliers aeacuteteacute reacutealiseacute par tirage aleacuteatoire dans la base CEGEDIM1
Protocole drsquoenquecircte
Un questionnaire constitueacute de variables caracteacuterisant le reacutepondant et de trois sceacutenarios preacutesentant des situations freacutequentesdrsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves pour lesquelles les enquecircteacutes devaient appreacutecier les facteurs influenccedilant lrsquoacceptabiliteacutedes risques a eacuteteacute poseacute aux trois sous-eacutechantillons (population geacuteneacuterale meacutedecins avec un exercice hospitalier et meacutedecinslibeacuteraux de ville) en face-agrave-face Les trois sceacutenarios preacutesenteacutes ont agrave chaque fois eacuteteacute tireacutes de maniegravere aleacuteatoire parmi seizesceacutenarios deacutefinis par lrsquoeacutequipe de recherche certains sceacutenarios ont donc eacuteteacute preacutesenteacutes leacutegegraverement plus souvent que drsquoautresCette diffeacuterence eacutetait toutefois non significative et nrsquoinflue pas sur les reacutesultats
1 Cette base recense lrsquoensemble des meacutedecins exerccedilant en France
solidariteacutesanteacute23SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute 2
Les sceacutenariosSeize sceacutenarios relatifs agrave divers eacuteveacutenements indeacutesirables graves issus notamment de lrsquoenquecircte ENEIS ont eacuteteacute construits parlrsquoeacutequipe de recherche Le choix des seize EIG eacutetait fondeacute sur la typologie des EIG reacutealiseacutee sur la base de donneacutees ENEIS 2004qui distinguait huit grandes cateacutegories (Quenon et al 2006)
Liste des sceacutenarios (voir annexe pour les caracteacuteristiques deacutetailleacutees)Feacutecalome (constipation avanceacutee) Infection de valveFracture sacreacutee (chute et fracture du bassin) Infection de catheacuteterCrise drsquoeacutepilepsie Luxation du cristallinDeacuteplacement de fracture HypoglyceacutemieDeacuteshydratation Paralysie facialeEscarres HeacutemipleacutegieGlobe veacutesical (reacutetention drsquourine aigueuml) Reacute-intervention tardiveInfection du site opeacuteratoire ISO Somnolence
Ces sceacutenarios eacutetaient preacutesenteacutes sous la forme de vignettes cliniques reacutedigeacutees dans un style teacuteleacutegraphique Ils preacutesentaientlrsquoinformation de maniegravere structureacutee le patient la survenue de lrsquoeacuteveacutenement lrsquoeacuteveacutenement les conseacutequences de cet eacuteveacutene-ment les informations sur les risques et lrsquoorganisation des soins
Exemple de sceacutenario (forme reacutedactionnelle adapteacutee agrave lrsquoenquecircte en population geacuteneacuterale)1
Le patient bull Homme acircgeacute de 30 ansbull Aucun anteacuteceacutedent meacutedicalbull Apparition progressive de douleurs au niveau du ventre accompagneacutees drsquoune masse agrave la palpation et drsquoune grande fatigue
Survenue de lrsquoeacuteveacutenement bull Un cancer du pancreacuteas est suspecteacute sur un scannerbull Le chirurgien preacuteconise un traitement chirurgical rapide compte tenu du bon eacutetat geacuteneacuteral du patient Il informe le patientdes risques lieacutes agrave cette chirurgiebull Conformeacutement agrave la proceacutedure habituelle une petite partie du pancreacuteas est retireacute et examineacute en temps reacuteel dans le servicedrsquoanatomo-pathologie pour confirmer ou infirmer le diagnostic de cancer Le chirurgien dans la salle drsquoopeacuteration reccediloit parteacuteleacutephone le reacutesultat il ne srsquoagit pas drsquoun cancer Il procegravede donc agrave la fin de lrsquointervention sans enlever le pancreacuteasbull Le soir mecircme le secreacutetariat du service drsquohospitalisation reccediloit par eacutecrit le reacutesultat ce document indique contrairement agravelrsquoappel teacuteleacutephonique du matin lrsquoexistence drsquoun cancer Ce document est classeacute sans relecture Le chirurgien nrsquoest pas alerteacutebull Lors de la reacutedaction du courrier de sortie apregraves la sortie du patient le chirurgien deacutecouvre la feuille de reacutesultatbull Il convoque le patient pour une seconde intervention
Lrsquoeacuteveacutenement bull Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas
Conseacutequences de cet eacuteveacutenement bull Deuxiegraveme intervention chirurgicale neacutecessaire deux mois apregraves la premiegravere qui correspond au deacutelai habituel pour pro-grammer ce type drsquointervention dans lrsquoeacutetablissement
Informations sur les risques lieacutes au traitement meacutedicamenteux bull Risque drsquoaggravation du pronostic puisque le traitement a eacuteteacute retardeacute
Organisation des soins bull Il y a eu erreur de transcription des reacutesultats le matin au moment de lrsquoappel teacuteleacutephonique bull Il nrsquoy avait pas de protocole de retranscription des reacutesultats dans le service drsquoanatomo-pathologie
La transmission des reacutesultats entre les deux services est teacuteleacutephonique pour gagner du temps car le patient est endormi ensalle drsquoopeacuteration La transmission orale neacutecessite un controcircle et une veacuterification preacutecise des informations
1 Une version similaire utilisant les termes meacutedicaux a eacuteteacute reacutedigeacutee pour lrsquoenquecircte aupregraves des meacutedecins
solidariteacutesanteacute24 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
agrave la perception par les diffeacuterents acteurs desrisques eux-mecircmes mais eacutegalement agrave leur per-ception des activiteacutes de soins et de la politiquede gestion des risques Lrsquoacceptabiliteacute durisque varie selon diffeacuterents paramegravetressociaux la nature du risque les caracteacuteris-tiques de la communauteacute qui perccediloit le risquele contexte temporel politique et scientifiquede la socieacuteteacute consideacutereacutee Elle eacutevolue selon lesvaleurs les croyances les connaissancesscientifiques la leacutegislation et les mentaliteacutes etest tregraves lieacutee aux champs de la gouvernance dessoins et de la deacutemocratie sanitaire
Le principal objectif de MALIS eacutetait drsquoessayerde mesurer pour la premiegravere fois le niveaudrsquoacceptabiliteacute en population geacuteneacuterale etaupregraves des meacutedecins hospitaliers et non hospi-taliers (voir encadreacute 1) Chaque individuenquecircteacute devait reacuteagir et se prononcer quant agravelrsquoacceptabiliteacute de situations cliniques drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves (EIG) types lieacutes agravedes problegravemes peacuteri-opeacuteratoires infectieux ouencore associeacutes aux produits de santeacute (voirencadreacute 2)
Le niveau drsquoacceptabiliteacute a eacuteteacute mesureacute de deuxmaniegraveres diffeacuterentes dans lrsquoeacutetude La pre-miegravere appeleacutee laquo acceptabiliteacute absolue raquo eacutetaiteacutevalueacutee agrave lrsquoaide drsquoune eacutechelle numeacuterique dezeacutero (pas du tout acceptable) agrave dix (tout agrave faitacceptable) Cette eacutechelle permettait de mesu-rer pour chacun des trois sceacutenarios preacutesenteacutesla perception du caractegravere acceptable de lasituation clinique deacutecrite indeacutependamment de
la reacuteponse aux autres sceacutenarios La secondeeacutetait appeleacutee laquo acceptabiliteacute relative raquo agrave la finde lrsquoentretien la personne interrogeacutee classaitles trois sceacutenarios proposeacutes relativement lesuns aux autres en affectant la valeur 1 au plusinacceptable et 3 au plus acceptable Cetteacceptabiliteacute relative nrsquoest pas traiteacutee dans cetarticle
Les reacuteponses relatives agrave lrsquoacceptabiliteacute absolueont eacuteteacute regroupeacutees en quatre classes 0 inac-ceptable (classe 1) 1-3 faiblement acceptable(classe 2) 4-5 moyennement acceptable(classe 3) 6-10 tregraves acceptable (classe 4) Lanon-acceptabiliteacute est deacutefinie comme le regrou-pement des classes 1 et 2 (inacceptable et fai-blement acceptable) Lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario est quant agrave elle eacutevalueacutee au regard dela proportion de personnes appartenant agrave laclasse 4 (tregraves acceptable) Si cette proportionest supeacuterieure agrave 50 le sceacutenario peut ecirctreconsideacutereacute comme acceptable dans lrsquoensemble
Une acceptabiliteacute tregraves faible par la population quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIGSur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes enpopulation geacuteneacuterale la reacutepartition desreacuteponses sur lrsquoeacutechelle numeacuterique de 1 agrave 10apparaicirct tregraves deacutecaleacutee agrave gauche (graphique 1)La note zeacutero (inacceptable) est fortementrepreacutesenteacutee (quasiment un tiers des reacuteponses)Le maximum de 10 (acceptable) est citeacute dans
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 1
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue pour lrsquoensemble des sceacutenariospar la population geacuteneacuterale
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes en population geacuteneacuterale la note 0 (inacceptable) repreacutesente un tiers des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute25SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
moins de 3 des cas (une petite centaine dereacuteponses sur 3 000 sceacutenarios eacutetudieacutes) Certainssceacutenarios ont donc quand mecircme eacuteteacute agrave de raresoccasions consideacutereacutes comme tregraves acceptablesLa note meacutediane se situe agrave 3 (faiblementacceptable) le premier quartile agrave 0 et le troi-siegraveme agrave 5
Sceacutenario par sceacutenario la proportion de per-sonnes trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 33 pour la crise drsquoeacutepilepsie et87 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 2) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios Aucun sceacutenario nrsquoapparaicirctcomme acceptable puisqursquoau maximum untiers des personnes interrogeacutees trouvent le sceacute-nario acceptable (paralysie faciale eacutepilepsie)
Parmi lrsquoensemble des caracteacuteristiques deacutecri-vant les situations cliniques (lieu de survenueacte invasif meacutedecinechirurgie freacutequence delrsquoexposition freacutequence de lrsquoEIG graviteacute eacutevi-tabiliteacute existence drsquoune politique locale depreacutevention information reccedilue sur les risquesacircge des patients etc voir annexe) le caractegravereeacutevitable de lrsquoEIG est la seule variable associeacutee
de maniegravere significative agrave une faible accepta-biliteacute par le public
Des diffeacuterences drsquoappreacuteciation delrsquoacceptabiliteacute entre les meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers
Les reacutepartitions des mesures de lrsquoacceptabiliteacutepour les meacutedecins hospitaliers et non hospita-liers sont preacutesenteacutees respectivement dans lesgraphiques 3 et 4 Lagrave encore la note 0 (inaccep-table) est nettement repreacutesenteacutee mais toutefoismoins freacutequente qursquoen population geacuteneacuteraleElle a en effet eacuteteacute citeacutee dans 1 cas sur 5 chez lesmeacutedecins hospitaliers et dans 1 cas sur 4 chezles meacutedecins de ville contre 1 cas sur 3 enpopulation geacuteneacuterale La valeur 5 (ni acceptableni inacceptable) est eacutegalement souvent citeacuteecomme crsquoest le cas en population geacuteneacuterale Lesreacutepartitions apparaissent moins deacutecaleacutees agravegauche et plus plates suggeacuterant un positionne-ment des meacutedecins moins trancheacute et vraisem-blablement tregraves variable selon les sceacutenarios
Par sceacutenario la proportion de meacutedecins hospi-taliers trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 14 pour la paralysie faciale et
15 19
15 21
18 31
21
28 28
31 25
53 49
46 48
70
18 21
25 22 28
21 32
25 27
27 32
17 24
27 29
17
35 28
30 29
26 24 22
26 27
22 23
15 16
19 11
5
32 33
29 28 28
25 26
21 18
21 19
15 12
8 13
7
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Crise deacutepilepsieParalysie faciale
Luxation cristallinFeacutecalome
HypoglyceacutemieDeacuteplacement fracture
Globe veacutesicalFracture sacreacutee
SomnolenceHeacutemipleacutegie
EscarreISO
Infection catheacuteterDeacuteshydratationInfection valve
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
Reacute-intervention tardive
Infection valve
Deacuteshydratation
Infection catheacuteter
ISO
Escarres
Heacutemipleacutegie
Somnolence
Fracture sacreacutee
Globe veacutesical
Deacuteplacement fracture
Hypoglyceacutemie
Feacutecalome
Luxation cristallin
Paralysie faciale
Crise deacutepilepsie
g GRAPHIQUE 2
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour la population geacuteneacuterale
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute26 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 3
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 20 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 4
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins non hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 25 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
g GRAPHIQUE 5
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
9
9
10
10
17
25
20
31
28
63
5
11
11
12
29
24
35
39
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28
33
16
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22
32
24
22
18
7
7
53
64
58
56
22
28
23
13
15
3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Paralysie faciale
Luxation cristallin
Crise deacutepilepsie
Hypoglyceacutemie
Deacuteplacement fracture
ISO
Infection catheacuteter
Escarre
Infection valve
Reacute-intervention tardive
Non acceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute27SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
90 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 5) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios
Pour les meacutedecins non hospitaliers la propor-tion de non acceptables varie entre 17 pourle globe veacutesical et 82 pour la reacute-interventiontardive (graphique 6) Lagrave aussi les diffeacuterencesentre sceacutenarios sont significatives
Dans ces deux sous-eacutechantillons le sceacutenariolaquo reacute-intervention tardive raquo se distingue desautres par une proportion supeacuterieure agrave 50 depersonnes trouvant le sceacutenario inacceptable
Les graphiques 5 et 6 montrent qursquoil existe desdiffeacuterences drsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entremeacutedecins hospitaliers et non hospitaliersRares sont les sceacutenarios pour lesquels la pro-portion de meacutedecins les jugeant laquo tregraves accep-tables raquo est supeacuterieure agrave 50 Pour lesmeacutedecins hospitaliers ils sont au nombre dequatre hypoglyceacutemie crise drsquoeacutepilepsie para-lysie faciale et luxation du cristallin (avecmecircme une acceptabiliteacute de quasiment deuxtiers) Pour les meacutedecins non hospitaliersaucun sceacutenario nrsquoapparaicirct acceptable danslrsquoensemble
Une acceptabiliteacute des EIGpar les meacutedecins un peuplus eacuteleveacutee que celle deacutecritepar la population geacuteneacuterale
La comparaison des niveaux drsquoacceptabiliteacutepar les meacutedecins avec lrsquoacceptabiliteacute par lapopulation geacuteneacuterale a eacuteteacute faite agrave partir de laproportion de personnes trouvant le sceacutenarionon acceptable (classes 1 et 2) Les dix sceacutena-rios hospitaliers ont eacuteteacute compareacutes entre popu-lation geacuteneacuterale et meacutedecins hospitaliers et leshuit sceacutenarios de ville entre population geacuteneacute-rale et meacutedecins non hospitaliers Ainsi deuxanalyses distinctes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Le graphique 7 montre que drsquoune part les dif-feacuterences drsquoappreacuteciation de lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario agrave lrsquoautre varient entre la populationgeacuteneacuterale et les meacutedecins hospitaliers drsquoautrepart que les meacutedecins acceptent mieux que lapopulation geacuteneacuterale une majoriteacute de sceacutenariosCette diffeacuterence est significative pour cinqsceacutenarios hypoglyceacutemie luxation cristallinparalysie faciale ISO et infection catheacuteter
g GRAPHIQUE 6
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
6
12
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28
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18
9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Globe veacutesical
Feacutecalome
Fracture sacreacutee
Somnolence
Heacutemipleacutegie
Infection valve
Deacuteshydratation
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute28 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Pour les trois sceacutenarios que la populationgeacuteneacuterale accepte mieux que les meacutedecins hos-pitaliers (escarres infection valve reacute-interven-tion tardive) la diffeacuterence nrsquoest passignificative
Le graphique 8 illustre les diffeacuterences drsquoappreacute-ciation de lrsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entre lapopulation geacuteneacuterale et les meacutedecins non hospi-
taliers Agrave lrsquoexception du sceacutenario laquo heacutemipleacute-gie raquo ougrave la diffeacuterence est non significativelrsquoensemble des sceacutenarios est mieux accepteacute parles meacutedecins non hospitaliers que par la popu-lation geacuteneacuterale Toutefois seulement la moitieacutedes diffeacuterences sont significatives fracturesacreacutee globe veacutesical somnolence et infectionvalve Le graphique montre que lrsquoacceptabiliteacutevue par les meacutedecins non hospitaliers est
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 7
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 8
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute29SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
proche de celle vue par la population geacuteneacuteraleagrave un niveau un peu moins eacuteleveacute
Au final on note une assez forte coiumlncidencede jugement de la population geacuteneacuterale avec lesmeacutedecins mecircme si ces derniers ont un niveaudrsquoacceptabiliteacute plus eacuteleveacute de la survenue desEIG dans les sceacutenarios preacutesenteacutes Lrsquoune deshypothegraveses est que les meacutedecins connaissentmieux les risques les circonstances dans les-quelles peuvent survenir les EIG et les capaci-teacutes drsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration desconseacutequences cliniques Neacuteanmoins les sceacute-narios jugeacutes acceptables par plus de la moitieacutedes meacutedecins restent peu nombreux
Conclusion
En population geacuteneacuterale onze situations cli-niques sur les seize ont eacuteteacute consideacutereacutees commenon acceptables par plus de 50 des reacutepon-dants Chez les meacutedecins au moins la moitieacutejuge lrsquoeacuteveacutenement non acceptable dans six sceacute-narios sur dix chez les meacutedecins hospitaliers etquatre sur huit chez les non hospitaliers
Face agrave certains risques lieacutes agrave lrsquoutilisation de cer-tains produits de santeacute (sang hormone de crois-sance) ou agrave certaines activiteacutes (radiotheacuterapie) etau risque drsquoinfection il est geacuteneacuteralement admissans lrsquoavoir mesureacute formellement que lrsquoaccep-
tabiliteacute est reacuteduite (Flahault et Zylberman2008) De ces types drsquoeacuteveacutenements ayantentraicircneacute des crises sanitaires dans le passeacute pourlesquels une politique de preacutevention et de com-munication a eacuteteacute mise en place et un relais fortpar les associations de victimes existe (infec-tion sang) seules les infections figuraientparmi les seize sceacutenarios car les trois autrestypes sont tregraves peu freacutequents Les trois cas drsquoin-fection ont tous eacuteteacute classeacutes parmi les moinsacceptables quelles qursquoen soient les conseacute-quences (un deacutecegraves et deux gueacuterisons complegravetesen quelques jours) Le niveau drsquoexigence deseacutecuriteacute des populations srsquoavegravere ainsi toujourseacuteleveacute
Mecircme si les meacutedecins acceptent en geacuteneacuteralmieux les situations drsquoEIG que la populationgeacuteneacuterale il existe toutefois un paralleacutelisme declassement des EIG par niveau drsquoacceptabiliteacuteentre les populations Si lrsquoon considegravere que lameilleure acceptation par les meacutedecins peutecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peu-vent survenir les EIG et des capaciteacutes drsquoatteacute-nuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequencescliniques le paralleacutelisme de classement pour-rait ecirctre consideacutereacute comme une preuve debonne compreacutehension des EIG par la popula-tion geacuteneacuterale dans son approche des risquesassocieacutes aux soins g
Reacutefeacuterencesbull Flahault A Zylberman P 2008 Des eacutepideacutemies et des hommes Paris Eacuteditions de la Martiniegravere
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet R Quenon J-LOlier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins observeacutes dans les eacutetablissements de santeacute reacutesultatsdes enquecirctes nationales meneacutees en 2009 et 2004 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute ndeg 17 DREES
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize M Domecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet RQuintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute freacutequenceeacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro L Kret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de travail seacuterieEacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Nacu A Benamouzig D Michel P 2010 laquo Analyse sociologique des politiques publiques de reacuteduction des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) agrave travers leur perception par les acteurs sanitaires raquo Rapport final agrave la DREES Bordeaux
bull Quenon J-L Michel P Domecq S Nguyen J-M Lombrail P Riem R 2006 Proposition drsquoune typologie des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves lieacutes aux soins agrave partir des reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS (rapport final) CCECQA Bordeaux
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
ANNEXE 1Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios
Sceacuten
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solidariteacutesanteacute31SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
-
- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
-
| Annexe - Tableau - Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sceacutenario | Caracteacuteristiques | Lieu de survenue | Compliance | Freacutequence de lEIG | Graviteacute | Eacutevitabiliteacute | OmissionCommission | Existence dune politique locale de preacutevention | Freacutequence de lexposition | Information reccedilue | Type de prise en charge | Type dincident | Acte invasif | MeacutedecineChirurgie | VulneacuterableNon vulneacuterable | Acircge | Sexe | |||||||||||||||||||
| Feacutecalome | Agitation et fugue causeacutees par une constipation tregraves avanceacutee | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Fracture sacreacutee | Chute et fracture du bassin | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | omission | non | freacutequent | non | preacutevention | chute | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Crise deacutepilepsie | Crise deacutepilepsie lors dune fibroscopie | ES | compliant | freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | meacutedicament | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Deacuteplacement fracture | Deacuteplacement des deux fragments osseux dune fracture du col du feacutemur apregraves traitement non chirurgical | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | non | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Deacuteshydratation | Deacuteshydratation seacutevegravere aggraveacutee par reacutehydratation inapproprieacutee | ville | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Escarres | Plaie profonde au niveau du talon gauche lors de la convalescence apregraves une chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | processus clinique | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Globe veacutesical | Reacutetention durine aigueuml chez un patient porteur dune sonde urinaire | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | diagnostic | processus clinique | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| ISO | Infection apregraves une intervention en chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | deacutecegraves | plutocirct oui | omission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection valve | Infection dune valve cardiaque agrave partir dune sonde de stimulateur cardiaque infecteacutee au niveau de la cicatrice opeacuteratoire | ES | compliant | freacutequent | cause admission | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection catheacuteter | Infection sur catheacuteter | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Luxation cristallin | Luxation du cristallin pendant une chirurgie de la cataracte | ES | compliant | freacutequent | cause admission | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Hypoglyceacutemie | Malaise hypoglyceacutemique apregraves une injection dinsuline surdoseacutee | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Paralysie faciale | Paralysie faciale du cocircteacute gauche apregraves une intervention chirurgicale de la face | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Heacutemipleacutegie | Paralysie totale et deacutefinitive de la moitieacute gauche du corps | ville | non compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | preacutevention | comportement | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Reacute-intervention tardive | Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas | ES | compliant | freacutequent | cause admission | oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Somnolence | Somnolence et abattement extrecircme physique et psychique lieacute au meacutedicament anti-eacutepileptique | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | preacutevention | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 8 - Comparaison population geacuteneacuteralemeacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers) | ||||||||||||||||||
| Feacutecalome | Fracture sacreacutee | Deacuteshydratation | Globe veacutesical | Heacutemipleacutegie | Somnolence | Infection valve | Reacute-intervention tardive | |||||||||||
| Population geacuteneacuterale | 432 | 526 | 730 | 524 | 573 | 551 | 766 | 873 | ||||||||||
| Meacutedecins de ville | 3092 | 3645 | 6543 | 1693 | 5941 | 3667 | 6051 | 8182 | ||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 7 - Comparaison population geacuteneacuteralemeacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers) | ||||||||||||||||||||||
| Deacuteplacement fracture | Escarres | Hypoglyceacutemie | Crise deacutepilepsie | Luxation cristallin | Paralysie faciale | ISO | Infection valve | Infection catheacuteter | Reacute-intervention tardive | |||||||||||||
| Population geacuteneacuterale | 517 | 575 | 457 | 331 | 402 | 396 | 697 | 766 | 725 | 873 | ||||||||||||
| Meacutedecins hospitaliers | 467 | 695 | 218 | 207 | 204 | 142 | 488 | 779 | 552 | 904 | ||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 6 - Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers | ||||||||||||||||||
| Globe veacutesical | Feacutecalome | Fracture sacreacutee | Somnolence | Heacutemipleacutegie | Infection valve | Deacuteshydratation | Reacute-intervention tardive | |||||||||||
| Inacceptable (0) | 56 | 120 | 78 | 59 | 334 | 202 | 307 | 576 | ||||||||||
| Faiblement acceptable (1 agrave 3) | 114 | 190 | 287 | 308 | 260 | 403 | 348 | 242 | ||||||||||
| Moyennement acceptable (4 agrave 5) | 333 | 241 | 287 | 349 | 154 | 200 | 169 | 96 | ||||||||||
| Acceptable (6 agrave 10) | 498 | 449 | 349 | 284 | 252 | 195 | 177 | 86 | ||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
Dossier_MALIS_G07
Dossier_MALIS_G08
Dossier_MALIS_T01_annexe
solidariteacutesanteacute22 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
de mieux quantifier lrsquoincidence de lrsquoensemblede ces eacuteveacutenements
Mecircme si les risques associeacutes aux soins sont demieux en mieux connus mesureacutes et maicirctriseacutesils sont toutefois veacutecus par les patients commeeacutetant de moins en moins acceptables LeCollectif interassociatif sur la santeacute (CISS) adrsquoailleurs noteacute ces derniegraveres anneacutees dans sesrapports successifs un effritement de laconfiance des usagers envers le systegraveme desoins
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes auxsoins nrsquoavait toutefois encore jamais eacuteteacute mesu-reacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoin-fluencer les politiques de seacutecuriteacute des patientset le choix des prioriteacutes Elle est drsquoailleursencore mal deacutefinie et ses deacuteterminants ne fontpas lrsquoobjet drsquoun consensus scientifique
Crsquoest pourquoi la DREES et la HAS ontfinanceacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet delrsquoIRESP une enquecircte statistique originale surla mesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes
aux soins dite enquecircte MALIS (Mesure delrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins) qui aeacuteteacute reacutealiseacutee par le CCECQA (encadreacute 1) Elle apermis de mesurer pour la premiegravere fois lrsquoac-ceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins aupregraves de lapopulation geacuteneacuterale drsquoune part et des meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers drsquoautre partLrsquoenquecircte repose sur des sceacutenarios preacutesentantdes situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves soumis aux personnes interrogeacutees(encadreacute 2)
Des niveaux drsquoacceptabiliteacutedes EIG variables en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins
Le concept drsquoacceptabiliteacute du risque dont ladeacutefinition et les deacuteterminants ne font pasactuellement lrsquoobjet drsquoun consensus fait appel
g ENCADREacute 1
MeacutethodeLrsquoobjet de lrsquoeacutetude MALIS eacutetait de mieux connaicirctre le degreacute drsquoacceptabiliteacute des principaux risques associeacutes aux soins en popu-lation geacuteneacuterale drsquoune part et chez les meacutedecins non hospitaliers et hospitaliers drsquoautre part Compte tenu de la nouveauteacutedu concept ce travail a comporteacute deux phases une phase de construction drsquoun modegravele conceptuel de lrsquoacceptabiliteacute desEIG puis une phase drsquoenquecircte
Le modegravele conceptuel repose sur lrsquoideacutee que lrsquoacceptabiliteacute du risque se mesure agrave lrsquoaide de plusieurs types de variables (celleslieacutees aux caracteacuteristiques du contexte celles associeacutees aux dispositions personnelles de lrsquoindividu et celles relatives auxdiverses relations que la personne eacutetablit avec son environnement) qursquoil convient de deacutefinir Des variables de chacun de cestypes ont ensuite eacuteteacute inteacutegreacutees dans le questionnaire drsquoenquecircte Dans cet article seuls les reacutesultats de la phase drsquoenquecirctesont deacutetailleacutes
Eacutechantillonnage
En population geacuteneacuterale la population de reacutefeacuterence eacutetait lrsquoensemble des personnes adultes acircgeacutees de 18 agrave 80 ans reacutesidanten France meacutetropolitaine quelle que soit leur nationaliteacute et ayant une bonne maicirctrise de la langue franccedilaise La meacutethode desquotas a eacuteteacute utiliseacutee afin de constituer un eacutechantillon repreacutesentatif de 1 000 personnes au sein de la population de reacutefeacute-rence Les variables de controcircle eacutetaient la reacutegion de reacutesidence la cateacutegorie drsquoagglomeacuteration le sexe lrsquoacircge la cateacutegorie socio-professionnelle du chef de famille et le dernier diplocircme obtenu par lrsquointervieweacute
Pour les meacutedecins dits laquo hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble des meacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exer-ccedilant au moins agrave temps partiel dans un eacutetablissement de santeacute public ou priveacute de court seacutejour (meacutedecine chirurgie et obsteacute-trique) en France meacutetropolitaine Pour les meacutedecins dits laquo non hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble desmeacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exerccedilant exclusivement en cabinet libeacuteral en France meacutetropolitaine Les meacutedecins nonhospitaliers ayant une activiteacute dans un hocircpital ou une clinique ont eacuteteacute consideacutereacutes comme meacutedecins hospitaliers
Pour ces populations un eacutechantillon repreacutesentatif de 400 meacutedecins 200 meacutedecins hospitaliers et 200 non hospitaliers aeacuteteacute reacutealiseacute par tirage aleacuteatoire dans la base CEGEDIM1
Protocole drsquoenquecircte
Un questionnaire constitueacute de variables caracteacuterisant le reacutepondant et de trois sceacutenarios preacutesentant des situations freacutequentesdrsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves pour lesquelles les enquecircteacutes devaient appreacutecier les facteurs influenccedilant lrsquoacceptabiliteacutedes risques a eacuteteacute poseacute aux trois sous-eacutechantillons (population geacuteneacuterale meacutedecins avec un exercice hospitalier et meacutedecinslibeacuteraux de ville) en face-agrave-face Les trois sceacutenarios preacutesenteacutes ont agrave chaque fois eacuteteacute tireacutes de maniegravere aleacuteatoire parmi seizesceacutenarios deacutefinis par lrsquoeacutequipe de recherche certains sceacutenarios ont donc eacuteteacute preacutesenteacutes leacutegegraverement plus souvent que drsquoautresCette diffeacuterence eacutetait toutefois non significative et nrsquoinflue pas sur les reacutesultats
1 Cette base recense lrsquoensemble des meacutedecins exerccedilant en France
solidariteacutesanteacute23SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute 2
Les sceacutenariosSeize sceacutenarios relatifs agrave divers eacuteveacutenements indeacutesirables graves issus notamment de lrsquoenquecircte ENEIS ont eacuteteacute construits parlrsquoeacutequipe de recherche Le choix des seize EIG eacutetait fondeacute sur la typologie des EIG reacutealiseacutee sur la base de donneacutees ENEIS 2004qui distinguait huit grandes cateacutegories (Quenon et al 2006)
Liste des sceacutenarios (voir annexe pour les caracteacuteristiques deacutetailleacutees)Feacutecalome (constipation avanceacutee) Infection de valveFracture sacreacutee (chute et fracture du bassin) Infection de catheacuteterCrise drsquoeacutepilepsie Luxation du cristallinDeacuteplacement de fracture HypoglyceacutemieDeacuteshydratation Paralysie facialeEscarres HeacutemipleacutegieGlobe veacutesical (reacutetention drsquourine aigueuml) Reacute-intervention tardiveInfection du site opeacuteratoire ISO Somnolence
Ces sceacutenarios eacutetaient preacutesenteacutes sous la forme de vignettes cliniques reacutedigeacutees dans un style teacuteleacutegraphique Ils preacutesentaientlrsquoinformation de maniegravere structureacutee le patient la survenue de lrsquoeacuteveacutenement lrsquoeacuteveacutenement les conseacutequences de cet eacuteveacutene-ment les informations sur les risques et lrsquoorganisation des soins
Exemple de sceacutenario (forme reacutedactionnelle adapteacutee agrave lrsquoenquecircte en population geacuteneacuterale)1
Le patient bull Homme acircgeacute de 30 ansbull Aucun anteacuteceacutedent meacutedicalbull Apparition progressive de douleurs au niveau du ventre accompagneacutees drsquoune masse agrave la palpation et drsquoune grande fatigue
Survenue de lrsquoeacuteveacutenement bull Un cancer du pancreacuteas est suspecteacute sur un scannerbull Le chirurgien preacuteconise un traitement chirurgical rapide compte tenu du bon eacutetat geacuteneacuteral du patient Il informe le patientdes risques lieacutes agrave cette chirurgiebull Conformeacutement agrave la proceacutedure habituelle une petite partie du pancreacuteas est retireacute et examineacute en temps reacuteel dans le servicedrsquoanatomo-pathologie pour confirmer ou infirmer le diagnostic de cancer Le chirurgien dans la salle drsquoopeacuteration reccediloit parteacuteleacutephone le reacutesultat il ne srsquoagit pas drsquoun cancer Il procegravede donc agrave la fin de lrsquointervention sans enlever le pancreacuteasbull Le soir mecircme le secreacutetariat du service drsquohospitalisation reccediloit par eacutecrit le reacutesultat ce document indique contrairement agravelrsquoappel teacuteleacutephonique du matin lrsquoexistence drsquoun cancer Ce document est classeacute sans relecture Le chirurgien nrsquoest pas alerteacutebull Lors de la reacutedaction du courrier de sortie apregraves la sortie du patient le chirurgien deacutecouvre la feuille de reacutesultatbull Il convoque le patient pour une seconde intervention
Lrsquoeacuteveacutenement bull Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas
Conseacutequences de cet eacuteveacutenement bull Deuxiegraveme intervention chirurgicale neacutecessaire deux mois apregraves la premiegravere qui correspond au deacutelai habituel pour pro-grammer ce type drsquointervention dans lrsquoeacutetablissement
Informations sur les risques lieacutes au traitement meacutedicamenteux bull Risque drsquoaggravation du pronostic puisque le traitement a eacuteteacute retardeacute
Organisation des soins bull Il y a eu erreur de transcription des reacutesultats le matin au moment de lrsquoappel teacuteleacutephonique bull Il nrsquoy avait pas de protocole de retranscription des reacutesultats dans le service drsquoanatomo-pathologie
La transmission des reacutesultats entre les deux services est teacuteleacutephonique pour gagner du temps car le patient est endormi ensalle drsquoopeacuteration La transmission orale neacutecessite un controcircle et une veacuterification preacutecise des informations
1 Une version similaire utilisant les termes meacutedicaux a eacuteteacute reacutedigeacutee pour lrsquoenquecircte aupregraves des meacutedecins
solidariteacutesanteacute24 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
agrave la perception par les diffeacuterents acteurs desrisques eux-mecircmes mais eacutegalement agrave leur per-ception des activiteacutes de soins et de la politiquede gestion des risques Lrsquoacceptabiliteacute durisque varie selon diffeacuterents paramegravetressociaux la nature du risque les caracteacuteris-tiques de la communauteacute qui perccediloit le risquele contexte temporel politique et scientifiquede la socieacuteteacute consideacutereacutee Elle eacutevolue selon lesvaleurs les croyances les connaissancesscientifiques la leacutegislation et les mentaliteacutes etest tregraves lieacutee aux champs de la gouvernance dessoins et de la deacutemocratie sanitaire
Le principal objectif de MALIS eacutetait drsquoessayerde mesurer pour la premiegravere fois le niveaudrsquoacceptabiliteacute en population geacuteneacuterale etaupregraves des meacutedecins hospitaliers et non hospi-taliers (voir encadreacute 1) Chaque individuenquecircteacute devait reacuteagir et se prononcer quant agravelrsquoacceptabiliteacute de situations cliniques drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves (EIG) types lieacutes agravedes problegravemes peacuteri-opeacuteratoires infectieux ouencore associeacutes aux produits de santeacute (voirencadreacute 2)
Le niveau drsquoacceptabiliteacute a eacuteteacute mesureacute de deuxmaniegraveres diffeacuterentes dans lrsquoeacutetude La pre-miegravere appeleacutee laquo acceptabiliteacute absolue raquo eacutetaiteacutevalueacutee agrave lrsquoaide drsquoune eacutechelle numeacuterique dezeacutero (pas du tout acceptable) agrave dix (tout agrave faitacceptable) Cette eacutechelle permettait de mesu-rer pour chacun des trois sceacutenarios preacutesenteacutesla perception du caractegravere acceptable de lasituation clinique deacutecrite indeacutependamment de
la reacuteponse aux autres sceacutenarios La secondeeacutetait appeleacutee laquo acceptabiliteacute relative raquo agrave la finde lrsquoentretien la personne interrogeacutee classaitles trois sceacutenarios proposeacutes relativement lesuns aux autres en affectant la valeur 1 au plusinacceptable et 3 au plus acceptable Cetteacceptabiliteacute relative nrsquoest pas traiteacutee dans cetarticle
Les reacuteponses relatives agrave lrsquoacceptabiliteacute absolueont eacuteteacute regroupeacutees en quatre classes 0 inac-ceptable (classe 1) 1-3 faiblement acceptable(classe 2) 4-5 moyennement acceptable(classe 3) 6-10 tregraves acceptable (classe 4) Lanon-acceptabiliteacute est deacutefinie comme le regrou-pement des classes 1 et 2 (inacceptable et fai-blement acceptable) Lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario est quant agrave elle eacutevalueacutee au regard dela proportion de personnes appartenant agrave laclasse 4 (tregraves acceptable) Si cette proportionest supeacuterieure agrave 50 le sceacutenario peut ecirctreconsideacutereacute comme acceptable dans lrsquoensemble
Une acceptabiliteacute tregraves faible par la population quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIGSur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes enpopulation geacuteneacuterale la reacutepartition desreacuteponses sur lrsquoeacutechelle numeacuterique de 1 agrave 10apparaicirct tregraves deacutecaleacutee agrave gauche (graphique 1)La note zeacutero (inacceptable) est fortementrepreacutesenteacutee (quasiment un tiers des reacuteponses)Le maximum de 10 (acceptable) est citeacute dans
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 1
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue pour lrsquoensemble des sceacutenariospar la population geacuteneacuterale
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes en population geacuteneacuterale la note 0 (inacceptable) repreacutesente un tiers des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute25SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
moins de 3 des cas (une petite centaine dereacuteponses sur 3 000 sceacutenarios eacutetudieacutes) Certainssceacutenarios ont donc quand mecircme eacuteteacute agrave de raresoccasions consideacutereacutes comme tregraves acceptablesLa note meacutediane se situe agrave 3 (faiblementacceptable) le premier quartile agrave 0 et le troi-siegraveme agrave 5
Sceacutenario par sceacutenario la proportion de per-sonnes trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 33 pour la crise drsquoeacutepilepsie et87 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 2) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios Aucun sceacutenario nrsquoapparaicirctcomme acceptable puisqursquoau maximum untiers des personnes interrogeacutees trouvent le sceacute-nario acceptable (paralysie faciale eacutepilepsie)
Parmi lrsquoensemble des caracteacuteristiques deacutecri-vant les situations cliniques (lieu de survenueacte invasif meacutedecinechirurgie freacutequence delrsquoexposition freacutequence de lrsquoEIG graviteacute eacutevi-tabiliteacute existence drsquoune politique locale depreacutevention information reccedilue sur les risquesacircge des patients etc voir annexe) le caractegravereeacutevitable de lrsquoEIG est la seule variable associeacutee
de maniegravere significative agrave une faible accepta-biliteacute par le public
Des diffeacuterences drsquoappreacuteciation delrsquoacceptabiliteacute entre les meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers
Les reacutepartitions des mesures de lrsquoacceptabiliteacutepour les meacutedecins hospitaliers et non hospita-liers sont preacutesenteacutees respectivement dans lesgraphiques 3 et 4 Lagrave encore la note 0 (inaccep-table) est nettement repreacutesenteacutee mais toutefoismoins freacutequente qursquoen population geacuteneacuteraleElle a en effet eacuteteacute citeacutee dans 1 cas sur 5 chez lesmeacutedecins hospitaliers et dans 1 cas sur 4 chezles meacutedecins de ville contre 1 cas sur 3 enpopulation geacuteneacuterale La valeur 5 (ni acceptableni inacceptable) est eacutegalement souvent citeacuteecomme crsquoest le cas en population geacuteneacuterale Lesreacutepartitions apparaissent moins deacutecaleacutees agravegauche et plus plates suggeacuterant un positionne-ment des meacutedecins moins trancheacute et vraisem-blablement tregraves variable selon les sceacutenarios
Par sceacutenario la proportion de meacutedecins hospi-taliers trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 14 pour la paralysie faciale et
15 19
15 21
18 31
21
28 28
31 25
53 49
46 48
70
18 21
25 22 28
21 32
25 27
27 32
17 24
27 29
17
35 28
30 29
26 24 22
26 27
22 23
15 16
19 11
5
32 33
29 28 28
25 26
21 18
21 19
15 12
8 13
7
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Crise deacutepilepsieParalysie faciale
Luxation cristallinFeacutecalome
HypoglyceacutemieDeacuteplacement fracture
Globe veacutesicalFracture sacreacutee
SomnolenceHeacutemipleacutegie
EscarreISO
Infection catheacuteterDeacuteshydratationInfection valve
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
Reacute-intervention tardive
Infection valve
Deacuteshydratation
Infection catheacuteter
ISO
Escarres
Heacutemipleacutegie
Somnolence
Fracture sacreacutee
Globe veacutesical
Deacuteplacement fracture
Hypoglyceacutemie
Feacutecalome
Luxation cristallin
Paralysie faciale
Crise deacutepilepsie
g GRAPHIQUE 2
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour la population geacuteneacuterale
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute26 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 3
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 20 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 4
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins non hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 25 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
g GRAPHIQUE 5
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
9
9
10
10
17
25
20
31
28
63
5
11
11
12
29
24
35
39
50
28
33
16
22
22
32
24
22
18
7
7
53
64
58
56
22
28
23
13
15
3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Paralysie faciale
Luxation cristallin
Crise deacutepilepsie
Hypoglyceacutemie
Deacuteplacement fracture
ISO
Infection catheacuteter
Escarre
Infection valve
Reacute-intervention tardive
Non acceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute27SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
90 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 5) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios
Pour les meacutedecins non hospitaliers la propor-tion de non acceptables varie entre 17 pourle globe veacutesical et 82 pour la reacute-interventiontardive (graphique 6) Lagrave aussi les diffeacuterencesentre sceacutenarios sont significatives
Dans ces deux sous-eacutechantillons le sceacutenariolaquo reacute-intervention tardive raquo se distingue desautres par une proportion supeacuterieure agrave 50 depersonnes trouvant le sceacutenario inacceptable
Les graphiques 5 et 6 montrent qursquoil existe desdiffeacuterences drsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entremeacutedecins hospitaliers et non hospitaliersRares sont les sceacutenarios pour lesquels la pro-portion de meacutedecins les jugeant laquo tregraves accep-tables raquo est supeacuterieure agrave 50 Pour lesmeacutedecins hospitaliers ils sont au nombre dequatre hypoglyceacutemie crise drsquoeacutepilepsie para-lysie faciale et luxation du cristallin (avecmecircme une acceptabiliteacute de quasiment deuxtiers) Pour les meacutedecins non hospitaliersaucun sceacutenario nrsquoapparaicirct acceptable danslrsquoensemble
Une acceptabiliteacute des EIGpar les meacutedecins un peuplus eacuteleveacutee que celle deacutecritepar la population geacuteneacuterale
La comparaison des niveaux drsquoacceptabiliteacutepar les meacutedecins avec lrsquoacceptabiliteacute par lapopulation geacuteneacuterale a eacuteteacute faite agrave partir de laproportion de personnes trouvant le sceacutenarionon acceptable (classes 1 et 2) Les dix sceacutena-rios hospitaliers ont eacuteteacute compareacutes entre popu-lation geacuteneacuterale et meacutedecins hospitaliers et leshuit sceacutenarios de ville entre population geacuteneacute-rale et meacutedecins non hospitaliers Ainsi deuxanalyses distinctes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Le graphique 7 montre que drsquoune part les dif-feacuterences drsquoappreacuteciation de lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario agrave lrsquoautre varient entre la populationgeacuteneacuterale et les meacutedecins hospitaliers drsquoautrepart que les meacutedecins acceptent mieux que lapopulation geacuteneacuterale une majoriteacute de sceacutenariosCette diffeacuterence est significative pour cinqsceacutenarios hypoglyceacutemie luxation cristallinparalysie faciale ISO et infection catheacuteter
g GRAPHIQUE 6
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
6
12
8
6
33
20
31
58
11
19
29
31
26
40
35
24
33
24
29
35
15
20
17
10
50
45
35
28
25
19
18
9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Globe veacutesical
Feacutecalome
Fracture sacreacutee
Somnolence
Heacutemipleacutegie
Infection valve
Deacuteshydratation
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute28 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Pour les trois sceacutenarios que la populationgeacuteneacuterale accepte mieux que les meacutedecins hos-pitaliers (escarres infection valve reacute-interven-tion tardive) la diffeacuterence nrsquoest passignificative
Le graphique 8 illustre les diffeacuterences drsquoappreacute-ciation de lrsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entre lapopulation geacuteneacuterale et les meacutedecins non hospi-
taliers Agrave lrsquoexception du sceacutenario laquo heacutemipleacute-gie raquo ougrave la diffeacuterence est non significativelrsquoensemble des sceacutenarios est mieux accepteacute parles meacutedecins non hospitaliers que par la popu-lation geacuteneacuterale Toutefois seulement la moitieacutedes diffeacuterences sont significatives fracturesacreacutee globe veacutesical somnolence et infectionvalve Le graphique montre que lrsquoacceptabiliteacutevue par les meacutedecins non hospitaliers est
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 7
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 8
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute29SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
proche de celle vue par la population geacuteneacuteraleagrave un niveau un peu moins eacuteleveacute
Au final on note une assez forte coiumlncidencede jugement de la population geacuteneacuterale avec lesmeacutedecins mecircme si ces derniers ont un niveaudrsquoacceptabiliteacute plus eacuteleveacute de la survenue desEIG dans les sceacutenarios preacutesenteacutes Lrsquoune deshypothegraveses est que les meacutedecins connaissentmieux les risques les circonstances dans les-quelles peuvent survenir les EIG et les capaci-teacutes drsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration desconseacutequences cliniques Neacuteanmoins les sceacute-narios jugeacutes acceptables par plus de la moitieacutedes meacutedecins restent peu nombreux
Conclusion
En population geacuteneacuterale onze situations cli-niques sur les seize ont eacuteteacute consideacutereacutees commenon acceptables par plus de 50 des reacutepon-dants Chez les meacutedecins au moins la moitieacutejuge lrsquoeacuteveacutenement non acceptable dans six sceacute-narios sur dix chez les meacutedecins hospitaliers etquatre sur huit chez les non hospitaliers
Face agrave certains risques lieacutes agrave lrsquoutilisation de cer-tains produits de santeacute (sang hormone de crois-sance) ou agrave certaines activiteacutes (radiotheacuterapie) etau risque drsquoinfection il est geacuteneacuteralement admissans lrsquoavoir mesureacute formellement que lrsquoaccep-
tabiliteacute est reacuteduite (Flahault et Zylberman2008) De ces types drsquoeacuteveacutenements ayantentraicircneacute des crises sanitaires dans le passeacute pourlesquels une politique de preacutevention et de com-munication a eacuteteacute mise en place et un relais fortpar les associations de victimes existe (infec-tion sang) seules les infections figuraientparmi les seize sceacutenarios car les trois autrestypes sont tregraves peu freacutequents Les trois cas drsquoin-fection ont tous eacuteteacute classeacutes parmi les moinsacceptables quelles qursquoen soient les conseacute-quences (un deacutecegraves et deux gueacuterisons complegravetesen quelques jours) Le niveau drsquoexigence deseacutecuriteacute des populations srsquoavegravere ainsi toujourseacuteleveacute
Mecircme si les meacutedecins acceptent en geacuteneacuteralmieux les situations drsquoEIG que la populationgeacuteneacuterale il existe toutefois un paralleacutelisme declassement des EIG par niveau drsquoacceptabiliteacuteentre les populations Si lrsquoon considegravere que lameilleure acceptation par les meacutedecins peutecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peu-vent survenir les EIG et des capaciteacutes drsquoatteacute-nuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequencescliniques le paralleacutelisme de classement pour-rait ecirctre consideacutereacute comme une preuve debonne compreacutehension des EIG par la popula-tion geacuteneacuterale dans son approche des risquesassocieacutes aux soins g
Reacutefeacuterencesbull Flahault A Zylberman P 2008 Des eacutepideacutemies et des hommes Paris Eacuteditions de la Martiniegravere
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet R Quenon J-LOlier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins observeacutes dans les eacutetablissements de santeacute reacutesultatsdes enquecirctes nationales meneacutees en 2009 et 2004 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute ndeg 17 DREES
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize M Domecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet RQuintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute freacutequenceeacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro L Kret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de travail seacuterieEacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Nacu A Benamouzig D Michel P 2010 laquo Analyse sociologique des politiques publiques de reacuteduction des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) agrave travers leur perception par les acteurs sanitaires raquo Rapport final agrave la DREES Bordeaux
bull Quenon J-L Michel P Domecq S Nguyen J-M Lombrail P Riem R 2006 Proposition drsquoune typologie des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves lieacutes aux soins agrave partir des reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS (rapport final) CCECQA Bordeaux
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
ANNEXE 1Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios
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solidariteacutesanteacute31SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
-
- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
-
| Annexe - Tableau - Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sceacutenario | Caracteacuteristiques | Lieu de survenue | Compliance | Freacutequence de lEIG | Graviteacute | Eacutevitabiliteacute | OmissionCommission | Existence dune politique locale de preacutevention | Freacutequence de lexposition | Information reccedilue | Type de prise en charge | Type dincident | Acte invasif | MeacutedecineChirurgie | VulneacuterableNon vulneacuterable | Acircge | Sexe | |||||||||||||||||||
| Feacutecalome | Agitation et fugue causeacutees par une constipation tregraves avanceacutee | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Fracture sacreacutee | Chute et fracture du bassin | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | omission | non | freacutequent | non | preacutevention | chute | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Crise deacutepilepsie | Crise deacutepilepsie lors dune fibroscopie | ES | compliant | freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | meacutedicament | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Deacuteplacement fracture | Deacuteplacement des deux fragments osseux dune fracture du col du feacutemur apregraves traitement non chirurgical | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | non | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Deacuteshydratation | Deacuteshydratation seacutevegravere aggraveacutee par reacutehydratation inapproprieacutee | ville | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Escarres | Plaie profonde au niveau du talon gauche lors de la convalescence apregraves une chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | processus clinique | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Globe veacutesical | Reacutetention durine aigueuml chez un patient porteur dune sonde urinaire | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | diagnostic | processus clinique | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| ISO | Infection apregraves une intervention en chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | deacutecegraves | plutocirct oui | omission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection valve | Infection dune valve cardiaque agrave partir dune sonde de stimulateur cardiaque infecteacutee au niveau de la cicatrice opeacuteratoire | ES | compliant | freacutequent | cause admission | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection catheacuteter | Infection sur catheacuteter | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Luxation cristallin | Luxation du cristallin pendant une chirurgie de la cataracte | ES | compliant | freacutequent | cause admission | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Hypoglyceacutemie | Malaise hypoglyceacutemique apregraves une injection dinsuline surdoseacutee | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Paralysie faciale | Paralysie faciale du cocircteacute gauche apregraves une intervention chirurgicale de la face | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Heacutemipleacutegie | Paralysie totale et deacutefinitive de la moitieacute gauche du corps | ville | non compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | preacutevention | comportement | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Reacute-intervention tardive | Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas | ES | compliant | freacutequent | cause admission | oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Somnolence | Somnolence et abattement extrecircme physique et psychique lieacute au meacutedicament anti-eacutepileptique | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | preacutevention | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 8 - Comparaison population geacuteneacuteralemeacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers) | ||||||||||||||||||
| Feacutecalome | Fracture sacreacutee | Deacuteshydratation | Globe veacutesical | Heacutemipleacutegie | Somnolence | Infection valve | Reacute-intervention tardive | |||||||||||
| Population geacuteneacuterale | 432 | 526 | 730 | 524 | 573 | 551 | 766 | 873 | ||||||||||
| Meacutedecins de ville | 3092 | 3645 | 6543 | 1693 | 5941 | 3667 | 6051 | 8182 | ||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 7 - Comparaison population geacuteneacuteralemeacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers) | ||||||||||||||||||||||
| Deacuteplacement fracture | Escarres | Hypoglyceacutemie | Crise deacutepilepsie | Luxation cristallin | Paralysie faciale | ISO | Infection valve | Infection catheacuteter | Reacute-intervention tardive | |||||||||||||
| Population geacuteneacuterale | 517 | 575 | 457 | 331 | 402 | 396 | 697 | 766 | 725 | 873 | ||||||||||||
| Meacutedecins hospitaliers | 467 | 695 | 218 | 207 | 204 | 142 | 488 | 779 | 552 | 904 | ||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
Dossier_MALIS_G08
Dossier_MALIS_T01_annexe
solidariteacutesanteacute22 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
de mieux quantifier lrsquoincidence de lrsquoensemblede ces eacuteveacutenements
Mecircme si les risques associeacutes aux soins sont demieux en mieux connus mesureacutes et maicirctriseacutesils sont toutefois veacutecus par les patients commeeacutetant de moins en moins acceptables LeCollectif interassociatif sur la santeacute (CISS) adrsquoailleurs noteacute ces derniegraveres anneacutees dans sesrapports successifs un effritement de laconfiance des usagers envers le systegraveme desoins
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes auxsoins nrsquoavait toutefois encore jamais eacuteteacute mesu-reacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoin-fluencer les politiques de seacutecuriteacute des patientset le choix des prioriteacutes Elle est drsquoailleursencore mal deacutefinie et ses deacuteterminants ne fontpas lrsquoobjet drsquoun consensus scientifique
Crsquoest pourquoi la DREES et la HAS ontfinanceacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet delrsquoIRESP une enquecircte statistique originale surla mesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes
aux soins dite enquecircte MALIS (Mesure delrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins) qui aeacuteteacute reacutealiseacutee par le CCECQA (encadreacute 1) Elle apermis de mesurer pour la premiegravere fois lrsquoac-ceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins aupregraves de lapopulation geacuteneacuterale drsquoune part et des meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers drsquoautre partLrsquoenquecircte repose sur des sceacutenarios preacutesentantdes situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves soumis aux personnes interrogeacutees(encadreacute 2)
Des niveaux drsquoacceptabiliteacutedes EIG variables en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins
Le concept drsquoacceptabiliteacute du risque dont ladeacutefinition et les deacuteterminants ne font pasactuellement lrsquoobjet drsquoun consensus fait appel
g ENCADREacute 1
MeacutethodeLrsquoobjet de lrsquoeacutetude MALIS eacutetait de mieux connaicirctre le degreacute drsquoacceptabiliteacute des principaux risques associeacutes aux soins en popu-lation geacuteneacuterale drsquoune part et chez les meacutedecins non hospitaliers et hospitaliers drsquoautre part Compte tenu de la nouveauteacutedu concept ce travail a comporteacute deux phases une phase de construction drsquoun modegravele conceptuel de lrsquoacceptabiliteacute desEIG puis une phase drsquoenquecircte
Le modegravele conceptuel repose sur lrsquoideacutee que lrsquoacceptabiliteacute du risque se mesure agrave lrsquoaide de plusieurs types de variables (celleslieacutees aux caracteacuteristiques du contexte celles associeacutees aux dispositions personnelles de lrsquoindividu et celles relatives auxdiverses relations que la personne eacutetablit avec son environnement) qursquoil convient de deacutefinir Des variables de chacun de cestypes ont ensuite eacuteteacute inteacutegreacutees dans le questionnaire drsquoenquecircte Dans cet article seuls les reacutesultats de la phase drsquoenquecirctesont deacutetailleacutes
Eacutechantillonnage
En population geacuteneacuterale la population de reacutefeacuterence eacutetait lrsquoensemble des personnes adultes acircgeacutees de 18 agrave 80 ans reacutesidanten France meacutetropolitaine quelle que soit leur nationaliteacute et ayant une bonne maicirctrise de la langue franccedilaise La meacutethode desquotas a eacuteteacute utiliseacutee afin de constituer un eacutechantillon repreacutesentatif de 1 000 personnes au sein de la population de reacutefeacute-rence Les variables de controcircle eacutetaient la reacutegion de reacutesidence la cateacutegorie drsquoagglomeacuteration le sexe lrsquoacircge la cateacutegorie socio-professionnelle du chef de famille et le dernier diplocircme obtenu par lrsquointervieweacute
Pour les meacutedecins dits laquo hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble des meacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exer-ccedilant au moins agrave temps partiel dans un eacutetablissement de santeacute public ou priveacute de court seacutejour (meacutedecine chirurgie et obsteacute-trique) en France meacutetropolitaine Pour les meacutedecins dits laquo non hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble desmeacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exerccedilant exclusivement en cabinet libeacuteral en France meacutetropolitaine Les meacutedecins nonhospitaliers ayant une activiteacute dans un hocircpital ou une clinique ont eacuteteacute consideacutereacutes comme meacutedecins hospitaliers
Pour ces populations un eacutechantillon repreacutesentatif de 400 meacutedecins 200 meacutedecins hospitaliers et 200 non hospitaliers aeacuteteacute reacutealiseacute par tirage aleacuteatoire dans la base CEGEDIM1
Protocole drsquoenquecircte
Un questionnaire constitueacute de variables caracteacuterisant le reacutepondant et de trois sceacutenarios preacutesentant des situations freacutequentesdrsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves pour lesquelles les enquecircteacutes devaient appreacutecier les facteurs influenccedilant lrsquoacceptabiliteacutedes risques a eacuteteacute poseacute aux trois sous-eacutechantillons (population geacuteneacuterale meacutedecins avec un exercice hospitalier et meacutedecinslibeacuteraux de ville) en face-agrave-face Les trois sceacutenarios preacutesenteacutes ont agrave chaque fois eacuteteacute tireacutes de maniegravere aleacuteatoire parmi seizesceacutenarios deacutefinis par lrsquoeacutequipe de recherche certains sceacutenarios ont donc eacuteteacute preacutesenteacutes leacutegegraverement plus souvent que drsquoautresCette diffeacuterence eacutetait toutefois non significative et nrsquoinflue pas sur les reacutesultats
1 Cette base recense lrsquoensemble des meacutedecins exerccedilant en France
solidariteacutesanteacute23SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute 2
Les sceacutenariosSeize sceacutenarios relatifs agrave divers eacuteveacutenements indeacutesirables graves issus notamment de lrsquoenquecircte ENEIS ont eacuteteacute construits parlrsquoeacutequipe de recherche Le choix des seize EIG eacutetait fondeacute sur la typologie des EIG reacutealiseacutee sur la base de donneacutees ENEIS 2004qui distinguait huit grandes cateacutegories (Quenon et al 2006)
Liste des sceacutenarios (voir annexe pour les caracteacuteristiques deacutetailleacutees)Feacutecalome (constipation avanceacutee) Infection de valveFracture sacreacutee (chute et fracture du bassin) Infection de catheacuteterCrise drsquoeacutepilepsie Luxation du cristallinDeacuteplacement de fracture HypoglyceacutemieDeacuteshydratation Paralysie facialeEscarres HeacutemipleacutegieGlobe veacutesical (reacutetention drsquourine aigueuml) Reacute-intervention tardiveInfection du site opeacuteratoire ISO Somnolence
Ces sceacutenarios eacutetaient preacutesenteacutes sous la forme de vignettes cliniques reacutedigeacutees dans un style teacuteleacutegraphique Ils preacutesentaientlrsquoinformation de maniegravere structureacutee le patient la survenue de lrsquoeacuteveacutenement lrsquoeacuteveacutenement les conseacutequences de cet eacuteveacutene-ment les informations sur les risques et lrsquoorganisation des soins
Exemple de sceacutenario (forme reacutedactionnelle adapteacutee agrave lrsquoenquecircte en population geacuteneacuterale)1
Le patient bull Homme acircgeacute de 30 ansbull Aucun anteacuteceacutedent meacutedicalbull Apparition progressive de douleurs au niveau du ventre accompagneacutees drsquoune masse agrave la palpation et drsquoune grande fatigue
Survenue de lrsquoeacuteveacutenement bull Un cancer du pancreacuteas est suspecteacute sur un scannerbull Le chirurgien preacuteconise un traitement chirurgical rapide compte tenu du bon eacutetat geacuteneacuteral du patient Il informe le patientdes risques lieacutes agrave cette chirurgiebull Conformeacutement agrave la proceacutedure habituelle une petite partie du pancreacuteas est retireacute et examineacute en temps reacuteel dans le servicedrsquoanatomo-pathologie pour confirmer ou infirmer le diagnostic de cancer Le chirurgien dans la salle drsquoopeacuteration reccediloit parteacuteleacutephone le reacutesultat il ne srsquoagit pas drsquoun cancer Il procegravede donc agrave la fin de lrsquointervention sans enlever le pancreacuteasbull Le soir mecircme le secreacutetariat du service drsquohospitalisation reccediloit par eacutecrit le reacutesultat ce document indique contrairement agravelrsquoappel teacuteleacutephonique du matin lrsquoexistence drsquoun cancer Ce document est classeacute sans relecture Le chirurgien nrsquoest pas alerteacutebull Lors de la reacutedaction du courrier de sortie apregraves la sortie du patient le chirurgien deacutecouvre la feuille de reacutesultatbull Il convoque le patient pour une seconde intervention
Lrsquoeacuteveacutenement bull Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas
Conseacutequences de cet eacuteveacutenement bull Deuxiegraveme intervention chirurgicale neacutecessaire deux mois apregraves la premiegravere qui correspond au deacutelai habituel pour pro-grammer ce type drsquointervention dans lrsquoeacutetablissement
Informations sur les risques lieacutes au traitement meacutedicamenteux bull Risque drsquoaggravation du pronostic puisque le traitement a eacuteteacute retardeacute
Organisation des soins bull Il y a eu erreur de transcription des reacutesultats le matin au moment de lrsquoappel teacuteleacutephonique bull Il nrsquoy avait pas de protocole de retranscription des reacutesultats dans le service drsquoanatomo-pathologie
La transmission des reacutesultats entre les deux services est teacuteleacutephonique pour gagner du temps car le patient est endormi ensalle drsquoopeacuteration La transmission orale neacutecessite un controcircle et une veacuterification preacutecise des informations
1 Une version similaire utilisant les termes meacutedicaux a eacuteteacute reacutedigeacutee pour lrsquoenquecircte aupregraves des meacutedecins
solidariteacutesanteacute24 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
agrave la perception par les diffeacuterents acteurs desrisques eux-mecircmes mais eacutegalement agrave leur per-ception des activiteacutes de soins et de la politiquede gestion des risques Lrsquoacceptabiliteacute durisque varie selon diffeacuterents paramegravetressociaux la nature du risque les caracteacuteris-tiques de la communauteacute qui perccediloit le risquele contexte temporel politique et scientifiquede la socieacuteteacute consideacutereacutee Elle eacutevolue selon lesvaleurs les croyances les connaissancesscientifiques la leacutegislation et les mentaliteacutes etest tregraves lieacutee aux champs de la gouvernance dessoins et de la deacutemocratie sanitaire
Le principal objectif de MALIS eacutetait drsquoessayerde mesurer pour la premiegravere fois le niveaudrsquoacceptabiliteacute en population geacuteneacuterale etaupregraves des meacutedecins hospitaliers et non hospi-taliers (voir encadreacute 1) Chaque individuenquecircteacute devait reacuteagir et se prononcer quant agravelrsquoacceptabiliteacute de situations cliniques drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves (EIG) types lieacutes agravedes problegravemes peacuteri-opeacuteratoires infectieux ouencore associeacutes aux produits de santeacute (voirencadreacute 2)
Le niveau drsquoacceptabiliteacute a eacuteteacute mesureacute de deuxmaniegraveres diffeacuterentes dans lrsquoeacutetude La pre-miegravere appeleacutee laquo acceptabiliteacute absolue raquo eacutetaiteacutevalueacutee agrave lrsquoaide drsquoune eacutechelle numeacuterique dezeacutero (pas du tout acceptable) agrave dix (tout agrave faitacceptable) Cette eacutechelle permettait de mesu-rer pour chacun des trois sceacutenarios preacutesenteacutesla perception du caractegravere acceptable de lasituation clinique deacutecrite indeacutependamment de
la reacuteponse aux autres sceacutenarios La secondeeacutetait appeleacutee laquo acceptabiliteacute relative raquo agrave la finde lrsquoentretien la personne interrogeacutee classaitles trois sceacutenarios proposeacutes relativement lesuns aux autres en affectant la valeur 1 au plusinacceptable et 3 au plus acceptable Cetteacceptabiliteacute relative nrsquoest pas traiteacutee dans cetarticle
Les reacuteponses relatives agrave lrsquoacceptabiliteacute absolueont eacuteteacute regroupeacutees en quatre classes 0 inac-ceptable (classe 1) 1-3 faiblement acceptable(classe 2) 4-5 moyennement acceptable(classe 3) 6-10 tregraves acceptable (classe 4) Lanon-acceptabiliteacute est deacutefinie comme le regrou-pement des classes 1 et 2 (inacceptable et fai-blement acceptable) Lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario est quant agrave elle eacutevalueacutee au regard dela proportion de personnes appartenant agrave laclasse 4 (tregraves acceptable) Si cette proportionest supeacuterieure agrave 50 le sceacutenario peut ecirctreconsideacutereacute comme acceptable dans lrsquoensemble
Une acceptabiliteacute tregraves faible par la population quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIGSur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes enpopulation geacuteneacuterale la reacutepartition desreacuteponses sur lrsquoeacutechelle numeacuterique de 1 agrave 10apparaicirct tregraves deacutecaleacutee agrave gauche (graphique 1)La note zeacutero (inacceptable) est fortementrepreacutesenteacutee (quasiment un tiers des reacuteponses)Le maximum de 10 (acceptable) est citeacute dans
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 1
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue pour lrsquoensemble des sceacutenariospar la population geacuteneacuterale
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes en population geacuteneacuterale la note 0 (inacceptable) repreacutesente un tiers des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute25SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
moins de 3 des cas (une petite centaine dereacuteponses sur 3 000 sceacutenarios eacutetudieacutes) Certainssceacutenarios ont donc quand mecircme eacuteteacute agrave de raresoccasions consideacutereacutes comme tregraves acceptablesLa note meacutediane se situe agrave 3 (faiblementacceptable) le premier quartile agrave 0 et le troi-siegraveme agrave 5
Sceacutenario par sceacutenario la proportion de per-sonnes trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 33 pour la crise drsquoeacutepilepsie et87 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 2) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios Aucun sceacutenario nrsquoapparaicirctcomme acceptable puisqursquoau maximum untiers des personnes interrogeacutees trouvent le sceacute-nario acceptable (paralysie faciale eacutepilepsie)
Parmi lrsquoensemble des caracteacuteristiques deacutecri-vant les situations cliniques (lieu de survenueacte invasif meacutedecinechirurgie freacutequence delrsquoexposition freacutequence de lrsquoEIG graviteacute eacutevi-tabiliteacute existence drsquoune politique locale depreacutevention information reccedilue sur les risquesacircge des patients etc voir annexe) le caractegravereeacutevitable de lrsquoEIG est la seule variable associeacutee
de maniegravere significative agrave une faible accepta-biliteacute par le public
Des diffeacuterences drsquoappreacuteciation delrsquoacceptabiliteacute entre les meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers
Les reacutepartitions des mesures de lrsquoacceptabiliteacutepour les meacutedecins hospitaliers et non hospita-liers sont preacutesenteacutees respectivement dans lesgraphiques 3 et 4 Lagrave encore la note 0 (inaccep-table) est nettement repreacutesenteacutee mais toutefoismoins freacutequente qursquoen population geacuteneacuteraleElle a en effet eacuteteacute citeacutee dans 1 cas sur 5 chez lesmeacutedecins hospitaliers et dans 1 cas sur 4 chezles meacutedecins de ville contre 1 cas sur 3 enpopulation geacuteneacuterale La valeur 5 (ni acceptableni inacceptable) est eacutegalement souvent citeacuteecomme crsquoest le cas en population geacuteneacuterale Lesreacutepartitions apparaissent moins deacutecaleacutees agravegauche et plus plates suggeacuterant un positionne-ment des meacutedecins moins trancheacute et vraisem-blablement tregraves variable selon les sceacutenarios
Par sceacutenario la proportion de meacutedecins hospi-taliers trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 14 pour la paralysie faciale et
15 19
15 21
18 31
21
28 28
31 25
53 49
46 48
70
18 21
25 22 28
21 32
25 27
27 32
17 24
27 29
17
35 28
30 29
26 24 22
26 27
22 23
15 16
19 11
5
32 33
29 28 28
25 26
21 18
21 19
15 12
8 13
7
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Crise deacutepilepsieParalysie faciale
Luxation cristallinFeacutecalome
HypoglyceacutemieDeacuteplacement fracture
Globe veacutesicalFracture sacreacutee
SomnolenceHeacutemipleacutegie
EscarreISO
Infection catheacuteterDeacuteshydratationInfection valve
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
Reacute-intervention tardive
Infection valve
Deacuteshydratation
Infection catheacuteter
ISO
Escarres
Heacutemipleacutegie
Somnolence
Fracture sacreacutee
Globe veacutesical
Deacuteplacement fracture
Hypoglyceacutemie
Feacutecalome
Luxation cristallin
Paralysie faciale
Crise deacutepilepsie
g GRAPHIQUE 2
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour la population geacuteneacuterale
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute26 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 3
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 20 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 4
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins non hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 25 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
g GRAPHIQUE 5
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
9
9
10
10
17
25
20
31
28
63
5
11
11
12
29
24
35
39
50
28
33
16
22
22
32
24
22
18
7
7
53
64
58
56
22
28
23
13
15
3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Paralysie faciale
Luxation cristallin
Crise deacutepilepsie
Hypoglyceacutemie
Deacuteplacement fracture
ISO
Infection catheacuteter
Escarre
Infection valve
Reacute-intervention tardive
Non acceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute27SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
90 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 5) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios
Pour les meacutedecins non hospitaliers la propor-tion de non acceptables varie entre 17 pourle globe veacutesical et 82 pour la reacute-interventiontardive (graphique 6) Lagrave aussi les diffeacuterencesentre sceacutenarios sont significatives
Dans ces deux sous-eacutechantillons le sceacutenariolaquo reacute-intervention tardive raquo se distingue desautres par une proportion supeacuterieure agrave 50 depersonnes trouvant le sceacutenario inacceptable
Les graphiques 5 et 6 montrent qursquoil existe desdiffeacuterences drsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entremeacutedecins hospitaliers et non hospitaliersRares sont les sceacutenarios pour lesquels la pro-portion de meacutedecins les jugeant laquo tregraves accep-tables raquo est supeacuterieure agrave 50 Pour lesmeacutedecins hospitaliers ils sont au nombre dequatre hypoglyceacutemie crise drsquoeacutepilepsie para-lysie faciale et luxation du cristallin (avecmecircme une acceptabiliteacute de quasiment deuxtiers) Pour les meacutedecins non hospitaliersaucun sceacutenario nrsquoapparaicirct acceptable danslrsquoensemble
Une acceptabiliteacute des EIGpar les meacutedecins un peuplus eacuteleveacutee que celle deacutecritepar la population geacuteneacuterale
La comparaison des niveaux drsquoacceptabiliteacutepar les meacutedecins avec lrsquoacceptabiliteacute par lapopulation geacuteneacuterale a eacuteteacute faite agrave partir de laproportion de personnes trouvant le sceacutenarionon acceptable (classes 1 et 2) Les dix sceacutena-rios hospitaliers ont eacuteteacute compareacutes entre popu-lation geacuteneacuterale et meacutedecins hospitaliers et leshuit sceacutenarios de ville entre population geacuteneacute-rale et meacutedecins non hospitaliers Ainsi deuxanalyses distinctes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Le graphique 7 montre que drsquoune part les dif-feacuterences drsquoappreacuteciation de lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario agrave lrsquoautre varient entre la populationgeacuteneacuterale et les meacutedecins hospitaliers drsquoautrepart que les meacutedecins acceptent mieux que lapopulation geacuteneacuterale une majoriteacute de sceacutenariosCette diffeacuterence est significative pour cinqsceacutenarios hypoglyceacutemie luxation cristallinparalysie faciale ISO et infection catheacuteter
g GRAPHIQUE 6
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
6
12
8
6
33
20
31
58
11
19
29
31
26
40
35
24
33
24
29
35
15
20
17
10
50
45
35
28
25
19
18
9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Globe veacutesical
Feacutecalome
Fracture sacreacutee
Somnolence
Heacutemipleacutegie
Infection valve
Deacuteshydratation
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute28 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Pour les trois sceacutenarios que la populationgeacuteneacuterale accepte mieux que les meacutedecins hos-pitaliers (escarres infection valve reacute-interven-tion tardive) la diffeacuterence nrsquoest passignificative
Le graphique 8 illustre les diffeacuterences drsquoappreacute-ciation de lrsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entre lapopulation geacuteneacuterale et les meacutedecins non hospi-
taliers Agrave lrsquoexception du sceacutenario laquo heacutemipleacute-gie raquo ougrave la diffeacuterence est non significativelrsquoensemble des sceacutenarios est mieux accepteacute parles meacutedecins non hospitaliers que par la popu-lation geacuteneacuterale Toutefois seulement la moitieacutedes diffeacuterences sont significatives fracturesacreacutee globe veacutesical somnolence et infectionvalve Le graphique montre que lrsquoacceptabiliteacutevue par les meacutedecins non hospitaliers est
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 7
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
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Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
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Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute29SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
proche de celle vue par la population geacuteneacuteraleagrave un niveau un peu moins eacuteleveacute
Au final on note une assez forte coiumlncidencede jugement de la population geacuteneacuterale avec lesmeacutedecins mecircme si ces derniers ont un niveaudrsquoacceptabiliteacute plus eacuteleveacute de la survenue desEIG dans les sceacutenarios preacutesenteacutes Lrsquoune deshypothegraveses est que les meacutedecins connaissentmieux les risques les circonstances dans les-quelles peuvent survenir les EIG et les capaci-teacutes drsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration desconseacutequences cliniques Neacuteanmoins les sceacute-narios jugeacutes acceptables par plus de la moitieacutedes meacutedecins restent peu nombreux
Conclusion
En population geacuteneacuterale onze situations cli-niques sur les seize ont eacuteteacute consideacutereacutees commenon acceptables par plus de 50 des reacutepon-dants Chez les meacutedecins au moins la moitieacutejuge lrsquoeacuteveacutenement non acceptable dans six sceacute-narios sur dix chez les meacutedecins hospitaliers etquatre sur huit chez les non hospitaliers
Face agrave certains risques lieacutes agrave lrsquoutilisation de cer-tains produits de santeacute (sang hormone de crois-sance) ou agrave certaines activiteacutes (radiotheacuterapie) etau risque drsquoinfection il est geacuteneacuteralement admissans lrsquoavoir mesureacute formellement que lrsquoaccep-
tabiliteacute est reacuteduite (Flahault et Zylberman2008) De ces types drsquoeacuteveacutenements ayantentraicircneacute des crises sanitaires dans le passeacute pourlesquels une politique de preacutevention et de com-munication a eacuteteacute mise en place et un relais fortpar les associations de victimes existe (infec-tion sang) seules les infections figuraientparmi les seize sceacutenarios car les trois autrestypes sont tregraves peu freacutequents Les trois cas drsquoin-fection ont tous eacuteteacute classeacutes parmi les moinsacceptables quelles qursquoen soient les conseacute-quences (un deacutecegraves et deux gueacuterisons complegravetesen quelques jours) Le niveau drsquoexigence deseacutecuriteacute des populations srsquoavegravere ainsi toujourseacuteleveacute
Mecircme si les meacutedecins acceptent en geacuteneacuteralmieux les situations drsquoEIG que la populationgeacuteneacuterale il existe toutefois un paralleacutelisme declassement des EIG par niveau drsquoacceptabiliteacuteentre les populations Si lrsquoon considegravere que lameilleure acceptation par les meacutedecins peutecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peu-vent survenir les EIG et des capaciteacutes drsquoatteacute-nuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequencescliniques le paralleacutelisme de classement pour-rait ecirctre consideacutereacute comme une preuve debonne compreacutehension des EIG par la popula-tion geacuteneacuterale dans son approche des risquesassocieacutes aux soins g
Reacutefeacuterencesbull Flahault A Zylberman P 2008 Des eacutepideacutemies et des hommes Paris Eacuteditions de la Martiniegravere
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet R Quenon J-LOlier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins observeacutes dans les eacutetablissements de santeacute reacutesultatsdes enquecirctes nationales meneacutees en 2009 et 2004 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute ndeg 17 DREES
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize M Domecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet RQuintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute freacutequenceeacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro L Kret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de travail seacuterieEacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Nacu A Benamouzig D Michel P 2010 laquo Analyse sociologique des politiques publiques de reacuteduction des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) agrave travers leur perception par les acteurs sanitaires raquo Rapport final agrave la DREES Bordeaux
bull Quenon J-L Michel P Domecq S Nguyen J-M Lombrail P Riem R 2006 Proposition drsquoune typologie des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves lieacutes aux soins agrave partir des reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS (rapport final) CCECQA Bordeaux
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
ANNEXE 1Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios
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solidariteacutesanteacute31SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
-
- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
-
| Annexe - Tableau - Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sceacutenario | Caracteacuteristiques | Lieu de survenue | Compliance | Freacutequence de lEIG | Graviteacute | Eacutevitabiliteacute | OmissionCommission | Existence dune politique locale de preacutevention | Freacutequence de lexposition | Information reccedilue | Type de prise en charge | Type dincident | Acte invasif | MeacutedecineChirurgie | VulneacuterableNon vulneacuterable | Acircge | Sexe | |||||||||||||||||||
| Feacutecalome | Agitation et fugue causeacutees par une constipation tregraves avanceacutee | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Fracture sacreacutee | Chute et fracture du bassin | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | omission | non | freacutequent | non | preacutevention | chute | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Crise deacutepilepsie | Crise deacutepilepsie lors dune fibroscopie | ES | compliant | freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | meacutedicament | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Deacuteplacement fracture | Deacuteplacement des deux fragments osseux dune fracture du col du feacutemur apregraves traitement non chirurgical | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | non | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Deacuteshydratation | Deacuteshydratation seacutevegravere aggraveacutee par reacutehydratation inapproprieacutee | ville | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Escarres | Plaie profonde au niveau du talon gauche lors de la convalescence apregraves une chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | processus clinique | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Globe veacutesical | Reacutetention durine aigueuml chez un patient porteur dune sonde urinaire | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | diagnostic | processus clinique | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| ISO | Infection apregraves une intervention en chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | deacutecegraves | plutocirct oui | omission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection valve | Infection dune valve cardiaque agrave partir dune sonde de stimulateur cardiaque infecteacutee au niveau de la cicatrice opeacuteratoire | ES | compliant | freacutequent | cause admission | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection catheacuteter | Infection sur catheacuteter | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Luxation cristallin | Luxation du cristallin pendant une chirurgie de la cataracte | ES | compliant | freacutequent | cause admission | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Hypoglyceacutemie | Malaise hypoglyceacutemique apregraves une injection dinsuline surdoseacutee | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Paralysie faciale | Paralysie faciale du cocircteacute gauche apregraves une intervention chirurgicale de la face | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Heacutemipleacutegie | Paralysie totale et deacutefinitive de la moitieacute gauche du corps | ville | non compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | preacutevention | comportement | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Reacute-intervention tardive | Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas | ES | compliant | freacutequent | cause admission | oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Somnolence | Somnolence et abattement extrecircme physique et psychique lieacute au meacutedicament anti-eacutepileptique | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | preacutevention | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
| GRAPHIQUE 8 - Comparaison population geacuteneacuteralemeacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers) | ||||||||||||||||||
| Feacutecalome | Fracture sacreacutee | Deacuteshydratation | Globe veacutesical | Heacutemipleacutegie | Somnolence | Infection valve | Reacute-intervention tardive | |||||||||||
| Population geacuteneacuterale | 432 | 526 | 730 | 524 | 573 | 551 | 766 | 873 | ||||||||||
| Meacutedecins de ville | 3092 | 3645 | 6543 | 1693 | 5941 | 3667 | 6051 | 8182 | ||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
Dossier_MALIS_T01_annexe
solidariteacutesanteacute22 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
de mieux quantifier lrsquoincidence de lrsquoensemblede ces eacuteveacutenements
Mecircme si les risques associeacutes aux soins sont demieux en mieux connus mesureacutes et maicirctriseacutesils sont toutefois veacutecus par les patients commeeacutetant de moins en moins acceptables LeCollectif interassociatif sur la santeacute (CISS) adrsquoailleurs noteacute ces derniegraveres anneacutees dans sesrapports successifs un effritement de laconfiance des usagers envers le systegraveme desoins
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes auxsoins nrsquoavait toutefois encore jamais eacuteteacute mesu-reacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoin-fluencer les politiques de seacutecuriteacute des patientset le choix des prioriteacutes Elle est drsquoailleursencore mal deacutefinie et ses deacuteterminants ne fontpas lrsquoobjet drsquoun consensus scientifique
Crsquoest pourquoi la DREES et la HAS ontfinanceacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet delrsquoIRESP une enquecircte statistique originale surla mesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes
aux soins dite enquecircte MALIS (Mesure delrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins) qui aeacuteteacute reacutealiseacutee par le CCECQA (encadreacute 1) Elle apermis de mesurer pour la premiegravere fois lrsquoac-ceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins aupregraves de lapopulation geacuteneacuterale drsquoune part et des meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers drsquoautre partLrsquoenquecircte repose sur des sceacutenarios preacutesentantdes situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves soumis aux personnes interrogeacutees(encadreacute 2)
Des niveaux drsquoacceptabiliteacutedes EIG variables en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins
Le concept drsquoacceptabiliteacute du risque dont ladeacutefinition et les deacuteterminants ne font pasactuellement lrsquoobjet drsquoun consensus fait appel
g ENCADREacute 1
MeacutethodeLrsquoobjet de lrsquoeacutetude MALIS eacutetait de mieux connaicirctre le degreacute drsquoacceptabiliteacute des principaux risques associeacutes aux soins en popu-lation geacuteneacuterale drsquoune part et chez les meacutedecins non hospitaliers et hospitaliers drsquoautre part Compte tenu de la nouveauteacutedu concept ce travail a comporteacute deux phases une phase de construction drsquoun modegravele conceptuel de lrsquoacceptabiliteacute desEIG puis une phase drsquoenquecircte
Le modegravele conceptuel repose sur lrsquoideacutee que lrsquoacceptabiliteacute du risque se mesure agrave lrsquoaide de plusieurs types de variables (celleslieacutees aux caracteacuteristiques du contexte celles associeacutees aux dispositions personnelles de lrsquoindividu et celles relatives auxdiverses relations que la personne eacutetablit avec son environnement) qursquoil convient de deacutefinir Des variables de chacun de cestypes ont ensuite eacuteteacute inteacutegreacutees dans le questionnaire drsquoenquecircte Dans cet article seuls les reacutesultats de la phase drsquoenquecirctesont deacutetailleacutes
Eacutechantillonnage
En population geacuteneacuterale la population de reacutefeacuterence eacutetait lrsquoensemble des personnes adultes acircgeacutees de 18 agrave 80 ans reacutesidanten France meacutetropolitaine quelle que soit leur nationaliteacute et ayant une bonne maicirctrise de la langue franccedilaise La meacutethode desquotas a eacuteteacute utiliseacutee afin de constituer un eacutechantillon repreacutesentatif de 1 000 personnes au sein de la population de reacutefeacute-rence Les variables de controcircle eacutetaient la reacutegion de reacutesidence la cateacutegorie drsquoagglomeacuteration le sexe lrsquoacircge la cateacutegorie socio-professionnelle du chef de famille et le dernier diplocircme obtenu par lrsquointervieweacute
Pour les meacutedecins dits laquo hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble des meacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exer-ccedilant au moins agrave temps partiel dans un eacutetablissement de santeacute public ou priveacute de court seacutejour (meacutedecine chirurgie et obsteacute-trique) en France meacutetropolitaine Pour les meacutedecins dits laquo non hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble desmeacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exerccedilant exclusivement en cabinet libeacuteral en France meacutetropolitaine Les meacutedecins nonhospitaliers ayant une activiteacute dans un hocircpital ou une clinique ont eacuteteacute consideacutereacutes comme meacutedecins hospitaliers
Pour ces populations un eacutechantillon repreacutesentatif de 400 meacutedecins 200 meacutedecins hospitaliers et 200 non hospitaliers aeacuteteacute reacutealiseacute par tirage aleacuteatoire dans la base CEGEDIM1
Protocole drsquoenquecircte
Un questionnaire constitueacute de variables caracteacuterisant le reacutepondant et de trois sceacutenarios preacutesentant des situations freacutequentesdrsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves pour lesquelles les enquecircteacutes devaient appreacutecier les facteurs influenccedilant lrsquoacceptabiliteacutedes risques a eacuteteacute poseacute aux trois sous-eacutechantillons (population geacuteneacuterale meacutedecins avec un exercice hospitalier et meacutedecinslibeacuteraux de ville) en face-agrave-face Les trois sceacutenarios preacutesenteacutes ont agrave chaque fois eacuteteacute tireacutes de maniegravere aleacuteatoire parmi seizesceacutenarios deacutefinis par lrsquoeacutequipe de recherche certains sceacutenarios ont donc eacuteteacute preacutesenteacutes leacutegegraverement plus souvent que drsquoautresCette diffeacuterence eacutetait toutefois non significative et nrsquoinflue pas sur les reacutesultats
1 Cette base recense lrsquoensemble des meacutedecins exerccedilant en France
solidariteacutesanteacute23SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute 2
Les sceacutenariosSeize sceacutenarios relatifs agrave divers eacuteveacutenements indeacutesirables graves issus notamment de lrsquoenquecircte ENEIS ont eacuteteacute construits parlrsquoeacutequipe de recherche Le choix des seize EIG eacutetait fondeacute sur la typologie des EIG reacutealiseacutee sur la base de donneacutees ENEIS 2004qui distinguait huit grandes cateacutegories (Quenon et al 2006)
Liste des sceacutenarios (voir annexe pour les caracteacuteristiques deacutetailleacutees)Feacutecalome (constipation avanceacutee) Infection de valveFracture sacreacutee (chute et fracture du bassin) Infection de catheacuteterCrise drsquoeacutepilepsie Luxation du cristallinDeacuteplacement de fracture HypoglyceacutemieDeacuteshydratation Paralysie facialeEscarres HeacutemipleacutegieGlobe veacutesical (reacutetention drsquourine aigueuml) Reacute-intervention tardiveInfection du site opeacuteratoire ISO Somnolence
Ces sceacutenarios eacutetaient preacutesenteacutes sous la forme de vignettes cliniques reacutedigeacutees dans un style teacuteleacutegraphique Ils preacutesentaientlrsquoinformation de maniegravere structureacutee le patient la survenue de lrsquoeacuteveacutenement lrsquoeacuteveacutenement les conseacutequences de cet eacuteveacutene-ment les informations sur les risques et lrsquoorganisation des soins
Exemple de sceacutenario (forme reacutedactionnelle adapteacutee agrave lrsquoenquecircte en population geacuteneacuterale)1
Le patient bull Homme acircgeacute de 30 ansbull Aucun anteacuteceacutedent meacutedicalbull Apparition progressive de douleurs au niveau du ventre accompagneacutees drsquoune masse agrave la palpation et drsquoune grande fatigue
Survenue de lrsquoeacuteveacutenement bull Un cancer du pancreacuteas est suspecteacute sur un scannerbull Le chirurgien preacuteconise un traitement chirurgical rapide compte tenu du bon eacutetat geacuteneacuteral du patient Il informe le patientdes risques lieacutes agrave cette chirurgiebull Conformeacutement agrave la proceacutedure habituelle une petite partie du pancreacuteas est retireacute et examineacute en temps reacuteel dans le servicedrsquoanatomo-pathologie pour confirmer ou infirmer le diagnostic de cancer Le chirurgien dans la salle drsquoopeacuteration reccediloit parteacuteleacutephone le reacutesultat il ne srsquoagit pas drsquoun cancer Il procegravede donc agrave la fin de lrsquointervention sans enlever le pancreacuteasbull Le soir mecircme le secreacutetariat du service drsquohospitalisation reccediloit par eacutecrit le reacutesultat ce document indique contrairement agravelrsquoappel teacuteleacutephonique du matin lrsquoexistence drsquoun cancer Ce document est classeacute sans relecture Le chirurgien nrsquoest pas alerteacutebull Lors de la reacutedaction du courrier de sortie apregraves la sortie du patient le chirurgien deacutecouvre la feuille de reacutesultatbull Il convoque le patient pour une seconde intervention
Lrsquoeacuteveacutenement bull Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas
Conseacutequences de cet eacuteveacutenement bull Deuxiegraveme intervention chirurgicale neacutecessaire deux mois apregraves la premiegravere qui correspond au deacutelai habituel pour pro-grammer ce type drsquointervention dans lrsquoeacutetablissement
Informations sur les risques lieacutes au traitement meacutedicamenteux bull Risque drsquoaggravation du pronostic puisque le traitement a eacuteteacute retardeacute
Organisation des soins bull Il y a eu erreur de transcription des reacutesultats le matin au moment de lrsquoappel teacuteleacutephonique bull Il nrsquoy avait pas de protocole de retranscription des reacutesultats dans le service drsquoanatomo-pathologie
La transmission des reacutesultats entre les deux services est teacuteleacutephonique pour gagner du temps car le patient est endormi ensalle drsquoopeacuteration La transmission orale neacutecessite un controcircle et une veacuterification preacutecise des informations
1 Une version similaire utilisant les termes meacutedicaux a eacuteteacute reacutedigeacutee pour lrsquoenquecircte aupregraves des meacutedecins
solidariteacutesanteacute24 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
agrave la perception par les diffeacuterents acteurs desrisques eux-mecircmes mais eacutegalement agrave leur per-ception des activiteacutes de soins et de la politiquede gestion des risques Lrsquoacceptabiliteacute durisque varie selon diffeacuterents paramegravetressociaux la nature du risque les caracteacuteris-tiques de la communauteacute qui perccediloit le risquele contexte temporel politique et scientifiquede la socieacuteteacute consideacutereacutee Elle eacutevolue selon lesvaleurs les croyances les connaissancesscientifiques la leacutegislation et les mentaliteacutes etest tregraves lieacutee aux champs de la gouvernance dessoins et de la deacutemocratie sanitaire
Le principal objectif de MALIS eacutetait drsquoessayerde mesurer pour la premiegravere fois le niveaudrsquoacceptabiliteacute en population geacuteneacuterale etaupregraves des meacutedecins hospitaliers et non hospi-taliers (voir encadreacute 1) Chaque individuenquecircteacute devait reacuteagir et se prononcer quant agravelrsquoacceptabiliteacute de situations cliniques drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves (EIG) types lieacutes agravedes problegravemes peacuteri-opeacuteratoires infectieux ouencore associeacutes aux produits de santeacute (voirencadreacute 2)
Le niveau drsquoacceptabiliteacute a eacuteteacute mesureacute de deuxmaniegraveres diffeacuterentes dans lrsquoeacutetude La pre-miegravere appeleacutee laquo acceptabiliteacute absolue raquo eacutetaiteacutevalueacutee agrave lrsquoaide drsquoune eacutechelle numeacuterique dezeacutero (pas du tout acceptable) agrave dix (tout agrave faitacceptable) Cette eacutechelle permettait de mesu-rer pour chacun des trois sceacutenarios preacutesenteacutesla perception du caractegravere acceptable de lasituation clinique deacutecrite indeacutependamment de
la reacuteponse aux autres sceacutenarios La secondeeacutetait appeleacutee laquo acceptabiliteacute relative raquo agrave la finde lrsquoentretien la personne interrogeacutee classaitles trois sceacutenarios proposeacutes relativement lesuns aux autres en affectant la valeur 1 au plusinacceptable et 3 au plus acceptable Cetteacceptabiliteacute relative nrsquoest pas traiteacutee dans cetarticle
Les reacuteponses relatives agrave lrsquoacceptabiliteacute absolueont eacuteteacute regroupeacutees en quatre classes 0 inac-ceptable (classe 1) 1-3 faiblement acceptable(classe 2) 4-5 moyennement acceptable(classe 3) 6-10 tregraves acceptable (classe 4) Lanon-acceptabiliteacute est deacutefinie comme le regrou-pement des classes 1 et 2 (inacceptable et fai-blement acceptable) Lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario est quant agrave elle eacutevalueacutee au regard dela proportion de personnes appartenant agrave laclasse 4 (tregraves acceptable) Si cette proportionest supeacuterieure agrave 50 le sceacutenario peut ecirctreconsideacutereacute comme acceptable dans lrsquoensemble
Une acceptabiliteacute tregraves faible par la population quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIGSur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes enpopulation geacuteneacuterale la reacutepartition desreacuteponses sur lrsquoeacutechelle numeacuterique de 1 agrave 10apparaicirct tregraves deacutecaleacutee agrave gauche (graphique 1)La note zeacutero (inacceptable) est fortementrepreacutesenteacutee (quasiment un tiers des reacuteponses)Le maximum de 10 (acceptable) est citeacute dans
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 1
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue pour lrsquoensemble des sceacutenariospar la population geacuteneacuterale
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes en population geacuteneacuterale la note 0 (inacceptable) repreacutesente un tiers des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute25SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
moins de 3 des cas (une petite centaine dereacuteponses sur 3 000 sceacutenarios eacutetudieacutes) Certainssceacutenarios ont donc quand mecircme eacuteteacute agrave de raresoccasions consideacutereacutes comme tregraves acceptablesLa note meacutediane se situe agrave 3 (faiblementacceptable) le premier quartile agrave 0 et le troi-siegraveme agrave 5
Sceacutenario par sceacutenario la proportion de per-sonnes trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 33 pour la crise drsquoeacutepilepsie et87 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 2) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios Aucun sceacutenario nrsquoapparaicirctcomme acceptable puisqursquoau maximum untiers des personnes interrogeacutees trouvent le sceacute-nario acceptable (paralysie faciale eacutepilepsie)
Parmi lrsquoensemble des caracteacuteristiques deacutecri-vant les situations cliniques (lieu de survenueacte invasif meacutedecinechirurgie freacutequence delrsquoexposition freacutequence de lrsquoEIG graviteacute eacutevi-tabiliteacute existence drsquoune politique locale depreacutevention information reccedilue sur les risquesacircge des patients etc voir annexe) le caractegravereeacutevitable de lrsquoEIG est la seule variable associeacutee
de maniegravere significative agrave une faible accepta-biliteacute par le public
Des diffeacuterences drsquoappreacuteciation delrsquoacceptabiliteacute entre les meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers
Les reacutepartitions des mesures de lrsquoacceptabiliteacutepour les meacutedecins hospitaliers et non hospita-liers sont preacutesenteacutees respectivement dans lesgraphiques 3 et 4 Lagrave encore la note 0 (inaccep-table) est nettement repreacutesenteacutee mais toutefoismoins freacutequente qursquoen population geacuteneacuteraleElle a en effet eacuteteacute citeacutee dans 1 cas sur 5 chez lesmeacutedecins hospitaliers et dans 1 cas sur 4 chezles meacutedecins de ville contre 1 cas sur 3 enpopulation geacuteneacuterale La valeur 5 (ni acceptableni inacceptable) est eacutegalement souvent citeacuteecomme crsquoest le cas en population geacuteneacuterale Lesreacutepartitions apparaissent moins deacutecaleacutees agravegauche et plus plates suggeacuterant un positionne-ment des meacutedecins moins trancheacute et vraisem-blablement tregraves variable selon les sceacutenarios
Par sceacutenario la proportion de meacutedecins hospi-taliers trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 14 pour la paralysie faciale et
15 19
15 21
18 31
21
28 28
31 25
53 49
46 48
70
18 21
25 22 28
21 32
25 27
27 32
17 24
27 29
17
35 28
30 29
26 24 22
26 27
22 23
15 16
19 11
5
32 33
29 28 28
25 26
21 18
21 19
15 12
8 13
7
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Crise deacutepilepsieParalysie faciale
Luxation cristallinFeacutecalome
HypoglyceacutemieDeacuteplacement fracture
Globe veacutesicalFracture sacreacutee
SomnolenceHeacutemipleacutegie
EscarreISO
Infection catheacuteterDeacuteshydratationInfection valve
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
Reacute-intervention tardive
Infection valve
Deacuteshydratation
Infection catheacuteter
ISO
Escarres
Heacutemipleacutegie
Somnolence
Fracture sacreacutee
Globe veacutesical
Deacuteplacement fracture
Hypoglyceacutemie
Feacutecalome
Luxation cristallin
Paralysie faciale
Crise deacutepilepsie
g GRAPHIQUE 2
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour la population geacuteneacuterale
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute26 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 3
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 20 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 4
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins non hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 25 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
g GRAPHIQUE 5
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
9
9
10
10
17
25
20
31
28
63
5
11
11
12
29
24
35
39
50
28
33
16
22
22
32
24
22
18
7
7
53
64
58
56
22
28
23
13
15
3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Paralysie faciale
Luxation cristallin
Crise deacutepilepsie
Hypoglyceacutemie
Deacuteplacement fracture
ISO
Infection catheacuteter
Escarre
Infection valve
Reacute-intervention tardive
Non acceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute27SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
90 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 5) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios
Pour les meacutedecins non hospitaliers la propor-tion de non acceptables varie entre 17 pourle globe veacutesical et 82 pour la reacute-interventiontardive (graphique 6) Lagrave aussi les diffeacuterencesentre sceacutenarios sont significatives
Dans ces deux sous-eacutechantillons le sceacutenariolaquo reacute-intervention tardive raquo se distingue desautres par une proportion supeacuterieure agrave 50 depersonnes trouvant le sceacutenario inacceptable
Les graphiques 5 et 6 montrent qursquoil existe desdiffeacuterences drsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entremeacutedecins hospitaliers et non hospitaliersRares sont les sceacutenarios pour lesquels la pro-portion de meacutedecins les jugeant laquo tregraves accep-tables raquo est supeacuterieure agrave 50 Pour lesmeacutedecins hospitaliers ils sont au nombre dequatre hypoglyceacutemie crise drsquoeacutepilepsie para-lysie faciale et luxation du cristallin (avecmecircme une acceptabiliteacute de quasiment deuxtiers) Pour les meacutedecins non hospitaliersaucun sceacutenario nrsquoapparaicirct acceptable danslrsquoensemble
Une acceptabiliteacute des EIGpar les meacutedecins un peuplus eacuteleveacutee que celle deacutecritepar la population geacuteneacuterale
La comparaison des niveaux drsquoacceptabiliteacutepar les meacutedecins avec lrsquoacceptabiliteacute par lapopulation geacuteneacuterale a eacuteteacute faite agrave partir de laproportion de personnes trouvant le sceacutenarionon acceptable (classes 1 et 2) Les dix sceacutena-rios hospitaliers ont eacuteteacute compareacutes entre popu-lation geacuteneacuterale et meacutedecins hospitaliers et leshuit sceacutenarios de ville entre population geacuteneacute-rale et meacutedecins non hospitaliers Ainsi deuxanalyses distinctes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Le graphique 7 montre que drsquoune part les dif-feacuterences drsquoappreacuteciation de lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario agrave lrsquoautre varient entre la populationgeacuteneacuterale et les meacutedecins hospitaliers drsquoautrepart que les meacutedecins acceptent mieux que lapopulation geacuteneacuterale une majoriteacute de sceacutenariosCette diffeacuterence est significative pour cinqsceacutenarios hypoglyceacutemie luxation cristallinparalysie faciale ISO et infection catheacuteter
g GRAPHIQUE 6
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
6
12
8
6
33
20
31
58
11
19
29
31
26
40
35
24
33
24
29
35
15
20
17
10
50
45
35
28
25
19
18
9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Globe veacutesical
Feacutecalome
Fracture sacreacutee
Somnolence
Heacutemipleacutegie
Infection valve
Deacuteshydratation
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute28 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Pour les trois sceacutenarios que la populationgeacuteneacuterale accepte mieux que les meacutedecins hos-pitaliers (escarres infection valve reacute-interven-tion tardive) la diffeacuterence nrsquoest passignificative
Le graphique 8 illustre les diffeacuterences drsquoappreacute-ciation de lrsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entre lapopulation geacuteneacuterale et les meacutedecins non hospi-
taliers Agrave lrsquoexception du sceacutenario laquo heacutemipleacute-gie raquo ougrave la diffeacuterence est non significativelrsquoensemble des sceacutenarios est mieux accepteacute parles meacutedecins non hospitaliers que par la popu-lation geacuteneacuterale Toutefois seulement la moitieacutedes diffeacuterences sont significatives fracturesacreacutee globe veacutesical somnolence et infectionvalve Le graphique montre que lrsquoacceptabiliteacutevue par les meacutedecins non hospitaliers est
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 7
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 8
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute29SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
proche de celle vue par la population geacuteneacuteraleagrave un niveau un peu moins eacuteleveacute
Au final on note une assez forte coiumlncidencede jugement de la population geacuteneacuterale avec lesmeacutedecins mecircme si ces derniers ont un niveaudrsquoacceptabiliteacute plus eacuteleveacute de la survenue desEIG dans les sceacutenarios preacutesenteacutes Lrsquoune deshypothegraveses est que les meacutedecins connaissentmieux les risques les circonstances dans les-quelles peuvent survenir les EIG et les capaci-teacutes drsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration desconseacutequences cliniques Neacuteanmoins les sceacute-narios jugeacutes acceptables par plus de la moitieacutedes meacutedecins restent peu nombreux
Conclusion
En population geacuteneacuterale onze situations cli-niques sur les seize ont eacuteteacute consideacutereacutees commenon acceptables par plus de 50 des reacutepon-dants Chez les meacutedecins au moins la moitieacutejuge lrsquoeacuteveacutenement non acceptable dans six sceacute-narios sur dix chez les meacutedecins hospitaliers etquatre sur huit chez les non hospitaliers
Face agrave certains risques lieacutes agrave lrsquoutilisation de cer-tains produits de santeacute (sang hormone de crois-sance) ou agrave certaines activiteacutes (radiotheacuterapie) etau risque drsquoinfection il est geacuteneacuteralement admissans lrsquoavoir mesureacute formellement que lrsquoaccep-
tabiliteacute est reacuteduite (Flahault et Zylberman2008) De ces types drsquoeacuteveacutenements ayantentraicircneacute des crises sanitaires dans le passeacute pourlesquels une politique de preacutevention et de com-munication a eacuteteacute mise en place et un relais fortpar les associations de victimes existe (infec-tion sang) seules les infections figuraientparmi les seize sceacutenarios car les trois autrestypes sont tregraves peu freacutequents Les trois cas drsquoin-fection ont tous eacuteteacute classeacutes parmi les moinsacceptables quelles qursquoen soient les conseacute-quences (un deacutecegraves et deux gueacuterisons complegravetesen quelques jours) Le niveau drsquoexigence deseacutecuriteacute des populations srsquoavegravere ainsi toujourseacuteleveacute
Mecircme si les meacutedecins acceptent en geacuteneacuteralmieux les situations drsquoEIG que la populationgeacuteneacuterale il existe toutefois un paralleacutelisme declassement des EIG par niveau drsquoacceptabiliteacuteentre les populations Si lrsquoon considegravere que lameilleure acceptation par les meacutedecins peutecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peu-vent survenir les EIG et des capaciteacutes drsquoatteacute-nuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequencescliniques le paralleacutelisme de classement pour-rait ecirctre consideacutereacute comme une preuve debonne compreacutehension des EIG par la popula-tion geacuteneacuterale dans son approche des risquesassocieacutes aux soins g
Reacutefeacuterencesbull Flahault A Zylberman P 2008 Des eacutepideacutemies et des hommes Paris Eacuteditions de la Martiniegravere
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet R Quenon J-LOlier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins observeacutes dans les eacutetablissements de santeacute reacutesultatsdes enquecirctes nationales meneacutees en 2009 et 2004 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute ndeg 17 DREES
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize M Domecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet RQuintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute freacutequenceeacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro L Kret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de travail seacuterieEacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Nacu A Benamouzig D Michel P 2010 laquo Analyse sociologique des politiques publiques de reacuteduction des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) agrave travers leur perception par les acteurs sanitaires raquo Rapport final agrave la DREES Bordeaux
bull Quenon J-L Michel P Domecq S Nguyen J-M Lombrail P Riem R 2006 Proposition drsquoune typologie des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves lieacutes aux soins agrave partir des reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS (rapport final) CCECQA Bordeaux
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
ANNEXE 1Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios
Sceacuten
ario
Cara
cteacuter
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
-
- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
-
| Annexe - Tableau - Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sceacutenario | Caracteacuteristiques | Lieu de survenue | Compliance | Freacutequence de lEIG | Graviteacute | Eacutevitabiliteacute | OmissionCommission | Existence dune politique locale de preacutevention | Freacutequence de lexposition | Information reccedilue | Type de prise en charge | Type dincident | Acte invasif | MeacutedecineChirurgie | VulneacuterableNon vulneacuterable | Acircge | Sexe | |||||||||||||||||||
| Feacutecalome | Agitation et fugue causeacutees par une constipation tregraves avanceacutee | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Fracture sacreacutee | Chute et fracture du bassin | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | omission | non | freacutequent | non | preacutevention | chute | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Crise deacutepilepsie | Crise deacutepilepsie lors dune fibroscopie | ES | compliant | freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | meacutedicament | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Deacuteplacement fracture | Deacuteplacement des deux fragments osseux dune fracture du col du feacutemur apregraves traitement non chirurgical | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | non | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Deacuteshydratation | Deacuteshydratation seacutevegravere aggraveacutee par reacutehydratation inapproprieacutee | ville | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | meacutedicament | non | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Escarres | Plaie profonde au niveau du talon gauche lors de la convalescence apregraves une chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | surveillance | processus clinique | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Globe veacutesical | Reacutetention durine aigueuml chez un patient porteur dune sonde urinaire | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct oui | omission | non | freacutequent | non | diagnostic | processus clinique | oui | meacutedecine | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| ISO | Infection apregraves une intervention en chirurgie cardiaque | ES | compliant | non freacutequent | deacutecegraves | plutocirct oui | omission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection valve | Infection dune valve cardiaque agrave partir dune sonde de stimulateur cardiaque infecteacutee au niveau de la cicatrice opeacuteratoire | ES | compliant | freacutequent | cause admission | plutocirct oui | commission | non | non freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Infection catheacuteter | Infection sur catheacuteter | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | theacuterapeutique | IAS | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Luxation cristallin | Luxation du cristallin pendant une chirurgie de la cataracte | ES | compliant | freacutequent | cause admission | non | commission | non | freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Hypoglyceacutemie | Malaise hypoglyceacutemique apregraves une injection dinsuline surdoseacutee | ES | compliant | non freacutequent | prolongation | plutocirct non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Paralysie faciale | Paralysie faciale du cocircteacute gauche apregraves une intervention chirurgicale de la face | ES | compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | non | commission | non | freacutequent | oui | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Heacutemipleacutegie | Paralysie totale et deacutefinitive de la moitieacute gauche du corps | ville | non compliant | non freacutequent | menace vitaleincapaciteacute | plutocirct oui | commission | oui | freacutequent | oui | preacutevention | comportement | oui | meacutedecine | vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Reacute-intervention tardive | Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas | ES | compliant | freacutequent | cause admission | oui | commission | non | non freacutequent | non | theacuterapeutique | processus clinique | oui | chirurgie | non vulneacuterable | lt 50 ans | homme | |||||||||||||||||||
| Somnolence | Somnolence et abattement extrecircme physique et psychique lieacute au meacutedicament anti-eacutepileptique | ville | compliant | non freacutequent | cause admission | plutocirct non | commission | non | freacutequent | non | preacutevention | meacutedicament | non | meacutedecine | non vulneacuterable | gt 50 ans | femme | |||||||||||||||||||
| Champ France meacutetropolitaine | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sources Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS |
solidariteacutesanteacute22 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
de mieux quantifier lrsquoincidence de lrsquoensemblede ces eacuteveacutenements
Mecircme si les risques associeacutes aux soins sont demieux en mieux connus mesureacutes et maicirctriseacutesils sont toutefois veacutecus par les patients commeeacutetant de moins en moins acceptables LeCollectif interassociatif sur la santeacute (CISS) adrsquoailleurs noteacute ces derniegraveres anneacutees dans sesrapports successifs un effritement de laconfiance des usagers envers le systegraveme desoins
Lrsquoacceptabiliteacute sociale des risques lieacutes auxsoins nrsquoavait toutefois encore jamais eacuteteacute mesu-reacutee alors mecircme qursquoelle est susceptible drsquoin-fluencer les politiques de seacutecuriteacute des patientset le choix des prioriteacutes Elle est drsquoailleursencore mal deacutefinie et ses deacuteterminants ne fontpas lrsquoobjet drsquoun consensus scientifique
Crsquoest pourquoi la DREES et la HAS ontfinanceacute dans le cadre drsquoun appel agrave projet delrsquoIRESP une enquecircte statistique originale surla mesure de lrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes
aux soins dite enquecircte MALIS (Mesure delrsquoacceptabiliteacute des risques lieacutes aux soins) qui aeacuteteacute reacutealiseacutee par le CCECQA (encadreacute 1) Elle apermis de mesurer pour la premiegravere fois lrsquoac-ceptation la toleacuterance et la perception desprincipaux risques lieacutes aux soins aupregraves de lapopulation geacuteneacuterale drsquoune part et des meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers drsquoautre partLrsquoenquecircte repose sur des sceacutenarios preacutesentantdes situations drsquoeacuteveacutenements indeacutesirablesgraves soumis aux personnes interrogeacutees(encadreacute 2)
Des niveaux drsquoacceptabiliteacutedes EIG variables en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins
Le concept drsquoacceptabiliteacute du risque dont ladeacutefinition et les deacuteterminants ne font pasactuellement lrsquoobjet drsquoun consensus fait appel
g ENCADREacute 1
MeacutethodeLrsquoobjet de lrsquoeacutetude MALIS eacutetait de mieux connaicirctre le degreacute drsquoacceptabiliteacute des principaux risques associeacutes aux soins en popu-lation geacuteneacuterale drsquoune part et chez les meacutedecins non hospitaliers et hospitaliers drsquoautre part Compte tenu de la nouveauteacutedu concept ce travail a comporteacute deux phases une phase de construction drsquoun modegravele conceptuel de lrsquoacceptabiliteacute desEIG puis une phase drsquoenquecircte
Le modegravele conceptuel repose sur lrsquoideacutee que lrsquoacceptabiliteacute du risque se mesure agrave lrsquoaide de plusieurs types de variables (celleslieacutees aux caracteacuteristiques du contexte celles associeacutees aux dispositions personnelles de lrsquoindividu et celles relatives auxdiverses relations que la personne eacutetablit avec son environnement) qursquoil convient de deacutefinir Des variables de chacun de cestypes ont ensuite eacuteteacute inteacutegreacutees dans le questionnaire drsquoenquecircte Dans cet article seuls les reacutesultats de la phase drsquoenquecirctesont deacutetailleacutes
Eacutechantillonnage
En population geacuteneacuterale la population de reacutefeacuterence eacutetait lrsquoensemble des personnes adultes acircgeacutees de 18 agrave 80 ans reacutesidanten France meacutetropolitaine quelle que soit leur nationaliteacute et ayant une bonne maicirctrise de la langue franccedilaise La meacutethode desquotas a eacuteteacute utiliseacutee afin de constituer un eacutechantillon repreacutesentatif de 1 000 personnes au sein de la population de reacutefeacute-rence Les variables de controcircle eacutetaient la reacutegion de reacutesidence la cateacutegorie drsquoagglomeacuteration le sexe lrsquoacircge la cateacutegorie socio-professionnelle du chef de famille et le dernier diplocircme obtenu par lrsquointervieweacute
Pour les meacutedecins dits laquo hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble des meacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exer-ccedilant au moins agrave temps partiel dans un eacutetablissement de santeacute public ou priveacute de court seacutejour (meacutedecine chirurgie et obsteacute-trique) en France meacutetropolitaine Pour les meacutedecins dits laquo non hospitaliers raquo la population source eacutetait lrsquoensemble desmeacutedecins geacuteneacuteralistes ou speacutecialistes exerccedilant exclusivement en cabinet libeacuteral en France meacutetropolitaine Les meacutedecins nonhospitaliers ayant une activiteacute dans un hocircpital ou une clinique ont eacuteteacute consideacutereacutes comme meacutedecins hospitaliers
Pour ces populations un eacutechantillon repreacutesentatif de 400 meacutedecins 200 meacutedecins hospitaliers et 200 non hospitaliers aeacuteteacute reacutealiseacute par tirage aleacuteatoire dans la base CEGEDIM1
Protocole drsquoenquecircte
Un questionnaire constitueacute de variables caracteacuterisant le reacutepondant et de trois sceacutenarios preacutesentant des situations freacutequentesdrsquoeacuteveacutenements indeacutesirables graves pour lesquelles les enquecircteacutes devaient appreacutecier les facteurs influenccedilant lrsquoacceptabiliteacutedes risques a eacuteteacute poseacute aux trois sous-eacutechantillons (population geacuteneacuterale meacutedecins avec un exercice hospitalier et meacutedecinslibeacuteraux de ville) en face-agrave-face Les trois sceacutenarios preacutesenteacutes ont agrave chaque fois eacuteteacute tireacutes de maniegravere aleacuteatoire parmi seizesceacutenarios deacutefinis par lrsquoeacutequipe de recherche certains sceacutenarios ont donc eacuteteacute preacutesenteacutes leacutegegraverement plus souvent que drsquoautresCette diffeacuterence eacutetait toutefois non significative et nrsquoinflue pas sur les reacutesultats
1 Cette base recense lrsquoensemble des meacutedecins exerccedilant en France
solidariteacutesanteacute23SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute 2
Les sceacutenariosSeize sceacutenarios relatifs agrave divers eacuteveacutenements indeacutesirables graves issus notamment de lrsquoenquecircte ENEIS ont eacuteteacute construits parlrsquoeacutequipe de recherche Le choix des seize EIG eacutetait fondeacute sur la typologie des EIG reacutealiseacutee sur la base de donneacutees ENEIS 2004qui distinguait huit grandes cateacutegories (Quenon et al 2006)
Liste des sceacutenarios (voir annexe pour les caracteacuteristiques deacutetailleacutees)Feacutecalome (constipation avanceacutee) Infection de valveFracture sacreacutee (chute et fracture du bassin) Infection de catheacuteterCrise drsquoeacutepilepsie Luxation du cristallinDeacuteplacement de fracture HypoglyceacutemieDeacuteshydratation Paralysie facialeEscarres HeacutemipleacutegieGlobe veacutesical (reacutetention drsquourine aigueuml) Reacute-intervention tardiveInfection du site opeacuteratoire ISO Somnolence
Ces sceacutenarios eacutetaient preacutesenteacutes sous la forme de vignettes cliniques reacutedigeacutees dans un style teacuteleacutegraphique Ils preacutesentaientlrsquoinformation de maniegravere structureacutee le patient la survenue de lrsquoeacuteveacutenement lrsquoeacuteveacutenement les conseacutequences de cet eacuteveacutene-ment les informations sur les risques et lrsquoorganisation des soins
Exemple de sceacutenario (forme reacutedactionnelle adapteacutee agrave lrsquoenquecircte en population geacuteneacuterale)1
Le patient bull Homme acircgeacute de 30 ansbull Aucun anteacuteceacutedent meacutedicalbull Apparition progressive de douleurs au niveau du ventre accompagneacutees drsquoune masse agrave la palpation et drsquoune grande fatigue
Survenue de lrsquoeacuteveacutenement bull Un cancer du pancreacuteas est suspecteacute sur un scannerbull Le chirurgien preacuteconise un traitement chirurgical rapide compte tenu du bon eacutetat geacuteneacuteral du patient Il informe le patientdes risques lieacutes agrave cette chirurgiebull Conformeacutement agrave la proceacutedure habituelle une petite partie du pancreacuteas est retireacute et examineacute en temps reacuteel dans le servicedrsquoanatomo-pathologie pour confirmer ou infirmer le diagnostic de cancer Le chirurgien dans la salle drsquoopeacuteration reccediloit parteacuteleacutephone le reacutesultat il ne srsquoagit pas drsquoun cancer Il procegravede donc agrave la fin de lrsquointervention sans enlever le pancreacuteasbull Le soir mecircme le secreacutetariat du service drsquohospitalisation reccediloit par eacutecrit le reacutesultat ce document indique contrairement agravelrsquoappel teacuteleacutephonique du matin lrsquoexistence drsquoun cancer Ce document est classeacute sans relecture Le chirurgien nrsquoest pas alerteacutebull Lors de la reacutedaction du courrier de sortie apregraves la sortie du patient le chirurgien deacutecouvre la feuille de reacutesultatbull Il convoque le patient pour une seconde intervention
Lrsquoeacuteveacutenement bull Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas
Conseacutequences de cet eacuteveacutenement bull Deuxiegraveme intervention chirurgicale neacutecessaire deux mois apregraves la premiegravere qui correspond au deacutelai habituel pour pro-grammer ce type drsquointervention dans lrsquoeacutetablissement
Informations sur les risques lieacutes au traitement meacutedicamenteux bull Risque drsquoaggravation du pronostic puisque le traitement a eacuteteacute retardeacute
Organisation des soins bull Il y a eu erreur de transcription des reacutesultats le matin au moment de lrsquoappel teacuteleacutephonique bull Il nrsquoy avait pas de protocole de retranscription des reacutesultats dans le service drsquoanatomo-pathologie
La transmission des reacutesultats entre les deux services est teacuteleacutephonique pour gagner du temps car le patient est endormi ensalle drsquoopeacuteration La transmission orale neacutecessite un controcircle et une veacuterification preacutecise des informations
1 Une version similaire utilisant les termes meacutedicaux a eacuteteacute reacutedigeacutee pour lrsquoenquecircte aupregraves des meacutedecins
solidariteacutesanteacute24 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
agrave la perception par les diffeacuterents acteurs desrisques eux-mecircmes mais eacutegalement agrave leur per-ception des activiteacutes de soins et de la politiquede gestion des risques Lrsquoacceptabiliteacute durisque varie selon diffeacuterents paramegravetressociaux la nature du risque les caracteacuteris-tiques de la communauteacute qui perccediloit le risquele contexte temporel politique et scientifiquede la socieacuteteacute consideacutereacutee Elle eacutevolue selon lesvaleurs les croyances les connaissancesscientifiques la leacutegislation et les mentaliteacutes etest tregraves lieacutee aux champs de la gouvernance dessoins et de la deacutemocratie sanitaire
Le principal objectif de MALIS eacutetait drsquoessayerde mesurer pour la premiegravere fois le niveaudrsquoacceptabiliteacute en population geacuteneacuterale etaupregraves des meacutedecins hospitaliers et non hospi-taliers (voir encadreacute 1) Chaque individuenquecircteacute devait reacuteagir et se prononcer quant agravelrsquoacceptabiliteacute de situations cliniques drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves (EIG) types lieacutes agravedes problegravemes peacuteri-opeacuteratoires infectieux ouencore associeacutes aux produits de santeacute (voirencadreacute 2)
Le niveau drsquoacceptabiliteacute a eacuteteacute mesureacute de deuxmaniegraveres diffeacuterentes dans lrsquoeacutetude La pre-miegravere appeleacutee laquo acceptabiliteacute absolue raquo eacutetaiteacutevalueacutee agrave lrsquoaide drsquoune eacutechelle numeacuterique dezeacutero (pas du tout acceptable) agrave dix (tout agrave faitacceptable) Cette eacutechelle permettait de mesu-rer pour chacun des trois sceacutenarios preacutesenteacutesla perception du caractegravere acceptable de lasituation clinique deacutecrite indeacutependamment de
la reacuteponse aux autres sceacutenarios La secondeeacutetait appeleacutee laquo acceptabiliteacute relative raquo agrave la finde lrsquoentretien la personne interrogeacutee classaitles trois sceacutenarios proposeacutes relativement lesuns aux autres en affectant la valeur 1 au plusinacceptable et 3 au plus acceptable Cetteacceptabiliteacute relative nrsquoest pas traiteacutee dans cetarticle
Les reacuteponses relatives agrave lrsquoacceptabiliteacute absolueont eacuteteacute regroupeacutees en quatre classes 0 inac-ceptable (classe 1) 1-3 faiblement acceptable(classe 2) 4-5 moyennement acceptable(classe 3) 6-10 tregraves acceptable (classe 4) Lanon-acceptabiliteacute est deacutefinie comme le regrou-pement des classes 1 et 2 (inacceptable et fai-blement acceptable) Lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario est quant agrave elle eacutevalueacutee au regard dela proportion de personnes appartenant agrave laclasse 4 (tregraves acceptable) Si cette proportionest supeacuterieure agrave 50 le sceacutenario peut ecirctreconsideacutereacute comme acceptable dans lrsquoensemble
Une acceptabiliteacute tregraves faible par la population quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIGSur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes enpopulation geacuteneacuterale la reacutepartition desreacuteponses sur lrsquoeacutechelle numeacuterique de 1 agrave 10apparaicirct tregraves deacutecaleacutee agrave gauche (graphique 1)La note zeacutero (inacceptable) est fortementrepreacutesenteacutee (quasiment un tiers des reacuteponses)Le maximum de 10 (acceptable) est citeacute dans
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 1
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue pour lrsquoensemble des sceacutenariospar la population geacuteneacuterale
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes en population geacuteneacuterale la note 0 (inacceptable) repreacutesente un tiers des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute25SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
moins de 3 des cas (une petite centaine dereacuteponses sur 3 000 sceacutenarios eacutetudieacutes) Certainssceacutenarios ont donc quand mecircme eacuteteacute agrave de raresoccasions consideacutereacutes comme tregraves acceptablesLa note meacutediane se situe agrave 3 (faiblementacceptable) le premier quartile agrave 0 et le troi-siegraveme agrave 5
Sceacutenario par sceacutenario la proportion de per-sonnes trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 33 pour la crise drsquoeacutepilepsie et87 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 2) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios Aucun sceacutenario nrsquoapparaicirctcomme acceptable puisqursquoau maximum untiers des personnes interrogeacutees trouvent le sceacute-nario acceptable (paralysie faciale eacutepilepsie)
Parmi lrsquoensemble des caracteacuteristiques deacutecri-vant les situations cliniques (lieu de survenueacte invasif meacutedecinechirurgie freacutequence delrsquoexposition freacutequence de lrsquoEIG graviteacute eacutevi-tabiliteacute existence drsquoune politique locale depreacutevention information reccedilue sur les risquesacircge des patients etc voir annexe) le caractegravereeacutevitable de lrsquoEIG est la seule variable associeacutee
de maniegravere significative agrave une faible accepta-biliteacute par le public
Des diffeacuterences drsquoappreacuteciation delrsquoacceptabiliteacute entre les meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers
Les reacutepartitions des mesures de lrsquoacceptabiliteacutepour les meacutedecins hospitaliers et non hospita-liers sont preacutesenteacutees respectivement dans lesgraphiques 3 et 4 Lagrave encore la note 0 (inaccep-table) est nettement repreacutesenteacutee mais toutefoismoins freacutequente qursquoen population geacuteneacuteraleElle a en effet eacuteteacute citeacutee dans 1 cas sur 5 chez lesmeacutedecins hospitaliers et dans 1 cas sur 4 chezles meacutedecins de ville contre 1 cas sur 3 enpopulation geacuteneacuterale La valeur 5 (ni acceptableni inacceptable) est eacutegalement souvent citeacuteecomme crsquoest le cas en population geacuteneacuterale Lesreacutepartitions apparaissent moins deacutecaleacutees agravegauche et plus plates suggeacuterant un positionne-ment des meacutedecins moins trancheacute et vraisem-blablement tregraves variable selon les sceacutenarios
Par sceacutenario la proportion de meacutedecins hospi-taliers trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 14 pour la paralysie faciale et
15 19
15 21
18 31
21
28 28
31 25
53 49
46 48
70
18 21
25 22 28
21 32
25 27
27 32
17 24
27 29
17
35 28
30 29
26 24 22
26 27
22 23
15 16
19 11
5
32 33
29 28 28
25 26
21 18
21 19
15 12
8 13
7
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Crise deacutepilepsieParalysie faciale
Luxation cristallinFeacutecalome
HypoglyceacutemieDeacuteplacement fracture
Globe veacutesicalFracture sacreacutee
SomnolenceHeacutemipleacutegie
EscarreISO
Infection catheacuteterDeacuteshydratationInfection valve
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
Reacute-intervention tardive
Infection valve
Deacuteshydratation
Infection catheacuteter
ISO
Escarres
Heacutemipleacutegie
Somnolence
Fracture sacreacutee
Globe veacutesical
Deacuteplacement fracture
Hypoglyceacutemie
Feacutecalome
Luxation cristallin
Paralysie faciale
Crise deacutepilepsie
g GRAPHIQUE 2
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour la population geacuteneacuterale
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute26 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 3
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 20 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 4
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins non hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 25 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
g GRAPHIQUE 5
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
9
9
10
10
17
25
20
31
28
63
5
11
11
12
29
24
35
39
50
28
33
16
22
22
32
24
22
18
7
7
53
64
58
56
22
28
23
13
15
3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Paralysie faciale
Luxation cristallin
Crise deacutepilepsie
Hypoglyceacutemie
Deacuteplacement fracture
ISO
Infection catheacuteter
Escarre
Infection valve
Reacute-intervention tardive
Non acceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute27SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
90 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 5) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios
Pour les meacutedecins non hospitaliers la propor-tion de non acceptables varie entre 17 pourle globe veacutesical et 82 pour la reacute-interventiontardive (graphique 6) Lagrave aussi les diffeacuterencesentre sceacutenarios sont significatives
Dans ces deux sous-eacutechantillons le sceacutenariolaquo reacute-intervention tardive raquo se distingue desautres par une proportion supeacuterieure agrave 50 depersonnes trouvant le sceacutenario inacceptable
Les graphiques 5 et 6 montrent qursquoil existe desdiffeacuterences drsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entremeacutedecins hospitaliers et non hospitaliersRares sont les sceacutenarios pour lesquels la pro-portion de meacutedecins les jugeant laquo tregraves accep-tables raquo est supeacuterieure agrave 50 Pour lesmeacutedecins hospitaliers ils sont au nombre dequatre hypoglyceacutemie crise drsquoeacutepilepsie para-lysie faciale et luxation du cristallin (avecmecircme une acceptabiliteacute de quasiment deuxtiers) Pour les meacutedecins non hospitaliersaucun sceacutenario nrsquoapparaicirct acceptable danslrsquoensemble
Une acceptabiliteacute des EIGpar les meacutedecins un peuplus eacuteleveacutee que celle deacutecritepar la population geacuteneacuterale
La comparaison des niveaux drsquoacceptabiliteacutepar les meacutedecins avec lrsquoacceptabiliteacute par lapopulation geacuteneacuterale a eacuteteacute faite agrave partir de laproportion de personnes trouvant le sceacutenarionon acceptable (classes 1 et 2) Les dix sceacutena-rios hospitaliers ont eacuteteacute compareacutes entre popu-lation geacuteneacuterale et meacutedecins hospitaliers et leshuit sceacutenarios de ville entre population geacuteneacute-rale et meacutedecins non hospitaliers Ainsi deuxanalyses distinctes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Le graphique 7 montre que drsquoune part les dif-feacuterences drsquoappreacuteciation de lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario agrave lrsquoautre varient entre la populationgeacuteneacuterale et les meacutedecins hospitaliers drsquoautrepart que les meacutedecins acceptent mieux que lapopulation geacuteneacuterale une majoriteacute de sceacutenariosCette diffeacuterence est significative pour cinqsceacutenarios hypoglyceacutemie luxation cristallinparalysie faciale ISO et infection catheacuteter
g GRAPHIQUE 6
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
6
12
8
6
33
20
31
58
11
19
29
31
26
40
35
24
33
24
29
35
15
20
17
10
50
45
35
28
25
19
18
9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Globe veacutesical
Feacutecalome
Fracture sacreacutee
Somnolence
Heacutemipleacutegie
Infection valve
Deacuteshydratation
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute28 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Pour les trois sceacutenarios que la populationgeacuteneacuterale accepte mieux que les meacutedecins hos-pitaliers (escarres infection valve reacute-interven-tion tardive) la diffeacuterence nrsquoest passignificative
Le graphique 8 illustre les diffeacuterences drsquoappreacute-ciation de lrsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entre lapopulation geacuteneacuterale et les meacutedecins non hospi-
taliers Agrave lrsquoexception du sceacutenario laquo heacutemipleacute-gie raquo ougrave la diffeacuterence est non significativelrsquoensemble des sceacutenarios est mieux accepteacute parles meacutedecins non hospitaliers que par la popu-lation geacuteneacuterale Toutefois seulement la moitieacutedes diffeacuterences sont significatives fracturesacreacutee globe veacutesical somnolence et infectionvalve Le graphique montre que lrsquoacceptabiliteacutevue par les meacutedecins non hospitaliers est
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 7
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 8
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute29SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
proche de celle vue par la population geacuteneacuteraleagrave un niveau un peu moins eacuteleveacute
Au final on note une assez forte coiumlncidencede jugement de la population geacuteneacuterale avec lesmeacutedecins mecircme si ces derniers ont un niveaudrsquoacceptabiliteacute plus eacuteleveacute de la survenue desEIG dans les sceacutenarios preacutesenteacutes Lrsquoune deshypothegraveses est que les meacutedecins connaissentmieux les risques les circonstances dans les-quelles peuvent survenir les EIG et les capaci-teacutes drsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration desconseacutequences cliniques Neacuteanmoins les sceacute-narios jugeacutes acceptables par plus de la moitieacutedes meacutedecins restent peu nombreux
Conclusion
En population geacuteneacuterale onze situations cli-niques sur les seize ont eacuteteacute consideacutereacutees commenon acceptables par plus de 50 des reacutepon-dants Chez les meacutedecins au moins la moitieacutejuge lrsquoeacuteveacutenement non acceptable dans six sceacute-narios sur dix chez les meacutedecins hospitaliers etquatre sur huit chez les non hospitaliers
Face agrave certains risques lieacutes agrave lrsquoutilisation de cer-tains produits de santeacute (sang hormone de crois-sance) ou agrave certaines activiteacutes (radiotheacuterapie) etau risque drsquoinfection il est geacuteneacuteralement admissans lrsquoavoir mesureacute formellement que lrsquoaccep-
tabiliteacute est reacuteduite (Flahault et Zylberman2008) De ces types drsquoeacuteveacutenements ayantentraicircneacute des crises sanitaires dans le passeacute pourlesquels une politique de preacutevention et de com-munication a eacuteteacute mise en place et un relais fortpar les associations de victimes existe (infec-tion sang) seules les infections figuraientparmi les seize sceacutenarios car les trois autrestypes sont tregraves peu freacutequents Les trois cas drsquoin-fection ont tous eacuteteacute classeacutes parmi les moinsacceptables quelles qursquoen soient les conseacute-quences (un deacutecegraves et deux gueacuterisons complegravetesen quelques jours) Le niveau drsquoexigence deseacutecuriteacute des populations srsquoavegravere ainsi toujourseacuteleveacute
Mecircme si les meacutedecins acceptent en geacuteneacuteralmieux les situations drsquoEIG que la populationgeacuteneacuterale il existe toutefois un paralleacutelisme declassement des EIG par niveau drsquoacceptabiliteacuteentre les populations Si lrsquoon considegravere que lameilleure acceptation par les meacutedecins peutecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peu-vent survenir les EIG et des capaciteacutes drsquoatteacute-nuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequencescliniques le paralleacutelisme de classement pour-rait ecirctre consideacutereacute comme une preuve debonne compreacutehension des EIG par la popula-tion geacuteneacuterale dans son approche des risquesassocieacutes aux soins g
Reacutefeacuterencesbull Flahault A Zylberman P 2008 Des eacutepideacutemies et des hommes Paris Eacuteditions de la Martiniegravere
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet R Quenon J-LOlier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins observeacutes dans les eacutetablissements de santeacute reacutesultatsdes enquecirctes nationales meneacutees en 2009 et 2004 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute ndeg 17 DREES
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize M Domecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet RQuintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute freacutequenceeacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro L Kret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de travail seacuterieEacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Nacu A Benamouzig D Michel P 2010 laquo Analyse sociologique des politiques publiques de reacuteduction des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) agrave travers leur perception par les acteurs sanitaires raquo Rapport final agrave la DREES Bordeaux
bull Quenon J-L Michel P Domecq S Nguyen J-M Lombrail P Riem R 2006 Proposition drsquoune typologie des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves lieacutes aux soins agrave partir des reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS (rapport final) CCECQA Bordeaux
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
ANNEXE 1Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios
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solidariteacutesanteacute31SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
-
- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
-
solidariteacutesanteacute23SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
g ENCADREacute 2
Les sceacutenariosSeize sceacutenarios relatifs agrave divers eacuteveacutenements indeacutesirables graves issus notamment de lrsquoenquecircte ENEIS ont eacuteteacute construits parlrsquoeacutequipe de recherche Le choix des seize EIG eacutetait fondeacute sur la typologie des EIG reacutealiseacutee sur la base de donneacutees ENEIS 2004qui distinguait huit grandes cateacutegories (Quenon et al 2006)
Liste des sceacutenarios (voir annexe pour les caracteacuteristiques deacutetailleacutees)Feacutecalome (constipation avanceacutee) Infection de valveFracture sacreacutee (chute et fracture du bassin) Infection de catheacuteterCrise drsquoeacutepilepsie Luxation du cristallinDeacuteplacement de fracture HypoglyceacutemieDeacuteshydratation Paralysie facialeEscarres HeacutemipleacutegieGlobe veacutesical (reacutetention drsquourine aigueuml) Reacute-intervention tardiveInfection du site opeacuteratoire ISO Somnolence
Ces sceacutenarios eacutetaient preacutesenteacutes sous la forme de vignettes cliniques reacutedigeacutees dans un style teacuteleacutegraphique Ils preacutesentaientlrsquoinformation de maniegravere structureacutee le patient la survenue de lrsquoeacuteveacutenement lrsquoeacuteveacutenement les conseacutequences de cet eacuteveacutene-ment les informations sur les risques et lrsquoorganisation des soins
Exemple de sceacutenario (forme reacutedactionnelle adapteacutee agrave lrsquoenquecircte en population geacuteneacuterale)1
Le patient bull Homme acircgeacute de 30 ansbull Aucun anteacuteceacutedent meacutedicalbull Apparition progressive de douleurs au niveau du ventre accompagneacutees drsquoune masse agrave la palpation et drsquoune grande fatigue
Survenue de lrsquoeacuteveacutenement bull Un cancer du pancreacuteas est suspecteacute sur un scannerbull Le chirurgien preacuteconise un traitement chirurgical rapide compte tenu du bon eacutetat geacuteneacuteral du patient Il informe le patientdes risques lieacutes agrave cette chirurgiebull Conformeacutement agrave la proceacutedure habituelle une petite partie du pancreacuteas est retireacute et examineacute en temps reacuteel dans le servicedrsquoanatomo-pathologie pour confirmer ou infirmer le diagnostic de cancer Le chirurgien dans la salle drsquoopeacuteration reccediloit parteacuteleacutephone le reacutesultat il ne srsquoagit pas drsquoun cancer Il procegravede donc agrave la fin de lrsquointervention sans enlever le pancreacuteasbull Le soir mecircme le secreacutetariat du service drsquohospitalisation reccediloit par eacutecrit le reacutesultat ce document indique contrairement agravelrsquoappel teacuteleacutephonique du matin lrsquoexistence drsquoun cancer Ce document est classeacute sans relecture Le chirurgien nrsquoest pas alerteacutebull Lors de la reacutedaction du courrier de sortie apregraves la sortie du patient le chirurgien deacutecouvre la feuille de reacutesultatbull Il convoque le patient pour une seconde intervention
Lrsquoeacuteveacutenement bull Reacute-intervention tardive pour un cancer du pancreacuteas
Conseacutequences de cet eacuteveacutenement bull Deuxiegraveme intervention chirurgicale neacutecessaire deux mois apregraves la premiegravere qui correspond au deacutelai habituel pour pro-grammer ce type drsquointervention dans lrsquoeacutetablissement
Informations sur les risques lieacutes au traitement meacutedicamenteux bull Risque drsquoaggravation du pronostic puisque le traitement a eacuteteacute retardeacute
Organisation des soins bull Il y a eu erreur de transcription des reacutesultats le matin au moment de lrsquoappel teacuteleacutephonique bull Il nrsquoy avait pas de protocole de retranscription des reacutesultats dans le service drsquoanatomo-pathologie
La transmission des reacutesultats entre les deux services est teacuteleacutephonique pour gagner du temps car le patient est endormi ensalle drsquoopeacuteration La transmission orale neacutecessite un controcircle et une veacuterification preacutecise des informations
1 Une version similaire utilisant les termes meacutedicaux a eacuteteacute reacutedigeacutee pour lrsquoenquecircte aupregraves des meacutedecins
solidariteacutesanteacute24 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
agrave la perception par les diffeacuterents acteurs desrisques eux-mecircmes mais eacutegalement agrave leur per-ception des activiteacutes de soins et de la politiquede gestion des risques Lrsquoacceptabiliteacute durisque varie selon diffeacuterents paramegravetressociaux la nature du risque les caracteacuteris-tiques de la communauteacute qui perccediloit le risquele contexte temporel politique et scientifiquede la socieacuteteacute consideacutereacutee Elle eacutevolue selon lesvaleurs les croyances les connaissancesscientifiques la leacutegislation et les mentaliteacutes etest tregraves lieacutee aux champs de la gouvernance dessoins et de la deacutemocratie sanitaire
Le principal objectif de MALIS eacutetait drsquoessayerde mesurer pour la premiegravere fois le niveaudrsquoacceptabiliteacute en population geacuteneacuterale etaupregraves des meacutedecins hospitaliers et non hospi-taliers (voir encadreacute 1) Chaque individuenquecircteacute devait reacuteagir et se prononcer quant agravelrsquoacceptabiliteacute de situations cliniques drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves (EIG) types lieacutes agravedes problegravemes peacuteri-opeacuteratoires infectieux ouencore associeacutes aux produits de santeacute (voirencadreacute 2)
Le niveau drsquoacceptabiliteacute a eacuteteacute mesureacute de deuxmaniegraveres diffeacuterentes dans lrsquoeacutetude La pre-miegravere appeleacutee laquo acceptabiliteacute absolue raquo eacutetaiteacutevalueacutee agrave lrsquoaide drsquoune eacutechelle numeacuterique dezeacutero (pas du tout acceptable) agrave dix (tout agrave faitacceptable) Cette eacutechelle permettait de mesu-rer pour chacun des trois sceacutenarios preacutesenteacutesla perception du caractegravere acceptable de lasituation clinique deacutecrite indeacutependamment de
la reacuteponse aux autres sceacutenarios La secondeeacutetait appeleacutee laquo acceptabiliteacute relative raquo agrave la finde lrsquoentretien la personne interrogeacutee classaitles trois sceacutenarios proposeacutes relativement lesuns aux autres en affectant la valeur 1 au plusinacceptable et 3 au plus acceptable Cetteacceptabiliteacute relative nrsquoest pas traiteacutee dans cetarticle
Les reacuteponses relatives agrave lrsquoacceptabiliteacute absolueont eacuteteacute regroupeacutees en quatre classes 0 inac-ceptable (classe 1) 1-3 faiblement acceptable(classe 2) 4-5 moyennement acceptable(classe 3) 6-10 tregraves acceptable (classe 4) Lanon-acceptabiliteacute est deacutefinie comme le regrou-pement des classes 1 et 2 (inacceptable et fai-blement acceptable) Lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario est quant agrave elle eacutevalueacutee au regard dela proportion de personnes appartenant agrave laclasse 4 (tregraves acceptable) Si cette proportionest supeacuterieure agrave 50 le sceacutenario peut ecirctreconsideacutereacute comme acceptable dans lrsquoensemble
Une acceptabiliteacute tregraves faible par la population quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIGSur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes enpopulation geacuteneacuterale la reacutepartition desreacuteponses sur lrsquoeacutechelle numeacuterique de 1 agrave 10apparaicirct tregraves deacutecaleacutee agrave gauche (graphique 1)La note zeacutero (inacceptable) est fortementrepreacutesenteacutee (quasiment un tiers des reacuteponses)Le maximum de 10 (acceptable) est citeacute dans
0
5
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15
20
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30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 1
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue pour lrsquoensemble des sceacutenariospar la population geacuteneacuterale
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes en population geacuteneacuterale la note 0 (inacceptable) repreacutesente un tiers des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute25SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
moins de 3 des cas (une petite centaine dereacuteponses sur 3 000 sceacutenarios eacutetudieacutes) Certainssceacutenarios ont donc quand mecircme eacuteteacute agrave de raresoccasions consideacutereacutes comme tregraves acceptablesLa note meacutediane se situe agrave 3 (faiblementacceptable) le premier quartile agrave 0 et le troi-siegraveme agrave 5
Sceacutenario par sceacutenario la proportion de per-sonnes trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 33 pour la crise drsquoeacutepilepsie et87 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 2) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios Aucun sceacutenario nrsquoapparaicirctcomme acceptable puisqursquoau maximum untiers des personnes interrogeacutees trouvent le sceacute-nario acceptable (paralysie faciale eacutepilepsie)
Parmi lrsquoensemble des caracteacuteristiques deacutecri-vant les situations cliniques (lieu de survenueacte invasif meacutedecinechirurgie freacutequence delrsquoexposition freacutequence de lrsquoEIG graviteacute eacutevi-tabiliteacute existence drsquoune politique locale depreacutevention information reccedilue sur les risquesacircge des patients etc voir annexe) le caractegravereeacutevitable de lrsquoEIG est la seule variable associeacutee
de maniegravere significative agrave une faible accepta-biliteacute par le public
Des diffeacuterences drsquoappreacuteciation delrsquoacceptabiliteacute entre les meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers
Les reacutepartitions des mesures de lrsquoacceptabiliteacutepour les meacutedecins hospitaliers et non hospita-liers sont preacutesenteacutees respectivement dans lesgraphiques 3 et 4 Lagrave encore la note 0 (inaccep-table) est nettement repreacutesenteacutee mais toutefoismoins freacutequente qursquoen population geacuteneacuteraleElle a en effet eacuteteacute citeacutee dans 1 cas sur 5 chez lesmeacutedecins hospitaliers et dans 1 cas sur 4 chezles meacutedecins de ville contre 1 cas sur 3 enpopulation geacuteneacuterale La valeur 5 (ni acceptableni inacceptable) est eacutegalement souvent citeacuteecomme crsquoest le cas en population geacuteneacuterale Lesreacutepartitions apparaissent moins deacutecaleacutees agravegauche et plus plates suggeacuterant un positionne-ment des meacutedecins moins trancheacute et vraisem-blablement tregraves variable selon les sceacutenarios
Par sceacutenario la proportion de meacutedecins hospi-taliers trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 14 pour la paralysie faciale et
15 19
15 21
18 31
21
28 28
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29 28 28
25 26
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7
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Crise deacutepilepsieParalysie faciale
Luxation cristallinFeacutecalome
HypoglyceacutemieDeacuteplacement fracture
Globe veacutesicalFracture sacreacutee
SomnolenceHeacutemipleacutegie
EscarreISO
Infection catheacuteterDeacuteshydratationInfection valve
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
Reacute-intervention tardive
Infection valve
Deacuteshydratation
Infection catheacuteter
ISO
Escarres
Heacutemipleacutegie
Somnolence
Fracture sacreacutee
Globe veacutesical
Deacuteplacement fracture
Hypoglyceacutemie
Feacutecalome
Luxation cristallin
Paralysie faciale
Crise deacutepilepsie
g GRAPHIQUE 2
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour la population geacuteneacuterale
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute26 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
0
5
10
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20
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30
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 3
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 20 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 4
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins non hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 25 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
g GRAPHIQUE 5
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
9
9
10
10
17
25
20
31
28
63
5
11
11
12
29
24
35
39
50
28
33
16
22
22
32
24
22
18
7
7
53
64
58
56
22
28
23
13
15
3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Paralysie faciale
Luxation cristallin
Crise deacutepilepsie
Hypoglyceacutemie
Deacuteplacement fracture
ISO
Infection catheacuteter
Escarre
Infection valve
Reacute-intervention tardive
Non acceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute27SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
90 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 5) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios
Pour les meacutedecins non hospitaliers la propor-tion de non acceptables varie entre 17 pourle globe veacutesical et 82 pour la reacute-interventiontardive (graphique 6) Lagrave aussi les diffeacuterencesentre sceacutenarios sont significatives
Dans ces deux sous-eacutechantillons le sceacutenariolaquo reacute-intervention tardive raquo se distingue desautres par une proportion supeacuterieure agrave 50 depersonnes trouvant le sceacutenario inacceptable
Les graphiques 5 et 6 montrent qursquoil existe desdiffeacuterences drsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entremeacutedecins hospitaliers et non hospitaliersRares sont les sceacutenarios pour lesquels la pro-portion de meacutedecins les jugeant laquo tregraves accep-tables raquo est supeacuterieure agrave 50 Pour lesmeacutedecins hospitaliers ils sont au nombre dequatre hypoglyceacutemie crise drsquoeacutepilepsie para-lysie faciale et luxation du cristallin (avecmecircme une acceptabiliteacute de quasiment deuxtiers) Pour les meacutedecins non hospitaliersaucun sceacutenario nrsquoapparaicirct acceptable danslrsquoensemble
Une acceptabiliteacute des EIGpar les meacutedecins un peuplus eacuteleveacutee que celle deacutecritepar la population geacuteneacuterale
La comparaison des niveaux drsquoacceptabiliteacutepar les meacutedecins avec lrsquoacceptabiliteacute par lapopulation geacuteneacuterale a eacuteteacute faite agrave partir de laproportion de personnes trouvant le sceacutenarionon acceptable (classes 1 et 2) Les dix sceacutena-rios hospitaliers ont eacuteteacute compareacutes entre popu-lation geacuteneacuterale et meacutedecins hospitaliers et leshuit sceacutenarios de ville entre population geacuteneacute-rale et meacutedecins non hospitaliers Ainsi deuxanalyses distinctes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Le graphique 7 montre que drsquoune part les dif-feacuterences drsquoappreacuteciation de lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario agrave lrsquoautre varient entre la populationgeacuteneacuterale et les meacutedecins hospitaliers drsquoautrepart que les meacutedecins acceptent mieux que lapopulation geacuteneacuterale une majoriteacute de sceacutenariosCette diffeacuterence est significative pour cinqsceacutenarios hypoglyceacutemie luxation cristallinparalysie faciale ISO et infection catheacuteter
g GRAPHIQUE 6
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
6
12
8
6
33
20
31
58
11
19
29
31
26
40
35
24
33
24
29
35
15
20
17
10
50
45
35
28
25
19
18
9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Globe veacutesical
Feacutecalome
Fracture sacreacutee
Somnolence
Heacutemipleacutegie
Infection valve
Deacuteshydratation
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute28 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Pour les trois sceacutenarios que la populationgeacuteneacuterale accepte mieux que les meacutedecins hos-pitaliers (escarres infection valve reacute-interven-tion tardive) la diffeacuterence nrsquoest passignificative
Le graphique 8 illustre les diffeacuterences drsquoappreacute-ciation de lrsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entre lapopulation geacuteneacuterale et les meacutedecins non hospi-
taliers Agrave lrsquoexception du sceacutenario laquo heacutemipleacute-gie raquo ougrave la diffeacuterence est non significativelrsquoensemble des sceacutenarios est mieux accepteacute parles meacutedecins non hospitaliers que par la popu-lation geacuteneacuterale Toutefois seulement la moitieacutedes diffeacuterences sont significatives fracturesacreacutee globe veacutesical somnolence et infectionvalve Le graphique montre que lrsquoacceptabiliteacutevue par les meacutedecins non hospitaliers est
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 7
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 8
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute29SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
proche de celle vue par la population geacuteneacuteraleagrave un niveau un peu moins eacuteleveacute
Au final on note une assez forte coiumlncidencede jugement de la population geacuteneacuterale avec lesmeacutedecins mecircme si ces derniers ont un niveaudrsquoacceptabiliteacute plus eacuteleveacute de la survenue desEIG dans les sceacutenarios preacutesenteacutes Lrsquoune deshypothegraveses est que les meacutedecins connaissentmieux les risques les circonstances dans les-quelles peuvent survenir les EIG et les capaci-teacutes drsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration desconseacutequences cliniques Neacuteanmoins les sceacute-narios jugeacutes acceptables par plus de la moitieacutedes meacutedecins restent peu nombreux
Conclusion
En population geacuteneacuterale onze situations cli-niques sur les seize ont eacuteteacute consideacutereacutees commenon acceptables par plus de 50 des reacutepon-dants Chez les meacutedecins au moins la moitieacutejuge lrsquoeacuteveacutenement non acceptable dans six sceacute-narios sur dix chez les meacutedecins hospitaliers etquatre sur huit chez les non hospitaliers
Face agrave certains risques lieacutes agrave lrsquoutilisation de cer-tains produits de santeacute (sang hormone de crois-sance) ou agrave certaines activiteacutes (radiotheacuterapie) etau risque drsquoinfection il est geacuteneacuteralement admissans lrsquoavoir mesureacute formellement que lrsquoaccep-
tabiliteacute est reacuteduite (Flahault et Zylberman2008) De ces types drsquoeacuteveacutenements ayantentraicircneacute des crises sanitaires dans le passeacute pourlesquels une politique de preacutevention et de com-munication a eacuteteacute mise en place et un relais fortpar les associations de victimes existe (infec-tion sang) seules les infections figuraientparmi les seize sceacutenarios car les trois autrestypes sont tregraves peu freacutequents Les trois cas drsquoin-fection ont tous eacuteteacute classeacutes parmi les moinsacceptables quelles qursquoen soient les conseacute-quences (un deacutecegraves et deux gueacuterisons complegravetesen quelques jours) Le niveau drsquoexigence deseacutecuriteacute des populations srsquoavegravere ainsi toujourseacuteleveacute
Mecircme si les meacutedecins acceptent en geacuteneacuteralmieux les situations drsquoEIG que la populationgeacuteneacuterale il existe toutefois un paralleacutelisme declassement des EIG par niveau drsquoacceptabiliteacuteentre les populations Si lrsquoon considegravere que lameilleure acceptation par les meacutedecins peutecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peu-vent survenir les EIG et des capaciteacutes drsquoatteacute-nuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequencescliniques le paralleacutelisme de classement pour-rait ecirctre consideacutereacute comme une preuve debonne compreacutehension des EIG par la popula-tion geacuteneacuterale dans son approche des risquesassocieacutes aux soins g
Reacutefeacuterencesbull Flahault A Zylberman P 2008 Des eacutepideacutemies et des hommes Paris Eacuteditions de la Martiniegravere
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet R Quenon J-LOlier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins observeacutes dans les eacutetablissements de santeacute reacutesultatsdes enquecirctes nationales meneacutees en 2009 et 2004 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute ndeg 17 DREES
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize M Domecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet RQuintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute freacutequenceeacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro L Kret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de travail seacuterieEacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Nacu A Benamouzig D Michel P 2010 laquo Analyse sociologique des politiques publiques de reacuteduction des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) agrave travers leur perception par les acteurs sanitaires raquo Rapport final agrave la DREES Bordeaux
bull Quenon J-L Michel P Domecq S Nguyen J-M Lombrail P Riem R 2006 Proposition drsquoune typologie des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves lieacutes aux soins agrave partir des reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS (rapport final) CCECQA Bordeaux
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
ANNEXE 1Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios
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solidariteacutesanteacute31SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
-
- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
-
solidariteacutesanteacute24 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
agrave la perception par les diffeacuterents acteurs desrisques eux-mecircmes mais eacutegalement agrave leur per-ception des activiteacutes de soins et de la politiquede gestion des risques Lrsquoacceptabiliteacute durisque varie selon diffeacuterents paramegravetressociaux la nature du risque les caracteacuteris-tiques de la communauteacute qui perccediloit le risquele contexte temporel politique et scientifiquede la socieacuteteacute consideacutereacutee Elle eacutevolue selon lesvaleurs les croyances les connaissancesscientifiques la leacutegislation et les mentaliteacutes etest tregraves lieacutee aux champs de la gouvernance dessoins et de la deacutemocratie sanitaire
Le principal objectif de MALIS eacutetait drsquoessayerde mesurer pour la premiegravere fois le niveaudrsquoacceptabiliteacute en population geacuteneacuterale etaupregraves des meacutedecins hospitaliers et non hospi-taliers (voir encadreacute 1) Chaque individuenquecircteacute devait reacuteagir et se prononcer quant agravelrsquoacceptabiliteacute de situations cliniques drsquoeacuteveacutene-ments indeacutesirables graves (EIG) types lieacutes agravedes problegravemes peacuteri-opeacuteratoires infectieux ouencore associeacutes aux produits de santeacute (voirencadreacute 2)
Le niveau drsquoacceptabiliteacute a eacuteteacute mesureacute de deuxmaniegraveres diffeacuterentes dans lrsquoeacutetude La pre-miegravere appeleacutee laquo acceptabiliteacute absolue raquo eacutetaiteacutevalueacutee agrave lrsquoaide drsquoune eacutechelle numeacuterique dezeacutero (pas du tout acceptable) agrave dix (tout agrave faitacceptable) Cette eacutechelle permettait de mesu-rer pour chacun des trois sceacutenarios preacutesenteacutesla perception du caractegravere acceptable de lasituation clinique deacutecrite indeacutependamment de
la reacuteponse aux autres sceacutenarios La secondeeacutetait appeleacutee laquo acceptabiliteacute relative raquo agrave la finde lrsquoentretien la personne interrogeacutee classaitles trois sceacutenarios proposeacutes relativement lesuns aux autres en affectant la valeur 1 au plusinacceptable et 3 au plus acceptable Cetteacceptabiliteacute relative nrsquoest pas traiteacutee dans cetarticle
Les reacuteponses relatives agrave lrsquoacceptabiliteacute absolueont eacuteteacute regroupeacutees en quatre classes 0 inac-ceptable (classe 1) 1-3 faiblement acceptable(classe 2) 4-5 moyennement acceptable(classe 3) 6-10 tregraves acceptable (classe 4) Lanon-acceptabiliteacute est deacutefinie comme le regrou-pement des classes 1 et 2 (inacceptable et fai-blement acceptable) Lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario est quant agrave elle eacutevalueacutee au regard dela proportion de personnes appartenant agrave laclasse 4 (tregraves acceptable) Si cette proportionest supeacuterieure agrave 50 le sceacutenario peut ecirctreconsideacutereacute comme acceptable dans lrsquoensemble
Une acceptabiliteacute tregraves faible par la population quelles que soient la graviteacute et les conseacutequences des EIGSur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes enpopulation geacuteneacuterale la reacutepartition desreacuteponses sur lrsquoeacutechelle numeacuterique de 1 agrave 10apparaicirct tregraves deacutecaleacutee agrave gauche (graphique 1)La note zeacutero (inacceptable) est fortementrepreacutesenteacutee (quasiment un tiers des reacuteponses)Le maximum de 10 (acceptable) est citeacute dans
0
5
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15
20
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 1
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue pour lrsquoensemble des sceacutenariospar la population geacuteneacuterale
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes en population geacuteneacuterale la note 0 (inacceptable) repreacutesente un tiers des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute25SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
moins de 3 des cas (une petite centaine dereacuteponses sur 3 000 sceacutenarios eacutetudieacutes) Certainssceacutenarios ont donc quand mecircme eacuteteacute agrave de raresoccasions consideacutereacutes comme tregraves acceptablesLa note meacutediane se situe agrave 3 (faiblementacceptable) le premier quartile agrave 0 et le troi-siegraveme agrave 5
Sceacutenario par sceacutenario la proportion de per-sonnes trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 33 pour la crise drsquoeacutepilepsie et87 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 2) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios Aucun sceacutenario nrsquoapparaicirctcomme acceptable puisqursquoau maximum untiers des personnes interrogeacutees trouvent le sceacute-nario acceptable (paralysie faciale eacutepilepsie)
Parmi lrsquoensemble des caracteacuteristiques deacutecri-vant les situations cliniques (lieu de survenueacte invasif meacutedecinechirurgie freacutequence delrsquoexposition freacutequence de lrsquoEIG graviteacute eacutevi-tabiliteacute existence drsquoune politique locale depreacutevention information reccedilue sur les risquesacircge des patients etc voir annexe) le caractegravereeacutevitable de lrsquoEIG est la seule variable associeacutee
de maniegravere significative agrave une faible accepta-biliteacute par le public
Des diffeacuterences drsquoappreacuteciation delrsquoacceptabiliteacute entre les meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers
Les reacutepartitions des mesures de lrsquoacceptabiliteacutepour les meacutedecins hospitaliers et non hospita-liers sont preacutesenteacutees respectivement dans lesgraphiques 3 et 4 Lagrave encore la note 0 (inaccep-table) est nettement repreacutesenteacutee mais toutefoismoins freacutequente qursquoen population geacuteneacuteraleElle a en effet eacuteteacute citeacutee dans 1 cas sur 5 chez lesmeacutedecins hospitaliers et dans 1 cas sur 4 chezles meacutedecins de ville contre 1 cas sur 3 enpopulation geacuteneacuterale La valeur 5 (ni acceptableni inacceptable) est eacutegalement souvent citeacuteecomme crsquoest le cas en population geacuteneacuterale Lesreacutepartitions apparaissent moins deacutecaleacutees agravegauche et plus plates suggeacuterant un positionne-ment des meacutedecins moins trancheacute et vraisem-blablement tregraves variable selon les sceacutenarios
Par sceacutenario la proportion de meacutedecins hospi-taliers trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 14 pour la paralysie faciale et
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15 21
18 31
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7
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Crise deacutepilepsieParalysie faciale
Luxation cristallinFeacutecalome
HypoglyceacutemieDeacuteplacement fracture
Globe veacutesicalFracture sacreacutee
SomnolenceHeacutemipleacutegie
EscarreISO
Infection catheacuteterDeacuteshydratationInfection valve
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
Reacute-intervention tardive
Infection valve
Deacuteshydratation
Infection catheacuteter
ISO
Escarres
Heacutemipleacutegie
Somnolence
Fracture sacreacutee
Globe veacutesical
Deacuteplacement fracture
Hypoglyceacutemie
Feacutecalome
Luxation cristallin
Paralysie faciale
Crise deacutepilepsie
g GRAPHIQUE 2
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour la population geacuteneacuterale
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute26 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 3
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 20 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 4
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins non hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 25 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
g GRAPHIQUE 5
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
9
9
10
10
17
25
20
31
28
63
5
11
11
12
29
24
35
39
50
28
33
16
22
22
32
24
22
18
7
7
53
64
58
56
22
28
23
13
15
3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Paralysie faciale
Luxation cristallin
Crise deacutepilepsie
Hypoglyceacutemie
Deacuteplacement fracture
ISO
Infection catheacuteter
Escarre
Infection valve
Reacute-intervention tardive
Non acceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute27SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
90 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 5) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios
Pour les meacutedecins non hospitaliers la propor-tion de non acceptables varie entre 17 pourle globe veacutesical et 82 pour la reacute-interventiontardive (graphique 6) Lagrave aussi les diffeacuterencesentre sceacutenarios sont significatives
Dans ces deux sous-eacutechantillons le sceacutenariolaquo reacute-intervention tardive raquo se distingue desautres par une proportion supeacuterieure agrave 50 depersonnes trouvant le sceacutenario inacceptable
Les graphiques 5 et 6 montrent qursquoil existe desdiffeacuterences drsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entremeacutedecins hospitaliers et non hospitaliersRares sont les sceacutenarios pour lesquels la pro-portion de meacutedecins les jugeant laquo tregraves accep-tables raquo est supeacuterieure agrave 50 Pour lesmeacutedecins hospitaliers ils sont au nombre dequatre hypoglyceacutemie crise drsquoeacutepilepsie para-lysie faciale et luxation du cristallin (avecmecircme une acceptabiliteacute de quasiment deuxtiers) Pour les meacutedecins non hospitaliersaucun sceacutenario nrsquoapparaicirct acceptable danslrsquoensemble
Une acceptabiliteacute des EIGpar les meacutedecins un peuplus eacuteleveacutee que celle deacutecritepar la population geacuteneacuterale
La comparaison des niveaux drsquoacceptabiliteacutepar les meacutedecins avec lrsquoacceptabiliteacute par lapopulation geacuteneacuterale a eacuteteacute faite agrave partir de laproportion de personnes trouvant le sceacutenarionon acceptable (classes 1 et 2) Les dix sceacutena-rios hospitaliers ont eacuteteacute compareacutes entre popu-lation geacuteneacuterale et meacutedecins hospitaliers et leshuit sceacutenarios de ville entre population geacuteneacute-rale et meacutedecins non hospitaliers Ainsi deuxanalyses distinctes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Le graphique 7 montre que drsquoune part les dif-feacuterences drsquoappreacuteciation de lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario agrave lrsquoautre varient entre la populationgeacuteneacuterale et les meacutedecins hospitaliers drsquoautrepart que les meacutedecins acceptent mieux que lapopulation geacuteneacuterale une majoriteacute de sceacutenariosCette diffeacuterence est significative pour cinqsceacutenarios hypoglyceacutemie luxation cristallinparalysie faciale ISO et infection catheacuteter
g GRAPHIQUE 6
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
6
12
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6
33
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17
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45
35
28
25
19
18
9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Globe veacutesical
Feacutecalome
Fracture sacreacutee
Somnolence
Heacutemipleacutegie
Infection valve
Deacuteshydratation
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute28 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Pour les trois sceacutenarios que la populationgeacuteneacuterale accepte mieux que les meacutedecins hos-pitaliers (escarres infection valve reacute-interven-tion tardive) la diffeacuterence nrsquoest passignificative
Le graphique 8 illustre les diffeacuterences drsquoappreacute-ciation de lrsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entre lapopulation geacuteneacuterale et les meacutedecins non hospi-
taliers Agrave lrsquoexception du sceacutenario laquo heacutemipleacute-gie raquo ougrave la diffeacuterence est non significativelrsquoensemble des sceacutenarios est mieux accepteacute parles meacutedecins non hospitaliers que par la popu-lation geacuteneacuterale Toutefois seulement la moitieacutedes diffeacuterences sont significatives fracturesacreacutee globe veacutesical somnolence et infectionvalve Le graphique montre que lrsquoacceptabiliteacutevue par les meacutedecins non hospitaliers est
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 7
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 8
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute29SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
proche de celle vue par la population geacuteneacuteraleagrave un niveau un peu moins eacuteleveacute
Au final on note une assez forte coiumlncidencede jugement de la population geacuteneacuterale avec lesmeacutedecins mecircme si ces derniers ont un niveaudrsquoacceptabiliteacute plus eacuteleveacute de la survenue desEIG dans les sceacutenarios preacutesenteacutes Lrsquoune deshypothegraveses est que les meacutedecins connaissentmieux les risques les circonstances dans les-quelles peuvent survenir les EIG et les capaci-teacutes drsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration desconseacutequences cliniques Neacuteanmoins les sceacute-narios jugeacutes acceptables par plus de la moitieacutedes meacutedecins restent peu nombreux
Conclusion
En population geacuteneacuterale onze situations cli-niques sur les seize ont eacuteteacute consideacutereacutees commenon acceptables par plus de 50 des reacutepon-dants Chez les meacutedecins au moins la moitieacutejuge lrsquoeacuteveacutenement non acceptable dans six sceacute-narios sur dix chez les meacutedecins hospitaliers etquatre sur huit chez les non hospitaliers
Face agrave certains risques lieacutes agrave lrsquoutilisation de cer-tains produits de santeacute (sang hormone de crois-sance) ou agrave certaines activiteacutes (radiotheacuterapie) etau risque drsquoinfection il est geacuteneacuteralement admissans lrsquoavoir mesureacute formellement que lrsquoaccep-
tabiliteacute est reacuteduite (Flahault et Zylberman2008) De ces types drsquoeacuteveacutenements ayantentraicircneacute des crises sanitaires dans le passeacute pourlesquels une politique de preacutevention et de com-munication a eacuteteacute mise en place et un relais fortpar les associations de victimes existe (infec-tion sang) seules les infections figuraientparmi les seize sceacutenarios car les trois autrestypes sont tregraves peu freacutequents Les trois cas drsquoin-fection ont tous eacuteteacute classeacutes parmi les moinsacceptables quelles qursquoen soient les conseacute-quences (un deacutecegraves et deux gueacuterisons complegravetesen quelques jours) Le niveau drsquoexigence deseacutecuriteacute des populations srsquoavegravere ainsi toujourseacuteleveacute
Mecircme si les meacutedecins acceptent en geacuteneacuteralmieux les situations drsquoEIG que la populationgeacuteneacuterale il existe toutefois un paralleacutelisme declassement des EIG par niveau drsquoacceptabiliteacuteentre les populations Si lrsquoon considegravere que lameilleure acceptation par les meacutedecins peutecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peu-vent survenir les EIG et des capaciteacutes drsquoatteacute-nuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequencescliniques le paralleacutelisme de classement pour-rait ecirctre consideacutereacute comme une preuve debonne compreacutehension des EIG par la popula-tion geacuteneacuterale dans son approche des risquesassocieacutes aux soins g
Reacutefeacuterencesbull Flahault A Zylberman P 2008 Des eacutepideacutemies et des hommes Paris Eacuteditions de la Martiniegravere
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet R Quenon J-LOlier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins observeacutes dans les eacutetablissements de santeacute reacutesultatsdes enquecirctes nationales meneacutees en 2009 et 2004 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute ndeg 17 DREES
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize M Domecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet RQuintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute freacutequenceeacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro L Kret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de travail seacuterieEacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Nacu A Benamouzig D Michel P 2010 laquo Analyse sociologique des politiques publiques de reacuteduction des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) agrave travers leur perception par les acteurs sanitaires raquo Rapport final agrave la DREES Bordeaux
bull Quenon J-L Michel P Domecq S Nguyen J-M Lombrail P Riem R 2006 Proposition drsquoune typologie des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves lieacutes aux soins agrave partir des reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS (rapport final) CCECQA Bordeaux
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
ANNEXE 1Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios
Sceacuten
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solidariteacutesanteacute31SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
-
- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
-
solidariteacutesanteacute25SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
moins de 3 des cas (une petite centaine dereacuteponses sur 3 000 sceacutenarios eacutetudieacutes) Certainssceacutenarios ont donc quand mecircme eacuteteacute agrave de raresoccasions consideacutereacutes comme tregraves acceptablesLa note meacutediane se situe agrave 3 (faiblementacceptable) le premier quartile agrave 0 et le troi-siegraveme agrave 5
Sceacutenario par sceacutenario la proportion de per-sonnes trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 33 pour la crise drsquoeacutepilepsie et87 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 2) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios Aucun sceacutenario nrsquoapparaicirctcomme acceptable puisqursquoau maximum untiers des personnes interrogeacutees trouvent le sceacute-nario acceptable (paralysie faciale eacutepilepsie)
Parmi lrsquoensemble des caracteacuteristiques deacutecri-vant les situations cliniques (lieu de survenueacte invasif meacutedecinechirurgie freacutequence delrsquoexposition freacutequence de lrsquoEIG graviteacute eacutevi-tabiliteacute existence drsquoune politique locale depreacutevention information reccedilue sur les risquesacircge des patients etc voir annexe) le caractegravereeacutevitable de lrsquoEIG est la seule variable associeacutee
de maniegravere significative agrave une faible accepta-biliteacute par le public
Des diffeacuterences drsquoappreacuteciation delrsquoacceptabiliteacute entre les meacutedecinshospitaliers et non hospitaliers
Les reacutepartitions des mesures de lrsquoacceptabiliteacutepour les meacutedecins hospitaliers et non hospita-liers sont preacutesenteacutees respectivement dans lesgraphiques 3 et 4 Lagrave encore la note 0 (inaccep-table) est nettement repreacutesenteacutee mais toutefoismoins freacutequente qursquoen population geacuteneacuteraleElle a en effet eacuteteacute citeacutee dans 1 cas sur 5 chez lesmeacutedecins hospitaliers et dans 1 cas sur 4 chezles meacutedecins de ville contre 1 cas sur 3 enpopulation geacuteneacuterale La valeur 5 (ni acceptableni inacceptable) est eacutegalement souvent citeacuteecomme crsquoest le cas en population geacuteneacuterale Lesreacutepartitions apparaissent moins deacutecaleacutees agravegauche et plus plates suggeacuterant un positionne-ment des meacutedecins moins trancheacute et vraisem-blablement tregraves variable selon les sceacutenarios
Par sceacutenario la proportion de meacutedecins hospi-taliers trouvant le sceacutenario non acceptablevarie entre 14 pour la paralysie faciale et
15 19
15 21
18 31
21
28 28
31 25
53 49
46 48
70
18 21
25 22 28
21 32
25 27
27 32
17 24
27 29
17
35 28
30 29
26 24 22
26 27
22 23
15 16
19 11
5
32 33
29 28 28
25 26
21 18
21 19
15 12
8 13
7
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Crise deacutepilepsieParalysie faciale
Luxation cristallinFeacutecalome
HypoglyceacutemieDeacuteplacement fracture
Globe veacutesicalFracture sacreacutee
SomnolenceHeacutemipleacutegie
EscarreISO
Infection catheacuteterDeacuteshydratationInfection valve
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
Reacute-intervention tardive
Infection valve
Deacuteshydratation
Infection catheacuteter
ISO
Escarres
Heacutemipleacutegie
Somnolence
Fracture sacreacutee
Globe veacutesical
Deacuteplacement fracture
Hypoglyceacutemie
Feacutecalome
Luxation cristallin
Paralysie faciale
Crise deacutepilepsie
g GRAPHIQUE 2
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour la population geacuteneacuterale
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute26 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 3
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 20 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 4
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins non hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 25 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
g GRAPHIQUE 5
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
9
9
10
10
17
25
20
31
28
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5
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33
16
22
22
32
24
22
18
7
7
53
64
58
56
22
28
23
13
15
3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Paralysie faciale
Luxation cristallin
Crise deacutepilepsie
Hypoglyceacutemie
Deacuteplacement fracture
ISO
Infection catheacuteter
Escarre
Infection valve
Reacute-intervention tardive
Non acceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute27SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
90 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 5) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios
Pour les meacutedecins non hospitaliers la propor-tion de non acceptables varie entre 17 pourle globe veacutesical et 82 pour la reacute-interventiontardive (graphique 6) Lagrave aussi les diffeacuterencesentre sceacutenarios sont significatives
Dans ces deux sous-eacutechantillons le sceacutenariolaquo reacute-intervention tardive raquo se distingue desautres par une proportion supeacuterieure agrave 50 depersonnes trouvant le sceacutenario inacceptable
Les graphiques 5 et 6 montrent qursquoil existe desdiffeacuterences drsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entremeacutedecins hospitaliers et non hospitaliersRares sont les sceacutenarios pour lesquels la pro-portion de meacutedecins les jugeant laquo tregraves accep-tables raquo est supeacuterieure agrave 50 Pour lesmeacutedecins hospitaliers ils sont au nombre dequatre hypoglyceacutemie crise drsquoeacutepilepsie para-lysie faciale et luxation du cristallin (avecmecircme une acceptabiliteacute de quasiment deuxtiers) Pour les meacutedecins non hospitaliersaucun sceacutenario nrsquoapparaicirct acceptable danslrsquoensemble
Une acceptabiliteacute des EIGpar les meacutedecins un peuplus eacuteleveacutee que celle deacutecritepar la population geacuteneacuterale
La comparaison des niveaux drsquoacceptabiliteacutepar les meacutedecins avec lrsquoacceptabiliteacute par lapopulation geacuteneacuterale a eacuteteacute faite agrave partir de laproportion de personnes trouvant le sceacutenarionon acceptable (classes 1 et 2) Les dix sceacutena-rios hospitaliers ont eacuteteacute compareacutes entre popu-lation geacuteneacuterale et meacutedecins hospitaliers et leshuit sceacutenarios de ville entre population geacuteneacute-rale et meacutedecins non hospitaliers Ainsi deuxanalyses distinctes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Le graphique 7 montre que drsquoune part les dif-feacuterences drsquoappreacuteciation de lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario agrave lrsquoautre varient entre la populationgeacuteneacuterale et les meacutedecins hospitaliers drsquoautrepart que les meacutedecins acceptent mieux que lapopulation geacuteneacuterale une majoriteacute de sceacutenariosCette diffeacuterence est significative pour cinqsceacutenarios hypoglyceacutemie luxation cristallinparalysie faciale ISO et infection catheacuteter
g GRAPHIQUE 6
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
6
12
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6
33
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17
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28
25
19
18
9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Globe veacutesical
Feacutecalome
Fracture sacreacutee
Somnolence
Heacutemipleacutegie
Infection valve
Deacuteshydratation
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute28 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Pour les trois sceacutenarios que la populationgeacuteneacuterale accepte mieux que les meacutedecins hos-pitaliers (escarres infection valve reacute-interven-tion tardive) la diffeacuterence nrsquoest passignificative
Le graphique 8 illustre les diffeacuterences drsquoappreacute-ciation de lrsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entre lapopulation geacuteneacuterale et les meacutedecins non hospi-
taliers Agrave lrsquoexception du sceacutenario laquo heacutemipleacute-gie raquo ougrave la diffeacuterence est non significativelrsquoensemble des sceacutenarios est mieux accepteacute parles meacutedecins non hospitaliers que par la popu-lation geacuteneacuterale Toutefois seulement la moitieacutedes diffeacuterences sont significatives fracturesacreacutee globe veacutesical somnolence et infectionvalve Le graphique montre que lrsquoacceptabiliteacutevue par les meacutedecins non hospitaliers est
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 7
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 8
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute29SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
proche de celle vue par la population geacuteneacuteraleagrave un niveau un peu moins eacuteleveacute
Au final on note une assez forte coiumlncidencede jugement de la population geacuteneacuterale avec lesmeacutedecins mecircme si ces derniers ont un niveaudrsquoacceptabiliteacute plus eacuteleveacute de la survenue desEIG dans les sceacutenarios preacutesenteacutes Lrsquoune deshypothegraveses est que les meacutedecins connaissentmieux les risques les circonstances dans les-quelles peuvent survenir les EIG et les capaci-teacutes drsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration desconseacutequences cliniques Neacuteanmoins les sceacute-narios jugeacutes acceptables par plus de la moitieacutedes meacutedecins restent peu nombreux
Conclusion
En population geacuteneacuterale onze situations cli-niques sur les seize ont eacuteteacute consideacutereacutees commenon acceptables par plus de 50 des reacutepon-dants Chez les meacutedecins au moins la moitieacutejuge lrsquoeacuteveacutenement non acceptable dans six sceacute-narios sur dix chez les meacutedecins hospitaliers etquatre sur huit chez les non hospitaliers
Face agrave certains risques lieacutes agrave lrsquoutilisation de cer-tains produits de santeacute (sang hormone de crois-sance) ou agrave certaines activiteacutes (radiotheacuterapie) etau risque drsquoinfection il est geacuteneacuteralement admissans lrsquoavoir mesureacute formellement que lrsquoaccep-
tabiliteacute est reacuteduite (Flahault et Zylberman2008) De ces types drsquoeacuteveacutenements ayantentraicircneacute des crises sanitaires dans le passeacute pourlesquels une politique de preacutevention et de com-munication a eacuteteacute mise en place et un relais fortpar les associations de victimes existe (infec-tion sang) seules les infections figuraientparmi les seize sceacutenarios car les trois autrestypes sont tregraves peu freacutequents Les trois cas drsquoin-fection ont tous eacuteteacute classeacutes parmi les moinsacceptables quelles qursquoen soient les conseacute-quences (un deacutecegraves et deux gueacuterisons complegravetesen quelques jours) Le niveau drsquoexigence deseacutecuriteacute des populations srsquoavegravere ainsi toujourseacuteleveacute
Mecircme si les meacutedecins acceptent en geacuteneacuteralmieux les situations drsquoEIG que la populationgeacuteneacuterale il existe toutefois un paralleacutelisme declassement des EIG par niveau drsquoacceptabiliteacuteentre les populations Si lrsquoon considegravere que lameilleure acceptation par les meacutedecins peutecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peu-vent survenir les EIG et des capaciteacutes drsquoatteacute-nuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequencescliniques le paralleacutelisme de classement pour-rait ecirctre consideacutereacute comme une preuve debonne compreacutehension des EIG par la popula-tion geacuteneacuterale dans son approche des risquesassocieacutes aux soins g
Reacutefeacuterencesbull Flahault A Zylberman P 2008 Des eacutepideacutemies et des hommes Paris Eacuteditions de la Martiniegravere
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet R Quenon J-LOlier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins observeacutes dans les eacutetablissements de santeacute reacutesultatsdes enquecirctes nationales meneacutees en 2009 et 2004 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute ndeg 17 DREES
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize M Domecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet RQuintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute freacutequenceeacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro L Kret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de travail seacuterieEacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Nacu A Benamouzig D Michel P 2010 laquo Analyse sociologique des politiques publiques de reacuteduction des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) agrave travers leur perception par les acteurs sanitaires raquo Rapport final agrave la DREES Bordeaux
bull Quenon J-L Michel P Domecq S Nguyen J-M Lombrail P Riem R 2006 Proposition drsquoune typologie des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves lieacutes aux soins agrave partir des reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS (rapport final) CCECQA Bordeaux
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
ANNEXE 1Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios
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solidariteacutesanteacute31SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
-
- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
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solidariteacutesanteacute26 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
0
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 3
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 20 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
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30
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En
Acceptabiliteacute absolue
g GRAPHIQUE 4
Reacutepartition des mesures de lrsquoacceptabiliteacute absolue chez les meacutedecins non hospitaliers
Lecture bull Sur lrsquoensemble des sceacutenarios preacutesenteacutes aupregraves des meacutedecins non hospitaliers la note 0 (inacceptable) repreacutesente 25 des reacuteponses
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
g GRAPHIQUE 5
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
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Paralysie faciale
Luxation cristallin
Crise deacutepilepsie
Hypoglyceacutemie
Deacuteplacement fracture
ISO
Infection catheacuteter
Escarre
Infection valve
Reacute-intervention tardive
Non acceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute27SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
90 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 5) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios
Pour les meacutedecins non hospitaliers la propor-tion de non acceptables varie entre 17 pourle globe veacutesical et 82 pour la reacute-interventiontardive (graphique 6) Lagrave aussi les diffeacuterencesentre sceacutenarios sont significatives
Dans ces deux sous-eacutechantillons le sceacutenariolaquo reacute-intervention tardive raquo se distingue desautres par une proportion supeacuterieure agrave 50 depersonnes trouvant le sceacutenario inacceptable
Les graphiques 5 et 6 montrent qursquoil existe desdiffeacuterences drsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entremeacutedecins hospitaliers et non hospitaliersRares sont les sceacutenarios pour lesquels la pro-portion de meacutedecins les jugeant laquo tregraves accep-tables raquo est supeacuterieure agrave 50 Pour lesmeacutedecins hospitaliers ils sont au nombre dequatre hypoglyceacutemie crise drsquoeacutepilepsie para-lysie faciale et luxation du cristallin (avecmecircme une acceptabiliteacute de quasiment deuxtiers) Pour les meacutedecins non hospitaliersaucun sceacutenario nrsquoapparaicirct acceptable danslrsquoensemble
Une acceptabiliteacute des EIGpar les meacutedecins un peuplus eacuteleveacutee que celle deacutecritepar la population geacuteneacuterale
La comparaison des niveaux drsquoacceptabiliteacutepar les meacutedecins avec lrsquoacceptabiliteacute par lapopulation geacuteneacuterale a eacuteteacute faite agrave partir de laproportion de personnes trouvant le sceacutenarionon acceptable (classes 1 et 2) Les dix sceacutena-rios hospitaliers ont eacuteteacute compareacutes entre popu-lation geacuteneacuterale et meacutedecins hospitaliers et leshuit sceacutenarios de ville entre population geacuteneacute-rale et meacutedecins non hospitaliers Ainsi deuxanalyses distinctes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Le graphique 7 montre que drsquoune part les dif-feacuterences drsquoappreacuteciation de lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario agrave lrsquoautre varient entre la populationgeacuteneacuterale et les meacutedecins hospitaliers drsquoautrepart que les meacutedecins acceptent mieux que lapopulation geacuteneacuterale une majoriteacute de sceacutenariosCette diffeacuterence est significative pour cinqsceacutenarios hypoglyceacutemie luxation cristallinparalysie faciale ISO et infection catheacuteter
g GRAPHIQUE 6
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Globe veacutesical
Feacutecalome
Fracture sacreacutee
Somnolence
Heacutemipleacutegie
Infection valve
Deacuteshydratation
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute28 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Pour les trois sceacutenarios que la populationgeacuteneacuterale accepte mieux que les meacutedecins hos-pitaliers (escarres infection valve reacute-interven-tion tardive) la diffeacuterence nrsquoest passignificative
Le graphique 8 illustre les diffeacuterences drsquoappreacute-ciation de lrsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entre lapopulation geacuteneacuterale et les meacutedecins non hospi-
taliers Agrave lrsquoexception du sceacutenario laquo heacutemipleacute-gie raquo ougrave la diffeacuterence est non significativelrsquoensemble des sceacutenarios est mieux accepteacute parles meacutedecins non hospitaliers que par la popu-lation geacuteneacuterale Toutefois seulement la moitieacutedes diffeacuterences sont significatives fracturesacreacutee globe veacutesical somnolence et infectionvalve Le graphique montre que lrsquoacceptabiliteacutevue par les meacutedecins non hospitaliers est
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
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g GRAPHIQUE 7
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 8
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute29SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
proche de celle vue par la population geacuteneacuteraleagrave un niveau un peu moins eacuteleveacute
Au final on note une assez forte coiumlncidencede jugement de la population geacuteneacuterale avec lesmeacutedecins mecircme si ces derniers ont un niveaudrsquoacceptabiliteacute plus eacuteleveacute de la survenue desEIG dans les sceacutenarios preacutesenteacutes Lrsquoune deshypothegraveses est que les meacutedecins connaissentmieux les risques les circonstances dans les-quelles peuvent survenir les EIG et les capaci-teacutes drsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration desconseacutequences cliniques Neacuteanmoins les sceacute-narios jugeacutes acceptables par plus de la moitieacutedes meacutedecins restent peu nombreux
Conclusion
En population geacuteneacuterale onze situations cli-niques sur les seize ont eacuteteacute consideacutereacutees commenon acceptables par plus de 50 des reacutepon-dants Chez les meacutedecins au moins la moitieacutejuge lrsquoeacuteveacutenement non acceptable dans six sceacute-narios sur dix chez les meacutedecins hospitaliers etquatre sur huit chez les non hospitaliers
Face agrave certains risques lieacutes agrave lrsquoutilisation de cer-tains produits de santeacute (sang hormone de crois-sance) ou agrave certaines activiteacutes (radiotheacuterapie) etau risque drsquoinfection il est geacuteneacuteralement admissans lrsquoavoir mesureacute formellement que lrsquoaccep-
tabiliteacute est reacuteduite (Flahault et Zylberman2008) De ces types drsquoeacuteveacutenements ayantentraicircneacute des crises sanitaires dans le passeacute pourlesquels une politique de preacutevention et de com-munication a eacuteteacute mise en place et un relais fortpar les associations de victimes existe (infec-tion sang) seules les infections figuraientparmi les seize sceacutenarios car les trois autrestypes sont tregraves peu freacutequents Les trois cas drsquoin-fection ont tous eacuteteacute classeacutes parmi les moinsacceptables quelles qursquoen soient les conseacute-quences (un deacutecegraves et deux gueacuterisons complegravetesen quelques jours) Le niveau drsquoexigence deseacutecuriteacute des populations srsquoavegravere ainsi toujourseacuteleveacute
Mecircme si les meacutedecins acceptent en geacuteneacuteralmieux les situations drsquoEIG que la populationgeacuteneacuterale il existe toutefois un paralleacutelisme declassement des EIG par niveau drsquoacceptabiliteacuteentre les populations Si lrsquoon considegravere que lameilleure acceptation par les meacutedecins peutecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peu-vent survenir les EIG et des capaciteacutes drsquoatteacute-nuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequencescliniques le paralleacutelisme de classement pour-rait ecirctre consideacutereacute comme une preuve debonne compreacutehension des EIG par la popula-tion geacuteneacuterale dans son approche des risquesassocieacutes aux soins g
Reacutefeacuterencesbull Flahault A Zylberman P 2008 Des eacutepideacutemies et des hommes Paris Eacuteditions de la Martiniegravere
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet R Quenon J-LOlier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins observeacutes dans les eacutetablissements de santeacute reacutesultatsdes enquecirctes nationales meneacutees en 2009 et 2004 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute ndeg 17 DREES
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize M Domecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet RQuintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute freacutequenceeacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro L Kret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de travail seacuterieEacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Nacu A Benamouzig D Michel P 2010 laquo Analyse sociologique des politiques publiques de reacuteduction des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) agrave travers leur perception par les acteurs sanitaires raquo Rapport final agrave la DREES Bordeaux
bull Quenon J-L Michel P Domecq S Nguyen J-M Lombrail P Riem R 2006 Proposition drsquoune typologie des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves lieacutes aux soins agrave partir des reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS (rapport final) CCECQA Bordeaux
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
ANNEXE 1Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios
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solidariteacutesanteacute31SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
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- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
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solidariteacutesanteacute27SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
90 pour la reacute-intervention tardive pour uncancer du pancreacuteas (graphique 5) Ces propor-tions sont significativement diffeacuterentes entreles sceacutenarios
Pour les meacutedecins non hospitaliers la propor-tion de non acceptables varie entre 17 pourle globe veacutesical et 82 pour la reacute-interventiontardive (graphique 6) Lagrave aussi les diffeacuterencesentre sceacutenarios sont significatives
Dans ces deux sous-eacutechantillons le sceacutenariolaquo reacute-intervention tardive raquo se distingue desautres par une proportion supeacuterieure agrave 50 depersonnes trouvant le sceacutenario inacceptable
Les graphiques 5 et 6 montrent qursquoil existe desdiffeacuterences drsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entremeacutedecins hospitaliers et non hospitaliersRares sont les sceacutenarios pour lesquels la pro-portion de meacutedecins les jugeant laquo tregraves accep-tables raquo est supeacuterieure agrave 50 Pour lesmeacutedecins hospitaliers ils sont au nombre dequatre hypoglyceacutemie crise drsquoeacutepilepsie para-lysie faciale et luxation du cristallin (avecmecircme une acceptabiliteacute de quasiment deuxtiers) Pour les meacutedecins non hospitaliersaucun sceacutenario nrsquoapparaicirct acceptable danslrsquoensemble
Une acceptabiliteacute des EIGpar les meacutedecins un peuplus eacuteleveacutee que celle deacutecritepar la population geacuteneacuterale
La comparaison des niveaux drsquoacceptabiliteacutepar les meacutedecins avec lrsquoacceptabiliteacute par lapopulation geacuteneacuterale a eacuteteacute faite agrave partir de laproportion de personnes trouvant le sceacutenarionon acceptable (classes 1 et 2) Les dix sceacutena-rios hospitaliers ont eacuteteacute compareacutes entre popu-lation geacuteneacuterale et meacutedecins hospitaliers et leshuit sceacutenarios de ville entre population geacuteneacute-rale et meacutedecins non hospitaliers Ainsi deuxanalyses distinctes ont eacuteteacute reacutealiseacutees
Le graphique 7 montre que drsquoune part les dif-feacuterences drsquoappreacuteciation de lrsquoacceptabiliteacute drsquounsceacutenario agrave lrsquoautre varient entre la populationgeacuteneacuterale et les meacutedecins hospitaliers drsquoautrepart que les meacutedecins acceptent mieux que lapopulation geacuteneacuterale une majoriteacute de sceacutenariosCette diffeacuterence est significative pour cinqsceacutenarios hypoglyceacutemie luxation cristallinparalysie faciale ISO et infection catheacuteter
g GRAPHIQUE 6
Reacutepartition de lrsquoacceptabiliteacute absolue (selon les 4 classes) par sceacutenario pour les meacutedecins non hospitaliers
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
6
12
8
6
33
20
31
58
11
19
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31
26
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35
24
33
24
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35
15
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17
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45
35
28
25
19
18
9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Globe veacutesical
Feacutecalome
Fracture sacreacutee
Somnolence
Heacutemipleacutegie
Infection valve
Deacuteshydratation
Reacute-intervention tardive
Inacceptable (0) Faiblement acceptable (1 agrave 3)Moyennement acceptable (4 agrave 5) Acceptable (6 agrave 10)
solidariteacutesanteacute28 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Pour les trois sceacutenarios que la populationgeacuteneacuterale accepte mieux que les meacutedecins hos-pitaliers (escarres infection valve reacute-interven-tion tardive) la diffeacuterence nrsquoest passignificative
Le graphique 8 illustre les diffeacuterences drsquoappreacute-ciation de lrsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entre lapopulation geacuteneacuterale et les meacutedecins non hospi-
taliers Agrave lrsquoexception du sceacutenario laquo heacutemipleacute-gie raquo ougrave la diffeacuterence est non significativelrsquoensemble des sceacutenarios est mieux accepteacute parles meacutedecins non hospitaliers que par la popu-lation geacuteneacuterale Toutefois seulement la moitieacutedes diffeacuterences sont significatives fracturesacreacutee globe veacutesical somnolence et infectionvalve Le graphique montre que lrsquoacceptabiliteacutevue par les meacutedecins non hospitaliers est
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 7
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
80
60
40
20
0
g GRAPHIQUE 8
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute29SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
proche de celle vue par la population geacuteneacuteraleagrave un niveau un peu moins eacuteleveacute
Au final on note une assez forte coiumlncidencede jugement de la population geacuteneacuterale avec lesmeacutedecins mecircme si ces derniers ont un niveaudrsquoacceptabiliteacute plus eacuteleveacute de la survenue desEIG dans les sceacutenarios preacutesenteacutes Lrsquoune deshypothegraveses est que les meacutedecins connaissentmieux les risques les circonstances dans les-quelles peuvent survenir les EIG et les capaci-teacutes drsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration desconseacutequences cliniques Neacuteanmoins les sceacute-narios jugeacutes acceptables par plus de la moitieacutedes meacutedecins restent peu nombreux
Conclusion
En population geacuteneacuterale onze situations cli-niques sur les seize ont eacuteteacute consideacutereacutees commenon acceptables par plus de 50 des reacutepon-dants Chez les meacutedecins au moins la moitieacutejuge lrsquoeacuteveacutenement non acceptable dans six sceacute-narios sur dix chez les meacutedecins hospitaliers etquatre sur huit chez les non hospitaliers
Face agrave certains risques lieacutes agrave lrsquoutilisation de cer-tains produits de santeacute (sang hormone de crois-sance) ou agrave certaines activiteacutes (radiotheacuterapie) etau risque drsquoinfection il est geacuteneacuteralement admissans lrsquoavoir mesureacute formellement que lrsquoaccep-
tabiliteacute est reacuteduite (Flahault et Zylberman2008) De ces types drsquoeacuteveacutenements ayantentraicircneacute des crises sanitaires dans le passeacute pourlesquels une politique de preacutevention et de com-munication a eacuteteacute mise en place et un relais fortpar les associations de victimes existe (infec-tion sang) seules les infections figuraientparmi les seize sceacutenarios car les trois autrestypes sont tregraves peu freacutequents Les trois cas drsquoin-fection ont tous eacuteteacute classeacutes parmi les moinsacceptables quelles qursquoen soient les conseacute-quences (un deacutecegraves et deux gueacuterisons complegravetesen quelques jours) Le niveau drsquoexigence deseacutecuriteacute des populations srsquoavegravere ainsi toujourseacuteleveacute
Mecircme si les meacutedecins acceptent en geacuteneacuteralmieux les situations drsquoEIG que la populationgeacuteneacuterale il existe toutefois un paralleacutelisme declassement des EIG par niveau drsquoacceptabiliteacuteentre les populations Si lrsquoon considegravere que lameilleure acceptation par les meacutedecins peutecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peu-vent survenir les EIG et des capaciteacutes drsquoatteacute-nuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequencescliniques le paralleacutelisme de classement pour-rait ecirctre consideacutereacute comme une preuve debonne compreacutehension des EIG par la popula-tion geacuteneacuterale dans son approche des risquesassocieacutes aux soins g
Reacutefeacuterencesbull Flahault A Zylberman P 2008 Des eacutepideacutemies et des hommes Paris Eacuteditions de la Martiniegravere
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet R Quenon J-LOlier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins observeacutes dans les eacutetablissements de santeacute reacutesultatsdes enquecirctes nationales meneacutees en 2009 et 2004 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute ndeg 17 DREES
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize M Domecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet RQuintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute freacutequenceeacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro L Kret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de travail seacuterieEacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Nacu A Benamouzig D Michel P 2010 laquo Analyse sociologique des politiques publiques de reacuteduction des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) agrave travers leur perception par les acteurs sanitaires raquo Rapport final agrave la DREES Bordeaux
bull Quenon J-L Michel P Domecq S Nguyen J-M Lombrail P Riem R 2006 Proposition drsquoune typologie des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves lieacutes aux soins agrave partir des reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS (rapport final) CCECQA Bordeaux
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
ANNEXE 1Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios
Sceacuten
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solidariteacutesanteacute31SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
-
- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
-
solidariteacutesanteacute28 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
Pour les trois sceacutenarios que la populationgeacuteneacuterale accepte mieux que les meacutedecins hos-pitaliers (escarres infection valve reacute-interven-tion tardive) la diffeacuterence nrsquoest passignificative
Le graphique 8 illustre les diffeacuterences drsquoappreacute-ciation de lrsquoacceptabiliteacute des sceacutenarios entre lapopulation geacuteneacuterale et les meacutedecins non hospi-
taliers Agrave lrsquoexception du sceacutenario laquo heacutemipleacute-gie raquo ougrave la diffeacuterence est non significativelrsquoensemble des sceacutenarios est mieux accepteacute parles meacutedecins non hospitaliers que par la popu-lation geacuteneacuterale Toutefois seulement la moitieacutedes diffeacuterences sont significatives fracturesacreacutee globe veacutesical somnolence et infectionvalve Le graphique montre que lrsquoacceptabiliteacutevue par les meacutedecins non hospitaliers est
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
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g GRAPHIQUE 7
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
Deacuteplacement fracture
Escarres
Hypoglyceacutemie
Crise drsquoeacutepilepsie
Luxation cristallin
Paralysie faciale
ISO
Infection valve
Infection catheacuteter
Reacute-intervention tardive
Population geacuteneacuterale
Meacutedecins hospitaliers
100
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g GRAPHIQUE 8
Comparaison population geacuteneacuterale - meacutedecins non hospitaliers des proportions de personnes trouvant le sceacutenario non acceptable (sur les sceacutenarios non hospitaliers)
Champ bull France meacutetropolitaine
Sources bull Enquecircte MALIS CCECQA DREES HAS
solidariteacutesanteacute29SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
proche de celle vue par la population geacuteneacuteraleagrave un niveau un peu moins eacuteleveacute
Au final on note une assez forte coiumlncidencede jugement de la population geacuteneacuterale avec lesmeacutedecins mecircme si ces derniers ont un niveaudrsquoacceptabiliteacute plus eacuteleveacute de la survenue desEIG dans les sceacutenarios preacutesenteacutes Lrsquoune deshypothegraveses est que les meacutedecins connaissentmieux les risques les circonstances dans les-quelles peuvent survenir les EIG et les capaci-teacutes drsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration desconseacutequences cliniques Neacuteanmoins les sceacute-narios jugeacutes acceptables par plus de la moitieacutedes meacutedecins restent peu nombreux
Conclusion
En population geacuteneacuterale onze situations cli-niques sur les seize ont eacuteteacute consideacutereacutees commenon acceptables par plus de 50 des reacutepon-dants Chez les meacutedecins au moins la moitieacutejuge lrsquoeacuteveacutenement non acceptable dans six sceacute-narios sur dix chez les meacutedecins hospitaliers etquatre sur huit chez les non hospitaliers
Face agrave certains risques lieacutes agrave lrsquoutilisation de cer-tains produits de santeacute (sang hormone de crois-sance) ou agrave certaines activiteacutes (radiotheacuterapie) etau risque drsquoinfection il est geacuteneacuteralement admissans lrsquoavoir mesureacute formellement que lrsquoaccep-
tabiliteacute est reacuteduite (Flahault et Zylberman2008) De ces types drsquoeacuteveacutenements ayantentraicircneacute des crises sanitaires dans le passeacute pourlesquels une politique de preacutevention et de com-munication a eacuteteacute mise en place et un relais fortpar les associations de victimes existe (infec-tion sang) seules les infections figuraientparmi les seize sceacutenarios car les trois autrestypes sont tregraves peu freacutequents Les trois cas drsquoin-fection ont tous eacuteteacute classeacutes parmi les moinsacceptables quelles qursquoen soient les conseacute-quences (un deacutecegraves et deux gueacuterisons complegravetesen quelques jours) Le niveau drsquoexigence deseacutecuriteacute des populations srsquoavegravere ainsi toujourseacuteleveacute
Mecircme si les meacutedecins acceptent en geacuteneacuteralmieux les situations drsquoEIG que la populationgeacuteneacuterale il existe toutefois un paralleacutelisme declassement des EIG par niveau drsquoacceptabiliteacuteentre les populations Si lrsquoon considegravere que lameilleure acceptation par les meacutedecins peutecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peu-vent survenir les EIG et des capaciteacutes drsquoatteacute-nuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequencescliniques le paralleacutelisme de classement pour-rait ecirctre consideacutereacute comme une preuve debonne compreacutehension des EIG par la popula-tion geacuteneacuterale dans son approche des risquesassocieacutes aux soins g
Reacutefeacuterencesbull Flahault A Zylberman P 2008 Des eacutepideacutemies et des hommes Paris Eacuteditions de la Martiniegravere
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet R Quenon J-LOlier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins observeacutes dans les eacutetablissements de santeacute reacutesultatsdes enquecirctes nationales meneacutees en 2009 et 2004 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute ndeg 17 DREES
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize M Domecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet RQuintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute freacutequenceeacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro L Kret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de travail seacuterieEacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Nacu A Benamouzig D Michel P 2010 laquo Analyse sociologique des politiques publiques de reacuteduction des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) agrave travers leur perception par les acteurs sanitaires raquo Rapport final agrave la DREES Bordeaux
bull Quenon J-L Michel P Domecq S Nguyen J-M Lombrail P Riem R 2006 Proposition drsquoune typologie des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves lieacutes aux soins agrave partir des reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS (rapport final) CCECQA Bordeaux
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
-
- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
-
solidariteacutesanteacute29SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
proche de celle vue par la population geacuteneacuteraleagrave un niveau un peu moins eacuteleveacute
Au final on note une assez forte coiumlncidencede jugement de la population geacuteneacuterale avec lesmeacutedecins mecircme si ces derniers ont un niveaudrsquoacceptabiliteacute plus eacuteleveacute de la survenue desEIG dans les sceacutenarios preacutesenteacutes Lrsquoune deshypothegraveses est que les meacutedecins connaissentmieux les risques les circonstances dans les-quelles peuvent survenir les EIG et les capaci-teacutes drsquoatteacutenuation ou de reacutecupeacuteration desconseacutequences cliniques Neacuteanmoins les sceacute-narios jugeacutes acceptables par plus de la moitieacutedes meacutedecins restent peu nombreux
Conclusion
En population geacuteneacuterale onze situations cli-niques sur les seize ont eacuteteacute consideacutereacutees commenon acceptables par plus de 50 des reacutepon-dants Chez les meacutedecins au moins la moitieacutejuge lrsquoeacuteveacutenement non acceptable dans six sceacute-narios sur dix chez les meacutedecins hospitaliers etquatre sur huit chez les non hospitaliers
Face agrave certains risques lieacutes agrave lrsquoutilisation de cer-tains produits de santeacute (sang hormone de crois-sance) ou agrave certaines activiteacutes (radiotheacuterapie) etau risque drsquoinfection il est geacuteneacuteralement admissans lrsquoavoir mesureacute formellement que lrsquoaccep-
tabiliteacute est reacuteduite (Flahault et Zylberman2008) De ces types drsquoeacuteveacutenements ayantentraicircneacute des crises sanitaires dans le passeacute pourlesquels une politique de preacutevention et de com-munication a eacuteteacute mise en place et un relais fortpar les associations de victimes existe (infec-tion sang) seules les infections figuraientparmi les seize sceacutenarios car les trois autrestypes sont tregraves peu freacutequents Les trois cas drsquoin-fection ont tous eacuteteacute classeacutes parmi les moinsacceptables quelles qursquoen soient les conseacute-quences (un deacutecegraves et deux gueacuterisons complegravetesen quelques jours) Le niveau drsquoexigence deseacutecuriteacute des populations srsquoavegravere ainsi toujourseacuteleveacute
Mecircme si les meacutedecins acceptent en geacuteneacuteralmieux les situations drsquoEIG que la populationgeacuteneacuterale il existe toutefois un paralleacutelisme declassement des EIG par niveau drsquoacceptabiliteacuteentre les populations Si lrsquoon considegravere que lameilleure acceptation par les meacutedecins peutecirctre le fait de leur meilleure connaissance desrisques des circonstances dans lesquelles peu-vent survenir les EIG et des capaciteacutes drsquoatteacute-nuation ou de reacutecupeacuteration des conseacutequencescliniques le paralleacutelisme de classement pour-rait ecirctre consideacutereacute comme une preuve debonne compreacutehension des EIG par la popula-tion geacuteneacuterale dans son approche des risquesassocieacutes aux soins g
Reacutefeacuterencesbull Flahault A Zylberman P 2008 Des eacutepideacutemies et des hommes Paris Eacuteditions de la Martiniegravere
bull Michel P Minodier C Lathelize M Moty-Monnereau C Domecq S Chaleix M Izotte-Kret M Bru-Sonnet R Quenon J-LOlier L 2010 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves associeacutes aux soins observeacutes dans les eacutetablissements de santeacute reacutesultatsdes enquecirctes nationales meneacutees en 2009 et 2004 raquo Dossiers Solidariteacute et Santeacute ndeg 17 DREES
bull Michel P Minodier C Moty-Monnereau C Lathelize M Domecq S Chaleix M Kret M Roberts T Nitaro L Bru-Sonnet RQuintard B Quenon J-L Olier L 2011 laquo Les eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute freacutequenceeacutevitabiliteacute et acceptabiliteacute raquo DREES Eacutetudes et Reacutesultats ndeg 761 mai
bull Michel P Quintard B Quenon J-L Roberts T Nitaro L Kret M 2011 laquo Acceptabiliteacute des principaux types drsquoeacuteveacutenementsindeacutesirables graves associeacutes aux soins en population geacuteneacuterale et chez les meacutedecins raquo DREES Document de travail seacuterieEacutetudes et Recherche ndeg 108 septembre
bull Nacu A Benamouzig D Michel P 2010 laquo Analyse sociologique des politiques publiques de reacuteduction des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves (EIG) agrave travers leur perception par les acteurs sanitaires raquo Rapport final agrave la DREES Bordeaux
bull Quenon J-L Michel P Domecq S Nguyen J-M Lombrail P Riem R 2006 Proposition drsquoune typologie des eacuteveacutenementsindeacutesirables graves lieacutes aux soins agrave partir des reacutesultats de lrsquoeacutetude ENEIS (rapport final) CCECQA Bordeaux
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
ANNEXE 1Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
-
- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
-
solidariteacutesanteacute30 ndeg 24 - 2012 n SEacuteCURITEacute DU PATIENT
ANNEXE 1Reacutecapitulatif des variables controcircleacutees dans les sceacutenarios
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ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
-
- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
-
solidariteacutesanteacute31SEacuteCURITEacute DU PATIENT n ndeg 24 - 2012
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
-
- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
-
- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
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DOSSIERS SOLIDARITEacute ET SANTEacuteDirectrice de publication Anne-Marie BROCAS
Secreacutetariat de reacutedaction Nadine GAUTIERMaquette DREES
ISSN 1958-587X
- Seacutecuriteacute du patient
- Sommaire
- Freacutequence et part drsquoeacutevitabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans les eacutetablissements de santeacute les reacutesultats des enquecirctes ENEIS
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- Eacuteclairage 1 13La construction des politiques de lutte contre les eacuteveacutenements indeacutesirables graves en France
- Eacuteclairage 2 Estimation du coucirct de prise en charge de neuf eacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins
- Eacuteclairage 3 Eacuteveacutenements indeacutesirables lieacutes aux soins de premier recours (eacutetude EVISA) contexte et facteurs contributifs
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- Quelle acceptabiliteacute des eacuteveacutenements indeacutesirables graves dans la population et chez les meacutedecins
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