approche centrée patient
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Interet et limites de lApproche Centree sur le Patientdans une Demarche Educative vis-a-vis du patient
diabetique de type 2 en medecine generale. Approchephenomenologique exploratoire (etude DEADIEM)
Alain Moreau
To cite this version:
Alain Moreau. Interet et limites de lApproche Centree sur le Patient dans une Demarche
Educative vis-a-vis du patient diabetique de type 2 en medecine generale. Approchephenomenologique exploratoire (etude DEADIEM). Education. Universite Claude Bernard- Lyon I, 2013. French.
HAL Id: tel-01027772
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Submitted on 22 Jul 2014
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N dordre: 246 Anne 2013
THESE DE LUNIVERSITE DE LYON
Dlivre par
LUNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1
ECOLE DOCTORALE E2M2
DIPLOME DE DOCTORAT
(arrt du 7 aot 2006)
soutenu publiquement le 5 dcembre 2013
par
M. Alain MOREAU
Champ disciplinaire Mdecine Gnrale
TITRE :
Intrt et limites de lApproche Centre sur le Patientdans une DmarcheEducative vis--vis du patient diabtique de type 2 en mdecine gnrale
Approche phnomnologique exploratoire (tude DEADIEM)
Directeur de thse : Pr.Jean Franois MORNEX
Jury :
Mme le Pr. Martine LAVILLE Prsident du jury
M. le Pr. Jean Franois MORNEX Directeur de thse
M. le Pr. Etienne VERMEIRE Rapporteur externe
M. le Pr. Grard BOURREL Rapporteur externe
M. le Dr. Arnaud SIMEONE Membre du jury
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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1
Prsident de lUniversit
Vice-prsident du Conseil dAdministration
Vice-prsident du Conseil des Etudes et de la Vie Universitaire
Vice-prsident du Conseil Scientifique
Directeur Gnral des Services
M. Franois-Nol GILLY
M. le Professeur Hamda BEN HADID
M. le Professeur Philippe LALLE
M. le Professeur Germain GILLET
M. Alain HELLEU
COMPOSANTES SANTE
Facult de Mdecine Lyon EstClaude Bernard
Facult de Mdecine et de Maeutique Lyon Sud
Charles Mrieux
Facult dOdontologie
Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques
Institut des Sciences et Techniques de la Radaptation
Dpartement de formation et Centre de Recherche en
Biologie Humaine
Directeur : M. le Professeur J. ETIENNE
Directeur: Mme la Professeure C. BURILLON
Directeur : M. le Professeur D. BOURGEOIS
Directeur: Mme la Professeure C. VINCIGUERRA
Directeur : M. le Professeur Y. MATILLON
Directeur : M. le Professeur P. FARGE
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COMPOSANTES ET DEPARTEMENTS DE SCIENCES ET TECHNOLOGIE
Facult des Sciences et Technologies
Dpartement Biologie
Dpartement Chimie Biochimie
Dpartement GEP
Dpartement Informatique
Dpartement Mathmatiques
Dpartement Mcanique
Dpartement Physique
Dpartement Sciences de la Terre
UFR Sciences et Techniques des Activits Physiques et Sportives
Observatoire des Sciences de lUnivers de Lyon
Polytech Lyon
Ecole Suprieure de Chimie Physique Electronique
Institut Universitaire de Technologie de Lyon 1
Institut Universitaire de Formation des Matres
Institut de Science Financire et d'Assurances
Directeur : M. le Professeur F. DE MARCHI
Directeur : M. le Professeur F. FLEURY
Directeur : Mme le Professeur H. PARROT
Directeur : M. N. SIAUVE
Directeur : M. le Professeur S. AKKOUCHE
Directeur : M. le Professeur A. GOLDMAN
Directeur : M. le Professeur H. BEN HADID
Directeur : Mme S. FLECK
Directeur : Mme la Professeure I. DANIEL
Directeur : M. C. COLLIGNON
Directeur : M. B. GUIDERDONI
Directeur : M. P. FOURNIER
Directeur : M. G. PIGNAULT
Directeur : M. C. VITON
Directeur : M. A. MOUGNIOTTE
Administrateur provisoire : M. N. LEBOISNE
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Remerciements
A M. le Pr Jean Franois Mornex qui ma fait confiance et soutenu pour ce travail.
A Mme la Pr Martine Laville qui a bien voulu accepter la prsidence de ce jury.
A M. Arnaud Simone pour ses conseils aviss.
A M. le Pr Etienne Vermeire, qui ma form lanalyse qualitative et bien aid structurer
ce travail.
A M le Pr Grard Bourrel qui ma fait connatre lapproche phnomnologique.
Je les remercie chacun chaleureusement davoir accept de participer ce jury pour valuer
mon travail.
Je tiens tout particulirement remercier ceux qui ont particip ce travail.
En tout premier lieu, Pierre Eric Danion qui a test DEADIEM et en fait sa thse de
mdecine.
Marie France Le Goaziou , ma complice dans cette aventure doctorale initie en 2007.
Emmanuelle Barraud, Marie Flori, Gilbert Souweine qui ont aussi particip activement
cette tude.
Nadir Kellou, Marion Lamort Bouch et Irne Supper, pour leur relecture de larticle de
synthse ACP pour la revue exercer , nos chefs de clinique du DMG qui reprsentent
lavenir de notre discipline.
Rmy Boussageon, Marc Chanelire, Christian Dupraz, Corinne Perdrix et Christophe
Pigache pour leur aide et relecture de la synthse ACP dans exercer .
Ce travail naurait jamais pu se faire sans le soutien de toute lquipe du DMG de Lyon .
Et puis surtout un grand Merci Elisabeth pour son soutien.
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Rsums
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TITRE
Intrts et limites de lApproche Centre sur le Patientdans une Dmarche Educative vis--
vis du patient diabtique de type 2 en mdecine gnrale. Approche phnomnologiqueexploratoire(tude DEADIEM).
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RESUME
LApproche Centre Patient (ACP) permet sur le plan conceptuel la ralisation dune
dmarche ducative vis--vis du patient diabtique de type 2. Mais la question de son
fonctionnement se pose en pratique clinique de mdecine gnrale. Dans le cadre dune tude
exploratoire qualitative phnomnologique, une Dmarche Educative DEADIEM a t teste
auprs de 10 patients diabtiques de type 2 inclus par 5 mdecins gnralistes pour encomprendre son fonctionnement. Cette dmarche comprenait lexploration de la perspective
du patient, ce qui est VRAI (Vcu, Reprsentation, Attentes, Important) pour lui, une
dmarche explicative, des conseils hygino-dittiques adapts et un objectif de
comprhension commune avec le mdecin avec valuation 3 mois de ses rsultats. En
confrontant les donnes du discours avec les modles transthorique et transactionnel par
procdure de triangulation thorique, cette dmarche a corrobor une dynamique dadaptation
coping , des processus exprientiels et comportementaux favorisant ou pas des
changements. Les mdecins traitants ont t sollicits pour parler de leur perception de la
relation. Ltude a illustr linteraction symbolique qui existe entre des reprsentations
personnages que chacun se fait de l'autre et qui peuvent bloquer ou faciliter la relation et la
comprhension commune. Les mdecins traitants ont pu exprimer de manire raliste leurs
limites et les difficults de la relation transfrentielle. A lissu de cette tude, lACP, enrichi
par dautres modles, est apparue comme un processus thrapeutique systmique qui peut tre
accessible tout mdecin gnraliste, enseignable et faire lobjet de travaux de recherche
complmentaires.
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DISCIPLINE : Sciences Mdicales
DOMAINE : Mdecine Gnrale, Sant Publique__________________________________________________________________________
MOTS-CLES : Approche Centre Patient, Education Thrapeutique, Diabte de type 2,
Mdecine Gnrale, Recherche qualitative phnomnologique
___________________________________________________________________________
INTITULE ET ADRESSE DE L'U.F.R. OU DU LABORATOIRE :
UMR 754 Rtrovirus, Evolution et Cancer INRA-ENVL-UCBL
50 av Tony Garnier 69007 Lyon
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TITLE
Relevance and limits of Patient Centered Approach in Therapeutic type 2 Diabetic Patient
Education in general practice. Exploratory Phenomenological qualitative research DEADIEM
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ABSTRACT
The Patient Centered Approach (PCA) allows, on the conceptual level, to undertake an
educative counseling program for type 2 diabetic patients. The question of its efficiency
remains unclear in everyday general practice. In the setting of an exploratory
phenomenological qualitative research DEADIEM, an experiential educative counseling
based on a patient centered care model, was tested on a population of ten type 2 diabetic
patients selected by five general practitioners to understand it s functioning. This study
investigated the patients perspective, their real experience, beliefs, expectations, preferences.
An explanatory procedure and adapted hygieno-dietetic counseling was proposed together
with an objective of common ground between patient and practitioner. The results were
evaluated after three months. By triangulating data extracted from the patients transcript
with other trans theoretical model and transactional models, the study revealed coping
dynamic, experiential and behavioral processes which favoured or not changes. General
practitioners were asked to express their perception of the physician patient relationship. The
study illustrated the symbolic interaction existing between the personal fronts
representations that anyone has about others that may block or facilitate relation and common
understanding. GPs have been able to express in a realistic way their limits and the difficulties
of transferential relationship. At the end of the study, PCA, enriched by other modelsappeared as a systemic therapeutic process that can be of ready access to any GP, can be
taught and must be the subject of further research.
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KEY WORDS : Patient Centered Care, Therapeutic Patient Education, Type 2 Diabetes,
General Practice, Phenomenological qualitative research
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INTITULE ET ADRESSE DE L'U.F.R. OU DU LABORATOIRE :
UMR 754 Rtrovirus, Evolution et Cancer INRA-ENVL-UCBL
50 av Tony Garnier 69007 Lyon
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Publications et communications
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Revues internationales
Moreau A, Carol L, Dedianne MC, Dupraz C, Perdrix C, Lain X, Souweine G. What
perceptions do patients have of decision making (DM)? Toward an integrative patient-centered care model. A qualitative study by focus group interviews. Patient Education and
Counseling 2012;87: 206211.DOI: 10.1016/j.pec.2011.08.010
Moreau A, Aroles V, Souweine G, Flori M, Erpeldinger S, Figon S, Imbert P, Denis A, IwazJ, Riou JP, Ploin D.Patient versus general practitioner perception of problems with treatment
adherence in type 2 diabetes: from adherence to concordance. Eur J Gen Pract.
2009;15(3):147-53.
Revues nationales
Moreau A, Supper I. Effets des interventions ducatives sur la sant des patients diabtiquesde type 2. Revue de littrature. Exercer 2011; 99 (22):191-200.
Moreau A, Boussageon R, Girier P, Figon S. Efficacit thrapeutique de leffet mdecinen soins primaires. Presse Med 2006;35:967-73.
Moreau A, Dedianne MC, BornetSarassat L, Hauzanneau P, Labarre J, Terra JL. Attente etperception de la qualit de la relation entre mdecins et patients. Rev Prat Med Gen
2004 ;674/675:1495-1498.
Moreau A, Flicioli P, Senez B, Le Goaziou MF. Evaluation de la qualit de vie desdiabtiques (Etude QUODIEM Qualit de vie et Observance de Diabtiques de type 2 en
Mdecine gnrale). Rev Prat Med Gen 2003;609 :520-24.
Communications orales
Moreau A, Danion PE, Simone A. Processus de changement de comportement et acquisition
de comptences lors dune dmarche ducative dapproche centre patient chez des patientsdiabtiques de type 2. Poster comment Congrs Sant Education de lAFDET (Association
Franaise pour le dveloppement de lducation thrapeutique) Paris 7-8 fvrier 2013.
Moreau A, Danion PE, Simone A. Quelles acquisitions de comptences et changement decomportement se construisent lors dune dmarche ducative dApproche Centre Patient
chez des patients diabtique de type 2 en mdecine gnrale? Communication Orale 12
Congrs du Collge national des gnralistes enseignants. Lyon, 2012.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19883146http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19883146http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19883146http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19883146http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19883146 -
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Chapitre de livre
Moreau A, Boussageon R. Leffet nocebo: prise en charge par approche centre sur le
patient. In : Maire P, Boussageon R (dir). Nocebo, la toxicit symbolique. CollectionThriaka Lyon J Andr diteur 2010, p 119-128.
Moreau A. Leffet mdecin lheure de lEBM. In Maire P, Boussageon R. Placebo, leremde des remdes collection thriaka Lyon J Andr diteur 2008, p 81-87.
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Liste des abrviations
ACP : Approche Centre patient
CEST : Cognitive-Experiential Self-Theory of Personality
CNGE : Collge des Gnralistes Enseignants
DEADIEM : Dmarche Educative d'ACP dans le DIabte de type 2 En Mdecine gnrale
DMG : Dpartement de Mdecine Gnrale
DMP : Dcision Mdicale Partage
DT1 : Diabte de type 1
DT2 : Diabte de type 2
ECR : Essai Clinique Randomis
FG : Focus Group
FRCV : Facteur de Risque Cardio-Vasculaire
HBM :Health Belief Model
HTA : Hypertension Artrielle
LCI : Lieu de Contrle Interne LCE : Lieu de Contrle Externe
MG : Mdecine Gnrale
MTT :Modle TransThorique
QDV : Qualit De Vie
RA : Risque Absolu RR : Risque Relatif
RCC : Relationship Centred Care
RMM : Relation Mdecin Malade
RPC : Recommandation pour la Pratique Clinique
SEP : Sentiment dEfficacit Personnelle
SNA : Systme Nerveux Autonome
SR : Systme Rationnel cognitif conscient
SE :Systme Exprientiel motionnel prconscient
TAR (Thorie de lAction Raisonne ) TCP ( Thorie du Comportement Planifi)
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Table des matires
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Introduction .............................................................................................................................. 19
Chapitre 1 : Le diabte de type 2, interventions ducatives et adhrence thrapeutique ......... 23
Chapitre 2 : Comptence Approche Centre Patient ................................................................ 29
Chapitre 3 : Cadrage thorique de l'tude ................................................................................ 33
1. Lapproche phnomnologique et anthropologique......................................................... 35
2. Education thrapeutique .................................................................................................... 36
3. Modle Transthorique du changement ............................................................................ 39
4. Sentiment defficacit personnelle .................................................................................... 44
5. Modle transactionnel ( coping ) ................................................................................. 47
6. Interactionnisme symbolique et le "Soi" .......................................................................... 50
7. Modle Approche Centre Patient .................................................................................... 52
Chapitre 4 : Approche Centre Patient : un concept adapt la prise en charge ducative du
patient prsentant un diabte de type 2 .................................................................................... 55
1. Explorer la perspective du patient en tant que personne et couter sa narration ........ 57
2. Comprendre la personne dans sa globalit biopsychosociale, historique et son contexte 59
2.1 Rflchir sur Soi ......................................................................................................... 59
2.2 Approche globale biopsychosociale ............................................................................ 59
3. Sentendre, trouver un terrain dentente-comprhension commun entre mdecin et patient
............................................................................................................................................... 61
4. Mettre en valeur la relation et lalliance thrapeutique.................................................... 63
4.1 La relation- rencontre interactionniste symbolique .................................................... 63
4.2 Comptence professionnelle communication-relation et attitudes thrapeutiques ...... 64
4.3 Faire vivre une exprience relationnelle et porter attention aux motions .................. 68
4.4 Travailler sur le Soi et la personnalit ......................................................................... 694.5 Crer un environnement didactique et recadrer en position mta ......................... 69
5. Valoriser la Promotion de la sant dans une optique de ralisation de Soi ................ 71
6. Mdecin comme personne rflexive, raliste et thique ............................................. 72
6.1 Pratique rflexive : entre raisonnement, rsonance et reconnaissance des mcanismes
transfrentiels ..................................................................................................................... 72
6.2 La gestion raliste de lACP dans le temps et la continuit des soins......................... 72
6.3 Position thique du mdecin et ACP ........................................................................... 74
7. Limites de lACP............................................................................................................. 76
7.1 Que reprsente lACP en situation de pratique courante? .......................................... 76
7.2 Quels sont les obstacles identifis par rapport la pratique ACP ? ............................ 76
Chapitre 5 : Etude qualitative phnomnologique DEADIEM ................................................ 79
1. Introduction ....................................................................................................................... 81
2. Mthode ............................................................................................................................ 82
2.1 Droulement de l'tude et inclusions des sujets de l'tude .......................................... 82
2.2 Description de DEADIEM .......................................................................................... 83
2.3 Population de ltude ................................................................................................... 85
2.3.1 Contexte Bio mdical et sociodmographique des patients ................................ 85
2.3.2 Caractristiques des mdecins traitants ayant inclus les patients ........................ 87
2.4 Mthode danalyse des donnes.................................................................................. 88
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2.5 Dmarches thiques et rglementaires ........................................................................ 89
3. Rsultats ............................................................................................................................ 90
3.1 Rsultats de lvaluation clinique de lintervention DEADIEM................................. 90
3.1.1 Auto Evaluation de latteinte des objectifs de changements et satisfaction
exprime par les patients 3 mois aprs lintervention.................................................. 90
3.1.2 Evaluation Bio cliniques de lintervention.......................................................... 92
3.1.3 Evaluation globale ............................................................................................... 92
3.2 Rsultats de lAnalyse thmatique.............................................................................. 93
3.2.1 La perspective du patient (Vcu-reprsentation-connaissances-attentes -
prfrence) .................................................................................................................... 93
3.2.2 Rflchir sur Soi, utiliser des processus dfensifs et coping ............................... 97
3.2.3 Processus cognitivo-motionnels exprientiels de changement .......................... 99
3.2.4 Processus comportementaux de changement ................................................... 102
3.2.5 Impact sur lobservance.................................................................................... 105
3.2.6 Interaction terrain dentente, comprhension commune, concordance,
alliance thrapeutique reprsentations personnages ............................................. 106
3.2.7 Perceptions de la relation thrapeutique par les mdecins traitants .................. 108
3.2.8 Mdecin en tant que personne ........................................................................... 109
Rflexivit, Rsonance motionnelle et transfrentielle ............................................ 109
Ralisme ..................................................................................................................... 109
Questionnement sur le sens ........................................................................................ 109
Validation member checking ............................................................................... 109
Chapitre 6 : Triangulation des donnes de DEADIEM .......................................................... 113
1. Triangulation des donnes avec le MTT et le SEP ......................................................... 117
1.1 Processus exprientiels et comportementaux ............................................................ 117
1.2 Prendre en compte le concept de Soi, le sentiment defficacit personnelle (SEP) et la
conscience de Soi ............................................................................................................. 119
2. Triangulation des donnes avec le modle transactionnel .............................................. 120
3. Triangulation avec le modle interactionniste symbolique ............................................ 122
Chapitre 7 : Proposition de modlisation de lACPcomme systme thrapeutique intgrateur
dautres modles ..................................................................................................................... 127
Chapitre 8 : Discussion .......................................................................................................... 133
1. Rsum des principaux rsultats ..................................................................................... 135
2. Points forts de cette tude ............................................................................................... 135
3. Limites et biais de l'tude ................................................................................................ 136
3.1 Biais d'investigation li au chercheur ........................................................................ 136
3.2 Biais dchantillonnage............................................................................................. 136
3.3 Biais de recrutement .................................................................................................. 1373.4 Biais d'interprtation (Fiabilit, validit, crdibilit)................................................ 137
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4. Perspective de recherche ................................................................................................. 139
Conclusion .............................................................................................................................. 141
Bibliographie .......................................................................................................................... 145
Annexes .................................................................................................................................. 155
Annexe 1: Intervention DEADIEM .................................................................................... 157
Annexe 2 : Analyse thmatique patient .............................................................................. 160
Annexe 3: Analyse thmatique Mdecin ............................................................................ 180
Annexe 4: Analyse illustrative de la dynamique intgrative de lACP autour du cas de Mr
D .......................................................................................................................................... 192
Annexe 5 Synthse par patient des facteurs favorables ou limitant les changements ....... 195
Annexe 6 : Publications et avis comit dthique............................................................... 199
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Tout mdecin doit rflchir sa fonction soignante dont lobjectif est de gurir le malade.
Les anglais possdent 3 mots pour dcrire cette ralit complexe du soin et de la gurison :
Cure- Care -Heal (1). Les avances de la mdecine scientifique (Evidence Based
Medecine EBM) ont permis de trouver des remdes efficaces mdicamenteux, gestes
chirurgicaux ou dispositifs mdicaux curatifs contre la maladie qui soignent pour gurir
dfinitivement le corps (Cure). LEBM a permis de mettre en vidence des facteurs de
risques de maladie que toute personne peut viter en prenant soin de soi et en faisant attention
sa sant (Care). Comme tout nest pas gurissable, la mdecine peut aussi soigner en
soulageant et cicatrisant les souffrances et les blessures de la vie de toute personne (Heal). Le
Curing est plus centr sur la maladie. Le Caring et le Healing sont plus centres
sur la personne.
LEBM reprsente lidal valid de la perspective biomdicale mais nest pas toujours adapt
au contexte psychosocial dune personne et ses perspectives auxquelles elle se confronte.
Les populations incluses dans les ECR de lEBM ne sont pas forcment reprsentatives despopulations de patients complexes et poly pathologiques que lon rencontre en mdecine
gnrale ambulatoire. Le conflit entre la subjectivit du patient qui raconte sa maladie et
lobjectivit recherche par le mdecin peut tre un obstacle une pratique mdicale
efficiente(2).
Pour valoriser ces 2 dimensions Caring et Healing de la fonction soignante et mieux
les articuler avec la dimension Curing , a t cr le concept dApproche Centre sur le
Patient (ACP) reconnu internationalement ( Patient Centered Approach )(3). Il fait lobjet
dun travail de recherche abondant et donc dune littrature abondante. Le mot mesh
Patient Centered Care introduit dans la base de donnes Pubmed retrouve plus de12000 citations.
La prise en charge dun patient diabtique de type 2 fournit une situation clinique qui permet
de mettre en jeu les 3 dimensions de la fonction soignante du mdecin gnraliste telle que
nous lavons dfinie prcdemment (curing, caring et healing).
Les mdecins sont bien forms aux soins curatifs qui impliquent des remdes mdicamenteux
ou gestes techniques quils ont la capacit prescrire et mettre en uvre. Par contre les
mdecins sont moins bien forms aux soins prventifs et psychothrapiques qui ncessitent
une implication de leur part comme remde (4) et thrapeute instrument de la gurisondu patient en tant que personne dans sa globalit (1).
LACP permet sur le plan conceptuel la ralisation dune dmarche dducation
thrapeutique vis--vis du patient diabtique de type 2 thoriquement adapte aux
comptences du mdecin gnraliste. Mais la question de son ct oprationnel se pose.
Comment le modle ACP fonctionne-t-il en tant que dmarche thrapeutique ducative de
mdecine gnrale en pratique clinique ?
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Une deuxime question se pose. Comment peut-on comprendre sa pertinence, sa logique
interne et sa cohrence en tant que processus thrapeutique ?
Pour mieux comprendre le fonctionnement du modle ACP en mdecine gnrale, nous avons
voulu, dans une perspective phnomnologique, crer une situation exprientielle proche
de la pratique clinique en vraie vie de dmarche ducative dACP, observer et analyser
les processus thrapeutiques luvre dans cette prise en charge chez les patients. Dans une
perspective interactionniste, nous avons souhait pouvoir nous entretenir avec les mdecins
traitants sur la perception de leur relation avec ces patients et de leur point de vue sur la
dmarche ducative de faon mieux comprendre ce qui se passe dans le processus
thrapeutique relationnel.
Cette tude a donc deux objectifs :
Lobjectif principal est dobserver de manire exprimentale et phnomnologique une
dmarche ducative dACP en mdecine gnrale auprs de patients diabtiques de type 2 etrecueillir les perceptions des mdecins traitants sur leur relation avec ces patients pour
comprendre les modalits de fonctionnement du modle ACP.
L'objectif secondaire est de confronter ce modle ACP dautres modles pour mieux
comprendre sa propre dynamique en tant que processus thrapeutique, lenrichir et proposer
une modlisation, source d'enseignement dans une approche par comptence.
Cette tude est exploratoire car elle vise mieux dfricher en quoi lACP peut tre un
modle utile la pratique clinique des mdecins gnralistes, lenseignement des futurs
mdecins et la recherche pour amliorer la fonction soignante et les rsultats cliniques despatients.
Nous commencerons cette thse par un rappel sur le diabte de type 2 comme contexte de
soins(chapitre 1), puis nous continuerons sur les enjeux de lACP en terme de comptence
professionnel (chapitre 2). Le cadrage thorique de la thse(chapitre 3) concernera les
modles qui peuvent interpeller le modle ACP. Il sera suivi dun article synthtique sur
lACP(chapitre 4) comme concept adapt la prise en charge ducative du patient diabtique
de type 2 avec ses limites partir dune revue de la littrature (soumis publication). Nous
aborderons ensuite ltude qualitative phnomnologique exploratoire DEADIEMproprement
dite (chapitre 5) que nous confronterons avec les modles du cadrage thorique dans le cadre
dun travail de triangulation (chapitre 6). Ce travail a pu dboucher sur une proposition de
modlisation de lACP comme systme thrapeutique (chapitre 7). Nous discuterons enfin des
rsultats principaux, des points forts et des limites de cette tude ainsi que des perspectives de
recherche qui peuvent sen dgager (chapitre 8) avant de conclure cette thse.
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Chapitre 1 : Le diabte de type 2, interventions ducatives etadhrence thrapeutique
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Le Diabte de Type 2 (DT2) est un problme majeur de sant publique en France avec une
prvalence estime autour de 4 % de la population (5).
Ce syndrome multifactoriel associe des facteurs gntiques de formes polygniques
(rarement mono gniques : 10% type MODY) des facteurs environnementaux (excs
pondral, sdentarit) qui le favorisent et sur lesquels on peut agir.
1) Sur le plan physiologique, linsuline intervient sur les 3 mtabolismes:
Glucidique par captation du glucose au niveau musculaire, synthse du glycogne,
meilleure utilisation du glucose par glycolyse et oxydation du glucose.
Lipidique par inhibition de la lipolyse (diminution des Acides Gras Libres AGL) et
stimulation de la lipogense partir du glucose.
Protique par stimulation de la synthse des protines hpatiques et musculaires en
rduisant leur catabolisme.
2) Sur le plan physiopathologique,.
Les altrations ne porteraient pas sur les gnes cls de laction de linsuline mais sur la
rgulation nutritionnelle de lexpression de ces gnes (6).
Une altration de la sensibilit linsuline des cellules des tissus adipeux, hpatiques et
musculaires contribue ce quon appelle linsulinorsistance (7)(8). Au niveau du muscle, il y
a une diminution de lutilisation du glucoseavec une diminution de la synthse du glycogne
et de loxydation du glucose. Au niveau de ladipocyte, il y a une rsistance linhibition dela lipolyse qui, associe limportance de la masse adipeuse, entrane une augmentation des
AGL dans le sang. Ces dAGL, capts par le muscle, entre en comptition avec loxydation
du glucose (effet Randle). Les AGL stimulent la synthse des triglycrides , alors que le
glycrol issu de la lipolyse stimule la production de glucose dorigine hpatique.
Lobsit surtout abdominale est associe un tat inflammatoire avec production de
cytokines adipokines libres par le tissu adipeux alors que ladiponectine est abaisse
(protine amliorant la sensibilit linsuline). Des perturbations du mtabolisme du cortisol
(antagoniste de linsuline) interviendraient aussi dans linsulinorsistance. Chez le patient
diabtique, il existe une absence de compensation de linsulinorsistance par le pancras(alors quelle existe chez lobse non diabtique)
Une altration de la scrtion dinsuline intervient aussi. Linsuline est secrte ltat basal
de manire discontinue pulsatile avec des oscillations priodiques rapides (10-15 min) et plus
lentes (60-120 min). Chez le diabtique, il y a diminution de la scrtion oscillatoire rapide
entranant lhyperglycmie postprandiale en particulier et surtout une altration du 1er
pic
dinsulino-scrtion. On retrouve donc une altration la fois quantitative et qualitative de la
scrtion dinsuline. Il y a enfin une dtrioration des cellules bta de Langerhans du pancras
par glucotoxicit lie lhyperglycmie chronique et lipotoxicit lie llvation des
triglycrides et AGL.
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Par ailleurs, lhyperglycmie chronique entrane une glucotoxicit responsable de la micro
angiopathie au niveau du rein, de la rtine et du nerf.
Le syndrome mtabolique prcde souvent le diabte de type 2. Il associe une dyslipidmie
(avec baisse du HDL < 0.4 et une augmentation des triglycrides), une HTA, une intolrance
au glucose (entre 1.1 et 1.25) et une obsit androde (TT >102 chez lhomme et >88 cm chez
la femme). Il favorise linsulinorsistance.
3) Quelles consquences en pratique sur le plan hygino-dittique ?
Agir sur le mode de vie en luttant contre la sdentarit et en proposant un quilibre dittique
permet de diminuer linsulinorsistance. Lactivit physique facilite un captage de glucose
non insulinodpendant par le muscle. La rduction des lipides consomms diminue le taux
dAGL favorisant ainsi une diminution rapide de linsulinorsistance. Leur rductionprolonge concourt la perte de poids qui diminue aussi linsulinorsistance avec des
rsultats moins rapides. La consommation des lgumes verts, fruits et lgumineuses ralentit
labsorption des glucides et lipides attnuant la raction hyperglycmique post prandiale.
Le traitement du diabte ncessite donc une prise en charge dittique et la promotion de
lactivit physique qui impliquent le patient dans des changements de comportement et des
acquisitions de comptences. A cette prise en charge hygino-dittique, sassocie le plus
souvent la prise mdicamenteuse. La prise en charge thrapeutique du patient diabtique va
donc faire intervenir la globalit de la fonction soignante du mdecin (Cure, Care et Heal)
pour empcher lapparition des complications et sa consquence, une dgradation de la qualitde vie(9).
4) Les interventions ducatives sont elles efficaces ?
Plusieurs tudes ont montr lintrt dintervention dans le domaine hygino-dittique plus
ou moins associ des mdicaments dans la prvention du DT2(10)(11). Ces interventions
semblent au moins aussi efficaces que les interventions pharmacologiques. Dans une mta
analyse de 13 ECR, la modification du mode de vie a abouti une rduction de lincidence du
diabte denviron 50 %(12). Des conseils personnaliss(dittique et activit physique)
permettent une prvention de la survenue dun diabte de type 2 chez des sujets ayant une
intolrance au glucose (13). Des rsultats similaires ont t obtenus chez des patients en
surcharge pondrale, ayant une hyperglycmie modre jeun. La modification du mode de
vie ou lutilisation de la metformine associe des conseils dhygine de vie classiques sont
plus efficaces que de simples conseils classiques isols dans la prvention ou lapparition du
diabte de type 2 (14).
Une revue de littrature rcente (15)a montr une efficacit des interventions ducatives sur
lamlioration de lHbA1c (et ce dautant plus quil existe un dsquilibre glycmiqueimportant). Lamplitude de leffet de rduction de lHba1c varie de 0,3 % 1 %. La revue
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constate lefficacit des interventions ducatives sur lacquisition de connaissances, la
comprhension de la maladie, et la qualit de vie au moins court terme. Des Essais
Cliniques Randomiss (ECR) rcents suggrent une efficacit des interventions ducatives
cibles sur lactivit physique et la dittique. Les modles les plus efficaces reposent sur la
participation du patient ( empowerment ) et le travail dapprentissage en groupe.
Lducation doit se baser sur une relation collaborative pour en accroitre lefficacit. Les
interventions effectues pendant une longue priode et des renforcements rguliers sont plus
efficaces que des interventions ponctuelles. Le travail en quipe semble plus efficace. Il ne
semble pas y avoir de diffrences entre professionnels sils sont forms pour cela.
Les mdicaments sont un peu plus efficace sur lHba1c que les interventions ducatives(entre
0.5 et 1.5 %)(16). Mais on peut penser que le rapport bnfice / risque reste en faveur des
interventions ducatives par rapport aux mdicaments qui ne sont pas dnus deffets
secondaires indsirables. On peut cependant noter que des effets indsirables potentiels
comme lanxit ou la dpression par exemple ne sont jamais valus de manire formelledans les ECR qui valuent les interventions ducatives. Le manque dECR ne permet pas de
conclure lefficacit des interventions ducatives sur des critres de jugement clinique de
morbi-mortalit en soins primaires. Le seul ECR qui pouvait avoir la puissance ncessaire
avec un suivi de plus de 5000 patients DT2 pendant 9 ans n'a pas montr l'efficacit d'une
intervention sur le style de vie sur des critres de morbi-mortalit(17). Il en est de mme des
mdicaments du diabte de type 2 qui nont pas fait la preuve de leur efficacit sur des critres
de morbi-mortalit comme pour le metformine (18).
5) Une adhrence problmatique
Ladhrence du patient diabtique au projet thrapeutique laisse dsirer surtout dans sa
dimension hygino-dittique qui demande des changements de comportement de la part du
patient(19).
Dans une tude transversale sur les difficults dadhrence des patients diabtique de type 2
au traitement (20), 39 mdecins gnralistes (MG) ont inclus 521 patients de type 2 en rgion
Lyonnaise et Grenobloise.17 % des patients avaient des difficults dadhrence
mdicamenteuse, 42 % des difficults dadhrence activit physique et 62 % des difficultsdadhrence dittique. En cumulant ces 3 types de difficults dadhrence, 29 % des patients
dclaraient ne pas avoir de difficults dadhrence, 31 % prsentaient des difficults
dadhrence occasionnellement pour au moins un type de difficults dadhrence et 41 %, des
difficults dadhrence frquentes pour au moins un type de difficults dadhrence. Il y avait
concordance entre les difficults dadhrence exprimes par le patient et la perception quen
avait le mdecin dans 70 % des cas. En analyse multi varie (modle de rgression
logistique), 6 critres taient associs de manire significative des difficults dadhrence :
patients diabtiques de type 2 plus jeunes, isols, dpressifs, ayant un vcu de contrainte dans
la prise de mdicaments avec un dsquilibre glycmique (repr par lHbA1C) et une
obsit.
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Les causes des difficults dadhrence au traitement sont multifactorielles. On retrouve des
raisons lies la perspective du patient vis--vis du traitement (vcu, croyances, priorits) ,
la faon de prescrire du mdecin, la qualit de la relation-communication mdecin patient
mais aussi des facteurs sociaux externes (21). On est pass de la notion dobservance-
compliance connotation de soumission-obissance dans le cadre dune relation paternaliste
la notion dadhrence et de concordance qui implique plus le patient dans une dcision
partage avec le mdecin. Un nouveau concept merge actuellement la suite de recherches
qualitatives qui explorent les perspectives des patients et leur intention adhrer au traitement
(ou pas) et des recherches quantitatives qui quantifient les facteurs externes responsables des
difficults dadhrence. Ce concept insiste sur le rle du professionnel comme soutien
ladhrence du patient par un choix inform aprs avoir explor sa perspective sur son
intention ou pas dadhrer ( informed choice and supportive adherence ) (22).
Lamlioration de ladhrence au traitement pour prvenir des complications redoutables peut
passer par une dmarche ducative dACP.La loi HPST (Art. L. 4130-1 du code de la santpublique) a reconnu le rle du gnraliste dans lducation pour la sant (23). Mais
l'ducation thrapeutique ncessite des acquisitions de comptences aussi bien du ct patient
que du ct mdecin. Le patient doit dvelopper son expertise dtre acteur de sa propre sant
et le mdecin son expertise aider le patient dans ce sens en amliorant ses comptences.
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Chapitre 2 : Comptence Approche Centre Patient
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LACP fait partie des comptences reconnues des mdecins gnralistes en Europe(24). A la
suite dun long processus qui a dmarr en 1974 Leeuwenhorst, lors de la Second
European Conference on the Teaching of General Practice, la WONCA Europe a dfini les
caractristiques de la discipline mdecine gnrale - mdecine de famille en 2002. Parmi
celles-ci, on retrouve la capacit dvelopper une approche centre sur la personne dans
ses dimensions individuelle, familiale, et communautaire . Ce concept ACP est cependant
assez mal connu de la plupart des mdecins gnralistes dans une logique dapproche par
comptence qui est une notion relativement rcente en France.
A la suite du travail de la mission Evaluation des comptences professionnelles des
mtiers de la sant au cours de laquelle a t labor un rfrentiel mtier et
comptences des mdecins gnralistes(25), le Collge National des Gnralistes
Enseignants (CNGE), collge acadmique de la discipline mdecine gnrale, a dvelopp
une approche par comptence dans la formation initiale des futurs mdecins gnralistes.
Une comptence est un savoir agir modulable, adaptable, pour aborder une situationclinique ou professionnelle authentique et complexe. (26) Etre comptent, cest mettre en
uvre une pratique professionnelle pertinente, performante, contextualise en vue de rsoudre
une situation problme en mobilisant des ressources personnelles (savoir, savoir faire, savoir
tre) mais aussi des ressources externes quil faut combiner. Avoir des ressources est donc
une condition ncessaire mais non suffisante pour tre reconnu comme comptent . Le
rfrentiel mtier dtaille les activits et tches que doit effectuer le professionnel pour
assurer un rle et une fonction dont les buts sont dfinis par la socit. En rsum, la
comptence permet daccomplir des taches pour remplir un rleet une fonction soignante.
Le CNGE a plac la Relation- Communication- Approche centre patient au sein dun modledit de la marguerite des comptences comme comptence centrale et transversale avec 5
autres types de comptences. Deux autres ptales de la marguerite (la prise en charge globale,
la gestion de la complexit, lducation, la prvention dpistage, sant individuelle et
communautaire) font aussi partie du concept global de lACP(cf. schma). Mais le contenu
de ces comptences reste flou et sujet discussion (27).
Figure 1Marguerite des comptences en Mdecine Gnrale
Premier recours
Urgences
Prise en charge
Globale
Complexit
Continuit
Suivi
Coordination
des soins autour
du patient
Education en sant
Dpistage
Prvention
Sant individuelle
&communautaire
Relation
Communication
Approche centre
patient
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Pour dvelopper et apprcier les comptences mises en uvre, il faut confronter ltudiant ou
le professionnel des situations problmes complexes et prototypiques. Le CNGE a dclin
toutes ces comptences dans 16 situations cliniques illustrant au mieux la diversit de la
pratique en mdecine gnrale. La prise en charge du patient diabtique de type 2 fait partie
de ces 16 situations cliniques complexes prototypiques qui permettent dinfrer la comptence
dun mdecin gnraliste si elles sont gres de manire pertinente(25).
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Chapitre3 : Cadrage thorique de l'tude
Lapproche phnomnologique de ltude se justifie par lobjectif de comprendre commentfonctionne ce modle ACP comme processus thrapeutique capable de faire changer des
comportements de sant et donc damliorer des rsultats cliniques en situation de vraie
vie et dexprience vcue. Nous avons besoin de connatre les diffrents concepts et
modles qui permettent de comprendre ces processus de changement de comportement et leur
pertinence comme processus thrapeutique. Pour ce faire, nous interpellerons le modle
ducation thrapeutique, le modle transthorique de la motivation au changement, le modle
socio cognitiviste du sentiment defficacit personnelle, le modle transactionnel dajustement
( coping ) de la psychologie de la sant et le modle relationnel interactionniste de la
sociologie comprhensive et psychologie sociale. Nous dcrirons ensuite les basesconceptuelles de lACP et ses origines.
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1.Lapproche phnomnologique et anthropologique
A travers des symptmes, le mdecin cherche des signes pour construire un diagnostic de
maladie et apporter une rponse thrapeutique adapte qui a t exprimente au mieux par
des ECR (To cure). Le malade de son cot vit ses symptmes comme une exprience de la
maladie travers des signes dont il cherche le sens. La dmarche phnomnologique consiste
observer le sens immanent de lexprience du sujet dans une attitude douverture au prsent
concret en train de se faire et dtre vcu(28). Lexprience est une rencontre entre nous
et ce qui est , entre soi et le monde, qui est vcue comme une perception (Merleau-Ponty
1964). La phnomnologie concerne aussi bien le domaine de lobservation clinique des
phnomnes observs que la comprhension empathique de lexprience vcue par la
personne et le sens quelle lui donne (29). Du ct des patients diabtiques, la perspective
phnomnologique vise comprendre ce qui se cachent derrire les comportements en
sant : Quelle perspective la personne a-t-elle de sa maladie ( au dpart sans symptme) et
de sa prise en charge ? Comment la personne construit ses connaissances et ses
comptences partir de sa rencontre avec son diabte ? Comment dveloppe t elle sa
motivation changer (ou pas) ses comportements ? comment sadapte son diabte et
selon quelle finalit ? Du ct mdecin, la perspective phnomnologique, au-del de la
perspective biomdicale, sintresse la manire dont il peroit et comprend la problmatique
du patient, sa relation et lalliance thrapeutique qui se construit au fil du temps avec ses
difficults et ses limites partir de son exprience vcue.
De manire convergente, lanthropologie mdicale est concerne par tout ce qui touche
lexprience humaine et aux fondements de la culture, en particulier la souffrance humaine et
les pratiques destines contrler les dsordres lis la maladie. Elle porte une attentionparticulire sur ce qui touche aux significations de la maladie et son vcu, le syndrome de
lexprience... ensemble de paroles, de vcus et de sentiments qui de faon spcifique vont de
pair au sein dune socit (30). Lide que la biomdecine est le reflet direct et objectif de
lordre naturel en dehors de la culture est fortement remise en cause par lanthropologie et la
sociologie en particulier dans sa dimension normative. Toute mdecine mle le rationnel
lirrationnel, lattention au corps physique mais aussi aux proccupations morales touchant la
maladie et la souffrance. Le travail de culture consiste transformer la misre humaine en
maladie et souffrance et la contrer par lartde gurir . Lanthropologie sintresse aux
rcits qui rorganisent lexprience de la maladie et les pratiques sociales qui influent sur le
comportement et le ressenti.
Le rel connaissable est un rel phnomnologique en activit et en interaction que chacun
exprimente et se construit par la mdiation de reprsentations symboliques qui jouent un rle
actif et interprtatif(31). Il ny a pas dopposition entre thorie (spculative et scientifique) et
pratique (utilitaire et technicienne). Aprs tout, Newton a bien conu sa thorie de la
gravitation en vivant lexprience dune pomme qui tombe
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2. Education thrapeutique
Selon lOMS, L'ducation thrapeutique du patient devrait permettre aux patients d'acqurir
et de conserver les capacits et comptences qui les aide vivre de manire optimale leur vie
avec leur maladie. Il s'agit, par consquent, d'un processus permanent, intgr dans les soins,
et centr sur le patient (32). On peut aussi la dfinir comme une rencontre singulire entre
un professionnel qui a ses modles, son rfrentiel et une personne qui a ses propres
conceptions et perspectives dans une optique dlibrative dapprentissage(33). Lducation
thrapeutique sadresse des personnes malades pour les aider bien grer leur maladie et
leur traitement, prvenir les complications vitables et sadapter toute volution de la
maladie, afin quil soit autonome. Cette ducation doit contribuer amliorer leur qualit de
vie. Pour faciliter leur comprhension mutuelle, tant en matire de vcu de la maladie que de
qualit de vie et de compliance thrapeutique, les changes entre acteurs de soins et personnes
malades sont des atouts incomparables (34).
Lducation pour la sant du patient vise une " culture de sant " en amont de la maladie qui
sintresse aux comportements de sant et au mode de vie. Elle sinscrit dans une dmarche
globale de promotion de la sant et intgre tous les niveaux de prvention (primaire,
secondaire et tertiaire). L ducation thrapeutique du patient ( ETP) restreint le champ de
lducation du patient au domaine de la thrapeutique, curative ou prventive. Elle fait partie
intgrante de la fonction soignante(35).Mais ces deux types dducation ont un but commun :
acqurir des comptences pour entretenir et dvelopper son capital sant (36)
Lducation thrapeutique de manire clectique emprunte son mode de fonctionnement
beaucoup de modles thrapeutiques. Mais dans le domaine de lapprentissage des
comptences, elle sarticule principalement autour de 2 modles complmentaires (33) :
Le modle cognitivo-comportemental de lapprentissage
Lapproche cognitivo-comportementale favorise plutt la transmission des savoirs et des
savoir-faire par exposition avec des variantes dadaptation en fonction des capacits
cognitives du patient et de son contexte socioculturel. Lapprentissage par laction cognitivo-
comportementale prend en compte la faon dont la personne traite linformation, sa
motivation, ses croyances, la gestion des motions et des penses automatiques, le
renforcement positif des russites, la rptition des comportements appris, le recours aux
mtacognitions et lanalyse que le patient fait de son problme. Laction se situe dans unealliance thrapeutique, une interaction langagire et le rle mdiateur du professionnel.
Lapprentissage vise modifier le mauvais comportement en vue dadopter le bon
comportement, de favoriser ladhrence du patient une approche biomdicale objective. Les
savoirs acquis et comptences sont cumulatifs. Les savoirs complexes sont constitus de
savoirs lmentaires. Les objectifs atteindre sont progressifs. Il faut sexercer et mettre en
application pour maitriser.
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Le modle constructiviste de lapprentissage
Lapproche constructiviste se centre sur la comptence de la personne agir dans un
environnement social et un contexte donn (savoir agir en situation complexe). La
connaissance est considre comme une construction mentale de lapprenant en interaction
avec son environnement dans le cadre de 1exprience vcue et une confrontation au rel. Les
connaissances antrieures vont se transformer au contact de nouvelles informations, de la
rsolution de problme en situation et dun questionnement de la personne dans une
interaction thorie / pratique qui donne du sens la situation, dans un contexte social et
motionnel donn. Le travail collaboratif facilite les apprentissages grce aux interactions
relationnelles (31). Le thrapeute se positionne, dans une relation daide en co-constructeur
dans un objectif daccompagnement de la personne dans ses choix en lui permettant de
dvelopper son propre concept de soi (estime de soi, confiance en soi, sentiment
defficacit personnel SEP, sentiment dautodtermination, dautogestion ) et de transfert de
comptence pour tre dans la maitrise de sa vie. Lautovaluation des russites et des erreursstimule les apprentissages. La subjectivit nest plus combattre mais reconnue comme
singularit et ralit incontournable avec son systme de valeurs, ses reprsentations, ses
habitudes de vie, ses projets de vie, ses dsirs. Le patient devient dcideur, acteur, auto-
observant plus quobservant, dans le cadre dune auto-normativit ngocie avec la
normativit mdicale en acceptant les limites du patient face ses capacits dautonomie(33).
Dans la culture anglo-saxonne, le terme de "counselling" accompagne souvent celui
dducation thrapeutique ( therapeutic patient education ). Pour Whitlock (37), le termede counselling est utilis de manire large et peut sentendre comme relation daide, dmarche
ducative, avec une dynamique interactive collaborative entre patient et mdecin qui permet
dintervenir sur un changement de comportement actif du patient dans une optique
thrapeutique ou prventive. Pour lui, la modlisation du changement de
comportement tourne autour de 2 grands types de thories : des thories centres sur la
personne avec principalement le modle Transthorique de Prochaska (les tapes du
changement et les processus cognitivo-comportementaux qui laccompagnent) et des thories
centres sur un processus interactif entre une personne et son contexte social avec la thorie
Social cognitive de Bandura et le rle dterminant du sentiment defficacit personnelle SEP.
Mais dautres modles tentent dexpliquer le comportement et leur changement.
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Dans le Health Belief Model (38), les changements de comportement dpendent des
croyances que le patient peroit de sa sant.
Pour changer de comportement, il faut :
Ressentir de lintrt pour la sant Ressentir un processus morbide comme une maladie, se sentir risque de maladie,
croire dans le diagnostic dun mdecin (perception devulnrabilit)
Ressentir la gravit potentielle ou actuelle dune maladie (perception de la gravit)
Percevoir le bnfice agir contre la maladie / cot, limplication, leffort faire pour
agir contre une maladie, les obstacles ressentis (Perception bnfice/ risque)
Percevoir les stimuli et les dclencheurs internes ou externes permettant de mobiliser
des dispositions psychologiques et de pousser agir (les dclics, les signaux
dclencheurs et cls dactioncue to action ).
La thorie de laction raisonne (TAR) et du comportement planifi (TCP) de Ajzen (39)fait
intervenir le rle important des croyances de la personne dans lintention dadopter un
comportement dans un contexte psycho-social. Les cognitions sociales fournissent des normes
sociales qui se traduisent par des normes subjectives perues qui interviennent dans
lintention de changer de comportement. Les croyances relatives aux consquences des
comportements et lvaluation de ces consquences aboutissent des attitudes gnrales qui
interviennent aussi dans lintention de changement de comportement. Ajzen a complt le
modle prcdent en intgrant le contrle comportemental peru driv du SEP de Bandura et
que lon retrouve aussi dans le modle transactionnel : suis-je capable dadopter et decontrler ce comportement ? Est-ce que cela donne de bons rsultats ? (attentes de rsultats).
Nous avons choisi de nous appuyer sur le modle transthorique du changement et le SEP
pour le cadrage thorique de la thse.
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3. Modle Transthorique du changement
Lobjectif de lducation thrapeutique est de permettre des changements de comportement.
Le modle transthorique(40)dcrit un processus par tape dans le temps en fonction de
lvolution de la motivation pour le changement de comportement.
Ce modle dcrit 5 stades :
Au stade pr-contemplatif, la personne na pas denvie de changement dans un futur
proche. Elle le manifeste par une indiffrence, un vitement, du dsintrt, de
linconscience, de la sous-information ou du dcouragement.
Au stade contemplatif, elle a lintention de changer avec reconnaissance dun
problme, conscience des risques lis au comportement. Mais les bnfices du
comportement lemportent encore sur les cots du changement. La balance
dcisionnelle entre cots/ bnfices, le pour / le contre peut produire une ambivalence,
une divergence-dissonance cognitive qui maintient cette tape sur une plus ou moins
longue priode.
Au stade prparation, elle labore un plan daction pour modifier le comportement
avec mise en place dun dispositif rel (comme par exemple la rduction du nombre de
cigarettes dans larrt tabac) et recherche daide.
Au stade de laction, elle met en application concrtement des dispositifs de
changement par des processus comportementaux avec des modifications identitaires.
Cest une des 5 tapes du changement de comportement alors que lon peut lidentifier
comme le changement lui-mme.
Au stade de maintien, il sagit de poursuivre les efforts pour prolonger laction, dtre
vigilant pour viter la rechute.
Mais ce processus peut tre suivi dune rechute qui ncessitera de renclencher un nouveau
processus de changement ce qui lui donne une dimension cyclique.
Selon Prochaska, ce processus global de changement est associ six processus cognitivo-
motionnels (lis lexprience et aux caractristiques de la personne: penses, sentiments-
motions, vcu) et quatre processus comportementaux.
Les 6 processus cognitivo-motionnels exprientiels :
- La prise de conscience-sensibilisation au risque ( consciousness raising ) :
La personne ressent des dclics et des signaux pour agir ( cue to action ) aprs un travail
dobservation, de confrontation la ralit des faits, de comprhension du comportement
problme et dinterprtation positive vis--vis du changement. Lobjectif de lintervention du
professionnel est une sensibilisation cognitive au risque dans le cadre dune dmarche
explicative personnalise par entretien et des techniques de feed back.
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- Le soulagement motionnel ( dramatic relief ) :
Les expriences de comportement problme sont vcues ngativement et ont besoin dtre
soulages. Leur expression fait pencher la balance dcisionnelle du ct du changement quand
les avantages du maintien deviennent moins intressants que les cots du changement.
Lobjectif de lintervention du professionnel est de laisser parler les vcus motionnels,
valider les ressentis et encourager la rflexion.
- La rvaluation de lenvironnement ( environmental reevaluation ) :
La prise de conscience des effets ngatifs du comportement nocif sur lenvironnement
(entourage proche ou social) entraine une rvaluation de la balance dcisionnelle dans le sens
du bnfice/cot de ne pas changer. Lobjectif de lintervention du professionnel est de
favoriser la rflexion.
- La libration sociale ( social liberation ) :
La personne prend conscience que son comportement ne correspond pas aux normes sociales.
Des ressources externes permettent la personne de retrouver un pouvoir sur sa vie
( Empowerment ) et de faire pencher la balance dcisionnelle dans le sens du changement.
Lobjectif de lintervention du professionnel est de donner la personne les moyens de ragir
par des ressources externes.
- La rvaluation de soi ( self reevaluation ) :
La personne auto-value son comportement problmatique actuel comme faisant partie de sa
personnalit. Elle se rend compte en mme temps quadopter un nouveau comportement
valorisera son identit. Lobjectif du professionnel est de travailler sur limage de soi, la
clarification des valeurs, la valorisation de la sant comme modle, le renforcement des
lments positifs attendre du changement en insistant sur les cots ne pas changer. Il faut
aussi continuer valider les sentiments et les difficults perus et faire expliciter les
dissonances cognitives et ambivalences. Ce processus permet de passer de la contemplation
la prparation du changement.
- La libration de soi ( self liberation ) :
Sengager changer devient pour la personne un besoin, une croyance et une conviction entoute libert tout en ayant conscience des difficults. Lobjectif du professionnel est de
vrifier que la personne a la capacit et les outils pour changer, insister sur les bnfices et
encourager des initiatives concrtes et les dcisions symboliques. Ce processus permet le
passage du stade de prparation action. On le retrouve aussi dans lentretien motivationnel
et le SEP.
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Les 4 Processus comportementaux
- La relation daide ( helping relationships ) :
Rechercher de laide, une alliance thrapeutique auprs de professionnels, un soutien auprs
de lentourage, souvrir, avoir confiance en lautre favorise le changement de comportement.L'objectif du professionnel est d'y rpondre et d'aider identifier les personnes aidantes de
l'entourage.
- Le contre- conditionnement ( counter conditioning ) et la substitution :
La personne doit trouver des stratgies alternatives, des solutions de rechange au
comportement problmatique pour maintenir le changement. Lobjectif du professionnel est
de les proposer, de contrecarrer les sentiments de perte et valoriser les avantages apports par
le changement.
- Lautocontrle ( stimulus control ) et le contrle interpersonnel ( interpersonal system
control ) :
La personne met en place des stratgies alternatives dautocontrle, dvitement des
situations risque et de neutralisation de linfluence ngative de certaines personnes dans des
situations problmatiques. Lobjectif du professionnel est didentifier les risques de rechute
et dinfluence de personnes associes au comportement risque, de planifier le suivi,
renforcer la motivation interne et rvaluer les obstacles persistants.
- Le renforcement du maintien et gestion des imprvus (reinforcement management,
contingency management) :
La personne renforce son SEP, se sent valorise et rcompense dans ses efforts, sait grer
les contingences et les imprvus pour maintenir ses changements. Lobjectif est de renforcer
le SEP en insistant sur les capacits atteindre les objectifs fixs, valoriser les aspects
positifs dj acquis, favoriser plus un systme de rcompense que de punition et dapprendre
sadapter. Ce processus permet le maintien.
Ces 4 processus comportementaux permettent la ralisation des tapes action et maintien
Le professionnel devra reconnatre les stades du patient et le processus de changement dupatient pour faciliter le bon processus au bon moment.
A ces dix processus, le MTT rajoute 2 variables dpendantes de chaque personne : le SEP et
la balance dcisionnelle. Prochaska a repris le modle dcisionnel de Janis pour en extraire
cet lment cl qui dcrit bien lambivalence que chaque tre humain peut rencontrer dans des
choix faire entre le pour et le contre du changement (41)
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Quel lien retrouve-t-on entre processus de changement et stades de changement ?
Prochaska a tent de situer laction des diffrents processus en fonction des stades du
changement (cf. tableau 1)
Tableau 1Les processus qui permettent la progression entre les stades de changement selonProchaska(42)
Prcontemplation Contemplation Prparation Action Maintien
Prise de conscience-sensibilisation
Soulagement motionnel
Rvaluation de lenvironnement
Rvaluation de Soi
Libration de Soi
Renforcement du maintien
Relation daide
Contre conditionnement
Autocontrle ContrleInterpersonnel
Quelles sont les preuves EBM de la pertinence du MTT dans les processus de
changement ?
Un ECR (43) a compar 2 populations de DT1et DT2 (n : 1029). Un groupe de patients
ayant bnfici dune intervention dveloppe partir du modle transthorique (MTT) at compar un groupe recevant des soins usuels (SU). Lintervention visait lutilisation de
lauto-surveillance glycmique, larrt de tabac et lquilibre dittique chez des patients au
stade pr action selon le MTT pour ces 3 auto-soins . Les critres de jugement taient les
dispositions au changement, les capacits dauto-soins, et lamlioration du contrle du
diabte. Les dispositions au changement un stade action dans les 3 domaines
dintervention taient significativement suprieures dans le groupe MTT/SU. Le taux
dHba1c tait significativement diminu uniquement chez les participants qui taient passs
laction. Il nya pas eu de rduction de poids significative lie lintervention sur lquilibre
dittique sauf pour ceux qui bnficiaient de lintervention sur lauto-surveillance associe.
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Dans une revue de littrature faite par Prochaska (42) regroupant 12 tudes correspondants
12 comportements de sant et une mta analyse de 48 comportements de sant, on a retrouv
une association entre balance dcisionnelle et stade de changement : largumentation
contre tait statistiquement plus importante au stade de prcontemplation et
largumentation pour progressait au stade de contemplation.
Ce modle transthorique essaie de considrer les diffrentes caractristiques de chaque
thrapie de manire complmentaire. Les thrapies cognitives exprientielles ou psycho-
analytiques sont plus adaptes aux stades pr-contemplatif et contemplatif alors que les
thrapies existentielles et comportementales correspondent mieux aux stades prparation et
action. LACP fournit ces 2 composantes cognitivo-motionnelles et comportementales.
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4.Sentiment defficacitpersonnelle
Mobiliser le patient pour le changement, cest aussi comprendre et sintresser son
concept de Soi , la reprsentation que la personne se fait delle mme travers la
connaissance de soi, lestime de soi, la confiance en soi et surtout le SEP qui semble tre le
dterminant essentiel du changement de comportement (44)(45).
Le SEP (terme synonyme : Self Efficacy, auto efficacit) est une croyance de la personne
en sa capacit agir pour accomplir une performance et produire des rsultats souhaits
(44). Les gens agissent quand leurs croyances defficacit et leurs attentes de rsultats les
amnent penser que leffort semble en valoir la peine. Ils attendent des actions quelles
produisent des rsultats souhaits et croient quils peuvent les accomplir .Cette croyance en
la maitrise d'un problme sassocie la capacit dauto - valuer les consquences (positives
ou ngatives) probables de ses actes (Attentes de rsultats) et la croyance relative au lieu
de causalit, le lieu de contrle (LC). Ce LC est une reprsentation qui fait dpendre
lorigine dun vnement ou dun problme (comme le diabte) soit de facteurs internes (LCI)
sur lesquels la personne peut agir, soit de facteurs externes (LCE) comme la chance, le destin,
le hasard(46). La croyance defficacit et de russite est un meilleur prdicteur de
laccomplissement de la performance que le Lieu de contrle (44).
Ce systme de croyance sur soi exerce son contrle et sa rgulation en feed back sur les
actions, processus cognitifs, les tats motionnels, les motivations et les tats physiologiques.
Quand on exerce un contrle, on utilise des comptences cognitives, motionnelles,
comportementales, des connaissances procdurales et des processus dadaptation pour
obtenir une performance en vue dun rsultat.
Le SEP ncessite une valuation de soi (self evaluation) et de ses capacits personnelles par
rapport la performance accomplir. Cette auto-valuation doit tre pertinente et raliste.
Le SEP sappuie sur dautres capacitscomme celles effectuer des activits qui ont des
aspects dsagrables, ennuyeuses frustrantes (Sentiment defficacit autorgulatrice) ou le
Sentiment optimiste defficacit personnelle.
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Dans le MTT(47), le SEP est une variable importante qui explique le passage dune tape
une autre dans le changement. Il existe un lien inversement proportionnel entre le sentimentde confiance que le patient a dans sa capacit changer par rapport la tentation du maintien
du comportement risque.
Figure 2 : SEP /maintien du comportement
Les sources de SEP sont au nombre de 4 :
1. Lexprience vcue de succs dans la maitrise grce des efforts persvrants face
des obstacles est la premire source de SEP. Lexprience permet une meilleure
connaissance de soi ou image de soi par construction cognitive. Les croyances
defficacit sont la fois produits et constructeurs dexpriences. La personne a
tendance minimiser les expriences contraires aux croyances sur soi et renforcer
les expriences conformes aux croyances.
2. Lexprience vicariante modlisante est une deuxime source de SEP. Voir des
personnes similaires soi agir avec succs augmente les croyances defficacit (par
exemple, dans des groupes de pairs). Les personnes recherchent des modles quitransmettent des connaissances, des stratgies efficaces et des comptences travers
leurs expriences vcues.
3. La persuasion verbale est la troisime source de SEP. Les stimulations persuasives
defficacit dun ducateur (parent ou professionnel) sont positives si elles sont
ralistes, adaptes, cohrentes et congruentes avec les capacits de la personne. Le
feed back valuatif soulignant les capacits et les progrs accomplis plus que des buts
non atteints augmente le SEP. Mieux vaut un feed back positif portant sur 75 % de
gains que ngatif sur 25 % de dficiences. Les critiques dprciatives entrainent une
baisse de SEP, le doute, lvitement du dfi, la diminution de la motivation et le
dcouragement. Les critiques constructives accroissent le SEP.
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4. La capacit relier symptmes physiologiques, ressentis et motions fait aussi partie
des sources de SEP. Les personnes peuvent prter une attention particulire des
sensations corporelles internes , se focaliser sur leurs sensations dsagrables lies
lanxit(transpiration, hyperventilation, palpitations ) et les interprter en termes
de faiblesse, dinefficacit, de handicap limitant. Par contre, les personnes qui ont un
SEP + peroivent moins leur tension physiologique et interprtent plus positivement
leur activation physique.
Reprer des signes infra cliniques de dsquilibres glycmiques chez un diabtique et faire le
lien avec un comportement permet de mieux apprendre. Reprer ses perceptions internes
sensorielles permet de mieux contrler ses besoins(48). Lducation thrapeutique vise
percevoir des signes de son corps jusqu'alors inconnus pour en comprendre le sens(49).
Les tats dhumeur ont un impact sur la cognition et lvaluation de lefficacit personnelle.
Ils influencent lattention, linterprtation, la connaissance et la mmorisation desvnements. Lhumeur positive active des succs. Les pisodes dhumeur dpressive
activent une image de soi dincomptence et de non-valeur. La dpression abaisse les
croyances defficacit qui affaiblit la motivation et produit une faible performance aggravant
la dpression.
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5. Modle transactionnel ( coping )
La psychologie de la sant apparue dans les annes 80 aux Etats Unis, vise tudier les
facteurs psychosociaux qui jouent un rle dans linitiation et lvolution des maladies. Elle
tente de comprendre les processus biopsychosociaux qui expliquent cette influence. Lobjectif
est doptimiser la prvention et la promotion des comportements de sant et la prise en charge
des personnes malades(50). Elle sest dveloppe autour du modle transactionnel et la
conception cognitive du stress de Lazarus (1984). Cette conception vise dpasser le modle
de stress de Selye comme simple rponse physiopathologique non spcifique un
stresseur. Elle dcrit un processus mdiateur transactionnel entre une personne et une
situation problmatique. Le stress psychologique est une relation particulire entre une
personne et son environnement qui est valu comme une mise lpreuve ou un
dbordement de ses propres ressources et qui met en danger son bien tre (51).Cette auto
valuation de la personne est phnomnologique. Cest un processus cognitif qui donne du
sens la situation stressante et faonne une rponse motionnelle et comportementale. Cest
la fois une rencontre et une raction.
- Dans un premier temps, la personne peroit subjectivement la situation problme en fonction
de sa personnalit (Stress peru)(50).Celle ci peut reprsenter un facteur de vulnrabilit avec
certains traits de personnalit et dispositions psychologiques qui ont t reprs comme
pathognes dans des tudes pidmiologiques, comme la personnalit de type A (impatient,
agressif, comptitif, avec un dsir de russite et de reconnaissance sociale). On retrouve des
dispositions psychologiques comme la pense opratoire (pense factuelle, coupe de la vie
fantasmatique), lalexithymie (incapacit exprimer des motions), le nvrosisme (tendance
ressentir les motions ngativement, amplifier des symptmes, se proccuper de sa sant
et se sentir vulnrable) comme sources dchec de la rgulation motionnelle et de manire
gnrale laffectivit ngative et toute disposition psychologique contenu motionnel
dsagrable. A loppos, la personnalit comporte aussi des aspects protecteurs de Sant,
salutognes , comme l'optimisme, linternalit du lieu de contrle, le sentiment de contrle
personnel et dauto efficacit, la rsilience ou en gnral laffectivit positive qui est une
tendance s'engager dans de nombreuses situations avec enthousiasme, nergie, intrt,
plaisir, attention et prouver des sentiments agrables. Chacun va ragir vis--vis de
situations stressantes en fonction de sa personnalit mais aussi de son environnement. Mais le
stress peru dpend aussi de facteurs situationnels contextuels comme limprvisibilit dunecatastrophe naturelle, limminence d'un vnement stressant, lincontrlabilit dune situation.
- Dans un second temps, la personne va valuer et percevoir ses ressources internes en termes
de capacits de contrle de la situation Que puis-je faire dans cette situation ? . Le
contrle peru est une croyance en la maitrise d'un problme ou dun stresseur particulier(
je dispose des ressources personnelles pour affronter cette situation momentane ). Il est
diffrent du Lieu de Contrle qui est une croyance gnralise durable comme disposition
personnelle. La personne va aussi percevoir ses ressources externes en termes de soutien
social Qui peut maider? . Le soutien social est un concept des annes 1970. Les tudes
pidmiologiques ont montr que lisolement social est un facteur de dveloppement de
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pathologies somatiques et psychiques. Le soutien social peru attnue le stress peru et
renforce le contrle peru. Les aspects salutognes de la personnalit augmentent la
probabilit de recevoir et percevoir un soutien social la diffrence des caractristiques
pathognes de la personnalit (anxit, dpression, nvrosisme, personnalit de type A). Nous
avons vu prcdemment que le soutien social fait aussi partie des processus comportementaux
favorable au changement du MTT ( Helping relationships ).
- En dernier lieu, la personne va sadapter, sajuster la situation et faire face( coping ). La
stratgie dajustement-coping fait partie des mcanismes de dfenses et dadaptation issus de
la biologie et de lthologie. Ladaptation est un concept large qui recouvre tous les modes de
ractions rptitives et automatiques de lorganisme vivant (biologique et psychologique) qui
interagissent avec les conditions changeantes de lenvironnement. Le coping vise de manire
plus spcifique des ractions cognitivo-comportementales conscientes changeantes permettant
un ajustement flexible des situations perues comme menaantes ou stressantes. Stress et
coping sont lis en tant que processus transactionnel impliquant des actions rciproquesinteractives entre un sujet avec ses caractristiques propres et son environnement avec des
caractristiques de situations spcifiques. La stratgie de coping vise modifier lattention, la
signification subjective de lvnement ou les termes de la transaction personne-
environnement par affrontement du problme.
On distingue 2 grandes stratgies de Coping(52):
. Un coping centr sur lmotion(dfensif passif).Il sagit de tentative personnelle pour
rguler les tensions motionnelles induites par la situation. Carver a recens 14 stratgies de
ce type comme la minimisation de la menace, la rvaluation positive, lauto-accusation,lvitement-fuite, la recherche de soutien motionnel pour obtenir sympathie et aide,
lexpression des motions, lhumour prise de distance, lacceptation, le dsengagement
comportemental avec rduction des efforts et laisser-aller, la distraction des penses par des
activits drivatives, le dni, la religion, les drogues.
. Un coping centr sur le problme (vigilant actif) avec 2 dimensions : la rsolution de
problme (recherche dinformation, laboration de plan dactions) et laffrontement de la
situation (efforts et actions directs pour modifier le problme, observance)
Les 2 types de stratgies peuvent interagir si elles permettent la personne de maitriser unesituation stressante ou diminuer son impact. Chez le diabtique de type 2, la stratgie centre
sur le problme est associe un meilleur contrle mtabolique (50). Lefficacit des
stratgies de coping dpend de la situation. Si la situation est contrlable, le coping centr sur
le problme est plus efficace mais si la situation est incontrlable, un coping motionnel peut
protger. Le coping motionnel peut aboutir des comportements risque par non perception
de symptmes, dlai pour consulter, abus de substances ou non observance alors que le
coping centr sur le problme entraine une recherche active d'information, une attention aux
symptmes, une adhsion au traitement et des comportements plus adapts.
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Le modle intgratif de Bruchon-Schweitzer et Dantzer(1994)(50) se propose dintgrer le
modle biopsychosocial, propos par Engel (1980)(et retrouv dans le modle ACP) au
modle transactionnel, propos par Lazarus et Folkman. Ce modle longitudinal systmique
dapproche globale inclut la fois des antcdents socio-environnementaux, des vnements
de vie stressants et des donnes biopsychosociales qui vont faire l'objet dun processus
transactionnel.
Cette dynamique globale aboutit des rsultats-issues reprs par un tat de sant physique
sous forme de critres cliniques et para-cliniques objectifs ou de critres subjectifs sous
forme de bien-tre, qualit de vie et satisfaction.
Figure 3 Modle de Bruchon et Dantzer
Dispositions
Psycho
-Facteurs
protecteurs
-Facteurs de
vulnrabilit
Antcdentsbiomdicaux.
Environnement
social
Evaluation :- stress peru
- contrle peru- soutien social peru
Stratgiesdajustement
- coping sur le
problme
- coping sur lmotion
- recherche de soutiensocial
Etat de santphysique
Critres biomdicaux
Bien treQualit de vie
ANTECEDENTS
= Prdicteurs
TRANSACTIONINDIVIDUS
ENVIRONNEMENT
ISSUES
= Rsultats
Fonctionnement du
systme physiologique
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6.Interactionnisme symbolique et le "Soi"
Le concept de Soi a t dvelopp dans le cadre de linteractionnisme symbolique qui
appartient la sociologie comprhensive, phnomnologique et la psychologie sociale(53).
Selon cette thorie, le systme social nest pas prexistant en tant que structure mais en
constante construction par linteraction entre les individus dans un change de signification
symbolique. Lindividu est un acteur qui interagit dans une dialectique transactionnelle avec
son environnement en construisant un univers de sens. Il partage cette trame de sens avec
autrui qui rend linteraction symbolique et permet une rciprocit des perspectives. A chaque
instant, chacun se positionne par rapport lautre en ajustant et rvaluant ses propres
perspectives et attitudes par rapport celles de lautre. Selon G Mead, le soi est un lieu de
contrle, une instance de rflexion et rflexivit, de la dlibration intime, de lintelligence
pratique un foyer de sens qui rgit le rapport au monde de lindividu.Le Moi est le
Soi-objet connu (ce que je connais de moi) qui reprsente lensemble des rles intrioriss,
des attitudes organises en lien avec lAutrui gnralis et le monde des conventions
(lquivalent du Sur moi freudien). Le Je incarne le Soi sujet connaissant, prouvant et
agissant de manire concrte dans linteraction(54). Lidentit se construit entre le moiet le
je. Chaque individu joue un rle de moi social adapt lopinion que lautre ou le groupe
dappartenance se fait de lui et qui a de la valeur pour lui. Lidentit est vulnrable et peut tre
menace par des vnements de vie et de nouvelles situations critiques (par ex lannonce
dune mauvaise nouvelle comme le diagnostic de diabte, lhospitalisation lors dune
maladie, le deuil). Le regard des autres menace aussi lidentit par le risque de perte dobjets
dattachement. Dans chaque identit, il y a une part didentique mais aussi de flexibilit avec
une trame mouvante de reprsentations, valeur, de sens, de modles, de rles, daffects quiconstruisent une histoire propre, un style personnel de prsence au monde et lautre. Le
sentiment de stabilit et de continuit provient de lhistoire de vie, en particulier sur le plan
affectif pendant lenfance qui structure en ligne de force ou de vulnrabilit la personnalit de
chacun.
La