SCIENCESTECHNOLOGIES

SANTÉ

Chirurgie des CarotidesTechniques d’endartériectomie

Université de Bretagne OccidentaleFaculté de Médecine

Service de Chirurgie Cardio-Thoracique et VasculairePr GOUNY / Pr BEZON

NASR Bahaa

Epidémiologie

Les AVC est un enjeu important de la santé publique.

15 à 20% des AVC sont attribués à l’ athérosclérose carotidienne

5 à 10% des sujets > 65 ans ont une sténose > 50%.

Indications HAS 2007

Sténoses asymptomatiques:Sténoses carotidiennes > 60%(NASCET) à condition que le TCMM de l’équipe chirurgicale soit < à 3% à J30.Bénéfice/risque : espérance de vie, paramètres hémodynamique, évolutivité du degré de sténose.

Sténoses symptomatiques:Entre 50 et 90% à opérer dans les 2 semaines si AIT ou AVC régressif.

Traitement

Traitement Médical (toujours indiqué):Anti-aggrégants plaquettairesTraitement des FRD CV

Traitement Chirurgical:EndartériectomiePontage

Angioplastie avec Stenting

Traitement Chirurgical

Endartériectomie à ciel ouvert:

Artériotomie longitudinale ACC → ACI

Exploration du séquestre (structure, degré, ulcération…)

Plan d’endartériectomie

Toujours avoir un contrôle sur la limite distale de l’endartériectomie

Traitement Chirurgical

Endartériectomie à ciel ouvert: (suite)

Fixation de l’endartère

Fermeture par Patch:• Veineux• PTFE ou Dacron

Si artériotomie limitée au bulbe carotidien : • Fermeture suture simples possible si

bulbe de calibre +++

Endartériectomie par Eversion :

Eversion par section de l’ACI +++

• Section oblique de l’ACI à son origine.

• Eversion de la paroi en « doigt de gant »

• Anastomose termino-latérale

• Glissement vers l’amont si excès de longueur.

Traitement Chirurgical

Traitement Chirurgical

Endarteriectomie par Eversion (suite) :

Eversion par section de l’ACC

• Section Transversale en amont de la bifurcation ( 10-20mm)

• Décollement de la plaque vers l’aval, au niveau de l’ACE puis ACI

• Eversion vers l’amont de l’ACC

Traitement Chirurgical

Eversion par section de l’ACC: (suite)

Indication: • plaque courte localisée bifurcation

carotidienne + lésion distale de ACC

Inconvénient :• Eversion limitée par les

collatérales• Dissection complète du bulbe

Eversion avec artériotomie + section de l’ACI

Artériotomie au niveau de la bifurcation dans l axe ACC →ACE

Endartériectomie au niveau de l’artériotomie

ACI sectionnée en aval de la plaque.

Traitement Chirurgical

Traitement Chirurgical

Eversion avec artériotomie + section de l’ACI (suite):

Retournement de l’ACI en « doigt de gant »

Fermeture de l’artériotomie par surjet et anastomose termino-terminale ACI

Littérature

Restenosis after eversion vs patch closure carotid endarterectomy Robert et al; J Vasc Surg 2007

290 patients suivi sur 10 ans

Pas de différence significative sur la resténose entre les 2 groupes

Littérature (Robert et al.)

5.2% PC5.9% EV

Littérature

Eversion versus conventional carotid endarterectomy : A meta-analysis of randomised and non randomised studiesAntonopoulos et al; Eur J Vasc 2011

AVC per-opératoire Sténose Tardive

Littérature

EVEREST Trial +++Cao p , J Vasc Surg 2000

1353 Patients TCMM équivalent (1,7 vs 2,6) et resténoses (2,5 vs 5,2)

Pas de différence significative entre les 2 méthodes

(AVC , taux décès, resténose )

Littérature

Eversion versus conventional carotid endarterectomy for preventing stroke.Cao pg et al , Cochrane database syst rev 2001

Risque d’AVC perop (1.7% vs 2.4%), décès perop (2% vs 1.9%)

Pas de différence entre le patch et l’eversion,

Choix d’une Technique

Privilégier le PATCH si:

Lésion limitée au bulbe carotidien.Lésions athéroscléreuses remontant haut sur l’ACI .Petite ACI Utilisation d’un shunt Pas d’arrêt net de la plaque

Choix d’une Technique

Priviligier EVERSION:

Excès de longueurDysplasie Fibro-musculaireRisque d’infectiontemps opératoire et de clampage

Conclusion

Pas de différence entre les 2 techniques

Seul l’ aspect lésionnel influence le choix de la technique

MERCI

Pour Votre Attention