rôle infirmier relatif à la préparation et à la prise en soin post opératoire d’une voie...
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Rôle infirmier relatif à la préparation et à la prise en soin post opératoire d’une voie d’abord chirurgicale
CHAPITRE I
GENERALITES
Tout d’abord, posons nous la question suivante ….
« Quel(s) intérêt(s) pour l’IDE d’avoir des connaissances sur les différentes voies d’abords chirurgicales? »
Des voies d’abord, il en existe des centaines…beaucoup de chirurgiens ayant marqué leur passage dans l’histoire par « cette voie » !
Donc ….Il ne s’agit pas pour l’IDE de connaitre la technique dans ses moindres détails mais d’en comprendre le principe pour mettre en place des actions soignantes ciblées et adaptées à chaque situation.
Connaitre la voie d’abord dans l’objectif
d’une démarche soignante de qualité Objectif : Mettre en place les soins requis en pré, et
post opératoire (le per opératoire restant du domaine d’expertise l’IBO)
Cela implique pour l’IDE : Qu’elle sache quelle voie l’opérateur utilise « pour cette
intervention » Qu’elle acquiert et mobilise un minimum de
connaissances en anatomie pour comprendre quelles sont les conséquences de la voie d’abord sur le devenir de la personne opérée, à court, moyen et long terme
Mais d’abord, définissons ce qu’est-une voie d’abord !
Technique chirurgicale pour accéder à un organe ou à une région anatomique.Néanmoins, tout acte chirurgical est malheureusement une agression ! Le chirurgien va « entrer » en force dans l’organisme du patient pour exécuter un geste chirurgical qui peut être quelques fois complexe.
Pour aborder la région anatomique il va falloir passer au travers d’un certain nombre de tissus et même quelquefois sectionner des structures anatomiques qu’il essaiera de réparer le plus soigneusement possible en fin d’intervention.
Il est évident que moins il y aura de « dégâts », plus les suites chirurgicales seront simples, moins l’intervention sera douloureuse et plus rapide sera la convalescence.(ex: cholécystectomie)
Choix de la voie d’abord :
Elle dépend : du type d’intervention (appareil locomoteur,
digestif, urinaire, gynécologique, etc …) de la technique chirurgicale privilégiée par le
chirurgien (différents écoles = différents avis) de l’exposition souhaitée (va déterminer le choix
des écarteurs) du contexte d’intervention (urgence ?)
Les voies employées pour aborder le site
opératoire :
Par voie naturelle (ex : hystérectomie par voie basse, résection endoscopique de la prostate…)
Par ouverture de la barrière cutanée avec incision des différents plans anatomiques (peau, tissus sous cutanés, aponévroses, différents plans musculaires, ouverture ou non du péritoine en chirurgie viscérale) ou réclinaison (écartement) des faisceaux musculaires.
L’abord peut être :
Antérieur : accès par devant l’organe ou la zone Postérieur : accès par l’arrière Latéral : accès sur le côté
Certaines interventions nécessitent deux abords différents. Ex : amputation du rectum (laparotomie + voie basse)
Oesophagectomie (laparotomie + abord thoracique et/ou cervical)
L’incision cutanée peut être
Transversale, Verticale, Oblique ou légèrement courbe
(respect des courbes anatomiques)
PROBLEMES REELS et POTENTIELS liés aux voies d’abord
et rôle IDE
CONSEQUENCES de la voie d’abord sur le devenir de la personne
CHAPITRE 2
I- Les risques liées à l’installation sur table opératoire
L’installation sur table
En décubitus dorsal, ventral, latéral, gynécologique(ou taille), table orthopédique…
S’accompagne de mise en place d’appuis de sécurité spécifiques homologués et spécifiques au plateau opératoire pour maintenir la personne en bonne position, ou de billots pour faciliter l’exposition du champs opératoire.
Ex ci dessous :Installation pour chirurgie de la thyroïde ou de la clavicule : un billot est placé sous les épaules pour mettre la tête en hyper extension (meilleure exposition de la base du cou) Attention aux cervicalgies !
L’installation sur table
ATTENTION ! Ces installations ne sont pas sans risque ! d’autant plus que les personnes prises en soin au bloc opératoire sont analgésiées (AG ou ALR).
L’installation sur table incombe à l’équipe du bloc. Elle se fait sous la responsabilité du chirurgien opérateur, car une mauvaise installation peut engendrer des complications post opératoires avec répercussion + ou - graves sur la qualité de vie de la personne.
Voici les risques principaux d’une installation sur plateau opératoire Risque d’altération cutanée aux points d’appuis
sur la table Risque de compression ou d’étirements des
parties molles ou des plexus vasculo nerveux (paresthésie, impotence fonctionnelle
Risque de troubles respiratoires post op (D.latéral)
Risque de troubles de l’hémodynamique (D.ventral ou décubitus dorsal avec manœuvre deTrendelembourg (plateau opératoire en déclive) pour les voies coeliosopiques.
Position gynécologique (ou de Taille)
Installation =>Rôle IDE en préopératoire
Si l’installation incombe à l’équipe du bloc, l’IDE en service doit s’assurer de sa faisabilité ou identifier des causes susceptibles de l’aménager.
Lors de l’accueil de la personne, profitez du recueil de données pour vous en assurer auprès de la personne !
→Faire un interrogatoire précis sur l’état musculo squelettique de la personne (pathologie chronique du rachis cervical, dorsal, lombaire ? ) ou ATCD (port de prothèse de hanche ?, traumatisme du rachis, AVP, hémiplégie ? )
Exemple d’installation « décubitus ventral pour intervention sur rachis »
Ici les jambières de la tables sont utilisées et un coussin est
placé sous les crêtes iliaques pour éviter la compression des gros vaisseaux intra abdominaux
Autre possibilité : Utilisation d’appuis jambiers et billot ventral
Installation=> Rôle IDE post opPour l’IDE en unité de soins, il est important qu’elle sache comment la personne a été installée sur table (décubitus « …… »)Elle devra être attentive aux signes de complications liées aux installations :
Signes d’altération cutanée aux points d’appuis sur la table ?
Signes de compression ?(membre ou extrémité froide ) ou signes d’étirements des parties molles ou des plexus vasculo nerveux ?(paresthésie, impotence fonctionnelle) Ex : membres supérieurs en hyper extension = lésion plexus axillaire
Installation=> Rôle IDE post op
1 - Observez la personne opérée ! : Vérifiez tous les points d’appuis en retour de bloc ! Soyez attentif à l’apparition d’une impotence fonctionnelle
d’un membre non concerné par l’intervention ou présence d’extrémités froides et ex sangues (vérifiez les pouls !)
2 - Soyez à l’écoute de ses plaintes :
Ex : sensation de picotements, perte de sensibilité, fourmillements, perte de tonus musculaire
3 – Notez et signalez sans tarder !
II - Les problèmes réels ou potentiels
liés à l’ouverture de la paroi
A - le risque infectieux :
Voie d’abord nécessite ouverture de paroi
= effraction de la barrière cutanée : passage micro organismes→conditionne la préparation du futur opéré (champ opératoire).
Attention ! Au cours de l’intervention le chirurgien peut être amené à élargir sa voie d’abord ou la compléter par une autre
=> la préparation cutanée pré opératoire doit être large et rigoureuse !
A - Risque infectieux (suite)
Rôle IDE en préopératoire :
Effectuer la préparation du champs opératoire en se référant aux protocoles de l’établissement validés par le CLIN.Douche antiseptique la veille et le jour de l’intervention (y compris en ambulatoire)Rappel : Vérifiez l’absence de bijoux et vernis à ongles…
Signalez à l’opérateur toute éruption cutanée ou T° car possibilité de reporter l’intervention (hors urgence), surtout si la technique opératoire impose la pose d’implant !
En fonction du type d’intervention, protéger les zones anatomiques à haut risque infectieuxEx : protection du périnée avant pose de PTH
Rôle IDE en post opératoire :
Surveillance des signes locaux et généraux
Appliquer les règles d’hygiène et asepsie
Notez vos observations et signalez les au chirurgien au moindre doute !
A - Risque infectieux (suite)
liée à : l’incision des différents plans (cf
anatomie/physiologie de la peau et cours sur les mécanismes de la douleur )
la mise en place des écarteurs: traumatiques pour les fibres musculaires et tissus (Cf diapo suivante)
l’installation sur table (cf diapos précédentes)
Hypothermie liée à la durée et la taille de la voie d’abord (tremblements, crispation, agitation…)
B - Douleur
Voici quelques écarteurs…
Gosset, paire de Farabeufs, valve sus pubienne, Ollier, Beckmann
Ecarteur d’OLIVIER pour gastrectomie
Rôle IDE //Douleur
En post opératoire la prise en compte de la douleur est capitale car celle-ci peut influencer l’évolution des suites opératoires :
Ex : laparotomie =>douleur = difficulté respiratoire (polypnée, difficultés à expectorer=>risque d’encombrement bronchique)
Ex : douleur à la mobilité => répercussions physiques et psychologiques=>Risques multiples
B - Douleur Rôle propre : Identifiez les signes de douleurs : Observer,
écouter, évaluer /TILT(Temps, Intensité, Localisation, Type)
Installer la personne (lit , fauteuil) le plus confortablement possible et dans le respect de l’ axe du corps.
Attention aux positions algiques ou entravant la fonction respiratoire !
Installer de façon à ne pas mettre en traction excessive les sutures qui ont permis la fermeture !
Mobiliser la personne avec douceur et respecter son rythme si vous l’aidez à se mobiliser
B – Douleur Rôle IDE prescrit :
Appliquer les thérapeutiques antalgiques et évaluer leur efficacité.
Surveiller les effets indésirables de la (ou des) thérapeutique(s) prescrite(s)
Avertir le médecin si incident(s)
ATTENTION ! • Certaines installations sur plateau opératoire
peuvent aggraver une douleur chronique !ex : position gynécologique sur sciatalgie ou
gonalgie• Certaines installations doivent être encadrées
de précautions supplémentaires ex : pour laparoscopie : position gynécologique
basse ou jambes en abduction pour les personnes porteuses de PTHRappel : rôle IDE important //recueil de données à l’entrée !
C – Conséquences fonctionnelles ou de la statique
En fonction des muscles impliqués dans la voie d’abord les retentissements seront différents.
Cf rôles des muscles (rappels anatomiques en pré requis)
En fonction du respect ou non des fibres musculaires (écartées ou sectionnées ?)
C – Conséquences fonctionnelles ou de la statique
A court terme (post opératoire immédiat) :Risque de perte de tonus musculaire (maintien): Risque de chute dans certaines situations Risque de luxation (ex : PTH : Cf diapos plus loin)
Risque d’impotence fonctionnelleSelon muscles impliqués dans la voie d’abord (difficulté à la
marche ? Difficulté respiratoire ?)
Rôle IDE : évaluer les conséquences !
Conséquences (suite)
Perte de la mobilité (totale ou partielle ?)
Perte d’autonomie ? Etat de fatigue ? (partielle ou totale)
Déficit en Auto Soins ?
C – Conséquences fonctionnelles ou de la statiqueRôle IDE prescrit :Appliquer les consignes du chirurgien :Autorisation de lever ? Appui autorisé ?Rôle IDE propre: Evaluer les capacités de la personne à se
mobiliser (tenir compte des facteurs douleur et fatigue)
Sécuriser le 1er lever = Organisez vous !:→Préparer le fauteuil, faites passer les câbles ou tubulures côté fauteuil, préparez des chaussons adaptés
C – Conséquences fonctionnelles ou de la statique
Rôle propre IDE (suite): Evaluer les capacités de la personne à se
mobiliser et effectuer ses soins d’hygiène et de confort les stimuler à se prendre en charge
Evaluer l’état de fatigue
La suppléer en fonction de ses besoins
C – Conséquences fonctionnelles ou de la statique Mettre à disposition de la personne des moyens d’aide à
la mobilité (triangle pour se redresser, déambulateur) Aider à l’installation au fauteuil (vérifier la position des
membres dans l’axe du corps Cf PTH) Pour la reprise de la marche : enlever ou déplacer tout
mobilier ou matériel pouvant mettre en danger la personne lors de ses déplacements dans sa chambre (risque de chute)
C – Conséquences fonctionnelles ou de la statique
Risque de troubles respiratoires : si muscles de l’abdomen impliqués, risque majoré par un
problème réel de douleur (liée à la laparo)Rôle IDE propre :
Installation confortable au lit ou fauteuil pour ne pas entraver le rôle des muscles abdominaux qui interviennent dans les mvts respiratoires
→ Conseiller au patient de se tenir le ventre pour tousser (calme la douleur et favorise l’expectoration)
Rôle prescrit : Appel kiné (si prescription médicale) pour aider à expectorer
→ aérosol pour fluidifier les sécrétions.
C – Conséquences fonctionnelles ou de la statique
A moyen terme : A partir de J5
1 - Réadaptation fonctionnelle musculaire: + ou – longue selon la technique chirurgicale
employée. Dépend: du respect intégrité ou non des fibres
musculaires pour accéder au site opératoire de l’état général et l’âge de la personne opéré des ATCD de plaie chirurgicale au même
endroit ? =>Tissus cicatriciel = fibreux= plus fragile
C – Conséquences fonctionnelles ou de la statiqueRôle propre IDE : Respecter le rythme de la personne surtout si
reprise à la marche progressive Suivre les recommandations du kinésithérapeute
(ortho : mvts actifs ou passifs ?) Ne pas forcer si génère de la douleur (peut décourager)et peut être maltraitant (rester dans la faisabilité !)
Valoriser les efforts et expliquer l’évolution progressive de la reprise des fonctions motrices ou statiques
Noter toutes les informations dans DDS
A moyen terme :
2 - risque de déficience de paroi par lâchage de suture, déchirure des tissus (aponévrose)
Pour info : Sutures résorbables perdent leur résistance à partir de J30 post op (digérées) et disparaissent en principe à J90.
Rôle propre IDE = éduquer avant la sortie : Si laparo :ne pas porter de charge lourde et
reprendre progressivement ses activités (risque d’éventration)
Respect du port d’ une ceinture de maintien dans certains cas (prescription)
C – Conséquences fonctionnelles ou de la statique
Autres risques de complications liés à la perte de mobilité (court et moyen terme) :
→ thrombo embolique→ altération cutanée→ troubles du transit intestinal.
Cf cours sur ces différents risques
=>rôles propre et prescrit
3 – A long terme : Retour à domicile ou orientation en SSR ?
La reprise des fonctions musculaires (motricité ou maintien de la statique) dépendra de l’intervention, de l’état général de la personne, de son âge et de ses capacités antérieures.Devra reprendre ses habitudes de vie ou s’adapter en en adoptant de nouvelles (ex : PTH) ou en adaptant son environnement (nécessite parfois un aménagement des locaux ou une aide à domicile) Parfois une rééducation s’impose (kinésithérapie à domicile ou en centre de soins de rééducation et réadaptation fonctionnelle (SRR)
A long terme (suite)Rôle IDE :
Anticiper ces problématiques pour envisager la sortie dans de bonnes conditions.
Se prépare dès l ’entrée dans l’unité : Recueil de données important sur le plan familial
et social. Collaboration avec services sociaux et/ou
réseaux de soins à domicile
En résumé sur les généralités
Rôle infirmier (sur rôle prescrit ou propre): Anticiper les risques en phase pré et post
opératoire Informer et éduquer la personne opérée
pour qu’elle se responsabilise et participe pleinement (sous réserve de ses capacités) au déroulement de son intervention et l’évolution favorable de ses suites opératoires.
CHAPITRE III
Les voies d’abord chirurgicales prévalantes
LaparotomiesVoies d’abord de la hanchevoie basse
Les laparotomies
1- Définition : La laparotomie (du grec lapara : lombes et tome : section) est l'incision chirurgicale de la paroi de l'abdomen et du péritoine. (Encyclopédie Vulgaris médical). Acte chirurgical consistant en l'ouverture de l'abdomen par une incision laissant le passage direct à d'autres actes chirurgicaux sur les organes abdominaux et pelviens.
Les différentes incisions :
Médiane Transversales obliques
3 sous costal
4 Mac burney
5 Pfannenstiel
3
4
5
Les médianes
Médiane xyphopubienne : ouverture allant du pubis au bord inférieur du sternum. C’est la plus courante des voies d’abord
médiane sus-ombilicale (sous costale ou bi sous costale) indiquée dans la chirurgie de l'estomac, des voies biliaires, rate
médiane sous-ombilicale : indiquée dans les interventions sur les viscères du petit bassin.
L'Incision De Mac Burney mise au point par l'Américain Mc Burney (né en 1845, mort en 1914), est une incision dite « à plans croisés » qui se pratique au cours de l'appendicectomie.
Incision inguinale :
Indiquée pour la cure de hernie inguinale ou chirurgie du cordon spermatique.
Il existe plusieurs variantes pour les cures mais la voie d’abord reste quasiment identique (variantes anatomiques qui n’engendrent pas de changement dans la prise en soins pré et post op)
Pour culture générale, les plus pratiquées :Shouldice, Bassini et Mc VAY
La lombotomie (laparotomie postérieure ) : Indiquée pour la néphrectomie, la plus courante est axée sur la 11e ou la 12e côte.L’incision suit le trajet sous costal. NB : Parfois l’opérateur est amené à réséquer la cote flottante (12ème).Laparotomie douloureuse (touche les muscles transverse et obliques x 2) : Attention à la fonction respiratoire !
Les transversales :L'incision de Pfannenstiel :
Indiquée pour certaines interventions en chirurgie gynécologique et en obstétrique pour les césariennes (le plus souvent hors urgence), Laparotomie horizontale et très basse, à la limite des poils pubiens (avantage esthétique)Technique succinte : Les muscles grands droits sont écartés (non sectionnés) en revanche le péritoine est incisé verticalement.La fermeture consiste à rapprocher les deux muscles au niveau de la ligne blanche (solide) par des sutures.Le risque d’éventration est diminué mais non écarté.
L’incision de Mouchel :Incision à 2cms au dessus du pubis.
Avantage : Permet une incision plus large qu’en Pfannenstiel.
Indiquée en césariennes urgentes pour extraire plus facilement et plus rapidement l’enfant
Inconvénient (ce qu’il faut retenir de cette voie ) : Consiste en une incision transversale de tous les plans (peau, aponévrose, péritoine) comprenant une section des muscles grands droits.
Mouchel (suite) Au niveau de la fermeture :
Après suture du plan péritonéal, les deux tranches de section de chaque muscle sont rapprochées par des points en U. Ces points n’ont aucune valeur de maintien, car, si on les serrait, ils couperaient les fibres musculaires et glisseraient.
Sa solidité est faible →Attention en post op pour la reprise des activités (pas de port de charges lourdes)
Un drain aspiratif sous aponévrotique est laissé sur place (limite la formation d’hématome).
III - Les voies d’abord de la hanche
Généralités/ hanche
C'est le chirurgien qui choisit son mode opératoire mais idéalement la voie d'abord devra :
être la moins délabrante possible en utilisant le chemin le plus court,
contourner les axes vasculo-nerveux préserver le capital osseux et musculaire
Deux voies classiques :
La voie d’abord postérieure de Moore La voie d'abord antéro-externe de
Hardinje
Il existe d’autres variantes : postéro-externe de Gibson, antéro-externe type Watson-Jones, Hueter...).
Avant de développer le rôle infirmier en dernière partie, un acquis de connaissances sur la technique s’impose car en post opératoire, les précautions à prendre pour éviter le risque de luxation sont inverses, des voies antérieures aux voies postérieures !
L'abord postérieur de Moore :
Incision des fibres du grand fessier, muscle moyen fessier récliné (écarté) puis par désinsertion des muscles pelvi trochantériens à leur base.
Luxation tête fémorale par en arrière et en rotation externe. La section des muscles pelvi-trochantériens peut entraîner une
instabilité postérieure. Le risque de luxation est augmenté. Nécessité de précautions
postopératoires strictes.
La voie antéro-externe de Hardinge
Avantages :Au niveau de la technique chirurgicale :Accès facilité sur la capsule articulaire : après incision du fascia lata on passe en avant du muscle moyen fessier (qu'il est impératif de préserver pour la stabilité de la hanche), on accède directement à la face antérieure de la capsule articulaire.Un autre paramètre est à prendre en considération, celui de « la taille de la cicatrice » moins longue.
La voie antéro-externe de Hardinge
Autres avantages :Pour la personne opérée : la reprise de la marche avec un appui complet (si
possible) et rééducation à la marche plus rapide diminution du risque de complications liées au décubitus maintien de la trophicité musculaire diminution de la durée d'hospitalisation avec retour à
domicile dans certains cas
Installations sur table :
Voie postérieure de Moore:
En décubitus latéral coté opposé à opérer.
Attention : emploi de cale-dos et cale pubis)
=> surveiller points d’appuis en post op !
Voie antéro externe de Hardinje :
En décubitus dorsal. Pas d’appuis (hormis pour les bras)
SOINS INFIRMIERS POST OPERATOIRE EN LIEN AVEC LA TECHNIQUE CHOISIE
Mesures préventives pour la gestion du risque « luxation sur prothèse »
Ce qu’il faut retenir au niveau de la technique pour prendre en soin sans risque de luxation
Le chirurgien incise la peau, dégage l'articulation et incise la capsule :
par l'arrière dans le cas d'une voie postérieure, par l'avant pour une voie antérieure.
Après luxation de l'articulation et pose des matériels l'incision est refermée sans recoudre la capsule articulaire, ou en la recousant partiellement. L'atteinte musculaire est importante dans les deux cas.
Ce qu’il faut retenir au niveau de la technique pour prendre en soin
Capsule = maintien de l'articulation. En per op, la luxation se fera donc toujours vers la voie
d'abord, vers l'arrière pour les voies postérieures, vers l'avant pour les voies antérieures.Si une prothèse bien posée ne se luxe en principe pas, les précautions doivent durer 3 mois minimum, le temps qu'une fibrose périphérique fasse office de capsule. Cependant, pour les personnes fragiles et lorsqu'il y a un risque connu de luxation, les précautions peuvent durer à vie.
EN PRESENCE D’UNE VOIE POSTERIEURE
Comment éviter la luxation pour la V P?La luxation aura lieu vers l'arrière.EVITEZ :
L'ADDUCTION( la jambe opérée qui rejoint l'axe du corps, qui cherche à croiser le membre sain)LA ROTATION INTERNE ( La pointe du pied qui tourne vers l'intérieur, le talon vers l'extérieur)L'HYPER FLEXION ( la cuisse fait avec le tronc un angle inférieur à 90°)
Chacun de ces mouvements pouvant être luxant à lui tout seul, la combinaison de 2 voire des 3 mouvements est très risquée.
Il est nécessaire de prendre ces précautions pendant au moins 3 mois !
Comment éviter la luxation pour la VP ?Au bloc opératoire : Patient endormi = hypotonique, est remis sur le dos et
brancardé. De nombreuses luxations sont décrites pendant ces
moments, dites "Luxation sur table".Précautions: Le brancardage Bloc- brancard ou bloc lit peut se faire
avec un lève malade à plateau qui maintienne le patient allongé Avec des draps de manutention sous lesquels sont glissés, de
préférence, des tapis de transfert glissants,
Attention ! Les manutentions dans les bras, dite "en cuillère", sont à proscrire car dangereuses pour le patient comme pour le personnel
Comment éviter la luxation pour la V.P?Pour les soins d’hygiène, de confort (toilette au lit ou au
chariot douche)=>Tourner le patient sur la cicatrice .
Avantage : pas de luxation possible,Inconvénient : douleurs, risque de souiller la plaie.
Pour la réfection du pansement =>tourner le patient cicatrice en l'air (c'est la seule solution)
Avantage : Pas douleurs, bonne hygièneInconvénient : risque de luxation (mobiliser avec prudence)
Comment éviter la luxation pour la VP ?
Précautions : Mettre un coussin d'abduction entre les jambes avant de tourner, ne pas plier la jambe opérée, faire la toilette à 2, un soignant maintenant la jambe opérée, si possible en légère rotation externe
L'installation au lit nécessite aussi quelques précautions: Eviter la rotation interne : calage de la jambe dans
l'axe, voire en légère rotation externe. Ce calage se fera avec une gouttière, des mousses creusées ou tout autre moyen de contention.
Eviter l'hyperflexion: ne pas asseoir le patient
Comment éviter la luxation pour la VP ?
Pour le Lever du patient : patient verticalisable : Asseoir au bord du lit: il faut
toujours mettre le fauteuil coté cicatrice.
Eviter l'adduction, le sens du déplacement incitant à l'abdution.
Mettre debout, pivoter : Pour éviter l'hyper flexion, aider le patient à prendre son équilibre en le soulevant légèrement sous les aisselles, et surtout lui demander de faire glisser le pied de la jambe opérée en avant , le plus loin possible. Pivoter du coté opéré, ( mettre le fauteuil coté tête du lit ) car si la jambe opérée ne tourne pas, la rotation du bassin provoque une rotation externe réductrice.
Comment éviter la luxation pour la VP ?
Asseoir au fauteuil :
Dossier du fauteuil préalablement incliné vers l'arrière.
Aider le patient à s'asseoir au bord du fauteuil, lui faire prendre les accoudoirs si possible, et accompagner ses épaules jusqu'au dossier.
Comment éviter la luxation pour la VP ? L'aide à la marche: La reprise de la marche se
fait en principe dans un délai de 1 à 5 jours suivant le choix des chirurgiens. En levant le patient du fauteuil, l'aider à se soulever sans se pencher en avant, en glissant son pied vers l'avant.
Au fauteuil : ne pas laisser le patient mettre ses chaussettes ou ses pantoufles lui même, lui procurer les aides techniques nécessaires (l'aide d'un ergothérapeute ou kiné est bienvenue)
Comment éviter la luxation pour la VP ?Patient non verticalisable :
Parfois, un patient est trop fatigué pour que l'on puisse lui proposer une verticalisation sans risque. Néanmoins le lever au fauteuil restant indispensable pour éviter les complications du décubitus, nous procéderons de différentes manières suivant le poids du patient :
La mise au fauteuil se fera en utilisant une technique de portée à 2 soignants. Il est important de garder un angle cuisses-tronc de plus de 100° et éventuellement d'utiliser un drap doublé pour faire ce transfert lit-fauteuil.
Le lève malade est déconseillé, car souvent la sangle oblige à l'hyper flexion, et appuie sur la cicatrice.
EN PRESENCE D’UNE VOIE ANTERIEURE
Comment éviter la luxation pour la V A?La luxation aura lieu vers l'avant !
EVITEZ
L'ABDUCTION ( la jambe opérée qui rejoint l'axe du corps ou qui cherche à croiser le membre sain)LA ROTATION EXTERNE ( La pointe du pied qui tourne vers l‘extérieur, le talon vers l‘intérieur)L'HYPER EXTENSION (la cuisse fait avec le tronc un angle supérieur à 180°)
Chacun de ces mouvements pouvant être luxant à lui tout seul, la combinaison de 2 voire des 3 mouvements est très risquée.
Il est nécessaire de prendre ces précautions pendant au moins 3 mois !
Les moments à risques :
Au bloc opératoire:
Maintenir les 2 chevilles ensemble au cours des manipulations.
Le brancardage Bloc- brancard ou bloc lit peut se faire :
avec un lève malade à plateau qui maintienne le patient allongé
Avec un tapis de transfert glissant,
Soins de confort, hygiène et réfection du pansement.
Pour la toilette allongée, (au lit ou au chariot douche), pas de problème pour tourner le patient cicatrice en l'air, pas de précaution particulières à prendre, l'abduction luxante étant impossible naturellement.
Attention, danger lors de la mise au bassin, risque d'hyper extension!
Pour éviter ce risque, asseoir légèrement le patient avant de poser le bassin, lui faire plier un petit peu les jambes.
L'installation au lit nécessite aussi quelques précautions :
Eviter la rotation externe !
caler la jambe dans l'axe, voire en légère rotation interne.
Peut se faire avec une gouttière, ou tout autre
moyen de contention.
Le Lever du patient :
Patient verticalisable : Asseoir au bord du lit:
toujours mettre le fauteuil coté opposée à la cicatrice
Evite l'abduction, le sens du déplacement incitant à l'addution.
Le lever (suite) et mise au fauteuil
Bien asseoir le patient avant de le lever, Pivoter du coté sain, car si la jambe opérée ne tourne
pas, la rotation du bassin provoque une rotation interne réductrice.
Asseoir au fauteuil : Pas de précaution particulière L'aide à la marche: La reprise de la marche se fait en
principe dans un délai de 1 à 5 jours suivant le choix des chirurgiens.
En levant le patient du fauteuil, l'aider à se soulever sans se pencher en avant, en glissant son pied vers l'avant.
IV – Les voies basses
IV.1 - Indications les plus courantes : En gynécologie : Utilise la voie vaginale pour réaliser
des hystérectomie, périnéorraphie, colposcopie, colpectomie, biopsies cervicales, cerclages, curetage biopsique ou hémostatiques…).
En urologie : utilise la voie urétrale pour le passage d’endoscopes.
En chirurgie vasculaire : utilise la voie rectale pour la cure d’hémorroïdes internes et externes
En chirurgie digestive : amputation du rectum
IV.2 - - Avantages de la voie basse :
Pas d’ouverture de la paroi abdominale (respect des muscles),
suites opératoires moins douloureuses, pas de risque d’éventration, plus esthétique (pas de cicatrice)
IV.3 - - Inconvénients
Voies vaginale et rectale ont une flore bactérienne = milieu septique
=> risque infectieux post opératoire plus important qu’en chirurgie classique. (on classifie ces interventions dans la catégorie des chirurgies propres /contaminées).
Voie naturelle => vision plus réduite sur le site opératoire (risque hémorragique à surveiller +++)
IV.4 - Installation sur table pour un abord par voie basse :
En position gynécologique : jambes surélevées sur appuis cuisses et fesses au ras de la table, légèrement débordantes (facilite la manipulation des instruments chirurgicaux)
Attention ! Au niveau des appuis : risque de compression du nerf poplité externe et de l’artère poplitée
En principe les fesses débordent légèrement de la table pour permettre la mise en place de pinces et faciliter leur manipulation (attention au mal de dos !)
IV.5 - RÔLE INFIRMIER
A - Rôle IDE pré opératoire :
1 - Au niveau du recueil de données,
Vérifier si présence de : dorsalgies chroniques (risque de sciatique ou
sciatalgie post op, prothèses de hanche : risque de luxation lors de
l’installation.
Si l’une de ces données existe : la signaler par écrit dans le dossier de soins avant départ au bloc opératoire et le signaler à l’opérateur.
A - Rôle préopératoire (suite)
2 - Au niveau de la préparation du champ opératoire :
Large dépilation : de la région pubienne, périnéale et jusqu’à mi cuisses ; Toujours garder en tête qu’une intervention par voie basse peut se transformer en laparotomie.
Douche antiseptique complète la veille et le matin
Pose de sonde urinaire (sur prescription médicale). Parfois elle sera posée au bloc après induction (agir selon habitudes du service)
B - Rôle IDE post opératoire :
1 - En lien avec l’installation :
Surveillance apparition des signes de compression vasculo nerveuses liées à l’installation:
Paresthésies (fourmillements) Disparition du pouls pied froid et blanc,
surveillance des pouls fémoraux, poplités et pédieux)
Surveillances d’apparition de lombalgies, gonalgies,
B - Rôle IDE post op (suite)
2 - En lien avec la voie d’abord :
Pour le risque infectieux : Surveillance apparition de signes infectieux (T°,
frissons, odeurs, écoulements) liée à la flore commensale.
NB : En chirurgie gynécologique : pratiquer 2 toilettes génitales stériles le lendemain de l’intervention et à poursuivre les jours suivants en fonction de la PM
les points de suture sont en général résorbables (vérifier le dossier)
B - Rôle IDE post op (fin)3 - Pour le risque hémorragique :
En gynécologie : Vérification de la présence de mèche vaginale (cf.
dossier de la patiente) état de la mèche vaginale et surveillance des urines (hématuriques ?)
En urologie : après geste sous endoscopie : si geste opératoire (type résection) surveiller l’aspect des irrigations lavages (lavage rosé ou rouge vif ?
Attention Retrait de la sonde vésicale et/ou de la mèche vaginale Sur PM !
Quelques mots sur les thoracotomies
Indications :
Chirurgie du médiastin (cardiaque et pulmonaire)
Chirurgie de la paroi thoracique
Définition
Toute incision traversant un espace intercostal.
Thoracotomie haute : accès aux organes intra thoraciques
Thoracotomie basse : accès aux viscères abdominaux ou retro péritonéaux
Principes de la thoracotomie
Respecter les masses musculaires Passage au ras du bord supérieur de la
côte inférieure (évite les lésions vasculo nerveuses)
Types de thoracotomies Antérieure :
2ème (biopsie pulmonaire)ou 5ème espace intercostal gauche (accès au cœur) parfois complétée par sternotomie
Latérale (haute axillaire) : 3ème et 4ème E.I.C. : chirurgie de la plèvre et lésions des lobes supérieurs Installation Patient en déc. Lat.- épaule en abduction à 90 °(surveillance plexus axillaire en post op)
Latérale (basse) : 6ème et 7ème E.I.C trans musculaire : chirurgie du diaphragme et du tiers inf de l’œsophage
Postéro latérale : Décubitus lat : 5ème et 6ème E.I.C : incision sous omoplate (chir pulm essentiellement)
Quelques mots sur la sternotomie :
La sternotomie : consiste en l’ouverture du sternum pour accéder au médiastin. Ci-dessous : Sternotomie totale médiane
Indications :
chirurgie cardiaque ou pulmonaire. Abord très douloureux en post opératoire et à haut risque infectieux (post op en réanimation avec assistance respiratoire) Médiastinite = pronostic vital engagé
Fermeture par agrafes ou fils d’acier.
Exposition du médiastin
Ecarteur de Finnochietto
Avez-vous des questions ?