page 1/9 · 2018-09-19 · tirel. infirmier libéral, antram (35) josette vuidepot, cadre...

1 RUE EUGENE ET ARMAND PEUGEOT92500 RUEIL MALMAISON - 01 76 73 30 00

JAN 09Parution irrégulière

Surface approx. (cm²) : 3570

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Eléments de recherche : SFNEP ou SOCIETE FRANCOPHONE DE NUTRITION CLINIQUE ET METABOLISME : organisme de rechercheclinique sur la nutrition, toutes citations

TOUT POUR VOUS FORMER AU JOUR LE JOUR

cours

La dénutrition despersonnes âgées

conduite à tenirONCOLOGIE

L'infirmière ressource

douleur contre le cancei

Si le vieillissement favorise ladénutrition des personnes âgées,cette évolution ne doit surtout pas êtreconsidérée comme normale.Ses conséquences (carences, chutes,infections...) contribuent à détériorerl'état de santé des patients, etmultiplient le risque de décès.

Comité de rédaction• Corinne Archambcaud, infirmière coarrjinatrice au reseau Ensemble (soins

palliatifs), Paris {75} «Christine Bonnici, infirmière libérale Marseille (13)

• Elisabeth Brunella, coordinatrice des soins. Institut Marcel Riviere, Le Mesnil-

Samt-Dems (78) «Aude de Calan, infirmière responsable de l'Espace sante jeunes

de Nanterre (92) «Christine Delpeyroux, infirmière, sage-femme, directrice de

la crèche collective et familiale de Trelaze (w) • Edouard Ferrand, praticien

hospitalier, service d'anesthesie-reanimation Samu gît hopital Henn-Mondor,

Creteil (91») • Pierre Kiegel, praticien hospitalier chef de service urgences-Smur-

Ucsa a l'hôpital d'Aix-cn-Provence (13), responsable des soins medicaux a la

prison de Luynes (13) «Monique Montagnon, directrice des soins coordinatnce

au CHU de Clermont Ferrand (63) • Didier Morisot, infirmier de psychiatrie de

secteur, centre médico-psychologique Paray-le-Monial (71)«Martine Perrasse,

directrice des soins responsable du pôle formation du centre hospitalier Sainte-

Anne, Paris (75) «Anne Perraut-Sohveres, cadre superieur infirmier de nuit au CH

de Bligny, Briis-sous-Forges (gl) chercheur en sciences de l'éducation «Franck

Tirel. infirmier libéral, Antram (35) • Josette Vuidepot, cadre supérieur de bloc

opératoire, clinique Pasteur, Toulouse (31).

fiche techniqueSOINS D'URGENCE

Les brûlures chimique:

tout en imagesPARASITOLOGIE

Les inhibiteurs

dè la pompe à protons

I, rue Eugène-et-Armand-Peugeot - 92856 Rueil-Malmaison cedex

diteur: Wolters Kluwer France, SAS au capital de 300 DOO DOO €

• Directeur de la publication : Xavier Gandillot, président-directeur

général de Wolters Kluwer France • Directeur général du pôle Santé,

Action sociale ; Rémi Bilbault «Directeur de l'infocentre Action sociale,

nfirmiers: Hélène Morel «Directrice des rédactions Hôpital-Infirmiers:

Catherine Hurtaud «Imprimeur: Thieme, Naritaweg 14, 1043 BZ

Amsterdam, Pays-Bas «N° de commission paritaire : 0212 T 8120S

Dépôt légal: à parution «ISSN: 0981-0560 «Prix du numéro: 11,50 €

Tarifs abonnements, 10 numéros - professionnels: Sl €; institutions :

113 € ; entrêe en vie active : 49 € ; étudiants : 31 € ; étranger voie de

surface : 106 € ; étranger voie aérienne : 126 €

Cahier N°ll - L'Infirmière magazine - Ne peut être vendu séparément




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La dénutrition despersonnes âgéesL

a dénutrition ne constitue pas une fatalitéau cours du vieillissement En effet les personnes âgees en bonne sante c'est a dire65 a 70 % d'entre elles sont pour la plupart

en bon etat nutnnonnel( La denutntion n en rcprésente pas moins un réel problème de santepublique car elle touche de nombreuses personnesâgees malades, dépendantes ou fragiles qui viventa domicile ou en institution Son dépistage, saprise en charge thérapeutique et sa preventionfont donc partie des objectifs nutritiormels specifiques du Programme nutrition sante 20062010, élabore sous la conduite du ministere de laSante w Et la Haute Autonte de sante (RAS) a publie en janvier 2008 des recommandations pourla pratique clinique sur la prise en charge nutritionnelle de la personne âgée " fcn effet, la denutrition qui résulte de nombreux facteurs ph}Biologiques, métaboliques pathologiques etsocioenvironnementaux est lourde de censequences en termes de morbidité et de mortalitepour les personnes agees Comme le soulignentles recommandations de la RAS, la prise encharge de la personne âgée denutne concernetous les professionnels de sante qui interviennentauprès des personnes agees medecins, mfirmières, aides-soignantes diététiciens, kinésithé-rapeutes, aidants non fdinilidux1' Maîs Irnnrmierepeut jouer un rôle actif déterminant dans le depistage, la prise en charge thérapeutique et la pre-vention de la denutntion des personnes âgees audomicile, a l'hôpital ou dans les institutions

FRÉQUENCELa denutntion touche environ 3 % des per-

sonnes âgees de 70 a So ans qui vivent a domicileet plutôt IQ %, chez les plus de So ans, qui augmenteront dans les prochaines années En institution la prevalence de la dénutrition varie entre19 et 60 %, selon le type d institution le profil desresidents et la methode Enfin a I entree en courtsejour génatnque, 50 % des personnes âgees sontdenutnes w Si l'on considère cette fois les malnutnnons et les déficits en micro nutriments ce sont30 % des personnes âgees a domicile et 50 % desresidents en institution génatnque qui sont tonches !) La moitié des malnutritions protemo energetiques et la majorité des carences en micro-nutnments sont liées a une insuffisance d apport

alimentaire qui fragilise la personne âgée dependante favonse des pathologies et augmente la perted autonomie Aussi la loi de sante publique du9 août 2004 se proposait déjà « de reduire ae. 20%le. nombre de personnes âgees de plus de jo ans denutries passer de 350 ooo 500 cco personnes denutries vivant a domicile a 280 ooo 400 DOO et deiou ooo 200 ooo personnes denutnes vivant en insti-tution a So ooo 160 ooo, d ici a 2008 »|a

CAUSESLes causes de la dénutrition sont multiples

Les personnes âgees ne constituent pas un groupehomogène et chaque personne âgée est uniqueAinsi, son histoire personnelle, ses caractenstiques métaboliques son etat physique et men-tal, ses moyens financiers et son environnementfamilial et social déterminent sa conduite alimentaire au cours du vieillissement Maîs, dansl'ensemble, il existe une modification du comportement alimentaire au cours de l'avancée enàge avec une baisse de la consommation d ali-ments Cette evolution relevé de facteurs mul-tiples et vanes qui peuvent s'associer vieillissement physiologique presence de pathologies, etplus souvent de polypathologies préjuges diversisolement social

On peut néanmoins distinguer de façon plusprécise des modifications physiologiques et metaboliques liées au vieillissement qui génèrentune altération de la regulation de I appétit Et desmodifications pathologiques sociales et environnementaies plus individuelles qui vont entraîner une reduction supplementaire de I alimentaton puis, si cles se prolongent une anorexiedifficilement réversible et une denutntion

Modifications physiologiques etmétaboliquesC6>

Dentition. Avec I age, la dentition s altèresurtout actuellement car les personnes âgees au-jourd'hui n'ont pas bénéficie de prevention dentaire Rétraction des gencives absence de soinsdentaires presence de chicots ou appareillage in-adapte, douleurs dentaires entraînent des difficultes masticatoires qui limitent la consommanon d aliments durs et fibreux comme la viandeet certains fruits et legumes, d'où une diminu-tion de I apport en protéines, fibres et vitamines

Si le vieillissementfavorise ladénutrition despersonnes âgées,cette évolutionne doit surtoutpas êtreconsidéréecomme normale.Ses conséquences(carences, chutes,infections...)contribuent àdétériorer l'étatde santé despatients, etmultiplient lerisque de décès.Qu'il s'agissede dépistage,d'éducationsanitaire oud'accompagnementdes démarchesthérapeutiques,l'action desinfirmières peuts'avérer décisiveen ce domaine.




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Altérations sensorielles. Des altérations sen-sorielles surviennent également au cours du vieillis-sement. La perception du goût des aliments ré-sulte de l'interaction complexe de différents sensgustation, olfaction, vision, audition dont les per-formances diminuent avec l'âge. Ainsi, le seuil dereconnaissance des sensations de base du goût

Situations à risque de dénutrition

situations causes possiblesI Psycho-socio- environnementales

» Isolement socialI DeuilI Difficultés financièresI HospitalisationI Entree en institutionI Maltraitance

I Troubles bucco-dentairesI Troubles de la masticationI Mauvais etat dentaireI Appareillage mal adapteI Secheresse de la boucheI Candidose oro-pharyngée

I Troubles de la déglutitionI Pathologie ORLI Pathologie neurodegenérativeou vasculaire

I Troubles psychiatriquesI Syndromes dépressifsI Troubles du comportement

I Syndromes démentielsI Maladie dalzheimerI Autres démences

I Autres troubles neurologiquest Syndromes contusionnais> Troubles de la vigilance> Syndromes parkinsomens

> Traitement médicamenteux au long cours> Polymedication> Medicament entraînantune secheresse de la bouche, unedysgueusie, des troubles digestifs,une anorexie, une somnolence> Corticotherapie

> Toute affection aigue ou decompensationf une pathologie chronique

> DouleurI InfectionsI Fracture avec impotence fonctionnellet Intervention chirurgicaleI Constipation sévèreI Escarres

> Dependance pour les actes de la vie quotidienneI Pour l'alimentation> Pour la mobilité

I Regimes restrictifs> Sans sel> Amaigrissant> Diabétique> Hypocholestérolemiant> Sans résidus, au long cours

(sucre, sale, acide, amer) et des odeurs augmente,de 2,7 fois pour le sucré et de 11,6 pour le salé. Lespersonnes âgées ont plutôt tendance à manger desaliments sucrés que salés, on le sait, maîs unepersonne âgée de So ans doit mettre une foiset demi plus de sucre qu'à 20 ans pour sentir legoût du sucre dans son bol de café au lait Et leseffets anorexigènes des régimes hyposodés engériatrie sont tels que, sauf exception (decom-pensation cardiaque aigue), il faut les proscrire

Le seuil de détection des odeurs augmente éga-lement de façon importante. Ces modificationsdu goût et de l'odorat amoindrissent le plaisir per-çu au cours des repas, ce qui favorise la diminu-tion de la consommation d'aliments et, au moinsen partie, une plus grande monotonie des me-nus, qui retentit elle-même sur la pnse d'aliments

Dysrégulation de l'appétit. Avec l'âge ap-paraît aussi une dysrégulanon de l'appétit. La sen-sation de satiété précoce est plus lente à se ma-nifester, et celle de satiété retardée dure pluslongtemps en raison d'un ralentissement de lavidange gastrique et donc de la digestion qui caractcrise le vieillissement. Ces modifications en-traînent progressivement une diminution de laprise alimentaire, souvent non perçue par la per-sonne elle-même.

Hydratation et alimentation. La massemusculaire diminue de ic à 15 kg entre 20 et70 ans Ce phénomène entraîne une réductionimportante du volume d'eau présent dans l'or-ganisme, puisque les muscles sont composés de73 % d'eau. Le sujet âgé a un corps plus sec, maisplus sensible aux variations du volume d'eau. Or,l'augmentation du volume urinaire avec l'âge,notamment la nuit, entraîne une fuite perma-nente d'eau, donc assez souvent une reductionde la quantité de boissons absorbées, pour ten-ter de limiter les levers nocturnes

De nombreux sujets âgés ont donc spontané-ment une grande tendance à la déshydratation, en-core aggravée par l'abolition quasi complète de lasensation de soif. La déshydratation débutante en-traîne une diminution de la pnse alimentaire, dufait de la secheresse de la bouche notamment, cequi aggrave encore la déshydratation, puisque 50%de l'eau absorbée chaque jour provient des ali-ments. La déshydratation constituée favorise lesinfections et les mycoses buccales qui réduirontencore l'appétt II existe donc des relations étroitesentre l'hydratation et l'alimentation • la préventionde la dénutrition et de la déshydratation sont ain-si interdépendantes chez le sujet âge.

Métabolisme glucidique. Le metabolismeglucidique se modifie également. Ainsi, l'avancéeen âge s'accompagne d'une msulino-résistanceavec diminution de la sécrétion d'insuline apres




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l'absorption de sucie, sans que la quantité totalesécrétée elle-même diminue L'ingestion de sucresau cours d'un repas ou à jeun (boissons ou gâ-teaux très sucrés) provoque donc une hypergly-cémie transitoire Le transport du glucose vers lefoie et le muscle qui le stockent, quant à lui, di-minue. Le stockage du glucose sous forme de gly-cogène étant moindre, le sujet âgé a plus tendanceà faire des hypoglycémies en cas de jeûne pro-longé. Ces modifications physiologiques du mé-tabolisme glucidique doivent conduire les per-sonnes âgées à éviter l'absorption d'aliments trèssucrés a ]eun, et à les réserver plutôt à la fin desrepas, une fois que le pic d'insuline est déjà dé-clenché. De même, elles doivent raccourcir la pé-riode de jeûne nocturne qui doit être inférieure à12 heures, ou, à défaut, faire une collation noc-turne ou une demi-heure avant le lever, pour évi-ter les crises d'hypoglycémie au lever.

Synthèse et catabolisme. Enfin, le méta-bolisme protéiquc cst modifié avec une diminu-tion des synthèses protéiques musculaires alorsque le catabolisme proteique musculaire, lui, estconserve. Cette différence entre synthèse et cata-bolisme pourrait expliquer, au moins en partie,quand elle n'est pas due à une diminution de l'ac-tivité physique, la diminution de la masse mus-culaire avec l'âge que l'on appelle sarcopénie. Or,il a éte démontre qu'une modification de la re-partition des protéines au cours des repas pouvaitentraîner une augmentation de la synthèse pro-téique et une diminution du catabolisme des pro-téines au niveau musculaire En effet, quand laration journalière de protéines est concentrée surle repas de midi (So %} et très fortement réduitele soir chez des sujets en bonne santé, la synthèsedes protéines musculaire augmente tandis que lecatabobsme diminue. La balance azotée redevientpositive. Ainsi, une simple modification de la com-position des repas journaliers pourrait réduire lasarcopénie, voire la corriger quand elle est constituée

Modifications pathologiques<c>:- Des difficultés locomotrices dues a l'arthrose

dcs hanches ou des genoux ou à des séquellesneurologiques d'accident vasculaire cérébral peu-vent gêner la marche et l'approvisionnement endenrées alimentaires

- Des difficultés du membre supérieur liées àdes problèmes rhumatologiques (épaule, mains)neurologiques (séquelles d'AVC, maladie de Par-kinson) peuvent aussi rendre les courses plus dif-ficiles, empêcher de porter des paquets ou desustensiles lourds et de faire la cuisine quotidienne.

- La diminution ou la perte des fonctions vi-suelle et auditive rendent plus difficiles les contactssociaux, l'achat de nourriture, la confection desrepas, voire la prise alimentaire elle-même, encas de cécité.

- Les troubles digestifs a type de nausées, dediarrhée et surtout de constipation (qui toucheplus de la moitié des femmes après So ans) en-traînent souvent une perte d'appétit.

- Les douleurs chroniques persistantes peu-vent être cause d'anorexie.

- Les épisodes dépressifs et les dépressionsfréquents chez les personnes âgées peuvent mduire une restriction de l'alimentât on

- D'une façon plus générale, toute maladie ai-gue provoque une anorexie transitoire, d'autantplus difficilement réversible que le phénomènepathologique se prolonge ou se complique.

- Les personnes âgees atteintes de syndromesdémentiels peuvent ne pas se rappeler si elles ontmangé. Il existe également chez ces malades destroubles de la régulation et du comportement ali-mentaire (absorption de produits non alimen-taires, hyperactivité motrice empêchant la prised'aliments, ou absence totale de pnse).

- Enfin, beaucoup de pathologies - et les per-sonnes âgées ont plus souvent plusieurs patho-logies (polypathologie) - entraînent la prescnption et la prise de nombreux médicaments. Lespersonnes âgées les absorbent généralement endébut de repas à l'aide de plusieurs verres d'eau,ce qui a un effet coupe-faim très efficace. De plus,de nombreux médicaments modifient le goût desaliments Certains ont un effet anorexigène di-rect (comme les antidépresseurs inhibiteurs dcla recapture de la sérotonme) ou indirect en provoquant une sécheresse de la bouche (commeles diurétiques) Cet effet anorexigène des mé-dicaments peut être supprimé - à la conditiond'être repéré - en modifiant la prescription oules horaires de pnse.

Modifications sociales et environ-nementales <6) Peuvent aussi favoriser la ré-duction de l'alimentation :

- la diminution des ressources financières, enparticulier chez les bénéficiaires de petites retraitesou après le décès du conjoint;

- l'isolement et le sentiment de solitude, aus-si fréquents en ville qu'en milieu rural. L'isolement lié au célibat, au divorce, au veuvage, à l'ab-sence ou l'éloignement des enfants s'aggrave avecl'avancée en âge et la perte progressive des contem-porains, les maladies et les handicaps moteurs ousensonels entraînant un repli de la personne âgéesur elle-même,

- les changements de l'environnement socialet notamment l'entrée à l'hôpital ou en institution

À ce titre, le veuvage qui peut entraîner touta la fois une depression liee au deuil, une modi-fication de l'environnement social et une dimi-nution des ressources financières cst un événe-ment de vie qui peut favoriser ld réduction del'alimentation, la dénutrition et des problèmespathologiques qui l'aggraveront encore.




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CONSÉQUENCES <7>

Aujourd'hui bien identifiées, les conséquencesde la dénutrition sont nombreuses et graves Ellesjustifient amplement son dépistage son traite-ment et sa prevention tels qu ils sont recom-mandes à l'heure actuelle

Altération dè l'état général. Lamai-grissement est constant, avec en particulier uneperte de la masse maigre musculaire (sarcopé-me) qui s'ajoute à celle déjà réalisée du fait duvieillissement et du manque d'activité physiqueL'asthénie et l'anorexie sont également présentes,et aggravent la situation nutritionnelle

Troubles psychiques. La dénutritionpeut entraîner des troubles psychiques avec apa-thie ou syndrome dépressif parfois grave

Troubles digestifs. La dénutrition peutentraîner des troubles digestifs avec diarrhée oufecalome

Escarres. La dénutrition peut favonser puisentretenir les escarres.

Chutes et fractures. La dénutrition peutentraîner des chutes et des fractures, notammentdu col du fémur L'aggravation de la sarcopéniefavorise, en effet, les chutes. Maîs la malnutri-tion proteique entraîne également I élaborationd une trame osseuse moins importante et demoins bonne qualite, ce qui ne favorise pas lafixation du caluum La diminution des apportealimentaires rend également la ration calciqueinsuffisante (alors que 1,2 a i 5 g de calcium sontrecommandes, en particulier chez la femme) et aggrave la carence en vitamine D, qui existe souventdéjà a cause d un manque d exposition solaue

Ainsi, la malnutrition favorise l'osteoporosepar la diminution conjointe des apports en proternes, en calcium et en vitamine D Or, les fracturcs du col du fémur sont la principale compli-cation de I osteoporose, en particulier au sem dela population feminine Sources d'une augmentalion de la morbidité et d'une diminution de l'au-tonomie, de nombreuses fractures du col sont al'ongme d'entrées en institution (moins de la moi-tié des patients retrouvent une marche normaledans I annee qui suit la fracture) tlles sont aussiresponsables d'une augmentation de la mortali-te de 20 % au cours de l'année qui suit Elles re-présentent donc un enjeu de sante publique majeur, compte tenu du vieillissement de lapopulation actuel et futur (l'incidence des frac-tures du col augmente en effet de façon expo-nentielle au-delà de 75 ans) et de leur coût pourl'état et les collectivites (en 1998 50 DOO fracturesde l'extrémité supérieure du fémur ont coûte 5 mil-lions de francs soit 763 DOO d'euros)

Infections. La malnutrition majore de 2 a 6fois la mortalite infectieuse chez les personnesâgees en institution La malnutrition protéino-éner-getique aggrave la déficience immunitaire phyBiologique du fait de l'âge, et entraîne un déficitimmunitaire acquis qui favorise les infectionsCelles-ci entraînent a leur tour une anorexie et unhypercatabolisme protidique, qui aggravent la de-nutntion Plus dénutri, plus immunodépnmé audécours d'un premier épisode infectieux, le sujetâge devient encore plus susceptible de faire unenouvelle infection souvent plus difficile a traiter

Episode aigu. Tout episode pathologiqueaigu d'une manière generale, source d'hyperca-tabohsme, provoque une baisse des défenses Cettedernière favorise elle même une nouvelle patho-logie, qui provoque a son tour hypercatabolismeprolonge et aggravation de la dénutrition Le trai-tement doit être rapide et associe a une prise encharge nutntionnelle La convalescence sera pluslongue (3 à 4 fois la durée de la maladie aigue) etmoins efficace puisque le malade âgé ne récupé-rera pas totalement ses reserves perdues et sonpoids antérieur Lorsque les problèmes aigus sesuccèdent, que le traitement et la prise en chargenutntionnelle ne sont pas efficaces a temps, lemalade décède Ainsi, la dénutrition multiplie lensque de mortalite à i an par 4 lors d'une hospi-talisation pour pathologie a So ans.

Accidents médicamenteux. La mal-nutrition est responsable d un effondrement dutaux d albumine circulante Ainsi, les medicaments qui ont une affinité élevée pour l'albuminevoient leur fraction libre augmenter Les risquesde toxicite des médicaments à marge thérapeu-tique étroite comme les antivitamines K et les di-gitahques s en trouvent accrus

Carences en vitamines et oligo-élé-ments. La malnutrition protemo-energetiques'accompagne toujours d'une carence en micro-nutnments Les carences en vitamines du groupe B(surtout folates) peuvent provoquer asthenietroubles psychiques et neurologiques anémieLa carence en vitamine D aggrave l'osteoporoseet favonse tassements vertébraux et fractures. Lacarence en zinc enfin, entraîne une perte dugoùt qui entretient l'anorexie

DÉPISTAGE ET DIAGNOSTICUn dépistage et un diagnostic précoces sont

rentables et peu coûteux Ils permettent de mettreen place une prise en charge efficace et d'éviterI altération de l'état general du patient et la sur-venue des complications

Situations à risques. Le dépistage reposesur la bonne connaissance et la recherche des si-




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Évaluation de Tétât nutritionnel (Mini Nutritionai Assessment MMA) (

Nom

Âge

Prénom

Poids en kg

Sexe

Taille en cm.

Date

Hauteur du genou en cm

Repondez a la premiere partie du questionnaire en indiquant [e score approprie pour chaque question Additionnezles points de la partie Dépistage Si le resultat est égal a ll ou inférieur, complétez le questionnaire pour obtenirl'appréciation précise de l'état nutritionnel

Dépistage

A. Le patient présente t ilune perte d'appétit'A-t-il mange moins ces3 derniers mois par manqued appétit, problèmes digestifs,difficultés de masticationou de déglutition '0 = anorexie sévère1 = anorexie modérée2 - pas d'anorexie

B. Perte récente de poids(depuis moins de 3 mois)0 = perte de poids > 3 kg1 = ne sait pas2 = perte de poidsentre i et 3 kg3 = pas de perte de poids

C Motricité0 = du lit au fauteuil1 = autonome a l'intérieur2 = sort du domicile

D. Maladie aigue ou stresspsychologique lorsdes 3 derniers mois 7

0 = oui2 = non

E. Problèmesneuropsychologiques0 = démenceou depression sévère1 = démence ou depressionmodérée2 = pas de problèmepsychologique

F Indice de masse corporelle(IMC = poids/ftaille)2 en kg/m')0 = IMC < 191 = 19 < IMC < 2l2 = 2 1 < I M C < 2 33 = IMC > 23

Score de dépistage(sous-total max 14 points)

112 points ou plusNormal pas besoin de continuerl'évaluationt ll points ou moinsPossibilité de malnutritioncontinuez l'évaluation

Évaluation globale

G Le patient vit-il de façonindependante à domicile7

O = non 1 = oui

H Prend-il plus de 3 medicaments 7

o = oui 1 = non

I Escarres ou plaies cutanées ?o = oui l = non

J Combien de veritable: repasle patient prend-il par jour?

0=1 repas 1=2 repas 3-3 repas

K Consomme-t-il• une fois par jour au moinsdes produits laitiers7 o/n• une ou deux fois par semainedes œufs et des légumineuses7 o/n• chaque jour de la viandedu poisson ou de la volaille7 o/n

0 = si O ou l oui0,5 = si 2 oui1 = si 3 oui

L. Consomme t-il deux foispar jour au moins des fruitset des legumes7

M. Combien de verres de boissonsconsomme-t-il par jour?(eau, jus, cafe, the, lait vin,biere )0 = moins de 3 verres0,5 = de 3 a 5 verres1 = plus de 5 verres

N Manière de se nourrir0 = nécessite une assistance1 = se nourrit seul avec difficulté2 = se nourrit seul sans difficulté

O Le patient se considere-t-ilbien nourri? (problèmesnutntionnels)0 = malnutrition sévère1 = ne sait pas ou malnutritionmodérée2 = pas de problèmede nutrition

P. Le patient se sent-il enmeilleure ou en moins bonnesante que la plupart despersonnes de son âge7

0 = moins bonne0,5 = ne sait pas1 = aussi bonne2 = meilleure

Q Circonférence brachiale(CB en cm)0 = C B < 2 10,5 = 21 < CB < 221 = CB > 22

R. Circonférence du mollet(CM en cm)0 = CM<3i1 = C M > 3 1

Resultats

Évaluation globale(max. 16 points)+ Score de dépistage= Score total (max. 30 points)

Appréciation del'état nutritionnel

> De 17 à 23,5 pointsRisque de malnutritionI Moins de 17 pointsMauvais etat nutritionnel

Référence Y Guigoz B Vellas,P J Garry « Mini NutritionaiAssessment a PracticalAssessment Tool for Gradmgthe Nutritionai State of ElderlyPatients » Forts and Researchm Gerantolagf 1994supplement n° 2 pp 15 59

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tuations à risque de dénutrition che? les per-sonnes âgees()) Les situations à risque sont cellesqui favorisent la diminution des apports ali-mentaires et/ou l'augmentation des besoins proteino-energetiques Certaines, comme les cancers lesdéfaillances d'organe chroniques sévères (car-diaque, respiratoire, rénale ou hépatique) les pa-thologies digestves avec mal-digestion ou malabsorption, l'alcoolisme chionique, les pathologiesinfectieuses ou inflammatoires chroniques nesont pas propres aux personnes âgées D'autressituations, au contraire, sont plus spécifiques destranches d'âge genatnques (cf. tableau p IV)

Poids. Essentielle, la surveillance régulièredu poids de la personne âgéehl permet, aisément,d'établir une courbe de poids, d'estimer le pour-

centage d une éventuelle perte et de calculer l'in-dice de masse corporelle, si l'on connaît la taille dela personne II doit être surveille a chaque consul-tation medicale en ville, a 1 entree, puis au moinsune fois par semaine en court sejour tous les15 jours en soins de suite, une fois par mois en ins-titution ou soins de longue duree

Appétit. L'évaluation de 1 appétit est indis-pensable '" II s'agit d'interroger la personne âgéesur la qualité de son appétit, d'effectuer un testMNA dont le score, s il est inférieur a 17, confir-me la dénutrition (cf tableau a dessus). Si possibleinterroger également l'entourage de la personne

Confirmation du diagnostic. La confir-mation du diagnostic repose sur :




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Le calcul du pourcentage de perte de poidset/ou de I indice de masse corporelle Une pertede poids superieure ou egale a 5 % en i mois oua IQ % en 6 mois ou un indice de masse corporelie (IMC) inférieur a 21 peuvent suffire a poserle diagnostic de dénutrition

Le dosage de I albumine (couple a un dosagede la protéine C reactive) II est particulièrementpréaeux lorsque les calculs du pourcentage de pertede poids ou de I IMC ne sont pas réalisables ousi leurs resultats sont normaux Une absence deperte de poids et un IMC normal n éliminent pasun etat de dénutrition (perte de masse mus eulaire ou adipeuse masquée par la prise d œdèmesou perte de poids importante chez une personneobese) Le diagnostic de dénutrition peut être pose quand l'albumine est inférieure a 35 g par litre(chez la personne âgée en bonne sante elle estsupérieure a 40) Cependant il est recommanded interpréter le resultat du dosage d'albumine ala lumiere de celui de la protéine C reactive quiévalue I etat inflammatoire éventuel du maladeEn effet I hypoalbummerme n est pas spécifiquede la dénutrition et peut s observer également encas de syndrome inflammatoire

Questionnaire de Fayette

Nom Poids kg Taille a I age adulte

Ce questionnaire aide a déterminer le besoin d'aide alimentaire que présenteune personne âgée

La personne> Est tres maigre oui - 2 non - O

I A perdu du poids au cours de la derniere annee oui = I non = O

I Souffre d arthrite assez pour nuire a ses activites oui = I non - O

I Meme avec ses lunettes a une vue faible = 2 moyenne = i bonne = O

IA bon appétit jamais = 2 parfois = i souvent = o

IA vécu dernièrement un evenementqui l'a beaucoup affectée maladie personnelle/décès oui = I non - O

I La personne prend comme dejeuner habituelFruit ou jus de fruit non = I oui = oŒuf ou fromage ou beurre de cacahuètes non = i oui = OPam ou cereales non = I oui - oLait (i verre ou plus d 1/4 de tasse dans le cafe ou le the) non = i oui = o

Total

Score obtenu 6 a 13 - Risque nutntionnel eleveRecommandations aide a la preparation des repas et des collations ET référencea un professionnel en nutrition

Score obtenu 3 as- Risque nutntionnel modereRecommandations surveillance alimentaire constante (s'informer régulièrementde I alimentation, donner des conseils des encouragements)

Score obtenu O a 2 Risque nutntionnel faibleRecommandations vigilance quant a I apparition d'un facteur de risque(ex changement de situation perte de poids)

Référence H Fayette B Couloinbe V Boutier K Gra> Doruld < Nutrition Risk Factors forInstitutionahzation in a tree Livmg Functionally Dépendent tlderly Population > Journal ofClmical Epidemiology juin 2000 vol 53 n° 6 pp 579 587

Au total I existence d un ou plusieursdes criteres suivants

• Perte de poids > 5 % en i mois

ou > 10% en 6 mois• IMC < 21• Albumine < 35 g par litre

• MIMA global < 17

permet de porter le diagnostic de dénutritionSi l'on constate

• Perte de poids > 10 % en 1 mois

ou > 15 % en 6 mois

• IMC < 18

• Albumine < 30 g par litre

u faut porter celui de dénutrition sévère |J)

Les etats de dénutrition sévère s accompa-gnent d'une morbidité et d une mortalite élevéesIls justifient une prise en charge nutritionnellerapide et adaptée Maîs u faut souligner que chezdes personnes âgees en apparente bonne santela mortalite a cinq ans est déjà 10 fois plus grandepour les sujets qui présentent une malnutritionprotemo energetique déjà constituée (albumine< 35 g par litre) et 3 fois plus quand elle débute(albumine < 39 g par litre)

PRISE EN CHARGETHÉRAPEUTIQUE

Elle est graduelle fonction de I importancedes problèmes nutntionnels Maîs, dans tous lescas, il s'agit de corriger les facteurs déclenchantsOn peut proposer une aide technique (portagede repas) ou humaine (auxiliaire de vie) pour Mimentation procéder a des soinb bucco dentairesréévaluer la pertinence de certains medicamentsou des regimes anteneurement prescrits, maîsaussi prendre en charge les pathologies sousjacentes depression douleur chronique persistante constipation rebelle 3

Conseils nutritionnels et alimenta-tion enrichie. Hormis dans les situations quicontre indiquent I alimentation orale ou cellesou la dénutrition est d'emblée sévère chez un patient qui ne mange pas ou peu la prise en charge commence toujours par des conseils nutritionnels Jl II s'agit d améliorer ou adapter lesconditions des repas (nombre horaires composinon) afin de faciliter la pnse d aliments et I aug-menter On y ajoute ou on y substitue une alimentation enrichie '' Cette derniere permetd augmenter I apport energetique et proteiquedes pnses alimentaires, sans en augmenter le volume En pratique I alimentation normale est en-richie a I aide de produits tels que poudre de laitlait entier, fromage râpe œufs, creme fraîchebeurre fondu huile ou poudres de protéines in-dustrielles Cette demarche est facile a mettre enoeuvre par la personne âgée elle même ou avecI aide de son entourage




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Compléments nutritionnels oraux.Ce n'est qu'en cas d'échec de ces premières me-sures ou d'emblée lorsque la dénutrition est sé-vère ou l'alimentation spontanée trop faible, quel'on recommande d'utiliser les compléments nu-tritionnels oraux1'1. Leur prescription est aujour-d'hui bien codifiée Hypercaloriques et/ou hy-perprotidiques, ils permettent de réaliser un apportsupplementaire de 400 cal par jour et/ou de 30 gpar jour de protéines, ce qui correspond le plussouvent à 2 unités par jour Les complements nu-tritionnels oraux sont à prendre lors des collations,soit environ 2 heures avant ou après un repas, demanière à préserver l'appént au moment du re-pas. Ils viennent donc en complément du repas,maîs nè le remplacent pas. Il faut bien expliquerl'intérêt de cette supplémentatton au malade, pourlui permettre de participer pleinement à sa renu-trition. Maîs il est important d'adapter la pres-cription des compléments nutritionnels oraux àses goûts personnels (salé, sucré, lacté ou non, sa-veurs, arômes...) et dc varier les produits et lesarômes pour améliorer et maintenir la consom-mation effective pendant le temps nécessaire.

Nutrition entérale. Lanutnnonenterale01

n'est envisagée qu'après echec de l'alimentationorale, ou d'emblée si elle est impossible ou trèsfaible, alors que la dénutrition est sévère. La dé-cision de recourir à une alimentation entéralechez une personne âgée nécessite une réflexionpluridisciplinaire préalable pour en apprécier lerapport bénéfice-risque et le bien-fondé éthique,compte tenu de l'âge du patient et de son état pa-thologique global, maîs aussi de son avis et/oucelui de son entourage, si le malade lui-mêmene peut plus l'exprimer.

Surveillance et collaboration étroites.Quelles que soient les modalités de la prise encharge thérapeutique adoptée, elle nécessite

- la surveillance régulière de son observance,de sa tolérance et de son efficacité, de façon àadapter, au besoin, la démarche sans tarder ;

- la pesée régulière une fois par semaine,- la collaboration étroite de tous les profes-

sionnels de santé impliqués autour du malade,de sa famille et de tous les aidants non familiaux.

PRÉVENTIONContre les idées reçues. Pour prévenir

la dénutrition, il faut lutter contre les idées re-çues, encore trop répandues chez les personnesâgées, leur entourage et méme certains profes-sionnels. Non, l'appétit ne diminue pas « nor-malement» au cours de l'avancée en âge ! Non, iln'est pas « normal » de maigrir quand on vieillit '

Besoins alimentaires. Il importe de bienconnaître les besoins alimentaires des personnes

Description des troubles du comportement alimentaire

Comportement de résistanceDétourne (a tete a la vue de la cuillère Q oui Q nonRepousse la nourriture ou la personne qui veut le nourrir Q oui Q nonMet ses mains en face de sa bouche Q oui Q nonAgrippe, frappe ou mord celui qui essaie de le nourrir Q oui Ll non

Dyspraxie et agnosieA besoin d'être cajole pour manger Ll oui Q nonUtilise ses doigts plutôt que la fourchette Q oui Q nonIncapable d'utiliser les couverts Ll oui Q nonMélange et joue avec la nourriture plutôt que de l'avaler Q oui Q nonParle de façon continue pendant le repas, de sorte qu'il ne s'alimente pas Ll oui Q nonMange des choses non comestibles (serviette..) n oui Ll nonQuitte la table et va marcher pendant le repas Ll oui LJ nonSemble ne pas reconnaître les aliments Ll oui Ll nonJette la nourriture Q oui Ll non

Apraxie buccaleN'ouvre pas la bouche spontanément quand on lui présente ta nourriture Ll oui J nonPlisse les levres, empêchant l'entrée de la nourriture LI oui Li nonFerme la bouche, serre ses dents et ses levres Ll oui Q nonFait des mouvements continus de la langue ou de la bouchequi empêchent l'ingestion des aliments Q oui Ll nonAccepte la nourriture, puis la crache Q oui Q nonAccepte la nourriture maîs ne l'avale pas Q oui Q nonAccepte la nourriture maîs ne referme pas la bouche Ll oui Ll non

Fausses routesTousse ou bien s'étouffe en mangeant Ll oui Cl non« Gargouillement » de la voix (voix « humide ») Ll oui Ll non

Dependance alimentairePrésente un problème du comportement alimentaire maîs s'alimente seul Ll oui Ll nonA besoin d'être aidé de temps en temps pour s'alimenter Ll oui Q nonNe s'alimente que si on le fait manger Ll oui Ll non

Référence G Bhndford, L B Watkins et al, « Assessing Abnormal Feeding Behavior in Demennaa Taxononi) and Initial Fmdirigb », Re^arch and Practice m Alzheimer's Disease SprmgerPubkshmg Company, New York, iqq8, pp 47-64

âgées pour pouvoir conseiller de manière perti-nente |S Globalement, les besoins en macro etmicro-nutriments sont peu différents de ceuxd'une personne plus jeune. Il faut cependant te-nir compte de besoins spécifiques en acides grasessentiels, en calcium, en vitamines B, D et EDans tous les cas, les apports energétiques nedoivent jamais descendre au-dessous de 1600calories par jour, car ils doivent couvrir les dé-penses énergétiques de repos, celles en rapportavec l'effet thermique des aliments et celles liéesà l'activité physique, en sachant que le coût éner-getique de l'effort augmente avec l'âge.

Le besoin en protéines est de i g par kg et parjour Mais il augmente en cas de maladie, d'in-tervention chirurgicale ou de stress, qui créenttous un état d'hypercatabohsme. L'apport en glu-cides doit représenter 50% de l'énergie totale,tandis que celui en lipides (35 % do l'énergie to-tale) doit être nche en acides gras essentiels (7,5 gd'acide linoléique, série oméga 6 et 1,5 g d'acidealpha linolenique, série oméga 3) L'apport enfibres doit être de 20 à 25 g par jour. Celui du cal-cium, de 1200 mg par jour, voire 1500 pour les




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Bibliographie

Guyonnet. B. Vellas

èlements ac prévention au

C. Trivalle, Masson, 2002.2- X. Hébutcrnc,« Dcs recommandationsnationales pour la prévention,le diagnostic et la prise

vieillir" », La Revue dusoignant en gériatrie, février2004,n° 7, pp. 15-21.7- « Conséquences de lamalnutrition » in Nutritionde la personne âgée [cf. infraj.8-«Alimentation etDiététique» in Nutrition ae,la personne âgée [cf. infra].g- S. Meyer, O. Renaud-Lévy,N. Jacquin-Mourain,N. Ake-Maubourguet,« Dénutrition en Ehpad,le jeûne prolongé»,Lu Revue de gériatrie,juin 2008, pp. 519-520.lo- M. Ferry, « 'un facteur aggrava r» ue lamaladie d'Alzheimer»,La Revue de gériatrie,mai 2008, pp. 433-434.

femmes. Celui de liquides enfin, de 1,5 I par jouravec 500 ml supplémentaires, en cas de forte cha-leur et 500 ml supplémentaires pour chaque de-gré de température au-dessus de 38.

En pratique. Pratiquement, l'alimentationd'une personne âgée doit être suffisante quanti-tativement (la surveillance du poids permet de levérifier) et qualitativement (la notion de grouped'aliments permet de l'assurer). Dans l'idéal, laration alimentaire quotidienne doit être répartieen quatre repas (petit déjeuner, déjeuner, goûter,dîner) à horaires fixes (7-9 heures, 12-13,16-17,19-20 heures) et suffisamment espacés (au moins3 heures entre deux collations) tandis que le jeûnenocturne ne doit pas dépasser 12 heures. Les dif-férents groupes d'aliments doivent être présentschaque jour. Ainsi, il est recommandé de man-ger de la viande, du poisson ou des œufs au moinsune fois par jour (sachant que 100 g de viande,loc g de poisson ou deux oeufs apportent 20 gde protéines), un produit laitier (calcium, pro-téines, lipides, vitamines du groupe B), des fruitset des légumes (vitamines et fibres) des glucidescomplexes sous forme de pain, céréales, légumessecs, pommes de terre (protéines végétales, fibres,vitamines du groupe B) à chaque repas. Et envi-ron IQ à 20 g de beurre et 30 g d'huile chaquejour en variant les huiles pour équilibrer l'apportdes différents acides gras essentiels : oméga 6(tournesol, maïs, olive, arachide) et oméga 3 (col-za, soja, noix et poissons gras, également sourcede vitamine D). Les produits sucrés ne sont pasfondamentalement nécessaires mais ils ne doi-vent absolument pas être supprimés car ils par-ticipent au plaisir de manger, qu'il est essentielde maintenir. Cependant, on peut veiller à cequ'ils ne se substituent pas aux autres alimentset conseiller leur consommation de préférenceen fin de repas et non à ]eun.

À domicile. Chez elles, la majorité des per-sonnes âgées en bonne santé sont en bon état nu-tritionnel, mais des recommandations d'hygiènealimentaire et l'encouragement de la convivialitédes repas (famille, amis, voisins... repas organi-sés par les communes, les associations et les clubs)ne sont jamais inutiles pour prévenir sa détério-ration. Pour les personnes âgées qui vivent à do-micile, mais sont fragiles (difficultés pour lescourses, la cuisine, etc.) le questionnaire de Fayette(cf. tableau p. VIII) court, très sensible, très spé-cifique et facile à utiliser, permet de repérer lespersonnes âgées qui ont besoin d'aide pour l'ali-mentation et d'évaluer leur risque nutritionnel(bas, moyen ou élevé). Les auxiliaires de vie en-couragent le maintien d'une alimentation adap-tée tant par l'aide matérielle que par le soutienpsychologique qu'elles apportent. Les livraisonset portages de repas peuvent être très utiles "'.

À l'hôpital ou en institution. Il fautveiller à organiser des horaires de repas favorablesen évitant notamment la prolongation du jeûnenocturne au-delà de douze heures, ou en offrantune collation supplémentaire nocturne ou au le-ver, et proposer une alimentation appétissantedans une atmosphère conviviale191.

CAS PARTICULIER :LA MALADIE D'ALZHEIMER

La dénutrition est un facteur de comorbiditémajeur de la maladie d'Alzheimer1'1: 30 à 40 %des malades atteints présentent une perte de poids,à domicile comme en institution. Cet amaigris-sement n'est pas propre aux formes avancées. Ilpeut apparaître très précocement au cours de l'évo-lution, voire précéder les signes cliniques de dé-mence. La perte de poids observée est multifac-torielle : elle est liée aux troubles mnésiques,praxiques, de l'appétit, aux troubles digestifs, auxtroubles du comportement, à la dépression (sou-vent associée) et à certaines thérapeutiques anti-cholinestérasiques comme le donépézdl (Aricept®).

La dénutrition entraîne les mêmes complica-tions (chutes, fractures, infections, escarres, aug-mentation des institutionnalisations et de la mor-talité). Mais elle aggrave aussi la sévérité et la rapiditédu déclin des fonctions cognitives, ainsi que le far-deau et le stress des aidants. Tl est important debien analyser les troubles du comportement ali-mentaire des malades via l'échelle de Blandford(cf. tableau p. IX) et de proposer aux aidants natu-rels ou professionnels des actions spécifiques etdes stratégies d'aide à l'alimentation.

Linstitut Alzheimer et Nestlé Clinical Nutri-tion ont soutenu la réalisation d'un programmede formation validé par des experts, destiné à deséquipes soignantes et à des aidants naturels surl'ensemble du territoire national en 2008. Cetteformation a obtenu le label « grande cause natio-nale » en 2007, ainsi que le label de la Sociétéfrancophone nutrition et métabolisme (SFNEP) "0|.

CONCLUSIONAu domicile, à l'hôpital et en institution, les

infirmières peuvent jouer un rôle actif et précieuxdans le repérage des situations à risque de dé-nutrition chez les personnes âgées, dans la sur-veillance régulière de leur poids et de ses varia-tions éventuelles, dans l'observation de leurcomportement alimentaire, dans l'accompagne-ment de toutes les démarches thérapeutiquesmises en place pour corriger les déficits nutri-tionnels, mais aussi dans l'éducation sanitairedes personnes âgées et de leur entourage pourprévenir la dénutrition.

U Renée Sebag-Lanoë,ancien cntf de service de gérontologie

et de soins palliatifs à l'hôpitalPaul-Brousse (AP-HP), Villejuif^)

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