Rôle du pharmacien GMF

dans la prise en charge de la maladie d’Alzheimer

Anne Maheu, B. Pharm., M. Sc.GMF-U BORDEAUX-CARTIERVILLE; CHSLD NOTRE-DAME DE LA MERCI

(CIUSSS NORD-DE-L’ÎLE DE MONRÉAL)

Déclaration de conflits d’intérêts

• Projet de recherche en pharmacie - Directrice du Réseau STAT

– Réseau STAT => Réseau d’échanges et d’entraide pour pharmaciens de 1ère

ligne sur une plateforme web le réseaustat.ca (projet de UdeM et UL avec

subvention RQRM)

– Projet Québécois de communauté de pratique de pharmaciens GMF(via le

Réseau STAT) (Subvention du Cercle du Doyen de la Faculté de pharmacie

de UdeM et subvention RQRM)

• Consultation pour l’industrie pharmaceutique (au niveau de

l’éthique et de la conformité)

Objectifs

• Définir le rôle du pharmacien en GMF;

• Apprécier ce rôle dans un contexte de maladie

d’Alzheimer;

• Explorer les stratégies pour une prise en charge

interdisciplinaire harmonieuse.

Plan

• Portrait des pharmaciens en GMF

• « Mon expérience » avec le projet Alzheimer

• Révision de la médication chez les patients en

évaluation cognitive

• Rôle du pharmacien en GMF

• Rôle d’un pharmacien GMF responsable dans le

déploiement du « projet Alzheimer » dans le CIUSSS

Portrait des pharmaciens en GMF

• Cadre GMF du MSSS intègre pharmaciens GMF depuis 2015

• Janvier 2018: 325 GMFs et 79% ont une entente avec un ou des pharmaciens

• Projet de communauté de pratique pharmaciens GMF en cours; au 31/08/2018:– 299 pharmaciens GMF identifiés

– 245 inscrits dans le répertoire

Portrait des pharmaciens en GMF

Sexe (Femmes) 71,9%

Âge (< 40 ans) 71,9%

Autre milieu de pratique Communautaire (salarié): 65,7%Établissement de santé: 23,6%Communautaire (propriétaire): 10,7%

Expérience de travail en GMF (1 – 2 ans) 49,4%

Nombre de pharm GMF 1 (48,3%); 2 (38,7%); 3 et + (13%)

Nombre d’hrs de travail au GMF(moyenne hrs/sem)

11,8 +/- 7,0

Temps pharmaciens total au GMF (moyenne hrs/sem)

16,3 +/- 9,2

Maheu et al. Rôles et besoins des pharmaciens en GMF au Québec: une étude réalisée en vue de créer une communauté de pratique de pharmaciens GMF. Affiche au congrès RQRM: 19 octobre 2018

« Mon expérience » avec le projet Alzheimer

• Impliquée comme pharmacienne GMF dans le projet

pilote du GMF-U Bordeaux-Cartierville de 2015-2017

• Rôle du pharmacien GMF dans le projet pilote:– Révision de la médication « SYSTÉMATIQUE » de tous les

patients référés pour évaluation cognitive

– Discussion interprofessionnelle de cas (infirmière du GMF

responsable du projet, médecin du GMF responsable du projet, médecin

(expert GP en TNC) du territoire attitrée au projet, pharmacien GMF)

– Lien avec pharmacien communautaire lorsque pertinent

Révision de la médication

• La révision de la médication permet d’identifier les médicaments qui peuvent aggraver les troubles cognitifs.

• Avant de préciser le diagnostic, il est important de sevrerces médicaments afin d’éliminer les autres causes d’un TNC.

• Optimiser la prise en charge des comorbidités1

– Dépression, maladie cardiaque ou pulmonaire

– Facteurs de risque CV (adapter les cibles de traitement)

• Saines habitudes de vie et mesures non-pharmacologiques

1. Adapté de la présentation du Dr. Massoud, Diagnostic et Approche Thérapeutique des Démences les plus Fréquentes, GMF BC, Sept. 2015

Méthode ICEBERG

Brochure « Révision de la médication » méthode ICEBERGhttp://ciusss-nordmtl.gouv.qc.ca/fileadmin/ciusss_nim/Menu/Zone_Professionnels/Zone_Pharmaciens/Guide%20evaluation%20pharmacotherapie%20personne%20ageee%20%20ICEBERG.pdf

La méthode ICEBERG estproposée pour la révisionglobale de la médication.

Lien vers outil pdf

Déprescription

• Grands Principes: Un médicament à la fois

Les PA sont plus sensibles à la cessation d’un médicament

Le plan d’action doit se faire en partenariat avec les choix et la volonté du patient/aidant/famille

• Planifier ce qui doit être diminué ou cessé En présence de troubles cognitifs, avant de préciser un dx de TNC majeurs, il faudra considérer

cesser certains médicaments comme les benzodiazépines, « z-drugs », ATC, antipsychotiques (ayant des effets anticholinergiques), autres Rx avec charge anticholinergique, etc.

Info sur déprescription: https://www.reseaudeprescription.ca/professionnels/

Rôle du pharmacien en GMF

• Révision de la médication

– Globale: > 80 ans, 10 Rx et plus, IRC, TNCM, histoire Rx pour nouvelles PEC,

prise de Rx à haut risque, etc.

– Ciblée (cibles non atteintes): santé mentale, maladies chroniques, etc.

– Réconciliation de la médication post-hospit

• Sevrage de médicaments => déprescription

– Benzo, « z-drugs », anti-psychotiques, etc.

• Questions ponctuelles des professionnels de la santé

(médecins, infirmières)

• Liens avec pharmaciens communautaires

• Enseignement GMF-U

Rôle du pharmacien GMF dans les TNCM

• Révision de la médication – « SYSTÉMATIQUE » pour les patients en évaluation cognitive

• Alternative cibler pts: âgés polyRx (10 +), Rx avec impact sur la cognition:

benzo et « z-drugs », charge anti-cholinergique élevée, opioïdes, etc.

– Périodique pour adapter/optimiser la médication au stade de la

maladie

• Prise en charge de sevrage => déprescription

• Lien avec pharmaciens communautaires et autres

professionnels de la santé

Rôle du pharmacien GMF dans les TNCM (suite)

• Support lors de l’initiation et suivi de traitement avec IChE– Questions spécifiques, discussion de cas

– Dose optimale, gestion des effets secondaires, arrêt

• Support pour la gestion des SCPD– Revoir médication, introduction ou arrêt de médicament, discussion de

cas

• Enseignement GMF et GMF-U– Présentation aux infirmières du GMF, médecins (et résidents) pour les sensibiliser

aux Rx pouvant affecter troubles cognitifs (révision de la Rx) et sur la pharmacothérapie pour les TNCM et SCPD

– Activités d’enseignement pour UMF (eg. clinique des aînés ambulatoire)

Proposition d’approche pour Révision Systématique de

la médication lors d’évaluation cognitive

• Évaluation cognitive de l’inf GMF

• Inf fait une référence au pharm GMF

Référence du médecin

à inf GMF

• Envoie de la note à inf GMF

• Envoie de la note au MD traitant

Révision de la Rx par le pharmacien

GMF

• Discussion avec pharm GMF au besoin

• Implication dans sevrage au besoin

MD traitant revoit

évaluation du pharm

GMF

Projet CIUSSS du Nord-de-l’île-de-Montréal (collaboration Direction 1ère ligne, pharmacie CIUSSS et projet Alzheimer)

Objectifs: Référence systématique de l’infirmière GMF au pharm GMF lors d’évaluation

cognitive

Processus: Infirmières territoriales => communication aux inf. GMF (formation et suivis)

Communications aux pharm GMF => envois courriels et groupe pharm GMF du territoire

Indicateurs: Capture de référence (ou non) au pharm GMF et si non pourquoi => % de référence

Révision faite ou non par le pharmacien

Enjeux: Identification des pharmaciens GMF du terrritoire

Communication inf GMF – pharm GMF

Ouverture de certains médecins à l’évaluation de la médication de leur patient

Capture d’information par les inf. GMF

Rôle du pharmacien GMF responsable dans le déploiement

du Projet Alzheimer dans le CIUSSS du NIM

• Participation aux rencontres administratives du comité du Projet Alzheimer

• Outils et formation– Développement de la Brochure ICEBERG et implantation

– Développement d’une formation en auto-apprentissage pour pharmaciens GMF (9 mois pour développer; disponible depuis 2/2018)

– Projet de révision systématique de la médication par les pharm GMF pour pts en éval cog (en cours)

– Participation à la journée de formation des professionnels du CIUSSS

• Recensement des pharmaciens GMF du territoire (en collaboration avec gestionnaire cadre de la 1ère ligne)

• Communication avec les pharmaciens GMF du territoire– Envoi de la formation en auto-apprentissage et d’un livre de référence (Geri-RxFiles)

– Invitation à la journée de formation des professionnels du CIUSSS

– Priorisation du projet Alzheimer pour le sous-groupe de pharm GMF du territoire

• Liaison avec les 2 infirmières responsables du projet– Formation des (nouvelles) infirmières du territoire (nouveau; pilote en 06/2018)

Formation auto-apprentissage pour pharmaciens GMF Table des matières

SECTION Diapositives

1. Généralités sur les troubles neurocognitifs (TNC) 6 à 22

2. Révision de la médication 23 à 43

3. Pharmacothérapie pour les TNC majeurs (TNCM) 44 à 53

4. Gestion des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD)

54 à 62

5. Rationalisation de la médication selon le stade du TNCM 63 à 65

6. Le rôle du pharmacien GMF lors de l’implantation du programmed’intervention sur les TNC dans la clinique médicale

66 à 72

7. Boîte à outils 73 à 80

Conclusion

• Le rôle du pharmacien GMF dans les TNCM doit être mieux compris par les collègues du GMF

• Le pharmacien GMF est un acteur important dans la prise en charge des patients avec TNCM

• L’ajout d’un pharmacien GMF dans l’équipe d’implantation « Projet Alzheimer » CIUSSS peut faciliter la communication avec les pharm GMF du territoire et ainsi optimiser le rôle du pharm GMF des patients avec TNCM

• Questions ?

• Commentaires ?

Boîte à outils

Boîte à outils: Révision de la médication

(gériatrie)Ressources Description Coordonnées

CIUSSS Nord-de-l’île de Montréal (Résultat d’un

projet STOP en 02/2017)

Guide d’évaluation de la pharmacothérapie chez la personne âgée (Méthode ICEBERG)

Site internet:http://ciusss-nordmtl.gouv.qc.ca/fileadmin/ciusss_nim/Menu/Zone_Professionnels/Zone_Pharmaciens/Guide%20evaluation%20pharmacotherapie%20personne%20ageee%20%20ICEBERG.pdfAussi dans la bibliothèque du Réseau STAT (Révision de la Rx)

CIUSSS Nord-de-l’île de Montréal (Comité de

l’approche adaptée à la personne âgée; 06/2016)

Guide des médicamentspotentiellement inappropriés chez les 75 ans et plus. Inclus les risques/effetsindésirables ainsi que des alternatives.

Site internet:https://ciusss-nordmtl.gouv.qc.ca/fileadmin/ciusss_nim/Menu/Zone_Professionnels/Zone_Pharmaciens/Medicaments%20potentiellement%20inappropries%20%20patients%2075%20%20ans%20plus.pdf

RUSHGQ (v. revisée 2017)

Guide sur la gestion médicamenteuse en UCDG (unité de courte durée gériatrique). Inclus des fiches spécifiques pour plusieurs pathologies.

Site internet:http://rushgq.org/module_tableau_bord/Voir dans section invitée pour le guide général et les fiches spécifiques.

Global rph(site américain)

Calcul de la clairance à la créatinine (estimée) avec la formule la plus adaptée aux paramètres du patient.

Site internet:http://globalrph.com/multiple_crcl.htm

Livre Geri-RxFiles(2nd éd, nov 2015)

« Assessing medications in olderaldults » - une ressource indispensable en gériatrie

Pour plus d’info voir site internet:www.RxFiles.ca

• Hill. James. L’évaluation et rationalisation de la médication chez le patient âgé. Lien internet: http://www.pharmactuel.com/index.php/pharmactuel/article/view/944

• Critères de Beers (2015) sur les médicaments potentiellements inappropriés chez les personnes âgées. Lien internet: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13702/epdf

• Critères STOPP et START: Nouvelle approche pour détecter les prescriptions potentiellement inappropriées chez les personnes âgées. Lien internet: http://journal.cpha.ca/index.php/cjph/article/view/2095/2038

• Sirois. C. La polypharmacie dans Les pages bleues. Québec pharmacie. Juin 2014. p29-37. Lien Internet : https://www.uqar.ca/uqar/uqar-info/2015/05_mai/qp_201406_lespagesbleues.pdf

• Canadian Pharmacist Letter: Medication Reviews

• Bergeron J. et al. Principes d’évaluation de la pharmacothérapie en gériatrie: illustration à l’aide d’un cas de patient. Pharmactuel. Septembre 2008. Volume 41- Supplément 1. p11-25

• Kwan D. et Farrel B. Polypharmacy: Optimizing Medication Use in Elderly Patients. Pharmay Practice. Avril/mai 2013. p20-25

• Steinman et al. Managing medications in clinically complexe elders: There’s got to be a happy medium. JAMA 2010. 1492: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2981606/

• Boily MJ. Mallet L. Comment évaluer la charge anticholinergique. Pharmactuel Vol41- Supplément 1. Septembre 2008. p 32-26. Lien Internet : http://www.academia.edu/26692178/Comment_%C3%A9valuer_la_charge_anticholinergique_

• Phamacist letter: Drugs with Anticholinergic Activity

RÉFÉRENCES ADDITIONNELLES POUR LA RÉVISION DE LA MÉDICATION EN GÉRIATRIE

Boîte à outils: Déprescription

Ressources Description Coordonnées

Réseau canadien pour la déprescription

Site avec ressources pour les professionnels de la santé, chercheurs et patients. Algorithme pour déprescrire benzo, antipsychotiques, IPP, etc.

Site internet:https://www.reseaudeprescription.ca/professionnels/

Medstopper.com Site web canadien réalisé par des experts en prescriptions chez les personnes âgées afin de guider les professionnels et patients sur l’arrêt de médicaments.

Site internet:http://medstopper.com/?lang=fr

Publication Garfinkel D. Arch Intern Med, 2010 Oct 11; 170 (18): 1648-54.

Site internet:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20937924

Publication Scott. I. JAMA Internal Medicine, 2015 May, 175 (5):827-834.

Site internet:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25798731

Publication Guide clinique qui oriente le professionel de la santé àtravers le concept de la polymédication et l’arrêt de médicaments chez la personne âgée.

Site Internet : http://www.bpac.org.nz/BPJ/2010/April/docs/bpj_27_stop_guide_pages_10-23.pdf