revascularisation itérative des membres inférieurs avec des veines de cadavre pour sauvetage de...

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DOI of or

Pr�esent�e �aChicago, IL, 6-

DepartmenCleveland, OH

CorrespondSurgery, The CS40, Cleveland

Ann Vasc SurgDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS

Revascularisation it�erative des membresinf�erieurs avec des veines de cadavre poursauvetage de membre

Mohsen Bannazadeh, Timur P. Sarac, James Bena, Sunita Srivastava, Kenneth Ouriel,

Daniel Clair, Cleveland, Ohio, Etats-Unis

Nous avons �evalu�e notre exp�erience des allogreffes veineuses de cadavre cryopr�eserv�ees (AVCC)pour les revascularisations jambi�eres chez les patientsayantun �echec depontage oun’ayant aucuneveine autog�ene appropri�ee. Les dossiers de tous les patients qui ont eu une revascularisation desmembres inf�erieurs avec une AVCC pour isch�emie critique de membre ont �et�e revus. Lad�emographie, le vaisseau trait�e, et les suites postop�eratoires ont �et�e analys�es. Les patients quiont eu un pontage it�eratif en veine de cadavre ont �et�e compar�es �a ceux recevant pour la premi�erefois une veine de cadavre. Les taux cumul�es de perm�eabilit�e, de sauvetage de membre, de mortalit�e,et les facteurs li�es aux r�esultats �etaient d�etermin�es avec lam�ethodede Kaplan-Meier avec les risquesproportionnels de Cox. Entre janvier 2000 et d�ecembre 2006, 66 AVCC ont �et�e utilis�ees chez 56patients sur 1.726 pontages. Il y avait 36 hommes et 20 femmes, et l’age moyen �etait de71,67 ± 10,50 ans. Le suivi moyen �etait de 12,12 ± 14,16 mois. Soixante-dix-huit pour cent despatients avaient d�ej�a eu un pontage, et 50% des �echecs concernaient des pontages en PTFE. Lesindications op�eratoires �etaient une gangr�ene (73%) et des douleurs de repos (27%). L’index cheville-bras pr�eop�eratoire moyen �etait de 0,43 ± 0,16, et passait �a 0,89 ± 0,18 �a 30 jours (p¼ 0,001). Lescomplications li�ees �a la proc�edure �etaient l’infection de pontage (3,4%), la thrombose de greffe(3,4%), les faux-an�evrysmes (3,4%), et les h�emorragies (2,3%). Les taux cumul�es de perm�eabilit�eprimaire, primaire assist�ee, secondaire, de sauvetage de membre, avec les intervalles de confiance�etaient respectivement de 0,19 (0,10-0,36), 0,29 (0,18-0,47), 0,42 (0,29-0,60), 0,73 (0,62-0,86), et0,77 (0,65-0,90). Les r�esultats des r�einterventions allaient dans le meme sens. L’analyse multivari�eemontrait que les facteurs pr�edictifs d’un plus grand risque de perte secondaire de la perm�eabilit�e�etaient l’age >70 (rapport de risque [OR]¼ 3,13, p¼ 0,009) et les patients ayant une revasculari-sation secondaire (OR¼ 3,36, p¼ 0,015). Les patients plus ag�es (OR¼ 2,92, p¼ 0,042) et ceux eninsuffisance r�enale (OR¼ 2,92, p¼ 0,019) avaient un plus grand risque de mortalit�e. Les AVCCrestent une option pour la revascularisation it�erative des membres inf�erieurs pour sauvetage demembre s’il n’y a aucune veine autog�ene disponible. Cependant, les taux de perm�eabilit�e sontmauvais, et les patients de plus de 70 ans ont des r�esultats moins bons.

iginal article: 10.1016/j.avsg.2008.04.011.

la R�eunion Annuelle de la Midwestern Vascular Society,8 septembre 2007.

t of Vascular Surgery, The Cleveland Clinic Foundation,, Etats-Unis.

ance: Timur P. Sarac, MD, Department of Vascularleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Avenue, Desk, OH 44195, USA, E-mail: [email protected]

2009; 23: 24-31j.acvfr.2009.04.002ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

INTRODUCTION

La veine saph�ene autog�ene (VSA) est le conduit du

choix pour les revascularisations des membres

inf�erieurs.1 Alors que les veines autog�enes de

n’importe quelle source (grande saph�ene, petite

saph�ene, et veines du bras) sont les conduits du choix

pour la revascularisation distale des membres

inf�erieurs, particuli�erement lors des r�einterventions,

dans un nombre significatif de cas les veines sont

indisponibles en raison d’un pr�el�evement ant�erieur

25

mailto:[email protected]

26 Bannazadeh et al. Annales de chirurgie vasculaire

pour pontage coronaire ou revascularisation des

membres inf�erieurs (10-20%).2,3 Par cons�equent, les

chirurgiens vasculaires doivent trouver des conduits

alternatifs. Les autres conduits alternatifs incluent le

polyt�etrafluoro�ethyl�ene expans�e (ePTFE), le poly-

ester, et les allogreffes cryopr�eserv�ees de veines de

cadavres (AVCC), qui sont connues pour avoir une

moindre perm�eabilit�e. Le traitement agressif des

pontages d�efaillants avec une revascularisation

secondaire �a l’aide de veine autog�enes a �et�e rapport�eavec des taux favorables de sauvetage de membre et

une faible mortalit�e.4 A l’oppos�e, les amputations

majeures sont une option moins souhaitable du fait

de taux de mortalit�e �elev�es et d’une r�eadaptation

difficile.

D’une mani�ere g�en�erale, les revascularisations

proth�etiques distales it�eratives des membres

inf�erieurs ont une perm�eabilit�e et des taux de sauve-

tage de membre inf�erieurs en d�epit de s�eries

s�electives rapportant des r�esultats prometteurs des

proc�edures.5-7 Cependant, ces �etudes ne s’appli-

quent pas aux proc�edures it�eratives. Alors que les

AVCC ont montr�e des r�esultats divers, avec des taux

de perm�eabilit�e et de sauvetage de membre allant de

bon �a mauvais,8-13 les taux de sauvetage de membre

lors des proc�edures it�eratives n’ont pas �et�e com-

pl�etement �evalu�es. La variabilit�e de la perm�eabilit�edans ces rapports r�esulte de la diff�erence des popu-

lations de patients, de l’origine et de la conservation

des allogreffes veineuses, des indications chirurgi-

cales, et du caract�ere primaire ou secondaire de la

revascularisation. Le premier objectif de cette �etude�etait d’�evaluer les revascularisations it�eratives des

membres inf�erieurs avec des AVCC en termes de

taux de perm�eabilit�e, de sauvetage de membre, et de

mortalit�e et de les comparer aux revascularisations

homolat�erales primaires. Un objectif secondaire�etait de voir si d’autres facteurs cliniques et chi-

rurgicaux �etaient des facteurs pr�edictifs de per-

m�eabilit�e, de sauvetage de membre, et de mortalit�e.

MAT�ERIELS ET M�ETHODES

Les dossiers de tous les patients ayant une revascula-

risation des membres inf�erieurs avec une AVCC �a la

Cleveland Clinic Foundation entre janvier 2000 et

janvier 2007 ont �et�e r�etrospectivement revus. Cette�etude a eu l’approbation de notre comit�e d’�ethique

institutionnel. Seuls lespatients qui onteu unerevas-

cularisation sous-inguinale avec AVCC �etaient

inclus. L’histoire clinique, la d�emographie, les

comorbidit�es, l’indication chirurgicale, l’art�ere

trait�ee, et les axes d’amont et d’aval �etaient pr�ecis�es.

Les comorbidit�es ont analys�e le tabagisme,

l’hypertension, la coronaropathie, l’infarctus du

myocarde, les pontages coronariens, les AVC, le

diab�ete, la broncho-pneumopathie chronique obs-

tructive, l’insuffisance r�enale, et l’hyperlipid�emie.

Les proc�edures vasculaires pr�ec�edentes, homo-

lat�erales et controlat�erales, et les proc�edures percu-

tan�ees ant�erieures �etaient enregistr�ees. Dans notre

pratique, tous les patients ont une cartographie vei-

neuse pr�eop�eratoire pour s’assurer qu’il n’y a aucune

veine autog�ene appropri�ee disponible.

L’indisponibilit�e des veines autog�enes �etait classifi�ee

en trois sous-ensembles: pontage homolat�eral ou

controlat�eral pr�ec�edente, pontage coronarien, et

diam�etre insatisfaisant de la veine. Les sources

commerciales d’AVCC �etaient Cryolife (Marietta,

GA, Etats-Unis) et LifeNet Health (Virginia Beach,

VA, Etats-Unis).

D�etails op�eratoires

Les greffes �etaient d�egel�ees selon le protocole juste

avant l’implantation, et le groupe sanguin (ABO,

Rh�esus) et la compatibilit�e des greffes �etaient

document�es. Aucune immunosuppression n’�etait

employ�ee apr�es l’intervention. Les suites post-

op�eratoires �etaient revues pour des �ev�enements

d�efavorables comprenant la thrombose aigue �al’hopital et le d�ec�es pr�ecoce. Tous les patients �etaient

anticoagul�es en postop�eratoire selon un protocole

discut�e pr�ealablement.12,14 Pendant l’op�eration, de

l’h�eparine intraveineuse �etait administr�ee �a une

dose qui prolongeait le temps de coagulation activ�e �adeux fois la normale. En postop�eratoire, l’h�eparine

n’�etait pas �et�e neutralis�ee et les patients recevaient

une infusion d’h�eparine �a faible dose (500 unit�es/

hr), lentement augment�ee pour maintenir le temps

de thromboplastine partielle activ�ee (TTPa) �a 55-65.

Ensuite, les patients �etaient anticoagul�es par la

warfarine pour obtenir un international normalized

ratio (INR) th�erapeutique de 2 ou 3. L’aspirine et la

warfarine �etaient poursuivies ind�efiniment �a moins

qu’un �etat clinique impose leur interruption. Les

donn�ees de suivi �etaient obtenues �a partir des dos-

siers de consultation et d’hopital. Une surveillance

duplex des greffes �etait effectu�ee avant la sortie et �a 1

mois, tous les 3 mois pendant la premi�ere ann�ee,

puis tous les 6 mois. L’examen clinique, les index

cheville-bras (ICB), les enregistrements d’impul-

sion-volume (PVR), et la surveillance duplex �etaient

employ�es pour �evaluer la perm�eabilit�e.

Evaluation des r�esultats et statistiques

Les taux cumulatifs de perm�eabilit�e, de sauvetage

de membre, et de survie ont �et�e �evalu�es par

Kaplan-Meier avec le test du log rank. Les rapports

Fig. 1. Taux cumul�e de perm�eabilit�e primaire.

Vol. 23, No. 1, 2009 Revascularisation des membres inf�erieurs avec des veines de cadavre 27

de risque (OR) comparant les risques de perte de

perm�eabilit�e et de mortalit�e entre les groupes d�efinis

par les mesures pr�e- et p�eriop�eratoires �etaient

estim�es en employant le mod�ele proportionnel de

risques de Cox. Comme certains patients avaient

eu plusieurs AVCC, des mod�eles marginaux de

Cox ont �et�e employ�es pour ajuster les �evaluations

d’erreur type OR pour refl�eter la corr�elation poten-

tielle entre les observations du meme patient. L’ana-

lyse �etait ex�ecut�ee en employant le logiciel R

(http://www.rproject.org), et un niveau de

significativit�e de 0,05 a �et�e assum�e pour tous les

tests.

R�ESULTATS

Entre janvier 2000 et janvier 2007, 1.726 pontages

des membres inf�erieurs ont �et�e r�ealis�es dans notre�etablissement, dont 66 pontages AVCC chez 56

patients (3,8%). Il y avait 36 hommes et 20 femmes,

avec un age moyen de 71,7 ± 10,5 ans

(m�ediane¼ 72, extremes 49-92). La dur�ee moyenne

de suivi �etait de 12,2 ± 14,2 mois (m�ediane¼ 6,5,

extremes 0-75). Les comorbidit�es incluaient

l’hypertension (83%), le tabagisme (73%), la coro-

naropathie (70,5%), le diab�ete (53%), l’infarctus du

myocarde (30%), les pontages coronariens (PAC,

39%), la broncho-pneumopathie chronique obs-

tructive (30%), les AVC (31%), l’insuffisance r�enale

(30%), et l’hyperlipid�emie (57%).

Soixante-dix-huit pour cent des patients avaient

eu une revascularisation pr�ec�edente (72% homo-

lat�erale et 6% controlat�erale), et 50% de tous les�echecs �etaient des pontages en ePTFE. Dans 89%

des cas, les veines autog�enes �etaient indisponibles

en raison de revascularisations ant�erieures de mem-

bre ou de PAC, et dans les 11% restant, la taille de la

veine �etait insatisfaisante. Les indications chirurgi-

cales �etaient une gangr�ene dans 73% des cas (dont

trois patients qui avaient infect�e des proth�eses en

ePTFE) et des douleurs de repos dans 27% des cas.

Il n’y avait aucun claudicant dans notre s�erie. Les

art�eres cibles �etaient l’art�ere poplit�ee sous-articu-

laire (14%) et les art�eres jambi�eres (86%).

Soixante-dix pour cent avaient un seul axe de

jambe, et 22% en avaient deux. Un seul patient

avait trois axes perm�eables. Chez les 6% restant, il

n’y avait aucun axe de jambe perm�eable et l’anasto-

mose distale �etait faite sur l’art�ere p�edieuse. L’ICB

moyen pr�eop�eratoire �etait de 0,43 ± 0,16, et aug-

mentait jusqu’�a 0,89 ± 0,18 �a 30 jours. La com-

patibilit�e ABO et Rh�esus n’�etaient pas retrouv�ee

pour 12 proc�edures. Parmi les autres 54 veines de

cadavre, seulement six �etaient incompatibles.

Les complications li�ees �a la proc�edure �etaient

l’infection de pontage (3,4%), la thrombose de pon-

tage au cours de l’hospitalisation (3,4%), les faux-

an�evrysmes (2,3%), et l’h�emorragie (2,3%). La

cicatrisation a �et�e retard�ee chez 12 patients (18%).

Le taux de mortalit�e p�eriop�eratoire (<30 jours) �etait

de 4%.

Les �echecs d’AVCC �etaient trait�es par angioplastie

percutan�ee chez 18 patients (27%), r�evision simple

chez deux patients (3%), ou pontage avec AVCC

chez 10 patients (15%). Cependant, 17 patients

(25%) ont finalement eu une amputation majeure

en d�epit de ces efforts. Un patient a �et�e amput�epour infection grave malgr�e un pontage perm�eable.

http://www.rproject.org

Fig. 2. Taux cumul�e de perm�eabilit�e primaire assist�ee.

Fig. 3. Taux cumul�e de perm�eabilit�e secondaire.


La comparaison des pontages it�eratifs avec AVCC

avec les primo-pontages avec AVCC en termes de

perm�eabilit�e primaire, de perm�eabilit�e primaire

assist�ee, de perm�eabilit�e secondaire, et de sauvetage

de membre est montr�ee sur lesFigures 1-4. Les taux

cumul�es de perm�eabilit�e �a 1 an �etaient respective-

ment de 19% (IC 95%; 10-36) pour la perm�eabilit�eprimaire, 29% (IC 95%; 18-47) pour la perm�eabilit�eprimaire assist�ee, et de 42% (IC 95%; 29-60) pour la

perm�eabilit�e secondaire. La comparaison univari�ee

des facteurs de risque pr�eop�eratoires et des facteurs

pr�edictifs de perm�eabilit�e et les taux de sauvetage de

membre sont mentionn�es dans lesTableaux I-IV. De

tous les facteurs pr�edictifs, seul un age >70 ans

exposait �a un plus grand risque de perte secondaire

de perm�eabilit�e (OR¼ 2,39, p¼ 0,031) par compa-

raison avec les patients plus jeunes. Il n’y avait

aucune diff�erence de perm�eabilit�e primaire, pri-

maire assist�ee, et secondaire, et les taux de sauve-

tage de membre entre les patients ayant une

revascularisation primaire et ceux ayant une

r�eintervention (respectivement p¼ 0,68, p¼ 0,19,

p¼ 0,49, et p¼ 0,93). Aucun des autres facteurs

pr�edictifs n’�etait significativement li�e au risque de

perte de perm�eabilit�e. L’analyse multivari�ee ne

montrait aucun facteur pr�edictif de perm�eabilit�e

Fig. 4. Taux cumul�e de sauvetage de membre.

Tableau I. Taux de perm�eabilit�e primaire avec les OR comparant les groupes

Variable N 12 Mois (%) OR (I 95%) p

Revascularisation

Initiale 22 17 1,00 0,68

It�erative 44 19 1,14 (0,60-2,16)

Sexe

F�eminin 30 18 1,00 0,90

Masculin 36 21 1,04 (0,57-1,89)

Age (ans)

70 ou moins 30 30 1,00 0,19

Plus de 70 36 6 1,51 (0,81-2,82)

Insuffisance r�enale

Non 46 20 1,00 0,63

Oui 20 NA 1,19 (0,58-2,44)

Tabagisme

Non 15 NA 1,00 0,40

Interrompu 26 25 0,58 (0,26-1,30)

Actif 8 25 0,82 (0,23-2,92)

Gangr�ene

Non 27 17 1,00 0,86

Oui 39 20 0,94 (0,50-1,79)

Ant�ec�edent de proth�ese

Non 44 16 1,00 0,65

Oui 22 23 0,86 (0,46-1,62)

Compatibilit�eNon 6 NA 1,00 0,12

Oui 49 21 2,61 (0,77-8,84)

Compagnie

Cryolife 37 23 1,00 0,83

LifeNet 17 25 0,93 (0,47-1,83)

NA, non applicable.


primaire, primaire assist�ee, et de sauvetage de

membre pour toutes les variables analys�ees.

Cependant, pour la perm�eabilit�e secondaire, un

age >70 ans (OR¼ 3,13, p¼ 0,009) et une

r�eintervention (OR¼ 3,36, p¼ 0,015) �etaient

associ�es �a un risque accru de perte de perm�eabilit�e.

Tableau II. Perm�eabilit�e primaire assist�ee avec les OR comparant els groupes

Variable n 12 Mois (%) OR (IC 95%) p

Revascularisation

Initiale 22 41 1.00 0.19

It�erative 44 24 1,72 (0,77-3,84)

Sexe

F�eminin 30 33 1,00 0,45

Masculin 36 26 1,30 (0,66-2,53)

Age (ans)

70 ou moins 30 36 1,00 0,39

Plus de 70 36 22 1,34 (0,69-2,61)


Non 46 28 1,00 0,75

Oui 20 33 0,88 (0,39-1,98)

Tabagisme

Non 15 36 1,00 0,55

Interrompu 26 30 0,90 (0,36-2,23)

Actif 8 25 1,64 (0,47-5,76)

Gangr�ene

Non 27 20 1,00 0,37

Oui 39 36 0,72 (0,36-1,46)


Non 44 30 1,00 0,92

Oui 22 28 1,03 (0,53-2,02)


Oui 49 30 4,42 (0,75-26,01)

Compagnie

Cryolife 37 35 1,00 0,79

LifeNet 17 25 1,11 (0,54-2,27)

NA, non applicable.


Le taux de survie cumul�e �a 1 an �etait de 77% (IC

95%; 64-89). La comparaison univari�ee des facteurs

de risque de mortalit�e montrait une mortalit�e signi-

ficativement moindre chez les patients r�eop�er�es

compar�es �a ceux op�er�es pour la premi�ere fois

(OR¼ 0,37, IC 0,16-0,89; p¼ 0,026). Ceci fut

ajust�e par comparaison de la comorbidit�e entre les

groupes, qui montrait que les patients op�er�es pour la

premi�ere fois d’un pontage AVCC �etaient significa-

tivement plus ag�es (p¼ 0,036) et insuffisants r�enaux

(p¼ 0,014). L’insuffisance r�enale �etait un facteur

pr�edictif significatif de mortalit�e (OR¼ 2,67, IC 1,

14-6, 24; p¼ 0,024). En analyse multivari�ee de la

survie, les patients plus ag�es (OR¼ 2.92, p¼ 0.042)

et ceux en insuffisance r�enale (OR¼ 2,92,

p¼ 0,019) avaient un plus grand risque de mortalit�e.

DISCUSSION

La reconstruction art�erielle it�erative des membres

inf�erieurs pour isch�emie critique en pr�esence d’un

conduit autog�ene insatisfaisant est un d�efi pour

tous les chirurgiens vasculaires. Chez 21% des

patients qui bouchent un pontage f�emoral-jambier

pour sauvetage de membre, le membre reste viable

malgr�e l’occlusion; cependant, 79% ont une

rechute d’isch�emie critique.15 Si le pontage occlus

ne peut etre r�ecup�er�e par thrombolyse, thrombec-

tomie, ou r�evision, les chirurgiens vasculaires font

face au dilemme d’une revascularisation secondaire

ou d’une amputation majeure. Bien qu’une simple

thrombectomie avec r�evision du pontage doive etre

d’abord consid�er�ee en cas d’�echec de pontage, elle

est souvent techniquement impossible et les pro-

th�eses occluses en ePTFE sont habituellement diffi-

ciles �a sauver.6,15 Cependant, vu les taux de

mortalit�e �elev�es et la r�eadaptation difficile des

amputations importantes,4 le traitement agressif

d’un membre en critique isch�emique par une

revascularisation secondaire est une option plus

souhaitable.

Les revascularisations secondaires sont

g�en�eralement associ�ees �a des r�esultats inf�erieurs

compar�es �a l’op�eration initiale du fait de la non--

disponibilit�e de substituts autog�enes, du mauvais

lit d’aval, et de la progression de l’ath�erome. Dans

Tableau III. Perm�eabilit�e secondaire avec les OR comparant les groupoes

Variable n 12 Mois OR (IC 95%) p

Revascularisation

Initiale 22 43 1,00 0,49

It�erative 44 40 1,37 (0,56-3,33)

Sexe

F�eminin 30 43 1,00 0,85

Masculin 36 41 1,08 (0,50-2,32)

Age (ans)

70 ou moins 30 62 1,00 0,031

Plus de 70 36 23 2,39 (1,08-5,28)


Non 46 42 1,00 0,83

Oui 20 37 1,11 (0,45-2,73)

Tabagisme

Non 15 32 1,00 0,72

Interrompu 26 44 0,72 (0,28-1,83)

Actif 8 62 0,61 (0,13-2,79)

Gangr�ene

Non 27 36 1,00 0,91

Oui 39 44 0,96 (0,45-2,02)


Non 44 33 1,00 0,19

Oui 22 56 0,57 (0,24-1,32)


Oui 49 42 3,08 (0,56-17,01)

Compagnie

Cryolife 37 54 1,00 0,16

LifeNet 17 25 1,78 (0,79-4,01)

NA, non applicable.


notre �etude, 89% des patients n’avaient pas de veine

autog�ene en raison de revascularisations pr�ec�eden-

tes des membres ou des coronaires; 11% avaient

des veines non utilisables sans ant�ec�edent de ponta-

ges. Alors que des proth�eses ont �et�e utilis�ees comme

alternative �a la veine saph�ene, les taux de per-

m�eabilit�e des proth�eses sur les art�eres jambi�eres

ont �et�e variables.5,6,7,16 Le taux de sauvetage de

membre des proth�eses distales en ePTFE rapport�epar Kacoyanis et coll.5 n’�etait que de 38% �a 5 ans.

Dennis et coll.6 ont montr�e que 60% des patients qui

ont eu une revascularisation it�erative en ePTFE

avaient une amputation majeure dans les 3 mois

suivants. Dans notre s�erie, la moiti�e des patients qui

ont eu un pontage en AVCC avait eu un �echec de

pontage en ePTFE, rendant les proth�eses encore

moins souhaitables pour une revascularisation

it�erative.

L’�etude a plusieurs limites. Elle est r�etrospective,

et nous n’avons pas compar�e les pontages AVCC aux

pontages proth�etiques. Cependant, il n’y a jamais eu

d’�etude randomis�ee comparant les veines de cada-

vre cryopr�eserv�ees aux proth�eses pour la

revascularisation primaire ou it�erative des membres

inf�erieurs. Les s�eries rapport�ees de pontages AVCC

varient nettement dans leur taux de perm�eabilit�e(Tableau V). Les diff�erences de populations de

patients, de r�egimes d’anticoagulation, et de sources

commerciales des allogreffes rendent difficile la

comparaison des r�esultats. Dans cette s�erie, les

allogreffes de veine Cryolife ont montr�e des taux

secondaires de perm�eabilit�e plus �elev�es, bien que

sans significativit�e statistique.

Notre taux d’�echec �etait plus important que

pr�evu mais pas significativement diff�erent d’autres

s�eries. La r�eaction immunitaire �a l’allogreffe

cryopr�eserv�ee a �et�e impliqu�ee dans l’�echec des

AVCC. Posner et coll.17 rapportaient des taux de

perm�eabilit�e am�elior�es avec l’utilisation d’une

immunosuppression syst�emique par comparaison

avec un groupe controle. Cependant, les complica-

tions de pontage dont l’an�evrisme et la rupture�etaient plus fr�equentes chez les patients

immunosupprim�es. Carpenter et Tomaszewski11

ont montr�e une activit�e immunologique persistante

dans les AVCC; cependant, ils n’ont pas montr�e que

Tableau IV. Sauvetage de membre avec les OR comparant les groupes

Variable n 12 Mois OR (IC 95%) p

Revascularisation

Initiale 22 0,71 1,00 0,93

It�erative 44 0,74 0,96 (0,36-2,52)

Sexe

F�eminin 30 0,72 1,00 0,50

Masculin 36 0,73 1,40 (0,53-3,65)

Age (ans)

70 ou moins 30 0,80 1,00 0,32

Plus de 70 36 0,66 1,63 (0,63-4,23)


Non 46 0,78 1,00 0,33

Oui 20 0,61 1,62 (0,61-4,29)

Tabagisme

Non 15 0,74 1,00 0,81

Interrompu 26 0,78 1,03 (0,29-3,63)

Actif 8 0,86 0,53 (0,06-4,70)

Gangr�ene

Non 27 0,78 1,00 0,36

Oui 39 0,70 1,60 (0,58-4,41)


Non 44 0,66 1,00 0,11

Oui 22 0,86 0,36 (0,10-1,27)

Compatibilit�eNon 6 1,00 1,00 0,021*

Oui 49 0,69 NA

Compagnie

Cryolife 37 0,76 1,00 0,38

LifeNet 17 0,64 1,61 (0,56-4,68)

NA, non applicable.

*valeur de p �a partir d’un ‘‘score test’’ sans amputations dans un groupe ou plus.

Tableau V. S�eries de greffes veineuses cryopr�eserv�ees

R�ef�erence Patients N Perm�eabilit�e Mois Mortalit�e

Harris et coll. (1993)8 24 25 36% (S) 12 Non rapport�ee

Wcollker et coll. (1993)9 35 39 37% (S) 18 3%

Shah et coll. (1993)10 38 43 66% 12 0

Carpenter et Tomaszewski (1997)11 40 40 13% (P) 12 2,5%

Buckley et coll. (2000)12 24 26 82% 24 0

Harris et coll. (2001)13 66 80 36% (P) 12 4%

P, primaire; S, secondaire.


l’utilisation d’un immunosuppresseur am�eliore la

perm�eabilit�e des allogreffes. Dans notre s�erie, nous

n’avons pas employ�e d’immunosuppression. Les

r�esultats de Shah et coll.10 sont plus favorables, avec

une perm�eabilit�e de 66% �a 1 an. Le taux �elev�e de

perm�eabilit�e de cette s�erie peut etre expliqu�e par le

fait que 56% des patients avaient une revasculari-

sation primaire. Ils rapportaient des taux significa-

tivement plus �elev�es de perm�eabilit�e pour les

revascularisations primaires que lors des revascula-

risations it�eratives. Un autre facteur important est

que dans la s�erie de Shah et coll.10 l’anastomose

distale �etait poplit�ee dans 60% des cas. Dans notre�etude, 14% des art�eres receveuses �etaient la poplit�ee

sous-articulaire, 80% �etaient les art�eres de jambe, et

6% les plantaires. Buckley et coll.12 ont rapport�e des

taux de perm�eabilit�e et de sauvetage de membre

prometteurs de 82% et 80% �a 24 mois pour les

pontages en AVCC faits en revascularisation pri-

maire. Ils recommandent un traitement par l’aspi-

rine, une h�eparine de bas poids mol�eculaire, un

dextran de faible poids mol�eculaire, du


dipyridamole, ou de la warfarine pour am�eliorer le

sauvetage de membre et la perm�eabilit�e. Dans notre�etude, nous avons anticoagul�e tous les patients avec

le meme protocole (sans dipyridamole). Les com-

plications h�emorragiques �etaient rares, avec un

h�ematome ou un saignement chez deux patients

seulement et aucun saignement gastro-intestinal.

Nos taux de perm�eabilit�e �etaient plus faibles

que pr�evu, mais le taux de sauvetage de membre�etait acceptable �a 73%. Ces r�esultats n’�etaient pas

significativement diff�erents d’autre s�eries.8-13

Walker et coll.9 ont rapport�e des taux primaires

de perm�eabilit�e de 28% et 14% �a 12 et 18 mois

dans leur s�erie de 39 pontages. Les taux secon-

daires de perm�eabilit�e �etaient plus �elev�es �a 46%

et 37% �a 12 et 18 mois. Leur taux de sauvetage

de membre �etait de 67%. Harris et coll.13 ont de

meme rapport�e �a 36% l’�etat ouvert secondaire �a1 an de leur s�erie de 25 revascularisations et de

taux de r�ecup�eration de membre de 65.5% �a 1

an et de 62.3% �a 3 ans.

Dans notre s�erie, la perm�eabilit�e primaire �evalu�ee�a 1, 6, et 12 mois �etait respectivement de 89%, 42%,

et 19%. Les taux de perm�eabilit�e commencent �achuter apr�es les 6 premiers mois (Figs. 1-3), et un

suivi m�eticuleux et la surveillance du pontage sont

recommand�es, et des vitesses duplex anormalement�elev�ees ou basses devraient etre pr�ecis�ees. Malgr�eune perm�eabilit�e moyenne, le taux de sauvetage de

membre �etait significativement plus �elev�e (95%,

82%, et 73% �a 1, 6, et 12 mois, respectivement).

Consid�erant que la majorit�e de nos patients avait eu

d’autres pontages et qu’un nombre significatif avait

des troubles trophiques (68%), notre taux de sau-

vetage de membre de 73% �a 1 an justifie l’emploi

des AVCC dans ce sous-groupe particulier de

patients sans conduit autog�ene disponible. Dans

notre s�erie, les patients de plus de 70 ans ont avaient

un risque plus �elev�e de perte secondaire de per-

m�eabilit�e (p¼ 0,031), ce qui rend les AVCC moins

favorables chez les patients plus ag�es. Alors que les�echecs de pontages ant�erieurs et la gangr�ene limi-

tent l’utilisation des proth�eses pour les recon-

structions art�erielles, l’infection d’une allogreffe de

cadavre n’est survenue que chez 4% de nos patients

qui �etaient �a risque plus �elev�e d’infection apr�es

revascularisation distale. De meme, un autre travail

rapport l’utilisation de veines de cadavre en milieu

infect�e sans r�ecidive infectieuse.18

En conclusion, la revascularisation secondaire

avec une veine cryopr�eserv�ee de cadavre est

associ�ee �a une moins bonne perm�eabilit�e et �a un

taux acceptable de sauvetage de membre. Les

AVCC restent une option de revascularisation dis-

tale it�erative des membres inf�erieurs pour sauvetage

de membre en l’absence de veine autog�ene ou si le

site op�eratoire est s�ev�erement infect�e. Les patients

de plus de 70 ans ont des r�esultats inf�erieurs. Il y a

un besoin de meilleurs conduits alternatifs quand

une veine autog�ene est indisponible.

REFERENCES

1. Veith FJ, Gupta SK, Ascer E, et al. Six-year prospective

multicenter randomized comparison of autologous saphe-

nous vein and expanded polytetrafluoroethylene grafts in

infrainguinal arterial reconstructions. J Vasc Surg 1986;3:

104-114.

2. Gentile AT, Lee RW, Moneta GL, Taylor LM, Edwards JM,

Porter JM. Results of bypass to the popliteal and tibial

arteries with alternative sources of autogenous vein. J Vasc

Surg 1996;23:272-280.

3. Taylor LM, Jr, Edwards JM, Porter JM. Present status of

reversed vein bypass grafting: five-year results of a modern

series. J Vasc Surg 1990;11:193-206.

4. De Frang RD, Edwards JM, Moneta GL, Yeager RA,

Taylor LM, Jr, Porter JM. Repeat leg bypass after multiple

prior bypass failures. J Vasc Surg 1994;19:268-277.

5. Kacoyanis GP, Whittemore AD, Couch NP, Mannick JA.

Femorotibial and femoroperoneal bypass vein grafts. A 15-

year experience. Arch Surg 1981;116:1529-1534.

6. Dennis JW, Littooy FN, Greisler HP, Baker WH. Secondary

vascular procedures with polytetrafluoroethylene grafts

for lower extremity ischemia in a male veteran population.

J Vasc Surg 1988;8:137-142.

7. Kashyap VS, Ahn SS, Quinones-Baldrich WJ, et al. Infra-

popliteal-lower extremity revascularization with prosthetic

conduit: a 20-year experience. Vasc Endovascular Surg

2002;36:255-262.

8. Harris RW, Schneider PA, Andros G, Oblath RW, Salles-

Cunha S, Dulawa L. Allograft vein bypass: is it an acceptable

alternative for infrapopliteal revascularization? J Vasc Surg

1993;18:553-560.

9. Walker PJ, Mitchell RS, McFadden PM, James DR,

Mehigan JT. Early experience with cryopreserved saphe-

nous vein allografts as a conduit for complex limb-salvage

procedures. J Vasc Surg 1993;18:561-569.

10. Shah RM, Faggioli GL, Mangione S, et al. Early results with

cryopreserved saphenous vein allografts for infrainguinal

bypass. J Vasc Surg 1993;18:965-971.

11. Carpenter JP, Tomaszewski JE. Immunosuppression for

human saphenous vein allograft bypass surgery: a pros-

pective randomized trial. J Vasc Surg 1997;26:32-42.

12. Buckley CJ, Abernathy S, Lee SD, Arko FR, Patterson DE,

Manning LG. Suggested treatment protocol for improving

patency of femoraleinfrapopliteal cryopreserved saphenous

vein allografts. J Vasc Surg 2000;32:731-738.

13. Harris L, O’Brien-Irr M, Ricotta JJ. Long-term assessment of

cryopreserved vein bypass grafting success. J Vasc Surg

2001;33:528-532.

14. Sarac TP, Huber TS, Back MR, et al. Warfarin improves the

outcome of infrainguinal vein bypass grafting at high risk for

failure. J Vasc Surg 1998;28:446-457.

15. Brewster DC, LaSalle AJ, Robison JG, Strayhorn EC,

Darling RC. Femoropopliteal graft failures: clinical conse-

quences and success of secondary reconstructions. Arch

Surg 1983;118:1043-1047.


16. Baker WH, Hadcock MM, Littooy FN. Management of

polytetrafluoroethylene graft occlusions. Arch Surg

1980;115:508-513.

17. Posner MP, Makhoul RG, Altman M, et al. Early results of

infrageniculate arterial reconstruction using cryopreserved

homograft saphenous conduit (CADVEIN) and combination

low-dose systemic immunosuppression. J Am Coll Surg

1996;183:208-216.

18. Fujitani RM, Bassiouny HS, Gewertz BL, Glagov S, Zarins CK.

Cryopreserved saphenous vein allogenic homografts: an

alternative conduit in lower extremity arterial reconstruction

in infected fields. J Vasc Surg 1992;15:519-526.

revascularisation itérative des membres inférieurs avec des veines de cadavre pour sauvetage de...

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