RETARD DE CROISSANCE INTRA

UTERIN

Docteur MASSON Florence

DéfinitionsRCIU = Hypotrophie

si Poids de naissance < 10ème percentile.Sur courbes de référence pour l’AGEn France courbes de Leroy et Lefort

Sévère Préterme : si PN <3 ème perc =<-2DS courbes de UsherA terme : si PN <5ème perc.

Harmonieux = global, symétrique 20%Si affecte simultanément Poids Taille et PC

Dysharmonieux = segmentaire, asymétrique 80%

Si respect du PC (« épargne céphalique »)

3ème cause de mortalité périnatale

Modèle Audipog(Mamelle 1995)

Modélisation du PN pour les NNATselon AG, sexe, rang de naissance et biométries maternellesprend en compte le potentiel de croissance

Enfants « constitutionnellement petits »

PN < 5ème percentile mais plus RCIU

Enfants en « restriction de croissance fœtale »

Alors que PN > 5ème percentile

CAUSES (1)

Causes maternelles : 45% Vasculaires +++ (35%): HTA, syndrome vasculo-rénaux,

Maladie maternelle (4%) : diabète, lupus, SAPL, néphropathie…

Toxiques (5%): tabac, ALCOOL (SAF) , toxicomanie

Causes utérines (malformations, hypoplasie)

Dénutrition, faible prise pondérale

FDR : âge < 20 ou > 35ans, primiparité, milieu socio-éco, ATCDT de RCIU ou de prééclampsie

CAUSES

Causes fœtales : 25%Chromosomiques et géniques (10 %).Foetopathies infectieuses (10 %) : CMV, rubéole, toxo, HIV, varicelleGrossesses multiples (5 %).Syndromes malformatifs divers, anomalies congénitales (laparoschisis, hernie diaphragmatique)

Placentaires : 1 à 5 % Placenta Praevia, hématomes déciduaux, thrombosePathologie funiculaire : nœud, compression, insertion vélamenteuse, artère ombilicale unique

Etiologie inconnue : 30 %.

Pendant la grossesse

1. Affirmer le RCIUÉvoqué sur la HU et la prise de poidsConfirmé par l’échographie = biométries <10e percentile pour le terme

2. Apprécier la gravitéDate d’apparition du RCIU = <26SA,entre 26 et 32SA ou>32SA

Ralentissement/Arrêt de croissance du PCInsuffisance du LAVitalité fœtale: RCF : variabilité, décélérations, bradycardies Bien être fœtal ou score de Manning Dopplers fœtaux

Pendant la grossesse3. Rechercher une cause

Etiologie Fréquence Examens

Vasculaire 35% Interrogatoire [1] Bilan de toxémie [2]Dopplers artères utérines

Génétique ou chromosomique

10% Interrogatoire (age, triple test, nuque)Echographie morphologiqueAmniocentèse

Foetopathie infectieuse 5% Interrogatoire Sérologies début de grossesseEchographie morphologiqueCordocentèse

Alcool, tabac, toxicomaniesChimio-radiothérapieGrossesses multiples

total 50% Interrogatoire

[1] HTA préexistante, néphropathie, diabète, connectivite[2] Uricémie, enzymes hépatiques, NFS, coagulation

Pendant la grossesse

4. Porter une éventuelle indication d’extraction fœtale

Maternelle : Prééclampsie sévère HELLP

Fœtale : décès imminent= pronostic ex-utero > in utero

après information parentale et corticothérapie anténatale

A la naissance

1. En SDNPrévenir le risque d’asphyxie périnataleÉvaluer la vitalité néonatale et la DRContrôle thermiqueContrôle glycémique

2. Dans l’unité spécialiséeAffirmer le RCIU : P, T et PCSurveillance des complications spécifiquesEnquête étiologique

CLINIQUE (1)

Fœtus « araignée »:RCIU dysharmonieux.• Poids faible pour le terme• T et PC normaux

Membres longs et grêles, tronc étroit.

Tête paraît grosse, visage triangulaire.

Peau plissée (absence tissu adipeux sous-cutané et muscles peu développés)

Vigilance présente, tonus en quadriflexion.

CLINIQUE (2)

RCIU harmonieux :Aspect plus harmonieux.Maigreur impressionnante.Aspect fripé des téguments.Vigilance parfaite, tonus paraît exagéré.

Hypotrophie chez un prématuré

PRISE EN CHARGE quel que soit le terme

Lutte contre l’hypothermie : incubateur, table chauffante, rampeAlimentation précoce en l ’absence de contexte d’asphyxie périnataleSurveillance dextro régulièreSupplémentation vitaminique et martiale.Dépistage des complications.Hygiène

Besoins nutritionnels

Gain pondéral au 1er mois de vie :

Eutrophique à terme = 10 g/kg/j.

Prématuré = 15 à 20 g/kg/j.

RCIU = 20 g/kg/j.

Besoins caloriques (cal/ kg/ j)

Prématuré RCIU

Métabolisme de base

60 70

Croissance 20 20

Rattrapage 0 50

TOTAL 80 140

Complications du RCIU

Hypothermie

Hypoxie (SFA)

Métaboliques :HypoglycémiesHypocalcémiesHypoprotidémie

Infectieuses.

Digestives : ECUN

Hépatologiques :IctèreTroubles de l’hémostaseCholestase prolongée

Hématologiques :

PolyglobulieNeutropénieThrombopénie

Dans l'unité spécialisée = spécificités liées à l'hypotrophie

Prématuré + Hypotrophie Commentaire

Respiratoire Immaturité

anatomique fonctionnelle

Maturation accélérée

Croissance diminuée

Plus sévère < 29 SA

Moins sévère > 29 SA ?

PCA HypoxieProstanoïdes

IdemAggrave la fragilité

digestive et rénale du RCIU

HIV

LPV

Fluctuations flux sanguin cérébral

Infections

Risque augmenté(coagulation)

Risque diminué

Risque identique Pathologies différentes (Asphyxie périnatale)

ECUN Ischémie

Pullulation

Risque augmenté (ischémie anténatale)

Immunodéficience plus marquée

Risque majoré

Infectieux Déficit Ig G, A, M C3 Phagocytes Lymph actifs

Hypotrophie thymus

Baisse de IL1 Risque majoré

Dans l'unité spécialisée = spécificités liées à l'hypotrophie

Prématuré + Hypotrophie Commentaire

Hypoglycémie Diminution réserves

Immaturité néoglucogenèse

Réserves absentes (glycogène, AG)

Polyglobulie

Risque majoré

Apport précoce

Surveillance

Hypocalcémie Défaut vit D Idem Apport précoceSurveillance J2

albuminémie Défaut synthèse hépatique

Risque majoré Oedèmes interstitiels

Déficit en facteurs de la coagulation

Défaut synthèse hépatique

Risque majoré Bilan systématique

Hématologique Anémie PolyglobulieLeucopénieThrombopéniepuis anémie

Risque majoré

NFS > H8

Ictère Hypoalbuminémie

Immaturité glucuronoconjug.

Polyglobulie Risque majoré

Surveillance

PRONOSTIC

1. Somatique :100 % de rattrapage du POIDS à 12 mois, 75 % de rattrapage de la TAILLE sur plusieurs années, 50 % de rattrapage du PC sur plusieurs années, valeur du PC à 6 mois comme élément prédictif du rattrapage ultérieur,suivi spécialisé prolongé pour le rattrapage de la taille.

Cs° spécialisée si T<-3DS à 2 ans

2. Neurologique :Séquelles Psychomotrices

26 %

Séquelles Visuelles 18 %

Séquelles Auditives 4 %

Troubles du langage 30 %

3. Vital : Risque de décès x3 chez

le prématuré hypotrophe <33SA4. Long terme :

Risque majorés : HTA, diabète, pathologie vasculaire (AVC, coronaire)

Conclusion

Préoccupation diagnostic Sévérité Étiologie

Programmation naissancePrise en charge néonataleSurveillance des complications initialesSuivi prolongé