rencontres hospitalières de cotonou 7-11 juin 2005 p. marin centre hospitalier de laval 1 la...

Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

1

La démarche qualité au Centre Hospitalier de

Laval


2

LAVAL


3

Plan

Introduction : Le Centre Hospitalier de Laval

Le contexte Législatif et Réglementaire en

France La démarche qualité au Centre Hospitalier de

Laval

Conclusion : de la V1 à la V2


4

Le Centre Hospitalier de LAVAL,

6 sites principaux

1176 lits ( 650 lits MCO, psychiatrie, Soins de Suite et Réadaptation),

92 places, 10 postes

24 932 entrées

35 896 passages aux urgences

1965 accouchements

2000 agents hospitaliers

143 Praticiens Hospitaliers

128 315 991 € de dépenses d’exploitation (tous budgets confondus)

29 824 R.U.M. (Résumé d’Unité Médicale)


5

1991 : La loi de 1991 portant réforme hospitalière définit déjà l’évaluation, avec mise en place de structures telles que : l’ A.N.D.E.M., les Commissions Régionales de l’Evaluation Médicale, les C.S.S.I., les Conseils de Services.

1996 : Les ordonnances de 1996 définissent la mise en place d’un système qualité dans tous les établissement de santé et promulguent les A.R.H. et l’A.N.A.E.S., les commissions de conciliation, la représentation des usagers au sein des C.A.

2004 : La loi du 13 août (titre II) définit l’évaluation du service médical rendu avec mise en place de l’H.A.S.

Le contexte Législatif et Réglementaire en France


6

Les missions de l’H.A.S. (source : H.A.S.)

- Evaluer l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie;

- Mettre en œuvre la certification des établissements de santé ;

- Promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public.

La Haute Autorité de Santé reprend ainsi les missions de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes), celles de la Commission de la transparence et de la Commission d'évaluation des produits et prestations, et s'en voit adjoindre de nouvelles.


7

L’accréditation V1 socle de

l’accréditation V2

Accréditation

V1

Evaluation

de la

dynamique

qualité

Accréditation

V2

Evaluation

des

pratiques professionnelles


8

La démarche qualité au Centre Hospitalier de Laval


9

Mise en place comité de pilotage qualité, cellule qualité…

Auto-évaluation « à blanc »

Engagement procédure d’accréditation

Mise en œuvre des actions d’amélioration auto-évaluation « à blanc »

Mise en place d’un Comité de Gestion des Risques (COGERISQ)

Auto-évaluation

Visite d’accréditation

Mise en œuvre plan d’amélioration

Projet d’établissement (2002-2007)

Contrat d’objectifs et de moyens

Projet architecturalNouvelle gouvernance Projet « Hôpital T2A 2007 »

Le contexte 1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007


10

Dynamique qualité : principes de la

Roue de DEMING

P

DC

A Prévoir, Planifier (Plan)

Développer la mise en œuvre (Do)Contrôler,

Évaluer (Check)

Améliorer, Prévenir (Act)


11

Mise en place d’une structure qualité avec :

Création d’un comité de pilotage

- 8 membres (aujourd’hui 17 membres dont 1 représentant des usagers).

Création d’une cellule qualité

- 2 membres (aujourd’hui 3 membres).

1999


12

Structure de la démarche qualité

Décisionnel

(veille méthodologique,

valide l’auto-évaluation,

prioirise les actions d’amélioration)

Opérationnelle

(met en œuvre

les actions décidées par le

Comité de pilotage,

organise les groupes de travail,

communique )

Comité de pilotage qualité

Cellule qualité

Groupes de travail


13

2000

• Auto-évaluation « à blanc » sur 6 mois,réalisée à partir des référentiels A.N.A.E.S. V1

2001

• Propositions d’actions d’amélioration par des groupes de travail pluridisciplinaires

2002, 2003

• Mise en œuvre des actions d’amélioration

LEFEVRE

originalité de la démarche


14

Comité de Pilotage Qualité

Usagers

Direction du C.H de LAVAL

Cellule Qualité

CA,CME,CTE,CHSCT,CSSI

Organigramme qualité

Ensembledu

Personnel

groupe de

travail

groupe de

travail

groupe de

travail

groupe de

travail

groupe de

travail

Encadrement = référents qualité

Comité de Gestion des

Risques (coordination des vigilances)

Déclarations E.I.Déclarations E.I.


15

Les groupes de travail Constitution : Groupes pluridisciplinaires, constitués sur la

base du volontariat, après appel à candidatures.

2 types de groupes : - Groupes d’auto-évaluation (évaluation

globale, périodique, à partir des référentiels H.A.S.)

- Groupes d’amélioration (propositions d’actions d’amélioration, mise en œuvre des actions, évaluation…).

120 personnes (150 en période d’auto-évaluation ), soit plus de 6% de la population de l’Etablissement, participent activement et continuellement à la démarche par le biais des groupes de travail.

10% des praticiens hospitaliers


16

Le plan d’amélioration 2000/2004


17

Les thèmes d’amélioration

6 thèmes articulés autour de 2 axes

La communication

Le dossier patient


18

La communicationInformation patient

Points à améliorer : Taux de retour des questionnaires de fin de séjour (3%)Actions : - Evaluation et amélioration du livret d’accueil patient (droits des

patients) - Evaluation et amélioration du questionnaire de fin de séjour - Procédure de distribution du livret d’accueil

Evaluation : Evaluation et Analyse annuelles du taux de retour

Résultats : Taux de retour des questionnaires de fin de séjour stationnaire


19

La communication (suite)

Accueil des professionnels

Point à améliorer : Conditions d’accueil des professionnels médicaux et non médicaux

Actions : - Elaboration du guide du personnel - Procédure d’accueil des nouveaux professionnels (en cours) - Commission d’accueil et des effectifs médicaux

Evaluation : Enquête de satisfaction du guide : 95 % des professionnels trouvent le guide utile, 85% le trouvent convivial, 80% le trouvent intéressant. .


20

La communication (suite)

Communication externe

Point à améliorer : Plan de communication externe

Actions : - Mise en place d’un comité de communication - Elaboration d’un guide des activités à destination des

correspondants médicaux et paramédicaux externes - Projet de mise en place d’un site internet (réflexion en cours)

Evaluation : Enquête de satisfaction des correspondants médicaux et paramédicaux externes (en cours)


21

Le dossier patient

Les prescriptions médicales Points à améliorer : - Généralisation des signatures des prescriptions par les prescripteurs - Hétérogénéité dans la distribution des médicaments (distribution globale, D.J.I.N. : Distribution Journalière Individuelle Nominative…)

Actions : - Procédure sur les prescriptions médicamenteuses - Rappels aux praticiens… - Uniformisation des bons de demandes d’examens complémentaires

Evaluation : - Evaluations trimestrielles des ordonnances signées - Diffusion des résultats par service dans le journal interne

Résultats : 20% d’ordonnances signées en 2000, 80% en 2004, 80 % en 2005.


22

Le dossier patient (suite)

La confidentialité Points à améliorer : Généraliser le respect de la confidentialité, notamment pour les informations écrites (pochettes dossier patient…), les informations orales (téléphone…) Actions : Sensibilisation des professionnels : - Pièce de théâtre caricaturant les ruptures du secret, - Rencontre des membres de la cellule et des professionnels dans chaque service. 3 axes : - Informations écrites - Informations orales - Informations informatisées

Evaluations : Annuelles ciblées sur les documents nominatifs dans les lieux de passage du public.

Résultats : Moyenne de 13,4 identités lisibles par service relevées en 2001, 5,94 identités en 2005.


23

Le dossier patient (suite)

Le dossier patient unique Points à améliorer : - Hétérogénéité dans la tenue et le contenu - Améliorer le respect de la confidentialité - Préparation à la mise en place du dossier informatisé

Actions : - Mise en place d’un dossier patient commun version papier le 1er janvier 2004 - Mise en place du dossier patient accompagné d’un guide de tenue

Evaluations : Annuelles (1ères évaluations en 2004, 2nde en cours) - sur la tenue, - sur le contenu, - satisfaction des utilisateurs (90 % des utilisateurs satisfaits

à 3 mois de mise en place)


24

Autres améliorations

Commission de stationnement Destruction des déchets Formalisation des protocoles de soins Gestion documentaire : logiciel (système

intranet)


25

2003 Comité de Gestion des Risques

Comité décisionnel et opérationnel (fonctionnement par un système de permanence)

Composition 25 membres : Correspondants des Vigilances, de membres du C.H.S.C.T., d’Usagers

Président : Hémovigilant

Principe basé sur la déclaration d’événements indésirables


26

Comité de Gestion des Risques (suite)

Constatation d’un E.I. potentiel ou avéré

Déclaration

Traitement, accusé de réception au déclarant

Analyse, statistique

Priorisation des actions en fonction de la fréquence et

de la gravité

Usagers ou professionnels

Fiche, téléphone ou mail

Membre de permanence

Président du Comité de Gestion des Risque et cellule qualité

Comité


27

Résultats 2004

Nombre de déclarations : 799

Principaux événement déclarés

- Chutes : 72% - Les erreurs médicamenteuses : 9% - Les défauts d’organisation : 3% - Les violences : 3%


28

L’auto-évaluation 2004La visite d’accréditation 2005


29

Reprise exhaustive des actions proposées par les groupes de travail

Priorisation par le Comité de pilotage à partir de 3 critères :

- Sécurité du patient et des professionnels,conformité réglementaire

- Action permettant de pérenniser la démarche

- Action en lien avec une formalisation

Au total : plan de plus de 80 actions à mettre en œuvre d’ici 4 ans

Pas de création de nouveaux groupes de travail mais élargissement des groupes de travail et de leurs missions

Auto-évaluation 2004

Méthodologie du plan d’amélioration


30

Auto-évaluation 2004Exemples d’actions d’amélioration

Actions de 2 niveaux Relevant d’un processus directionnel (Direction, Service) - Remplacement du logiciel de gestion du personnel - Installation de séparateurs mobiles dans les chambres à 2 lits - Amélioration de l’identification des agents administratifs

Relevant d’une démarche pluridisciplinaire ( Groupe de travail) - Généralisation des conseils de services - Evaluation satisfaction des Usagers et des Professionnels - Information patient (consentement éclairé, traçabilité bénéfices/risques)


31

La visite d’accréditation

Janvier 2005 5 jours 6 experts visiteurs Forte mobilisation et grande réactivité des

acteurs


32

Bilan de 5 ans d’expérience V1 Démarche transversale favorisant le décloisonnement des services

Démarche participative et créative

Communication et Formations importantes

- journal interne,

- sensibilisation des professionnels sur 2 ans : 1189 agents sensibilisés,

- formations du comité de pilotage, des animateurs des groupes de travail…

Le projet qualité fait partie intégrante du Projet d’Etablissement


33


34

Conclusion de la V1 à la V2

Ne pas laisser « retomber le soufflé » Participation dés janvier 2005 à des Audits

Cliniques Ciblés Débuter la sensibilisation et la formation à la V2

des acteurs dés le second semestre 2005 Impliquer davantage les Usagers (associations)

et les correspondants externes (réseaux)


35

rencontres hospitalières de cotonou 7-11 juin 2005 p. marin centre hospitalier de laval 1 la...

Documents