2

Remerciements

A Monsieur le Professeur Jacques Lepercq, Merci d’avoir accepté de diriger ce travail. Merci également pour son aide précieuse, sa disponibilité, son soutien, ses remarques judicieuses, et le temps qu’il a bien voulu me consacrer pour l’élaboration de ce travail. A Monsieur le Professeur Dominique Cabrol, Merci de me faire l’honneur de présider ce jury. Je n’ai pas eu l’opportunité de travailler avec vous, c’est un grand regret pour moi car j’aurais aimé partager avec vous votre grande connaissance de l’obstétrique. A Monsieur le Professeur Bassam Haddad, Vous m’avez appris les bases de mon métier depuis l’externat. Votre disponibilité et votre attention m’ont beaucoup apporté. Merci d’avoir accepté de juger ce travail et de m’avoir accordé votre confiance en m’accueillant dans votre service pour poursuivre ma formation. A Monsieur le Professeur José Timsit, Merci d’avoir accepté de juger ce travail qui a été réalisé grâce à votre collaboration avec le Pr Lepercq dans la prise en charge des patientes diabétiques enceintes. Au Dr Camille Leray, pour son aide technique pour l’analyse statistique, sa compétence et la pertinence de ses remarques. A mes maîtres d’internat qui m’ont fait découvrir l’obstétrique et la gynécologie, Le Pr Bernard-Jean Paniel, Le Pr René Frydman, le Pr Hervé Fernandez, le Pr Michel Tournaire, le Pr Bruno Carbonne, le Pr Fabrice Lécuru, le Pr Jean-Louis Bénifla, le Pr Jean-Pierre Lefranc. A tous les médecins qui m’ont offert du temps pour l’enseignement et qui m’ont fait profiter de leur expérience, Le Dr Claudine Touboul, le Dr Patricia Tran Van (encore merci d’avoir été là pour la naissance de mes deux amours !), le Dr Bernard Maria, le Dr Amélie Gervaise, le Dr Chéhérazade Bensaid, le Dr Betty Lauratet, le Dr Yan Ansquer, le Dr Vanina Castaigne, le Dr Marie-Victoire Sénat, le Dr Houssam Al Ali, le Dr Sophie Segré, le Dr Virginie Doridot. A mes chefs qui ont eu la patience et la persévérance de m’apprendre ce difficile métier, dans un esprit de compagnonnage et de confiance mutuelle, et aussi pour toutes ces gardes passées ensemble que vous avez su rendre agréables, Le Dr Frédérique Renouvel, le Dr Eugénie Guillot, le Dr Cyrille Huchon, le Dr Alexandre Bricou, le Dr Kim Vu, le Dr Nadia Slim, le Dr Fabien Demaria, le Dr Yael Blumental, le Dr Vanessa Gallot, le Dr Céline Bernabé-Dupont, le Dr Caroline Trichot, le Dr Claire Colmant, le Dr Franck Léonard (à part lors des soirées de rugby !), le Dr Michaël Grynberg (et les fameuses douches… !).

3

A mes co-internes qui m’ont permis de passer un internat agréable, Nabila Rahmoune, Radia Réghis, Pierre Kouchner, Hélène Legardeur, Coralie Brugier, Thomas Popowsky, Benjamin Deloison, Jonathan Cohen, Dounia Skalli, Guillaume Legendre, Florent Fuchs. A tous mes co-internes et externes. A mes amis de plus ou moins longue date, vous avez été chacun présent quand j’avais besoin de vous. Merci du fond du cœur !! Je sais que mon caractère est « exécrable » et que me comprendre n’est pas toujours une chose facile…. Je vous aime, Karin, Cindy, Fanny, Delphine, Caroline, Anne-Gaëlle et Manu, Patrice, Adeline, Magali, Sabine et Alex (quel souvenir ce séjour marocain !), Stéphanie et Sylvie (mes deux copines sages-femmes qui ont vu et touché mes puces avant moi !!). A « Babou », pour le temps qu’elle m’a accordé pour relire tout ce travail, sans comprendre réellement tout ce « charabia de médecin »… A Philippe, « mon imprimeur ». Merci d’avoir eu la gentillesse d’accepter de réaliser l’impression de tous mes mémoires et de ma thèse, et ce souvent à la dernière minute !! A mes grands-parents qui me manquent énormément. A mes parents que j’aime plus que tout, qui m’ont toujours soutenue pendant tout mon parcours, même pendant cette difficile période de l’adolescence… A mon frère qui ne m’a pas rendu la vie facile tous les jours quand nous vivions chez nos parents… Merci à Sandra de nous en avoir débarrassé !! A Philippe, que j’aime par-dessus tout malgré certains de ses petits mauvais côtés. Il a toujours été présent auprès de moi, m’a soutenue dans les bons et les mauvais moments et m’a supportée dans ce métier exigeant qui demande souvent des sacrifices. A Clara et Lucie, mes deux filles chéries qui m’apportent du bonheur tous les jours. Je vous aime mes « puces ».

4

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION………………………………………………………………………………………………………………….7

1. Effets du diabète sur la mère……………………………………………………………………………..8

a. Rétinopathie diabétique……………………………………………………………………………..9

b. Néphropathie diabétique……………………………………………………………………………9

c. Neuropathie diabétique……………………………………………………………………………11

d. Prééclampsie…………………………………………………………………………………………….12

e. Acidocétose diabétique…………………………………………………………………………….12

f. Infections…………………………………………………………………………………………………..13

2. Effets du diabète sur le fœtus………………………………………………………………………….14

a. Fausses couches spontanées précoces……………………………………………………..14

b. Malformations congénitales……………………………………………………………………..15

c. Prématurité………………………………………………………………………………………………16

d. Troubles de la croissance fœtale…………………………………………………………......17

e. Morts fœtales in utero inexpliquées…………………………………………………………17

f. Hydramnios……………………………………………………………………………………………….18

3. Mortalité et morbidité néonatales………………………………………………………………….18

a. Syndrome de détresse respiratoire…………………………………………………………..19

b. Hypoglycémie néonatale………………………………………………………………………….19

5

c. Hypocalcémie……………………………………………………………………………………………20

d. Cardiomyopathie………………………………………………………………………………………20

e. Transmission du diabète…………………………………………………………………………..21

4. Suivi de la grossesse………………………………………………………………………………………….21

a. Période préconceptionnelle………………………………………………………………………22

b. Surveillance diabétologique au cours de la grossesse……………………………….24

c. Surveillance obstétricale et échographique du premier trimestre…………….25

d. Surveillance obstétricale et échographique du deuxième trimestre………….26

e. Troisième trimestre et accouchement………………………………………………………27

MATERIEL ET METHODES………………………………………………………………………………………………..34

1. Suivi de grossesse et d’accouchement des patientes diabétiques de type 1…………34

2. Critère de jugement et facteurs étudiés……………………………………………………………….37

3. Stratégie d’analyse et analyse statistique…………………………………………………………….41

RESULTATS………………………………………………………………………………………………………………………..43

1. Analyse descriptive………………………………………………………………………………………………43

a. Etude descriptive des 189 patientes………………………………………………………….43

b. Etude descriptive de la maladie diabétique………………………………………………45

c. Etude descriptive des 189 grossesses………………………………………………………..46

d. Etude descriptive des 189 accouchements……………………………………………….49

6

e. Complications maternelles du post-partum………………………………………………52

f. Complications néonatales………………………………………………………………………….53

2. Facteurs associés au succès du déclenchement : analyse univariée……………………..55

a. Caractéristiques des patientes………………………………………………………………….55

b. Caractéristiques de la maladie diabétique………………………………………………..57

c. Caractéristiques des grossesses………………………………………………………………..58

d. Caractéristiques des accouchements………………………………………………………..60

3. Facteurs associés au succès du déclenchement : analyse multivariée………………….61

DISCUSSION………………………………………………………………………………………………………………………64

1. Résumé des principaux résultats………………………………………………………………………….64

2. Validité interne : forces et faiblesses de l’étude…………………………………………………..64

3. Validité externe : comparaison avec les autres études…………………………………………66

4. Apports de l’étude……………………………………………………………………………………………….71

5. Questions non résolues et recherche future………………………………………………………..71

CONCLUSION…………………………………………………………………………………………………………………….73

BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………………………………………………………………74

7

INTRODUCTION

Le diabète est la pathologie la plus fréquemment rencontrée pendant la grossesse. Il

existe deux populations de femmes diabétiques enceintes : celles qui sont connues comme

étant déjà diabétiques avant la grossesse (diabète prégestationnel) et celles qui sont

diagnostiquées pendant la grossesse (diabète gestationnel). Une classification est utilisée

pour distinguer deux types de diabète en fonction du processus pathogénique impliqué

(81) : le type 1 en rapport avec une déficience absolue en insuline par destruction des

cellules β du pancréas et le type 2 en rapport avec une sécrétion diminuée d’insuline ou une

insulino-résistance.

En France, les femmes diabétiques représentent 5 à 6 % des grossesses : diabète de type 1

(0,2 à 0,3% des grossesses), diabète de type 2 en augmentation (0,5 à 1% des grossesses) et

diabète gestationnel (4%, donnée provenant du registre AUDIPOG avant les nouvelles

recommandations pour la pratique clinique de 2010).

Le diabète prégestationnel a un impact important sur la grossesse et peut avoir des

répercussions sur l’embryon, le fœtus et /ou la mère. Ce retentissement est fonction du

degré de contrôle glycémique maternel d’une part, et du degré de pathologie sous-jacente

cardiovasculaire ou rénale maternelle d’autre part. Dans l’étude canadienne de Yang, une

augmentation significative des complications périnatales a été observée chez les patientes

ayant un diabète prégestationnel par rapport aux patientes non diabétiques (106). Ces

complications sont listées dans le tableau I.

8

Tableau I. Complications observées en fonction de la présence ou non du diabète (106).

Femmes diabétiques (n = 516)

Femmes non diabétiques (n = 150 589)

Odds Ratio [IC 95%]

HTA gravidique et prééclampsie 28 9 3,04 [2,64-3,50]

HTA chronique 6 1 7,12 [5,07-10,0]

Prématurité 28 5 5,28 [4,58-6,08]

Macrosomie 45 13 3,59 [3,26-3,95]

RCIU 5 10 0,50 [0,34-0,73]

MFIU 1 0,4 2,45 [1,02-5,89]

Mortalité périnatale 1,7 0,6 3,01 [1,55-5,84]

Mortalité infantile 1,6 0,3 8,89 [5,15-15,32]

Les résultats sont exprimés en %. IC 95% : intervalle de confiance à 95%.

1. EFFETS DU DIABETE SUR LA MERE

Le pronostic à long terme de la maladie diabétique n’est pas altéré par la grossesse, sauf en

ce qui concerne les formes sévères de néphropathie diabétique (23, 24, 25).

La mort maternelle est un événement exceptionnel pendant la grossesse. Dans une étude

menée par Cousins en 1987, les taux de mortalité chez les femmes diabétiques étaient dix

fois plus importants, en rapport avec les complications du diabète (acidocétose,

hypertension artérielle, prééclampsie, pyélonéphrite avec insuffisance rénale et sepsis

sévère, maladie ischémique cardiaque) (20). Cependant, il s’agissait d’une étude

rétrospective, ancienne et avec des effectifs faibles. Dans une étude menée par Pombar en

1995 chez 17 femmes diabétiques avec une insuffisance coronarienne associée, seulement la

moitié a survécu à la grossesse (79). Enfin, dans la dernière enquête triennale publiée en

mars 2011 sur la mortalité maternelle au Royaume Uni entre 2006 et 2008, trois morts

maternelles (1%) liées à un diabète prégestationnel ont été rapportées et le taux de

mortalité maternelle était de 0,13 pour 100 000 femmes diabétiques. Dans les trois cas, il

s’agissait de décès secondaires à des hypoglycémies sévères et répétées, avec arythmie et

arrêt cardiaque (12).

9

a. Rétinopathie diabétique

L’atteinte vasculaire rétinienne est une complication très spécifique du diabète (qu’il s’agisse

du type 1 ou du type 2). Sa prévalence est liée à la durée du diabète. Tous stades confondus,

c’est une complication très fréquente du diabète de type 1 : 60% des patientes en sont

atteintes après cinq à quinze ans d’évolution.

Aux USA, la rétinopathie diabétique est la cause la plus importante de baisse de la vision

chez les personnes de moins de 60 ans (32).

La fréquence d’apparition d'une rétinopathie au cours de la grossesse chez une femme dont

l'examen ophtalmologique était antérieurement normal est de l’ordre de 10 à 20 %; il s'agit

le plus souvent de formes minimes ou modérées. En revanche, l’aggravation d’une

rétinopathie préexistant à la grossesse est très fréquente, de 25 à 80 % des cas selon les

séries, d'autant plus souvent et vers une forme d'autant plus grave que la rétinopathie était

avancée en début de grossesse : 60% des rétinopathies non prolifératives en début de

grossesse s’aggravent et pour la moitié d'entre elles vers une forme proliférative justifiant

une photocoagulation urgente au laser. Les rétinopathies prolifératives s’aggravent

systématiquement avec un risque élevé de complications sévères (hémorragie du vitré) et de

séquelles (5). C'est donc avant la grossesse qu'un examen doit être fait par un

ophtalmologiste expérimenté et que les formes préprolifératives ou prolifératives doivent

être traitées. Le risque d'aggravation est maximal au deuxième trimestre de grossesse et

persiste jusqu'à un an après l'accouchement. Ce phénomène est transitoire et des études

ont montré que le pronostic rétinien à long terme n’est pas modifié par la grossesse (13, 25).

b. Néphropathie diabétique

La prévalence de la néphropathie diabétique est plus faible que celle de la rétinopathie.

10

Aux USA, l’insuffisance rénale chronique concerne 30% des diabétiques de type 1 et 4 à 20%

des diabétiques de type 2. Depuis les années 80, on observe une diminution importante du

nombre de diabétiques avec une insuffisance rénale chronique associée, probablement en

rapport avec une surveillance glycémique renforcée et l’utilisation de traitements

antihypertenseurs tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les sartans en

dehors de la grossesse.

La microalbuminurie pathologique, néphropathie débutante, définie par l’excrétion de 30 à

300 mg par 24h de protéines dans les urines, apparaît dans les dix à quinze premières

années d’évolution de la maladie chez 30% des patientes diabétiques de type 1. Puis après

plusieurs années, une néphropathie clinique (protéinurie supérieure à 300 mg/24h) se

développe, et à un stade plus avancé, une insuffisance rénale chronique souvent associée à

une hypertension artérielle. L’insuffisance rénale terminale est le stade ultime de la

néphropathie diabétique.

La grossesse s'accompagne d'une augmentation physiologique de la filtration glomérulaire et

de la créatininémie (59, 84). Il est donc fréquent de noter l’apparition d’une néphropathie

débutante chez des femmes qui avaient une excrétion urinaire normale d’albumine avant la

grossesse et de voir progresser une néphropathie débutante vers le stade de néphropathie

clinique. Ces modifications sont transitoires, sans séquelle à long terme sur la fonction

rénale. Dans une étude menée en 1995 par Chaturvedi chez 1358 femmes européennes

diabétiques de type 1 dont 582 avaient été enceintes, aucune augmentation de l’incidence

de micro ou macroalbuminurie entre les nullipares et les autres n’a été observée (13).

Cependant, les femmes qui ont une protéinurie supérieure à 1g/24h et/ou une

créatininémie supérieure à 124 µmol/L, représentent un groupe à haut risque de morbidité.

Chez ces patientes qui ont une insuffisance rénale antérieure à la grossesse, le pronostic de

la fonction rénale à long terme peut être mauvais, avec des modifications sévères et

permanentes, sans régression possible, allant jusqu’à 40% d’insuffisance rénale terminale en

cas de clairance de la créatinine inférieure à 50 mL/min ou de créatininémie supérieure à

124 µmol/L (57, 82).

Chez les patientes qui ont déjà une néphropathie débutante ou une néphropathie clinique

dès le début de la grossesse, et à fortiori une insuffisance rénale, les risques d’hypertension

11

artérielle gravidique (30 à 50%), de prééclampsie (35 à 55%), de prématurité induite (50 à

70%), de retard de croissance intra-utérin (20%) et la fréquence des césariennes (70 à 80%)

sont augmentés (39, 59, 84).

Dans une étude prospective publiée en 1993 chez 311 femmes ayant un diabète

prégestationnel, l’incidence de la prééclampsie était de 38% chez les femmes qui avaient

une excrétion urinaire d’albumine supérieure à 500 mg/24h avant 20 semaines

d’aménorrhée. D’autre part, les femmes avec une microalbuminurie (190 à 499 mg/24h)

avaient également un risque augmenté de prééclampsie (ORa=2,6, IC 95% : 1,9 - 3,5) (17). En

revanche, dans une étude menée par How chez 194 femmes ayant un diabète

prégestationnel et réparties en trois groupes (albuminurie inférieure à 190 mg/24h,

albuminurie comprise entre 190 et 499 mg/24h et albuminurie supérieure à 500 mg/24h),

l’incidence de la prééclampsie n’était pas augmentée chez les femmes avec une albuminurie

comprise entre 190 et 499 mg/24h, par rapport aux femmes dont l’albuminurie était

inférieure à 190 mg/24h (48).

Cependant, le diagnostic de prééclampsie est difficile à établir chez une femme qui a déjà

une protéinurie supérieure à 300 mg/24h : pour certains il faut une majoration d’une

hypertension artérielle de 25%, pour d’autres il faut l’apparition de signes biologiques de

HELLP syndrome.

Les risques associés à l'existence d'une néphropathie soulignent donc l'importance d'une

évaluation préconceptionnelle complète de toute femme diabétique et la nécessité d'une

prise en charge multidisciplinaire associant le diabétologue, le néphrologue, l'obstétricien et

un environnement périnatal adapté du fait de la prématurité induite fréquente.

c. Neuropathie diabétique

Elle est plutôt symétrique, périphérique, de type sensitivomotrice. Elle est très rare chez les

femmes enceintes. On retrouve parfois une « gastropathie diabétique » associant des

nausées, des vomissements, des troubles nutritionnels et des difficultés de contrôle

12

glycémique. Enfin, dans les trois cas de morts maternelles rapportés dans l’enquête

triennale au Royaume Uni, l’autopsie a retrouvé des lésions du système nerveux liées aux

hypoglycémies sévères et répétées, et les troubles de conduction cardiaque conduisant à

l’arrêt cardiaque mortel ont été attribués à une neuropathie autonome liée au diabète (12).

d. Prééclampsie

L’hypertension artérielle chronique ou gravidique, associée à l’existence d’une protéinurie,

est une complication majeure qui engendre le plus souvent une prématurité induite chez les

femmes enceintes diabétiques de type 1 (93, 94, 95).

Selon les séries, la prévalence de la prééclampsie varie entre 12 et 20% chez les patientes

diabétiques de type 1 (36, 106). Dans l’étude menée par Yang en 2006, la prévalence était

trois fois plus élevée que celle de la population générale (ORa=3,04, IC 95% : 2,64 - 3,50). Ce

risque augmente en cas de rétinopathie ou de néphropathie préexistantes (106). Chez les

femmes qui ont une néphropathie préalable à la grossesse, la fréquence de la prééclampsie

est corrélée au degré de l’atteinte rénale. Dans ces cas, un retard de croissance intra-utérin

doit être dépisté à l’échographie et par les dopplers utérins et ombilical.

Enfin, chez les femmes enceintes diabétiques, le bénéfice d’un traitement préventif du

retard de croissance intra-utérin par aspirine à faible dose n’a pas été démontré (93).

e. Acidocétose diabétique

Cette complication survient dans environ 1 à 2% des grossesses avec diabète (14). Il s’agit

d’une complication qui peut être très grave. Elle ne concerne que le diabète de type 1 et est

essentiellement retrouvée chez les patientes non compliantes, avec un diabète déséquilibré.

Les femmes traitées par insulinothérapie continue par pompe sont également exposées,

13

toute anomalie de fonctionnement du dispositif conduisant à une chute très rapide de

l’insulinémie et à une cétose en quelques heures.

Les facteurs favorisant l’apparition d’une acidocétose sont : l’hyperémésis gravidarum,

l’utilisation de β-mimétiques comme agents tocolytiques, l’infection, la corticothérapie

anténatale pour maturation pulmonaire.

Dans l’étude de Kent publiée en 1994, l’acidocétose diabétique était associée à un risque de

pertes fœtales de 20% et seulement la moitié des femmes jeunes avec acidocétoses

répétées avaient une grossesse menée à terme, versus 95% pour les femmes sans

acidocétose (54).

La suspicion d’acidocétose diabétique doit donc conduire à une hospitalisation et à un

traitement urgent en milieu spécialisé.

f. Infections

Auparavant, il était classique de penser que tous les types d’infections étaient augmentés

pendant la grossesse des femmes diabétiques.

Une étude menée par Diamond en 1986 a rapporté un risque quatre à cinq fois plus grand

de complications à type d’abcès de paroi ou d’endométrite chez les femmes diabétiques

après un accouchement par césarienne (27). De plus, dans une étude menée par Takoudes

en 2004, le diabète prégestationnel était associé à deux voire trois fois plus de complications

de cicatrices après césarienne (18,4% (34/185) versus 5,8% (10/174), p<0,05). Cependant,

70% des patientes étaient obèses, et seulement la moitié avait bénéficié d’une

antibioprophylaxie per opératoire (99).

Il est actuellement admis que les pyélonéphrites aiguës ne sont pas plus fréquentes chez les

patientes diabétiques, à condition que les infections urinaires basses soient dépistées tous

les mois par un examen cytobactériologique des urines et traitées.

14

Enfin, dans la période du postpartum, l’augmentation de fréquence des endométrites en cas

de césarienne impose une antibioprophylaxie systématique.

2. EFFETS DU DIABETE SUR LE FŒTUS

L’intensification du contrôle glycémique maternel avant et pendant la grossesse, la

surveillance fœtale et l’amélioration de la prise en charge néonatale ont été associées à une

diminution de la mortalité périnatale. Une étude, menée par Johnstone en 2006 à

Edimbourg et ayant évalué les issues de grossesses chez les femmes diabétiques de type 1, a

observé une réduction très importante du taux de mortalité périnatale (22% dans les années

1960 versus 1% dans les années 1990, p<0,05), sans modification observée en ce qui

concerne la macrosomie fœtale (52). Les causes majeures de pertes fœtales restent les

malformations congénitales et les morts fœtales in utero inexpliquées, qui demeurent

stables (36).

a. Fausses couches spontanées précoces

De nombreuses études ont montré que les fausses couches spontanées précoces étaient

associées à un mauvais contrôle glycémique maternel (40, 73). Une étude dirigée par

Rosenn, dans laquelle 215 femmes diabétiques de type 1 avaient eu leur première

consultation avant neuf semaines d’aménorrhée, a observé un taux global de fausses

couches spontanées de 24% (proche de celui de la population générale), mais ce taux était

significativement plus élevé quand le taux d’HbA1c initial était supérieur à 12%, ce qui est le

reflet d’un mauvais équilibre glycémique (88).

15

b. Malformations congénitales

Dans l’étude de Yang publiée en 2006, un taux plus élevé de malformations congénitales

sévères a été observé dans le groupe des femmes diabétiques (9,1% versus 3,1%, RR 2,97, IC

95% : 2,25 - 3,90) (106). Ce taux plus élevé a été observé également par Sheffield, en 2002,

dans le groupe des femmes qui avaient un diabète prégestationnel comparé aux femmes

non diabétiques (6,1% (25/410) versus 1,5% (2075/142509), p<0,001). De plus, une glycémie

supérieure à 1,05 g/L au premier trimestre était associée à un risque augmenté de

malformations congénitales (OR=3,4, IC 95% :1,9 - 6,2) et de complications néonatales (92).

Les malformations congénitales sévères sont actuellement responsables d’environ 50% de la

mortalité périnatale.

Les principales malformations liées au diabète ont été étudiées par Mills en 1979, et reprises

dans le cadre de l’American Diabetes Association en 1995 (2, 72). Des ratios d’incidence ont

été calculés en comparaison avec la population générale : 252 pour la régression caudale, 84

pour le situs inversus, 2 pour les anomalies du système nerveux central (spina bifida,

hydrocéphalie..), 3 pour l’anencéphalie, 4 pour les anomalies cardiaques (transposition des

gros vaisseaux, défects septaux atriaux ou ventriculaires..), 3 pour l’atrésie anale ou rectale,

5 pour les anomalies rénales (4 pour l’agénésie, 4 pour la dystrophie kystique, 23 pour la

duplication urétérale). Cependant, aucune malformation congénitale n’est spécifique au

diabète et tous les appareils peuvent être touchés.

En revanche, le diabète n’est pas associé à un risque augmenté d’anomalies

chromosomiques fœtales.

Un lien a été établi entre le risque augmenté de malformations sévères et le déséquilibre

glycémique maternel pré et périconceptionnel (dans les premières semaines de grossesse,

lors de l’embryogénèse et de l’organogénèse) (71, 87). Miller, en 1981, a observé que la

fréquence des malformations congénitales était diminuée chez les femmes avec une HbA1c

basse en début de grossesse (71).

16

De même, la méta analyse de Ray, en 2001, s’est intéressée à sept études qui ont évalué la

prise en charge préconceptionnelle entre 1970 et 2000 et a observé que la prise en charge

préconceptionnelle était associée à un risque moins élevé d’anomalies congénitales, ceci

étant lié à un taux d’HbA1c plus bas en début de grossesse (83).

Dans la méta analyse de Guerin, en 2007, 117 malformations ont été étudiées parmi 1977

grossesses. Cette méta analyse a étudié la fréquence des malformations congénitales chez

les femmes avec un diabète préexistant en fonction de la valeur de l’HbA1c (41) (figure 1).

Figure 1. Fréquence des malformations congénitales selon l’HbA1c périconceptionnelle (41).

c. Prématurité

Le diabète antérieur à la grossesse est depuis longtemps un facteur de risque connu de

prématurité. Dans l’étude de Yang, la prématurité était cinq fois plus fréquente chez les

enfants de mères diabétiques (106). Dans l’étude de Sibai en 2000, les issues de grossesses

ont été observées chez 462 femmes enceintes ayant un diabète prégestationnel. La

fréquence de la prématurité était de 38%, elle était d’autant plus élevée que le diabète était

17

sévère dans la classification de White (classe B, 11%; classe C, 22%; classe D, 21%; classe R et

classe F, 36%; p <0,001) (94).

Dans une étude menée par Lepercq en 2004, quatre facteurs indépendants associés à la

prématurité induite chez les femmes diabétiques de type 1 ont été trouvés : la nulliparité

(ORa=12, IC 95% : 2,3 - 64,1), la progression de la néphropathie lors de la grossesse

(ORa=7,7, IC 95% : 1,3 - 46,9), la prééclampsie (ORa=12, IC 95% : 3,1 - 47,1) et une valeur

d’HbA1c supérieure ou égale à 7% (ORa=7,5, IC 95% : 1,5 - 37,9). De plus, une valeur

supérieure ou égale à 7% était le seul facteur indépendant associé à la prématurité

spontanée (ORa=5,3, IC 95% : 1,1 - 26,8) (66).

d. Troubles de la croissance fœtale

Les enfants de mères diabétiques ont un poids de naissance plus élevé que ceux de mères

non diabétiques.

Dans l’étude de Yang, la fréquence des enfants macrosomes était plus élevée dans le groupe

des mères diabétiques (45% versus 13%, OR=3,59, IC 95% : 3,26 - 3,95) (106).

Par ailleurs, le diabète est également une cause possible de retard de croissance intra-utérin.

Il s’agit fréquemment d’un diabète avec une maladie vasculaire avancée et souvent une

prééclampsie associée, ou avec des malformations congénitales associées.

e. Morts fœtales in utero inexpliquées

L’incidence des morts fœtales in utero varie entre 18 pour 1000 naissances et 25 pour 1000

naissances selon les études (11, 78). Dans une étude plus récente menée par Yang,

l’incidence observée dans le groupe des mères diabétiques était de 10 pour 1000 naissances

vivantes (OR=2,45, IC 95% : 1,02 - 5,89) (106).

18

En 1993, une équipe a réalisé des gazométries par cordocentèse chez des fœtus de mère

diabétique et a observé un trouble du métabolisme acido-basique fœtal, avec un pH diminué

et une PCO2, des lactates et une érythropoïétine augmentés (91).

Dans l’étude menée par Pedersen, l’hypothèse avancée était celle de l’existence

d’altérations chroniques liées à l’hyperglycémie, avec une altération du transport de

l’oxygène et des métabolites de la mère au fœtus. Il y aurait également des altérations

placentaires avec présence d’un œdème villeux diffus (77).

Les morts fœtales in utero sont plus fréquentes en cas de prééclampsie sévère ou de diabète

compliqué de néphropathie. Une insuffisance placentaire est très fréquente dans ces cas.

Enfin, les morts fœtales in utero sont également associées à des diabètes compliqués

d’acidocétose avec un risque d’environ 20% (54).

f. Hydramnios

Son étiologie précise n’est pas connue. Il est souvent décrit comme étant le résultat de la

polyurie, elle-même secondaire à l’hyperglycémie fœtale. Dans une étude prospective

menée par Vink en 2006 sur 69 femmes diabétiques, une relation linéaire a été observée

entre le mauvais contrôle glycémique maternel et la macrosomie d’une part, et la présence

d’un hydramnios d’autre part (102).

3. MORTALITE ET MORBIDITE NEONATALES

Auparavant, la crainte de la mort fœtale in utero était fréquemment associée à une

prématurité modérée induite. Actuellement, la prématurité est surtout induite en cas de

19

diabète compliqué ou de prééclampsie. La prévention des malformations congénitales

sévères par un meilleur équilibre glycémique maternel et le développement des unités de

soins intensifs néonatals ont largement contribué à diminuer la mortalité néonatale.

Cependant, la morbidité néonatale due à la prématurité et au diabète mal équilibré reste

toujours élevée.

Dans l’étude de Yang, la mortalité périnatale et la mortalité infantile étaient plus élevées

dans le groupe des femmes diabétiques (17 pour 1000 naissances vivantes et 16 pour 1000

naissances vivantes, respectivement, avec odds ratios respectifs de 3,01 [1,55 - 5,84] et de

8,89 [5,15 - 15,32]) (106).

a. Syndrome de détresse respiratoire

Auparavant, il était admis que la maturation pulmonaire fœtale était retardée chez les

enfants de mères diabétiques. On pensait donc que ces enfants étaient à risque augmenté

de détresse respiratoire à la naissance (37).

Cependant, il apparaît que c’est plus l’âge gestationnel que l’existence d’un diabète

antérieur à la grossesse qui est un facteur associé à l’apparition d’une détresse respiratoire à

la naissance (6, 60).

b. Hypoglycémie néonatale

Elle est définie par une glycémie inférieure à 0,40 g/L (2,2 mmol/L). Différentes études

européennes ont rapporté un taux d’hypoglycémies néonatales variant de 8 à 40% chez les

enfants de mères diabétiques de type 1 (29, 49, 100).

20

La prématurité est un facteur de risque connu d’hypoglycémies néonatales. Une étude a été

menée par Lepercq en 2008 afin d’évaluer un protocole standardisé de surveillance de

l’équilibre glycémique per-partum chez les femmes diabétiques de type 1. Sur les 229

enfants nés de mères diabétiques de type 1, 30 (13%) ont eu une hypoglycémie néonatale.

Le seul facteur associé aux hypoglycémies était la prématurité (67).

Après l’accouchement, la glycémie chute rapidement chez les enfants de mère diabétique.

En effet, ces enfants ont une hyperplasie des cellules β du pancréas induite par

l’hyperglycémie chronique maternelle, ce qui crée un hyperinsulinisme fœtal, avec parfois

apparition d’hypoglycémie néonatale à la naissance ou dans les heures qui suivent. Dans une

étude menée par Taylor en 2002, l’hypoglycémie néonatale (définie par une glycémie

néonatale inférieure à 0,45 g/L) était plus fréquente quand les taux des glycémies

maternelles étaient supérieurs à 1,45 g/L pendant le travail (100).

Plusieurs études ont conclu qu’un meilleur équilibre glycémique maternel pendant le travail

permettait une réduction du nombre d’hypoglycémies néonatales, même parmi les femmes

qui avaient des glycémies très élevées à la fin du troisième trimestre (21, 67).

c. Hypocalcémie

Cette complication serait entre autres liée à un mauvais contrôle glycémique maternel, à la

présence d’une prééclampsie, et à l’âge gestationnel.

d. Cardiomyopathie

Elle est le plus souvent de type hypertrophique, avec parfois une insuffisance cardiaque

congestive associée. Elle est rencontrée plus volontiers chez les enfants macrosomes, avec

21

hyperinsulinisme fœtal important. Une régression spontanée après l’âge de 6 mois est

observée dans la plupart des cas, avec un retour à la normale de l’anatomie cardiaque.

e. Transmission du diabète

Si la mère est diabétique de type 1, l’enfant a entre 1 et 3% de risque de développer un

diabète ultérieurement. Si c’est le père qui est diabétique de type 1, ce risque est de 6%.

Enfin, si les deux parents sont diabétiques de type 1, le risque est nettement plus important

(20%).

Le rôle de l’allaitement dans le développement d’un diabète dans l’enfance n’a jamais été

démontré.

4. SUIVI DE LA GROSSESSE

La maladie diabétique a des conséquences potentielles sur la mère et sur le fœtus. Un suivi

attentif et personnalisé est donc nécessaire pour ces femmes. Une prise en charge

pluridisciplinaire doit être commencée avant la grossesse. Il s’agit réellement de prendre en

charge la femme avant même sa formulation de désir de grossesse, d’où la nécessité de

prescrire une contraception efficace et adaptée chez ces patientes.

La surveillance des grossesses de femmes diabétiques de type 1 nécessite un suivi

particulier, avec des objectifs spécifiques à chaque trimestre.

22

a. Période préconceptionnelle

La prise en charge préconceptionnelle a deux objectifs essentiels : réduire le taux de

malformations congénitales et minimiser les pertes fœtales.

Il faut un suivi médical optimal associé à une éducation de la patiente à sa maladie et à la

gestion de celle-ci. Ceci doit être entrepris avant la conception. Cependant, dans les

publications, on retrouve jusqu’à 60% de grossesses non programmées chez les femmes

diabétiques. De plus, souvent, les femmes diabétiques commencent leurs grossesses avec un

mauvais contrôle glycémique (10, 56).

Afin de diminuer la mortalité et la morbidité liées au diabète de type 1, la prise en charge

préconceptionnelle et la programmation de la grossesse sont indispensables (4, 101).

Le bilan du retentissement du diabète va chercher l’existence ou non de complications et

préciser leur stade. Ce bilan comprend également la réalisation d’un examen

ophtalmologique complet afin de dépister une éventuelle rétinopathie et de décider ou non

d’un traitement par laser en cas de rétinopathie proliférative avant d’entreprendre toute

grossesse.

L’optimisation du traitement consiste en une définition claire des objectifs glycémiques. Les

patientes doivent comprendre que le bon contrôle glycémique doit être l’objectif à atteindre

dès la conception, et non à partir du diagnostic de la grossesse. Cette étape peut être ou non

réalisée lors d’une hospitalisation pendant laquelle l’éducation thérapeutique, en particulier

diététique, sera revue dans son ensemble. Le schéma et/ou le type d’insulinothérapie

pourront être modifiés. L’insulinothérapie doit être fractionnée avec des insulines d’action

rapide et des insulines d’action intermédiaire ou lente, administrées en trois ou quatre

injections quotidiennes. Parfois, une insulinothérapie sous-cutanée continue par pompe

externe est instaurée. Ce type d’insulinothérapie permet d’obtenir une meilleure stabilité

des glycémies et donc un meilleur contrôle glycémique en fin de nuit (30). Les femmes avec

pompes à insuline doivent être motivées et compliantes pour minimiser les risques

23

d’hypoglycémies nocturnes et prévenir le risque d’acidocétose en cas d’arrêt

d’administration de l’insuline (34, 35). Cependant, ce type d’insulinothérapie continue est

considéré comme un traitement optimal si les patientes sont bien éduquées, ce qui souligne

l’importance d’une mise en place avant la grossesse. Une étude rétrospective de Kernaghan,

menée en 2007 chez 42 femmes diabétiques de type 1, n’a pas réussi à montrer un meilleur

contrôle glycémique et/ou des poids de naissance moins élevés avec un traitement utilisant

une pompe à insuline comparé à un traitement avec injections multiples d’insuline (55). Une

méta analyse de 2007 a retrouvé les mêmes résultats, mais il y a peu d’études comparatives

dans la littérature (74).

L’alimentation doit également être fractionnée, avec trois repas principaux et collations pour

éviter les hyperglycémies post prandiales et les hypoglycémies à distance des repas, surtout

en fin de matinée et pendant la nuit. L’éducation de la patiente comprend également la

réalisation d’une autosurveillance glycémique capillaire et l’adaptation des doses d’insuline

et/ou la prise de collations en fonction des résultats. L’autosurveillance consiste en la

réalisation de glycémies capillaires avant et après chaque repas, et au moment du coucher

ou pendant la nuit.

L’American Diabetes Association (ADA) a défini, en 1999, un équilibre glycémique

préconceptionnel optimal avec intensification de l’insulinothérapie et de l’autosurveillance

glycémique. Les objectifs glycémiques sont : glycémie préprandiale comprise entre 0,70 et

1,00 g/L, glycémie postprandiale inférieure à 1,40 g/L une heure après le repas et inférieure

à 1,20 g/L deux heures après le repas (3).

Il est habituel d’attendre une période de traitement optimal de trois mois avant

d’« autoriser » une grossesse, si les objectifs glycémiques sont atteints. Il est recommandé

d’utiliser le taux d’HbA1c qui donne un indice sur l’équilibre glycémique dans les six à huit

semaines précédentes, afin d’évaluer la qualité du contrôle glycémique préconceptionnel.

L’ADA a également défini une valeur cible pour le taux d’HbA1c (valeur inférieure à 6,5%),

mais il n’est pas possible d’obtenir une valeur normale chez toutes les femmes (3). Il faut

donc rechercher le taux d’HbA1c le plus bas possible pour chaque patiente.

24

Une supplémentation systématique en acide folique doit être prescrite un mois avant le

début de la grossesse et pendant les deux premiers mois. A la dose de 5 mg par jour (donc

plus élevée que celle habituellement recommandée chez les femmes non diabétiques),

l'acide folique réduit de 85% le risque de défaut de fermeture du tube neural (104). Il

pourrait également réduire le risque de fente labiale (105).

Enfin, la consultation préconceptionnelle permet de faire le point sur les différentes

addictions (alcool, tabac, drogues) et les possibilités de sevrage avant d’envisager la

grossesse. Le bilan sérologique est également prescrit, et en l’absence de vaccination ou

d’immunité contre la rubéole, la vaccination est réalisée avant la grossesse.

b. Surveillance diabétologique au cours de la grossesse

Une consultation tous les 15 jours au moins est indispensable, complétée si besoin par des

consultations téléphoniques et/ou la télétransmission des résultats de l’autosurveillance

glycémique. Les patientes doivent pouvoir joindre un diabétologue 24 heures sur 24.

L’obtention et/ou le maintien d’un bon contrôle glycémique sont primordiaux. Parfois, une

hospitalisation pour établir un programme individualisé, éduquer la patiente et réaliser un

bilan de l’étendue des lésions liées au diabète (notamment vasculaires) peut être indiquée

au début de la grossesse, si la patiente présente un diabète mal équilibré dans le cas d’une

grossesse non programmée.

Le traitement repose sur l’insuline, le plus souvent avec des injections multiples

quotidiennes. Il est associé à un régime alimentaire adapté. Parfois, le recours à l’utilisation

de pompes à insuline est indiqué, préférentiellement avant le début de la grossesse.

L’élément fondamental est l’équilibre du diabète tout au long du nycthémère, ce qui

implique une autosurveillance pluriquotidienne des glycémies capillaires. Ceci nécessite

donc l’implication de la patiente pour sa propre santé et pour sa grossesse (et son enfant).

Un régime adapté est également primordial. Les femmes de poids normal ont une ration

calorique de 30-35 kcal/kg/j avec trois repas et trois collations. Les femmes de poids

inférieur à la normale ont une ration calorique de 40 kcal/kg/j et les femmes de poids

25

supérieur à 120% du poids idéal ont une ration de 24 kcal/kg/j. La répartition entre les

différents composants est la suivante : 55% de glucides, 20% de protides, 25% de lipides

(avec moins de 10% de graisses saturées).

Il faut à tout prix éviter les hypoglycémies. Le diabète est souvent instable au cours de la

grossesse. Le pic d’incidence des hypoglycémies se situe entre 10 et 15 semaines

d’aménorrhée. Dans une étude dirigée par Rosenn chez 84 femmes diabétiques de type 1,

un ou plusieurs épisodes d’hypoglycémies ont concerné 70% des femmes, dont 25% avec

des pertes de connaissance et 15% avec des convulsions (88).

La surveillance métabolique ne repose que sur les glycémies capillaires ; les glycémies au

laboratoire n’ont aucun intérêt de même que la recherche d’une glycosurie. Les marqueurs

intermédiaires (HbA1c et fructosamine) n’ont pas d’intérêt pour l’adaptation du traitement

qui doit être permanente du fait de l’évolution des besoins en insuline. De plus, l'HbA1c

s'abaisse normalement en fin de grossesse (46). Si les objectifs glycémiques ne sont pas

atteints, une hospitalisation doit être organisée sans retard. La surveillance en cours de

grossesse repose également sur les examens ophtalmologiques et néphrologiques.

c. Surveillance obstétricale et échographique du premier trimestre

En l’absence de complication et en cas de bon équilibre glycémique, le rythme des

consultations prénatales sera le même que pour les femmes non diabétiques, c’est-à-dire

une consultation tous les mois. Cependant, la grossesse d'une femme diabétique doit faire

l'objet d'un suivi particulier, destiné à mesurer et dépister les risques de malformations

fœtales et de complications maternelles ou fœtales.

La consultation mensuelle prénatale permet de dépister certaines complications avec la

prise systématique de la tension artérielle, la recherche de protéinurie et de cétonurie, la

lecture du carnet de surveillance des glycémies pluriquotidiennes et des doses d’insuline

quotidiennes, l’examen clinique standard (mesure de la hauteur utérine, toucher vaginal).

26

Un examen cytobactériologique des urines mensuel est réalisé de façon systématique, afin

de rechercher une éventuelle infection urinaire.

Lors de la première consultation, l’utilisation des bandelettes urinaires par la patiente sera

expliquée afin de dépister de façon systématique les infections urinaires et de rechercher

une protéinurie.

L’échographie réalisée entre 12 et 14 semaines d’aménorrhée permet de préciser le début

de la grossesse, le nombre d’embryons, et de réaliser une étude morphologique précoce,

avec notamment la mesure de la clarté nucale.

Les marqueurs sériques maternels peuvent être réalisés à la fin du premier trimestre dans le

cadre du dépistage des aneuploïdies et permettent le calcul de risque combiné avec la

mesure de la clarté nucale.

d. Surveillance obstétricale et échographique du deuxième trimestre

La surveillance obstétricale reste la même, au rythme d’une consultation tous les mois, en

l’absence de complication et sous réserve d’un équilibre glycémique correct. La surveillance

de la tension artérielle et la recherche d’une protéinurie sont systématiques, afin de dépister

le plus tôt possible une hypertension artérielle gravidique ou une prééclampsie associée ou

non à une hypertension artérielle chronique.

L’obstétricien travaille en étroite collaboration avec le diabétologue afin de s’assurer que les

objectifs glycémiques sont atteints. Les besoins en insuline augmentent au cours du

deuxième trimestre. Il faut donc adapter les quantités quotidiennes d’insuline pour chaque

patiente. L’autosurveillance des glycémies reste essentielle.

Si les marqueurs sériques maternels n’ont pas été réalisés à la fin du premier trimestre, ils

peuvent l’être entre 14 semaines d’aménorrhée et 17 semaines d’aménorrhée + 6 jours.

27

Le bilan échographique morphologique, réalisé entre 22 et 24 semaines d’aménorrhée, va

rechercher les différentes malformations fœtales, notamment les défauts de fermeture du

tube neural. L’étude des dopplers utérins peut aider, en cas de néphropathie préexistante, à

repérer un risque augmenté de prééclampsie et de retard de croissance intra-utérin.

e. Troisième trimestre et accouchement

Le même suivi est réalisé au cours du troisième trimestre. La surveillance (clinique et

échographique) de la croissance fœtale cherche à dépister une éventuelle macrosomie ou

un retard de croissance intra-utérin. Lors de la consultation prénatale mensuelle,

l’obstétricien poursuit la recherche de complications : dépistage d’une menace

d’accouchement prématuré avec en particulier le risque accru d’hydramnios, dépistage

d’une infection urinaire avec l’examen cytobactériologique mensuel, dépistage d’une

protéinurie associée ou non à une hypertension artérielle, dépistage d’un trouble de la

croissance fœtale avec une mesure anormale de la hauteur utérine ou des biométries

fœtales évoquant une macrosomie fœtale ou un retard de croissance intra-utérin.

L’échographie réalisée entre 32 et 34 semaines d’aménorrhée a pour objectifs de réaliser la

biométrie fœtale, d’évaluer la quantité de liquide amniotique et d’aider au choix de la voie

d’accouchement.

La menace d’une mort fœtale in utero chez une patiente diabétique de type 1 reste toujours

présente dans l’esprit du clinicien. Afin d’éviter cette situation et de diminuer la mortalité

périnatale et néonatale, de plus en plus d’équipes ont organisé une surveillance du bien-être

fœtal à partir de 32 semaines d’aménorrhée avec un enregistrement bihebdomadaire du

rythme cardiaque fœtal (96). Auparavant si le rythme cardiaque fœtal n’était pas satisfaisant

avec une réactivité mauvaise ou absente, un « test au Syntocinon » était réalisé afin de voir

comment le fœtus réagissait aux contractions utérines. En cas de test anormal,

l’accouchement devait avoir lieu. Dans une étude menée par Diamond en 1985 chez 119

patientes diabétiques de type 1, il n’y a eu aucune mort fœtale in utero. Quatorze enfants

(12%) sont nés suite à un rythme cardiaque fœtal peu réactif et un test anormal. Huit d’entre

28

eux allaient très bien à la naissance et n’avaient aucune pathologie (26). En 1995, une étude

a suivi 2134 femmes enceintes diabétiques qui ont bénéficié d’une surveillance du bien être

fœtal à partir de 32 semaines d’aménorrhée. Cette étude s’est intéressée aux 1501 enfants

nés dans les quatre jours qui suivaient l’examen. Aucune mort fœtale in utero n’a été

observée. Quatre vingt cinq femmes ont eu une césarienne pendant le travail pour

anomalies du rythme cardiaque fœtal. Deux facteurs prédictifs de césarienne pour

anomalies du rythme cardiaque fœtal ont été trouvés : un rythme cardiaque fœtal peu ou

non réactif (moins de deux accélérations de 15 battements ou plus par minute pendant 15

secondes) et la présence de décélérations (supérieures ou égales à 15 battements par

minute pendant 15 secondes) lors de l’examen réalisé dans les quatre jours avant

l’accouchement. Par contre, l’évaluation de la quantité de liquide amniotique par mesure de

la plus grande citerne ou par calcul de l’index amniotique n’a pas été retenue comme facteur

prédictif (62).

Actuellement, en intégrant les limites de l’enregistrement du rythme cardiaque foetal pour

prédire une acidose, l’apparition d’un rythme aréactif au cours de la surveillance d’une

grossesse diabétique impose l’hospitalisation en urgence.

En l’absence de complication (prééclampsie, retard de croissance intra-utérin…), un

enregistrement du rythme cardiaque fœtal (réalisé à l’hôpital en ambulatoire ou au domicile

par télé-monitoring) deux fois par semaine jusqu’à l’accouchement permet de réduire le

risque de mort fœtale in utero.

Au cours du troisième trimestre de grossesse, si les objectifs glycémiques ne sont pas

atteints, une hospitalisation est nécessaire pour améliorer les glycémies, en optimisant le

traitement. Une extraction avant terme est parfois décidée en cas d’anomalies sévères du

rythme cardiaque fœtal. Il n’y a pas de seuil de la glycémie qui impose une hospitalisation, le

risque de mort fœtale in utero augmente si les glycémies sont supérieures à 1,05 g/L et si les

glycémies moyennes dépassent 1,50 g/L.

Une hospitalisation est systématique dans une maternité de niveau pédiatrique adapté à

l’âge gestationnel en cas de prééclampsie, de retard de croissance intra-utérin, de menace

d’accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes.

29

Enfin, la date et la voie d’accouchement ont toujours été discutées, des équipes privilégiant

le déclenchement du travail et d’autres la réalisation d’une césarienne d’emblée, toujours

avec la crainte d’un enfant potentiellement macrosome et des possibles complications (19).

Dans les différentes publications, les taux de césarienne varient entre 50 et 80%, mais ce

chiffre prend en compte tous les types de césarienne (avant et pendant travail) et de diabète

(diabète prégestationnel et diabète gestationnel) (33, 58).

En France, Le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français n’a émis des

recommandations que pour le diabète gestationnel (16). La Haute Autorité de Santé (HAS)

est la seule instance française à avoir émis des recommandations qui tiennent compte

également des patientes diabétiques de type 1. En 2007, un rapport intitulé « Suivi et

orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées» précise :

«En cas de diabète de type 1, la naissance peut avoir lieu dans tout type d’établissement en

tenant compte des pathologies associées » (43). En 2008, la HAS a demandé à un groupe de

travail d’émettre des recommandations sur le sujet « Déclenchement artificiel du travail à

partir de 37 semaines d’aménorrhée ». Ces recommandations comportent un chapitre au

sujet des femmes diabétiques de type 1 : «La conduite à tenir en cas de diabète

insulinodépendant relève d’une décision pluridisciplinaire au cas par cas. Si le diabète est

mal équilibré ou avec retentissement fœtal, il est recommandé de ne pas dépasser 38

semaines d’aménorrhée et 6 jours. Une césarienne programmée à 38 semaines

d’aménorrhée et 6 jours est recommandée si le poids fœtal estimé est supérieur à 4250 -

4500 grammes» (44). Enfin, en décembre 2009, la HAS a publié un rapport intitulé

« Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de

l’accouchement » dans lequel il est mentionné : « Les femmes enceintes ayant un diabète de

type 1 ou 2 antérieur à la grossesse doivent être prises en charge dans une maternité par un

obstétricien collaborant régulièrement avec une équipe diabétologique (endocrinologue,

nutritionniste, diététicienne) et le médecin généraliste. En l’absence de comorbidité

maternelle et en cas de diabète équilibré, il est recommandé que l’organisation logistique

(exigence technique, de compétence et d’organisation), quel que soit le type de maternité

prenant en charge les femmes enceintes, soit en mesure d’assurer la surveillance et la prise

en charge des accidents hypoglycémiques du nouveau-né, des autres complications des

nouveau-nés de mère diabétique. Les éléments techniques nécessaires dans la maternité

30

prenant en charge ces femmes enceintes sont un examen pédiatrique à réaliser à la

naissance, une surveillance attentive du nouveau-né par des glycémies, des glycémies

capillaires systématiques et précoces et un apport de sucre oral ou intraveineux au nouveau-

né si nécessaire. Indépendamment d’une complication liée au traitement ou à la maladie, le

type de maternité doit être adapté au terme et à l’estimation pondérale du fœtus. Il est

recommandé que les maternités s’assurent de la validité des appareils de mesure des

glycémies capillaires pour les nouveau-nés. En cas de comorbidité maternelle liée au diabète

ou de déséquilibre diabétique en cours de grossesse, l’orientation doit se faire vers une

structure disposant du spécialiste adapté à la pathologie maternelle (par exemple :

néphrologue en cas de néphropathie diabétique). Dans les rares cas de dépistage

échographique prénatal d’une cardiomyopathie hypertrophique du fœtus, il est

recommandé que la maternité dispose d’une unité de néonatologie et puisse réaliser une

échographie cardiaque néonatale. Les réseaux sont invités à proposer un protocole de prise

en charge des hypoglycémies néonatales» (45).

Les recommandations du collège royal anglais (NICE - National Institute for Health and

Clinical Excellence) en 2008 sont les suivantes : «Si la croissance fœtale est normale, il faut

réaliser un déclenchement du travail ou une césarienne élective à partir de 38 semaines

d’aménorrhée complètes. D’autre part, un antécédent de césarienne n’est pas une contre-

indication à accoucher ensuite par voie basse. En cas de macrosomie diagnostiquée par

échographie, il faut informer les femmes des bénéfices et des risques d’un accouchement

par voie basse, d’un déclenchement ou d’une césarienne » (76). En faisant une analyse des

articles sur lesquels s’appuient les recommandations du NICE, il apparaît que les patientes

étaient des femmes ayant un diabète gestationnel insulinorequérant, et non des femmes

ayant un vrai diabète insulinodépendant de type 1. Enfin, le collège américain des

gynécologues obstétriciens (ACOG) a également émis des recommandations, avec l’idée

supplémentaire qu’il serait peut être possible de poursuivre la grossesse après 38 semaines

d’aménorrhée sous réserve d’une surveillance stricte materno-fœtale et après discussion

avec la patiente de la balance bénéfices-risques (1). Cependant, comme celles du NICE, ces

recommandations ne proviennent que de patientes qui avaient certes de l’insuline, mais

dans le cadre d’un diabète gestationnel.

31

En France, chez les femmes atteintes d’un diabète préexistant de type 1 et en l’absence de

complication maternelle et/ou fœtale, l’accouchement est en général recommandé vers 38-

39 semaines d’aménorrhée pour réduire le risque de mort fœtale in utero et les

complications associées à la macrosomie fœtale (9, 89, 90) (tableau II). En effet, la

macrosomie est plus fréquente chez les nouveau-nés de mère avec un diabète de type 1 ; 49

à 63% des nouveau-nés ont un poids de naissance supérieur au 90ème percentile pour l’âge

gestationnel, et 20 à 25% pèsent plus de 4000 grammes (29, 50, 69). La macrosomie est

associée à un risque augmenté de dystocie des épaules et de lésions du plexus brachial (75).

La dystocie des épaules est une complication redoutée par les obstétriciens, elle nécessite

des manœuvres obstétricales, parfois difficiles, réalisées en urgence. La fréquence moyenne

de la dystocie des épaules dans la population générale est de 1,4% des naissances. Quand le

poids de naissance dépasse 4500 grammes, cette fréquence est de 9,2 à 24% en l’absence de

diabète, et de 20 à 50% en cas de diabète maternel (28). Le risque de décès fœtal lié à une

dystocie des épaules serait de l’ordre de 2 à 4 pour 100 000 naissances (47). L’élongation du

plexus brachial est une complication rare mais pouvant laisser des séquelles, résultant

souvent des manœuvres d’extraction réalisées en urgence pour lever la dystocie des

épaules.

Tableau II. Risque de dystocie des épaules et d’élongation du plexus brachial selon le poids de

naissance (89).

Poids de naissance DE sans diabète

DE avec diabète

EPB population générale

EPB si dystocie

< 4000 grammes

0,7

2,2

0,34

9

4000 - 4500 grammes

6,7

13,9

0,9

18

> 4500 grammes

14,5

52,5

2,2

26

Les données sont exprimées en %.

DE : dystocie des épaules, EPB : élongation du plexus brachial.

L’accouchement par césarienne élimine essentiellement le risque de lésions du plexus

brachial. En conséquence, le taux d’accouchement par césarienne chez les femmes

32

diabétiques de type 1 est deux à quatre fois plus élevé que dans la population générale,

variant de 45 à 73% (22, 29, 63, 69). Cependant, l’accouchement par césarienne est associé à

une augmentation de la morbidité maternelle, notamment chez les femmes diabétiques qui

ont moins de complications et une récupération plus rapide après un accouchement par voie

basse (26).

De plus, un antécédent de césarienne, et donc un utérus cicatriciel, est pour plusieurs

obstétriciens une contre-indication à réaliser un déclenchement du travail et procure aux

femmes un risque augmenté de rupture utérine, de placenta prævia, ou accreta, d’où la

décision par de nombreux obstétriciens de réaliser une césarienne itérative (97). Ainsi, éviter

un premier accouchement par une césarienne d’indication discutée a des implications

importantes pour les grossesses futures, d’où l’importance d’identifier des facteurs associés

à la réussite ou non du déclenchement du travail chez les patientes enceintes diabétiques de

type 1.

Pour les femmes diabétiques de type 1 ayant un bon contrôle glycémique et une grossesse

non compliquée, et chez qui une césarienne n’est pas indiquée d’emblée, il est habituel de

procéder à un déclenchement du travail entre 38 et 39 semaines d’aménorrhée.

Le déclenchement du travail à 38 semaines d’aménorrhée chez les femmes diabétiques

insulinorequérantes diminue le taux de macrosomie et n’augmente pas le taux

d’accouchement par césarienne (38, 61). Dans des études rétrospectives, un antécédent

d’accouchement par césarienne et la nulliparité ont été retrouvés comme étant des facteurs

prédictifs indépendants d’accouchement par césarienne chez les femmes diabétiques (63,

107). Cependant, ces études ont pris en compte principalement des patientes avec un

diabète gestationnel et leurs conclusions ne peuvent pas s’appliquer aux femmes

diabétiques de type 1. En 2010, dans une étude menée par Lepercq, différents facteurs

étaient associés à l’accouchement par césarienne (en dehors et pendant le travail) chez les

femmes diabétiques de type 1 : un indice de masse corporelle supérieur à 25 kg/m2 et un

score de Bishop inférieur ou égal à 3. Il s’agissait de patientes qui étaient toutes nullipares,

et le critère de jugement principal était la réalisation ou non d’une césarienne, que ce soit en

dehors ou pendant le travail (68).

33

L’objectif principal de notre étude était d’identifier de possibles facteurs prédictifs du succès

du déclenchement du travail chez les femmes diabétiques de type 1, quelle que soit leur

parité, prises en charge selon des protocoles standardisés concernant le terme et la voie

d’accouchement. L’objectif secondaire était de comparer la morbidité maternelle et

néonatale entre les accouchements par voie basse et ceux par césarienne réalisée pendant

le travail.

34

MATERIEL ET METHODES

Toutes les femmes enceintes diabétiques de type 1, quelle que soit leur parité, et avec une

grossesse unique en présentation céphalique, ayant été déclenchées et ayant accouché

consécutivement après 22 semaines d’aménorrhée d’un enfant né vivant dans le service de

Gynécologie Obstétrique de l’hôpital Saint Vincent de Paul entre 1995 et 2010, étaient

éligibles pour l’étude. Ont été exclues les femmes ayant un ou plusieurs antécédents de

césarienne, un fœtus avec une malformation congénitale majeure, ou une mort fœtale in

utero. Après avoir reçu l’accord du Comité de Protection des Personnes se prêtant à la

Recherche Biomédicale Ile de France 3, nous avons réalisé une étude cas-témoin à l’aide de

cette cohorte prospective.

1. Suivi de grossesse et d’accouchement des patientes diabétiques de type 1

Le suivi médical préconceptionnel et la prise en charge du diabète pendant la grossesse

étaient standardisés (66). Les femmes en âge de procréer étaient informées de la nécessité

d’avoir un suivi médical avant d’envisager toute conception. Ce suivi médical comportait

l’évaluation des complications liées au diabète, le bilan des habitudes alimentaires,

l’intensification de l’auto surveillance des glycémies capillaires (avant et 2 heures après les

trois principaux repas, et une le soir avant le coucher) et l’optimisation du traitement par

insuline. Les patientes recevaient un traitement par insuline, soit avec des injections

multiples (3 à 4 fois par jour), soit avec la mise en place d’une pompe à insuline permettant

une diffusion continue d’insuline tout au long de la journée. Un contrôle pluriquotidien des

glycémies capillaires était réalisé avec les objectifs suivants : glycémie préprandiale

inférieure à 5,3 mmol/L (0,95 g/L) et glycémie 2 heures après le repas inférieure à 6,7

mmol/L (1,20 g/L). Le contrôle glycémique était réalisé à l’aide de l’hémoglobine A1c (taux

35

d’HbA1c mesurés par la technique de chromatographie en phase liquide à haute

performance avec des valeurs normales comprises entre 4,2% et 5,7%) durant le premier et

le deuxième trimestre, et à l’accouchement. Durant la grossesse, les femmes étaient vues

tous les 15 jours dans le service de diabétologie avec la possibilité de téléphoner à un

membre de l’équipe aussi souvent que nécessaire, et tous les mois par le gynécologue

obstétricien. Au moins trois échographies obstétricales étaient systématiquement réalisées

au cours de la grossesse (12-14 semaines d’aménorrhée, 22-24 semaines d’aménorrhée et

32-34 semaines d’aménorrhée), selon les recommandations françaises. Le terme

d’accouchement était programmé entre 38 et 39 semaines d’aménorrhée. L’âge gestationnel

était déterminé à partir de la date des dernières règles et confirmé par l’échographie du

premier trimestre. Un monitoring fœtal par enregistrement du rythme cardiaque fœtal était

réalisé de façon bihebdomadaire, à partir de 32 semaines d’aménorrhée jusqu’à

l’accouchement.

Le terme d’accouchement était décidé à partir de l’âge gestationnel selon un protocole

standardisé. Quand l’accouchement était indiqué pour une raison maternelle ou fœtale, la

décision était prise au cas par cas, selon une estimation des bénéfices et des risques. En cas

d’accouchement avant 34 semaines d’aménorrhée, une maturation pulmonaire fœtale par

corticothérapie était systématiquement réalisée avec deux injections intramusculaires de 12

milligrammes de β méthasone, à 24 heures d’intervalle l’une de l’autre, chez les patientes à

haut risque d’accouchement prématuré spontané ou induit et en l’absence de signe de

chorioamniotite. En l’absence de complication, l’accouchement était programmé entre 38 et

39 semaines d’aménorrhée. La voie d’accouchement était choisie selon les conditions

obstétricales : une césarienne d’emblée, avant le début du travail, était réalisée en cas de

présentation du siège ou de présentation transverse, en cas de placenta prævia, et

fortement conseillée en cas de suspicion de macrosomie fœtale. La suspicion de macrosomie

fœtale était basée sur une mesure de hauteur utérine supérieure à 40 centimètres, ou sur

une mesure échographique (réalisée dans la semaine précédant l’accouchement) de la

circonférence abdominale fœtale supérieure à 360 millimètres, ou sur les deux. Un

déclenchement du travail était réalisé chez les patientes ayant un fœtus en présentation

céphalique, avec une insertion placentaire non pathologique, et en l’absence de suspicion de

macrosomie fœtale. Le score de Bishop était évalué à l’admission (8), et le protocole suivant

36

était utilisé pour toutes les femmes : quand le score de Bishop était inférieur à 6 à

l’admission, une maturation cervicale était réalisée à l’aide d’un dispositif vaginal contenant

10 milligrammes de dinoprostone (Propess®, laboratoire pharmaceutique Ferring) pendant

24 heures en première intention. Une évaluation du score de Bishop était réalisée après les

24 heures : si le score de Bishop était supérieur ou égal à 6, le travail était déclenché avec

une perfusion intraveineuse d’ocytocine ; si le score de Bishop était inférieur à 6, le travail

était déclenché soit avec une perfusion intraveineuse d’ocytocine de façon systématique,

soit avec une pose de gel dans le cul de sac postérieur vaginal contenant deux milligrammes

de dinoprostone (Prostine®, laboratoire pharmaceutique Pfizer), avec si besoin un deuxième

gel posé quatre heures en cas d’absence de modification cervicale ou d’absence de

contraction utérine, suivi d’une perfusion d’ocytocine. Quand le score de Bishop était égal

ou supérieur à 6 à l’admission, le travail était déclenché d’emblée par une perfusion

intraveineuse d’ocytocine. L’ocytocine était débutée à 2,5 milliunités par minute et

augmentée par paliers de 2,5 milliunités par minute toutes les 30 minutes jusqu’à

l’apparition de contractions utérines régulières (toutes les trois minutes) et efficaces

(progression du travail). La dose maximale d’ocytocine utilisée était 25 milliunités par

minute. Une rupture artificielle de la poche des eaux était réalisée seulement quand la tête

fœtale était bien appliquée sur le col. L’accélération du travail était décidée si la fréquence

des contractions utérines était inférieure à trois toutes les dix minutes, en l’absence de

modification cervicale. Un capteur de pression intra-utérine n’était pas systématiquement

utilisé. Une anesthésie locorégionale par péridurale était mise en place seulement en cas de

demande maternelle. Une antibioprophylaxie intraveineuse (un gramme de céfazoline) était

administrée de façon systématique lors des césariennes, au moment du clampage du

cordon. Pendant le travail et l’accouchement, un protocole standardisé était appliqué afin

d’obtenir et/ou de maintenir une normoglycémie (67). On conseillait aux femmes, dont

l’accouchement était programmé, de maintenir leur traitement habituel par insuline et leur

régime alimentaire le jour précédant l’accouchement. Un soluté à 10% de glucose était

administré en perfusion intraveineuse continue, à un débit constant de 80 mL/h. Une

insuline à durée d’action rapide était également administrée par perfusion intraveineuse via

une seringue électrique avec un débit de 1 UI/h. La glycémie capillaire sanguine était

mesurée toutes les heures jusqu’à l’accouchement. Les objectifs glycémiques étaient entre

37

3,4 et 7,8 mmol/L (0,80 - 1,40 g/L) et le débit de la seringue électrique d’insuline était adapté

en fonction des glycémies capillaires mesurées : débit maintenu à 1 UI/h si glycémie

comprise entre 3,4 et 7,8 mmol/L, débit augmenté à 1,5 UI/h si glycémie comprise entre 7,8

et 10,0 mmol/L, débit augmenté à 2 UI/h si glycémie comprise entre 10,0 et 12,2 mmol/L et

enfin débit augmenté à 3 UI/h si glycémie supérieure à 12,2 mmol/L. En cas d’hypoglycémie

(glycémie capillaire inférieure ou égale à 3,3 mmol/L), l’administration d’insuline était

arrêtée pendant 30 minutes, et une perfusion intraveineuse de soluté à 30% de glucose était

mise en place si la glycémie restait basse. Avant la pose de l’anesthésie péridurale, un

remplissage vasculaire était réalisé avec 500 mL de Ringer Lactate. A la naissance, afin de

prévenir une éventuelle hypoglycémie néonatale, une association de glucagon et de

triglycérides à chaînes moyennes était utilisée : tous les nouveau-nés recevaient une

injection intramusculaire de glucagon (0,3 mg/kg) et étaient alimentés pendant trois heures

par une sonde nasogastrique avec une formule (67 kcal/100 mL) enrichie en polymères de

glucose et en triglycérides à chaînes moyennes (Caloreen® 3 grammes et Liprocil® 2

grammes, pour 100 mL de formule, respectivement), fournissant un apport total calorique

de 97 kcal/100 mL. La glycémie capillaire sanguine était mesurée à 30 minutes et à trois

heures de vie. La glycémie plasmatique était mesurée à trois heures de vie. L’hypoglycémie

néonatale était définie par une glycémie capillaire sanguine ou plasmatique inférieure à 2,0

mmol/L à trois heures de vie malgré la prévention systématique, indépendamment des

symptômes cliniques.

2. Critère de jugement et facteurs étudiés

L’objectif étant d’évaluer le succès du déclenchement, le critère de jugement principal de

notre étude était le mode d’accouchement : voie basse versus césarienne. Un succès du

déclenchement a été défini par un accouchement par voie basse spontanée ou

instrumentale. Les indications de césarienne en cours de travail étaient classées en échec de

déclenchement, stagnation de la dilatation et anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal.

38

L’échec de déclenchement du travail était défini par la non-obtention d’une dilatation

cervicale à quatre centimètres ou plus, 12 heures après la rupture des membranes et

l’administration de l’ocytocine. La stagnation de la dilatation était définie par l’absence de

modification de la dilatation cervicale pendant la phase active pendant au moins trois heures

de contractions utérines régulières et intenses. La stagnation à dilatation complète était

définie par une absence de progression pendant trois heures. Une extraction instrumentale

était réalisée seulement à dilatation complète, avec une tête fœtale ayant commencé sa

descente dans la filière génitale (partie moyenne ou plus basse). Les indications d’extractions

instrumentales étaient une absence de progression de la tête fœtale à dilatation complète,

après engagement et malgré des contractions utérines régulières et intenses, ou des

anomalies marquées du rythme cardiaque fœtal. La dystocie des épaules était définie par un

accouchement ayant nécessité la réalisation de manœuvres par le gynécologue obstétricien

après l’échec de la traction douce vers le bas de la tête fœtale afin de débloquer les épaules.

Les facteurs associés au succès du déclenchement étudiés concernaient les caractéristiques

maternelles, les caractéristiques de la maladie diabétique, les caractéristiques de la

grossesse et les caractéristiques de l’accouchement. Les caractéristiques maternelles

concernaient l’âge (donnée quantitative et donnée qualitative avec la constitution de deux

classes : âge inférieur à 35 ans et âge supérieur ou égal à 35 ans), la gestité, la parité, l’indice

de masse corporelle antérieur à la grossesse (donnée quantitative et donnée qualitative avec

la constitution de deux classes : indice inférieur à 25 kg/m2 et indice supérieur ou égal à 25

kg/m2), l’origine ethnique, la profession exercée, le statut marital et les antécédents de

fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré. Les caractéristiques étudiées de la

maladie diabétique étaient l’âge de début du diabète, la durée du diabète (donnée

quantitative et donnée qualitative avec la constitution de deux classes : durée inférieure à 10

ans et durée supérieure ou égale à 10 ans), la valeur de l’hémoglobine A1c

préconceptionnelle (donnée quantitative et donnée qualitative avec la constitution de deux

classes : valeur inférieure à 7% et valeur supérieure ou égale à 7%) et la présence ou non

d’une rétinopathie, d’une néphropathie et d’une hypertension artérielle chronique. La

rétinopathie était classée en absente, non proliférative légère, non proliférative modérée à

sévère, proliférative, avec ou sans œdème maculaire, avec ou sans laser. Un examen

ophtalmologique était réalisé à chaque trimestre de la grossesse chez les patientes n’ayant

39

pas de rétinopathie et au moins mensuellement chez celles présentant une rétinopathie

préalable à la grossesse. La néphropathie était classée en fonction du taux d’excrétion

urinaire d’albumine ou de la clairance de la créatinine avant la grossesse : absente (taux

inférieur à 30 mg/24h), microalbuminurie (taux compris entre 30 et 300 mg/24h),

albuminurie (taux supérieur à 300 mg/24h) ou insuffisance rénale chronique (clairance de la

créatinine inférieure à 90 mL/min). L’hypertension artérielle était définie par une tension

artérielle systolique supérieure ou égale à 140 mm Hg ou une tension artérielle diastolique

supérieure ou égale à 90 mm Hg. L’hypertension artérielle chronique était définie comme

une hypertension déjà présente avant la grossesse ou diagnostiquée avant 20 semaines

d’aménorrhée. Les caractéristiques étudiées de la grossesse concernaient le caractère

programmé ou non de la grossesse, les habitudes de consommation tabagique et alcoolique,

la prise de poids, l’indice de masse corporelle en fin de grossesse, le type d’insulinothérapie,

le terme de la première consultation, les valeurs de l’hémoglobine HbA1c au cours du

premier trimestre et à la fin des deuxième et troisième trimestres, la présence ou non d’une

hypertension artérielle gravidique ou d’une prééclampsie, la suspicion d’une macrosomie, le

terme de la dernière échographie et les différentes biométries fœtales (dont la

circonférence abdominale divisée en deux classes : valeur inférieure au 90ème percentile et

valeur supérieure ou égale au 90ème percentile pour l’âge gestationnel), ainsi que

l’estimation de poids fœtal. L’hypertension artérielle gravidique était définie comme une

hypertension diagnostiquée après 20 semaines d’aménorrhée à deux moments distincts à six

heures d’intervalle entre chaque constatation chez des femmes normotendues

antérieurement. La prééclampsie était définie par une hypertension gravidique associée à

une protéinurie supérieure ou égale à 300 mg/24h. Chez les patientes présentant une

hypertension chronique, la prééclampsie était diagnostiquée quand la protéinurie

apparaissait après 20 semaines d’aménorrhée. Chez les femmes présentant une

néphropathie antérieure à la grossesse, le diagnostic de prééclampsie était porté devant une

aggravation de l’hypertension et/ou de la protéinurie.

Les caractéristiques des accouchements concernaient le succès ou non du déclenchement, le

terme de naissance, la prématurité, ainsi que son type (spontanée ou induite) et son

indication (maternelle ou fœtale), le score cervical de Bishop initial (donnée quantitative et

donnée qualitative avec la constitution de deux classes : score inférieur à 3 et score

40

supérieur ou égal à 3), le moyen utilisé pour le déclenchement (gel intravaginal de

dinoprostone, dispositif intravaginal de dinoprostone, perfusion intraveineuse d’ocytocine),

la glycémie moyenne pendant le travail, la glycémie maternelle lors de l’accouchement, le

type d’accouchement (voie basse spontanée, voie basse avec extraction instrumentale ou

césarienne) et les indications des césariennes (anomalies sévères du rythme cardiaque

fœtal, échec du déclenchement ou stagnation de la dilatation).

Les issues maternelles et néonatales ont également été recueillies. Les complications

maternelles comprenaient les déchirures périnéales des 3ème et 4ème degrés, les hémorragies

de la délivrance, les infections de cicatrice et les hématomes avec nécessité de reprise

chirurgicale, les endométrites du post-partum et le transfert en unité de réanimation.

L’hémorragie du post-partum était définie comme des pertes sanguines évaluées à plus de

500 millilitres après l’accouchement par voie basse, et supérieures à 1 litre après

l’accouchement par césarienne. Le transfert ou non pour embolisation était rapporté.

L’infection de cicatrice concernait la cicatrice abdominale (abcès de paroi) ou l’épisiotomie.

Seuls les hématomes ayant nécessité un drainage chirurgical étaient rapportés.

L’endométrite du post-partum était définie par une fièvre supérieure à 38°C, un utérus mou,

des lochies nauséabondes, sans autre cause de fièvre possible, et nécessitant plus de 24

heures d’antibiotiques. La durée d’hospitalisation en réanimation et la durée totale

d’hospitalisation ont été rapportées.

Les paramètres néonatals concernaient le poids de naissance, le score d’Apgar à 5 minutes,

le pH au niveau de l’artère ombilicale et les complications néonatales. Un accouchement

prématuré était défini comme un accouchement à un terme inférieur à 37 semaines

d’aménorrhée. Le poids de naissance selon l’âge gestationnel se référait à des courbes

standards de croissance établies pour la population française. Les nouveau-nés qui étaient

« larges » pour l’âge gestationnel (LGA) étaient définis comme ayant un poids de naissance

égal ou supérieur au 90ème percentile, la macrosomie était définie par un poids de naissance

égal ou supérieur à 4000 grammes.

Les complications néonatales comprenaient l’admission en soins intensifs néonatals,

l’hypoglycémie, le syndrome de détresse respiratoire, et l’hémorragie intra ventriculaire.

L’hypoglycémie néonatale était définie par une glycémie inférieure à 0,40 g/L (2,2 mmol/L)

41

malgré la prévention systématique par l’injection de glucagon (0,3 mg/kg) à la naissance. Le

syndrome de détresse respiratoire était défini par la nécessité d’oxygénothérapie ou de

ventilation mécanique invasive pendant plus de 24 heures. La durée d’hospitalisation en

unité de soins intensifs néonatals a été rapportée.

3. Stratégie d’analyse et analyse statistique

Tout d’abord, une analyse descriptive de l’ensemble de la population étudiée a été réalisée.

Ensuite, les facteurs maternels démographiques, médicaux et obstétricaux ont été évalués

pour analyser de façon univariée puis multivariée leur association ou non au succès du

déclenchement du travail. Nous avons considéré comme succès de déclenchement les

déclenchements qui se sont terminés par un accouchement par voie basse et comme échecs

de déclenchement ceux qui se sont terminés par un accouchement par césarienne, y

compris les césariennes réalisées pour stagnation de la dilatation ou anomalies sévères du

rythme cardiaque fœtal. Pour l’analyse multivariée, l’absence de rétinopathie était définie

par l’absence de toute rétinopathie ou la présence de formes minimes non prolifératives. De

même, l’absence de néphropathie était définie par une excrétion urinaire d’albumine

inférieure à 300 mg/24h.

Puis, nous avons comparé les complications maternelles et néonatales selon le succès ou

l’échec du déclenchement.

Une analyse par test de Chi2 ou test exact de Fischer quand les effectifs étaient insuffisants

(n<5), ainsi qu’une analyse par test de Student ont été réalisées pour étudier les variables

qualitatives et quantitatives, respectivement. Une différence statistique était significative

quand la valeur du p était inférieure à 0,05. Enfin, les facteurs indépendants associés au

succès du déclenchement et les odds ratios avec leurs intervalles de confiance à 95% ont été

identifiés par régression logistique. Afin d’être conservateur et de ne pas exclure à tort des

facteurs à la limite de la significativité en analyse univariée mais pouvant être associés au

42

succès du déclenchement après ajustement, nous avons choisi d’inclure dans le modèle final

toutes les variables dont la valeur du p était inférieure à 0,20 dans l’analyse univariée.

Toutes les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant un logiciel statistique (STATA

9.2, Stata Corporation, College Station, TX).

43

RESULTATS

1. Analyse descriptive

a. Etude descriptive des 189 patientes

Entre 1995 et 2010, 473 patientes diabétiques de type 1 ont accouché dans le service de

Gynécologie Obstétrique de l’hôpital Saint Vincent de Paul à Paris. Pour cette étude, 281

femmes (59%) ont été exclues : 240 (50%) ont eu une césarienne avant travail, 41 (9%) sont

entrées en travail spontané. Cent quatre vingt douze (40%) femmes ont été déclenchées.

Trois avaient un antécédent de césarienne et ont été exclues pour l’étude qui a finalement

porté sur 189 patientes.

Les caractéristiques maternelles sont résumées dans le tableau III.

Treize pour cent des femmes (24/189) avaient plus de 35 ans. La fréquence des femmes

multipares était de 29% (55/189). L’origine ethnique des patientes était divisée en 78% de

caucasiennes (147/189) et 22% de non-caucasiennes (42/189).

L’indice de masse corporelle (IMC) moyen était de 23,2 kg/m2 ± 3,7 kg/m2. Un IMC supérieur

à 25 kg/m2 était observé chez 19% des femmes (37/189).

44

Tableau III. Caractéristiques maternelles.

N = 189 Age (années) 31 +/- 5 Age < 35 ans 165 (87) Gestité 1,8 +/- 1,1 Parité 0,4 +/- 0,6 Multiparité 55 (29) IMC préconceptionnel (kg/m2) 23,2 +/- 3,7 IMC préconceptionnel < 25 kg/m2 152 (81) Ethnie

- Europe – Caucase 147 (78) - Maghreb 30 (16) - Afrique noire 5 (3) - Antilles 4 (2) - Asie 3 (1) Profession

Chef d’entreprise 0 (0) Cadre supérieur 47 (25) Profession intermédiaire 78 (42) Employé 33 (18) Ouvrier 19 (10) Chômage, précarité 8 (5) Statut marital

En couple 186 (98)

Seule 3 (2) Antécédent de FCT ou d’AP 7 (4)

Les observations sont données en n (%) ou en moyenne +/- DS.

IMC : indice de masse corporelle, FCT : fausse couche tardive, AP : accouchement prématuré.

45

b. Etude descriptive de la maladie diabétique

Les caractéristiques de la maladie diabétique sont résumées dans le tableau IV.

Tableau IV. Caractéristiques de la maladie diabétique.

N = 189 Age de début du diabète (années) 17 +/- 8 Durée du diabète (années) 14 +/- 8 Durée du diabète

< 10 ans 64 (34)

> ou égale à 10 ans 125 (66) HbA1c périconceptionnelle (%) 6,9 +/- 1,4 Rétinopathie

Absente 129 (68)

Non proliférative minime 42 (22)

Non proliférative modérée/sévère 1 (1)

Proliférative 5 (3)

Œdème maculaire 1 (1)

Laser 8 (4)

Inconnue 2 (1) Néphropathie

Absente 173 (93)

Microalbuminurie (30-300mg/24h) 8 (4)

Albuminurie (> 300mg/24h) 2 (1)

Insuffisance rénale chronique 3 (2)

Inconnue 1 (1) HTA chronique 10 (5)

Les observations sont données en n (%) ou en moyenne +/- DS.

HbA1C : hémoglobine A1c, HTA : hypertension artérielle.

46

L’âge moyen de début du diabète était de 17 ans ± 8 ans (extrêmes : 1 - 34). Soixante-six

pour cent (125/189) des femmes avaient un diabète découvert depuis plus de 10 ans.

Cent vingt neuf patientes (69%) n’avaient aucun signe de rétinopathie. Les formes suivantes

de rétinopathie étaient retrouvées : non proliférative minime (22%), non proliférative

modérée à sévère (1%), proliférative (3%). Une patiente (1%) avait un œdème maculaire et 8

autres (4%) avaient déjà été traitées par laser.

Huit patientes (4%) avaient une microalbuminurie comprise entre 30 et 300 mg/24h, deux

patientes (1%) avaient une albuminurie supérieure à 300 mg/24h et trois autres (2%) avaient

une insuffisance rénale chronique.

Dix femmes (5%) avaient une hypertension artérielle chronique.

c. Etude descriptive des 189 grossesses

Les caractéristiques des grossesses sont résumées dans le tableau V.

La grossesse avait été programmée chez 64% des femmes (120/189).

Le terme moyen de la première consultation était de 11,3 semaines d’aménorrhée ± 3,3

semaines d’aménorrhée (extrêmes : 6 - 29).

Pendant la grossesse, une insulinothérapie continue à la pompe était observée chez 52

femmes (28%).

Aucune femme n’a déclaré consommer de l’alcool pendant la grossesse. Quatre-vingt-cinq

pour cent des patientes (161/189) ne fumaient pas, 14% (27/189) déclaraient fumer moins

de 10 cigarettes par jour et une patiente affirmait fumer plus de 10 cigarettes par jour

pendant la grossesse.

Soixante-trois pour cent des femmes (118/187) avaient une HbA1c périconceptionnelle

inférieure à 7%.

47

Quatre-vingt-deux pour cent des femmes (150/183) avaient une HbA1c au cours du premier

trimestre inférieure à 7%.

Quatre-vingt-douze pour cent des femmes (167/182) avaient une HbA1c à la fin du

deuxième trimestre inférieure à 7%.

Quatre-vingt-douze pour cent des femmes (169/184) avaient une HbA1c à la fin du troisième

trimestre inférieure à 7%.

Une hypertension artérielle gravidique est apparue chez 10 patientes (5%) et une

prééclampsie chez 13 patientes (7%).

Une macrosomie avait été suspectée dans trois cas seulement (2%).

En fin de grossesse, les mesures échographiques étaient disponibles chez 170 fœtus (90%).

Pour ce faire, différentes mesures échographiques ont été réalisées en moyenne vers 36

semaines d’aménorrhée, dont le périmètre crânien (PC) et la circonférence abdominale (CA).

Cinquante-huit patientes (34%) avaient un fœtus dont la circonférence abdominale était

supérieure au 90ème percentile des courbes standards réalisées pour l’âge gestationnel. Sur

ces cinquante-huit fœtus, 24 avaient une CA supérieure au 97ème percentile.

48

Tableau V. Caractéristiques des grossesses.

N = 189 Programmation de la grossesse 120 (64) Tabac 28 (15) Prise de poids (kg) 12,9 +/- 5 Prise de poids > 15 kgs 60 (32) IMC en fin de grossesse (kg/m2) 27,9 +/- 4,0 Type d'insulinothérapie

Insuline discontinue 137 (73)

Insuline continue à la pompe 52 (27) Terme de la 1ère consultation (SA) 11,3 +/- 3,3 HbA1c au cours du 1er trimestre (%) 6,4 +/- 0,9 HbA1c à la fin du 2ème trimestre (%) 6,0 +/- 0,7 HbA1c à la fin du 3ème trimestre (%) 6,0 +/- 0,7 HTA pendant la grossesse

Absente 166 (88)

Hypertension artérielle gravidique 10 (5)

Prééclampsie 13 (7)

Eclampsie 0 (0) Hydramnios 5 (3) Suspicion de macrosomie 3 (2) Terme de la dernière échographie (SA) 35,9 +/- 1,8 Mesure échographique du périmètre crânien (mm) 313 +/- 14 Mesure échographique de la circonférence abdominale (mm) 325 +/- 27 Circonférence abdominale > 90ème percentile 58 (34) Circonférence abdominale > 97ème percentile 24 (14) Estimation échographique du poids fœtal (grammes) 3065 +/- 417

Les observations sont données en n (%) ou en moyenne +/- DS.

49

d. Etude descriptive des 189 accouchements

Les caractéristiques des accouchements sont résumées dans le tableau VI.

Quatre-vingt-six patientes (46%) avaient un score de Bishop inférieur ou égal à 3.

Trois moyens ont été utilisés pour réaliser les maturations et/ou déclenchements que nous

avons répartis en deux catégories : prostaglandines en gel ou en dispositif intravaginal (70%)

et ocytocine (30%).

Le terme moyen de naissance était de 37,8 semaines d’aménorrhée ± 8,6 semaines

d’aménorrhée (extrêmes : 35 - 40).

Le taux de prématurité était de 10%, avec la naissance de 18 enfants avant 37 semaines

d’aménorrhée. La prématurité a été spontanée dans quatre cas (22%) et induite pour raison

médicale (maternelle et/ou fœtale) dans les 14 autres cas (78%). La prématurité spontanée

était secondaire à une rupture prématurée des membranes dans les quatre cas. Aucun cas

de menace sévère d’accouchement prématuré n’a été noté. Les raisons de la prématurité

induite ont été surtout fœtales (13 cas), et maternelles dans un cas seulement.

La durée moyenne du travail a été de 544 minutes (9 heures et 4 minutes) ± 252 minutes

avec des extrêmes de 0 à 1320 minutes (22 heures).

La surveillance glycémique maternelle a été réalisée tout au long du travail et de

l’accouchement. La glycémie moyenne lors du travail était de 1,13 g/L ± 0,28 g/L (extrêmes :

0,70 - 1,95). La glycémie moyenne observée lors de l’accouchement était également de 1,13

g/L ± 0,33 g/L (extrêmes : 0,58 - 2,88).

Le taux de succès du déclenchement était de 63% (120/189).

Cent vingt (63%) femmes ont accouché par voie basse, spontanément dans 72 cas (38%) et

avec une extraction instrumentale dans 48 cas (25%). Trois types d’instruments ont été

utilisés, répartis de la façon suivante : ventouse (3%), spatules (42%) et forceps (55%).

50

Soixante-neuf (37%) femmes ont accouché par césarienne en cours de travail. Les indications

de césarienne étaient de trois sortes : anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal dans

32% des cas, échec de déclenchement dans 38% des cas et stagnation de la dilatation dans

30% des cas.

Quatre cas de dystocie des épaules (2%) ont été observés, avec résolution obtenue à l’aide

de manœuvres réalisées par l’obstétricien : Mac Roberts dans trois cas et Jacquemier dans

un cas. Une atteinte du plexus brachial a été rapportée lors d’un accouchement par voie

basse, mais sans dystocie des épaules associée.

Quarante-cinq (37%) des 120 patientes ayant accouché par voie basse ont eu une

épisiotomie et 25 (21%) ont eu une déchirure périnéale du 1er ou du 2ème degré.

51

Tableau VI. Caractéristiques des accouchements.

N = 189 Succès du déclenchement 120 (63) Terme de naissance (SA) 37,8 +/- 8,6 Prématurité 18 (10) Type de prématurité

Spontanée 4 (22)

Induite 14 (78) Indications prématurité

Maternelles 10 (56)

Fœtales 8 (44) Bishop initial 3 +/- 2 Bishop supérieur à 3 86 (46) Moyen utilisé pour déclenchement

Gel intra vaginal de dinoprostone 31 (17)

Dispositif intra vaginal de dinoprostone 100 (54)

Perfusion d'ocytocine 55 (29) Glycémie moyenne pendant le travail (g/L) 1,13 +/- 0,28 Glycémie moyenne > 1,50 g/L 18 (12) Glycémie maternelle lors de l'accouchement (g/L) 1,13 +/- 0,33 Type d'accouchement

Voie basse spontanée 72 (38)

Voie basse avec extraction instrumentale 48 (25)

Césarienne en cours de travail 69 (37) Indications des césariennes

Anomalies du RCF 22 (32)

Echec du déclenchement 26 (38)

Stagnation de la dilatation 21 (30) Type d'instrument utilisé

Ventouse 1 (3)

Spatules 16 (42)

Forceps 21 (55)

Les observations sont données en n (%) ou en moyenne +/- DS. RCF : rythme cardiaque fœtal.

52

e. Complications maternelles du post-partum

Quatorze patientes (10%) ont présenté une hémorragie de la délivrance, dont quatre ont été

sévères. Une patiente a été transférée en centre d’embolisation artérielle.

Au cours de l’hospitalisation du post-partum, 5% des patientes ont reçu une cure de

Venofer® par voie intraveineuse. Deux patientes (1%) ont présenté une endométrite. Aucun

cas de septicémie n’a été observé. Les complications de cicatrices (abcès de paroi ou

épisiotomie infectée) n’ont concerné qu’une patiente. Aucune reprise chirurgicale n’a été

nécessaire pour évacuation d’hématome.

Deux patientes ont été transférées en unité de réanimation : une patiente en surveillance

post embolisation, et une autre patiente en réanimation médicale à cause d’une

cardiomyopathie. La durée moyenne d’hospitalisation en réanimation a été de 4,5 jours ±

3,5 jours, la première patiente étant restée deux jours et la deuxième étant restée sept

jours.

La durée totale d’hospitalisation moyenne des femmes a été de 5,7 jours ± 1,8 jours

(extrêmes : 3 - 15).

Les complications maternelles du post-partum sont résumées dans le tableau VII, en

fonction du succès ou non du déclenchement.

Le seul paramètre pour lequel une différence significative a été mise en évidence entre les

deux groupes était la durée totale d’hospitalisation des femmes. En effet, les femmes qui ont

accouché par voie basse sont restées à l’hôpital moins longtemps que celles qui ont

accouché par césarienne (5,1 jours versus 6,4 jours, p<0,001).

Le taux d’hémorragie de la délivrance, le caractère sévère de l’hémorragie, le nombre de

cures de Vénofer®, le taux d’endométrite, d’abcès de paroi/épisiotomie infectée étaient

comparables dans les deux groupes. Un seul transfert en unité d’embolisation a été

rapporté, il s’agissait d’une patiente ayant accouché par césarienne.

53

Aucune différence n’a été mise en évidence concernant le taux d’hospitalisation des mères

en réanimation.

Tableau VII. Morbidité maternelle en fonction du succès ou de l’échec du déclenchement.

Succès (N = 120) Echec (N = 69) p Hémorragie du post-partum 8 (11) 6 (9) 0,8 Endométrite 2 (3) 0 (0) 0,5 Abcès de paroi/épisiotomie infectée 0 (0) 1 (2) 0,5 Transfert en réanimation 0 (0) 2 (3) 0,2 Durée d'hospitalisation en réanimation (jours) 4,5 +/- 3,5 0 - Durée totale d'hospitalisation (jours) 5,1 +/- 1,5 6,4 +/- 1,8 <0,001

Les valeurs qualitatives sont données en n (%) et les valeurs quantitatives sont données en moyenne +/- DS.

f. Complications néonatales

Les caractéristiques néonatales sont résumées dans le tableau VIII.

Cinquante-six pour cent des nouveau-nés étaient de sexe féminin. Le poids moyen de

naissance était de 3301 grammes (63ème percentile) ± 500 grammes, avec des extrêmes

allant de 1740 (3ème percentile) à 5040 (97ème percentile). Cinquante nouveau-nés (27%)

avaient un poids de naissance supérieur au 90ème percentile. Trente de ces 50 nouveau-nés

avaient un poids de naissance supérieur au 95ème percentile.

Le pH de naissance moyen était de 7,26 ± 0,07 (extrêmes : 7,03 - 7,43). Deux nouveau-nés

(1%) avaient un score d’Apgar inférieur à 7 à 5 minutes.

Une hypoglycémie néonatale a été observée chez 29 nouveau-nés (16%).

54

Une détresse respiratoire néonatale a été rapportée dans sept cas (4%) : trois nouveau-nés

(2%) ont eu une détresse respiratoire transitoire et quatre autres (2%) ont été ventilés

pendant plus de vingt-quatre heures.

Une seule malformation congénitale a été observée. L’enfant était porteur d’une fente labio-

palatine et était né par voie basse.

Un cas d’hémorragie cérébrale (0,5%) a été observé, il s’agissait d’un accouchement par voie

basse sans extraction instrumentale.

Trente-huit nouveau-nés (20%) ont été accueillis en unité de soins intensifs néonatals,

pendant une durée moyenne de 6,5 jours ± 5,2 jours (extrêmes : 1 - 23). Il n’y a eu aucune

mort néonatale.

Tableau VIII. Caractéristiques néonatales.

N = 189

Sexe ratio (filles/garçons) 5,5/4,4 Poids de naissance (grammes) 3301 +/- 500 Poids de naissance > 90ème percentile 50 (26) Poids de naissance supérieur à 4000 grammes 11 (6) Taille à la naissance (centimètres) 49 +/- 4 Périmètre crânien à la naissance (centimètres) 344 +/- 14 pH à la naissance 7,26 +/- 0,07 Score d’Apgar <7 à 5 minutes 2 (1) Hypoglycémies néonatales 29 (16) Détresse respiratoire néonatale 7 (4) Admission en soins intensifs néonatals 38 (20)

Les valeurs qualitatives sont données en n (%) et les valeurs quantitatives sont données en moyenne +/- DS.

55

Le pH à la naissance était légèrement plus bas dans le groupe des femmes qui ont accouché

par césarienne (7,24 versus 7,27, p=0,012). Le pourcentage de nouveau-nés ayant un score

d’Apgar à 5 minutes inférieur à 7 ne différait pas entre les deux groupes.

Les enfants nés par voie basse présentaient moins de détresse respiratoire néonatale (2 (2%)

versus 5 (7%), p=0,021). Aucun nouveau né par voie basse n’a eu une détresse respiratoire

ayant nécessité une ventilation artificielle invasive, les quatre nouveau-nés qui ont eu ce

type de ventilation étaient tous nés par césarienne.

Aucune différence n’a été mise en évidence concernant le nombre d’hypoglycémies

néonatales, le taux d’admission des nouveau-nés et la durée d’hospitalisation en unité de

soins intensifs néonatals entre les deux groupes.

2. Facteurs associés au succès du déclenchement : analyse univariée

a. Caractéristiques des patientes

L’analyse univariée recherchant des facteurs maternels associés au succès du

déclenchement est résumée dans le tableau IX.

Il y avait une tendance à la surreprésentation des femmes de moins de 35 ans dans le groupe

succès (109 (91%) versus 56 (81%), p=0,054, à la limite de la significativité).

Les femmes multipares ont plus souvent accouché par voie basse (51 (43%) versus 4 (6%),

p<0,001).

Un indice de masse corporelle inférieur à 25 kg/m2 dans la période préconceptionnelle était

associé à un taux de succès du déclenchement plus élevé (104 (87%) versus 48 (71%), p =

0,007).

56

L’ethnie (caucasienne versus non-caucasienne), le niveau socioprofessionnel, le statut

marital, les antécédents de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré n’étaient

pas différents entre les deux groupes.

Tableau IX. Facteurs maternels associés au succès du déclenchement.

Succès (N = 120) Echec (N = 69) p

Age (années) 30 +/- 5 32 +/- 5 0,024 Age < 35 ans 109 (91) 56 (81) 0,054 Parité 0,5 +/- 0,7 0,1+/- 0,5 <0,001 Multiparité 51 (43) 4 (6) <0,001 IMC préconceptionnel (kg/m2) 22,6 +/- 3,5 24,1 +/- 3,8 0,011 IMC préconceptionnel < 25 kg/m2 104 (87) 48 (71) 0,007 Ethnie 0,545

Caucasienne 95 (79) 52 (75)

Non-caucasienne 25 (21) 17 (25) Profession 0,286

Chef d’entreprise 0 (0) 0 (0)

Cadre supérieur 32 (27) 15 (22)

Profession intermédiaire 47 (40) 31 (46)

Employé 17 (15) 16 (23)

Ouvrier 15 (13) 4 (6)

Chômage, précarité 6 (5) 2 (3) Statut marital 0,555

En couple 119 (99) 67 (97)

Seule 1 (1) 2 (3) Antécédent de FCT ou d’AP 5 (4) 2 (3) 1

Les observations sont données en n (%) ou en moyenne +/- DS.

57

b. Caractéristiques de la maladie diabétique

L’analyse univariée recherchant des facteurs de la maladie diabétique associés au succès du

déclenchement est résumée dans le tableau X.

La durée de diabète était différente, avec une durée plus courte dans le groupe des femmes

qui ont accouché par voie basse (12,2 versus 16,0 années, p=0,001) et la prévalence de la

rétinopathie (tous stades confondus) était plus fréquente dans ce groupe (p=0,026).

Tableau X. Facteurs de la maladie diabétique associés au succès du déclenchement.

Succès (N = 120) Echec (N = 69) p

Age de début du diabète (années) 18 +/- 8 16 +/- 8 0,063 Durée du diabète (années) 12 +/- 7 16 +/- 8 0,001 Durée du diabète < 10 ans 46 (38) 18 (26) 0,087 HbA1c périconceptionnelle (%) 6,80 +/- 1,48 7,16 +/- 1,30 0,097 HbA1c périconceptionnelle < 7% 78 (66) 40 (59) 0,359 Rétinopathie 0,026 Absente 90 (75) 39 (58) Non proliférative minime 22 (18) 20 (29) Non proliférative modérée/sévère 0 (0) 1 (1) Proliférative 1 (1) 4 (6) Œdème maculaire 1 (1) 0 (0) Laser 4 (3) 4 (6) Inconnue 2 (2) 0 (0) Néphropathie 0,091 Absente 113 (95) 60 (89) Microalbuminurie (30-300mg/24h) 4 (3) 4 (6) Albuminurie (> 300mg/24h) 1 (1) 1 (1) Insuffisance rénale 0 (0) 3 (4) Inconnue 1 (1) 0 (0) HTA chronique 4 (3) 6 (9) 0,173

Les observations sont données en n (%) ou en moyenne +/- DS.

58

c. Caractéristiques des grossesses

L’analyse univariée recherchant des facteurs de la grossesse associés au succès du

déclenchement est résumée dans le tableau XI.

Aucune différence n’a été retrouvée entre les deux groupes concernant la consommation

tabagique, la taille, la prise de poids au cours de la grossesse, la prise de poids supérieure à

15 kilogrammes pendant la grossesse, le poids final, le type de traitement du diabète au

moment de la conception, la date de la première consultation, la présence ou non d’un

hydramnios.

Les pourcentages de femmes ayant un taux d’HbA1c supérieur à 7% au cours de la période

périconceptionnelle, du premier trimestre et à la fin du deuxième trimestre étaient

comparables entre les deux groupes. Le pourcentage de femmes ayant un taux d’HbA1c

supérieur à 7% à la fin du troisième trimestre était plus élevé dans le groupe des femmes qui

ont accouché par voie basse (13 (11%) versus 2 (3%), p=0,048).

La date de réalisation de l’échographie et la valeur de la circonférence abdominale n’étaient

pas différentes entre les deux groupes. Les fœtus des femmes qui ont accouché par voie

basse avaient un périmètre crânien plus grand que les fœtus des femmes qui ont accouché

par césarienne (315,9 versus 308,0 millimètres, p=0,046). Il y avait moins de fœtus dont la

circonférence abdominale était supérieure au 90ème percentile dans le groupe des femmes

qui ont accouché par voie basse (29 (27%) versus 29 (45%), p=0,017). Le nombre de fœtus

avec une mesure de la circonférence abdominale supérieure au 97ème percentile et

l’estimation moyenne du poids fœtal ne différaient pas entre les deux groupes.

59

Tableau XI. Facteurs de la grossesse associés au succès du déclenchement.

Succès (N = 120) Echec (N = 69) p Programmation de la grossesse 75 (63) 45 (66) 0,614 Tabac 17 (14) 11 (16) 0,79 Prise de poids (kg) 12,9 +/- 4,9 12,9 +/- 5,0 0,912 Prise de poids > 15 kgs 40 (34) 20 (29) 0,554 IMC en fin de grossesse (kg/m2) 27,4 +/- 4,0 28,8 +/- 3,8 0,02 Terme de la 1ère consultation (SA) 11,5 +/- 3,7 10,9 +/- 2,4 0,198 HbA1c au cours du 1er trimestre (%) 6,3 +/- 0,9 6,6 +/- 1,0 0,035 HbA1c au cours du 1er trimestre < 7% 98 (85) 52 (78) 0,244 HbA1c à la fin du 2ème trimestre (%) 6,0 +/- 0,8 6,0 +/- 0,7 0,621 HbA1c à la fin du 2ème trimestre < 7% 108 (92) 59 (91) 0,718 HbA1c à la fin du 3ème trimestre (%) 6,0 +/- 0,8 6,0 +/- 0,6 0,951 HbA1c à la fin du 3ème trimestre < 7% 103 (89) 66 (97) 0,048 HTA pendant la grossesse 0,037

Non 111 (93) 55 (80)

Hypertension artérielle gravidique 4 (3) 6 (9)

Prééclampsie 5 (4) 8 (12)

Eclampsie 0 (0) 0 (0) Présence d'un hydramnios 3 (3) 2 (3) 1 Suspicion de macrosomie 1 (1) 2 (3) 0,555 Terme de la dernière échographie (SA) 35,9 +/- 1,9 36,0 +/- 1,7 0,753 Mesure échographique du PC (millimètres) 316 +/- 13 308 +/- 14 0,046 Mesure échographique de la CA (millimètres) 324 +/- 28 328 +/- 26 0,306 Circonférence abdominale > 90ème percentile 29 (27) 29 (45) 0,017 Circonférence abdominale > 97ème percentile 13 (12) 11 (17) 0,372 Estimation échographique du poids fœtal (grammes) 3093 +/- 376 3014 +/- 488 0,493

Les observations sont données en n (%) ou en moyenne +/- DS.

60

d. Caractéristiques des accouchements

L’analyse univariée recherchant des facteurs de l’accouchement associés au succès du

déclenchement est résumée dans le tableau XII.

Le terme de naissance était un peu plus tardif chez les femmes qui ont accouché par voie

basse (37,9 SA versus 37,5 SA ; p=0,003).

La fréquence de la prématurité était inférieure dans le groupe des femmes qui ont accouché

par voie basse (6 (5%) versus 12 (17%), p=0,005). Il n’y avait aucune différence entre les deux

groupes concernant le type de prématurité (spontanée ou induite) et les indications (fœtales

ou maternelles).

Un score initial de Bishop > 3 était plus fréquent chez les femmes ayant accouché par voie

basse (68 (57%) versus 18(27%), p<0,001).

Une utilisation plus fréquente des prostaglandines a été observée dans le groupe césarienne

(61 (91%) versus 70 (58%), p<0,001).

L’équilibre glycémique maternel pendant le travail et à l’accouchement n’était pas différent

entre les deux groupes.

Aucune différence n’a été retrouvée pour le poids de naissance et le pourcentage de

nouveau-nés avec un poids de naissance supérieur au 90ème percentile.

61

Tableau XII. Facteurs de l’accouchement associés au succès du déclenchement.

Succès (N = 120) Echec (N = 69) p Terme de naissance (SA) 37,9 +/- 0,8 37,5 +/- 1,0 0,003 Prématurité 6 (5) 12 (17) 0,005 Type de prématurité 0,083

Spontanée 3 (50) 1 (8)

Induite 3 (50) 11 (92) Indications prématurité 0,18

Maternelles 2 (33) 8 (67)

Fœtales 4 (67) 4 (33) Bishop initial 4 +/- 2 2 +/- 1 <0,001 Bishop supérieur à 3 68 (57) 18 (26) <0,001 Moyen utilisé pour déclenchement <0,001

Gel intravaginal de dinoprostone 15 (13) 16 (24)

Dispositif intravaginal de dinoprostone 55 (46) 45 (67)

Perfusion d'ocytocine 49 (41) 6 (9) Glycémie moyenne pendant le travail (g/L) 1,14 +/- 0,29 1,10 +/- 0,26 0,511 Glycémie moyenne > 1,50 g/L 13 (12) 5 (11) 0,826 Glycémie maternelle lors de l'accouchement (g/L) 1,14 +/- 0,35 1,11 +/- 0,29 0,523 Difficultés/dystocie des épaules 4 (3) 0 (0) 0,298

Les observations sont données en n (%) ou en moyenne +/- DS.

3. Facteurs associés au succès du déclenchement : analyse multivariée

L’analyse multivariée est résumée dans le tableau XIII.

Dans l’analyse univariée, le score de Bishop supérieur à 3 et le type de moyen utilisé pour le

déclenchement étaient des facteurs associés au succès du déclenchement. Cependant, pour

62

éviter un surajustement, nous n’avons inclus que le score de Bishop dans l’analyse

multivariée car ces deux variables sont très corrélées.

Après analyse multivariée, cinq paramètres apparaissaient comme des facteurs

indépendants prédictifs du succès du déclenchement avec accouchement par voie basse : la

multiparité (ORa=22,7, IC-95% : 4,4 - 116,4), l’absence d’hypertension artérielle antérieure à

la grossesse (ORa=23,8, IC-95% : 1,1 - 521,1), un indice de masse corporelle inférieur à 25

kg/m2 (ORa=4,6, IC-95% : 1,4 - 15,2), une mesure échographique de la circonférence

abdominale inférieure au 90ème percentile (ORa=2,5, IC-95% : 1,1 - 5,9) et un terme

d’accouchement supérieur à 37 semaines d’aménorrhée (ORa=38,4, IC-95% : 2,3 - 646,9).

Une valeur de l’HbA1C inférieure à 7 % à la fin du troisième trimestre semblait être un

facteur indépendant prédictif de l’échec du déclenchement (ORa=0,1, IC95% : 0,02 - 0,99).

Les autres paramètres (âge inférieur à 35 ans, durée du diabète inférieure à 10 ans,

hypertension artérielle gravidique ou prééclampsie, absence de rétinopathie modérée à

sévère, absence de néphropathie modérée à sévère et score de Bishop supérieur à 3)

n’étaient pas significativement associés au succès du déclenchement après ajustement.

63

Tableau XIII. Facteurs indépendants associés au succès du déclenchement.

OR brut [IC95%] OR ajusté [IC95%] Age < 35 ans 2,3 [0,97-5,46] 2,4 [0,7-8,5] Multiparité 12,01 [4,11-35,11] 22,7 [4,4-116,4] Durée du diabète inférieure à 10 ans 1,76 [0,92-3,38] 0,9 [0,4-2,3] Absence de rétinopathie 2,9 [0,98-8,53] 1,6 [0,2-13,3] Absence de néphropathie 7,4 [0,81-67,38] / Absence d'HTA antérieure à la grossesse 2,81 [0,76-10,32] 23,8 [1,1-521,1] IMC préconceptionnel < 25 kg/m2 2,71 [1,29-5,68] 4,6 [1,4-15,2] HbA1c à la fin du 3ème trimestre < 7% 0,2 [0,05-1,1] 0,1 [0,02-0,99] HTA lors de la grossesse

1. Hypertension artérielle gravidique 0,33 [0,09-1,22] 0,7 [0,1-5,7]

2. Prééclampsie 0,31 [0,10-0,99] 1,8 [0,2-20,4] Circonférence abdominale < 90ème percentile 2,2 [1,15-4,22] 2,5 [1,1-5,9] Bishop > 3 3,7 [1,93-7,09] 1,7 [0,7-4,2] Terme > 37 SA 4 [1,43-11,21] 38,4 [2,3-646,9]

IC95% : intervalle de confiance à 95%.

64

DISCUSSION

1. Résumé des principaux résultats

Dans cette cohorte de 189 patientes diabétiques de type 1, le taux de succès du

déclenchement du travail était de 63%.

Cinq facteurs indépendants ont été associés au succès du déclenchement : la multiparité,

l’absence d’hypertension artérielle antérieure à la grossesse, un indice de masse corporelle

inférieur à 25 kg/m2, une mesure échographique de la circonférence abdominale fœtale

inférieure au 90ème percentile et un terme supérieur à 37 semaines d’aménorrhée.

Le taux de dystocie des épaules était de 2%.

Les taux d’abcès de paroi et d’endométrite étaient de 0,6% et 2%, respectivement.

2. Validité interne : forces et faiblesses de l’étude

Les forces de cette étude sont que toutes les données étaient collectées de façon

prospective et que les variables étaient définies et mesurées selon des critères standardisés.

Toutes les femmes étaient des patientes ayant un diabète de type 1 et étaient prises en

charge selon un protocole standardisé, à la différence des études antérieures où les

patientes incluses avaient le plus souvent un diabète gestationnel, mais très rarement un

diabète de type 1. Aucune patiente n’a été perdue de vue. Une régression logistique a été

réalisée afin d’éliminer le biais de facteurs confondants potentiels.

65

Cette étude présente des limites. Un biais connu des études qui reposent sur un recueil de

données est celui des données manquantes. Concernant notre étude, les données ont été

collectées par un seul médecin à l’aide du dossier médical et du partogramme, mais il s’est

avéré que le taux de remplissage n’était pas de 100%. Cependant, le taux de données

manquantes était inférieur à 10% au maximum, sauf pour la glycémie moyenne pendant le

travail qui n’avait été notée dans le dossier médical que chez 79% des patientes.

Une autre limite de cette étude est qu’elle n’a été réalisée que dans un seul centre très

spécialisé dans la prise en charge du diabète. Les résultats peuvent ne pas être le reflet de

l’ensemble de la population des femmes diabétiques de type 1, suivies dans des maternités

parfois non spécialisées dans cette pathologie. De plus, le caractère monocentrique de

l’étude ne permet pas d’avoir un effectif très important. Un manque de puissance dû au

faible effectif est possible et explique le fait de ne pas observer de différence quand

l’événement était rare. Cependant, le diabète de type 1 est assez rare pendant la grossesse

(0,2 à 0,3% de grossesses) et la morbidité associée à la césarienne est un vrai problème.

Identifier des facteurs indépendants associés au succès du déclenchement du travail chez

ces patientes à haut risque de complications maternelles et/ou néonatales est un réel enjeu.

Une limite supplémentaire est que nous ayons défini comme succès du déclenchement les

accouchements par voie basse et comme échecs du déclenchement les accouchements par

césarienne. En effet, stricto sensu, les succès du déclenchement comprenaient les

accouchements par voie basse et également les accouchements par césarienne pour

stagnation de la dilatation cervicale ou pour anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal.

En ajoutant ces césariennes aux accouchements par voie basse, le taux de succès du

déclenchement aurait été de 86%, mais l’effectif de chaque groupe aurait été très différent

(163 patientes dans le groupe des succès et 26 patientes dans le groupe des échecs) et

aucune conclusion n’aurait pu être tirée des analyses statistiques. Nous avons décidé de

considérer ces césariennes comme des échecs du déclenchement. En effet, il nous a semblé

plus utile, pour appliquer les résultats de notre étude dans la pratique clinique, de

rechercher des facteurs associés au fait que les femmes allaient accoucher par voie basse, et

non qu’elles allaient avoir un déclenchement réussi, avec une incertitude quant à leur voie

finale d’accouchement.

66

Enfin, une dernière limite attribuée à cette étude est l’absence de patientes avec un

antécédent de césarienne. Nous avons exclu trois patientes qui avaient déjà eu une

césarienne, une différence étant impossible à trouver avec un effectif si faible et donc un

manque certain de puissance. Les antécédents obstétricaux des patientes sont pourtant à

prendre en considération dans la décision de la voie d’accouchement et dans la réalisation

du déclenchement du travail si ce dernier a été décidé.

3. Validité externe : comparaison avec les autres études

Le taux de succès du déclenchement était assez élevé dans notre étude. Dans une étude

antérieure menée par Lepercq sur les facteurs associés à la césarienne chez les patientes

diabétiques de type 1, un taux un peu plus faible d’accouchements par voie basse après

déclenchement (53%) était observé. Cependant, seules des femmes nullipares étaient suivies

dans cette étude, ce qui peut expliquer le taux moins élevé de succès (68). Vingt-neuf pour

cent des patientes de notre étude étaient des multipares.

Dans notre étude, 64% des grossesses avaient été programmées, c’est-à-dire que les

femmes avaient eu une prise en charge préconceptionnelle complète. Ce taux varie

beaucoup selon les études (de 48% à 84%) (22, 85). Mais ces études sont souvent réalisées,

comme la nôtre, dans des centres très spécialisés dans le domaine du diabète et les données

ne sont pas toujours représentatives de la population totale des femmes ayant un diabète

de type 1. De grandes disparités existent encore entre les différentes maternités dans la

prise en charge des femmes diabétiques.

Le taux de dystocie était de 2% dans notre étude. Les quatre nouveau-nés concernés avaient

un poids de naissance supérieur au 90ème percentile, mais un seul avait un poids supérieur à

4000 grammes. Ce résultat s’explique très probablement par le faible échantillon de l’étude.

Dans plusieurs études menées chez des femmes diabétiques, le risque de dystocie des

épaules varie de 8,4% à 16,7% pour les nouveau-nés de poids compris entre 4000 et 4500

67

grammes (75). Les nouveau-nés de mères diabétiques chez qui une dystocie des épaules

avait été notée lors de l’accouchement avaient un poids supérieur à 4000 grammes dans

84% des cas (64). Ainsi, éviter un accouchement par voie basse en cas de fœtus macrosomes

de mères diabétiques éliminerait la plupart des cas de dystocie des épaules, à la différence

des fœtus de mères non diabétiques chez qui une dystocie des épaules est observée sans

macrosomie fœtale dans 40 à 50% des cas. Dans une étude prospective, un poids fœtal

estimé à plus de 4250 grammes était une indication de césarienne élective et diminuait de

moitié le taux de dystocie des épaules avec une augmentation négligeable (0,5%) du taux de

césarienne. Dans cette étude, la plupart des femmes avait un diabète gestationnel, et

aucune conclusion ne pouvait être tirée pour les femmes ayant un diabète de type 1 (18).

Dans notre étude, trois cas de suspicion de macrosomie fœtale étaient notés, les trois

nouveau-nés pesaient moins de 4000 grammes. A contrario, douze enfants sont nés avec un

poids de naissance supérieur ou égal à 4000 grammes, et aucun cas de macrosomie fœtale

n’avait été dépisté chez eux. Parmi ces douze enfants, dix sont nés par voie basse et deux

sont nés par césarienne à cause d’une stagnation de la dilatation. Ainsi, une prédiction

exacte de la macrosomie et l’utilisation d’un seuil pour l’estimation du poids fœtal sont

importants pour le choix de la voie optimale d’accouchement. Cependant, le dépistage des

fœtus macrosomes pendant la grossesse n’est pas très performant. Dans les différentes

études, la valeur prédictive positive d’identifier par l’examen clinique ou l’échographie un

nouveau-né de poids supérieur ou égal à 4000 grammes varie entre 44% et 81% chez les

femmes diabétiques (7, 70). Le problème est surtout celui des faux négatifs (enfants nés

macrosomes, et non dépistés pendant la grossesse) et celui des faux positifs (enfants

dépistés macrosomes pendant la grossesse et nés avec un poids inférieur à 4000 grammes).

La macrosomie fœtale non dépistée pendant la grossesse de femmes diabétiques peut

s’expliquer de plusieurs façons : une mauvaise performance dans la méthode utilisée pour

prédire le poids fœtal, une non-réalisation de l’examen, des difficultés techniques pour

réaliser l’examen. Dans notre étude, 10% des patientes n’avaient pas eu d’échographie afin

de réaliser l’estimation de poids fœtal à la fin du troisième trimestre : soit par non réalisation

de l’échographie car la patiente n’était pas venue au rendez-vous, soit du fait d’une forte

suspicion clinique de macrosomie fœtale dès l’échographie réalisée entre 32 et 34 semaines

d’aménorrhée, soit du fait d’une forte suspicion clinique. De plus, l’échographie chez une

68

femme diabétique avec une prise importante de poids et un indice de masse corporelle

élevé peut s’avérer très difficile techniquement, avec une exactitude médiocre des

biométries fœtales réalisées (31). Le problème de l’exactitude de la méthode utilisée dans la

prédiction du poids fœtal a été évoqué dans de nombreuses études. La détection des fœtus

dont le poids de naissance va être supérieur ou égal à 4000 grammes est importante, car la

macrosomie fœtale est associée à un travail prolongé, un accouchement traumatique ou

avec nécessité d’extraction instrumentale, voire une césarienne, et des complications

neurologiques fœtales. Les deux méthodes les plus courantes pour prédire la macrosomie

fœtale sont l’estimation clinique et l’échographie (15). Le clinicien peut estimer le poids

fœtal en palpant l’abdomen, en mesurant la hauteur utérine et en intégrant l’expérience

personnelle avec l’histoire obstétricale des patientes. L’échographie fournit des mesures

(biométrie fœtale) et des formules pour calculer une estimation de poids fœtal de façon

objective (42). Plusieurs études prospectives ont évalué les différentes méthodes

d’estimation de poids fœtal afin de dépister la macrosomie fœtale et ont montré que

l’estimation clinique était aussi précise que l’estimation échographique (51). D’autres

méthodes ont été étudiées pour prédire le poids fœtal (avec notamment la mesure de

l’épaisseur des tissus mous ou du diamètre biacromial en échographie ou en imagerie par

résonnance magnétique), mais aucune ne possédait une meilleure performance que les deux

méthodes classiques, utilisées en routine (15, 53).

L’autre problème est celui des fœtus faussement dépistés comme macrosomes pendant la

grossesse. Dans ces cas, la prédiction de l’échographie est imparfaite et peut conduire à des

césariennes électives inutiles avec une morbidité maternelle augmentée, sans bénéfice

néonatal.

La prédiction de la macrosomie reste donc un domaine dans lequel des améliorations sont

nécessaires, d’une part pour mieux la dépister, et d’autre part, pour réaliser des biométries

fiables afin d’intégrer ces données dans la décision de la voie d’accouchement. En effet, dans

notre série, une mesure échographique de la circonférence abdominale fœtale inférieure au

90ème percentile était associée au succès du déclenchement du travail.

Dans notre étude, un indice de masse corporelle inférieur à 25 kg/m2 dans la période

préconceptionnelle était associé au succès du déclenchement du travail. Ce résultat est en

69

accord avec l’observation de l’augmentation de 50% du taux de césariennes réalisées chez

les femmes en surpoids et non diabétiques, par rapport aux femmes non diabétiques et avec

un indice de masse corporelle normal (80). De plus, une ancienne étude avait observé que

les femmes en surpoids avaient plus d’enfants macrosomes que celles avec un indice de

masse corporelle normal (65). Ces résultats suggèrent donc qu’une perte de poids devrait

être un des buts à atteindre pendant la période préconceptionnelle pour les femmes

diabétiques de type 1 en surpoids et désirant une grossesse.

Dans notre étude, l’absence d’hypertension artérielle antérieure à la grossesse et la

multiparité étaient également des facteurs associés au succès du déclenchement du travail.

Un résultat proche avait déjà été retrouvé dans plusieurs études menées chez des femmes

diabétiques où la présence de complications hypertensives (hypertension artérielle

gravidique ou prééclampsie) lors de la grossesse et la nulliparité étaient associées à un

nombre plus élevé de césariennes (63, 85).

Un terme supérieur à 37 semaines d’aménorrhée était également associé à un plus grand

nombre de succès du déclenchement du travail dans notre étude. Ce résultat est équivalent

à celui retrouvé dans l’étude menée par Remsberg, où la prématurité était associée à un

risque une fois et demi plus grand de césariennes chez les femmes diabétiques mais il

s’agissait de femmes ayant pour la majorité un diabète gestationnel (85).

Le score de Bishop supérieur à 3 n’apparaissait pas dans notre série comme un facteur

indépendant associé au succès du déclenchement. A contrario, dans l’étude menée par

Lepercq sur les facteurs associés à la césarienne chez les patientes diabétiques de type 1, un

score inférieur ou égal à 3 était associé à un risque augmenté de césarienne pendant le

travail. Les femmes étaient toutes des nullipares (68). Une étude menée chez des femmes

nullipares et non diabétiques avait également observé une augmentation du taux de

césarienne en cas de déclenchement du travail avec un col peu favorable (103). Dans notre

étude, seule l’analyse univariée trouvait qu’un score de Bishop supérieur à 3 était plus

fréquent chez les patientes qui avaient accouché par voie basse, donc un succès du

déclenchement. Les césariennes réalisées pendant le travail résultaient d’un échec de

déclenchement dans 38% des cas. Nous avions défini l’échec de déclenchement comme la

non-obtention d’une dilatation cervicale à quatre centimètres ou plus 12 heures après la

70

rupture des membranes et la perfusion intraveineuse d’ocytocine. Cependant, il n’y a pas de

définition universelle admise, et certains ont observé qu’en attendant non pas 12 heures,

mais 18 heures chez les femmes nullipares, la plupart des déclenchements se terminait par

un accouchement par voie basse (98). En effet, l’augmentation de la phase de latence

permettait d’obtenir une modification cervicale significative. Dans l’étude menée par Kjos en

2004 sur les facteurs prédictifs de césarienne chez les femmes diabétiques (essentiellement

diabète gestationnel), l’échec de déclenchement était confirmé après 20 heures de

perfusion intraveineuse d’ocytocine (63). De la même façon, des équipes commencent à

penser qu’il serait peut être envisageable de prolonger la grossesse jusqu’au terme de 39

semaines d’aménorrhée afin d’obtenir un meilleur score cervical de Bishop et ainsi

augmenter les chances de succès du déclenchement du travail, et peut être diminuer la

morbidité néonatale. Ceci ne pourrait être possible qu’en l’absence de macrosomie fœtale,

en cas de bon contrôle glycémique et sous réserve d’une surveillance régulière du bien-être

fœtal.

Enfin, dans notre étude, les taux de complications infectieuses étaient très faibles, toutes les

femmes avaient bénéficié d’une antibioprophylaxie per opératoire. Le risque d’infection

après une césarienne a été évalué dans un nombre limité d’études. Dans une étude menée

par Takoudes, le taux d’abcès de paroi était de 13% et celui d’endométrite était de 6% chez

les femmes diabétiques de type 1 ou de type 2 qui avaient eu une césarienne, de façon

élective ou pendant le travail, mais une antibioprophylaxie n’était pas administrée de façon

systématique (99). En revanche, dans une étude plus ancienne, le taux de complications

infectieuses postopératoires était le même chez les femmes diabétiques et chez les femmes

non diabétiques, quand une antibioprophylaxie était systématique en cas de césarienne en

cours de travail (86).

71

4. Apports de l’étude

Notre étude a analysé les facteurs associés au succès du déclenchement chez les femmes

ayant un diabète de type 1 et quelle que soit leur parité. Peu d’études se sont intéressées à

ce sujet chez les femmes diabétiques, et quasiment aucune étude n’a porté sur uniquement

la population des femmes diabétiques de type 1. En effet, la plupart des études portait sur

une grande majorité de patientes ayant un diabète gestationnel. Or, la morbidité et la

mortalité périnatale et maternelle ne sont pas identiques chez les femmes ayant un diabète

prégestationnel et chez celles ayant un diabète gestationnel. Ce sont deux populations

différentes avec une prise en charge particulière à chaque type de diabète. Les conclusions

tirées d’études portant sur des patientes ayant majoritairement un diabète gestationnel ne

peuvent donc pas s’appliquer aux patientes ayant un diabète prégestationnel. A notre

connaissance, une seule étude s’est intéressée aux facteurs associés à la césarienne en

dehors et pendant le travail chez les femmes diabétiques de type 1 et nullipares (68). Notre

étude a également pris en compte dans son analyse les femmes diabétiques de type 1 et

multipares, afin de pouvoir trouver s’il existait des facteurs associés au succès du

déclenchement du travail chez toutes les femmes diabétiques, quelle que soit leur parité.

5. Questions non résolues et recherche future

Notre étude a étudié les moyens utilisés pour le déclenchement en les séparant en deux

groupes : prostaglandines et ocytocine. Or, l’utilisation de prostaglandines a pu se faire dans

le cadre d’une maturation cervicale sur col très peu favorable au déclenchement. Deux types

de dispositifs de prostaglandines avec des dosages différents ont été utilisés. Pour l’analyse

univariée puis multivariée, nous n’avons considéré qu’un seul groupe associant les deux

types de dispositifs. Dans l’avenir, un essai pourrait être réalisé sur un grand effectif de

72

patientes diabétiques de type 1, afin d’évaluer précisément les différentes méthodes

utilisées pour le déclenchement du travail.

Tous les déclenchements ont été analysés dans notre étude, quel que soit le terme. En effet,

quand il y avait une pathologie associée, le terme du déclenchement pouvait être inférieur à

38 semaines d’aménorrhée. Etudier seulement le groupe de patientes n’ayant pas de

complication associée au diabète et donc ayant un déclenchement à 38 semaines

d’aménorrhée pourrait être utile, afin de mieux décider de la voie d’accouchement pendant

le troisième trimestre de grossesse.

Enfin, une autre étude paraît également très intéressante. En effet, une attitude

d’expectative jusqu’à 39 semaines d’aménorrhée associée à une surveillance fœtale étroite,

en vue d’obtenir un meilleur statut cervical, devrait être évaluée dans un essai contrôlé

randomisé multicentrique chez les patientes diabétiques de type 1, afin d’objectiver ou non

une augmentation du taux de succès du déclenchement du travail chez ces patientes à haut

risque par rapport au déclenchement habituel à 38 semaines d’aménorrhée.

73

CONCLUSION

Chez les femmes ayant un diabète de type 1, la difficulté pour les obstétriciens est de

trouver le bon compromis entre les risques maternels et les risques fœtaux ou néonatals.

Nos résultats ont permis d’identifier plusieurs facteurs indépendants associés au succès du

déclenchement du travail chez ces femmes : la multiparité, l’absence d’hypertension

artérielle antérieure à la grossesse, un indice de masse corporelle inférieur à 25 kg/m2

pendant la période préconceptionnelle, une mesure échographique de la circonférence

abdominale inférieure au 90ème percentile à la fin du troisième trimestre et un terme

supérieur à 37 semaines d’aménorrhée. Certains facteurs pourraient être modifiés afin

d’augmenter les chances de réussite du déclenchement du travail. La programmation de la

grossesse, et à fortiori la prise en charge préconceptionnelle, sont fondamentales afin de

contrôler ces facteurs. La prédiction de la macrosomie par la clinique ou l’échographie reste

imprécise, il faut donc que la prévention soit la meilleure possible. Un contrôle glycémique

maternel strict et continu permet de diminuer le taux de macrosomie fœtale, et par

conséquent, le taux de césarienne. Un diagnostic exact de la macrosomie fœtale est très

important afin de réduire le taux de dystocie des épaules et de diminuer le nombre de

césariennes réalisées pour une suspicion de macrosomie fœtale se révèlant fausse à la

naissance.

En l’absence de macrosomie fœtale et à condition que l’équilibre glycémique maternel soit

correct, une attitude d’expectative jusqu’à 39 semaines d’aménorrhée associée à une

surveillance fœtale étroite, en vue d’obtenir un meilleur statut cervical, devrait être évaluée

dans un essai contrôlé randomisé multicentrique, afin d’objectiver ou non une augmentation

du taux de succès du déclenchement du travail chez ces patientes à haut risque.

74

BIBLIOGRAPHIE

1. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS (ACOG). Pregestational diabetes

mellitus. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2005 Mar.

11 p. (ACOG practice bulletin; no. 60).

2. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes,

2nd ed. Jovanovic-Peterson L. Alexandria, VA, 1995.

3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Clinical practice recommendations. Diabetes Care

1999;23:S10.

4. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Preconception care of women with diabetes. Diabetes Care

2003;26:S91-3.

5. AXER-SIEGEL R, HOD M, KINK-COHEN S, KRAMER M, WEIBERGER D, SCHINDER B et al. Diabetic

retinopathy during pregnancy. Ophtalmology 1996;103:1815-1819.

6. BERKOWITZ K, REYES C, SADAAT P. Comparison of fetal lung maturation in well dated diabetic and

non-diabetic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1996;174:373.

7. BEST G, PRESSMAN EK. Ultrasonographic prediction of birth weight in diabetic pregnancies. Obstet

Gynecol 2002;99:740-4.

8. BISHOP EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964;24:266-8.

9. BOULVAIN M, STAN C, IRION O. Elective delivery in diabetic pregnant women. The Cochrane

Database Syst Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD001997. DOI: 10.1002:14651858.CD001997.

10. CASELE HL, LAIFER SA. Factors influencing preconception control of glycemia in diabetic women.

Arch Intern Med 1998;158:1321-4.

11. CASSON IF, CLARKE CA, HOWARD CV, MCKENDRICK O, PENNYCOOK S, PHAROAH et al. Outcomes

of pregnancy in insulin dependent diabetic women: results of a five year population cohort study.

BMJ 1997;315:275-278.

12. CENTRE FOR MATERNAL AND CHILD ENQUIRIES. Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal

deaths to make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into

Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011;118(Suppl. 1):1–203.

13. CHATURVEDI N, STEPHENSON JM, FULLER JH. The relationship between pregnancy and long-term

maternal complications in the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabet Med 1995;12:494-499.

14. CHAUHAN SP, PERRY KG Jr, MCLAUGHLIN BN, ROBERTS WE, SULLIVAN CA, MORRISSON JC.

Diabetic ketoacidosis complicating pregnancy. J Perinatol 1996;16:173-175.

75

15. CHAUHAN SP, WEST D, SCARDO J, BOYD J, HENDRIX N. Antepartum detection of macrosomic

fetus : clinical versus sonographic, including soft-tissue measurements. Obstet Gynecol 2000;95:639-

42.

16. COLLEGE NATIONAL DES GYNECOLOGUES ET OBSTETRICIENS FRANCAIS. Diabète gestationnel. J

Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:S1-S342.

17. COMBS CA, ROSENN B, KITZMILLER JL, MIODOVNIK M. Early-pregnancy proteinuria in diabetes

related to preeclampsia. Obstet Gynecol 1993;82:802-7.

18. CONWAY D, LANGER O. Elective delivery of infants with macrosomia in diabetic women : reduced

shoulder dystocia versus increased cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol 1998;178:922-25.

19. CONWAY D. Choosing route of delivery for the macrosomic infant of a diabetic mother : cesaren

section versus vaginal delivery. J Matern Fetal Neonatal Med 2002;12:442-448.

20. COUSINS L. Pregnancy complications among diabetic women : review 1965-1985. Obstet Gynecol

Surv 1987;42:140-9.

21. CURRET LB, IZQUIERDO LA, GILSON GJ. Relative effects of antepartum and intrapartum maternal

blood glucose levels on incidence of neonatal hypoglycemia. J Perinatol 1997;17:113-5.

22. DIABETES AND PREGNANCY GROUP. French multicentric survey of outcome of pregnancy in

women with pregestational diabetes. Diabetes Care 2003;26:2990-2993.

23. THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP. The effect of intensive

treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-

dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-986.

24. THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP. Pregnancy outcomes in

the diabetes control and complications trial. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1343-1353.

25. THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP. Effect of pregnancy on

microvascular complications in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care

2000;23:1084-1091.

26. DIAMOND MP, VAUGHN WK, SALYER SL, COTTON RC, FIELDS LM, BOEHM FH. Antepartum fetal

monitoring in insulin-dependent diabetic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1985;153:528-33.

27. DIAMOND MP, ENTMANN SS, BOEHM FH. Increased risk of endometritis and wound infection

after cesarean section in insulin-dependent diabetic women. Am J Obstet Gynecol 1986;155:297-300.

28. DILDY GA, CLARK SL. Shoulder dystocia : risk identification. Clin Obstet Gynecol 2000;43:265-82.

29. EVERS IM, DE WALK HW, VISSER GH. Risk of complications of pregnancy in women with type 1

diabetes: nationwide prospective study in the Netherlands. BMJ 2004;328: 915-919.

30. FARRAR D, TUFFNELL DI, WEST J. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily

injections of insulin for pregnant women with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD005542.

76

31. FIELD NT, PIPER JM, LANGER O. The effect of maternal obesity on the accuracy of fetal weight

estimation. Obstet Gynecol 1995;86:102-7.

32. FRANK RN. Diabetic retinopathy. N Engl J Med 2004;350:48-58.

33. GABBE SG, MESTMAN JH, FREEMAN RK. Management and outcome of diabetes mellitus, classes

B-R. Am J Obstet Gynecol 1977;129:723-32.

34. GABBE SG. New concepts and applications in the use of the insulin pump during pregnancy. J

Matern Fetal Med 2000;9:42-45.

35. GABBE SG, GRAVES CR. Management of diabetes complicating pregnancy. Obstet Gynecol

2003;102:857-68.

36. GARNER P. Type I diabetes mellitus and pregnancy. Lancet 1995;346:157-161.

37. GLUCK L, KULOVICH MV. Lecithin : sphingomyelin ratios in amniotic fluid in normal and abnormal

pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1973;115:539-46.

38. GONEN O, ROSEN DJ, DOLFIN Z, TEPPER R, MARKOV S, FEJGIN MD. Induction of labor versus

expectant management in macrosomia : a randomized study. Obstet Gynecol 1997;89:913-17.

39. GORDON M, LANDON MB, SAMUELS P, HISSRICH S, GABBE SG. Perinatal outcome and long-term

follow-up associated with modern management of diabetic nephropathy. Obstet Gynecol

1996;87:401-409.

40. GREENE MF, HARE JW, CLOHERTY JP, et al. First-trimester hemoglobin A1 and risk for major

malformation and spontaneous abortion in diabetic pregnancy. Teratology 1989;39:225-31.

41. GUERIN A, NISENBAUM R, RAY JG. Use of maternal GHb concentration to estimate the risk of

congenital anomalies in the offspring of women with prepregnancy diabetes. Diabetes Care

2007;30:1920-1925.

42. HADLOCK FP, HARRIST RB, SHARMAN RS, DETER RL. Estimation of fetal weight with the use of

head, body and femur measurements - a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985;151:333-7.

43. HAUTE AUTORITE DE SANTE. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations

à risque identifiées. Mai 2007.

44. HAUTE AUTORITE DE SANTE. Déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines

d'aménorrhée. Avril 2008.

45. HAUTE AUTORITE DE SANTE. Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les

maternités en vue de l'accouchement. Décembre 2009.

46. HERRANZ L, SAEZ DE IBARRA L, GRANDE C, PALLARDO LF. Non-glycemic-dependent reduction of

late pregnancy A1c levels in women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2007;30:1579-1580.

77

47. HOPE P, BRESLIN S, LAMONT L, LUCAS A, MARTIN D, MOORE I, et al. Fatal shoulder dystocia: a

review of 56 cases reported to the Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy. Br J

Obstet Gynaecol 1998;105:1256-1261.

48. HOW H, SIBAI B, MIODOVNIK M, ROBERTS J. Is early-pregnancy proteinuria associated with an

increased rate of preeclampsia in women with pregestational diabetes mellitus? Am J Obstet Gynecol

2004;190:775-78.

49. HOWORKA K, GABRIEL M, NOWOTNY C. Normalization of pregnancy outcome in pregestational

diabetes through functional insulin treatment and modular out-patient education adapted for

pregnancy. Diabet Med 2001;18:965-72.

50. JENSEN DM, DAMM P, MOELSTED-PEDERSEN L, OVESEN P, WESTERGAARD JG, MOELLER M, et al.

Outcomes in type 1 diabetic pregnancies : a nationwide, population-based study. Diabetes Care

2004;2:2819-23.

51. JOHNSTONE FD, PRESCOTT RJ, STEEL JM, MAO JH, CHAMBERS S. Clinical and ultrasound

prediction of macrosomia in diabetic pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:747-54.

52. JOHNSTONE FD, LINDSAY RS, STEEL J. Type 1 diabetes and pregnancy : trends in birth weight over

40 years at a single clinic. Obstet Gynecol 2006;107:1297-1302.

53. KASTLER B, GANGI A, MATHELIN C, GERMAIN P, ARHAN JM, TREISSER A. Fetal shoulder

measurements with MRI. J Comput Assist Tomogr 1993;17:777-80.

54. KENT LA, GILL GV, WILLIAMS G. Mortality and oucome of patients with brittle diabetes and

recurrent ketoacidosis. Lancet 1994;344:778-81.

55. KERNAGHAM D, FARRELL T, HAMMOND P, OWEN P. Fetal growth in women managed with insulin

pump therapy compared to conventional insulin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;137:47-9.

56. KIM C, FERRARA A, Mc EWEN LN. Preconception care in managed care : the translating research

into action for diabetes study. Am J Obstet Gynecol 2005;192:227-32.

57. KIMMERLE R, ZA RP, CUPISTI S, SOMVILLE T, BENDER R, PAWLOWSKI et al. Pregnancies in women

with diabetic nephropathy: long-term outcome for mother and child. Diabetologia 1995;38:227-235.

58. KITZMILLER JL, CLOHERTY JP, YOUNGER MD. Diabetic pregnancy and perinatal outcome. Am J

Obstet Gynecol 1978;131:560-80.

59. KITZMILLER JL, BROWN ER, PHILIPPE M. Diabetic nephropathy and perinatal outcome. Am J

Obstet Gynecol 1981;141:741-751.

60. KJOS SL, WALTHER FJ, MONTORO M. Prevalence and etiology of respiratory distress in infants of

diabetic mothers : predictive value of fetal lung maturation tests. Am J Obstet Gynecol 1990;163:898-

903.

78

61. KJOS SL, HENRY OA, MONTORO M, MESTMAN JH. Insulin-requiring diabetes in pregnancy : a

randomized trial of active induction of labor and expectant management. Am J Obstet Gynecol

1993;169:611-15.

62. KJOS SL, LEUNG A, HENRY OA, VICTOR MR, PAUL RH, MEDEARIS AL. Antepartum surveillance in

diabetic pregnancies: predictors of fetal distress in labor. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1532-1539.

63. KJOS SL, BERKOWITZ K, XIANG A. Independant predictors of cesarean delivery in women with

diabetes. J Matern Fetal Neonatal Med 2004;15:61-7.

64. LANGER O, BERKUS MD, HUFF RW, SAMUELOFF A. Shoulder dystocia : should the fetus weighing

greater than or equal to 4000 grams be delivered by cesarean section? Am J Obstet Gynecol

1991;165:831-7.

65. LARSEN CE, SERULA MK, SULLIVAN KM. Macrosomia : influence of maternal overweight among a

low-income population. Am J Obstet Gynecol 1990;162:490-4.

66. LEPERCQ J, COSTE J, THEAU A, DUBOIS-LAFORGUE D, TIMSIT J. Factors associated with preterm

delivery in women with type 1 diabetes: a cohort study. Diabetes Care 2004, 27, 2824-2828.

67. LEPERCQ J, ABBOU H, AGOSTINI C, TOUBAS F, FRANCOUAL C, VELHO G, et al. A standardized

protocol to achieve normoglycemia during delivery in women with type 1 diabetes. Diabetes Metab

2008;34:33-7.

68. LEPERCQ J, LE MEAUX JP, AGMAN A, TIMSIT J. Factors associated with cesarean delivery in

nulliparous women with type 1 diabetes. Obstet Gynecol 2010;115:1014-20.

69. MACINTOSH MCM, FLEMING KM, BAILEY JA, DOYLE P, MODDER J, ACOLET D, et al. Perinatal

mortality and congenital anomalies in babies of women with type 1 or type 2 diabetes in England,

Wales, and Northen Ireland: popoulation based study. BMJ 2006;333:177-180.

70. MAC LAREN RA, PUCKETT JL, CHAUHAN SP. Estimators of birth weight in pregnant women

requiring insulin : a comparison of seven sonographic models. Obstet Gynecol 1995;85:565-9.

71. MILLER E, HARE JW, CLOHERTY JP. Elevate maternal hemoglobin A1c in early pregnancy and

major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. N Engl J Med 1981;304:1331-4.

72. MILLS JL, BAKER L, GOLDMAN AS. Malformations in infants of diabetic mothers occur before the

seventh gestational week. Implications for treatment. Diabetes 1979;28:292-3.

73. MILLS JL, SIMPSON JL, DRISCOLL SG, JOVANOVIC L, VAN ALLEN M, AARONSJH, et al. Incidence of

spontaneous abortion among normal women and insulin-dependent diabetic women whose

pregnancies were identified within 21 days of conception. N Engl J Med 1988;319:1617-1623.

74. MUKHOPADHYAY A, FARRELL T, FRASER RB, OLA B. Continuous subcutaneous insulin infusion vs

intensive conventional insulin therapy in pregnant diabetic women: a systematic review and

metaanalysis of randomized, controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2007;197:447-56.

79

75. NESBITT TS, GILBERT WM, HERRCHEN B. Shoulder dystocia and associated risk factors with

macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998;179:476-80.

76. NICE, Diabetes in pregnancy, Management of diabetes and its complications from preconception

to the postnatal period, Mars 2008.

77. PEDERSEN J. The Pregnant Diabetic and Her Newborn, 2nd ed. Baltimore, Willians and Wilkins,

1977, p 211.

78. PENNEY GC, MAIR G, PEARSON DWM. Outcomes of pregnancies in women with type 1 diabetes

in Scotland: a national population-based study. BJOG 2003;110:315-318.

79. POMBAR X, STRASSNER HT, FENNER PC. Pregnancy in a woman with class H diabetes mellitus and

previous coronary artery bypass graft : a case report and review of the littérature. Obstet Gynecol

1995;85:825-9.

80. POOBALAN AS, AUCOTT LS, GURUNG T, SMITH WC. Obesity as an independent risk factor for

elective and emergency caesarean delivery in nulliparous women : systematic review and meta-

analysis of cohort studies. Obes Rev 2009;10:28-35.

81. POWERS AC: Diabetes mellitus. In Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, et al.: Harrison’s Principles of

Internal Medicine, 17th ed. New York, Mc Graw-Hill, 2008, p 2275.

82. PURDY LP, HANTSCH CE, MOLITCH ME, METZGER BE, PHELPS RL, DOOLEY SL, HOU SH. Effects of

pregnancy on renal fuction in patients with moderate-to-severe diabetic renal insufficiency. Diabetes

Care 1996;19:1067-1074.

83. RAY JG, O'BRIEN TE, CHAN WS. Preconceptional care and the risk of congenital anomalies in the

offspring of women with diabetes mellitus: a meta-analysis. QJM 2001;94:435-444.

84. REECE EA, SIVAN E, FRANCIS G, HOMKO CJ. Pregnancy outcomes among women with and without

diabetic microvascular disease (White's classes B to FR) versus non-diabetic controls. Am J Perinatol

1998;15:549-555.

85. REMSBERG KE, McFARLAND KF, McKEOWN RE, IRWIN LS. Diabetes in pregnancy and cesarean

delivery. Diabetes Care 1999;22:1561-67.

86. RILEY LE, TUOMALA RE, HEEREN T, GREENE MF. Low risk of post-cesarean section infection in

insulin-requiring diabetic women. Diabetes Care 1996;19:597-600.

87. ROSENN B, MIODOVNIK M, DiIGNAN P , SIDDIQI TA, KHOURY J, MIMOUNI F. Minor congenital

malformations in infants of insulin-dependent diabetic women: association with poor glycemic

control. Obstet Gynecol 1990;76:745-749.

88. ROSENN B, MIODOVNIK M, COMBS CA, SIDDIQI TA. Glycemic thresholds for spontaneous

abortion and congenital malformations in insulin-dependent diabetes mellitus. Obstet Gynecol

1994;84:515-20.

80

89. ROUSE DJ, OWEN J, GOLDENBERG RL, CLIVER SP. The effectiveness and costs of elective cesarean

delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. Jama 1996;276:1480-1486.

90. SACKS DA, SACKS A. Induction of labor versus conservative management of pregnant diabetic

women. J Matern Fetal Neonatal Med 2002;12:438-41.

91. SALVESEN DR, FREEMAN J, BRUDENELL JM, NICOLAIDES KH. Prediction of fetal acidaemia in

pregnancies complicated by maternal diabetes mellitus by biophysical profile scoring and fetal heart

rate monitoring. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:227-233.

92. SHEFFIELD JS, BUTLER-KOSTER EL, CASEY BM, McINTIRE DD, LEVENO KJ. Maternal diabetes

mellitus and infant malformations. Obstet Gynecol 2002;100:925-930.

93. SIBAI BM, CARITIS S, HAUTH J, LINDHEIMER M, VAN DORSTEN JP, MAC PHERSON C, et al. Risks of

preeclampsia and adverse neonatal outcomes among women with pregestational diabetes mellitus.

National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine

Units. Am J Obstet Gynecol 2000;182:364-369.

94. SIBAI BM, CARITIS SN, HAUTH JC, MAC PHERSON C, VAN DORSTEN JP, KLEBANOFF M, et al.

Preterm delivery in women with pregestational diabetes mellitus or chronic hypertension relative to

women with uncomplicated pregnancies. The National institute of Child health and Human

Development Maternal- Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1520-1524.

95. SIDDIQI T, ROSENN B, MIODOVNIK M. Hypertension during pregnancy in insulin-dependent

diabetic women. Obstet Gynecol 1991;77:514-9.

96. SIDDIQI F, JAMES D. Fetal monitoring in type 1 diabetic pregnancies. Early Hum Dev 2003;72:1-13.

97. SILVER RM, LANDON MB, ROUSE DJ, LEVENO KJ, SPONG CY, THOM EA, et al. Maternal morbidity

associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006;107:1226-32.

98. SIMON CE, GROBMAN WA. When has an induction failed? Obstet Gynecol 2005;105:705-9.

99. TAKOUDES TC, WEITZEN S, SlLOCUM J, MALEE M. Risk of cesarean wound complications in

diabetic gestations. Am J Obstet Gynecol 2004;191:958-63.

100. TAYLOR R, LEE C, KYNE-GRZEBALSKI D, MARSHALL SM, DAVISON JM. Clinical outcomes of

pregnancy in women with type 1 diabetes. Obstet Gynecol 2002;99:537-541.

101. TEMPLE RC, ALDRIDGE VJ, MURPHY HR. Prepregnancy care and pregnancy outcomes in women

with type 1 diabetes. Diabetes Care 2006;29:1744-1749.

102. VINK J, POGGI S, GHIDINI A, SPONG C. Amniotic fluid index and birth weight : is there a

relationship in diabetics with poor glycemic control ? Am J Obstet Gynecol 2006;195:848-50.

103. VROUENRAETS FP, ROUMEN FJ, DEHING CJ, VAN DEN AKKER ES, AARTS MJ. Bishop score and

risk of cesarean delivery after induction of labour in nulliparous women. Obstet Gynecol

2005;105:690-7.

81

104. WALD NJ. Folic acid and the prevention of neural-tube defects. New Engl J Med 2004;350:101-3.

105. WILCOX AJ, LIE TR, SOLVOLL K, TAYLOR J, McCONNAUGHEY DR, ABYHOLM F, et al. Folic acid

supplements and the risk of facial clefts: national population based case-control study. BMJ

2007;334:433-434.

106. YANG J, CUMMINGS E, O'CONNELL C, JANGAARD K. Fetal and neonatal outcomes of diabetic

pregnancies. Obstet Gynecol 2006;108:644-50.

107. YOGEV Y, BEN-HAROUSH A, CHEN R, GLICKMAN H, KAPLAN B, HOD M. Active induction

management of labor for diabetic pregnancies at term : mode of delivery and fetal outcome-a single

center experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;114:166-70.