Le polytraumatis du relevage au dchoquage Pr. Ag. KSIBI. H Dr ESSEFI .RService des Urgences et SAMU 04CHU Habib Bourguiba SFAXAMUT2015

INTRODUCTIONLa traumatologie est la premire cause de mortalit chez les jeunes et se trouve au troisime rang des causes des dcs en FranceLes dcs surviennent pour 50 % sur le lieu de l'accident, pour 30 % dans les 12 heures aprs l'admission et pour 20 % dans les jours ou semaines suivantes [1].Boisson C, LHermite J, Richard P, De la Cousaye JE. Prise en charge initiale du polytraumatis.

La protection Protger QuiQuoiCommentPourquoi

Une victime, le sauveteur, toute autre personne menace par un danger doivent en tre protgs. Si la protection nest pas ralisable, la victime doit tre dgage durgence.

La protection Dterminer les risquesObservervaluer la prsence dun danger pour : Le sauveteur, La victime, Les tmoinsSe renseigner auprs des tmoinsProtgerDgagement durgence

Le dgagement durgence est une manuvre exceptionnelle qui ne doit tre ralise que pour soustraire une victime un danger vital, rel, immdiat et non contrlable.

La protection Cas particuliersAccidents de la route : Baliser de part et dautre de laccident 150 ou 200 m pour viter tout sur accident Cas dincendie : se protger au maximum avec ses vtements, se couvrir le visage, les mainsRisque dexplosion par fuite de gaz : ne pas provoquer dtincelles

Lalerte Pourquoi ?Pour prvenir les secours afin quils interviennent le plus rapidement possible.Quelques secondes gagnes cest peut-tre une vie sauve.Qui ?190: S.A.M.U. Urgence mdicale198: PROTECTION CIVILE Secours durgence197: POLICE Ordre public

Lalerte Comment ?

Lalerte Le message dalerte ?Le numro du tlphone duquel vous appelezNature de laccident et risquesLa localisationLe nombre de victime(s)tat de la victimeMesures ou gestes effectus

Attendre les instructions avant de raccrocher

Larrive du SMUR

Les techniques de relevage Principes gnraux de relevage et de manutention Le sauveteur debout doit avoir les piedscartsDcalsNon parallles

Les techniques de relevage Principes gnraux de relevage et de manutention

Pench en avant, il garde le dos plat et il travaille avec les muscles des membres infrieurs, sloignant le moins possible de la position verticale; lorsque cela est possible, il vaut mieux saccroupir que se pencher.

Les techniques de relevage Principes gnraux de relevage et de manutention A genou, il se place en position du trpied :

Un genou terreLautre cart en dehors des avant-bras

Les techniques de relevage Les diffrents matriels de portage et de relevage dune victimeLes brancards

Le brancard pliant compas sans ttireLe brancard dit principal Les brancards dits de catastrophesLe brancard pour aronefsLa chaise de transport

Les techniques de relevage Les diffrents matriels de portage et de relevage dune victimeLes brancards

Le brancard pliant compas sans ttireLe brancard dit principal Les brancards dits de catastrophesLe brancard pour aronefsLa chaise de transport

Les techniques de relevage Les diffrents matriels de portage et de relevage dune victimeLes brancards

Le brancard pliant compas sans ttireLe brancard dit principal Les brancards dits de catastrophesLe brancard pour aronefsLa chaise de transport

Les techniques de relevage Les diffrents matriels de portage et de relevage dune victimeLes brancards

Le brancard pliant compas sans ttireLe brancard dit principal Les brancards dits de catastrophesLe brancard pour aronefsLa chaise de transport

Les techniques de relevage Les diffrents matriels de portage et de relevage dune victimeLes brancards

Le brancard pliant compas sans ttireLe brancard dit principal Les brancards dits de catastrophesLe brancard pour aronefsLa chaise de transport

Les techniques de relevage Les diffrents matriels de portage et de relevage dune victimePlan dur : Indications

Immobiliser la colonne vertbrale dune victime, suspecte dun traumatisme de la colonne vertbrale.Immobiliser une victime qui est allonge sur le dos ou debout.Relever une victime allonge au sol dans un espace troit avant de la dplacer.

Les techniques de relevage Les diffrents matriels de portage et de relevage dune victimeBrancard cuillre : (SCOOP)

Les techniques de relevage Les diffrents matriels de portage et de relevage dune victimeLes matelas immobilisateurs dpression

Prise en charge prhospitalirePhysiopathologie dun traumatis graveImportance du facteur temps Organisation de la ranimation pr-hospitalire dun traumatis grave Diffrentes phases de prise en charge Conclusions

PHYSIOPATHOLOGIE

Physiopathologie de la dtresse circulatoireCauses :Choc hmorragique par spoliation sanguine +++Hypovolmie relative par vasoplgie (lsion mdullaire)Diminution du retour veineux par augmentation de la pression intra-thoracique lors dun pneumothorax compressif, dune tamponnade.Dfaillance cardiaque par contusion myocardique ou dcompensation d'une pathologie cardiaque prexistante

Physiopathologie de la dtresse circulatoireMcanismes de compensationDans un premier temps +++

La mise en jeu des barorflexes haute pressionActivation dune raction sympathique majeure Stimulation secondaire de l'activit rnine - angiotensine

Physiopathologie de la dtresse respiratoireCauses majeures Obstruction des voies ariennes suprieures par des corps trangers ou par la chute de la langueTraumatisme thoracique la douleur gnre par le traumatisme paritaltroubles de la mcanique ventilatoire (volet thoracique), aux panchements pleuraux (hmo et/ou pneumothorax) et une lsion parenchymateuse par contusion pulmonaire

Physiopathologie de la dtresse respiratoireCauses majeures Traumatisme crnien grave Une lsion mdullaire situe au-dessus de C4 Enfin, une insuffisance circulatoire aigu peut majorer cette dtresse respiratoire

Physiopathologie de la dtresse neurologiqueLes lsions crbrales primairesLes lsions crbrales secondaires (A.C.S.O.S.)Interfrence lsionnelle chez le patient traumatis grave avec lsion crbrale Effet de sommation Effet d'occultation Effet d'amplification

IMPORTANCE DU FACTEUR TEMPS1re notion Meilleures chances de survie quand les soins optimaux sont raliss dans la 1re heure : Golden HourLes 20 1res minutes sont cruciales pour le pronostic

IMPORTANCE DU FACTEUR TEMPS2re notion Deux systmes de ranimation pr-hospitalire

Field stabilization: prise en charge mdicalise sur les lieux Scoop and run: prise en charge paramdicale sur les lieux, puis mdicale intra-hospitalire.

ORGANISATION DE LA REANIMATION PREHOSPITALIERE

Organisation de la rponse et de l'interventionLes bases en mdecine d'urgence pr-hospitalire La clritLa comptenceLa complmentaritLa coordination

Analyse de lappel (mdecin rgulateur) Mcanisme de laccident Cintique de violence Nombre de victimes Gestion des moyens dvacuation 1: Organisation de la rponse et de l'intervention

quipe SMUR (Trois personnes)2: Composition de l'quipe d'intervention

AR VL Hlicoptre 3: Les diffrents vecteurs

LES DIFFERENTES PHASES DE PRISE EN CHARGE DUTRAUMATISE GRAVE

DIFFERENTES PHASES Conduite tenir l'arrive sur les lieuxde l'accidentPrise en charge des dtresses vitalesBilan lsionnel Mise en condition avant le transportInduction sdationSurveillance pendant le transportLe relais pr et intra-hospitalier

I: Sur les lieux de laccident Scurisation du lieu d'intervention Bilan de la situation Apprciation de la gravit Triage rapide Priorits thrapeutiques Analyse rapide des circonstances du traumatisme et du mcanisme lsionnel

I: Sur les lieux de laccident Les premiers soins Dsobstruction des voies ariennes Mise en place d'une minerve cervicale Oxygnothrapie au masque Point de compression Protection thermique

I: Sur les lieux de laccident Mise en condition Oxygnothrapie Abords veineux priphrique Monitorage

II: Prise en charge des dtresses vitales Respiratoire Circulatoire Neurologique ACR

Prise en charge respiratoire Bilan respiratoireLibration des VAS Aspiration oro et naso-pharynge Subluxation de la mandibule Oxygnothrapie +++

Oxygnation: souci constant Souffrance tissulaire (contusion, tat de choc ou dme)Zones de viabilit incertaine (Mtabolisme anarobie)Accumulation de lacide lactique Aggravation de ldme Mort cellulaire Aggravation des lsions

Oxygnation: souci constant Tout polytraumatis doit donc recevoir de l'oxygne dbit important

VS: le mieux est le masque haute concentration (avec dbit d'O2 10 lit/min)VM: FiO2 leves (50% minimum ; voire O2 pur)

Indications de lintubation orotrachale Fait partie des premiers gestes raliser y compris en pr-hospitalierEn pr-hospitalier, la dcision d'intuber sur place dpendra de plusieurs facteursLa gravit du tableauLa stabilit ou non du patientLa dure prvisible du transport et deL'exprience du mdecin SMUR +++

(En France 1% d'chec d'IOT pr-hospitalier parmdecins SMUR versus 25% d'chec d'IOT pr-hospitalier aux USA avec "paramedics")

Indications de lintubation orotrachale Des cas ou le pronostic vital n'est pas immdiatement menac

Analgsique (crasement de membre) Sdatif pour permettre la ralisation du bilan lsionnel chez un patient agit (thylisme)En prvision d'un passage au bloc opratoire

Indications de lintubation orotrachale Les brls, notamment de la face, mritent une attention particulire

Intubation orotrachale prventive

Indications de lintubation orotrachale Intubation orotrachaleventilation mcaniquesdation pour adapter le patient au respirateur Ventilation spontane sur sonde

Techniques dintubation IOT > INTInduction squence rapide

Estomac plein (rarement < 6h)Douleur entrane un ilus digestifEn cas de coma profond il y a abolition des rflexes pharyngs Inhalation gravissime du contenu gastriqueSyndrome de Mendelson

Techniques dintubation IOT < INTInduction squence rapide Pr-oxygnationManuvre de Sellick

Drogues danesthsie utiliss Hypnotiques Propofol (Diprivan : posologie 2 3 mg/Kg)Etomidate (Hypnomidate : 0,3 mg/Kg) (tat de choc +++)Curare daction rapideLa Succinylcholine (Clocurine) est la plus employe (1 1,5 mg/Kg)Rocuronium (Esmron : 0,6 mg/Kg)

Drogues danesthsie utiliss Hypnotiques Propofol (Diprivan : posologie 2 3 mg/Kg)Etomidate (Hypnomidate : 0,3 mg/Kg) (tat de choc +++)Curare daction rapideLa Succinylcholine (Clocurine) est la plus employe (1 1,5 mg/Kg)Rocuronium (Esmron : 0,6 mg/Kg)Malade priori facile intuber et par un praticien entran

Critres d'intubation difficileClassification dite de Mallempatti

Intubation difficilealternativesPosition amende de Jackson

Intubation difficile alternativesPosition amende de JacksonUtilisation des mandrins rigides qui forcent la courbure de la sonde d'intubation

Intubation difficile alternativesPosition amende de JacksonUtilisation des mandrins rigides qui forcent la courbure de la sonde d'intubationMasque laryng

Intubation difficile alternativesPosition amende de JacksonUtilisation des mandrins rigides qui forcent la courbure de la sonde d'intubationMasque laryng Minitrachotomie avec un kit appropri

Le drainage des panchements pleuraux Rarement ralis en prhospitalier IndicationsLe pneumothorax compressifLe pneumothorax ou lhmothorax sous tension avec un retentissement sur la ventilation et sur l'oxygnationHmothorax important ncessitant une autotransfusionPlaie soufflante

Monitorage de ltat respiratoire 1- Surveillance cliniqueInspectionAuscultationSurveillance de la sonde dintubationParamtres vitauxLe monitorage de la pression du ballonnet2- Monitorage des paramtres ventilatoires

Monitorage de ltat respiratoire 3 - Saturation pulse en oxygne (SpO2)Facteur pronostique de gravit en traumatologiePermet une dtection plus prcoce, et plus fiable de lhypoxmie par rapport lvaluation cliniqueLes critres dcisionnels amenant la ralisation dune intubation trachaleLimites +++ Il existe une variation moyenne de plus ou moins 4 % entre SpO2 et SaO2

Monitorage de ltat respiratoire 4- Monitorage de la capnographie La mthode de rfrence pour dtecter lintubation oesophagienneUn lment de scurit incontournable pour la surveillance du patient ventilElle permet de guider les manoeuvres de ranimation en cas darrt cardiaqueUne valeur pronostique chez les patients traumatiss gravesLes variations de la PETCO2 ne refltent les variations de la PaCO2 que dans 40 % des cas

Prise en charge hmodynamique 1: valuation de ltat de choc (FC et PA non invasive) 2: Estimation quantitative de lhypovolmie3: Prise de voies dabord 4: Objectifs tensionnels chez le traumatis grave5: CAT thrapeutique +++

Faut il restaurer la pression artrielle?Objectifs tensionnels Stern SA et coll. Effect of blood pressure on hemorrhage volume and survival in a near-fatal hemorrhage model incorporating a vascular injuryAnn Emerg Med. 1993

Objectifs tensionnels

Graph2

78

22

11

Nv de la PAM

% de mortalit

Feuil1

80 mmHg78

60 mmHg22

40 mmHg11

Feuil1

Nv de la PAM

% de mortalit

Feuil2

Feuil3

Faut il restaurer la pression artrielle? Concept de lhypotension permissive Objectifs tensionnels 80 90 mmHg PAS 120 mmHg PAS et 90 mmHg PAM en cas de traumatisme crnien associ pour assurer une bonne perfusion cerbrale (PPC 70 mmHg)

Prise en charge hmodynamique Remplissage vasculaireCatcholamines Pantalon antichoc La transfusion en pr-hospitalier Autotransfusion Gestes dhmostase

Remplissage vasculaire et traumatismes graves

Faut il remplir les polytraumatiss ? Quel solut choisir ?Remplissage vasculaire

Choc hmorragique et modes de dcs

Dfaillance multiviscraleInsuff rnaleInsuff hpatiqueCIVD

Dsamorage cardiaque

Dcs prcocesDcs diffrs ou tardifs

Faut il remplir les polytraumatiss ? Quel solut choisir ?Remplissage vasculaire

Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Roberts I. Cochrane Database Syst Rev. 2004 StratgieSi perte sanguine estime est infrieure 20 % du volume circulant, les cristallodes sont perfuss en premire intention

SSH Concept de Small volume ressuscitation En cas d'hypovolmie grave l'injection de 4 mL/kg de S.S.H. 7,5 %

Noradrnaline la posologie de 0,5 5 g / kg / min puis ensuite ladrnaline la posologie de 0,5 5 g / kg / min. Catcholamines

Monitorage hmodynamiqueCliniqueTachycardieSigne prcoce dune hypovolmie Peu spcifique par son caractre multifactoriel Bradycardie Signe dalarme Souvent synonyme dhypovolmie svre ou dun ACR

Monitorage hmodynamiqueECGRecommand en cas de traumatisme graveLexistence de troubles du rythme, de la conduction ou de repolarisation peut rvler une contusion myocardiqueUn ECG normal nexclut pas lexistence dune contusion myocardiqueLexistence dun microvoltage diffus ou dune alternance lectrique peut faire voquer une tamponnade cardiaque

Monitorage hmodynamiqueMonitorage de la pression artrielle lment cl du monitorage hmodynamique du traumatis graveLa PA moyenne (PAM) est lun des principaux dterminants de la perfusion viscrale.Profil > valeur initiale Non invasive (brassard adapt)Invasive si possible (mise en place < 10 min)Monitorage biologique de lhmoglobine

Monitorage hmodynamiqueMonitorage du dbit cardiaque Oxymtrie de pouls

Monitorage hmodynamiqueMonitorage du dbit cardiaque Oxymtrie de poulsCapnographie expire

Monitorage hmodynamiqueMonitorage du dbit cardiaque Oxymtrie de poulsCapnographie expireDoppler oesophagien

Monitorage hmodynamiqueMonitorage du dbit cardiaque Oxymtrie de poulsCapnographie expireDoppler oesophagien Echodoppler

Dtresse neurologiqueLa gravit des traumatismes crniens (TC) est lie Lsions crbrales immdiatesAgressions secondaires dorigine systmique (ACSOS) dont la frquence est particulirement leve la phase prcoce

Monitorage neurologiqueLe score de Glasgow (GCS) Le score de rfrence utilis pour valuer la gravit des TC, notamment le Glasgow moteurSon interprtation est difficile en cas dhypoxie, hypotension ou dune intoxication associeIl doit tre complt par un examen neurologique rpt dans le temps

Dtresse neurologiqueGCS 8 : indication de l'intubation et de la ventilationMaintenir les autres paramtres vitauxImmobilisation du rachis cervical

Monitorage neurologiqueLe score de Glasgow (GCS)tat des pupilles

Monitorage neurologiqueDoppler transcrnien en prhospitalier valuation du DSC par la mesure de la PPCSa ralisation est facile mais ncessite une bonne connaissance thorique et pratiquevaluation +++

AnalgsieLa douleur a des consquences physiopathologiques dltres Titration par des bolus de morphiniques (50 g de Fentanyl ou de 5 g de Sufentanylvaluation par EVA Surveillance de ltat hmodynamique et respiratoireParfois : anesthsi gnrale

III: Bilan lsionnel Systmatique Exhaustif de la tte au pied Une lsion mdullaire doit tre recherche de principe +++

IV: Mise en condition avant le transport Immobilisation Minerve cervicale Immobilisation par attelles Relevage Immobilisation par matelas dpression Prvention des infectionsPrvention de l'hypothermie

V: Le relais pr et intra-hospitalier Moment essentiel de la prise en charge du patient +++ Continuit des soins de ranimation et de l'analgsie Transmission exhaustive Document dintervention en double

ConclusionsLe polytraumatisme est une pathologie frquente et de lourde morbi-mortalitLa prise en charge prhospitalire est un maillon fort pour prserv un pronostic meilleurCommence par la rgulation mdicale et la gestion des appels et des moyens de sauvetage

ConclusionsPrise en charge des diffrentes dtresses vitales ( circulatoire, respiratoire et neurologique)Sans oublier les gestes simples de secours, lanalgsie, la lute contre lhypothermie et lantibiothrapie si ncessaireTravail en groupe (Rgulation, quipe de SMUR) pour plus de coordination surtout avec le service daccueil

MERCI POUR VOTRE ATTENTION Pr. Ag. KSIBI. HService des Urgences et SAMU 04CHU Habib Bourguiba SFAX

1re tape: Variables physiologiques SNC tat hmodynamiquetat respiratoire

Riou et al., Anesthesiology 20011re tape: Variables physiologiques (SNC) Score de GlasgowMortalit (%) 3 4-8 8-12 13-14 15 7550250702735134

Riou et al., Anesthesiology 20011re tape: Variables physiologiques (tat hmodynamique) 622513PAS (mmHg)Mortalit (%) < 65 65-90 > 907550250

Riou et al., Anesthesiology 20011re tape: Variables physiologiques (tat respiratoire) SpO2 (%)Mortalit (%) < 80 80-90 > 90755025076355

1re tape: Variables physiologiques GCS < 13 ou PAS < 90 mmHgou SpO2 < 90 %Gravit extrme: GCS=3; PAS

2me tape : lments indiquant une cintique violente jection dun vhicule Autre passager dcd (mme vhicule)Chute > 6 mVictime projet ou crasApprciation globale (dformation du vhicule, vitesse estime, absence de casque, de ceinture de scurit)Blast

3me tape : Lsions anatomiques Trauma pntrant de la tte, du cou, du thorax, de labdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisseVolet thoraciqueBrlure svre, inhalation de fume associesFracas du bassinSuspicion datteinte mdullaireAmputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessusIschmie aigu de membre

4me tape : Ranimation Ventilation assiste Remplissage >1000 ml de collodes Catcholamines Pantalon antichoc gonfl

5me tape : Terrain (valuation ++) Age > 65 ansInsuffisance cardiaque, coronarienne, Insuffisance respiratoireGrossesse (2me et 3me trimestre)Trouble de la crase sanguine

Faut il remplir les polytraumatiss ? Quand ? Quel solut choisir ?Remplissage vasculaire

Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation for Hypotensive Patients with Penetrating Torso Injuries Bickell WH, Wall MJ, N. Engl. J. Med. 1994

Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation for Hypotensive Patients with Penetrating Torso Injuries Bickell WH, Wall MJ, N. Engl. J. Med. 1994

Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation for Hypotensive Patients with Penetrating Torso Injuries Bickell WH, Wall MJ, N. Engl. J. Med. 1994

Intrt du SSH dans la prise en charge des tats choc Amlioration de lhmodynamique Amlioration de la rponse immunologique

Intrt du SSH dans la prise en charge des tats chocHemorrhagic ShockDavid Hoyt

Intrt du SSH dans la prise en charge des tats choc Rsultats positifs de plusieurs essais cliniques One multicenter analysis of 422 trauma patientsK L Mattox. Prehospital hypertonic saline/dextran infusion for post-traumatic hypotension. The U.S.A. Multicenter Trial. Ann Surg. 1991

Multicenter, double-blind, randomized studyHypotensive trauma patients received 250 mLofeither the treatment solution (7.5% NaCl in 6% dextran 70) or a standard isotonic resuscitation solution (PlasmaLyte/Lactated Ringer's/saline) as initial intravenous infusion.

Inclusion criteria:(1) 16 years of age or older,(2) victim of penetrating or blunt trauma within the last hour before randomization(3) initial field systolic blood pressure of 90 mmHgor less

Exclusions included :(1) Initial trauma score equal or less than 2(2) revised trauma score equal or less than 1(3) Pregnancy(4) History of seizures, coagulopathy, liver or renal disease

Mta-analyse en 1997 Wade CE. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery. 1997

Mta-analyse en 1997

Mta-analyse en 1997

Mta-analyse en 1997

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