reconstruction mammaire différée par lambeau de grand dorsal

Reconstruction mammaire différéepar lambeau de grand dorsal

Delayed breast reconstructionby latissimus dorsi flapN. Bricout96, avenue Victor-Hugo, 75016 Paris, France

MOTS CLÉSReconstructionmammaire ;Reconstructiondifférée ;Lambeau myocutané ;Grand dorsal

KEYWORDSBreast reconstruction;Delayedreconstruction;Myo-cutaneous flap;Latissimus dorsi

Résumé Le lambeau myocutané de grand dorsal est un lambeau très sûr qui permet desutilisations variées. C’est le plus ancien lambeau myocutané connu et probablement leplus utilisé dans tout le domaine de la chirurgie réparatrice. En reconstruction mam-maire, ses possibilités et sa sûreté autorisent de nombreux dessins. Il peut être utilisépour des reconstructions autologues, mais la plupart du temps l’ajout d’une prothèse estnécessaire. Lever le lambeau n’est pas une chirurgie très difficile ni très longue, lesdifficultés viennent plutôt du bon choix de l’implant (avec le risque de rétractionpériprothétique en cas de radiothérapie), et de la chirurgie nécessaire sur l’autre sein.Toutes ces raisons font qu’une bonne expérience de la chirurgie plastique du sein estnécessaire.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract The latissimus dorsi myocutaneous flap is a very versatile and reliable flap. It isprobably the oldest myocutaneous flap known, used most commonly in reconstructivesurgery. In breast reconstructive surgery, its versatility and safety allows many designs forcutaneous islands. It can also be used for autologous reconstructions, but most oftenimplant is required. Raising the flap is neither a hard nor a long surgery; difficultiesdepend more on the choice of the fitted implant, (with the incidence of periprotheticcontraction in case of radiotherapy) and on the surgery required on the other breast. Forall these reasons, good expertise of breast plastic surgery is necessary.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Reconstruire un sein nécessite de raisonner,comme d’ailleurs pour toute la chirurgie mam-maire, en termes de surface et de volume. Endehors du recours délibéré à une reconstructionautologue, qui fournira en même temps par sapalette cutanéograisseuse surface et volume, l’ap-port d’un lambeau devient nécessaire pour recou-vrir une prothèse dès que la qualité et la quantité

des tissus disponibles devant le gril costal sontdéficientes, et que l’on a besoin, soit d’ajouterl’étoffe manquante, soit d’exciser et de remplacerdes tissus trop dystrophiques.

Malgré l’émergence de certaines techniques mi-crochirurgicales (dont la sophistication n’a d’égaleque l’importance des moyens mis en œuvre et lerisque de perte totale du lambeau par nécrose...),deux lambeaux classiques, pédiculés, et donc réa-lisables aussi bien en pratique de ville qu’en milieu

EMC-Gynécologie Obstétrique 2 (2005) 409–421

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1762-6145/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcgo.2005.07.003

hospitalier continuent de se partager la vedettedans cette indication : le lambeau de grand dorsalet le lambeau de grand droit. Mais chacun d’entreeux a des indications électives et est rarementréalisable avec le même bonheur chez la mêmepatiente. Ils gardent donc l’un et l’autre des indi-cations sélectives, des conditions préférentiellesde réalisation, voire des contre-indications...

Historique

Le lambeau de grand dorsal est le plus ancienlambeau myocutané utilisé, puisqu’il a été décrit etdéveloppé par Tansini1,2 dès 1906, même s’il s’agis-sait probablement d’un lambeau de grand dorsalcouplé à un lambeau parascapulaire, conservant unpont cutané vers l’aisselle. Il a ensuite été oubliépendant des années, puis redécouvert par Olivarien 1976,3 puis par Mühlbauer et Olbrich en 19774

mais c’est surtout Bostwick5,6 et Lejour7 qui lui ontredonné ses lettres de noblesse en reconstructionmammaire. Il reste le lambeau myocutané le plusutilisé en chirurgie plastique, son réseau vasculaireperformant autorisant différentes possibilités d’îlotcutané, son arc de rotation lui permettant d’attein-dre non seulement le thorax, mais le cou et danscertaines conditions la face. Il doit également saréputation à la sûreté de sa vascularisation, dès lorsque le pédicule scapulaire inférieur a été respecté,ce qui est la règle des mammectomies et curagesactuellement réalisés.

Anatomie

Le muscle grand dorsal (m. latissimus dorsi) estmince et aplati : c’est le plus vaste muscle del’organisme (Fig. 1). De haut en bas, il s’insère surles quatre dernières côtes (intriqué à ce niveauavec les digitations du grand dentelé), puis parl’intermédiaire du fascia thoracolombaire sur lessix dernières vertèbres dorsales, les cinq lombaires,le sacrum et le tiers postérieur de la crête iliaque.De là, l’éventail des fibres musculaires se dirige enhaut et en dehors en se rétrécissant, recouvrel’angle inférieur de l’omoplate (où il s’insère par-fois), contourne et recouvre la partie inférieure dugrand rond et se termine avec lui dans la coulissebicipitale de l’humérus. Deux éléments sont inté-ressants à noter : plus il se rapproche de l’humérus,plus ses fibres se ramassent et s’enroulent de façonà former un muscle de plus en plus cylindrique etépais ; d’autre part, lorsqu’il rejoint le grand rond,il fusionne ou plutôt a une lame fibreuse d’insertioncommune avec ce dernier muscle, plus ou moins

importante, ce qui s’explique par une origine em-bryologique commune.8 Il sera nécessaire de lecliver du grand rond le plus loin possible vers lecreux axillaire pour l’en libérer, minimiser la sen-sation de gêne axillaire éventuelle et obtenir lemeilleur résultat esthétique à ce niveau. La coursemaximale de ce muscle étalé et mince se situe lelong de son bord libre, à l’aplomb de la peauthoracique latérale, tandis que sa course minimalese situe dans la région lombaire. Ces caractéristi-ques peuvent expliquer l’orientation, le trajet et lalongueur de son pédicule principal et sa distributionvasculaire cutanée, à l’aplomb et en avant du mus-cle, vers la région thoracique antérieure. Sa vascu-larisation est un type V selon la classification deMathes et Nahai,9 le pédicule principal étant lepédicule thoracodorsal, issu du pédicule scapulaireinférieur, les pédicules lombaires n’étant que despédicules accessoires. L’artère scapulaire infé-rieure se détache en effet de l’artère axillaireentre l’artère thoracique latérale en dedans (an-cienne artère mammaire externe) et l’artère cir-conflexe postérieure plus en dehors, et se divise endeux branches, l’une scapulaire, l’artère circon-flexe scapulaire, l’autre thoracique, l’artère thora-codorsale, qui prolonge sa direction principale. Labranche dorsale est destinée au muscle grand dor-sal, la (ou parfois les) branche thoracique est des-tinée au grand dentelé. Lorsque l’artère a pénétrédans le muscle, elle se divise la plupart du temps en

Figure 1 Muscle grand dorsal. 1. Muscle trapèze (m. trapezius) ;2. muscle grand rond (m. teres major) ; 3. muscle grand dorsal(m. latissimus dorsi).

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deux branches d’égale importance, l’une chemi-nant le long du bord antérieur du muscle, 2 cm enarrière, l’autre le long de son bord supérieur,3,5 cm en arrière. Le réseau veineux est générale-ment satellite. Le nerf du grand dorsal se détachedu tronc secondaire postérieur, plus en dedans quel’origine du pédicule scapulaire, et le rejoint à unedistance variable avant de pénétrer avec lui dans lemuscle et s’y ramifier. La vascularisation cutanéese fait de façon variable, selon la course du mus-cle : dans la région lombaire, là où peau et musclesont peu mobiles, la peau est directement vascula-risée par des rameaux perforants venus des artèreslombaires, traversant directement le muscle sanss’y ramifier et ne doit pas sa survie au réseaumusculaire. Plus on se dirige en dehors, plus lacourse du muscle devient grande, peau et muscleétant plus mobiles. La vascularisation de la peau sefait alors par l’arborisation du réseau vasculaireaxial musculaire fournissant de nombreuses petitesartères myocutanées de plus en plus obliques versl’avant, capables de suivre les mouvements de lapeau et du muscle lors de sa contraction. Les îlotscutanés les plus sûrs ne sont pas ceux qui sont situésentièrement à l’aplomb du muscle (il vaut mieux nepas trop compter sur la région lombaire), mais aucontraire il faudra les décaler vers l’avant et l’onpeut sans risque dépasser le bord antérieur muscu-laire.Extensions graisseuses. Lorsque l’on souhaite

réaliser une reconstruction autologue, on prélèveraen même temps la graisse située sous le fasciasuperficialis sur toute la surface du muscle et sesextensions : zone scapulaire située au-dessus dubord supéro-interne du muscle, extension en avantde son bord antérieur, zone sus-iliaque vers le bas,graisse située à la face profonde du muscle etnotamment la zone située en regard de la pointe del’omoplate.

Action, test de fonction et viabilité

En prenant un point fixe sur ses origines, le musclegrand dorsal est rotateur interne, adducteur etrétropulseur du bras ; en prenant son point fixe surl’humérus, il soulève le tronc. Il joue un grand rôledans le grimper, la marche avec béquilles, et danstout effort nécessitant une grande énergie desbras : natation, aviron. Dans la vie quotidienne, oulors de la pratique d’un exercice physique modéré,le prélèvement de ce muscle ne s’accompagne pasen réalité d’un déficit fonctionnel appréciable,l’ensemble des muscles de l’épaule, et en particu-lier le grand rond, en compensant la perte. Laconnaissance de la fonction du muscle est surtout

intéressante pour le chirurgien pour tester son acti-vité avant l’intervention : si l’on ne perçoit pas lacontraction du muscle (elle est plus évidente à lapartie moyenne de son bord antérieur) lors dumouvement adéquat (faire presser le poing contrela hanche, et tester dans la même position la rétro-pulsion contre résistance), c’est probablement queson nerf a été sectionné lors du curage ; et si le nerfn’a pas été respecté, le pédicule vasculaire ne l’asans doute pas été non plus, et il faudra commencerl’intervention par la vérification du pédicule. Cetteéventualité, fréquente à l’époque héroïque desmammectomies selon Halsted, est heureusementdevenue exceptionnelle de nos jours. Si la sectiondu pédicule a été haute, le muscle peut encore êtrerevascularisé à contre-courant par la branche tho-racique, et le lambeau peut éventuellement êtreprélevé, mais il s’agit d’un lambeau dénervé, dontle muscle mince n’a pas les mêmes qualités trophi-ques.

Examen préopératoire

Outre les données fournies par l’interrogatoire(comment se sont déroulées les suites, y a-t-il euponctions itératives, qui laissent souvent présagerd’une fibrose locale, y a-t-il des douleurs séquellai-res, une anesthésie du bras etc.), on essaiera tou-jours de compléter ces informations en se procu-rant comptes-rendus opératoire et histologique, lepremier mentionnant en principe le respect desdifférents pédicules, le second pouvant fournir uneindication sur l’importance de la dissection axil-laire.L’examen clinique proprement dit appréciera

évidemment le degré de rigidité et le manque desurface des téguments thoraciques restants, et re-cherchera l’existence de télangiectasies témoinsd’une radiothérapie un peu trop énergique : c’estun facteur en faveur d’un risque accru de rétractionpériprothétique, qui fait partie de l’information dela patiente. Il faut également rechercher l’exis-tence d’une fibrose axillaire (qui peut laisser pré-sager d’une dissection difficile, voire d’un risque decompression du pédicule, surtout au niveau de laveine) car l’on a pu observer des nécroses de lam-beau par infarcissement, dues à une gêne au retourveineux.D’autres signes plus discrets méritent d’être re-

cherchés : on évoque toujours les risques d’insensi-bilité ou de dysesthésies, et de lymphœdème auniveau de la face interne du bras, mais l’on men-tionne rarement que ces éléments se retrouvent àun degré mineur au niveau de la partie basse ducreux axillaire, plus ou moins étendus à la région

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thoracique latérale, car cela n’a pas de consé-quence fonctionnelle comme cela peut être le casau niveau du bras. Or, il est important de noter ceséléments et de les faire remarquer à la patienteavant l’intervention, car une fois un volume mam-maire retrouvé, elle risque d’attribuer ces séquel-les à la dissection et au passage du pédicule à ceniveau, alors qu’ils existaient auparavant et étaientl’une des conséquences du curage.

Choix de la palette cutanée

La richesse des connexions entre peau et musclefait que l’on peut dessiner des îlots cutanés variés(Fig. 2) à la surface du muscle ou débordant enavant de son bord antérieur (horizontaux, obliques,verticaux, fusiformes ou plus complexes), maisdans le cadre particulier de la reconstruction mam-maire, plusieurs éléments vont conditionner cechoix :

• les dimensions de la palette cutanée sont condi-tionnées par les possibilités de fermeture di-recte de la perte de substance ; elles dépendentdonc de l’élasticité cutanée, variable d’une pa-tiente à l’autre selon l’élasticité propre duderme et l’épaisseur du pannicule adipeux. Plusla patiente est grasse et le pannicule épais,moins grande est la laxité, et plus petit seral’îlot autorisé. Chez ces patientes, en revanche,peut être éventuellement utilisé un lambeaumyocutanéograisseux (avec ses avantages et in-

convénients propres) prélevant peu de peau,mais une grande surface de muscle supportantet irriguant le tissu graisseux situé en dessous dufascia superficialis ;

• la surface disponible dépend également del’orientation du tracé : l’îlot le plus large parrapport à son grand axe est celui qui peut êtreprélevé selon un axe horizontal ; plus on serapproche de la ligne axillaire antérieure, avecun axe de plus en plus vertical, plus les dimen-sions de l’îlot cutané autorisant une fermeturedirecte de la zone de prélèvement seront dimi-nuées (dans le cadre particulier de la recons-truction mammaire, en raison de la tension exis-tant à proximité dans l’aire mammaire) ;

• la rançon cicatricielle doit être la plus discrètepossible ; un îlot à cheval sur le bord antérieurdu muscle donnerait certes la cicatrice la plusdissimulable, mais il est à éviter pour deuxraisons : il est proche de la zone de mammecto-mie, et la traction exercée directement par safermeture aggrave d’autant la tension danscette région, et fait perdre une bonne partie dubénéfice de l’apport de cette surface. Dessinerun îlot à cet endroit aggrave également, lors dela fermeture, la déformation dorsale en « coupde hache », que l’on évitera avec un artifice dedissection et un tracé horizontal. Il reste cepen-dant une indication éventuelle pour ce tracé : laréalisation d’un grand dorsal après expansionpréalable.Il reste donc deux tracés utilisables : horizontal,

oblique en bas et en arrière, fuseau simple, ou avecdes variantes : Y, en « fleur de lys » etc.Dans le cas particulier du lambeau avec exten-

sion graisseuse, un tracé en « banane », selon leslignes de Langer, est préconisé ; la palette cutanéeest de faibles dimensions, car il ne faut pas exercerde traction importante lors de la fermeture, pouréviter une nécrose des berges de ces lambeauxcutanés amincis et partiellement dévascularisés.Avec l’expérience, c’est le tracé horizontal que

je préfère car il combine les différents avantages àcondition d’en bien placer la cicatrice. Il donne laplus grande surface autorisant une fermeture di-recte, il y a moins de tension de fermeture, sansretentissement sur la zone de reconstruction, etmoins de déformation à la partie basse et posté-rieure du creux axillaire (le « coup de hache »). Lacicatrice se dissimule dans la bande du soutien-gorge ou d’un maillot de bain deux-pièces.Le choix du tracé peut dépendre aussi de l’em-

placement souhaitable du débord musculaire asso-cié, qui viendra étoffer les téguments restants : encas de lambeau oblique, le débord musculaire serasitué de part et d’autre de l’îlot cutané ; en cas deFigure 2 Îlots cutanés.

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tracé horizontal, il sera essentiellement inférieur,et viendra donc créer un effet de doublure prépon-dérant dans les quadrants supérieurs du sein re-construit.

Dessin

Il est fait sur la patiente debout (Fig. 3) et déter-mine :

• tout d’abord, le sillon sous-mammaire du seinrestant, puis une ligne horizontale tangente ausillon se prolongeant dans le dos ;

• l’îlot cutané sera dessiné à cheval sur cet axe,commençant 2 à 3 cm en dehors du rachis, et seterminant en moyenne à l’aplomb de la ligneaxillaire postérieure (mais il peut déborder sansrisque vasculaire, si cela est nécessaire, le bordantérieur du muscle) ; la plus grande largeurpossible de l’îlot sera déterminée en pinçantverticalement les téguments au milieu de sonaxe horizontal ;

• ces tracés seront complétés par celui de la lignemédiane, en prenant comme repères le creuxsus-sternal et l’appendice xiphoïde, l’axe dusein opposé partant d’un point situé à 5 cm endehors du creux sus-sternal, passant par le ma-

melon et se terminant dans le sillon, et un axesymétrique sur le sein à reconstruire, en seservant comme repères des deux extrémités del’axe précédent.Si le sein opposé n’a besoin ni d’être réduit ni

d’être remonté, cela permet de se rendre comptetout de suite de la hauteur manquante du côté àreconstruire, et de déterminer si le lambeau nefera qu’ajouter l’étoffe manquante, ou s’il est pos-sible de remplacer en plus tout ou partie des tégu-ments dystrophiques entre la cicatrice de mam-mectomie et le sillon sous-mammaire.

Premier temps opératoire

Deux positions sont nécessaires : décubitus latéral(strict, bras surélevé au-dessus de la tête, ne dé-passant pas 90° d’abduction, coude à 90° deflexion, avant-bras reposant sur un appui) pour lalevée du lambeau (Fig. 4), position assise pour samise en place. Si l’on a besoin de vérifier en pre-mier l’intégrité du pédicule, l’incision sera com-

Figure 3 Dessin préopératoire. Patiente de 39 ans ayant subi,pour un carcinome multifocal du sein gauche 18 mois aupara-vant, mammectomie, curage et radiothérapie (terminée depuis1 an). 1 m 64, 56 kg, 90 C.

Figure 4 Élévation du lambeau. Dimensions : 18 cm de long,11 cm de haut, débord musculaire inférieur à 7 cm.


mencée et limitée de part et d’autre de l’extrémitéexterne axillaire du lambeau, pour permettre l’ex-ploration, puis poursuivie indifféremment sur toutle pourtour du tracé. Le décollement du plan sous-cutané se fera au ras du périmysium en le respec-tant. C’est une dissection facile dès lors que l’on atrouvé le bon plan, rapide, et qui peut être faite aubistouri électrique, prenant moins de 1 heure pourlever le lambeau. En bas, on prélèvera un débordmusculaire de 5 à 7 cm en moyenne. Lorsque cedécollement est terminé, on se porte en avant versle bord antérieur du muscle, pour libérer sa faceprofonde. Avant d’amorcer la libération du musclepar sa face profonde, ce décollement antérieursera poursuivi vers la région de l’aire mammaire, enlibérant les téguments de la paroi au bord inférieurdu pectoral, sans dépasser cependant le niveau dusillon sous-mammaire qui a été dessiné, et en pas-sant également à la face profonde du muscle pec-toral d’emblée. Cette loge ainsi ménagée servira deposition d’attente pour le lambeau avant de remet-tre la patiente en position assise pour le modelage,sans que l’on ait besoin d’une incision thoraciquecomplémentaire. L’asepsie sera de cette manièreplus facilement respectée lors du changement deposition. C’est au milieu du bord antérieur que ledécollement doit être amorcé, car il est facile, etpeut être en partie fait au doigt. Puis la section dumuscle en bas permettra de libérer progressive-ment le lambeau en remontant tout d’abord versl’arrière, sectionnant le fascia thoracolombaire enréclinant, si cela est nécessaire, le trapèze quirecouvre partiellement le grand dorsal. L’éventaildu muscle continue à être libéré vers l’avant, il estsouvent adhérent à la pointe de l’omoplate, et àpartir de ce point apparaît le muscle grand rond.Tout en surveillant la position du pédicule scapu-laire inférieur, il convient de libérer le plus loinpossible dans l’aisselle le grand dorsal du grandrond, le long de leur lame fibreuse commune. Lagêne axillaire sera moindre, de même que la défor-mation en « coup de hache » sera ainsi minimisée,et le lambeau viendra d’autant plus loin versl’avant. On peut laisser intact le pédicule muscu-laire, ou le sectionner plus ou moins complète-ment, et le réamarrer plus en dedans. Si le muscleest épais, cela a pour but de diminuer la gêneaxillaire, faciliter le positionnement interne dulambeau, et mieux délimiter le bord externe dusein reconstruit. Si l’on réalise une telle section, ilfaut bien sûr veiller à la faire nettement au-dessusde la pénétration du pédicule dans le muscle... Lelambeau est mis en attente en avant pendant que lazone donneuse est fermée, après une vérificationrigoureuse de l’hémostase (attention aux perforan-tes lombaires) et mise en place d’un drainage aspi-ratif.

La patiente est réinstallée en position assise,bras le long du corps, coudes très légèrement écar-tés pour ne pas comprimer le pédicule. Toutd’abord, les tissus dystrophiques sont excisés. Clas-siquement, l’incision est une ligne convexe en baset en dehors, partant du bord inférieur du pectoralen dehors, et arrivant en dedans dans le sillonsous-mammaire le plus près possible de son extré-mité interne. En pratique, les meilleurs résultatssont obtenus lorsque l’on peut remplacer toute lasurface comprise entre la cicatrice de mammecto-mie et le sillon sous-mammaire. Mais il ne faut pasexciser d’emblée les tissus dystrophiques depuis lacicatrice de mammectomie jusqu’au niveau dusillon repéré ; il vaut mieux s’arrêter un peu au-dessus du sillon, car l’ablation de ces tissus rigidesva s’accompagner d’un écartement des berges etabaisser le niveau réel du sillon. Puis le débordmusculaire inférieur (faible puisqu’il correspond aubord supérieur du muscle) est amarré à la paroithoracique à hauteur du sillon. En haut, le débordmusculaire vient le plus souvent doubler le musclepectoral à sa face profonde (j’évite le plus souventde décoller la peau des quadrants supérieurs dumuscle pectoral pour ne pas compromettre sa vita-lité, surtout si elle paraît très irradiée), la loge dela prothèse étant ainsi rétropectorale en haut etrétrodorsale en bas. Certains préfèrent laisser lepectoral accolé au gril costal, et décoller les tégu-ments supérieurs du pectoral, pour y interposer ledébord du grand dorsal. Cette façon de procéder adeux inconvénients possibles, qu’il faut tenterd’évaluer avant d’agir ainsi : en cas de séquellesimportantes d’irradiation, le risque de nécrose duplan superficiel n’est pas négligeable ; si le muscledorsal est mince, même une prothèse en gel desilicone dit cohésif risque de faire des vagues dansles quadrants supérieurs.Une ouverture centrale est conservée temporai-

rement pour introduire la prothèse. Avant d’intro-duire celle-ci, le geste sur le sein opposé, s’il estnécessaire, est réalisé à ce moment : augmenta-tion, correction de ptose, association de ces deuxgestes ou plastie de réduction : la distance de laclavicule au sillon doit être la même des deuxcôtés. Il est en effet plus facile de juger de la tailledu sein restant si la ptose en est corrigée, pourpouvoir évaluer au mieux le volume de la prothèsenécessaire. C’est un peu plus facile avec une pro-thèse gonflable dont le remplissage peut supporterdans certaines marques une marge de manœuvre,tandis que les prothèses en gel sont préremplies.Mais la consistance d’une prothèse en gel risque, endehors de tout phénomène de rétraction péripro-thétique, d’être plus satisfaisante, non pas telle-ment sous le lambeau, qui a une épaisseur certaine

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et rend moins palpable la prothèse, qu’en haut eten dedans, sous les tissus thoraciques résiduels,plus ou moins amincis par les traitements anté-rieurs (association chirurgie-radiothérapie). L’in-tervention est terminée par la mise en place de laprothèse (après avoir placé là également un drai-nage aspiratif) et les sutures cutanées, en deuxplans : points dermiques inversants dans le dermeprofond, surjet intradermique dans le derme super-ficiel, toutes les sutures dans notre expérienceétant réalisées avec des fils fins à résorption lente(Fig. 5).

Devenir du lambeau

La stabilisation de la forme et du volume demandeen moyenne 4 à 6 mois, et c’est pourquoi ledeuxième temps opératoire ne sera pas réaliséavant ce délai.Passé l’œdème postopératoire variable d’une

patiente à l’autre, la forme et le volume apparentdu sein reconstruit vont se modifier en raison deréactions inverses : le muscle, même si son nerfn’est pas coupé, va avoir tendance à s’atrophier caril n’est plus fonctionnel ; la palette cutanée va sedétendre, plus ou moins selon l’épaisseur et laqualité du derme, et le sein devrait se galber, plusaplati dans les quadrants supérieurs, et plus arrondi

dans les quadrants inférieurs : il semble ainsi dimi-nuer de volume, sauf si se produit une rétractionpériprothétique, maintenant ou accentuant un as-pect rond. Celle-ci aura l’effet contraire : pendantque la base se rétracte et devient plus étroite, lesein s’arrondit en se projetant exagérément, de-vient trop bombé dans ses quadrants supérieurs, ettrop ferme. Un volume plus rond, rétracté, donnel’illusion d’un sein plus gros, en raison de l’augmen-tation de projection antérieure, qui paraît plusévidente que la diminution parallèle de sa base. Cerisque est diminué par rapport à une reconstructionsimple par prothèse par le fait que la loge de laprothèse est entièrement rétromusculaire, et quel’on a pu remplacer le maximum de tissus dystro-phiques et irradiés par un tissu sain ; mais sasurvenue et son intensité restent peu prévisibles.La forme du sein opposé retouché va égalementévoluer pour son propre compte, et pas forcémentde manière parallèle. C’est l’une des raisons pourlesquelles je préfère réaliser la plastie du seinopposé dès le premier temps opératoire chaque foisque cela semble possible.

Deuxième temps opératoire

C’est en effet le temps des retouches, et pas seu-lement celui de la reconstruction de l’aréole et dumamelon (Fig. 6). Il sera réalisé après un délaiminimal de 4 mois, si l’état du sein semble stabi-lisé. Ces retouches concernent souvent la positiondes extrémités du lambeau : rapprocher l’extré-mité interne de la ligne médiane, remonter l’ex-terne pour mieux galber le bord externe du sein.Des révisions de cicatrices peuvent être nécessai-res, tant du côté du lambeau qu’au niveau du seinopposé, qui mérite souvent d’être arrondi à nou-veau, et dont la forme sera plus stable après cedeuxième geste.Parfois une reprise de la loge de la prothèse sera

nécessaire pour l’élargir s’il y a eu rétraction péri-prothétique, et s’accompagnera d’un changementde volume s’il a été mal apprécié au premiertemps. En dernier seront reconstruits l’aréole et lemamelon. Une reconstruction est réussie si l’aréoleest à la fois symétrique au côté opposé en taille etposition, tout en se plaçant harmonieusement surle volume reconstruit (Fig. 7).

Lambeau de grand dorsal sans prothèse

L’intérêt de ce lambeau est d’éviter l’emploi d’uneprothèse et ses inconvénients propres.10 Mais c’estune technique plus longue, fastidieuse et plus dif-

Figure 5 Fin du premier temps opératoire : prothèse LS 90 280(ronde, paroi texturée, profil modéré).


Figure 6 Deuxième temps opératoire. Retouches : remodelage de la cicatrice supéro-interne et dégraissage sous-jacent, reprise de laloge prothétique et agrandissement vers le bas, plastie cutanée périaréolaire droite (visant à concentrer la forme du sein et à réduirela distance verticale sous-aréolaire), reconstruction d’aréole et de mamelon à l’aide d’une greffe du sillon génitocrural et de la moitiédu mamelon opposé.

Figure 7 Reconstruction par lambeau de grand dorsal : résultat final.

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ficile, aux suites immédiates souvent douloureusesau niveau dorsal, compliquées par de fréquentes etrépétées ponctions du sérome dorsal. L’îlot cutanéest de faibles dimensions, et l’on essaiera le plussouvent possible de le désépidermiser pour l’en-fouir totalement. Dans cette indication, cela al’avantage de respecter une unité esthétique tho-racique, mais encore faut-il des tissus suffisam-ment souples et en excédent pour réaliser cetavancement. Il joue alors le rôle d’une prothèse.Son volume semble également se stabiliser au boutde quelques mois, mais certains ont observé desfontes prolongées et tardives. En cas de volumeinsuffisant, on peut tenter ensuite un lipomodelagepar injections d’adipocytes, prélevés dans uneautre région et centrifugés. Il n’y a pas, pour lemoment, un recul suffisant de ces deux techniquesassociées pour en évaluer le devenir à long terme.

Lambeau de grand dorsalavec expansion préalable

Il existe quelques situations où l’on souhaite utiliserun lambeau de grand dorsal, mais sans disposercependant d’une laxité dorsale suffisante pour as-surer la fermeture directe de la perte de substancecorrespondant aux dimensions de l’îlot cutané né-cessaire. Il s’agit de situations où l’on doit rempla-cer largement les tissus thoraciques restants. Lasolution consiste alors à commencer par un tempsd’expansion avant de prélever le lambeau.11 Troistemps opératoires sont cette fois-ci nécessaires :tout d’abord, la mise en place de la prothèse d’ex-pansion sous le futur lambeau, c’est-à-dire sous lemuscle (Fig. 8). L’incision nécessaire doit êtrecourte pour être discrète et ne pas gêner le prélè-vement ultérieur : on peut utiliser, soit la partie laplus externe de la cicatrice de mammectomie, cequi a l’avantage de ne pas ajouter de cicatrice, soitune incision complémentaire, axillaire basse. Unevaste loge est ensuite décollée sous le muscle, àcheval sous la bretelle du soutien-gorge si la pa-lette future correspondra au dessin habituel, soitsous et en arrière du bord antérieur du muscle, sil’on souhaite ensuite prélever un lambeau oblique,ce qui redevient possible dans cette indication, enraison justement de l’expansion. Nous utilisons,soit une prothèse ronde, soit une prothèse ovale.Dans tous les cas, son volume doit être supérieur à1 l. La prothèse est d’emblée remplie avec 200 à300 ml, puis les injections se font au rythme d’unepar semaine, en moyenne de 60 ml au début, sou-vent plus à la fin. Une fois le remplissage terminé,nous attendons environ 6 semaines pour prélever lelambeau : en général 3 mois séparent ces deux

temps. Le lambeau est ensuite prélevé avec lesrègles habituelles, il s’agit d’une intervention àfaible perte sanguine, d’autant que la face pro-fonde est déjà tapissée par une membrane péripro-thétique, et la prothèse définitive est mise en placedans le même temps. Selon l’expérience du chirur-gien, les conditions de l’intervention et l’indica-tion, la plastie du sein opposé sera réalisée ou nondans le même temps opératoire.Le troisième temps associera comme d’habitude

les retouches éventuellement nécessaires et la re-construction de l’aréole et du mamelon.

Avantages et inconvénients du lambeaude grand dorsal

C’est une intervention rapide, pour la techniquequi reste la plus utilisée, avec prothèse : la duréede l’intervention est en moyenne de 2 heures, avecle changement de position. Il n’est pas nécessairede prévoir une autotransfusion. Le lambeau ditgraisseux est plus long, plus fastidieux, plus diffi-cile à prélever.L’hospitalisation n’excède pas 1 semaine ; la

récupération est rapide, car les suites sont peudouloureuses ; une vie normale, calme, est possibledès la sortie. La récupération fonctionnelle del’épaule, si elle est limitée, à la sortie ne prend pasplus du mois de convalescence ; il n’y a pas deséquelles fonctionnelles dans la vie quotidienne etsportive habituelle.Certaines patientes se plaignent parfois de sentir

longtemps une contraction du muscle lors de mou-vements plus ou moins volontaires, ce qui amènera(exceptionnellement) à sectionner ultérieurementle nerf. Elles signalent souvent une gêne axillairebasse, mais bien souvent cette gêne et cette hy-poesthésie sont contemporaines du curage (et nonidentifiées à ce stade) et non pas de la reconstruc-tion. Si le muscle est très épais, il peut faire unesaillie près de son origine, à la partie la plus hautedu passage du pédicule : c’est pourquoi certainschirurgiens sectionnent systématiquement le mus-cle au-dessus du pédicule, et en profitent pour leréamarrer plus en avant sur le thorax, délimitantainsi davantage en haut et en dehors la loge prothé-tique. L’inconvénient majeur de ce lambeau restela présence d’une prothèse : volume fixe dans letemps (alors que le sein controlatéral ne va pasévoluer parallèlement, selon le vieillissement cu-tané et la prise de poids éventuelle), nécessité desurveillance et de changement en cas d’usure, etsurtout risque de rétraction périprothétique. Cerisque est directement lié à l’existence d’une ra-diothérapie, mais est sans doute minimisé un peu


Figure 8 Reconstruction par lambeau de grand dorsal et expansion préalable : récidive dermique et sous-cutanée au niveau desquadrants supérieurs d’un sein reconstruit ; demande par le cancérologue d’une exérèse large emportant la zone de récidive et latotalité des téguments résiduels de l’aire mammaire.A. Lésion initiale (récidive à 9 ans, reconstruction datant de 7 ans, 1 m 55, 48 kg, soutien-gorge 85 B).B. Mise en place de la prothèse d’expansion (la récidive locale avait fait déjà l’objet d’une exérèse, mais limitée à la zoneconcernée) : prothèse d’expansion ronde de 1 l, remplie initialement avec 350 cm3.C. Deux tracés de lambeaux sont utilisables, mais c’est le tracé horizontal qui est retenu (plus grande surface disponible, choix de lapatiente pour la position de la cicatrice) : palette cutanée de 20 × 12 cm.D. Tracé de l’exérèse.E, F. Aspect 6 mois plus tard, la prothèse LS 90 240 (ronde, paroi texturée, profil modéré, gel cohésif) ayant été mise en place dansle même temps (la patiente souhaite attendre un peu avant la reconstruction de l’aréole et les retouches).

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par la position rétromusculaire de l’implant, etsurtout par l’excision la plus vaste possible destissus irradiés. Les inconvénients liés à la prothèserenforcent l’attitude des chirurgiens partisans dulambeau dans sa forme autologue, mais cette tech-nique a ses inconvénients propres : il faut toutd’abord que la patiente dispose d’un panniculeadipeux suffisamment intéressant ; l’îlot cutané estlimité car on ne peut exercer dans ce cas de trac-tion de fermeture. L’intervention est beaucoupplus longue, les séquelles morphologiques et dou-loureuses dorsales ne peuvent être ignorées, et lessuites sont souvent fastidieuses.

Indications

Dans tous les cas où l’apport d’un lambeau estnécessaire, et que l’on ne souhaite ni l’on ne peutprélever un lambeau de grand droit. Le lambeau degrand dorsal est particulièrement bienvenu lorsquele sein controlatéral est hypotrophique, car on in-troduira une prothèse de chaque côté (Fig. 9) etl’on obtiendra d’autant plus facilement une symé-trie de forme, en arrondissant le sein opposé. Ungeste cutané simple (correction de ptose) ou devolume (réduction) (Fig. 10) est souvent nécessairesur le sein opposé, et chaque fois que possible, il

est réalisé dès le premier temps opératoire, pourne faire que des retouches au deuxième temps, ets’approcher mieux ainsi d’un juste équilibre.

Conclusion

Le lambeau de grand dorsal est une technique nilongue ni difficile, tout au moins dans sa versionclassique, à partir du moment où l’on a bien évaluéle dessin de l’îlot cutané. Ce sont plutôt les astucesde positionnement, le choix de la prothèse adaptéeet les gestes souvent nécessaires au niveau du seincontrolatéral qui en font la difficulté et demandentune bonne expérience de la chirurgie plastique etréparatrice du sein pour que le résultat en soitpleinement satisfaisant. Qualité et devenir de cemode de reconstruction sont liés au risque de ré-traction prothétique associé à la radiothérapie, et àun vieillissement harmonieux ou non des deuxseins. La probable nécessité de remplacement ulté-rieur de la prothèse n’est pas uniquement péjora-tive dans la mesure où cela permet d’effectuer lesretouches nécessaires. Comme pour toute la chirur-gie de reconstruction, souhaitable mais non obliga-toire, l’information et la motivation de la patientesont essentielles.

Figure 9 Reconstruction par lambeau de grand dorsal et augmentation controlatérale : mammectomie 18 mois auparavant aveccurage et radiothérapie ; 1 m 56, 55 kg, soutien-gorge 80 A-B. Prothèses LS 90 280 à gauche, 220 à droite, et désépidermisationpériaréolaire droite, pour la centrer un peu plus haut.


Figure 10 Reconstruction par lambeau de grand dorsal et réduction controlatérale : mammectomie, curage, chimiothérapie 6 ansauparavant (ne se sentait pas prête pour la reconstruction) ; 48 ans, 1 m 69, 66 kg ; lambeau de 18 × 11 cm, résection de 400 g. Àdroite, prothèse LS 90 360.

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reconstruction mammaire différée par lambeau de grand dorsal

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