(recommandations sfmu sfc) - collège poitou-charentes de...

Prise en charge de la FA aux urgences(Recommandations SFMU – SFC)

Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU)

•Pierre Taboulet, CHU Saint-Louis, Paris

•Olivier Ganansia, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, Paris

•Jonathan Duchenne. Centre hospitalier Henri Mondor d’Aurillac

•Hugues Lefort, Brigade de sapeurs-pompiers de Paris

•Caroline Zanker, Groupe hospitalier HEGP

•Patricia Jabre, SAMU de Paris

•Commission des référentiels SFMU, relecteurs SFMU

Société Française de Cardiologie (SFC)

•Jean-Marc Davy, CHRU Arnaud de Villeneuve, Montpellier

•Jean-Yves Le Heuzey, Cardiologie, Hôpital Georges Pompidou, Paris

1

Commission référentiels

Fibrillation atriale(x foyers)

Flutter atrial(macroréentrée)

T. atriale focale(1 foyer)

P. Taboulet

Tachycardies atriales Classification

1 – Évaluation initiale

Le « quoi » ?

précisions rythmologiques

Le « comment » ?

facteur déclenchant

Le « quand » ?

la durée de la FA

Le « combien » ?

conséquences

Le « qui » ?

terrain et traitement

➔ Le score CHA2DS2‐VASc d’un patient en FA doit etre calcule et figurer

dans le dossier medical lorsqu’un traitement antithrombotique est envisage

ou modifie en medecine d’urgence (SFMU/SFC, classe I).

Incidence annuelle d’AVC entre < 1 % et > 20 %

respectivement 0,8 ; 2,0 ; 3,7 ; 5,9 ; 9,3 ; 15,3 ; 19,7 ; 21,5 ; 22,4 ; 23,6 % [22]

➔ Nous recommandons que le score de risque hemorragique d’un patient en

FA (ex. : le score HAS‐BLED) soit calcule et figure dans le dossier medical

lorsqu’un traitement antithrombotique est envisage ou modifie en medecine

d’urgence (SFMU/SFC, classe IIa).

M. Palpitant (47 ans, 70 Kg)

Malaise nocturne isolé avec palpitations

Premier épisode, examen normal

----

TA 130/65; FR 20/mn; Sat. O2 99%

----

As4b45



TA 130/65; FR 20/mn; Sat. O2 99%

Créat (mM/l) K (mM/l) Probnp Hb (g/dL) Chadsvasc Hasbled

90 3,8 14 0 0

Divers

Ralentir

Cardioversion

Anticoagulant

ECG: FA à QRS normaux 158/mn

FA ≤ 48 h bien tolérée


➔ En cas de FA bien toleree, inaugurale ou recidivante, une echographie

clinique dans la SU est souhaitable pour faciliter la prise en charge initiale

du patient et son orientation (SFMU/SFC, classe IIb).




TA 130/65; FR 20/mn; Sat. O2 99%


Écho cœur: FEVG conservée

FA ≤ 48 h bien tolérée sur cœur sain

Divers

Ralentir

Cardioversion

Anticoagulant

[FEVG normale : BB- ou inhibiteur Ca IV]

Cardioversion


Non

FA de début récent

Stratégie conventionnelle Début de la FA < 48 h

Oui

Cardioversion

Rythme sinusal

ACO

à long terme

Stratégie ETO

Non Oui

Évaluer si un ACO à long terme est indiqué4

≥ 3 semaines d’ACO

Facteurs de risque

Anticoagulation

FA

FA éligible pour une cardioversion

4 semaines d’anticoagulation3

Héparine1

Cardioversion2

Rythme sinusal

Pas d’ACO à long terme3

Non

OuiFacteurs de

risque

FA

12

ESC 2010

Cardioversion en médecine d’urgence

Un protocole de cardioversion d’une FA doit etre disponible dans

chaque structure de medecine d’urgence (SFMU/SFC, classe I).

Une cardioversion électrique immédiate est recommandée, en

cas de FA associée à une ischémie myocardique aiguë, une

hypotension symptomatique, une angine de poitrine ou une

défaillance cardiaque, lorsque les mesures pharmacologiques ne

permettent pas de corriger promptement une fréquence cardiaque

rapide (ESC, classe I)

En cas de FA de durée clairement de moins de 48 heures, une

cardioversion électrique ou pharmacologique doit être envisagée,

pour orienter la stratégie ultérieure ambulatoire vers un contrôle du

rythme (ESC, classe IIa)

Le traitement des facteurs favorisants ou des causes réversibles

(hypoxie, hypovolémie, HTA, troubles ioniques, anémie, etc.) est

recommande avant d’initier un medicament antiarythmique (AHA,

classe I)

L’amiodarone IV est recommandée en présence d’une

cardiopathie structurelle (ESC, classe I); sinon flécaïnide envisageable



TA 130/65; FR 20/mn; Sat. O2 99%

Divers

Ralentir

Cardioversion Si FA persiste : CEE ou antiarythmique avant 48ème h

flécaïnide (I) ou amiodarone (I)

Anticoagulant







TA 130/65; FR 20/mn; Sat. O2 99%

Divers

Ralentir

Cardioversion Si FA persiste : CEE ou antiarythmique avant 48ème h

flécaïnide (I) ou amiodarone (I)

Anticoagulant ACG péricardioversion : héparine (HBPM) ou ACO

Si rythme sinusal : ACG (recommandé 4 semaines)

Si FA persiste > 48ème h

- ACO 3-4 semaines (cardioversion envisagée)

- Rien (Chadsvasc 0)






H1 après arrivée (post flécaïnide)

M. Acidose (50 ans, 70 Kg)

AS4b24

FC 175/mn

Polypnée, fièvre, diarrhée, acidocétose diabétique

TA 90/55; FR 30/mn; Sat. O2 98%, FC 175 bpm

Examen clinique: souffle systolique







135 (57) 3,8 - 16 1 0

Divers

Ralentir

Cardioversion

Anticoagulant

FA + facteur déclenchant (ACD)

Remplissage (écho guidée), KCl, Insuline

Si FC reste rapide > 110/min

Fibrillation atriale avec fréquence cardiaque ≥ 110 bpm

Fréquence cardiaque entre 80 et 100 bpm

Poursuivre la thérapeutique par voie orale

Hémodynamique

InstableInsuffisance cardiaque

ou hypotensionBonne tolérance

FEVG altérée1FEVG préservée

Bêtabloquant

ß1-sélectif3

Bêtabloquant ou

inhibiteur calcique2

Amiodarone6

Digoxine5

Classe I

Classe IIa

19







135 (57) 3,8 - 16 1 0

Divers Remplissage (écho guidée), KCl, Insuline

Ralentir

Cardioversion

Anticoagulant



FEVG normale : BB- ou inhibiteur Ca IV

Discuter à J1







135 (57) 3,8 - 16 1 0

Divers

Ralentir

Cardioversion

Anticoagulant



FEVG normale : BB- ou inhibiteur Ca IV

Discuter à J1

Héparine péricardioversion*

AS4b24ter

P. Taboulet

Rythme sinusal 96/mn

Correction facteur déclenchantSérum physiologique (2 litres en 4 heures)

KCl et insuline rapide


Mme OAP (62 ans, 90 Kg)

Dyspnée progressive stade III NYHA

Cardiomyopathie dilatée (post cancer sein)

TA 130/75; FR 32/mn; Sat. O2 90%

Crépitants ++/++; pas de signes droits

J7a7

RX thorax: CMG + OAP




TA 130/75; FR 32/mn; Sat. O2 90%



Écho cœur: FEVG 35%


90 4,2 5 000 14

Divers

Ralentir

Cardioversion

Anticoagulant

FA (non datable) + cardiopathie décompensée


Hémodynamique

Instable


Poursuivre la thérapeutique par voie orale

Digoxine IV

ou amiodarone IV4

Insuffisance cardiaque


Classe I

Classe IIa

27




TA 130/75; FR 32/mn; Sat. O2 90%




Divers Oxygène, diurétiques, K, trinitrine

Ralentir Si FC ≥ 100/mn : digoxine IV (I) ou amiodarone (I)

Cardioversion

Anticoagulant





TA 130/75; FR 32/mn; Sat. O2 90%





Ralentir FC ≥ 100/mn : digoxine IV (I) ou/et amiodarone (I)

Cardioversion Si aggravation : CEE (I) ou amiodarone (IIa)

Anticoagulant


FA valvulaire1

< 65 ans et FA isolée2 (incluant les femmes)

Pas de traitement

antithrombotiqueAVK

Oui

OuiNon

Évaluer le risque thromboembolique

(score CHA2DS2-VASc)

Non

≥ 210

AOD

Évaluer le risque hémorragique

(score HAS-BLED)4

Prendre en compte le patient

et ses préférences5

Anticoagulation orale3

Fibrillation atriale

ESC 2010

30

1. Valvulopathie mitrale

rhumatismale ou prothèse

valvulaire (cf. texte)

2. Sans HTA et sans histoire

clinique ou anomalie

échographique en faveur d’une

maladie cardiovasculaire

3. En cas de score CHA2DS2-

VASc = 1, la décision

d’anticoagulation peut être différée

en médecine d’urgence jusqu’à

l’avis du cardiologue ou du

médecin référent

4. Un score HAS-BLED ≥ 3

indique un « risque élevé » de

saignement avec des AVK ou de

l’aspirine

5. Une antiagrégation avec

aspirine plus clopidogrel, ou –

moins efficacement – aspirine

seule, doit être considérée pour les

patients qui refusent toute

anticoagulation orale ou qui ne

peuvent tolérer une anticoagulation

pour des raisons autres

qu’hémorragiques




TA 130/75; FR 32/mn; Sat. O2 90%







Anticoagulant





TA 130/75; FR 32/mn; Sat. O2 90%







Anticoagulant ACG

ACO (AOD ou AVK)

[Héparine type HBPM (éventuellement J1/J2)]


Mme vertige (78 ans, 70 Kg)

Vertige et trouble de la marche avec nausées

HTA, diabète, athérome aortique

TA 160/75; FR 20/mn; Sat. O2 95%

Bisoprolol 5 mg, aspirine 75 mg, Biprétérax®

Examen clinique: RAS

J7a7

Flutter/FA avec FC 76 bpm et HVG

Mme vertige (78 ans, 70 Kg)

Vertige et trouble de la marche avec nausées

HTA, diabète, athérome aortique

TA 160/75; FR 20/mn; Sat. O2 95%

Bisoprolol 5 mg, aspirine 75 mg, Biprétérax®

ECG: FA à QRS HVG 70/mn

Écho cœur: HVG et FEVG conservée


135 (33) 3,8 10 2

Divers

Ralentir

Cardioversion

Anticoagulant

FA + suspicion d’AIT

Divers Arrêt aspirine

Ralentir

Cardioversion

Anticoagulant Héparine ou AOD (QSP)

6-8

Les recommandations européennes préconisent en 2012 le choix d’un AOD de

préférence aux AVK en dehors des contre-indications (ESC, classe IIa).

------------

Les recommandations nord-américaines préconisent en 2014 les deux options

(coumadine ou AOD), sans émettre de préférence (AHA, classe I)

Mme cardioversion 65 ans, 60 Kg

1ère crise brutale de palpitations

Maladie thrombo-embolique sous AVK

TA 90/55; FR 30/mn; Sat. O2 89%

Examen clinique: OAP




TA 90/55; FR 30/mn; Sat. O2 89%


ECG: FA rapide BBG

RX thorax: OAP

Echo: FEVG incalculable ou altérée

Divers

Ralentir

Cardioversion

Anticoagulant

Diurétiques, oxygène ± TNT et KCl

AVK en cours


150 (31) 3,1 10.000 10 3 2




TA 90/55; FR 30/mn; Sat. O2 89%


ECG: FA rapide BBG

RX thorax: OAP


Divers Diurétiques, oxygène ± TNT et KCl

Ralentir

Cardioversion

Anticoagulant AVK en cours


150 (31) 3,1 10.000 10 3 2

➔ En cas de FA mal toleree (hemodynamique instable, œdeme

pulmonaire, douleur thoracique ou choc cardiogenique), il est

recommande qu’une ETT soit realisee en urgence (ESC, classe I) [1].

Si une ETT n’est pas realisable, une echographie clinique doit etre

envisagee dans la SU (SFMU/SFC, classe IIa).

FEVG altérée (ou incalculable)


Hémodynamique

Instable


Digoxine IV

ou amiodarone IV4

Insuffisance cardiaque


Prévention récidive ?

Cardioversion7

aggravation

amélioration

Classe I

Classe IIa

40

➔ L’administration i.v. d’amiodarone est

recommandee en traitement initial pour

ralentir la reponse ventriculaire d’une FA,

si l’hemodynamique est instable et la

fraction d’ejection du VG est basse (ESC,

classe I).

➔ L’association avec la digoxine est

envisageable.

➔ Si les mesures pharmacologiques ne

permettent pas une amelioration rapide

des patients en FA avec une ischemie

myocardique persistante, hypotension

symptomatique, angine de poitrine ou

defaillance cardiaque, il est recommande

d’effectuer une cardioversion electrique

sans delai (ESC, classe I).




TA 90/55; FR 30/mn; Sat. O2 89%


ECG: FA rapide BBG

RX thorax: OAP


Divers

Ralentir

Cardioversion

Anticoagulant

Diurétiques, oxygène ± TNT et KCl

FEVG basse et instabilité HD : amiodarone IV

Discuter CEE si aggravation

AVK en cours


150 (31) 3,1 10.000 10 2

Mme Coropathe

Chez le patient coronarien traité par

antiagrégant plaquettaire, en cas de

survenue d’une FA…

En l’absence d’événement

ischémique ou de revascularisation

dans l’année qui précede, une

monothérapie par ACO est

recommandée (ESC 2014, classe I)

Stop antiagrégant type aspirine

Sinon, une bithérapie associant un

ACO et un antiagrégant plaquettaire

est recommandée (ESC 2014, classe

I)

AA classe I contre‐indiqués

Co4b9

M. STEMI

F1d13

Pour ralentir une fréquence

ventriculaire rapide en cas de SCA

➔ L’administration i.v. de

betabloquants ou d’amiodarone est

recommandée (ESC, classe I) [1].

Les betabloquants i.v. ou p.o. sont

recommandés en l’absence de

signes cliniques d’insuffisance

cardiaque (ESC, classe I) [1,16].

➔ L’administration i.v. d’inhibiteurs

calciques non DHP est

recommandée en alternative aux

betabloquants, en l’absence de

signes cliniques d’insuffisance

cardiaque (ESC, classe IIa) [1].

Une cardioversion électrique est

recommandée en cas

d’hémodynamique séverement

compromise, d’ischémie coronaire

aigue ou lorsqu’un controle adéquat

de la FC ne peut etre obtenu avec

les agents pharmacologiques (ex.

amiodarone) (ESC, classe I) [1].

AA classe I contre‐indiqués

Anticoagulation par HNF ou HBPM

Avant angioplastie, bithérapie

antiagrégante plaquettaire

3f6bis

Mme WPW

J3f6bis

Une cardioversion électrique

immédiate est recommandée en cas

de FA avec réponse ventriculaire

rapide ou instabilite hémodynamique

(ESC, classe I) [1].

➔ Le flécainide ou l’amiodarone

sont les médicaments de choix en

cas de FA avec préexcitation

ventriculaire (ESC, classe I) [1].

➔ Les betabloquants, l’adénosine,

les inhibiteurs calciques non DHP et

la digoxine sont contre‐indiqués

(ESC, classe III) [1].

Conclusion

Bilan FA •Réponses aux questions clés +++

•Echographie clinique ++

•CHA2DS2-VASc +++ et HAS-BLED ++

Anticoagulation•Bénéfice/risque = scores dossier

•AOD ou AVK; HBPM ou calci parfois premier jour; pas d’aspirine

Ralentir•Corriger facteurs « adrénergiques »

•Choix de molécule(s) par élimination

Cardioversion•Organiser/envisager < 48 heures

•Amiodarone IV ou PO (pour CEE et AA classe I, avis cardio)

48

http://www.sfmu.org/upload/consensus/rpc_fa2015.pdf

(recommandations sfmu sfc) - collège poitou-charentes de...

Documents