RecommandationsSFAR / SFC / ACC /AHA

Prise en charge du coronarien pour

chirurgie non cardiaque

Le 3 MAI 2012

Préparé par:Dr SAMET

D’après le cas clinique RAC de V Piriou et P Abaladejo

2

Cas clinique

Homme de 70 ans, 55 kg

HTA contrôlée

Coronaropathie stable

Deux stents actifs sur l’IVA il y a 6 mois

Diabète NID

ATCD d’accident ischémique transitoire en 2002

3

Cas clinique

Il présente une arthropathie de la hanche très invalidante

Il consulte un chirurgien orthopédiste qui propose de réaliser une prothèse totale de hanche

Le patient insiste pour être opéré rapidement en raison de douleurs importantes à la mobilisation

4

Quelles sont vos recommandations quant à la date d’intervention ?

1) vous acceptez de prendre en charge ce patient sans réticence

2) vous proposez de reporter l’intervention dans 6 mois

3) il n’y a aucun risque à opérer le patient dans 6 mois

4) vous imposez que le patient soit opéré dans 1 an

Cas clinique

5

Quelles sont vos recommandations quant à la date d’intervention ?

1) vous acceptez de prendre en charge ce patient sans réticence

2) vous proposez de reporter l’intervention dans 6 mois

3) il n’y a aucun risque à opérer le patient dans 6 mois

4) vous imposez que le patient soit opéré dans 1 an

Cas clinique

6

Registre de 520 patients avec un stent pharmaco-actif

Evèn

em

en

t card

iaq

ue

maje

ur

(%)

Délai entre la mise en place du stent pharmaco-actif et la chirurgie (j)

Rabbitts, et al. Anesthesiology 2008 ; 109 : 596–604

10

8

6

4

2

0

0-90 91-180 181-365 > 366

7

Cas cliniqueL’intervention est donc reportée 6 mois plus tard.

Traitement:

Aténolol 50 mg : 1 cp le matinAmlopidine 5 mg : 1 gel le soirIrbésartan-Hydrochlorothiazide-150 mg/12,5mg : 1cp le

matinGlucophage: 1cp matin-midi-soirAtorvastatine 40 mg : 1 cp le matinAspirine 75 mg : 1 sachet le matinClopidogrel 75 mg : 1 cp le matin

8

Cas clinique

1- Atenolol :

Que faites-vous de ce traitement ?

Avant l’intervention : date et posologie de la dernière prise ?

Quand le reprenez-vous ?

9

Accord fort

Accord fort

RFE - Médicaments cardiovasculairesBêta-bloquants

Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par bêta-bloquant lorsqu’il est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le matin de l’intervention avec la prémédication et repris le plus rapidement possible

10

0

10

20

30

40

50

60

>80 70-80 <700

10

20

30

40

50

60

>10 5-10 <5Fréquence cardiaque moyenne Variation absolue de la fréquence cardiaqueIs

ch

ém

ie m

yocard

iqu

e (

% d

es p

ati

en

ts)

Feringa, et al. Circulation 2006 ; 114 : 344-9

55,7 %

30,6 %

15,4 %

44,9 %

35,1 %

14,4 %

Isch

ém

ie m

yocard

iqu

e (

% d

es p

ati

en

ts)

11

Etude prospective multicentrique en chirurgie vasculaire(N=711)

Conclusion : Ne pas arrêter les β-bloquantsProposer une administration IV si voie orale impossible

Sous-utilisation des β-bloquants

Hoeks, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 ; 33 : 13-9

0 1 2 ≥ 3

50

40

30

20

10

0

%

score de Lee

J Chir. J sortie OR

Usage continu oui oui 0,4

Arrêt oui non 3,7

Début non oui 0,8

Non usage non non Réf

Arrêt

Non usage

DébutUsage continu

50

40

30

20

10

0

Mort

alité

cu

mu

lée (

%)

0 3 6 9 12

Mois après chirurgie

Log rank p < 0.001

La mortalité à 1 an augmente après un arrêt périopératoire des β-bloquants

12Fleisher, et al. JACC 2006 ; 47 ; 2343 - 55

RFE - American College of Cardiology

Continuer le traitement chronique par β-bloquantClasse I (grade C)

13

Cas clinique

2- Amlodipine :

Que faites-vous de ce traitement ?

Avant l’intervention : date et posologie de la dernière prise ?

Quand le reprenez-vous ?

14

La poursuite d’un traitement par inhibiteur calcique est recommandée durant la période périopératoire.

En cas de traitement par vérapamil, le risque d’hypotension et de bradycardie,doit être pris en compte Accord fort

Accord fort

Accord fort

Accord fort

15Brabant SM et al. Anesth Analg 1999 ; 88 : 1388–92

ARA-2 ß- ou ICa IEC

Hypotension artérielle (%)

100* 60 67

Hypotension artérielle sévère (%)

33* 0 4

Vasopresseurs éphédrine (mg) néosynéphrine (µg)

21 ± 3* 170 ± 80*

10 ± 6 114 ± 80

7 ± 4 133 ± 29

* p < 0,05 ARA-2 vs ß- ou ICa ou vs IEC

16

Inhibiteurs calciques

Pas d’hypotension sévère liée au traitementBon contrôle de la PA en préopératoirePas de réduction de l’incidence de l’ischémie

myocardique périopératoire

En pratique :

Administration avec la prémédicationA reprendre en l’absence d’hypotension et

d’hypovolémie

1. Brabant, et al. Analg 1999 ; 88 :1388 –922. Sears, BJA, 1994

17

Cas clinique

3- Irbésartan-hydrochlorothiazide :

Que faites-vous de ce traitement avant l’intervention ?

18Bertrand M et al. Anesth Analg 2001 ; 92 : 26–30

Etude prospective randomiséeN=37, chirurgie vasculaire

• Davantage d’hypotensions• Hypotension plus longues• Davantage de traitements vasoconstricteurs

“La recommandation d’arrêter les ARA2 le jour précédant la chirurgie peut se justifier”

190

164

138

112

86

60

Indu

ctio

n pr

é-op

érat

oire

min

Pre

ssio

n s

ysto

liqu

e (

mm

Hg

)

ARA2 arrêté (n=18)

AIIA poursuivi (n=19)

* * ** p < 0,05

+ 1 + 5 + 10 + 15 + 20 + 25 + 30

19

RFE - Médicaments CVx IEC et Sartans

Il est recommandé d’arrêter les inhibiteurs du SRA (système rénine-angiotensine) au moins 12 heures avant une intervention lorsque ceux-ci constituent un traitement de fond de l’hypertension artérielle

Il est recommandé de maintenir les inhibiteurs du SRA lorsque ceux-ci sont prescrits dans le cadre d’une insuffisance cardiaque grave.Le risque d’hypotension artérielle en cas de chirurgie majeure ou de rachianesthésie doit alors être pris en compte

20

RFE - Médicaments CVx IEC et SartansUn délai de 12 heures semble être suffisant

pour diminuer l’incidence des hypotensions

Le protocole anesthésique devra préserver au mieux la volémie efficace et inclure une titration des besoins anesthésiques

Les inhibiteurs du SRAA seront repris en post-opératoire dès la restauration d’un état hémodynamique satisfaisant et en absence de dysfonction rénale évolutive

21

Il est recommandé de ne pas administrer les diurétiques le matin de l’intervention.

Accord fort

Accord fort(Il est souhaitable de contrôler la kaliémie)

22

Cas clinique

4. Atorvastatine :

Que faites-vous de ce traitement avant l’intervention ?

23

RFE_Médicaments Inhibiteurs de l’HMG CoA réductase: ….Statines

Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par statines.Celui-ci doit être administré le soir précédant l’intervention et repris le soir de l’intervention

En cas d’interruption du transit intestinale, et en l’absence de forme parentérale disponible, Il est recommandé de les administrer par une sonde nasogastrique

Accord fort

Accord fort

24Heeschen, et al. Circulation 2002 ; 105 : 1446-52

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0Fré

qu

en

ce d

e s

urv

en

ue

de

s é

vén

em

en

ts :

mo

rta

lité

, ID

M (

%)

0 5 10 15 20 25 30

Période de suivi (jours)

Statines poursuivies

Pas de statines

Statines arrêtées

25

Cas clinique

Que fait-on des antiplaquettaires dans le cadre des 2 stents pharmacoactifs sur l’IVA posés il y a 1 an 1 an chez ce patient qui a une indication de PTH ?

26Lancet 2000 ; 355 : 1295–302

Prévention de l’embolie pulmonaire et de la thrombose veineuse profonde avec de faibles doses d’aspirine : Etude Pulmonary Embolism Prevention (PEP)

Étude randomisée, 148 centres, 13 356 patients, fracture de hanche

Pas d’événement hémorragique majeur

“Ces résultats fournissent de bons éléments de preuve pour envisager l’utilisation de l’aspirine en pratique courante chez un large éventail de patients chirurgicaux ou médicaux, à haut risque de thrombose veineuse, et de le continuer tout au long de la période de risque accru.”

n = 6 679

Aspirine 160 mg/j préop-35 j

n = 6 677

Placebo

Variables d’hémorragies Aspirine Placebo Différence (ET) p

Volume redons (moy, ml) 134 130 4 (4) NS

Hb (moy. g/dl) 2,3 2,0 0,2 (0,03) p<0,0001

Vol GR transfusés (moy. ml) 367 315 53 (9) p<0,0001

27

28

Risque hémoragique

Dans tous les cas, l’intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d’un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible

MajeurIntervention ne pouvant être réalisée sous AAP

IntermédiaireIntervention réalisable sous ASA seule

MineurIntervention réalisable sous ASA et clopidogrel

MajeurMise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par aspirine-clopidogrel ou patient avec facteur de risque

Reporter l’interventionau-delà de 6 mois à 1 anaprès la pose de l’EC

si impossible :

Arrêt aspirine-clopidogrel5 jours ouArrêt aspirine-clopidogrel10 jours maxi et substitution

Reporter l’interventionau-delà de 6 mois à 1 anaprès la pose de l’EC

si impossible :

Maintien aspirine Arrêt clopidogrel5 jours

Maintien aspirine et clopidogrel

ModéréMise en place depuis plus de 6 mois à 1 an

Arrêt aspirine-clopidogrel5 jours ouArrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution

Maintien aspirineArrêt clopidogrel5 jours

Maintien aspirine et clopidogrelouMaintien aspirineArrêt clopidogrel5 jours

Ris

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EC : endoprothèse coronaire pharmaco-active

29

Cas clinique

Dans le cas du patient présent,

Le risque hémorragique est intermédiaire (possibilité de réaliser l’intervention sous aspirine)

Le risque thrombotique est important (le risque augmente inversement au délai entre la mise en place du stent et la chirurgie)

30

Cas cliniqueOn conseille donc :

De retarder la chirurgie et d’opérer le patient 1 an après la mise en place du stent

De prévoir de l’opérer sous aspirine, en arrêtant le clopidogrel le plus brièvement possible (5 jours) avec reprise précoce.

D’expliciter la balance risque hémorragique / risque thrombotique au patient, et d’impliquer le chirurgien, l’anesthésiste, le cardiologue, et éventuellement un hémobiologiste dans la discussion.

De consigner cette discussion pluridisciplinaire dans le dossier.

Cas clinique

Concernant l’évaluation pré opératoire

vous demandez quoi comme examens

complémentaires ?

Cas cliniqueECGRx ThoraxETT de repos, Scintigraphie ,

Echo de stress , coronarographie, IRM, coroscanner !!!!! ?????

Il est recommandé d’évaluer le risquepéri-opératoire, chez un patient à risque de maladie coronaire et opéré d’une

intervention de chirurgie non cardiaque sur les critères suivants (GRADE 1+ Accord fort) :

risque lié à l’intervention chirurgicalerisque lié à l’état cardiaque du patient

capacité à effectuer un effort.

Evaluation préopératoire

Risque cardiaque périopératoire=

Risque lié au patientRisque lié à la

chirurgie- Antécédents du patient:Score de Lee

- Capacité à faire un effort(réserve fonctionnelle)

Score de risque cardiaque de Lee

Calcul duscore de Lee classique Facteur de risque

Calcul du score de Lee

clinique

1 point Chirurgie à haut risquedéfinie par une chirurgie vasculaire suprainguinale, intra thoracique ou intra

péritonéale

1 point Coronaropathiedéfinie par un antécédent d’infarctus du myocarde, un angor clinique, une

utilisation de nitrés, une onde Q sur l’ECG ou un test non invasif de la circulation coronaire positif

1 point

1 point Insuffisance cardiaquedéfinie par un antécédent d’insuffisance cardiaque congestive, d’œdème

pulmonaire, une dyspnée nocturne paroxystique, des crépitants bilatéraux ou un galop B3, ou une redistribution vasculaire radiologique

1 point

1 point Antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique ou d’accident cérébral ischémique transitoire

1 point

1 point Diabète sous insulino-thérapie

1 point

1 point Insuffisance rénale chroniquedéfinie par une créatinine > 2,0 mg/dL (177 µmol/L)

1 point

- chirurgie à faible risque (Evt <1%): 

Xie superficielle, mammaires, ophtalmologiques, ambulatoire endoscopiques.

-chirurgie à risque intermédiaire -(Evt 1-5%)

 Xie intra/rétropéritonéales, thoraciques, carotidiennes, tête - cou, orthopédique, prostatique à fort potentiel hémorragique

- chirurgie à risque majeur (Evt > 5%) 

Xie aortiques,vx majeures, vx périphériques.

Xie de fracture de hanche du sujet âgé

Risque selon le type de chirurgie

Score de Lee clinque 0-1 (vasculaire) ou 0-2 (non vasculaire)

Chirurgie Urgente

Chirurgie à risque intermédiaire ou élevé Chirurgieà bas risque

Patient stable Patient instable

-Retarder la chirurgie-Discussion collégiale-Traitements spécifiques

Score de Lee ≥ 2 (vasculaire) ou ≥3 (non vasculaire)

Capacité fonctionnelle

Bonne Mauvaise

Tests d’ischémie

-Discuter l’opportunité d’une éventuelle revascularisation

-Traitement médical optimisé-Surveillance pré et post-opératoire rapprochée

Chirurgie sans examen complémentaireOptimisation du traitement médical pré-opératoire

Chirurgie Non Urgente

Patient stable

- +

AptitudePhysique

(Echelle de Dukes)

METsVO2

estimée(ml/kg/min)

Activité physiqueréalisable

sans symptôme

RisqueChirurgical

estimé

Excellente > 10 > 35

NatationTennis en simple

Ski de fondAthlétismeBasketball

Faible

Très bonne à bonne 7-10 24.5 – 35.0

Jouer au tennis en double, au footballDanser

Gros travaux d’entretien dans la maisonCourir sur une courte distanceMonter en haut d’une colline

Monter 2 étages ou plusMarcher rapidement sur terrain plat

Modérée 4 - 7 14.0 – 24.5Monter 2 étage

Faire du ménage

Faible < 4 < 14Marcher sur terrain plat à 3-5 km/h Marcher à l’intérieur de son domicileFaire sa toilette, s’habiller, manger

Intermédiaire à élevé

Non évaluable ? ? Aucune

Figure 1. Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery based on active clinical conditions, known cardiovascular disease, or cardiac risk factors for patients 50

years of age or greater. *See Table 2 for active clinical conditions. †See Clas...

Fleisher L A et al. Circulation 2007;116:e418-e500

Copyright © American Heart Association

Echocardiographie de reposIl n’est pas recommandé de prescrire

une échocardiographie de repos pour évaluer le risque coronaire péri-opératoire d’un patient. (GRADE 1- Accord fort)

Indication:• Dyspnée, • évaluation de la fonction

VG, • souffle cardiaque,• valvulopathie, • HTAP

POST OPERATOIREIl est recommandé de réaliser de manière répétée dans les 48 premières heures postopératoires, chez le patient coronarien ou à risque de maladie coronaire (Lee clinique (Lee clinique 2) 2) et opéré d’une intervention de chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire ou

élevé, (GRADE 1+ Accord fort)(GRADE 1+ Accord fort)

•la pratique d’un ECG.•le dosage de la troponine Ic.•la mesure du taux d’hémoglobine

Il n’est pas recommandé de réaliser chez le patient à risque de maladie coronaire et opéré d’une intervention

de chirurgie à risque élevé, le dosage sanguin postopératoire (GRADE 1- Accord fort):

De la myoglobine.De l’isoenzyme CK-MB.

Du BNP et/ou de NT-proBNP.De la CRP et/ou de la hsCRP

Conclusions

Recommandations simples

Recommandations pratiques

Recommandations mixte: Cardio / Anesth-réa

MERCIMERCI