Prise en charge d’un patient coronarien

A partir d’un cas

Présentation du cas

Monsieur L. 66 ans, 78 kg, 1,66 m Classification de Mallampati : 1 Prothèse dentaire en haut Facteurs de risque :

• Ancien fumeur 1 paquet par jour, durant 36 ans• Arrêt du tabac en 1997• Sédentarité• Antécédents familiaux

Antécédents chirurgicaux

Appendicectomie en 1978, sous AG Pontage fémoro-poplité droit en 1997 Angioplastie avec pose de stent en 2009

Traitement actuel

Tahor (atorvastatine) : 20 mg/ j Sélectol (celiprolol) : 200 mg/j Aspégic (acétylsalicylate) : 100 mg/j Corvasal® (molsidomine) : 2 mg X 3 /j

Suite…..

Traitement actuel TahorHypocholestérolémiant

• Traitement de fond à poursuivre (effet rebond en cas d’arrêt) Sélectol Bêta bloquant

• Traitement à poursuivre Aspégic Antiagrégant plaquettaire

• Traitement pouvant être maintenu Corvasal® Dérivé nitré

• Traitement à poursuivre

Motif de la prise en charge

Néphrectomie gauche, sous Anesthésie Générale, en position latérale avec billot, d’une durée prévisible d’une heure, le 25 mai 2010

A partir de l’analyse du dossier, déterminer les examens complémentaires à rechercher

Examen(s) biologique(s) Examen(s) radiologique(s) Examen(s) cardiologique(s) Examen(s) bactériologique(s) Autre(s) examen(s)

Suite….

Examens biologiques du 21 mai 2010

NFS, hémostase et ionogramme sanguin Hémoglobinémie : 11,2 g/dL Taux d’Hématocrite : 33% Numération plaquettaire : 137000/mm3

TCA : 32“ / 34“ TP : 92% Créatinémie : 108 µmol/L Taux d’urée : 7,5 mmol/L

Examens biologiques (suite)

Groupe Rhésus (2 déterminations)

RAI (< à 21 jours, avec accord de l’EFS)

Examen radiologique

Radiographie thoracique• Identifier une éventuelle dysmorphie cardiaque• Évaluer l’existence d’éventuelles séquelles de

son tabagisme passé

Examen(s) cardiologique(s)

ECG de référence préopératoire • Pour permettre d’identifier d’éventuels

troubles préexistants (anomalies séquellaires conformes au terrain du patient)

• Pour diagnostiquer d’éventuelles modifications postopératoires

Examen(s) cardiologique(s)

Examen(s) cardiologique(s) complémentaires sur avis du médecin cardiologue de référence :Rechercher le compte rendu du cardiologue

avec les éventuels résultats des examens complémentaires

Examen(s) cardiologique(s)

Échographie transthoracique • Évaluer la cinétique myocardique • Évaluer le la Fraction d’éjection ventriculaire

gauche • Apprécier le niveau de précharge (volume

télé diastolique ), le niveau de post charge du VG (volume télé systolique) et la fraction de raccourcissement

Examen bactériologique

ECBU• Pour rechercher un foyer infectieux pré

existant : • Par rapport au terrain : non spécifique• Par rapport à la chirurgie : Contre indication relative

en cas d’ECBU positif

Identifier les éléments du monitorage nécessaires à la prise en charge péri anesthésique de ce patient

Électrocardioscope Mesure de pression(s) Mesure de la SpO2 Analyseur de gaz et halogéné Monitorage de la curarisation Monitorage de la température Monitorage de l’hypnose Monitorage de la diurèse Monitorage du taux d’hémoglobine

Suite….

Électrocardioscope

Trois brins 5 Brins

Électrocardioscope

Matériel standard avec un fouet à 3 brins Oui , mais comment choisir la position

des électrodes ?

Suite……..

3 brins position standard Électrode jaune sur la clavicule/épaule/poignet

gauche Électrode rouge sur la clavicule / épaule / poignet

droit Électrode verte/noire sur la cheville/hanche gauche

ou en position V5 (5ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure)

Surveillance des troubles du rythme et de la conduction +- détection d’une ischémie myocardique (DII)

3 brins position CS5

Électrode jaune en position V5 (5ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure)

Électrode rouge sur la clavicule / épaule droite Électrode verte/noire sur la clavicule/épaule gauche Surveillance des troubles du rythme et de la

conduction(DII) détection d’une ischémie myocardique (DI)

3 brins position CM5

Électrode jaune en position V5 (5ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure)

Électrode rouge sur le manubrium Électrode verte/noire sur la clavicule/épaule

gauche Surveillance des ondes p , des troubles du

rythme et de la conduction et/ou détection d’une ischémie myocardique +++ (DI ou DII)

3 brins position CC5

Électrode jaune en position V5 (5ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure)

Électrode rouge en position V5R (5ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure droite)

Électrode verte/noire sur la clavicule/épaule gauche Surveillance des troubles du rythme et de la

conduction , +/- détection d’une ischémie myocardique (DII)

En postopératoire …..Aiie Aiie !!

Suite…….

Suite…….

Électrocardioscope

Matériel avec un fouet à 5 brins Oui , mais comment choisir la position

des électrodes ?

Le 5 brins…. De manière théorique Électrode jaune sur la clavicule /épaule / poignet gauche Électrode verte sur la hanche/cheville gauche Électrode noire sur la hanche / cheville droite Électrode rouge sur la clavicule / épaule / poignet droit Électrode blanche en position V5 (5ème espace intercostal

sur la ligne axillaire antérieure) Surveillance des troubles du rythme , de la conduction

et/ou détection d’une ischémie myocardique.

En pratique ???

Le 5 brins…. De manière pratique

Électrode jaune sur la clavicule gauche Électrode verte sur le scarpa gauche Électrode noire sur le scarpa droit Électrode rouge sur la clavicule droite Électrode blanche sur la pointe sternale Surveillance des troubles du rythme , de

la conduction et/ou détection d’une ischémie myocardique.

Et encore ??

Le 5 brins…. De manière pratique

Choisir les dérivations DII-V4-V5 Initialiser le point J (raccordement de ST

au complexe QRS) , si nécessaire Régler la ligne iso électrique Régler les alarmes spécifiques au

segment ST

Tiens le ST !

Le segment ST: pourquoi faire ?

Détecter les signes liés à une insuffisance coronarienne aiguë peropératoire permettant de diagnostiquer des épisodes d’ischémie lésions:• Silencieuses (qui se produisent sous AG)• Imprévisibles

Et les Alarmes ???

Électrocardioscope et alarmes

Pour la Fréquence Cardiaque :• Adaptées aux valeurs initiales du patient

(patient bêtabloqué)• > à 45 et < à 75 battements par minute

Pour le segment ST :• Par rapport aux valeurs initiales du patient• Pour un susdécalage 2 mm• Pour un sousdécalage 1 mm

Suite….

Mesure de pression(s)

PANI PA invasive PVC Swan Ganz Swan SVO2 Doppler œsophagien

Suite……

Mesure de pression(s)

PA Non Invasive• PAS // Non spécifique• PAD // Perfusion coronarienne en diastole• PAM // Index de Buffington = PAM/FC doit rester > à 1

avec une FC > à 45 et < à 75 battements par minuteMonitorage indiqué pour cette chirurgie de durée

moyenne, chez un patient stabiliséRégler les alarmes:

90 mmHg < PAS < PAS de référencePAM > à 60-70 mmHgPAD > à 50 mmHg

Mesure de pression(s)

PA Invasive :• Non justifiée, car:

• Durée d’intervention courte• Montée du billot progressive et limitée, sous contrôle

hémodynamique rapproché• Risque hémorragique théorique limité (hors contexte

carcinologique)• Insuffisance coronarienne stabilisée sous traitement• Des suites postopératoires non spécifiques (absence de

bilan sanguin itératif) Dans le contexte d’un patient athéromateux , le test d’Allen

est incontournable

Mesure de pression(s)

PVC :• Non justifiée, car :

• Risque d’hypovolémie théorique limité (hypovolémie relative // billot et hypovolémie vraie // hémorragie)

Mesure de pression(s)

Swan Ganz et Swan SVO2 :• Non justifiée, car :

• Absence de pathologie cardio-pulmonaire pré- existante • Pas de déséquilibre entre apports et besoins en oxygène• Pas de problème de chute de débit• Pas de perturbation de la vasomotricité

Pression de perfusion coronaire = PAD-PAPO

Mesure de pression(s)

Doppler œsophagien :• Non justifié, car :

• Risque d’hypovolémie théorique limité (hypovolémie relative // billot et hypovolémie vraie // hémorragie)

Mesure de la SpO2

Détecter précocement la survenue d’épisode d’hypoxémie

Intérêt de l’onde de pléthysmographie ?

Utilité de la courbe de pléthysmographie

Suite….

Analyseur de gaz et halogéné

FiO2 : prévenir la survenue d’hypoxie

FeO2 : assurer une pré oxygénation optimale

Fi et FeN2O : assurer une hématose suffisante Fi et Fe Halogéné : moduler la profondeur de

la narcose (limite d’alarme haute // risque d’hypotension artérielle)

Pi et PetCO2 : non spécifique

Suite……

Monitorage de la curarisation

Procurer les meilleures conditions d’exposition pour une intubation trachéale dans les meilleurs délais

Curarisation non systématique pour le peropératoire selon l’abord chirurgical

Garantir les meilleures conditions de récupération de la ventilation initiale

Suite……

Monitorage de la température

Prévenir l’hypothermie post-opératoire Assurer une température centrale

supérieure à 36,5°C pour limiter le risque de frissons (hausse de la consommation en oxygène induite par l’activité thermorégulatrice)

Suite……

Monitorage de l’hypnose

Optimiser les posologies utilisées

Suite……

Monitorage de la diurèse

Non indiqué pour cette chirurgie :• De courte durée• Présentant un risque infectieux majeur en lien

avec les voies excrétrices • Potentiel au regard du rein unique

Non spécifique au terrain :• Peu de risque de variations hémodynamiques

Suite……

Monitorage du taux d’hémoglobine

Hb de départ : 11,2 g/dL (limite inférieure) Risque hémorragique théorique limité Patient Coronarien :

• Risque d’inadéquation entre apports et besoins en O2

• L’Hb est le vecteur de l’O2

Surveillance peropératoire par micro méthode

Surveillance postopératoire avec une NFS systématique ( à la 6ème heure)

Suite……

Médicaments

Énumérez les médicaments que vous allez préparer et ceux dont vous allez contrôler la présence.

Médicaments d’anesthésie Médicaments d’urgence Autre(s)

Médicaments d’anesthésie

Le choix du protocole d’anesthésie repose sur les propriétés pharmacocinétiques pharmacodynamiques des médicaments afin de préserver la fonction cardiovasculaire

Suite…

Les morphinomimétiques : principes

Prévenir toute réaction nociceptive induite par la laryngoscopie

Assurer la protection myocardique Éviter tout épisode de tachycardie Anticiper la prise en charge de la douleur

(// aux temps opératoires et à la phase de réveil)

Suite…

Les morphinomimétiques : utilisation

Titrer les posologies Attendre leur pic d’action (peut être

prolongé car patient bêta bloqué)

Suite…

Les morphinomimétiques : choix

Sufentanil : • Puissant• Cinétique compatible avec la durée de la chirurgie• Procure une analgésie résiduelle

Rémifentanil : • Très puissant• Rapidement réversible (// conditions d’extubation)• Excellente maniabilité (// hémodynamique) Agent de choix pour le mode AIVOC

Suite…

Un hypnotique : lequel choisir ?

Diprivan®, Kétamine®, Nesdonal® ou Etomidate®

? ? ? ?

Diprivan®… NON !...Si bolus! Vasodilatation importante (artérielle + veineuse) Dépression myocardique modérée (< thiopental)

Pression artérielle (20-35%)• Dose dépendante• Vitesse d’injection• Morphinique associé

FC modérée Débit sanguin coronaire modérée Consommation O2 myocarde

Diprivan®… En mode AIVOC (+/-)

Gestion des posologies optimisée par la mise en œuvre d’une concentration cible au site effet, associée au monitorage de la profondeur de la narcose par le BIS®

Technique d’anesthésie idéale pour l’induction… Mais, difficulté à maintenir une concentration cible en

adéquation avec les différentes stimulations nociceptives, sans engendrer de variations hémodynamiques délétères (épisodes hyper ou hypotensifs)

Suite….

Kétamine®… NON !

PA, FC, Qc consommation en O2 du myocarde HTAP Indépendant de la dose

Mais pourtant : Action cardio-dépressive directe la plus

faible des AAIV

Suite….

Nesdonal®… NON ! Veinodilatation → séquestration veineuse

périphérique

Dépression de la contraction myocardique• effet direct : proportionnelle à la dose• inférieur aux anesthésiques halogénés

PA + Qc (10-25%)• tachycardie réflexe• MVO2 myocardique• Q coronaire si PA

Suite….

Etomidate®… OUI !

Stabilité hémodynamique excellente • FC• PAM • Q cardiaque aucune modification • Q coronaire

• MVO2 cardiaque

Suite….

Et concernant l’Hypnovel® ?

Hypnovel® : oui ?... Mais NON ! Oui :

• pour ses propriétés anxiolytiques et son respect de l’autorégulation coronarienne…

Mais NON !!!• Dépression respiratoire centrale• Apnée possible• PA modérée• secondaire à la veinodilatation• majorée si hypovolémie• FC modérée • Demi vie d’élimination longue (2 à 3 h)

Suite…

Les curares : principes

Prudence avec l’effet vagolytique des curares stéroïdes (tachycardie et hypertension artérielle)

Éviter l’antagonisation // aux effets muscariniques indésirables de la Prostigmine® (bradycardie) et aux effets parasympatholytiques de l’Atropine® (tachycardie)

Les curares : utilisation

Lors de l’induction pour optimiser les conditions d’intubation trachéale

Lors de l’abord chirurgical pour la mise en place de l’écarteur

Monitorage de la curarisation incontournable Préférer une décurarisation spontanée en

poursuivant la narcose, si nécessaire

Curares : choix

Curares benzylquinoléïnes de durée d’action intermédiaire en lien avec la durée de la chirurgie :• Tracrium® (30 à 45 min)• Mivacron® (15 à 20 min)

Suite…

Les agents anesthésiques volatils

Protoxyde d’azote (N2O)

Halogénés : ?• Isoflurane • Desflurane • Sévoflurane

Protoxyde d’azote ?

Effet inotrope négatif Vasoconstricteur sur les artères épicardiques

Éviter son utilisation !!!

Suite….

Les halogénés ? Peu d’influence sur la FC Baisse de la PA de façon dose dépendante par

vasodilatation Très faible dépression myocardique (sauf pour…

l’Isoflurane) Diminution de l’activité sympathique (sauf pour…

le Desflurane) Effets protecteurs myocardiques par diminution des

séquelles de l’ischémie myocardique : surtout pour… le Sévoflurane +++

pour résumer …

Quel halogéné ?

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Suite ….

Médicaments d’urgence

Médicaments d’urgence : Lesquels ? Pourquoi ?

Éphédrine (?)

Sympathomimétique d’action indirecte, pour le traitement d’épisode d’hypotension artérielle…

Mais, tachycardie simultanée !

Médicaments d’urgence : Lesquels ? Pourquoi ?

Phényléphrine (?)

Sympathomimétique d’action indirecte, effet alpha 1 pour le traitement d’épisode d’hypotension artérielle…

Mais sans tachycardie !

Médicaments à vérifier : Lesquels ? Pourquoi ?

Bêtabloquant de délai et de durée d’action courts (Esmolol, Aténolol), pour prévenir et/ou contrôler un épisode de tachycardie

Antihypertenseur adrénolytique à action périphérique // alphabloquant (urapidil ou Eupressyl®)

Antihypertenseur inhibiteur calcique à effet vasodilatateur puissant (+ coronaire + cérébral) (Nicardipine ou Loxen®)

Médicaments à vérifier : Lesquels ? Pourquoi ?

Clonidine (300 µg) : alpha 2 agoniste procure un effet protecteur myocardique, en diminuant la PA et la FC et les résistances vasculaires coronairesElle inhibe les tremblements par un effet central ( 100 µg)

Trinitrine (< à 1µg/kg/min, après remplissage vasculaire) : dérivé nitré procure une vasodilatation coronaire et un effet antispastique

Médicaments à vérifier : Lesquels ? Pourquoi ?

Adrénaline : sympathomimétique (alpha 1 et 2, et bêta 1et 2), pour une éventuelle situation d’urgence (vérification à titre systématique)

Suite….

Médicaments à vérifier : Autre(s) Lesquels ? Pourquoi ?

Antibioprophylaxie en fonction du protocole

Mais encore ????

Sans oublier, LE FONDAMENTAL !!!L’INCONTOURNABLE !!!...

Synthèse des objectifs thérapeutiques Maintenir la PAM > à 60-70 mmHg Maintenir la pression de perfusion coronaire > à 50 mmHg Maintenir l’index de Buffington (PAM/FC) > à 1 Maintenir la FC entre 45 et 75 battements par minute Maintenir le taux d’hémoglobine > à 10 g/dL et le taux

d’hématocrite > à 30% Maintenir la SpO2 > à 95% Maintenir la SvO2 > à 65% Maintenir une normocapnie Assurer une analgésie périopératoire efficace Maintenir le patient en normothermie (T° > à 36,5°C)