RAPPORT RELATIF A DES INCIDENTS SURVENUS LORS D’UNE RENCONTRE (modèle) Suite aux incidents qui se sont produits : AVANT PENDANT APRES

La rencontre opposant : ................................................................................................................................................

Le............................................................ à.............................heures

Lieu : ...............................................................................................................................................................................

Championnat : ...............................................................................................................................................................

Arbitre(s) : Nom – Prénom – Adresse – N° Tél – grade OBLIGATOIRE

Arbitre 1 :............................................................................................................................................................................

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Arbitre 2 :............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................ Personne(s) concernée(s) : Nom – Prénom – Club – N° de licence (joueur, Capitaine, Officiel, Président, Salle ou Public, etc…)

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Rapport circonstancié des faits : Précis, court, bref mais explicite - Indiquer avec précision l’instant ou s’est produit l’incident les coups donnés, les termes exacts des injures prononcées. - Relater avec la plus grande honnêteté et objectivité ce que vous avez réellement vu ou entendu ou subi. - Il est inutile de demander que des sanctions soit prises, la Commission de Discipline étant seule habilitée à en décider. - Dans la même rencontre, il peut se produire plusieurs incidents (avant, pendant, après). Veuillez rédiger des RAPPORTS DISTINCTS pour chacun. ............................................................................................................................................................................................

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Fait à ....................................le ......................................

Signature(s)

⌧ mettre une croix dans la case correspondante