Principes et mise en œuvre de la radioprotection

JF Chateil (Radiologue, CHU Bordeaux)H Ducou Le Pointe (Radiologue,Trousseau, Paris)

D Sirinelli ( Radiologue, CHU Tours)

MODULE NATIONAL D'ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION DU DES DE RADIOLOGIE

3 cours• I/ Objectifs et principes de la radioprotection du patient :

justification, optimisation, principe de précaution et ses limites, la démarche « aussi bas que raisonnablement possible [ALARA] ». (1h)

• II/ Le principe de l’optimisation des doses. Moyens de réduction de dose. Mesures de la dose reçue lors d’une exposition. Comparaison du risque d’exposition et des autres risques médicaux. (1h)

•• III/ Expositions médicales diagnostiques et

thérapeutiques, nature et ordre de grandeur des dosesreçues lors des expositions en pratique médicale, responsabilité médicale dans la demande et la réalisation des actes, information des patients. (30mn)

1/ Objectifs et principes de la radioprotection du patient

• justification, et la substitution • la démarche [ALARA] :

– « aussi bas que raisonnablement possible».• principe de précaution et ses limites,

Le principe de précaution appliquéà un risque théorique

JF Chateil (Radiologue, CHU Bordeaux)H Ducou Le Pointe (Radiologue,Trousseau, Paris)

D Sirinelli ( Radiologue, CHU Tours)

UN SIECLE D’IRRADIATION MEDICALE1895 : 1ère RADIOGRAPHIE

• 1902 : PREMIERS effets RADIO INDUITScancers médecins et physiciens

• 1921 : COMITE POUR LA PROTECTION CONTRE LES RAYONS X

• 1928 : COMMISSION INTERNATIONAL DE PROTECTION RADIOLOGIQUE : CIPR

RECOMMANDATIONS

DEBATS CONTRADICTOIRES ET POLEMIQUES

Une double contrainte• Législative : Euratom 97/43 article 9

– Décret du 2003-270 du 24 mars 2003• Les professionnels pratiquant des actes de

radiodiagnostic…exposant les personnes à des rayonnements ionisants…doivent bénéficier, d'une formation, initiale, relative àla protection des personnes exposées à des fins médicales

(article 1333-11 du code de la santé publique)• Médiatique :

– USA Today 22 janv 2001– Washington post 17 sept 2002

– Lancet 2004– NYJM 2009

– internet

RADIOPROTECTION• CIPR : assurer un niveau de protection

adéquate pour l’homme, sans pénaliser indûment les pratiques bénéfiques

• Notion de risque et de bénéfice attendu

Une obligation légale devenue une réalité quotidienne !

• Nombreux textes :– Directive 97/43 euratom, Ordonnance 2001-270 28 mars 2001

– Code de Santé Publique : section 6 du livre 1, titre 1, chap V-I • Principe d’optimisation : article R. 1333.71 du CSP• Principe de justification des actes : articles 1333- 56 et 1333-70 du CSP

• Ces textes rendent désormais obligatoire pour les professionnels demandant ou réalisant des examens d’imagerie utilisant les rayonnements ionisants l’application des principes fondamentaux de justification et d’optimisation.

• Obligation d’élaboration de guides adaptés– Justification « Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale »– d’optimisation « Guides de procédures »

QUELLE DOSE ?

QUEL RISQUE ?

GERER LE RISQUE

DEFINITIONS des « DOSES »• Énergie communiquée à la matière• Entités différentes

– Grandeur physique délivrée, mesurable (gray)– Dose communiquée aux tissus, calculée (sievert)

• Buts variables– Contrôler la qualité du rayonnement mGy– Évaluer un effet biologique mSv– Informer un patient

• Élément de comparaison (jour, mois, années d’irradiation naturelle…)

NOTION DE DOSE INDIVIDUELLE et COLLECTIVENOTION DE DEBIT DE DOSE

Quelle dose ?• Dose absorbée par la matière inerte : Gy

– Dose entrée, PDS et dose organe• Effets sur matière vivante : dose efficace Sv

– Nature du rayonnement Facteur de conversion : FQ Rayons X = 1

dose équivalente = dose absorbée x FQmSv mGy

– Tissus irradiés•

DOSE EFFICACE

• Grandeurs « non mesurables »• exprimées en SIEVERTS (mSv)• Concepts introduits en radiobiologie et

radioprotection pour quantifier les effetsd ’une irradiation sur des tissus biologiques

• Ces doses sont calculées à partir des doses physiques en utilisant des facteurs de pondération « consensuels »…donc susceptibles d ’évoluer.

Dose efficace : reflet du risque

Somme des doses équivalents reçues par chaque organe : mSv

0.050.010.010.050.050.050.050.050.120.120.120.120.20

CIPR 60

0.100.010.010.050.050.050.120.050.120.120.120.120.05

CIPR 92

0.30Autres tissus ou organes

(ensemble)

0.03Surface osseuse-Peau

0.03Thyroïde-Œsophage-Foie

0.15Seins-Vessie-Estomac

0.12Poumon-Colon

0.12Moelle osseuse0.25Gonades

CIPR 26TISSU OU ORGANE

Varie dans le temps !

IRRADIATION NATURELLE ET ARTIFICIELLE

• IRRADIATION NATURELLE : 2,4 mSv / an– radon (1,2 mSv/an)– tellurique– Cosmique

• IRRADIATION ARTIFICIELLE : 1,2 à 2 mSv– Médicale : 1 à 1,8 mSv / an– Nucléaire civil : 0,2 mSv / an

Dose d'irradiation Équivalent irradiation naturelle

1 mSv 6 mois40 µSv une semaine5 µSv un jour

0,25 µSv une heure

Dose d'irradiation Équivalent irradiation naturelle

1 mSv 6 mois40 µSv une semaine5 µSv un jour

0,25 µSv une heure

VARIATIONS de l’IRRADIATION

NATURELLE• France : 1,5 à 6 mSv par an• Monde : 1,5 à 80 mSv par an

ARTIFICIELLE : niveau d’industrialisation – France : près de 70 millions d’actes par an– USA : environ 70 millions de scanners/an

Activité variable dans le monde• Classification OMS Nbre de médecin/1000ha• I : 24% population mondiale 75% des actes• II : 50% pop mondiale• III :16 % IV : 10%

Mettler radiology Nov 2009

Comparaisons des doses Comparaisons des doses diagnostiquesdiagnostiques dans la CEdans la CE

• Royaume-Uni : 0,38 mSv/habitant/an• Hart D. Eur J Radiol. 2004; 50: 285-91

• Pays-Bas : 0,59 mSv/habitant/an• Brugmans MJ, Health Phys. 2002; 82: 500-9

• Luxembourg : 1,98 mSv/habitant/an• Shannoun F, Health Phys. 2006; 91: 154-62

• Allemagne : 2 mSv/habitant/an• Regulla DF, Radiat Prot Dosimetry. 2005; 114: 11-25

• France : 0.66 à 0.82 mSv/habitant/an

USA 2006 : 3 mSv/habitant/an Mettler Ry 2009

Activité dans le monde :

• 3.6 milliards d’actes d’imagerie irradiants/an– l’activité a doublé en 20 ans

• Un humain sur deux dans le monde bénéficie d’un examen d’imagerie irradiant par an

Mettler Radiology Nov 2009

Évolution depuis 1980 aux USA

Le monde

USA années 80 2007

Mettler radiology Nov 2009

Irradiation en imagerie médicale• 950 000 assurés sociaux sur 3 ans• 3 400 000 examens sur 650 000 patients

– 69% des assurés ont un examen sur la période• Les femmes plus que les hommes

– 75 % de la dose liée à TDM et Med Nucl• Dose annuelle moyenne de 2.4 mSv

– Dose médiane de 0.1 MSv

The New England Journal of Medicine 2009 vol. 361 no. 9

Répartition des doses

• ≤3 mSv/yr : 78%• >3–20 mSv/yr : 20%• >20–50 mSv/yr : 2%• >50 mSv/yr : 0.2%

The new england journal of medicine 2009

Variation de la dosedélivrée

• Selon type d’examen– Scanner et scintigraphie 75% de la dose aux USA

– Fazel R et coll. : N Engl J Med 2009; 361: 849-857.

• Au cours d’un même type d’examen– Selon la pathologie recherchée– Selon le patient– Selon la pratique locale

Doses délivrées en radiologie : variations importantes

• D’un examen a l’autre :facteur 500

• D’un service a l’autre :TDM 2008 USA facteur 13

RADIODIAGNOSTIC mSv MEDECINE NUCLEAIREscanner abdomen → -5 à 20 - ← cœur 201Tl

← tumeurs 18FDGscanner thorax →

lavement baryté→-3 à 10 -

← cerveau 99mTc HMPAOurographie →

transit gastrointestinal→rachis lombaire 2 clichés

abdomen →

pelvis →

- 5 -

- 1 -

← foie 99m Tc HIDA← cœur 99mTc MIBI← squelette 99m Tc phosphonate

← reins 99mTc MAG3← poumons 99m Tc microsphères

rachis dorsal 2 clichés →← thyroïde 99m Tc pertechnetate

crâne 2 clichés →

- 0,5 - ← reins 99mTc DMSA← reins 123I hippuran

thorax 2 clichés → - 0,1 -← test de Schilling 57Co vit. B12← clairance 51 Cr EDTA

d'après Hänscheid et al. Kursus der Nuklearmedizin, http://www.uni -wuerzburg.de/kursus/Grundlagen.htm

RADIODIAGNOSTIC mSv MEDECINE NUCLEAIREscanner abdomen → -5 à 20 - ← cœur 201Tl

← tumeurs 18FDGscanner thorax →

lavement baryté→-3 à 10 -

← cerveau 99mTc HMPAOurographie →

transit gastrointestinal→rachis lombaire 2 clichés

abdomen →

pelvis →

- 5 -

- 1 -

← foie 99m Tc HIDA← cœur 99mTc MIBI← squelette 99m Tc phosphonate

← reins 99mTc MAG3← poumons 99m Tc microsphères

rachis dorsal 2 clichés →← thyroïde 99m Tc pertechnetate

crâne 2 clichés →

- 0,5 - ← reins 99mTc DMSA← reins 123I hippuran

thorax 2 clichés → - 0,1 -← test de Schilling 57Co vit. B12← clairance 51 Cr EDTA

d'après Hänscheid et al. Kursus der Nuklearmedizin, http://www.uni -wuerzburg.de/kursus/Grundlagen.htm

Irradiation naturelle

annuelle : 2,4

QUELLE DOSE ?

QUEL RISQUE ?

DIMINUER LE RISQUE

Peut-on évaluer le risque radique?• Il n’existe aucune preuve épidémiologique

certaine de cancer radio-induit dans le domaine concerné des basses doses– Tant pour l’imagerie diagnostique – que pour les zones d’EN maximum

• Cancer du sein et exposition médicale ?– Surveillance tuberculose (dose glande mammaire 0,79 à 2,1 Gy)

– Surveillance de scoliose (dose à la glande mammaire 0,11 Gy)TUBERCULOSE- Boice JD Jr, Monson RR (1977) Breast cancer in women after repeated fluoroscopic examinations of the chest. J Natl Cancer Inst 59:823–832- Howe GR, Miller AB, Sherman GJ (1982) Breast cancer mortality following fluoroscopic irradiation in a cohort of tuberculosis patients. Cancer Detect Prev 5:175–178- Howe GR, McLaughlin J (1996) Breast cancer mortality between 1950 and 1987 after exposure to fractionated moderate-dose-rate ionizing radiation in the Canadian fluoroscopy cohort study and a comparison with breast cancer mortality in the atomic bomb survivors study. Radiat Res 145:694–707- Miller AB, Howe GR, Sherman GJ, et al (1989) Mortality frombreast cancer after irradiation during fluoroscopic examinations in patients being treated for tuberculosis. N Engl J Med 321:1285–1289SCOLIOSE- Morin Doody M, Lonstein JE, Stovall M, et al (2000) Breast cancer mortality after diagnostic radiography: findings from the U.S. Scoliosis Cohort Study. Spine 25:2052–2063

Peut-on évaluer le risque radique ?

• IMAGERIE MEDICALE : DOMAINE DES BASSES DOSES

Les règles des hautes doses sont-elles applicables aux irradiations basses doses ?

•LE RISQUE RADIQUE : EPIDEMIOLOGIE des HAUTES DOSES

Evaluation du risque radique : epidemiologie des hautes doses

• HIROSHIMA ET NAGASAKI• ACCIDENTS NUCLEAIRES CIVILS• IRRADIATIONS MEDICALES

– THERAPEUTIQUES• SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE• CANCER DU COL

– DIAGNOSTIQUES• RADIOLOGUES• THOROTRAST (FOIE)• RADIOSCOPIE (SEINS)

Risque radique au cours des irradiations hautes doses

2 types d’effets proportionnels à la dose

• Dans leur gravite : atteinte déterministe• Dans leur risque d’apparition : stochastique

Effets déterministes• Gravite proportionnelle a la dose• Constants au dessus d’un seuil• Généralement réversibles• Tissus les plus fragiles :

• Peau, cristallin• Tube digestif, poumons• Cellules hematopoietiques

• Exceptionnels en imagerie médicale– Jadis : les mains des radiologues

……et des chirurgiens – Aujourd’hui : la peau et les cheveux des

patients de radiologie interventionnelle et TDM…..

Effets stochastiques, aléatoiresloi du «tout ou rien»

• Fréquence proportionnelle a la dose• Gravite indépendante de la dose• Apparition retardée • Notion de seuil ?

– Pas d’effet rapporté au dessous de 100 mSv– Principe de précaution pas de seuil

Effets cancérigènesLymphomes? LeucemieCancers sein, thyroide, os ....

Effets génétiques : mutations

Probabilitédu risque

Dose100 mSv

Extrapolation linéaire du risque de cancers sans seuil

• Il ne s'agit pas d’une probabilité d’apparition de détriment mais plutôt d’une probabilité maximale du risque

Effet potentiel des faibles doses :• Définition d’une faible dose : inférieure à 100 mSv• Hypothèse d’une relation linéaire sans seuil

– Ne pas tenir compte de l’absence de preuve épidémiologique

– Calculer en extrapolant la partie linéaire de la courbe vers son origine

Modèle délibérément pessimiste afin de– De ne pas sous estimer le risque– D’établir une quantification qui permet des

comparaisons en santé publique– De définir une réglementation

Principe de précaution

L’expression du risque

• Un risque théorique, faible mais qui ne peut être négligé

• Les avis et publications divergent– Les optimistes : risque/bénéfices– Les comptables : principe de précaution

Evaluation du risque• Lié au nombre d’examen• Lié à la dose délivrée par l’examen • Modèle mathématique

– Approche « globale »• Risque de cancer évalué à 5% pour une dose de 1 Sv

– Approche ciblée tenant compte de• La région anatomique : sensibilité tissulaire• Sexe : risque plus fort chez la la femme (sein)• L’Âge du patient : le risque diminue avec l’âge

– Sensibilité tissulaire– Durée de vie restante

Risques comparRisques comparééss

• Le risque diminue avec l’âge : • Multiples facteurs

– Volume plus petit– Tissus plus fragiles

• Proportion de cellules jeunes plus important• Organisme en croissance

– Espérance de vie plus longue

• Sous estimation de la dose

UNE ATTENTION PARTICULIÈRE en PEDIATRIE

Sodikson Radiology april 2009

Que dit la littérature?3 exemples

1. Approche globale de la population2. Analyse d’une « pratique »3. Risque lié à la répétition des actes

Dans les pays industrialisés le risque cumulatif de cancer est majoré de 0,6 % du fait de la radiologie (RU : 7OO/ans)

• Années 90• Apparition tardive

– Colon– Vessie– leucoses

Lancet : janvier 2004Amy BerringtonExe

mple 1

• A partir – D’un modèle mathématique :

• risque de cancer dans 5% des cas après une irradiation de 1Sv– 10 mSv par examen– 60 millions d’examens

• Résultat : 29000 cancers induits par les seuls TDM de 2007– Soit 2% des 1,4 M de cancer diagnostiqués par an aux

USA• De 1990 à 2007 le taux de cancers radio induits

serait passé de 0.5 à 2 % du fait du TDM

Evaluation du nombre supposé de cancers radio induits en 2007 par le scanner aux USA

Amy Berrington Intern Med. 2009;169(22

• 4 établissements de Californie – 1120 scanners consécutifs

• Résultat– variation de 1 à 13 pour un même type d’examen – Doses délivrées en majorité au dessus des

recommandations– Dose médiane :

• tête 2 mSv, • Abdo multiphase : 31 mSv

Evaluation des doses en TDM et risque de cancers induits

Radiation Dose Associated With Common Computed Tomography Examinations and the Associated Lifetime Attributable Risk of Cancer

Rebecca Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009;169(22):2078-2086

Exemple 2

Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009

• Risque de cancer induit par TDM chez une femme de 40 ans – 1 pour 8000 TDM Crâne– 1 pour 870 TDM abdo– 1 pour 750 TDM thorax– 1 pour 450 TDM abdo multiphase– 1 pour 270 TDM coroscanner

Evaluation du risque en TDM

Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009

Risque lié à la répétition d’examens chez un même patient

A Sodickson Radiology, avril 2009

Etude : 31500 patients ayant un TDM en 2007Recensement de tous les TDM (190 700) de cette population dans les 22 ans précédents

Exemple

3

Etude : 31500 patients ayant un TDM en 2007Recensement de tous les TDM (190 700) de cette population dans les 22 ans précédents • Sur une période de 22 ans

– 1/3 a eu plus de 5 scanners– 5% a eu plus de 22 scanners– 1% a eu au moins 40 scanners

132Maxim

3899th Percent

6.1Mean

3Median

Nbre total CT

Sodikson Radiology april 2009

Risque de cancer• Moyenne 0.2% médiane 0.08 %• 7% dépasse un risque de 1%• 1% dépassent un risque de 2.6%

6.712.01375132Maximum

1.62.73993899th Percentile

0.20.354.36.1Mean

0.080.13243Median

LAR of CancerMortality (%)

LAR of CancerIncidence (%)

Cumulative EffectDose (mSv)

Cumulative CTExamination

6.712.01375132Maximum

1.62.73993899th Percentile

0.20.354.36.1Mean

0.080.13243Median

LAR of CancerMortality (%)

LAR of CancerIncidence (%)

Cumulative EffectDose (mSv)

Cumulative CTExamination

Sodikson Radiology april 2009

0Extremity

15Abdomen, pelvis, lumbar spine

7.5Pelvis alone (no abdomen)

7.5Abdomen alone (no pelvis)

8Chest, pulmonary embolus, thoracic spine

2Cervical spine, neck

2Head, face

Effective Dose CT (mSv)

Covered Anatomy

CT Effective Dose Estimates Based on Anatomic Coverage Region

0Extremity

15Abdomen, pelvis, lumbar spine

7.5Pelvis alone (no abdomen)

7.5Abdomen alone (no pelvis)

8Chest, pulmonary embolus, thoracic spine

2Cervical spine, neck

2Head, face

Effective Dose CT (mSv)

Covered Anatomy

CT Effective Dose Estimates Based on Anatomic Coverage Region

Sodikson Radiology april 2009

Que tirer de ces exemples ?• I / L’irradiation des patients augmente du fait

de nos pratiques médicales

• I I / Nous sommes dans le domaine du Principe de précaution– Identification d’un risque supposé– Application d’un modèle volontairement pessimiste– Pour définir des règles et recommandations

• Voire des indemnisations

• La question : le risque est-il surévalué ?

La relation dose-effet et l’estimation des effets cancérogènes des faibles doses de

rayonnements ionisantsAcadémie des Sciences - Académie nationale de Médecine

11 mars 2005

• Le risque radique des faibles doses (inf à100mSv) est surévalué

• Le principe de précaution ne doit pas se faire au détriment d’une prise en charge optimale du patient

www.academie-sciences.fr

Mise en cause du modèle• L’hypothèse de linéarité sans seuil …

– n’est pas un modèle validé par des données scientifiques

– ni une véritable « estimation » d’un risque, mais un indicateur réglementaire,

• RLSS est souvent utilisée abusivement en multipliant les effets de doses infimes, Ces calculs fondés sur des doses collectives sont dénués de toute signification, comme l’ont rappelé l’UNSCEAR et la CIPR

www.academie-sciences.fr

Viendrait fausser l’évaluation risque/ bénefice

• L’utilisation de la RLSS aboutit à une surestimation des risques des examens radiologiques et introduit donc un biais dans les comparaisons entre risques et avantages de ces examens

• Son utilisation pourrait conduire, à cause d’un risque hypothétique et peu plausible àfaire renoncer à des examens utiles

www.academie-sciences.fr

Réflexions et propositions• « Il est impossible de bannir tous les risques

dans une société et il est nécessaire de les hiérarchiser et d’évaluer le coût et les bénéfices de tout acte, notamment des actes radiologiques comme on doit le faire pour tout acte médical »

• « Sur le plan pratique (radiodiagnostic) les principaux efforts devraient être effectués pour réduire les doses reçues au cours des examens délivrant plus de 5 mSv, surtout s’il s’agit d’enfants »

www.academie-sciences.fr

QUELLE DOSE ?

QUEL RISQUE ?

DIMINUER LE RISQUE

QUE FAIRE ?• Ne plus faire d’examens ?Sûrement pas ! Équilibue : risque / bénéfice

• Modifier nos pratiques !!Appliquer les règles de radioprotection

– Justification– Substitution– Optimisation

RESPONSABILITE MEDICALE

• Justification• Substitution• Information• Optimisation• Contrôle de qualité• information

Le demandeur d’examen

Le Radiologue

RADIOPROTECTION : DIMINUTION DU RISQUE RADIQUE

• JUSTIFICATION DES ACTES – PERTINENCE DES PRESCRIPTIONS– NOTION DE RISQUE / BENEFICE– CONSENSUS ET PROTOCOLES PREETABLIS

TANT A LA PHASE DIAGNOSTIQUE QUE DANS LE SUIVI

• SUBSTITUTION DES ACTES– MOINS IRRADIANT – NON IRRADIANT : IRM / ECHOGRAPHIE

à bénéfice diagnostique équivalent

• OPTIMISATION DES ACTES

COMPETENCE DES EQUIPES ….ACCES AUX EQUIPEMENTS ….

le « Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale »

• Réduire l’exposition des patients par– suppression des examens d’imagerie non justifiés :

contrôle de la justification– l’utilisation préférentielle des techniques non

irradiantes : inciter à la substitution• Améliorer les pratiques cliniques par la

rationalisation des indications des examens d’imagerie

• Servir de référentiel pour les audits cliniques

Les objectifs du “Guide“

Mise en pratique des principes de justification et substitution.

Destiné à tous les professionnels de santé habilités à demander ou à réaliser des examens d’imagerie médicale.

“ toute exposition d’une personne à des rayonnements ionisants dans un but diagnostique…doit faire l’objet d’une analyse préalable permettant de s’assurer que cette exposition présente un avantage médical directsuffisant au regard du risque qu’elle peut présenter et qu’aucune autre technique d’efficacité comparable comportant de moindres risques ou dépourvue d’un tel risque n’est disponible ”. article R. 1333.56 CSP

DEFINITION

• Un examen utile est un examen dont le résultat — positif ou négatif —modifiera la prise en charge du patient ou confortera le diagnostic du clinicien.

Qui est responsable ?

• les praticiens restent les premiers responsables de la justification des actes qu’ils demandent ou qu’ils réalisent.

• Cette responsabilité du choix final de la technique est donnée au médecin réalisateur de l’acte, même en cas de désaccord avec le praticien demandeur (article R.1333.57 du CSP)

Le défaut de fermeture des arcs postérieurs est une variante radiologique fréquente et peu significative si elle est isolée (même avec une énurésie). Elle ne justifie des examens complémentaires (Voir 12 M) que lorsque des signes neurologiques sont associés.

Indiquéseulement

dans des cas particuliers

[B]

Imagerie Spina-bifida

occulta L5 ou S111 M

0L’IRM montre les anomalies rachidiennes, discales, médullaires.

Examen spécialisé [B]

IRM

IILa scintigraphie osseuse est utile lorsque la douleur persiste et que les radiographies sont normales ou en cas de scoliose douloureuse.

Examen spécialisé [B]

Scintigraphie

ILa radiographie est surtout contributive en cas de douleur localisée et de raideur associée.

Indiqué [B] RS Douleur rachidienne

10 M

ILa déviation du cou est souvent due à une contracture sans lésion osseuse. Si les symptômes persistent, d’autres techniques d’imagerie sont indiquées (TDM ou IRM) après consultation spécialisée.

Non indiqué[B]

RS (rachis cervical)

Torticolis sans

traumatisme

09 M

IILa TDM met en évidence les hémorragies cérébrales mais est beaucoup moins sensible que l’IRM pour l’analyse des lésions parenchymateuses ischémiques.

Examen indiqué [B]

TDM

IIII 11--5 5 mSvmSv Urographie intraveineuse, radiographie standard du bassin, du raUrographie intraveineuse, radiographie standard du bassin, du rachis lombaire, scintigraphie du chis lombaire, scintigraphie du squelette, tomodensitomsquelette, tomodensitoméétrie du crâne et du coutrie du crâne et du cou

Grade BGrade B : : prpréésomption scientifiquesomption scientifique : : éétudes de niveau de preuve intermtudes de niveau de preuve interméédiairediaire

Le contrôle de la justification passe par Le contrôle de la justification passe par ll’’existence dexistence d’’une une demande formuldemande formulééee

dans les formesdans les formesDDéécret ncret n°° 20032003--270 du 24 mars 2003 et Code de la sant270 du 24 mars 2003 et Code de la santéé publiquepublique

• Article 1333-66– Pour toute demande d’acte exposant aux

rayonnements ionisants • Echange préalable d'informations écrites entre le

demandeur et le réalisateur de l'acte• Donner au radiologue toutes les informations

nécessaires à la justification de l'exposition– Formalisation des responsabilités de chacun

? ? ?? ? ? IllisibleIllisible……

Justification dans le Compte renduJustification dans le Compte renduDDéécret ncret n°° 20032003--270 du 24 mars 2003270 du 24 mars 2003

et Code de la santet Code de la santéé publiquepublique

• Article 1333-66– Le médecin réalisateur de l'acte indique sur un

compte-rendu les informations au vu desquellesil a estimé l'acte justifié, les procédures et les opérations réalisées ainsi que toute information utile à l'estimation de la dose reçue par le patient

– Un arrêté du ministre chargé de la santé précise la nature de ces informations

• Publication de cet arrêté : 22 septembre 2006

JUSTIFICATION

• L’expression d’une question clinique– Clairement formulée– Dont la réponse contribue à la décision médicale

• Un examen dont on connaît le coût/efficacité– Les performances– La pénibilité– Les risques– Le coût financier

JUSTIFICATION

• Responsabilité du clinicien et du radiologue• Bonnes pratiques : consensus et

information– Céphalées, – sinusites– appendicites

• Compétence du radiologue !

Radiographies du crâne Traumatismes de la voûte :

• Publications– 1. Harwood Nash (1971) et Masters (1987)

• Consensus– urgentistes, neurochirurgiens, radiologues,

légistes.• Information:

– internes, – des médecins traitants, – des familles

Evolution du nombre de scanners sur la même période ?

Limiter les incidences : exemple du rachis entier

00,20,40,60,8

11,21,41,6

Face Profil

PDS Modification des protocoles en fonction de l’indication

Le profil est t-il nécessaire?

LA SUBSTITUTIONL’examen demandé peut-il être remplacé

par un examen non irradiant ?• Performances égales ?• Disponibilité ?• Coût ?• Risques et inconvénients respectifs ?

IRM et ECHOGRAPHIE

SUBSTITUTION :

• IRM : accès– Nombre de machine– Difficultés pédiatriques :

• coopération, sédation

• Échographie :– Compétence– Temps médical

conclusion

• Devant un risque stochastique théorique– Dont dont l’évaluation est volontairement

pessimiste par « précaution »

• Le radiologue à l’obligation légale et éthique d’appliquer les règles de la radioprotection

– Justification– substitution