quid du brûlé grave lomé 2013 - cimuvisa.org · lésions par hypoxie, hypothermie, hypo...
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Dr Mourad BENYAMINA, Dr Fréderic HEMOU Anesthésie-Réanimation,
AP-HP, PARIS
Quid du brûlé grave
Lomé 2013
Prise en charge d'un brûlé grave
PLAN
• A) Épidémiologie
• B) Physiopathologie
• C) Gravité
• D) Traitement
• E) Évolution
A) Épidémiologie
Enquête Société Française d'Étude et Traitement des Brûlures – SFETB – 2000
10 admissions / 100 000 habitants
Hospitalisations 10 000 / an
Hospitalisations dans centres de brûlés 3500 / an
Enquête PMSI – SFETB – 2010
Augmentation de l'age des brûlés 3
National Burn Repository (USA)
Miller SF., J Burn Care Res, 2006
52 618 brûlés hospitalisés (tous services et centres de brûlés)
Surface Cutanée Brûlée moyenne= 11,3% SCT
Age moyen = 29 ans
70 % d'hommes
Inhalation de fumées = 10 %
Mortalité =2,5 % 4
B) Physiopathologie
Brûlures cutanées
Réponse inflammatoire précoce, intense et prolongée
Modèle inflammatoire unique en réanimation
Monafo WW, N Engl J Med, 1996
• 24 brûlés
– Groupe SCB ≤ 30 %
– Groupe SCB > 30 %
• Dosage quotidien des
interleukines pendant
un mois
Conséquence vasculaire: œdème
• Physiologie
– P hydrostatique
– P oncotique
Demling R.
• Brûlures
– ↑ Perméabilité
– ↓ P oncotique
– ↑Osmolarité interst
– P interstitielle < 0
– ± ↑ P hydrostatique
Conséquence : Choc hypovolémique
Demling R., J Burn Care Rehabil, 2005
• Fuite capillaire ±
dépression myocarde
• Explorations du choc
– ETO
• Bak , Burns, 2008
– Doppler oesophagien
• Wang , J Trauma, 2008
Conséquences métaboliques Sim KM, Current Anesthesia & Crit Care, 2002
•
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•
État inflammatoire
–
–
–
–
–
Médiateurs, translocation, oxydants
Catécholamines, cortisol, glucagon
Fièvre, tachycardie, hyper glycémie
Fonte musculaire, lipolyse, immuno dépression
Retard de cicatrisation
Réponse humorale
Hyper métabolisme
Catabolisme
Crit Care Med, 2007
•
•
•
•
Saignement muqueux
Hypercoagulabilité
Bouchons de fibrine
Obstruction et atélectasie
J Trauma, 2005
• 21 patients
–
–
–
Non burned = 5
Burned = 8
Burned and inhalation injury = 8
•
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•
Bronchoalveolar lavage (BAL): Day 1 & 4
Massive influx of alveolar leukocytes
Important post burn pulmonary leukocyte response to in vitro stimulation (LPS)
J Burn Care Res, 2008
•
•
•
•
21 patients : Burns + inhalation injury
Tracheobronchial inflammatory markers
Intra pulmonary catheter : alveolar suction fluid per 2 hours during 36 hours
Interleukins (IL1,8,10), complement factor, Tumor Necrosis factor
C) Évaluation
•
•
•
•
1. Surface Cutanée Brûlée (SCB)
2. Profondeur
3. Inhalation de fumées et intoxication
4. Traumatisme
1. Surface Cutanée Brûlée (SCB) Orgill DP., N Engl J Med, 2009
• Règle des 9 de Wallace
• Tables de Lund et Browder
• Digitalisation des surfaces brûlées en 3 dimensions
2. Profondeur Orgill DP., N Engl J Med, 2009
• Diagnostic clinique
• Profondeur évolutive
• Approfondissement des lésions par hypoxie, hypothermie, hypo perfusion, amines vasopressives
2. Profondeur
• 1er degré
– Épiderme
• 2ème degré superficiel
– Derme supérieur – cicatrisation spontanée
• 2ème degré profond
– Derme inférieur – cicatrisation incertaine
• 3ème degré
– Destruction totale du derme - greffes
Kao, Plast Reconstr Surg, 2000
Profondeur
Caractéristiques
souplesse
phlyctènes
humidité
douleurs
vitro pression
phanères
2°superficiel
normale
présentes
humide
majeures
franche
en place
2° profond
indurée
limitées
suintante
modérées
incomplète
rares
3° degré
cartonnée
absentes
sèche
absentes
absente
absentes
Laser Doppler Infusion (LDI)
• Mesure non invasive de
la circulation dermique
• Évaluation à la 48ème H
de l' indication de greffe
• Évaluation > à clinique
et à histologie • Monstrey, Burns, 2008
• Précision laser 97 % et
clinique 70 % • Pape, Burns, 2001
3. Inhalation de fumées d’incendie
• Clinique –
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Espace clos
Raucité voix
Dyspnée
Polypnée, Weezing
Anxiété
Expectorations noires
Brûlures face
Brûlures vibrisses
Bronchorrhée
Désorientation
coma
• Gazométrie – Hypoxie – Hypercapnie
– Carboxyhémoglobine (CO)
– Lactates > 10 mmol/L (CN)
• Fibroscopie – 1er degré = érythème et
hypersécrétion
– 2ème degré = hémorragie
– 3ème degré = nécrose
Burns, 2007
1998
• Épidémiologie de 2 centres de brûlés (Boston)
• 4 ans – 1665 brûlés adultes et enfants
• 3 Facteurs de Risque (FR):
– Age > 60 ans – SCB > 40 % - Inhalation de fumées
• Mortalité
– 0 FR= 0.3% - 1 FR= 3% - 2 FR= 33% - 3 FR= 87%
Critères d’admission en centre des brûlés
• France
• USA
–Société Française d’Étude et Traitement des Brûlures (SFETB) • 2010
–American Burn Association •Sheridan RL., Crit care Med, 2002
D) Traitement
• 1. Refroidissement
• 2. Réanimation cardio vasculaire
• 3. Réanimation respiratoire
• 4. Incisions de décharge
• 5. Pansement
• 6. Analgésie
• 7. Nutrition
• 8. Chirurgie
1. Refroidissement
• Diminution de la température dermique et limitation des lésions cellulaires
– Jandera, Burns, 2000
•
•
Risque hypothermie(SCB élevée, enfants)
Précoce : avant 30ème minute
–
–
Eau 12-15° C pendant 15 minutes
Hydrogel®, Burnshield® pendant une heure
J Burn Care Res, 2007
•
•
•
20 cochons brûlés - liquide chaud
Refroidissement (22°) immédiat x 20 min
4 Groupes
–
–
–
–
Contrôle
Eau
Spray
Compresses
• Surveillance de la cicatrisation et biopsies
2. Réanimation cardio vasculaire
•
•
Nombreuses formules – cristalloïdes ± colloïdes
Critiques et limites de ces formules
Limites des formules de remplissage
• Majoration des apports de 20-30 % si inhalation
– Navar, Burns, 1998
• Apparition de syndrome œdémateux et risque de syndrome compartimental abdominal (SCA)
– Blunetti, J Burn Care Res, 2008
• Adaptation des débits à des objectifs de diurèse (0,5 à 1 ml/Kg/heure)
J Burn Care Res, 2008
•
•
•
•
Cristalloïdes
–
–
–
–
Grade A – Surface brûlée > 20 %
Grade A – épargne volémique
Grade B – monitorage natrémie et volémie
Grade A – situations complexes (ex: cardiopathie)
Colloïdes
Sérum Salé Hyper tonique (SSH)
Monitorage hémodynamique invasif
Protocoles de remplissage Parkland
4 ml / Kg / % SCB les 24ères H – Cristalloïdes
50 % de H0 à H8, 50 % de H8 à H 24
SCB < 30 %
Saint-Louis
H0 à H8= 2 ml / Kg / %SCB Ringer Lactate
H8 à H24= 1 ml / Kg / % SCB Ringer Lactate
H24 à H48 = 1 ml / Kg /% SCB Ringer Lactate
2 ml / Kg / %SCB Ringer Lactate
0,5 ml / Kg / % SCB Ringer Lactate + 0,5 ml / Kg / % SCB Albumine 4 %
H24 à H48 = 0,5 ml / Kg / % SCB Ringer Lactate + 0,5 ml / Kg / % SCB Albumine 4 %
H0 à H8 =
H8 à H24 =
SCB > 30 %
•
•
3. Réanimation respiratoire Guidelines
• Intubation trachéale
–
–
Formelle : détresse respiratoire, neurologique, SCB > 50%
Préventive : apparition attendue d'un œdème menaçant l'airway
Mode ventilatoire
•
•
Pas de mode préférentiel
Ventilation protectrice mais limitée par la faible compliance de la paroi thoracique brûlée
• Ventilation mécanique
–
Aérosols et inhalation de fumées
•
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N-acetylcysteine – Mucolytique- 3 ml solution 20 % /4 hours
• Holt J, J Burn Care Res, 2008
Heparin – Prevention des caillots –10 000 UI /4 hours
• Miller AC, J Burn Care Res, 2009
ß2 agonist
– Bronchodilatateurs – Albuterol 20-40 mg/hour
•
•
Palmieri TL, Crit Care Med, 2006
Palmieri TL, J Burn Care Res, 2009
4. Incisions de décharge
• Brûlures circulaires au
troisième degré
– Thoraciques
• Hyperpression, constriction,
hypoventilation (délai le plus
bref possible)
– Membres
• Ischémie aiguë (délai < 6 h)
5. Pansement
• Silver Sulfadiazine
(flammazine®, sicazine®,
ialuset®)
– Sels d’argent (antiseptique)
– Sulfadiazine (antibiotique)
– Corps gras (cicatrisant)
6. Nutrition
•
•
Nutrition entérale continue précoce
–
–
–
Prévenir ischémie splanchnique
SCB < 30 % - Métabolisme de base x 1,5
SCB > 30 % - Métabolisme de base x 2
• Cynober, Nutrition Clinique Métabolisme, 2005
Apports hyper caloriques
• Micro nutriments
Review Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recory Kathy Prelock, Robert L. Sheridan
7. Chirurgie et couverture cutanée
• Principes
–
–
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Ablation des brûlures du 3ème degré, source de l'inflammation systémique
Couverture temporaire (xenogreffes ou allogreffes) ou définitive (autogreffes)
Utilisation optimale des sites donneurs de peau
Saignement, blocs itératifs, infection du site opéré, échec des greffes, cicatrisation
• Lawton, Current anesthesia & Crit Care, 2008
• Difficultés
–
Conclusion
• Complexité physiopathologique du brûlé grave
– Syndrome inflammatoire, surtout si association de brûlures cutanées et respiratoires
•
•
•
Absence de consensus sur le remplissage vasculaire et grande diversité des pratiques
Priorité au traitement chirurgical cutané et aux soins locaux
Prévention des infections lors du séjour prolongé en centre des brûlés