z

Fractures du rocher

F. Benoudiba

15/1

2/2

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Radio

-anato

mie

de l'o

reille

2

TDM : comment

Volume de hauteur variable, sur le scout view

Reconstructions multiplanaires au moins dans deux plans

De la pointe de la mastoide au toit du rocher

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Radio

-anato

mie

de l'o

reille

3

Quelle technique ?

Oreille moyenne

Résolution spatiale / Résolution en contraste

- Os

- Air

TDM

Oreille interne

- Os

- Liquide

IRM

TDM

MAI

- Os

- Liquide

- Nerfs

IRM

IRM TDM

z Rappel anatomique

z

Chaine ossiculaire

z

Epidémiologie • 4% des traumatisés crâniens ont une fracture du crâne

dont 14 à 22% concernant l’os temporal.

• 70% des patients ayant une fracture du temporal ont entre 20 et 40 ans.

• Les étiologies les plus fréquentes sont :

- les accidents de la voie publique 41%,

- les chutes 31%,

- et les agressions 11%.

• Bilatéralité dans 10-15%

z

L’évaluation clinique des fractures du rocher passe souvent au

second plan.

• Rôle essentiel du radiologue dans le bilan lésionnel

– Description minutieuse des structures atteintes

– Évaluation des séquelles et des complications potentielles

z

Le scanner est l’examen de référence.

• Le scanner cérébral avec reconstructions en coupes fines Le

scanner cérébral avec reconstructions en coupes fines en

fenêtres osseuses sur le rocher est insuffisant.

– Jusqu’à 1/3 des fractures non détectées

– Bilan lésionnel imprécis

• Nécessité de réaliser un scanner des rochers dédié en ultra

haute résolution ultra haut

z Technique

Du M.A.E. au toit du rocher , 0.4 a 0.6 mm d’epaisseur a

l’acquisition

Increment de reconstruction des natives : 0,2 - 0,3 mm

Grand champ – petit champ (50 mm)

Plan Axial : // canal semi-circulaire lateral

Plan coronal, sagittal - coronal des osselets, axial du stapes...

Epaisseur de reconstruction : 0,5 a 0,6 mm, increment de

reconstruction : tous les 0,4 mm

z

QUAND

Différé en cas de traumatisme crânio-encéphalique grave → dans

les jours qui suivent en fonction de l état ’ du patient

• De plus, l’hémotympan peut rendre l’interprétation délicate (caisse

du tympan et osselets +++)

• Indications du scanner des rochers Indications du scanner des

rochers en urgence en urgence :

– Otorrhée

– Paralysie faciale

– Fistule labyrinthique

z

Classification

Classification de Ramadier et Causse (1937)

• Fracture longitudinale (70 Fracture longitudinale (70 -90%) :

parallèle à l axe ’du rocher du rocher par choc latéral

• Fracture transversale (10-30%) : perpendiculaire à l’axe du rocher

par choc antérieur ou postérieur

Autres types de fractures

• Plusieurs traits associés • Fractures obliques

• Fractures parcellaires : écaille, mastoïde, tympanal …

• Fractures labyrinthiques microscopiques

z

Classification de Aubry et Pialoux (1965)

Repose sur l’ atteinte de la capsule otique

– Fractures labyrinthiques pures

– Fractures tympano-labyrinthiques

– Fractures extra-labyrinthiques

z

Actuellement, l’association des 2 classifications citées est utilisée :

– Fractures longitudinales extra-labyrinthiques

– Fractures longitudinales tympano-labyrinthiques

– Fractures transversales trans-labyrinthiques

–Fractures transversales tympano- labyrinthiques

En pratique : le plus important est de décrire avec précision les

structures anatomiques atteintes, en particulier les lésions qui

engagent le pronostic fonctionnel.

zFRACTURES LONGITUDINALES

EXTRALABYRINTHIQUES

POINTS D’ENTREE :

A : PRE-MEATIQUE : ECAILLE ANTERIEURE

B : SUS-MEATIQUE : ECAILLE MOYENNE

C : RETRO-MEATIQUE : ECAILLE

POSTERIEURE D : FISSURE

PETROSQUAMEUSE

E : MASTOIDIEN

F : RETROLABYRINTHIQUE

z

Hemotympan

Fracture longitudinale extra-labyrinthique irradiant par la caisse

du tympan avec hémotympan : opacité de la cavité tympanique

z Pre meatique écaille ant

z

Sus méatique Ecaille moyenne

z Retro méatique Ecaille post

zLésions traumatiques de la chaîne

ossiculaire

• 30% des cas

• Fracture ou luxation ossiculaire

• Associées ou non à une fracture du rocher (longitudinale dans

90% des cas)

• Détection peu sensible en phase aiguë en particulier des

fractures de l’étrier en raison de l’hémotympan associé

z Lésions traumatiques de la chaîne ossiculaire

L’enclume est l’osselet le plus instable car c’est l’osselet le plus lourd,

faiblement ancré entre le marteau et l’étrier.

Par ordre de fréquence :

1. Luxation uncudo-stapédienne

2. Luxation uncudo-malléaire

3. Luxation de l’enclume (uncus)

4. Luxation du complexe uncudo-malléaire

5. Luxation stapédo-vestibulaire

6. Fractures de l’étrier, de l’enclume, du marteau.

z Luxation uncudo-stapédienne

z

Luxation uncudo-malléaire

z Luxation de l’enclume (uncus)

Fracture ancienne enclume

z Luxation de l’enclume (uncus)

z

Luxations complexes

z

Surdité de perception

Mécanismes :

• Fracture labyrinthique Fracture labyrinthique

• Fistule péri-lymphatique : communication anormale entre l’oreille interne

et l’oreille moyenne

– par fracture tympano-labyrinthique

– par traumatisme des fenêtres

Clinique :

• Surdité neuro-sensorielle fluctuante ou persistante

• Vertiges / Acouphènes / Céphalées post-traumatiques

z Surdité de perception

Sémiologie TDM des fistules péri-lymphatiques :

• Fracture tympano-labyrinthique avec ou sans

pneumolabyrinthe

• Traumatisme des fenêtres : sémiologie plus subtile

• Comblement liquidien du sinus tympani (hypo tympan )

• Subluxation stapédienne (impaction de l’étrier dans le vestibule

à travers la fenêtre ovale)

Rechercher attentivement un pneumolabyrinthe

z

z Pneumovestibulie

z

Surdité de perception avec scanner normal

• C’est une indication d’IRM

– Hémorragie intra-labyrinthique :

hypersignal spontané T1.

– Commotion labyrinthique : prise de

contraste du labyrinthe.

z Lésions vasculaires

Carotide interne

– Risque de dissection carotidienne

Risque de dissection carotidienne

– Angioscanner des troncs supra-aortiques en

cas de signes neurologiques non expliqués par

le traumatisme crânien ou de fracture irradiant

au canal carotidien.

• Sinus veineux veineux

– Thrombophlébite post-traumatique : retardée

– Angioscanner veineux en cas d’anomalies

neurologiques retardées.

z

Brèches durales

Otorrhée ou rhinorrhée de LCS

Risque de m éningite

• Scanner de la base du crâne en haute

résolution

• Si nécessaire cisternoscanner

• Fractures à risque :

– Fracture du tegmen tympani

• Fracture irradiée au toit du sinus

sphénoïdal

z Paralysie faciale (PF)

• PF retardée, incomplète, transitoire : souvent due à un œdème

et de bon pronostic œdème et de bon pronostic

• PF immédiate et sévère : pronostic plus sombre, requiert

souvent une exploration chirurgicale

• Portion la plus fréquemment atteinte par le trait de Portion la

plus fréquemment atteinte par le trait de fracture : ganglion

géniculé