1

Docteur GUILLAUME

GREFFE OSSEUSE

PRE IMPLANTAIRE

DE LA PRESERVATION DES RESSOURCES

Greffe osseuse = Complexité Vrai ou Faux ?

• Intervention « contraignante ».

• Aléas de la greffe

• Méconnaissance des possibilités techniques

• Allonge la durée du traitement.

• Budget

• Frein psychologique.

Alternatives

• Biomatériaux et Hétérogreffes.• Techniques de ROG et RTG• Techniques chirurgicales.

DistractionOstéotomie

• Adaptation des implants au site.Implant court de gros diamètreImplantologie par appui basal

Aspects histologiques Conséquences biomécaniques

Grande variabilité des biomatériauxOs lyophiliséHydroxyapatiteBio verreb TCP

Apprécier le degré de résorption

Ostéo conduction et Ostéo induction

Conséquences cliniques

• Greffe autologue:Gold standard ?• Avantages indéniables des

BiomatériauxRésultat cliniques à grande échelleFacilite d’emploiIntervention plus simpleCoût

• Sélection des Biomatériaux• Intérêt de la mixité des Greffes

Complications

2

Spécificité de la Greffe Bucco-Faciale

• Greffe osseuse autologue.

• Sites disponibles multiples.

• Interventions sous AL ou AG.

• Facilite le positionnement implantaire

Pourquoi une greffe autologue ?

• Améliore le cadre osseux disponible

• Pérennité de la greffe Bucco-Faciale

• Facilite l’acte implantaireHauteur

• implant de grande longueurLargeur

• gros diamètre, appui du colAxe

• prothèse homothétique

Type de Greffe osseuse

• Greffe de comblement

• Greffe d’apposition

• Comblement sinusien

Greffe de comblement

• Comblement d’alvéole

• Comblement de déficit osseux

Les sites donneurs

Endo-buccalAnesthésie locale > généraleMenton

• Lamelle• Carotte

RamusExo-buccal

Anesthésie générale• Pariétal• Hanche

Prélèvement Mentonnier

3

Prélèvements Ramiques

4

Site pariétalPRÉLÈVEMENT PARIÉTAL

Greffe spongieuse pure

5

Greffe cortico-trabéculaire

6

Greffe et implantation immédiate

AMÉNAGEMENT

DU

SITE PRÉ-IMPLANTAIRE

7

AUGMENTATION CRESTALE

• Greffe d’appositionMandibule

Maxillaire

• Disjonction horizontale et verticale

AUGMENTATIONCRESTALE

Greffe d’apposition

Mandibule

Maxillaire

GREFFE D’APPOSITION

• Si épaisseur de crête < 3 mm

• Prélèvement mentonnier ou ramus

• Ostéosynthèse ou ligature• Permet les prothèses

provisoires• Pose d’implants à 6 mois

Greffe d’apposition mandibulaire

Apposition Maxillaire

8

Ostéosynthèse par ligature Augmentation Crestale

• DistractionLimite technique

• Greffe apposition horizontaleRésorption de la greffe

• Disjonction horizontale et verticaleMaxillaire Mandibule

• Aspect opératoire de la disjonctionAvec ou sans greffon

Résorption du greffon Résorption de la greffe

Disjonction

• Élargissement du site préimplantaire

• Sous Anesthésie locale• Évite la greffe d’apposition• Technique de fracture en bois

vert• Respect des sites muqueux

nourriciers

9

Comblement Sinusien

Comblement Sinusien

• Appréciation du site à greffer

• Volume modéré le plus souvent.Appréciation du site implantaire

• Nombre d’implants• Quelle taille = étendue de la greffe

• Comment quantifier le volume du greffonConséquence opératoire.

• Anesthésie locale

• Anesthésie généraleVolume plus importantComblement et apposition

Rapport site /greffon

• Le volume sinusien détermine le type de greffon

• Obligation d’obtenir un volume néo osseux dense et stable

• Privilégier la simplification opératoire

• Diminuer la morbidité opératoire

Classification des volumes sinusiens

Volume du site à greffer

• Volume osseux sinusien réduit < 2 cm3.Prélèvement buccal : Ramus Menton

• Volume osseux important > 3 cm3.Grand sinus: 4 cm3.Double sinus: 6 à 8 cm3.

Crâne HancheMenton + Ramus + bTCP

Comblement Sinusien

10

Volume résiduel du plancherVolume du sinus / arcade dentaire

Les sites donneurs

Exo-buccalAnesthésie généralePariétal Hanche

Endo-buccalAnesthésie locale > généraleMenton

• Lamelle• Carotte

Ramus

Prélèvement Pariétal

Avantage

Os de même nature

Peu résorbable

Même site crânio facial

Inconvénient

Volume limité

Morbidité

Anesthésie Générale

Contrainte Psychologique

• Bilan scanner +++

• Calcul du volume

• Bilan risque /résultat

• Consentement

11

Prélèvement Pariétal Erreur d’appréciation du site a greffer

Prise de matériau osseux insuffisant

Comblement limité

Résorption de la greffe( grand sinus plat)

12

Prélèvement Iliaque

• Avantage

-Volume important

-Cortico-spongieux-Cloisonnement

supérieur du néo sinus

-Comblement dense sous jacent

• Inconvénient

-Résorbable

-2 sites

-AG

-Suivi

Condition opératoire stricte

13

Prélèvements Buccaux

• AvantageMême SiteCortico spongieux

Prélèvement aisé

Un seul sinus

Deux sinus +Biomatériau

• InconvénientVolume limité

Prélèvements ramiques

Prélèvement mentonnier

14

Comblement MixteOs + Biomatériaux

• Grand Sinus Sinus plat

Volume > 4 cm3

• Double sinusVolume > 8 cm3

Comblement mixte Os + Biomatériaux

• Avantage ostéogénique de l’os autologue

• Volume greffé + volumineux

• Densification de la greffe

• Réduit le volume du prélèvement osseux

Greffe osseuse Mixte Os autologue + b TCP

• Mélange : 1/2 / 1/2

• Limite la morbidité

• Intervention + courte

• Volume + abondant

BIOMATERIAU bTCP

• Caractéristiques

• Propriétés

• Utilisation clinique

• Résultat Histologique

• Corrélation radiographique et clinique

Mécanisme d’intégration des b TCP

• Dissolution extracellulaire• Dégradation intra cellulaire

(macrophage)• Pénétration des fluides dans les

micropores• Caractère ostéo conducteur• Conséquence :contact avec os

receveur • Absence de micromouvement

15

Céramique Phosphocalcique

• Phosphate Tricalcique :b Ca 3 ( PO 4 )2

• Absence d’Hydroxyapatite

• Biocompatible

• Résorbable

• Stimule l’ostéointégration

Propriétés physico-chimiques

• Microparticule :circulation des fluides et ions Ca et P

• Macroporosité :1000 à 2000 micronsPénétration cellulaire OstéoconductionRevascularisation

• Dégradation par ostéoclastes• Résorption progressive

Phénomènes Biologiques

• Colonisation des macropores par les cellules mésenchymateuses

• Différenciation cellulaire

• Développement ostéoblastique

• Apposition lamellaire

• Résorption optimum après 6 mois

Autres conséquences

• Contact étroit os et bTCP

• Résorption modérée pour favoriser la colonisation par les cellules mésenchymateuses

• Différenciation cellulaire et apposition osseuse

bTCP et greffe sinusienneAspects cliniques

• Remplace 1/2 os autogène• Incorporation et densification• Biocompatible et bio résorbable• Absence de réaction inflammatoire au

contact de la muqueuse sinusienne• Densification progressive• Stabilité du greffon• Substitution rapide d’os néoformé

16

Cas Cliniques

• Greffe Unilatérale

• Greffe bilatérale

Suivi Radiographique

• Etude de 25 cas sur 14 mois

• Bilan scanner :J 0 – J 1mois - J 6 mois

• Evolutions radiographiques

• Analyse Histologique à J 6 mois

Sinus unilatéralOs menton + bTCP

17

18

Stabilisation du greffon

Greffe homogène

Absence d’inflammation

Paroi reconstituée

Paroi à 6 mois

Greffe Bilatérale

J 1 moisRéaction inflammatoire limitée

b TCPOs autologue

19

J 6 mois

Muqueuse stable Remodelage du greffon

J 1 mois

J 6 mois

J 6 mois

J 0

J 1 mois

J 6 mois

J0

J 1

J 6

Intégration du

b TCP

Intégrité de la paroi vestibulaire

20

Résorption complète du

b TCP à 9 mois

Os néoformé

J 1 mois

J 9 mois

21

b TCP et Greffe sinusienneAspects histologiques

• Remplace 1/2 os autogène

• Dégradation par macrophage

• Macroporosité favorise ostéo conduction

• Résorption progressive à 6 mois

• Apposition et os lamellaire

• Totale biocompatibilitéb TCP particule

Fragments de b TCP dans des macrophages

b TCP

Fibrosevascularisée

b TCP

Fragments de b TCP dans des macrophages

b TCP Os d'autogreffeb TCP

Os néoformé

b TCP

Os néo formé sur le b TCP

b TCP

Os apposé récemment

b TCP

Fibrosevascularisée

b TCP

Ostéoblastes

Apposition osseuse

22

Ostéoblastes

b TCP= centre de la travée

Os néoformé

Structure lamellaire

Remodelage osseux

• Sous action des ostéoclastes et ostéoblastes

• Résorption par ostéoclastes:Chambre de résorption

• Apport des précurseurs ostéoblastiques• Reconstitution de BSU: Basis Structure

Unit Ostéon• Création os lamellaire et trabéculaire

Os apposé récemment

Texture mixte non lamellaire et lamellaire

Construction lamellaire bTCP + os autologue

• Restitution d’un site osseux de qualité prouvée histologiquement

• Intervention peu contraignante

• Sécurise l’acte implantaire

• Pérennité implanto-prothétique

Autre Application du

b TCP

Bloc compact de b TCP

23

24

Autres aspectsAUTRE ASPECT

25

Conclusion

• Restitution d’un site osseux de qualité

• Intervention peu contraignante

• Sécurise l’acte implantaire

• Pérennité implanto-prothétique

1

TECHNIQUES AVANCEES

EN

CHIRURGIE PRE IMPLANTAIRE

Docteur GUILLAUME PARIS

LATERALISATION DU N.A.I

Situation et traitementdes

atrophies osseusesClassification de LEKHOLM et ZARB

Classification de CAWOOD et HOWEL

Classe I : denté Classe II : post-extraction Classe III : crête arrondie, hauteur et largeur suffisantes Classe IV : crête en lame de couteau, hauteur suffisante, largeur insuffisante Classe V : crête plate, hauteur et largeur insuffisantes Classe VI : crête concave (avec perte d'os crestal)

Conséquences

• Diminution en hauteur - 6 mm

• Port de prothèse amovible instable

• Compression du Nerf Alvéolaire Inférieur

• DVO inter arcade problématique

Techniques usuelles

• Greffe d’apposition horizontale

• Limitée par le site donneur

• Chirurgie de greffe avec ses contraintes

• Durée du protocole

• Evolution aléatoire du greffon

Reconstruction osseuse pré implantaire

• Crête horizontale réduite– Greffe apposition crestale

– Déplacement du Nerf Alvéolaire Inférieur

2

SURELEVATION CRESTALE

Historique

• Décompression neurologique– Alling et Jensen I Oral Surg 1977

• Latéralisation SANS dégagement de l’émergence– Smiler Int J Oral Maxillo facial 1993– Friberg Int J Periodontics Restaur Dent 1994

• Latéralisation ET dégagement de l’émergence– Peleg Int J Oral Maxillo facial 2002

• Postériorisation du N A I– Ferri Rev Stomato Chir Maxillo Fac 2008

• Indications– Hauteur de crête / NAI inférieur à 5 mm

– Refus de greffe apposition

– Refus ou intolérance de prothèse amovible

– Impossibilité d’apposition

– Projet prothétique implantaire étendu

Critères opératoires

Dégagement du N.A.I

• Intervention sous anesthésie locale

• Suppression de la compression nerveuse

• Gain osseux de longueur 1,5 - 2 cm

• Optimisation du choix prothétique

Cas clinique

3

Latéralisation droite

Incision par radiofréquence

Visualisation de l’émergence

Dégagement postérieur sous

contrôle visuel

Décollement de la gaine Création d’un néo orifice d’émergence postérieure

Latéralisation gauche

Irrigation continue forage fraise boule

4

Recul du nerf de 2cm

Reconstruction de la table osseuse

Temps prothétiques

Cas n°1Latéralisation et Postériorisation du NAI

pour prothèse implantaire fixe

5

Latéralisation et postériorisation droite

Repositionnement de la gaine

Reconstruction de la paroi externe

Bloc b TCP

Emergence postérieure

Emergence initiale

6

Latéralisation gauche

7

8

9

Résultats

• Intervention non traumatisante

• Complication neurologique absente– Durée de l’intervention

– Irrigation sous contrôle – Respect de la gaine

– Repositionnement non compressif et sous périosté

• Résultat stable dans le temps

• Indication selon le projet thérapeutique

1

Docteur GUILLAUME

PREVENTION DES COMPLICATIONS EN

IMPLANTOLOGIE

Evaluation des complications

• Degré de complication variable

• Evaluation de la complication à l’échec

• Classification chronologique

• Classification de gravité

• Prévention = connaissance des Echecs

• Détermination des Responsabilités

Complication Préhistorique

• Implant Bronze 300 Av. JC Fracture apicale

Complications contemporaines

• Caractère anecdotique

• Conséquences tardives

• Souvent assez bien tolérées

• Liés à des protocoles obsolètes

• Implant Aiguille - Lame

• Infection chronique

• Nécrose osseuse

• Ablation mutilante

• Réparation complexe

2

Complications Pré Implantaires

• Bilan préopératoire insuffisant– Bilan scanner essentiel

• Analyse clinique bâclée– Recherche antécédent et historique médical

• Site osseux déficient

• Complications anatomiques

• Perte de greffe

• Infection osseuse

Indication inadaptée• Bilan clinique et radiographique

3

Analyse scanner

• Vérifier la hauteur largeur et axe

• Prévoir l’aménagement osseux– Greffe et Comblement

Analyse du site osseux

De l’analyse découlera le protocole

4

Disjonction osseuse Greffe apposition

Complications anatomiques

• Spécificité du sinus

– artère

– Cloison de refend

• KK

Cloison de Refend

5

Artère sinusienne

6

Bilan des pathologies générales

• Pathologie associée locale et générale

• Traitement en cours

• Traitement récent• Bisphosphonates

Interaction médicamenteuse• Interrogatoire Médical

• Connaissance des interactions

• Contact médecin traitant

Nécrose osseusesousBPs

7

Perte du greffon

• Résorption du greffon

• Asepsie opératoire– Blocage du greffon

– Masse critique

Infection de la greffe

8

Infection du sinus

Complication infectieuse Protection de la membrane

Greffe insuffisante Extraction iatrogénique

9

Complications

Per opératoires

Complication Per Opératoirevasculaire et neurologiques

• Contrôle de l’hémostase

Complication vasculaire

• Hémorragie après incision incontrôlée

• Perforation de la corticale interne– Lésion A linguale

• Hématome plancher Klaladis 2004 , Bruggenkate 1993

– Lésion A sub linguale

– Lésion A mylo hyoïdienne

– Lésion A Palatine

Prévention

• Connaître l’anatomie et variantes

• Lambeau large et contrôle visuel

• Prévention des troubles de l’hémostase

Atteinte neurologique

• Perte de sensibilité menton langue

• Bilan neurologique

• Retrait de l’implant si compression

PREVENTION

– Bilan scanner si zone à risque

– Apprécier la densité osseuse au forage

– Limiter l’anesthésie tronculaire

– Connaître son matériel

– Vérifier l’absence d’atteintes des racines adjacentes

10

Fracture d’instrument• Fracture d’instrument

– Instruments neufs– Rotation douce ,irrigation– Matériel de qualité Essentiel++

• Perte d’instrument– Fil de rétention, compresse– Garder son calme,apprécier la gravité– Bilan Rx obligatoire– Huile de paraffine, poireaux…

Perte de l’implant

Perforation de la corticale osseuse

• Contrôle de l’axe osseux

• Recours à la greffe

11

Lésion neurologique

• Bilan radio• Forage progressif• Foret à buté• Contrôle radiographique

Absence de Blocage primaire

• Retrait de l’implant

• Stock d’Implants

• Implants de diamètre supérieur

Complications des

10 premiers jours

Trouble de l’hémostase

• Bilan d’extension

• Traitement: Dycinone Hémoclar

• Eviter l’infection

Atteinte neurologique

• Persistance d’algie ou hypoesthésie

• Nouvelle analyse scanner

• Si nécessaire retrait de l’implant

Nécrose tissulaire

• Règle chirurgicale

12

Rupture des sutures• Points séparés

• Information du patient (éviter le brossage ,chewing gum…)

• Vicryl

Complication infectieuseDifférencier système en 1 ou

2 temps

• Apprécier la gravité– Sondage du trajet de fistule

• Consultation post op• Bilan radio• Gène de vis de couverture• Drainage et antibiothérapie• Toujours revoir le patient

Complications liées à l’opérateur

Complication vitale

• Extension médiastinale

• Sujet fragilisé

• Résistance bactérienne

• Hospitalisation++

Complications avant

la phase prothétique

13

Enfouissement osseux de l’implant

• Curetage doux de l’os Séquestre osseux

Mobilité et perte des vis de couverture

• Examen régulier du patient

• Bilan radio

Prothèse provisoire traumatisante

• A supprimer si possible

• Echancrer l’intrados et rebasage mou

Mobilité secondaire de l’implant

• Retrait de l’implant

• Réimplantation

• Apprécier la perte osseuse et l’infection

• Greffe ?

Péri implantite

• Apprécier la complication avant l’échec

• Surfaçage de l’implant

• Irrigation + contrôle occlusal

14

• Traitement variable des péri implantites

• Surfaçage et décontamination

• Technique de ROG– Mattout et coll 2009

– Montbelli et coll 1992

Perte d’ostéointégration

Implant + prothèse immédiateperte immédiate

Implant en lévitation Migration implantaire

15

Implant inutilisable• Absence de bilan radio et gouttière

• Maladresse chirurgicale

• Complication médicolégale

• Retrait de l’implant

Axe implantaire inutilisable

16

Complications au

temps prothétique

Désaccord confraternel !

• Absence de coordination

• Responsabilité partagée

Pièce prothétique mal ajustée

• Contrôle radio

Mobilité de l’inlay core

• Inlay core mal serré

• Pièce défectueuse

• Protocole incertain

17

Altération du composant implantaire

Mobilité de la prothèse

Fracture et péri implantite

• Perte osseuse sup à 3 mm

Atteinte de l’état de surface

• Choisir à bon escient

• Responsabilité du fabricant

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Fracture de barre Perte secondaire d’intégration

Trouble occlusaux

• Absence d’analyse de contrainte occlusale

• Surface occlusale : métal céramique résine

• Ajustement imprécis

• Serrage insuffisant

Altération des composants prothétiques

• Contrôle occlusal

Complication esthétique Suivi industriel

• Marque référencée• Traçabilité• Responsabilité

19

Complications juridiques

• Assurance

• Compétence et capacité

• Plan thérapeutique

• Devis

• Consentement éclairé

Best off….

20

Revenir aux Acquis Fondamentaux

1

TECHNIQUES AVANCEES

EN

CHIRURGIE PRE IMPLANTAIRE

Docteur GUILLAUME

DISJONCTION OSSEUSE

Reconstruction osseuse pré implantaire

• Crête verticale fine– Greffe apposition– DISJONCTION

• Crête horizontale réduite– Greffe apposition crestale– Déplacement du Nerf Alvéolaire Inférieur

Classification de CAWOOD et HOWEL

Classe I : denté Classe II : post-extraction Classe III : crête arrondie, hauteur et largeur suffisantes Classe IV : crête en lame de couteau, hauteur suffisante, largeur insuffisante Classe V : crête plate, hauteur et largeur insuffisantes Classe VI : crête concave (avec perte d'os crestal)

Conséquences

• Diminution en hauteur - 6 mm

• Port de prothèse amovible instable

• Compression du Nerf Alvéolaire Inférieur

• DVO inter arcade problématique

• Indications– Hauteur de crête / NAI inférieur à 5 mm

– Refus de greffe apposition

– Refus ou intolérance de prothèse amovible

– Impossibilité d’apposition

– Projet prothétique

Critère de sélectionsTechniques usuelles

• Greffe d’apposition horizontale

• Limitée par le site donneur

• Chirurgie de greffe avec ses contraintes

• Durée du protocole

• Evolution aléatoire du greffon

2

SURELEVATION CRESTALE

DISJONCTION OSSEUSE

Protocole opératoire

Intérêt clinique

Situation et traitementdes

atrophies osseusesClassification de LEKHOLM et ZARB

Greffe d’apposition Limite de la prise de greffe

3

Prise de greffon

POUR INFORMATION

Dans les greffons osseux, 20 minutes après le prélèvement, il ne subsiste plus que 40% de cellules

vivantes.

GUILLAUME B, GAUDIN C, GEORGEAULT S, MALLET R, BASLÉ MF, CHAPPARD D.

Viability of osteocytes in bone autografts harvested for dental implantology.

Biomedal mater

Augmentation d’épaisseur

• Élargissement de la crête :– Geste limité

– Gain réduit

– Risque de perte osseuse

• Technique usuelle– Greffe apposition

• Limites opératoires– Refus du patient

– Greffon peu disponible

• Disjonction osseuse : Indication propre

Disjonction horizontale

• Alternative à la greffe d’apposition

• Permet de soulever 3 à 4 mm branche horizontale

• Nécessité d’apport de greffons

• Maintenir le greffon au versant muqueux

• Sutures hermétiques

Disjonction Horizontale Résultat de disjonction

4

Disjonction verticale maxillaire

Disjonction verticale Mandibulaire

5

6

7

Fabrizio BRAVI,Giovanni B. BRUSCHI, Francesco FERRINI.

A 10-year Multicenter Retrospective Clinical Study of 1,715 Implants Placed with the Edentulous Ridge Expansion Technique

Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27:55. 7–565

1715 Implants placés sur 720 Patients. Tous traités par augmentation par expansion de la crête avec os autologue

succès après 10 ans: 95.7%

Ten years of experience with the anterior maxillary and mandibular osteoplasty : a retrospective analysis

of implant survival rates

Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008; 37: 415–418

S. Laverick1, A. Summerwill 2, J. I. Cawood 1

1 Department of Oral & Maxillofacial Surgery, Countess of Chester Hospital, Chester, UK;2 Department of Restorative Dentistry, Birmingham Dental Hospital, Birmingham, UK

8

L’étude porte sur 85 patients avec crête en lame de couteau(classe IV),

50 patients bénéficièrent d’une greffe sous forme de particules osseuses placées en sandwich entre paroi vestibulaire et palatine après ostéotomie (256 implants).

35 patients bénéficièrent d’une greffe d’apposition d’os cortico-spongieux transvissé (130 implants).

386 implants furent ainsi placés après prise des greffons

53 en mandibulaire, 333 en maxillaire.

301 supportant une prothèse fixe, 85 fixant une prothèse mobile

Kaplan-Meier ; montrant la survie cumulée de la greffe d’un bloc d’os placé en onlay et de particules osseuses placée en inlay.

Particules d’os

Bloc d’os

Survie cumulée des implants placésdans les zones greffées

Intérêts

• Même site opératoire

• Pas de prise cortico spongieuse

• Morbidité moindre

• Gain en épaisseur d’une corticale

• Maintien d’un espace osseux péri implantaire