Introduction :La technique chirurgicale de Caldwell-Luc a été décrite pour la première fois aux Etats-Unis par George Walter Caldwell en 1893 et

par Henri Luc en France en 1897. Cet abord a longtemps été la chirurgie référencée pour récupérer les fragments dentaires dans le sinus maxillaire et ce jusqu’à l’arrivée des techniques endoscopiques fonctionnelles. Cependant, l’abord de Caldwell-Luc est toujours utilisé de nos jours pour rattraper les insuffisances de la voie endoscopique. Dans ce travail nous relatons notre expérience à travers 3 cas illustrant cette approche.

Cas Cliniques : 1er cas clinique : Patient âgé de 27 ans, sans ATCD particulier adressé par son dentiste pour migration intra sinusienne de la racine de la 26 lors de son extraction. On a procédé à une extraction de la racine de la 26 par voie de Caldwell-Luc après échec de la voie endoscopique.

Radio OPT préopératoire Voie de Caldwell Luc : ablation du bout de racine Lambeau d’avancement jugal pour fermer la CBS Radio OPT de contrôle Aspect clinique à 5 mois

2ème cas clinique : Traitement d’une sinusite maxillaire chronique d’origine dentaire chez un patient de 27 ans par voie de Caldwell-Luc après échec de l’endoscopie. Ci-dessous (1) Aspect TDM de la sinusite maxillaire d’origine dentaire. (2) une iconographie en per-opératoire montrant la fermeture de la communication bucco-sinusienne par un lambeau d’avancement gingivo-vestibulaire lors de la voie de Caldwell-Luc après échec de la voie endoscopique.

Discussion :L’émergence du traitement fonctionnel par voie endoscopique endo-nasale dans les années 1970 à 1980 a largement remplacé la

voie classique. Une vingtaine d'année après sa découverte, des études ont été réalisées pour valider son apport en matière defaisabilité, de complication post-opératoire et d'échec de la procédure. La voie classique de Caldwell-Luc apporte ainsi une alternative et la possibilité de la coupler à l'utilisation de l'endoscope.Le premier avantage est la simplicité de la technique liée essentiellement au fait que l'on gagne un temps opératoire

correspondant à l'abord gingival, à la rugination du maxillaire supérieur, au dégagement du plancher des fosses nasales. Ceci permet de diminuer d'autant la durée de l'intervention et les pertes sanguines. Enfin, la disparition de cette phase permet une anesthésie moins profonde et donc un réveil plus rapide. Le méchage des fosses nasales étant réduit au minimum, l'hospitalisation est raccourcie. Celle-ci est habituellement, de 2 à 3 jours maximum ce qui permet d'optimiser les moyens humains et matériels, et par conséquent de minimiser les coûts.Le deuxième avantage est la quasi disparition des séquelles rhinologiques et dentaires si fréquentes avec la voie sous-labiale de Caldwell-Luc. Nous n'avons noté chez notre patient aucune anesthésie ou douleur dentaires ni gingivales. Cela est en accord avecles données de la littérature.Tous ces éléments participent au confort du patient quel que soit son âge. Le caractère moins traumatique de l'intervention, sa rapidité de réalisation et l'allègement du protocole anesthésiologique permettent d'opérer des patients de plus en plus âgés. Cette voie trans-narinaire facilite, également, les ré-interventions que le premier abord ait été réalisé par voie endo-nasale ou gingivale.Et comme tout geste opératoire, l'abord endo-nasal trans-narinaire peut comporter quelques limites. La principale est sa relative

étroitesse, en particulier lorsque le ou la patient(e) a une petite ouverture narinaire. En réalité, cela ne pose jamais de problème dès lors que l'on dispose d'un jeu de spéculums suffisamment fins. L'autre problème possible est lié au fait que la voie n'est pas strictement médiane, et qu'il existe un décalage de quelques degrés

qui peut amener les instruments à être orientés un peu obliquement rendant difficile l’extraction du corps étranger. Les incidents liés à la voie trans-narinaire restent rares et bénins : Obstruction nasale, hyposmie transitoire, sécheresse nasale,

épistaxis. Ils peuvent être, en principe, aisément évités. Une épistaxis peut être évité si le chirurgien maintient le méchage narinaire 48 heures.Par ailleurs, la classique voie de Caldwell-Luc, responsable de saignement gingival, douleur post-opératoire, et mucocèles

maxillaires tardives, voit ses indications limitées aux échecs de la voie endo-nasale et, dans notre cas, aux fragments dentaires inextirpables par voie endo-nasale. Elle doit donc être toujours proposée comme alternative à la chirurgie endo-nasale du sinus maxillaire.

Conclusion : Les fragments dentaires intra-sinusien nécessitent un traitement chirurgical par voie de Caldwell-Luc ou par voie endo-nasale. Cette dernière peut rencontrer des difficultés pouvant entraver sa faisabilité, d'où l'intérêt de coupler ces deux procédures chirurgicales, concept nommé par " The Double-Barrel Approach " dans lequel l’abord par Caldwell-Luc est minimaliste permettant l’usage de matériel endoscopique.

Déclarations d’intérêt : Pas de conflit d’intérêtE-Mail: Souissi_ma@yahoofr

Fragment Dentaire Intra-sinusien ;Caldwell Luc ou Endoscopie ?

MA. Souissia , M. Ben Rejebb , J. Bouguilaa , G,Besbesaa Service ORL et chirurgie maxillo-faciale, CHU la Rabta, Tunis, TUNISIE ;

b Service de Chirurgie maxillo-faciale et esthétique CHU Charles Nicole, Tunis, TUNISIE

3ème cas clinique : Traitement d’une sinusite maxillaire chronique d'origine dentaire chez un patient de 15 ans par voie endo-nasale.

Radio OPT montrant la fragment dentaire intra-sinusien

Aspect TDM du fragment dentaire intra-sinusien

Aspect endoscopique per-opératoire du fragment dentaire intra-sinusien Extraction fu fragment dentaire inta-sinusien

par voie endoscopique