il faut mettre en hypothermie tous les arr Êts cardiaques recuperes
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IL FAUT METTRE EN HYPOTHERMIE TOUS LES ARR ÊTS CARDIAQUES RECUPERES. Julie casoetto; Mattéo Miquet Des Anesthésie-Réanimation. Saint-Etienne Desc Réanimation médicale Grenoble Mai 2006. Physiopathologie. La diminution de 1° c abaisse de 7% la consommation de glucose et d’O2. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
IL FAUT METTRE EN HYPOTHERMIE TOUS LES
ARRÊTS CARDIAQUES RECUPERES
Julie casoetto; Mattéo Miquet
Des Anesthésie-Réanimation. Saint-Etienne
Desc Réanimation médicale Grenoble Mai 2006
Physiopathologie
La diminution de 1°c abaisse de 7% la consommation de glucose et d’O2
L’hypothermie diminue l’apoptose :
- inhibition de la caspase
- amélioration du fonctionnement mitochondriale
- inhibition de la cascade neuroexitatrice
Ischémie
Pompe Na-K ATPase
Efflux de NA et afflux de Ca++
glutamate
Afflux de Ca++
hypothermie
Ischémie-reperfusion
TNFalpha IL-1
Activation leucocytaire
Phagocytose et enzymes cytotoxiques
Dommages cellulaires
hypothermie
Ischémie- reperfusion
Radicaux libres
Péroxydation (lipidique, proteique..)
Mort cellulaire
hypothermie
Ischémie
Altération de la barrière hémato-encéphalique
Œdème cérébral
Mort cellulaire
hypothermie
Ischémie - reperfusion
Altération membranaire
Acidose intracellulaire
Processus de destruction
hypothermie
Important : ces perturbations perdurent >48H
Intérêt majeur d’une thérapeutique précoce
Physiopathologie
Certaine région du cerveau ont une température 2 à 3° > température corporelle
L’hypothermie permet d’assurer au moins la normothermie à l’ensemble du cerveau
Thermo dispersion
Hypothermie vs normothermie
• 2 Etudes multicentriques randomisées controlées en simple aveugle
• Hypothermie modérée entre 32-34°C pendant 12-24h
• Arrêt cardio-circulatoire chez l’adulte : – Avec rythme initial de FV ou TV– Arrivée des 1ers secours entre 5 et 15 min– Durée du collapsus<60 min– Etat comateux persistant– Exclusion des états de choc (PAS<90
mmHg,PAM<60mmHg) et hypoxie sévère (SpO2<85%)– Exclusion des comas d’autres étiologies
• Pronostic neurologique (catégories de performance cérébrale)
Treatement of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with
induced hypothermia
• 4 centres à Melbourne de Sept 1996 à Juin 1999
• 77 patients• Hypothermie précoce dès le transport
en ambulance avec température cible de 33° pendant 12h via pack de glace
• 1er Critère : survie avec bon devenir neurologique (normal ou incapacité minime ou modérée)
Bernard et al NEJM 2002
49% 26%
P=0,046
OR 5,2595% IC 1,47-18,76P=0,011
Défaillance cardiaque 5 4
Mort cérébrale 1 1
Bernard et al NEJM 2002
Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome
after cardiac arrest• 9 centres 5 pays européens 275 patients
de Mars 1996-Juillet 2000• Hypothermie instaurée plus tardivement
(105 min) entre 32-34°C pendant 24h via air pulsé puis réchauffement passif
• Critères : – Devenir neurologique favorable à 6 mois
(catégories de performance cérébrale de Pittsburgh)
– Taux de mortalité à 6 mois– Taux de complications les 7 1ers jours
(infections, TdR…)
Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002
Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002
Il faut traiter 6 patients pour prévenir 1 mauvaise évolution neurologiqueIl faut traiter 7 patients pour prévenir 1 décès
Prévention des effets secondaires
• Effets cardiovasculaires– Arythmies : Monitorage thermique+++– Hypotension : remplissage, amines
• Infections : – ↑ si hypothermie>48-72h, – = si Hypothermie < 24h
Schwab Stroke 2001 vs Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002
• Coagulopathie : Pool plaquettaire, PFC si gestes• Hyperglycémie, insulinorésistance
Van den Berghe NEJM 2001
• Hypo Ph, hypo K, hypo Mg• Frissons ↑VO2 de 40 à 100%
Sédation, opiacés, curares
Correction tbles métaboliques
From evidence to clinical practice: effective implementation of therapeutic hypothermia to
improve patient outcome after cardiac arrest
• Etude rétrospective • 109 patients aucun critère d’exclusion• Hypothermie 33°C pendant 24h vs
normothermie• Résultats :
- Patients FV, TV : 86 patientsBon pronostic neuro : 55,8% vs 25,6% p=0,004Etat de choc (31 patients) : 29,4% vs 0% p=0,027
- Asystolie : décès 20/23 Oddo Crit Care Med 2006
Conclusion
I) Guidelines européens : «The new guidelines recommend that this cooling treatement (therapeutic hypothermia) is used for some patients admitted to intensive care units after cardiac arrest. » Oxford, 25 novembre 2005; European Resuscitation Council
II) Guidelines américains : « cardiac arrest should be cooled to 32°C to 34°C for 12 to 24 hours when the initial rhythm was VF. Cooling to 32°C to 34°C for 12 to 24 hours may be considered for cardiac arrest from any other rhythm . »
Circulation 2005
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