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Quels sont les signes cliniques les plus évocateurs
de périnée neurologique?
Dr Marianne de Sèze
Cabinet de Neuro-Urologie et Urodynamique
Clinique Saint Augustin, Bordeaux
En collaboration avec le Dr Jean-Jacques Labat et le Dr Jacques Kerdraon
Journée FMC de la Sifud-PP
Marrakech, janvier 2011
• Périnée neurologique: définitions larges
• Sémiologie d’anomalie neurologique affectant la région périnéale
• Symptomatologie fonctionnelle évoquant une perte du contrôle
neurologique du périnée
• Symptomatologie de retentissement organique évoquant un
dysfonctionnement des voies neurologiques de commande ou de contrôle
du périnée
• Asymptomatologie clinique (signes et symptômes) chez un patient
présentant une pathologie neurologique connue
Signes cliniques évocateurs de périnée neurologique?
– Sensibilité périnéale
– Commande des sphincters
– Tonus sphinctériens
– Réflexes sacrés
• Bulbo-caverneux S3
• Clitorido-anal S3
• Cutané anal S3-S4
• Anal à la toux
Examen neurologique du périnée
– Sensibilité tact et piqure,
chaleur
– Sensibilité pallesthésique
(ischion, sacrum)
– Pas de signe pathognomonique
d’une affection neurologique,
car caractère subjectif du
rapport du patient,
…mais évocateur si atteinte
systématisée, métamérique ou
tronculaire
Sensibilité périnéale
– Toucher pelviens testant de 0 à 5 les
muscles du plancher périnéal:
• Sphincter anal
• Releveurs périnéaux
Pas de caractère spécifique,
• Inhibition psychogène,
• Méconnaissance des releveurs
chez la femme
• Abolition complète s’observe
également dans troubles
urinaires mécaniques
Commande motrice
– Tonus du sphincter anal par toucher
rectal
– Hypotonie franche du sphincter anal et
béance anale en faveur d’une origine
neurogène ,(periphérique, choc spinal)
mais possible dans lésions mécanique
– Hypertonie en faveur d’une atteinte
neurogène centrale , mais observée chez
sujets neurotoniques
Orientation neurogène, …mais fonction du
contexte et non considéré isolément
Tonus sphinctérien
– Arc réflexe nerf honteux interne-métamères S2S4
• Bulbo-caverneux S3
• Clitorido-anal S3
– Idéalement, rectum vide
position gynécologique, ou décubitus latéral
• Abolition témoigne théoriquement d’une lésion de l’arc réflexe,
mais absence chez 20 à 30 % des sujets sains
Si doute, confirmation par étude électrophysiologique de la LRBC
Anomalie réflexe +signes périnéaux en faveur origine neurogène
Réflexes sacrés
– Réflexe nociceptif anal (S3S4)
– Réflexe d’étirement de la
marge(S3S4)
– Réflexe anal à la toux (D12)
Réflexes sacrés
– Abolition unilatérale en faveur d’une lésion neurologique
périphérique
– Exagération et diffusion en faveur d’une atteinte neurogène centrale
suprasacrée
….Mais prudence dans l’interprétation,
élément d’orientation si associé à des signes périnéaux
TYPE DE PERINEE Sensibilité Réflexe
du cône
Tonus du
sphincter
anal
Commande
CENTRAL ↓ ↑ ↑ ↓
PERIPHERIQUE ↓ ↓ ↓ ↓
MIXTE (SYNDROME DU
CONE TERMINAL)
↓ ↑ ↑ ↓
MECANIQUE Normale Normal Normal ↓
PSYCHOGENE Dissociée Normal Normal ou ↑ ↓
Ou Normale
Examen neurologique du périnée: synthèse
Pas de valeur diagnostique d’un signe anormal isolément, mais
systématisation des troubles et concordance en faveur d’une
étiologie neurogène
Examen général
• Gynécologique
• Urologique
• orthopédique– pieds creux, scoliose
– atrophie péronière
• peau– lipome, sinus dermique, touffe de poils sacrée
• Asymétrie du pli fessier et des plis sous fessiers
Examen neurologique
Situation 2
Symptomatologie fonctionnelle
évoquant une perturbation des voies de contrôle neurologique du périnée
Données de l’interrogatoire
Données de l’interrogatoire
Interrogatoire dirigé neuropérinéal
Interrogatoire dirigé sur les fonctions vésico-sphintériennes
Interrogatoire dirigé sur les fonctions anorectales
Interrogatoire dirigé sur les fonctions génito-sexuels
Interrogatoire neuropérinéal• La fonction sensitive
– Les douleurs• Paresthésies, dysesthésies périnéales
• Douleurs à type de brûlures, décharges électriques
• Les « sympathalgies » (sensation de corps étranger intra cavitaire)
• L’allodynie: intolérance au contact local
– Les pertes de sensibilité• Diminution de sensation de passage des urines, des matières
• Les pertes du besoin d’uriner, de déféquer
• Les diminutions de sensation sexuelle
• La rétention d’urine indolore
• La diminution d’activité musculaire
– Muscles lisses:
• Vésicale: dysurie ou rétention par hypoactivité vésicale,
• Rectale: constipation terminale
• Sexuelle: troubles de l’érection ou de la lubrification
– Muscles striés:
• Sphinctérienne: insuffisance sphinctérienne urinaire ou anale (incontinence)
• Interruption volontaire du jet
Interrogatoire neuropérinéal
• La libération des activités réflexes sous lésionnelles
– Vésicale: hyperactivité du détrusor: urgenturie
– Érections réflexes et spontanées du blessé médullaire
• Les perturbations de la coordination vessie sphincter
– Dyssynergie vésico-sphinctérienne: difficultés au déclenchement, miction polyphasique sans poussée
– Asynchronisme recto sphinctérien: constipation terminale
• Les perturbations du contrôle cortical
– L’aptitude ou non à déclencher volontairement une miction ou une défécation
– Les urinations
– Les troubles comportementaux
Interrogatoire neuropérinéal
• Aucune étude conforme à la méthodologie de niveaux de preuve retrouvée dans la littérature
• Travaux de prévalence des symptômes en fonction des pathologies
• Non généralisable aux pathologies neurologiques
Quels sont les signes cliniques d’interrogatoire
sont les plus évocateurs de périnée neurologique?
Quels sont les signes cliniques d’interrogatoire
sont les plus évocateurs de périnée neurologique?
• Reconnus par ensemble des comités experts ou articles de synthèse
Niveau IV
• Association de plusieurs troubles périnéaux, urinaires, anorectaux et génito-urinaires est hautement évocateur d’une maladie neurogène, en raison de la proximité anatomique (moelle basse) des centres neurologiques de contrôle des fonctions périnéales
Troubles de la phase de stockage des urines (Avis d’expert, NP4)
• Fuites urinaires spontanée, sans effort ni besoin– Sans fistule ni abouchement ectopique de l’urètre, hors contexte de chirurgie récente
• Urgenturie avec ou sans fuite, d’apparition récente?
• Enurésie secondaire tardive non attribuable à un trouble du sommeil ou à la prise de psychotrope
• Apparition récente de phénomènes d’urination
Quels sont les signes cliniques d’interrogatoire sont les
plus évocateurs de périnée neurologique?
Quels sont les signes cliniques d’interrogatoire sont les
plus évocateurs de périnée neurologique?
Troubles de la phase de vidange des urines (Avis d’expert, NP4)
• Dysurie avec jet de bon débit mais en plusieurs jets involontairement stoppés: évocateur dyssynergie vésico-sphinctérienne, origine neurogène confortée si hyperactivité vésicale associée
• Abolition ou diminution de la perception du passage des urines
• Caractère indolore d’une rétention aigue d’urine
• Absence de besoin lors de rétention chronique moins évocatrice de lésion neurologique, car s’observe notamment dans vessie claquée, mégavessieidiopathique
Caractéristiques évolutives (Avis d’expert, NP4)
• Apparition récente de troubles mictionnels irritatifs
hors contexte d’épine irritative locale
• Apparition aigue d’une dysurie
Quels sont les signes cliniques d’interrogatoire sont les
plus évocateurs de périnée neurologique?
Troubles anorectaux associés (Avis d’expert, NP4)
• Perte de sensation de passage des matières
• Perte du besoin d’exonération
• Augmentation importante du volume seuil de perception rectale consciente
• Incontinence anale récente ou chronique
• Constipation récente de transit ou d’exonération
• Dysesthésies ou engourdissement périnéal
Quels sont les signes cliniques d’interrogatoire sont les
plus évocateurs de périnée neurologique?
Les neuro-vessies non neurogènes Hinman F.
Les symptômes évocateurs
• Fonctionnels
• - Survenue dans la seconde enfance
• - Incontinence diurne et nocturne
• - Constipation et ou encoprésie
• - Infections urinaires récidivantes
• Radiologiques
• - Aspect radiologique de vessie de lutte
• - Retentissement fréquent sur le haut appareil urinaire
– Urodynamiques
• - Hyperactivité vésicale et dyssynergie vésico-sphinctérienne
– Problèmes psychologiques
• Comment exclure une affection neurologique ?
– Examen clinique, RMN, EMG, Scanner
Quels sont les signes cliniques les plus évocateurs de périnée
neurologique?
Conclusion
Données de la littérature ne permettent pas de répondre à la question
Evaluations des signes et symptômes les plus évocateurs d’atteinte neurogène restent à réaliser
Aucun signe ni symptôme clinique pris isolément ne permet d’affirmer l’origine neurologique des troubles
En l’absence de niveaux de preuve, l’association de troubles périnéaux, la concordance de signes subjectifs et objectifs, et l’évolution atypique doivent faire évoquer une origine neurogène et inciter à son dépistage.
Références
• Amarenco G, Kerdraon J. Vessies neurologiques. EMC Neurologie, 2006.
• Bourcier A, Juras JC, Villet R, Labat JJ. Place et interet de l’interrogatoire et de l’examen clinique. In dysfonctionnement du plancher pelvien. Elsevier Ed 2005.
• Fowler CJ. Investigation and management of neurogenic bladder dysfunction. JNNP 2003.
• Norris JP. History, physical examamination and classification of neurogenic voiding dysfunction. Urol Clin North Am 1996.
• Panicker J, Kalsi V, de Seze M. Approach and evaluation of neurogenic bladder dysfunction. Pelvic Organ Dysfonction, Fowler JF, Cambridge University press 2010.
• Stohrer M et al. EAU Guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Eur
Urol 2009.