QUELLES SONT LES INDICATIONS QUELLES SONT LES INDICATIONS D’UN TPO ?D’UN TPO ?

Quand demander ou ne pas demander Quand demander ou ne pas demander un TPO ….un TPO ….

QUAND PRATIQUER UN TPO ?

I DIAGNOSTICII TOLERANCE

Histoire naturelle

III DEFINIR UNEDOSE DECLENCHANTE

TPODA = TEST DE REFERENCETPODA = TEST DE REFERENCE

QUELLES SONT LES INDICATIONS QUELLES SONT LES INDICATIONS D’UN TPO ?D’UN TPO ?

I DIAGNOSTIC I DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC :DIAGNOSTIC : les obstacles les obstacles Présentations cliniques hétérogènes Présentations cliniques hétérogènes Limites des tests diagnostiquesLimites des tests diagnostiques

Importance d’un diagnostic PRECISImportance d’un diagnostic PRECIS

PRÉSENTATION HÉTÉROGÈNE : PRÉSENTATION HÉTÉROGÈNE : l’exemple des l’exemple des manifestations digestives,manifestations digestives, d’après Sampson 2004 et Sicherer 2006d’après Sampson 2004 et Sicherer 2006

MALADIEMALADIE MÉCANISMEMÉCANISME SYMPTÔMESSYMPTÔMES

Anaphylaxie Anaphylaxie digestivedigestive

IgE-IgE-dépendantdépendant

Symptômes aigus ; manifestations Symptômes aigus ; manifestations

pluriviscéralespluriviscérales

Syndrome oral Syndrome oral d’allergie associé à d’allergie associé à pollinosepollinose

IgE-IgE-dépendantdépendant

Symptômes immédiats, bouche, pharynx Symptômes immédiats, bouche, pharynx

Rare : œdème laryngé/exceptionnel : signes Rare : œdème laryngé/exceptionnel : signes

systémiquessystémiques

Oesophagite Oesophagite allergique à allergique à éosinophileséosinophiles

IgE-IgE-dépendant dépendant

et/ou et/ou cellulairecellulaire

RGO sévère , difficultés alimentaires, RGO sévère , difficultés alimentaires,

dysphagie, douleurs abdominales, irritabilité, dysphagie, douleurs abdominales, irritabilité,

troubles du sommeil troubles du sommeil

Rectocolite induite Rectocolite induite par les protéines par les protéines alimentairesalimentaires

Médié Médié par les par les cellulescellules

Sang dans les selles chez un nourrisson bien Sang dans les selles chez un nourrisson bien

portantportant

Entérocolite Entérocolite induite induite par les protéines par les protéines alimentairesalimentaires

IgE-IgE-dépendant dépendant

et/ou et/ou cellulairecellulaire

Vomissements et diarrhées avec Vomissements et diarrhées avec

déshydratation, distension abdominale ou déshydratation, distension abdominale ou

flatulence, vomissements retardés, 1 à 3 h flatulence, vomissements retardés, 1 à 3 h

après les repasaprès les repas Dans de nombreux cas, on ne dispose pas de test Dans de nombreux cas, on ne dispose pas de test validé, validé, biologique ou cutané, permettant de poser le biologique ou cutané, permettant de poser le diagnostic. diagnostic.

Le test d’éviction / réintroduction (TPO) est Le test d’éviction / réintroduction (TPO) est

indispensable.indispensable.

ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : le diagnosticle diagnostic

1.1. Les valeurs seuils : IgE spécifiques /Prick testsLes valeurs seuils : IgE spécifiques /Prick tests Population : quels symptômes ?Population : quels symptômes ?

Evaluation initiale/évolution : tolérance ? Evaluation initiale/évolution : tolérance ?

Méthode:Méthode:

quel RAST ? Quel prick ? Quel TPO : ouvert, DA ?quel RAST ? Quel prick ? Quel TPO : ouvert, DA ?

Critères de diagnostic de l’AA : histoire / TPO ?Critères de diagnostic de l’AA : histoire / TPO ?

Valeurs prédictives : 95%, 99% ??Valeurs prédictives : 95%, 99% ??

Quelques aliments seulement : œuf, lait, arachideQuelques aliments seulement : œuf, lait, arachide

2.2. Autres tests diagnostiques : Autres tests diagnostiques : Atopy Patch tests Atopy Patch tests ((Turjanmaa, Allergy 2006)Turjanmaa, Allergy 2006)

ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : diagnostic :diagnostic : les limites des valeurs seuilsles limites des valeurs seuils

Ex de l’arachide : population /critère AA/méthodeEx de l’arachide : population /critère AA/méthode

EffectifEffectif ÂÂgege % DA% DA % AA% AA CritèresCritèresSampson Sampson 19971997

2020 5,25,2 100100 5656 SuspicionSuspicion+/- TPODA (57%)+/- TPODA (57%)

Sampson Sampson 20012001

6868 3,83,8 6161 8181 SuspicionSuspicionseuils 1997seuils 1997

ou TPODA (2%)ou TPODA (2%)

Rancé Rancé 20022002

363363 66 8383 4949 SuspicionSuspicion+ TPODA (100%)+ TPODA (100%)

Hill Hill 20042004

?? 33 ?? ?? Suspicion Suspicion + TPO ouvert+ TPO ouvert

Roberts Roberts 20042004

157157 77 39.639.6 5151 SuspicionSuspicion+ TPO + TPO (Ouvert ou (Ouvert ou

DA)DA)ou anaphylaxieou anaphylaxie

ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : diagnosticdiagnostic

Valeurs seuils et Valeur prédictive positiveValeurs seuils et Valeur prédictive positive

PopulationPopulationAuteurAuteur

AgeAge NN AlimentsAliments SeuilSeuil VPPVPP

USAUSASampsonSampson

14 14 196196 laitlaitoeufoeuf

arachidearachide

323266

1515

95%95%95%95%95%95%

USAUSASampsonSampson

1414 6262 7575 6868

laitlaitoeufoeuf

arachidearachide

151577

1414

95%95%95%95%95%95%

AllemagneAllemagneNiggemannNiggemann

1616 11

398 398 186186398 398 186186227227 4141227 227 4141

laitlaitlaitlait

oeufoeufoeufoeuf

/ // // // /

13 13 111159 59 8989

95%95%99%99%95%95%99%99%

FranceFranceRancéRancé

1616 363363 arachidearachide 5757 100%100%

EspagneEspagneBoyano, GarciaBoyano, Garcia

11 22

170170 8181

laitlaitoeufoeuf

550,350,35

95%95%88%88%

Allergie alimentaire de l’enfant : diagnosticAllergie alimentaire de l’enfant : diagnostic

Importance de l’histoire cliniqueImportance de l’histoire clinique

Rapport de vraisemblance avec l’histoire cliniqueRapport de vraisemblance avec l’histoire clinique

Roberts, Roberts, J Allergy Clin Immunol 2005 2005

ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : APTAPT

Impact sur l’indication des TPO ? :Impact sur l’indication des TPO ? :Mehl, J Allergy Clin Immunol; 2006 : 118 : 923Mehl, J Allergy Clin Immunol; 2006 : 118 : 923

HypothèseHypothèse : : la réalisation des APT diminuerait les indications du TPO ??la réalisation des APT diminuerait les indications du TPO ?? Evaluation Evaluation : : 437 enfants (âge médian : 13 mois), suspicion AA, DA : 90%437 enfants (âge médian : 13 mois), suspicion AA, DA : 90% IgE sp, Prick tests, APT, et TPODA (lait, œuf, blé, soja)IgE sp, Prick tests, APT, et TPODA (lait, œuf, blé, soja) Résultats Résultats : : APT : APT : seulement de 0,5 à 7 % (VPP : 99 %) seulement de 0,5 à 7 % (VPP : 99 %) et de 6 à 14 % (VPP : 95 %) et de 6 à 14 % (VPP : 95 %) les indications d’un TPO / critères IgE sp et prick testsles indications d’un TPO / critères IgE sp et prick tests Faible contribution des APT/ lourdeur de réalisationFaible contribution des APT/ lourdeur de réalisation

POURSUIVRE L’EVALUATIONPOURSUIVRE L’EVALUATION Intérêt dans les manifestations digestives ?Intérêt dans les manifestations digestives ?Fogg, PAI 2006Fogg, PAI 2006 : entérocolite induite par les aliments : entérocolite induite par les alimentsCanani, allergy 2007Canani, allergy 2007

I DIAGNOSTIC : I DIAGNOSTIC : quelles sont les indications d’un TPO ?quelles sont les indications d’un TPO ?

Importance de l’histoire clinique ++++Importance de l’histoire clinique ++++

Distinguer plusieurs situations : Distinguer plusieurs situations : Suspicion d’allergie « IgE dépendante »Suspicion d’allergie « IgE dépendante »

Manifestations en faveur d’une allergie à médiation Manifestations en faveur d’une allergie à médiation

cellulaire (DA, manifestations digestives)cellulaire (DA, manifestations digestives)

Sensibilisation chez un enfant ne l’ayant jamais Sensibilisation chez un enfant ne l’ayant jamais

consomméconsommé

Tenir compte de l’aliment, de l’âge de l’enfant, Tenir compte de l’aliment, de l’âge de l’enfant, de l’évolution naturelle de de l’évolution naturelle de l’allergie, l’allergie,

et des contraintes liées à l’évictionet des contraintes liées à l’éviction

TPO : SÉLECTION DES PATIENTSTPO : SÉLECTION DES PATIENTSsuspicion d’allergie IgE dépendantesuspicion d’allergie IgE dépendante

Prick test (extrait commercial) et dosage des IgE spécifiques (Phadia)

Négatif ou Négatif ou < au seuil retenu< au seuil retenu

Prick test ≥ valeur seuilPrick test ≥ valeur seuil

Lait (EC) : 6 mois-2 ans : ≥ 6 mm Lait (EC) : 6 mois-2 ans : ≥ 6 mm après 2 ans : ≥ 8 mmaprès 2 ans : ≥ 8 mm

Œuf entier : avant 2 ans : ≥ 5 mmŒuf entier : avant 2 ans : ≥ 5 mm après 2 ans : ≥ 7mmaprès 2 ans : ≥ 7mm

Arachide : avant 2 ans : ≥Arachide : avant 2 ans : ≥ 4 mm 4 mm après 2 ans : après 2 ans : ≥ 8 mm ≥ 8 mm

Si nég : Prick natifSi nég : Prick natif

IgEs ≥ valeur seuilIgEs ≥ valeur seuil

Lait : pas de seuil retenuLait : pas de seuil retenu Blanc œuf ≥ 7 kUI/l Blanc œuf ≥ 7 kUI/l

(2 si < 2 ans)(2 si < 2 ans) Arachide : ≥ 14 kUI/lArachide : ≥ 14 kUI/l

NégatifNégatif

TPO diagnostiqueTPO diagnostiqueAllergie retenueAllergie retenue

TPO non nécessaire ou selon protocole TPO non nécessaire ou selon protocole adapté (ex : œuf cuit)adapté (ex : œuf cuit)

ConsultationConsultationspécialisée spécialisée

Et Et ouou

PositifPositif

Niveaux de preuve : Niveaux de preuve : Arachide,oeuf et lait : B/CArachide,oeuf et lait : B/C

Prick tests , IgE spécifiquesPrick tests , IgE spécifiquesSi négatifs : atopy patch testsSi négatifs : atopy patch tests

Régime d’éviction orienté un moisRégime d’éviction orienté un mois

efficaceefficaceinefficaceinefficace

Allergie non retenue

Poursuite éviction et

envisager TPO

Recherche d’un facteur alimentaireRecherche d’un facteur alimentaire

DERMATITE ATOPIQUE SÉVÈRE DERMATITE ATOPIQUE SÉVÈRE ET/OU ET/OU

MANIFESTATIONS DIGESTIVESMANIFESTATIONS DIGESTIVES

CONSULTATIOCONSULTATION N

SPÉCIALISÉESPÉCIALISÉE

Au moins un test Au moins un test positifpositif

Tous négatifsTous négatifs

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT DES MANIFESTATIONS RETARDÉESDEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT DES MANIFESTATIONS RETARDÉES

NIVEAU DE PREUVE : C

DECOUVERTE D’UNE SENSIBILISATION (prick-tests ou IgE DECOUVERTE D’UNE SENSIBILISATION (prick-tests ou IgE spécifiques) À UN ALIMENT CHEZ UN ENFANT NE L’AYANT spécifiques) À UN ALIMENT CHEZ UN ENFANT NE L’AYANT

JAMAIS CONSOMMEJAMAIS CONSOMME

Indication du régime d’éviction et de ses modalités à discuter dans Indication du régime d’éviction et de ses modalités à discuter dans le cadre d’une consultation spécialiséele cadre d’une consultation spécialisée

Ré-évaluation à distance :Ré-évaluation à distance :diminution de la taille du prick-tests et/ou des IgE spécifiques?diminution de la taille du prick-tests et/ou des IgE spécifiques?

ouioui nonnon

Régime d’éviction

Réévaluation à distance

Inférieurs aux seuils Inférieurs aux seuils

retenus s’ils existentretenus s’ils existent

Supérieurs aux seuils Supérieurs aux seuils retenus s’ils existent retenus s’ils existent ou absence de seuilsou absence de seuils

TPO diagnostique

TPO à discuter

Si une éviction est instauréeSi une éviction est instaurée

NIVEAU DE PREUVE : AVIS D’EXPERTS

âge, valeur nutritionnelle, difficultés et conséq. de l’éviction

Allergie arachide/FC/graines Allergie arachide/FC/graines Maloney, JACI 2008Maloney, JACI 2008

324 enfants et adultes - Med : 6.1 ansDA : 57%, asthme : 58%72% allergie arachideFC : sensibilisation ++ (non consommées)

Sensibilisation FC si arachide : 86%Allergie vraie : 34%

Arachide tolérant : noisette/ cajou surtout

Corrélation : cajou/pistache, et noix/ noix de pécan

Valeurs seuils :uniquement pour noix 18.5 et arachide 13 VPP : 99/99%, VPN : 56/35%, sp 98/96%, se : 17/60%

FC allergique /sensibiliséEn cas d’allergie à l’arachide

FC Allergie arachide tolérant

Allergie arachide/FC/sésameAllergie arachide/FC/sésameMaloney, JACI 2008Maloney, JACI 2008

Que faire en cas de risque allergique Que faire en cas de risque allergique pour la diversification ?pour la diversification ?

Vlieg Boerstra, allergy 2008

Population concernée : -ATCD maladie allergique-ATCD ds la fratrie-Sensibilisation cutanée/biologique

-Aliments : - lait de vache- Lait de soja- Œuf- Noisette- Noix- Arachide

Que faire en cas de risque Que faire en cas de risque allergique pour la diversification ?allergique pour la diversification ?

Vlieg Boerstra, allergy 2008

Population concernée : -ATCD maladie allergique-ATCD ds la fratrie-Sensibilisation cutanée/biologique

-Aliments : - lait de vache- Lait de soja- Œuf- Noisette- Noix- Arachide

Proposition pour introduire un Proposition pour introduire un aliment « à risque » aliment « à risque »

Vlieg Boerstra2008

Que faire en cas de risque allergique Que faire en cas de risque allergique pour la diversification ?pour la diversification ?

II recherche de la tolérance II recherche de la tolérance

ALLERGIE ALIMENTAIRE : ALLERGIE ALIMENTAIRE : évolutionévolution Certaines allergies alimentaires Certaines allergies alimentaires guérissent …guérissent … Critères associés à la guérison :Critères associés à la guérison :

Aliment : Aliment : Oeuf, lait Oeuf, lait 80% 80% (Wood, Pediatrics, 2003)(Wood, Pediatrics, 2003) Décrit pour arachide (20%) et fruits à coquesDécrit pour arachide (20%) et fruits à coques (9%)(9%) ((Hourihane, BMJ, 1998, Fleischer et Ho , J allergy Clin Immunol 2005 et 2008)Hourihane, BMJ, 1998, Fleischer et Ho , J allergy Clin Immunol 2005 et 2008)

Age :Age : Lait : Lait : guérison après 4 ans guérison après 4 ans ( (Saarinen, J allergy Clin Immunol 2005Saarinen, J allergy Clin Immunol 2005) ) Oeuf : Oeuf : guérison après 6 ans guérison après 6 ans ( (Boyano Martinez, J allergy Clin Immunol 2002Boyano Martinez, J allergy Clin Immunol 2002 ) )

L’histoire naturelle n’est pas toujours connue : L’histoire naturelle n’est pas toujours connue : Oesophagite à éosinophilesOesophagite à éosinophiles ( (Assa’ad, Aceves,Assa’ad, Aceves, J Allergy Clin Immunol 2007)J Allergy Clin Immunol 2007)

Mécanisme immunologique :Mécanisme immunologique : immédiat vs retardéimmédiat vs retardé Exemple du lait Exemple du lait ((Vanto, J Pediatr 2004, Saarinen, J Allergy Clin Immunol 2005Vanto, J Pediatr 2004, Saarinen, J Allergy Clin Immunol 2005 ) )

ALLERGIE ALIMENTAIRE : ALLERGIE ALIMENTAIRE : évolutionévolution

Cohorte de n-nésCohorte de n-nés 118 enfants + APLV118 enfants + APLV IgE médiée : 73%IgE médiée : 73% Revus / 6 à 24 moisRevus / 6 à 24 mois Jusque 8,6 ansJusque 8,6 ans

EvolutionEvolution Autre(s) manifestation(s) d’allergieAutre(s) manifestation(s) d’allergie Autre(s) sensibilisation(s)Autre(s) sensibilisation(s)

Saarinen, J Allergy Clin Immunol 2005Saarinen, J Allergy Clin Immunol 2005

Skripak et Savage , JACI 2007 : évolution pour l’œuf et le laitHo JACI 2008 : évolution pour l’arachide : guérison à 5 ans = 20%

Allergie au lait : évolution naturelleAllergie au lait : évolution naturelle

19%

42%

64%

79%

FR de persistance : taux IgE sptaux max IgE spasthme rhinite associé

Skripak, JACI 2007

Allergie à l’oeuf : évolution naturelleAllergie à l’oeuf : évolution naturelle

11%

41%

65%

82%

FR de persistance :asthmerhiniteAutre allergie alimentaire

Savage, JACI 2007

Arachide : évolution Arachide : évolution

297 nourrissons + PT arachide + (Ø > 95%VPP= 4 mm)• 267 suivis jusque 4.7 ans (SD : 2 ans)• 35% : ATCD de réaction• Si Ø < 95% VPP : OFC• Rémission : = : 21.4% à 5 ans• Facteurs associés à la persistance :

– IgE sp > 3 KUI/l avant 2 ans– PT > 6 mm avant 2 ans – Augmentation du Ø de 3 mm au moins du entre 1 et 4 ans

• Facteurs non liés : – sensibilisations FC ou sésame– autre maladie allergique

ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE :ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE : évolution des résultats des tests diagnostiquesévolution des résultats des tests diagnostiques

Oeuf Oeuf (n = 88)(n = 88)

PersistantPersistant

(60)(60)

Tolérant Tolérant

(28)(28)

DA initialeDA initiale 70%70% 78 %78 %

Autre AAAutre AA 70 %70 % 71 %71 %

IgE initialeIgE initiale 16,2516,25<0.35- >100<0.35- >100

2,412,41<0.35- >100<0.35- >100

Shek, J Allergy Clin Immunol 2004Shek, J Allergy Clin Immunol 2004

% % RAST sur 12 RAST sur 12 mois (pop : < 4ans)mois (pop : < 4ans)

Probabilité Probabilité tolérancetolérance

5050 52 %52 %

7575 65 %65 %

9090 78 %78 %

9999 95 %95 %

Perry (Perry (J Allergy Clin Immunol, 2004) : J Allergy Clin Immunol, 2004) :

604 TPO chez 391 patients 604 TPO chez 391 patients TPO si IgE sp TPO si IgE sp ~ 25% valeur seuil VPP = 95% ~ 25% valeur seuil VPP = 95% (Sampson 2001)(Sampson 2001)

Seuil associé à Seuil associé à ~ 50% de chance TPO neg = 2 KUI/l~ 50% de chance TPO neg = 2 KUI/l

Fleischer Fleischer ((J Allergy Clin Immunol, 2005) J Allergy Clin Immunol, 2005) :: Fruits à coques : IgE sp < 2 KUI/lFruits à coques : IgE sp < 2 KUI/l

Effectif AGEMÉDIANE

TPO

RÉUSSI

IgETOUS

IgE

ECHEC

IgE

RÉUSSITE

Lait 166 5,3 45% 1,34 2* 0,9*

Oeuf 138 5,6 57% 0,94 1,2* 0,7*

arachide 173 5,6 59% 1,13 1,9* 0,5*

ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE :ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE : Quand pratiquer un TPO ?Quand pratiquer un TPO ?

*p<0.05

ACQUISITION de la TOLÉRANCE : Reconnaissance des épitopes : le futur Beyer, J Allergy Clin Immunol 2005

IgE lait au diagnostic IgE spécifiques des peptides au diagnostic

74 enfants ayant une allergie prouvée au lait de vache

3 profils évolutifs : résolution habituelle (médiane : 3 ans, n = 15),

tardive (8 ans, n=14),

persistance (n= 45)

ACQUISITION de la TOLÉRANCE : Reconnaissance des épitopes : micro- array Cerecedo, J Allergy Clin Immunol 2008

31 enfants ayant une allergie prouvée au lait de vache (16) ou tolérance (15)

Évaluation par micro array des épitopes (s1 et s2, β et caséine,β lactoglobuline)

et des IgE et G4 spécifiques

ACQUISITION de la TOLÉRANCE : Reconnaissance des épitopes : micro- array Cerecedo, J Allergy Clin Immunol 2008

31 enfants ayant une allergie prouvée au lait de vache (16) ou non (15)

Évaluation par micro array des épitopes (s1 et s2, β et caséine,β lactoglobuline)

et des IgE et g4 spécifiques

Allergie à l’œuf Allergie à l’œuf Tolérance : Tolérance : différencier œuf cuit/cru différencier œuf cuit/cru

Ando, JACI 2008– Étude à partir de 138 enfants (med : 34 mois)– sIgE blanc d’œuf et ovomucoïde – TPODA:38 A œuf cuit/29 A œuf cru/41 enfants tolérants

Groupe A et B vs C Groupe A vs B et C

Œuf cru : Œuf cru : BO : BO : Seuil + : 7.4, sp = 95%Seuil + : 7.4, sp = 95%Seuil - : 0.6, Se = 95%Seuil - : 0.6, Se = 95%Œuf cuit : Œuf cuit : OvomucoïdeOvomucoïdeSeuil + : 10.8, sp = 95%Seuil + : 10.8, sp = 95%Seuil - : 1.2, Se = 95%Seuil - : 1.2, Se = 95%

Importance de Importance de l’histoire cliniquel’histoire clinique

Allergie au laitAllergie au laitTolérance:Tolérance:différencier lait cuit ++/cru, différencier lait cuit ++/cru,

Nowak Wegrzryn, JACI 2008– Étude à partir de 100 enfants (med : 7.5 ans)– 68 tolérants lait très cuit/28 non/ 9 OK lait– Différences initiales : profil de sensibilisation– Tolérants : consommation modifie le profil allergique

Phénotypes différents

Tenir compte :Tenir compte : Des antécédents : réaction ? sensibilisation?Des antécédents : réaction ? sensibilisation? De l’histoire récenteDe l’histoire récente De l’histoire naturelleDe l’histoire naturelle De l’évolution des tests diagnostiques (IgE sp et PT)De l’évolution des tests diagnostiques (IgE sp et PT) De l’aliment : intérêt nutritionnel ?De l’aliment : intérêt nutritionnel ? Des difficultés associées à l’évictionDes difficultés associées à l’éviction

ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE :ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE : Quand pratiquer un TPO ?Quand pratiquer un TPO ?

Le TPO est le Le TPO est le SEUL test qui permettra test qui permettra d’affirmer la guérisond’affirmer la guérison

III Indication du TPO III Indication du TPO

Définir une dose réactogèneDéfinir une dose réactogène

Ouvrir le régimeOuvrir le régime

Induire une tolérance Induire une tolérance

Tolérance orale aux aliments Pas de standardisation des Pas de standardisation des

protocole d’inductionprotocole d’induction

• Voie orale ou sublinguale ? Voie orale ou sublinguale ?

• Sous quelle forme? Préparation? Sous quelle forme? Préparation?

• Progression lente, ou rush ?Progression lente, ou rush ?

• Où?– A domicile, ou en milieu hospitalier …A domicile, ou en milieu hospitalier …– Si hôpital : Quand passer «  à la maison» ?Si hôpital : Quand passer «  à la maison» ?

Protocoles : diversité et complexité …

…. Staden, allergy 2008

Durée minimale de la progression = 67 jours

Paliers supplémentaires en cas de réaction …

Enfant surveillé pendant 3 heures après la prise

Efficacité : Efficacité : Tolérance, guérison définitive?Tolérance, guérison définitive?

PersistancePersistance

Tolérance partielleTolérance partielle

Tolérance transitoireTolérance transitoire

GuérisonGuérison

T0T0 TxTx

AllergieAllergie

Tolérance Tolérance

Induction Induction Après induction Après induction

QUAND PRATIQUER UN TPO ?QUAND PRATIQUER UN TPO ? Contre-indications :Contre-indications :

Âge inférieur à 6 moisÂge inférieur à 6 mois

Maladie chronique en pousséeMaladie chronique en poussée

Asthme mal équilibré Asthme mal équilibré

Réaction anaphylactique récente à un Réaction anaphylactique récente à un aliment avec tests allergologiques aliment avec tests allergologiques concordantsconcordants

Traitement par Traitement par ββ bloquants/ IEC bloquants/ IEC

Consentement non obtenuConsentement non obtenu

INDICATIONS D’UN TPO ?INDICATIONS D’UN TPO ?ConclusionConclusion

TPO = test de référenceTPO = test de référence

Réalisation complexe requérantRéalisation complexe requérant Expérience / encadrement médicalExpérience / encadrement médical Environnement adéquat + + +Environnement adéquat + + +

Très souvent utile pour le patient , Très souvent utile pour le patient , quel que soit le résultat :quel que soit le résultat :

Confirmation, ou non … Confirmation, ou non … GuérisonGuérison Impact en terme de qualité de vieImpact en terme de qualité de vie

Apports de Ig E moléculaires Apports de Ig E moléculaires ou recombinantesou recombinantes

Diagnostic moléculaireDiagnostic moléculaire

• Une source allergénique = différentes protéines allergisantes

• Une même molécule = différents épitopes

• Homologies entre sources allergéniques différentes

3 premières lettres du genre

Première lettre de l’espèce

Ordre de découverte

Apport des allergènes purifiés Apport des allergènes purifiés (2)(2)

Bet v 1Exemple du bouleau, Betula verucosa :

Produits initiateursProduits initiateurs Allergie associéeAllergie associée Nom de la molécule Nom de la molécule

Pollen bouleau Pomme (Mal d 1),

Noisette (Cor a 1.04)

Cerise (Pruav 1)…

PR -10 (Bet v 1- like)

Pollen armoise (Art v 3) Cerise (Pruav 3),Pêche (Prup 3)

Noisette (Cor a 8)

Mais (Zea m 14)

LTP (lipid transfert protein)

Morue (Gad c 1) Autres poissons Parvalbumines

Lait de vache Lait de chèvre, brebis Caséines

Crevettes Autres crustacés, acariens, anisakis…

Tropomysosines

Latex Latex (Hev b 11) Avocat (Pers a 1) Chitinases

(Bet v 1)

ALLERGIES CROISEES ALLERGIES CROISEES

Allergies croiséesAllergies croisées

• Profiline Profiline – nombreux légumes et fruitsnombreux légumes et fruits– détruits par la chaleur et la digestiondétruits par la chaleur et la digestion– ex Bet v2 : sd bouleau – céleriex Bet v2 : sd bouleau – céleri– fruits exotiques : litchi fruits exotiques : litchi

• LTP : LTP : – Allergie alimentaire classe I : la sensibilisation est d’abord Allergie alimentaire classe I : la sensibilisation est d’abord

digestivedigestive– Allergènes thermostablesAllergènes thermostables– Réactions plus sévèresRéactions plus sévères

• Prick test : Prick test : – allergènes classe II : faible sensibilitéallergènes classe II : faible sensibilité– Allergènes classe I : se et VPN > 90%, mais spécificité : 50%Allergènes classe I : se et VPN > 90%, mais spécificité : 50%

Pollens armoise, bouleau /aliments Celeri – bouleau : betv1Céleri, armoise, autres végétaux (épices) : PFL

Profiline

LTP

ArachideArachideCor a 8Cor a 8

LTP thermostableLTP thermostable

ProfilineProfilinethermosensiblethermosensible

RosacéesRosacées

rosacéesrosacées (fraisier, sorbier, aubépine, églantier, ronce,

…)

Cor a 9 Cor a 9

Légumes, fruits, Légumes, fruits, pollenspollens

Cor a 1Cor a 1

Pertinence clinique?

Sd oralfréquent

Réaction systémique

Réaction systémique

Pollens, animaux, aliments, venins…http://www.allergome.org/ Pollens, animaux, aliments, venins…http://www.allergome.org/

– Hev b 5, allergène majeur, en faible quantité dans les extraits de latex

– k82 enrichi en protéine recombinante de Hev b 5

Apport des allergènes purifiés Apport des allergènes purifiés (3)(3)

Plus grande sensibilité Plus grande sensibilité

Source allergénique naturelle enrichie en allergène recombinant de Hev b 5

Exemple : « k82 Latex Recombi + »

Meilleure détection des Meilleure détection des patients sensibilisés au patients sensibilisés au latexlatex

rHev B 6.01 : allergie croisée rHev B 6.01 : allergie croisée entre latex et fruits entre latex et fruits exotiques exotiques

Région Zone

méditerranéenneCentre/Nord

Europe

Sensibilisation initiale Pêche Bouleau

IgE sériquesF95 / F242

anti-Pru p 3T3 / F242

anti-Bet v 1

Réactivité croisée Pru av 3 Pru av 1

Stabilité (cuisson, digestion) Oui Non

Manifestations cliniques au contact des cerises

Sévères Locales

Diagnostic de sévéritéMeilleure prise en charge thérapeutique

Tableau clinique particulier?Tableau clinique particulier?

• Anaphylaxie au blé (exercice): Anaphylaxie au blé (exercice): – oméga 5 gliadineoméga 5 gliadine

• Arachide : Arachide : – allergie : r Arah2, allergie : r Arah2, – si cosensibilisation (arah1, 3) : réaction + si cosensibilisation (arah1, 3) : réaction +

sévère sévère

Recombinants arachide : implications cliniques

Astier, JACI 2006

30 patients ayant une allergie prouvée arachide

Évaluation de la sensibilisation aux allergènes recombinants rArah1,2,3

SPTSPT

sIgEsIgE

Protéine

Glycanes

Allergènes et épitopes glucidiques Allergènes et épitopes glucidiques Relevance clinique, dépistage in vitro Relevance clinique, dépistage in vitro

Réactivité Réactivité in vitroin vitro

VégétauxVégétaux

LatexLatex

Venins Venins d’hymenoptèresd’hymenoptères

PollensPollens

Graines Graines Absence de Absence de relevance relevance in in

vitrovitroIgE dirigées contre des épitopes IgE dirigées contre des épitopes

glucidiques (CCD)glucidiques (CCD)

Test à la BromélineTest à la Broméline

Négatif Négatif PositifPositif

Nombreuses Nombreuses réactivités réactivités

croiséescroisées

Validité des Validité des autres tests autres tests

IgE SPECIFIQUESIgE SPECIFIQUESREMBOURSEMENT : (B55 REMBOURSEMENT : (B55 16 euros/dosage): 16 euros/dosage):

• Mélanges :Mélanges :– Aéroallergènes : Aéroallergènes : 11– Trophallergènes : Trophallergènes : 33

• Dosage unitaireDosage unitaire– Aéroallergènes : Aéroallergènes : 55– Trophallergènes : Trophallergènes : 55– Latex : Latex : 11– Hyménoptères : Hyménoptères : 55– Médicaments :Médicaments : 55

Non cumulables avec Non cumulables avec test de dépistagetest de dépistage

ni IgE totalesni IgE totales

Non cumulables avec Non cumulables avec Dosage unitaireDosage unitaire

ni IgE totalesni IgE totales

Les allergènes Les allergènes moléculaires moléculaires

En résumEn résuméé

2009 : 38 recombinants commercialisés2009 : 38 recombinants commercialisés