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NUTRITION ENTERALEIndications et contre indications
Julien PASCALClermont Ferrand
DESC Réanimation médicale Montpellier Février 2009
Avantages de la NE / NPT
• Maintien de l’intégrité de la muqueuse intestinale• Diminue l’incidence des translocations bactériennes • Stimule le flux splanchnique et le tissu lymphoïde digestif • Sécrétion d’IgA biliaires • Diminue l’incidence des hyperglycémies et des besoins
en insuline• Coût (direct et indirect)
Contre indications
• Absolues – État de choc– Patients comateux sans protection des voies
aériennes– Occlusion digestive mécanique
• Relatives– Péritonite localisée– Fistule non shuntée– Abcès intra abdominaux– Grêle court < 30cm– Hémorragies digestives actives sur VO
Jolliet et al. Intensive care Med. 1998
Indications
Dès lors qu’un jeûne total ou partiel de plus d’une semaine est prévisible
Association de glucides (40-60%), de lipides (20-40%) et de protéines (15-25%)
Voie entérale préférentielle Non-indications
Patients non dénutris chez qui le jeûne prévisible < 1 semaine et le niveau d’agression peu sévère
Patients dont le pronostic vital est engagé à court terme et pour lesquels, les thérapeutiques curatives ont été arrêtées Conférence de consensus SRLF 2003
Indications
• Hypermétabolisme majeur bonne évaluation des besoins nutritionnels
• Transit même si absence de BHA• Agression = risque de dysfonction digestive
– Endogène (inflammation systémique, troubles de la perméabilité)
• Œdème de la paroi digestive• Diminution du péristaltisme• Pullulation microbienne
– Exogène (Antibiotiques, vasopresseurs, pas de NE)• Sécrétion de médiateurs de l’inflammation
• Précautions de mise en oeuvre
Shelly et Al. Anaesthesia 1987
Quand – Comment – Quoi - Qui• Tableau d’introduction précoce de NE
G. Nitenberg et Al. Nutrition artificielle de l’adulte en réanimation. Elsevier
Si objectifs nutritionnels non atteints à H72, association NE / NPT (hormis chez le brûlé)
Artinian et Al. Chest 2006
Méthodologie
• Site de NE : – Toujours privilégier site gastrique (rôle duodénum)– Nasojéjunal (autopropulsée – lestée,
positionnement endoscopique, scopique)Indications: obstruction ou résection gastrique, pancréatite aigue nécrosante, échec voie gastrique
– GPE (gastrostomie percutanée endoscopique)
Méthodologie
• Site de NE : – Toujours privilégier site gastrique (rôle du
duodénum)– Nasojéjunal (autopropulsée – lestée,
positionnement endoscopique, scopique)Indications: obstruction ou résection gastrique, pancréatite aigue nécrosante, échec voie gastrique)
– GPE (gastrostomie percutanee endoscopique)
Méthodologie
• Quelle sonde– Le plus petit diamètre possible (8 – 12 Fr)– En polyuréthane ou silicone– Rp pour vérification position– Éviter la position sous-cardiale– Risque d’obstruction après injection de
médicaments• Rinçure par 20cc de S. physio• Attention à la galénique
Méthodologie
• Quel débit• Débit : 25 – 35Kcal/ kg de poids idéal• Association de glucides (40-60%), de lipides
(20-40%) et de protéines (15-25%)• Mode continue: augmente la tolérance digestive
– Débuter d’emblée à 60ml/h ( risque de retard de nutrition, pas de différence / inhalations)
– Perte acidité gastriqueDesachy et Al. ICM 2008
Spilker et Al. Chest 1996
Méthodologie
• Surveillance– Position (clinique et radiologique)– Résidu gastrique, toutes les 4heures (réinjecter)
• A partir de quel RG intervenir?– 150 – 300mL/4h – > 400mL/4h– Au delà : évolution du RG, et tolérance clinique– Rechercher cause
(hypokaliémie, hypophosphorémie, Position antrale, hypomagnésémie, HTIC)
conférence consensus SRLF 2003
McClave et Al. CCM 2005
Gestion des problèmes et complications
• Liés à la voie d’abord– SNG:
• Oesophagite• Fausses routes• Obstruction• Déplacement• Sinusite• Autres: obstruction oesophagienne
– GPE: Antibioprophylaxie durant 48 1ères heures (infections de paroi, péritonites localisées) hématomes de paroi, fuites perforations gastriques, hémorragies intragastriques.
Gestion des problèmes et complications
• Liés à la nutrition entérale– Intolérance digestive haute: incidence 10%
• Position proclive 30°, interrompre si RG > 400mL/4h, prokinétiques (Erythromycine3mg/kg / 8h)
– Pneumopathies d’inhalation: cp la + grave• Glucose dans les aspirations trachéales
– Diarrhée: 40% incidence
• Causes infectieuses: clostridium difficile, asepsie rigoureuse• Hypo-albuminémie• Nécessité de protocoles de service• TTT: ralentisseurs du transit (lopéramide 4 à 16mg/j), fibres,
sacharomyces boulardii (accord faible)Conférence de consensus SRLF 2003
Gestion des problèmes et complications
• Effets indésirables des prokinétiques– Erythromycine (3mg/kg/6-8h en IV sur 30min) :
• Troubles du rythme / QT long• Effet sur flore bactérienne (macrolide..)
– Métoclopramide (10mg/8h, IV, solution buvable) :• Agoniste dopaminergique • Augmente tonus sphincter inférieur de l’œsophage• Effet neurologiques – Sd extrapyramidal
Supériorité érythromycine / métoclopramide
Conférence de consensus SRLF 2003
N Guyen et Al. CCM 2006
Quels mélanges
• Mélanges polymériques:– Isocalorique (1kcal/ml) légèrement hypo-osmolaire
– Mélange hypercalorique hyperprotidique (hyperosmolaire)– Mélange hypocalorique (hypo-osmolaire)
• Mélanges semi-élémentaires (Peptamen HN, Réabilan)
Indiqué chez les patients avec syndrome du grêle court, pancréatite aigue nécrosante
• Eléments traces et vitamines tant que débit < 2000cc/jVitamine K 10mg / semaine et Folates 50mg/semaineCes mélanges contiennent 1g Na et 2g K / L
Quelles indications
• Brûlures étendues graves– Augmentation du métabolisme et du catabolisme– Adapter à la dépense énergétique de repos (DER) -
facteur de correction 1.5– Intérêt de la NE précoce– Nutrition entérale hypercalorique hyperprotidique– Pas d’association NE et NPT (mortalité)
Chiarelli et Al. Am J Clin Nutr 1990
Conférence de consensus SRLF 2003
Quelles indications
• Polytraumatisme :– Indication d’une nutrition entérale précoce– Jéjunostomie d’alimentation peropératoire– Apports adaptés à la DER, facteur de
correction: 1.3
• Etat de choc :Le plus précocement après rétablissement état hémodynamique satisfaisant
Conférence de consensus SRLF 2003
Quelles indications
• Post opératoire– Chirurgie viscérale majeure
• Nutrition en préopératoire (7-10j) / patient dénutri• Nutrition entérale précoce chez le dénutri• Pas d’augmentation de l’incidence de lâchage de sutures en
amont de l’anastomose
• Patient de neuro-réanimation– Nutrition entérale hypercalorique hyperprotidique– Prévention des ACSOS avec CSG– Sédation influence l’atonie gastrique
Conférence de consensus SRLF 2003
Beier – Holgersen et Al. Gut 1996
Quelles indications
• Pathologie respiratoires– BPCO (incidence dénutrition 20-75%)
• Quotient respiratoire – production de CO2• Substitution en micronutriments : Mg, Ph, Ca, K
– SDRA• Maintien de NE en DV• Place des immunonutriments (Acide
eicosapentaénoique (EPA) acide gammalinolénique (GLA)) amélioration du rapport Pa02/Fi02
Van der Voort et Al. Gut 1998 L’Her et Al. ICM 2002
P. Singer et Al. CCM 2006
Conférence de consensus SRLF 2003
Quelles indications
• Insuffisance rénale aigue– Si EER, nutrition entérale normoprotidique
(1.5g/kg/jour)
• Insuffisance hépatique aigue– Incidence dénutrition 40%– SNG malgré varices oesophagiennes – Si encéphalopathie: apports hypoprotidiques
(0.5g/kg/jour)
Conférence de consensus SRLF 2003
Quelles indications
• Pancréatite aigue grave– Intérêt de la nutrition entérale précoce– En post pylorique (en aval de l’angle de Treitz)
effet sur la réponse inflammatoire et l’évolution clinique
– Mélange semi-élémentaire
• Patient obèse– Apports calculés sur un IMC entre 25 et 30
Windsor et Al. Gut 1998
Conférence de consensus SRLF 2003
Évaluation
• Nécessité d’une évaluation de nos pratiques. Indice de performance
• De Jongue et Al. CCM 2001:– Étude prospective multicentrique, NE et NPT– Ratio prescrit / requis: 78%– Ratio reçu / prescrit : 71%– Facteurs de risque de diminution des
prescriptions:• Amines, VVC, EER
Conclusion
• Diminution de la mortalité malgré l’incidence des pneumopathies
• Nécessité de protocoles– De mise en route d’une nutrition artificielle– De gestion des complications
• Adapter aux besoins nutritionnels • Place d’une nutrition mixte (NPT ET NE)
pour atteindre les objectifs nutritionnels• Évaluation ponctuelle de nos pratiques