QUELLES SONT LES INDICATIONS QUELLES SONT LES INDICATIONS D’UN TPO ?D’UN TPO ?
Quand demander ou ne pas demander Quand demander ou ne pas demander un TPO ….un TPO ….
QUAND PRATIQUER UN TPO ?
I DIAGNOSTICII TOLERANCE
Histoire naturelle
III DEFINIR UNEDOSE DECLENCHANTE
TPODA = TEST DE REFERENCETPODA = TEST DE REFERENCE
QUELLES SONT LES INDICATIONS QUELLES SONT LES INDICATIONS D’UN TPO ?D’UN TPO ?
I DIAGNOSTIC I DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC :DIAGNOSTIC : les obstacles les obstacles Présentations cliniques hétérogènes Présentations cliniques hétérogènes Limites des tests diagnostiquesLimites des tests diagnostiques
Importance d’un diagnostic PRECISImportance d’un diagnostic PRECIS
PRÉSENTATION HÉTÉROGÈNE : PRÉSENTATION HÉTÉROGÈNE : l’exemple des l’exemple des manifestations digestives,manifestations digestives, d’après Sampson 2004 et Sicherer 2006d’après Sampson 2004 et Sicherer 2006
MALADIEMALADIE MÉCANISMEMÉCANISME SYMPTÔMESSYMPTÔMES
Anaphylaxie Anaphylaxie digestivedigestive
IgE-IgE-dépendantdépendant
Symptômes aigus ; manifestations Symptômes aigus ; manifestations
pluriviscéralespluriviscérales
Syndrome oral Syndrome oral d’allergie associé à d’allergie associé à pollinosepollinose
IgE-IgE-dépendantdépendant
Symptômes immédiats, bouche, pharynx Symptômes immédiats, bouche, pharynx
Rare : œdème laryngé/exceptionnel : signes Rare : œdème laryngé/exceptionnel : signes
systémiquessystémiques
Oesophagite Oesophagite allergique à allergique à éosinophileséosinophiles
IgE-IgE-dépendant dépendant
et/ou et/ou cellulairecellulaire
RGO sévère , difficultés alimentaires, RGO sévère , difficultés alimentaires,
dysphagie, douleurs abdominales, irritabilité, dysphagie, douleurs abdominales, irritabilité,
troubles du sommeil troubles du sommeil
Rectocolite induite Rectocolite induite par les protéines par les protéines alimentairesalimentaires
Médié Médié par les par les cellulescellules
Sang dans les selles chez un nourrisson bien Sang dans les selles chez un nourrisson bien
portantportant
Entérocolite Entérocolite induite induite par les protéines par les protéines alimentairesalimentaires
IgE-IgE-dépendant dépendant
et/ou et/ou cellulairecellulaire
Vomissements et diarrhées avec Vomissements et diarrhées avec
déshydratation, distension abdominale ou déshydratation, distension abdominale ou
flatulence, vomissements retardés, 1 à 3 h flatulence, vomissements retardés, 1 à 3 h
après les repasaprès les repas Dans de nombreux cas, on ne dispose pas de test Dans de nombreux cas, on ne dispose pas de test validé, validé, biologique ou cutané, permettant de poser le biologique ou cutané, permettant de poser le diagnostic. diagnostic.
Le test d’éviction / réintroduction (TPO) est Le test d’éviction / réintroduction (TPO) est
indispensable.indispensable.
ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : le diagnosticle diagnostic
1.1. Les valeurs seuils : IgE spécifiques /Prick testsLes valeurs seuils : IgE spécifiques /Prick tests Population : quels symptômes ?Population : quels symptômes ?
Evaluation initiale/évolution : tolérance ? Evaluation initiale/évolution : tolérance ?
Méthode:Méthode:
quel RAST ? Quel prick ? Quel TPO : ouvert, DA ?quel RAST ? Quel prick ? Quel TPO : ouvert, DA ?
Critères de diagnostic de l’AA : histoire / TPO ?Critères de diagnostic de l’AA : histoire / TPO ?
Valeurs prédictives : 95%, 99% ??Valeurs prédictives : 95%, 99% ??
Quelques aliments seulement : œuf, lait, arachideQuelques aliments seulement : œuf, lait, arachide
2.2. Autres tests diagnostiques : Autres tests diagnostiques : Atopy Patch tests Atopy Patch tests ((Turjanmaa, Allergy 2006)Turjanmaa, Allergy 2006)
ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : diagnostic :diagnostic : les limites des valeurs seuilsles limites des valeurs seuils
Ex de l’arachide : population /critère AA/méthodeEx de l’arachide : population /critère AA/méthode
EffectifEffectif ÂÂgege % DA% DA % AA% AA CritèresCritèresSampson Sampson 19971997
2020 5,25,2 100100 5656 SuspicionSuspicion+/- TPODA (57%)+/- TPODA (57%)
Sampson Sampson 20012001
6868 3,83,8 6161 8181 SuspicionSuspicionseuils 1997seuils 1997
ou TPODA (2%)ou TPODA (2%)
Rancé Rancé 20022002
363363 66 8383 4949 SuspicionSuspicion+ TPODA (100%)+ TPODA (100%)
Hill Hill 20042004
?? 33 ?? ?? Suspicion Suspicion + TPO ouvert+ TPO ouvert
Roberts Roberts 20042004
157157 77 39.639.6 5151 SuspicionSuspicion+ TPO + TPO (Ouvert ou (Ouvert ou
DA)DA)ou anaphylaxieou anaphylaxie
ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : diagnosticdiagnostic
Valeurs seuils et Valeur prédictive positiveValeurs seuils et Valeur prédictive positive
PopulationPopulationAuteurAuteur
AgeAge NN AlimentsAliments SeuilSeuil VPPVPP
USAUSASampsonSampson
14 14 196196 laitlaitoeufoeuf
arachidearachide
323266
1515
95%95%95%95%95%95%
USAUSASampsonSampson
1414 6262 7575 6868
laitlaitoeufoeuf
arachidearachide
151577
1414
95%95%95%95%95%95%
AllemagneAllemagneNiggemannNiggemann
1616 11
398 398 186186398 398 186186227227 4141227 227 4141
laitlaitlaitlait
oeufoeufoeufoeuf
/ // // // /
13 13 111159 59 8989
95%95%99%99%95%95%99%99%
FranceFranceRancéRancé
1616 363363 arachidearachide 5757 100%100%
EspagneEspagneBoyano, GarciaBoyano, Garcia
11 22
170170 8181
laitlaitoeufoeuf
550,350,35
95%95%88%88%
Allergie alimentaire de l’enfant : diagnosticAllergie alimentaire de l’enfant : diagnostic
Importance de l’histoire cliniqueImportance de l’histoire clinique
Rapport de vraisemblance avec l’histoire cliniqueRapport de vraisemblance avec l’histoire clinique
Roberts, Roberts, J Allergy Clin Immunol 2005 2005
ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L’ENFANT : APTAPT
Impact sur l’indication des TPO ? :Impact sur l’indication des TPO ? :Mehl, J Allergy Clin Immunol; 2006 : 118 : 923Mehl, J Allergy Clin Immunol; 2006 : 118 : 923
HypothèseHypothèse : : la réalisation des APT diminuerait les indications du TPO ??la réalisation des APT diminuerait les indications du TPO ?? Evaluation Evaluation : : 437 enfants (âge médian : 13 mois), suspicion AA, DA : 90%437 enfants (âge médian : 13 mois), suspicion AA, DA : 90% IgE sp, Prick tests, APT, et TPODA (lait, œuf, blé, soja)IgE sp, Prick tests, APT, et TPODA (lait, œuf, blé, soja) Résultats Résultats : : APT : APT : seulement de 0,5 à 7 % (VPP : 99 %) seulement de 0,5 à 7 % (VPP : 99 %) et de 6 à 14 % (VPP : 95 %) et de 6 à 14 % (VPP : 95 %) les indications d’un TPO / critères IgE sp et prick testsles indications d’un TPO / critères IgE sp et prick tests Faible contribution des APT/ lourdeur de réalisationFaible contribution des APT/ lourdeur de réalisation
POURSUIVRE L’EVALUATIONPOURSUIVRE L’EVALUATION Intérêt dans les manifestations digestives ?Intérêt dans les manifestations digestives ?Fogg, PAI 2006Fogg, PAI 2006 : entérocolite induite par les aliments : entérocolite induite par les alimentsCanani, allergy 2007Canani, allergy 2007
I DIAGNOSTIC : I DIAGNOSTIC : quelles sont les indications d’un TPO ?quelles sont les indications d’un TPO ?
Importance de l’histoire clinique ++++Importance de l’histoire clinique ++++
Distinguer plusieurs situations : Distinguer plusieurs situations : Suspicion d’allergie « IgE dépendante »Suspicion d’allergie « IgE dépendante »
Manifestations en faveur d’une allergie à médiation Manifestations en faveur d’une allergie à médiation
cellulaire (DA, manifestations digestives)cellulaire (DA, manifestations digestives)
Sensibilisation chez un enfant ne l’ayant jamais Sensibilisation chez un enfant ne l’ayant jamais
consomméconsommé
Tenir compte de l’aliment, de l’âge de l’enfant, Tenir compte de l’aliment, de l’âge de l’enfant, de l’évolution naturelle de de l’évolution naturelle de l’allergie, l’allergie,
et des contraintes liées à l’évictionet des contraintes liées à l’éviction
TPO : SÉLECTION DES PATIENTSTPO : SÉLECTION DES PATIENTSsuspicion d’allergie IgE dépendantesuspicion d’allergie IgE dépendante
Prick test (extrait commercial) et dosage des IgE spécifiques (Phadia)
Négatif ou Négatif ou < au seuil retenu< au seuil retenu
Prick test ≥ valeur seuilPrick test ≥ valeur seuil
Lait (EC) : 6 mois-2 ans : ≥ 6 mm Lait (EC) : 6 mois-2 ans : ≥ 6 mm après 2 ans : ≥ 8 mmaprès 2 ans : ≥ 8 mm
Œuf entier : avant 2 ans : ≥ 5 mmŒuf entier : avant 2 ans : ≥ 5 mm après 2 ans : ≥ 7mmaprès 2 ans : ≥ 7mm
Arachide : avant 2 ans : ≥Arachide : avant 2 ans : ≥ 4 mm 4 mm après 2 ans : après 2 ans : ≥ 8 mm ≥ 8 mm
Si nég : Prick natifSi nég : Prick natif
IgEs ≥ valeur seuilIgEs ≥ valeur seuil
Lait : pas de seuil retenuLait : pas de seuil retenu Blanc œuf ≥ 7 kUI/l Blanc œuf ≥ 7 kUI/l
(2 si < 2 ans)(2 si < 2 ans) Arachide : ≥ 14 kUI/lArachide : ≥ 14 kUI/l
NégatifNégatif
TPO diagnostiqueTPO diagnostiqueAllergie retenueAllergie retenue
TPO non nécessaire ou selon protocole TPO non nécessaire ou selon protocole adapté (ex : œuf cuit)adapté (ex : œuf cuit)
ConsultationConsultationspécialisée spécialisée
Et Et ouou
PositifPositif
Niveaux de preuve : Niveaux de preuve : Arachide,oeuf et lait : B/CArachide,oeuf et lait : B/C
Prick tests , IgE spécifiquesPrick tests , IgE spécifiquesSi négatifs : atopy patch testsSi négatifs : atopy patch tests
Régime d’éviction orienté un moisRégime d’éviction orienté un mois
efficaceefficaceinefficaceinefficace
Allergie non retenue
Poursuite éviction et
envisager TPO
Recherche d’un facteur alimentaireRecherche d’un facteur alimentaire
DERMATITE ATOPIQUE SÉVÈRE DERMATITE ATOPIQUE SÉVÈRE ET/OU ET/OU
MANIFESTATIONS DIGESTIVESMANIFESTATIONS DIGESTIVES
CONSULTATIOCONSULTATION N
SPÉCIALISÉESPÉCIALISÉE
Au moins un test Au moins un test positifpositif
Tous négatifsTous négatifs
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT DES MANIFESTATIONS RETARDÉESDEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT DES MANIFESTATIONS RETARDÉES
NIVEAU DE PREUVE : C
DECOUVERTE D’UNE SENSIBILISATION (prick-tests ou IgE DECOUVERTE D’UNE SENSIBILISATION (prick-tests ou IgE spécifiques) À UN ALIMENT CHEZ UN ENFANT NE L’AYANT spécifiques) À UN ALIMENT CHEZ UN ENFANT NE L’AYANT
JAMAIS CONSOMMEJAMAIS CONSOMME
Indication du régime d’éviction et de ses modalités à discuter dans Indication du régime d’éviction et de ses modalités à discuter dans le cadre d’une consultation spécialiséele cadre d’une consultation spécialisée
Ré-évaluation à distance :Ré-évaluation à distance :diminution de la taille du prick-tests et/ou des IgE spécifiques?diminution de la taille du prick-tests et/ou des IgE spécifiques?
ouioui nonnon
Régime d’éviction
Réévaluation à distance
Inférieurs aux seuils Inférieurs aux seuils
retenus s’ils existentretenus s’ils existent
Supérieurs aux seuils Supérieurs aux seuils retenus s’ils existent retenus s’ils existent ou absence de seuilsou absence de seuils
TPO diagnostique
TPO à discuter
Si une éviction est instauréeSi une éviction est instaurée
NIVEAU DE PREUVE : AVIS D’EXPERTS
âge, valeur nutritionnelle, difficultés et conséq. de l’éviction
Allergie arachide/FC/graines Allergie arachide/FC/graines Maloney, JACI 2008Maloney, JACI 2008
324 enfants et adultes - Med : 6.1 ansDA : 57%, asthme : 58%72% allergie arachideFC : sensibilisation ++ (non consommées)
Sensibilisation FC si arachide : 86%Allergie vraie : 34%
Arachide tolérant : noisette/ cajou surtout
Corrélation : cajou/pistache, et noix/ noix de pécan
Valeurs seuils :uniquement pour noix 18.5 et arachide 13 VPP : 99/99%, VPN : 56/35%, sp 98/96%, se : 17/60%
FC allergique /sensibiliséEn cas d’allergie à l’arachide
FC Allergie arachide tolérant
Allergie arachide/FC/sésameAllergie arachide/FC/sésameMaloney, JACI 2008Maloney, JACI 2008
Que faire en cas de risque allergique Que faire en cas de risque allergique pour la diversification ?pour la diversification ?
Vlieg Boerstra, allergy 2008
Population concernée : -ATCD maladie allergique-ATCD ds la fratrie-Sensibilisation cutanée/biologique
-Aliments : - lait de vache- Lait de soja- Œuf- Noisette- Noix- Arachide
Que faire en cas de risque Que faire en cas de risque allergique pour la diversification ?allergique pour la diversification ?
Vlieg Boerstra, allergy 2008
Population concernée : -ATCD maladie allergique-ATCD ds la fratrie-Sensibilisation cutanée/biologique
-Aliments : - lait de vache- Lait de soja- Œuf- Noisette- Noix- Arachide
Proposition pour introduire un Proposition pour introduire un aliment « à risque » aliment « à risque »
Vlieg Boerstra2008
Que faire en cas de risque allergique Que faire en cas de risque allergique pour la diversification ?pour la diversification ?
II recherche de la tolérance II recherche de la tolérance
ALLERGIE ALIMENTAIRE : ALLERGIE ALIMENTAIRE : évolutionévolution Certaines allergies alimentaires Certaines allergies alimentaires guérissent …guérissent … Critères associés à la guérison :Critères associés à la guérison :
Aliment : Aliment : Oeuf, lait Oeuf, lait 80% 80% (Wood, Pediatrics, 2003)(Wood, Pediatrics, 2003) Décrit pour arachide (20%) et fruits à coquesDécrit pour arachide (20%) et fruits à coques (9%)(9%) ((Hourihane, BMJ, 1998, Fleischer et Ho , J allergy Clin Immunol 2005 et 2008)Hourihane, BMJ, 1998, Fleischer et Ho , J allergy Clin Immunol 2005 et 2008)
Age :Age : Lait : Lait : guérison après 4 ans guérison après 4 ans ( (Saarinen, J allergy Clin Immunol 2005Saarinen, J allergy Clin Immunol 2005) ) Oeuf : Oeuf : guérison après 6 ans guérison après 6 ans ( (Boyano Martinez, J allergy Clin Immunol 2002Boyano Martinez, J allergy Clin Immunol 2002 ) )
L’histoire naturelle n’est pas toujours connue : L’histoire naturelle n’est pas toujours connue : Oesophagite à éosinophilesOesophagite à éosinophiles ( (Assa’ad, Aceves,Assa’ad, Aceves, J Allergy Clin Immunol 2007)J Allergy Clin Immunol 2007)
Mécanisme immunologique :Mécanisme immunologique : immédiat vs retardéimmédiat vs retardé Exemple du lait Exemple du lait ((Vanto, J Pediatr 2004, Saarinen, J Allergy Clin Immunol 2005Vanto, J Pediatr 2004, Saarinen, J Allergy Clin Immunol 2005 ) )
ALLERGIE ALIMENTAIRE : ALLERGIE ALIMENTAIRE : évolutionévolution
Cohorte de n-nésCohorte de n-nés 118 enfants + APLV118 enfants + APLV IgE médiée : 73%IgE médiée : 73% Revus / 6 à 24 moisRevus / 6 à 24 mois Jusque 8,6 ansJusque 8,6 ans
EvolutionEvolution Autre(s) manifestation(s) d’allergieAutre(s) manifestation(s) d’allergie Autre(s) sensibilisation(s)Autre(s) sensibilisation(s)
Saarinen, J Allergy Clin Immunol 2005Saarinen, J Allergy Clin Immunol 2005
Skripak et Savage , JACI 2007 : évolution pour l’œuf et le laitHo JACI 2008 : évolution pour l’arachide : guérison à 5 ans = 20%
Allergie au lait : évolution naturelleAllergie au lait : évolution naturelle
19%
42%
64%
79%
FR de persistance : taux IgE sptaux max IgE spasthme rhinite associé
Skripak, JACI 2007
Allergie à l’oeuf : évolution naturelleAllergie à l’oeuf : évolution naturelle
11%
41%
65%
82%
FR de persistance :asthmerhiniteAutre allergie alimentaire
Savage, JACI 2007
Arachide : évolution Arachide : évolution
297 nourrissons + PT arachide + (Ø > 95%VPP= 4 mm)• 267 suivis jusque 4.7 ans (SD : 2 ans)• 35% : ATCD de réaction• Si Ø < 95% VPP : OFC• Rémission : = : 21.4% à 5 ans• Facteurs associés à la persistance :
– IgE sp > 3 KUI/l avant 2 ans– PT > 6 mm avant 2 ans – Augmentation du Ø de 3 mm au moins du entre 1 et 4 ans
• Facteurs non liés : – sensibilisations FC ou sésame– autre maladie allergique
ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE :ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE : évolution des résultats des tests diagnostiquesévolution des résultats des tests diagnostiques
Oeuf Oeuf (n = 88)(n = 88)
PersistantPersistant
(60)(60)
Tolérant Tolérant
(28)(28)
DA initialeDA initiale 70%70% 78 %78 %
Autre AAAutre AA 70 %70 % 71 %71 %
IgE initialeIgE initiale 16,2516,25<0.35- >100<0.35- >100
2,412,41<0.35- >100<0.35- >100
Shek, J Allergy Clin Immunol 2004Shek, J Allergy Clin Immunol 2004
% % RAST sur 12 RAST sur 12 mois (pop : < 4ans)mois (pop : < 4ans)
Probabilité Probabilité tolérancetolérance
5050 52 %52 %
7575 65 %65 %
9090 78 %78 %
9999 95 %95 %
Perry (Perry (J Allergy Clin Immunol, 2004) : J Allergy Clin Immunol, 2004) :
604 TPO chez 391 patients 604 TPO chez 391 patients TPO si IgE sp TPO si IgE sp ~ 25% valeur seuil VPP = 95% ~ 25% valeur seuil VPP = 95% (Sampson 2001)(Sampson 2001)
Seuil associé à Seuil associé à ~ 50% de chance TPO neg = 2 KUI/l~ 50% de chance TPO neg = 2 KUI/l
Fleischer Fleischer ((J Allergy Clin Immunol, 2005) J Allergy Clin Immunol, 2005) :: Fruits à coques : IgE sp < 2 KUI/lFruits à coques : IgE sp < 2 KUI/l
Effectif AGEMÉDIANE
TPO
RÉUSSI
IgETOUS
IgE
ECHEC
IgE
RÉUSSITE
Lait 166 5,3 45% 1,34 2* 0,9*
Oeuf 138 5,6 57% 0,94 1,2* 0,7*
arachide 173 5,6 59% 1,13 1,9* 0,5*
ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE :ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE : Quand pratiquer un TPO ?Quand pratiquer un TPO ?
*p<0.05
ACQUISITION de la TOLÉRANCE : Reconnaissance des épitopes : le futur Beyer, J Allergy Clin Immunol 2005
IgE lait au diagnostic IgE spécifiques des peptides au diagnostic
74 enfants ayant une allergie prouvée au lait de vache
3 profils évolutifs : résolution habituelle (médiane : 3 ans, n = 15),
tardive (8 ans, n=14),
persistance (n= 45)
ACQUISITION de la TOLÉRANCE : Reconnaissance des épitopes : micro- array Cerecedo, J Allergy Clin Immunol 2008
31 enfants ayant une allergie prouvée au lait de vache (16) ou tolérance (15)
Évaluation par micro array des épitopes (s1 et s2, β et caséine,β lactoglobuline)
et des IgE et G4 spécifiques
ACQUISITION de la TOLÉRANCE : Reconnaissance des épitopes : micro- array Cerecedo, J Allergy Clin Immunol 2008
31 enfants ayant une allergie prouvée au lait de vache (16) ou non (15)
Évaluation par micro array des épitopes (s1 et s2, β et caséine,β lactoglobuline)
et des IgE et g4 spécifiques
Allergie à l’œuf Allergie à l’œuf Tolérance : Tolérance : différencier œuf cuit/cru différencier œuf cuit/cru
Ando, JACI 2008– Étude à partir de 138 enfants (med : 34 mois)– sIgE blanc d’œuf et ovomucoïde – TPODA:38 A œuf cuit/29 A œuf cru/41 enfants tolérants
Groupe A et B vs C Groupe A vs B et C
Œuf cru : Œuf cru : BO : BO : Seuil + : 7.4, sp = 95%Seuil + : 7.4, sp = 95%Seuil - : 0.6, Se = 95%Seuil - : 0.6, Se = 95%Œuf cuit : Œuf cuit : OvomucoïdeOvomucoïdeSeuil + : 10.8, sp = 95%Seuil + : 10.8, sp = 95%Seuil - : 1.2, Se = 95%Seuil - : 1.2, Se = 95%
Importance de Importance de l’histoire cliniquel’histoire clinique
Allergie au laitAllergie au laitTolérance:Tolérance:différencier lait cuit ++/cru, différencier lait cuit ++/cru,
Nowak Wegrzryn, JACI 2008– Étude à partir de 100 enfants (med : 7.5 ans)– 68 tolérants lait très cuit/28 non/ 9 OK lait– Différences initiales : profil de sensibilisation– Tolérants : consommation modifie le profil allergique
Phénotypes différents
Tenir compte :Tenir compte : Des antécédents : réaction ? sensibilisation?Des antécédents : réaction ? sensibilisation? De l’histoire récenteDe l’histoire récente De l’histoire naturelleDe l’histoire naturelle De l’évolution des tests diagnostiques (IgE sp et PT)De l’évolution des tests diagnostiques (IgE sp et PT) De l’aliment : intérêt nutritionnel ?De l’aliment : intérêt nutritionnel ? Des difficultés associées à l’évictionDes difficultés associées à l’éviction
ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE :ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE : Quand pratiquer un TPO ?Quand pratiquer un TPO ?
Le TPO est le Le TPO est le SEUL test qui permettra test qui permettra d’affirmer la guérisond’affirmer la guérison
III Indication du TPO III Indication du TPO
Définir une dose réactogèneDéfinir une dose réactogène
Ouvrir le régimeOuvrir le régime
Induire une tolérance Induire une tolérance
Tolérance orale aux aliments Pas de standardisation des Pas de standardisation des
protocole d’inductionprotocole d’induction
• Voie orale ou sublinguale ? Voie orale ou sublinguale ?
• Sous quelle forme? Préparation? Sous quelle forme? Préparation?
• Progression lente, ou rush ?Progression lente, ou rush ?
• Où?– A domicile, ou en milieu hospitalier …A domicile, ou en milieu hospitalier …– Si hôpital : Quand passer « à la maison» ?Si hôpital : Quand passer « à la maison» ?
Protocoles : diversité et complexité …
…. Staden, allergy 2008
Durée minimale de la progression = 67 jours
Paliers supplémentaires en cas de réaction …
Enfant surveillé pendant 3 heures après la prise
Efficacité : Efficacité : Tolérance, guérison définitive?Tolérance, guérison définitive?
PersistancePersistance
Tolérance partielleTolérance partielle
Tolérance transitoireTolérance transitoire
GuérisonGuérison
T0T0 TxTx
AllergieAllergie
Tolérance Tolérance
Induction Induction Après induction Après induction
QUAND PRATIQUER UN TPO ?QUAND PRATIQUER UN TPO ? Contre-indications :Contre-indications :
Âge inférieur à 6 moisÂge inférieur à 6 mois
Maladie chronique en pousséeMaladie chronique en poussée
Asthme mal équilibré Asthme mal équilibré
Réaction anaphylactique récente à un Réaction anaphylactique récente à un aliment avec tests allergologiques aliment avec tests allergologiques concordantsconcordants
Traitement par Traitement par ββ bloquants/ IEC bloquants/ IEC
Consentement non obtenuConsentement non obtenu
INDICATIONS D’UN TPO ?INDICATIONS D’UN TPO ?ConclusionConclusion
TPO = test de référenceTPO = test de référence
Réalisation complexe requérantRéalisation complexe requérant Expérience / encadrement médicalExpérience / encadrement médical Environnement adéquat + + +Environnement adéquat + + +
Très souvent utile pour le patient , Très souvent utile pour le patient , quel que soit le résultat :quel que soit le résultat :
Confirmation, ou non … Confirmation, ou non … GuérisonGuérison Impact en terme de qualité de vieImpact en terme de qualité de vie
Apports de Ig E moléculaires Apports de Ig E moléculaires ou recombinantesou recombinantes
Diagnostic moléculaireDiagnostic moléculaire
• Une source allergénique = différentes protéines allergisantes
• Une même molécule = différents épitopes
• Homologies entre sources allergéniques différentes
3 premières lettres du genre
Première lettre de l’espèce
Ordre de découverte
Apport des allergènes purifiés Apport des allergènes purifiés (2)(2)
Bet v 1Exemple du bouleau, Betula verucosa :
Produits initiateursProduits initiateurs Allergie associéeAllergie associée Nom de la molécule Nom de la molécule
Pollen bouleau Pomme (Mal d 1),
Noisette (Cor a 1.04)
Cerise (Pruav 1)…
PR -10 (Bet v 1- like)
Pollen armoise (Art v 3) Cerise (Pruav 3),Pêche (Prup 3)
Noisette (Cor a 8)
Mais (Zea m 14)
LTP (lipid transfert protein)
Morue (Gad c 1) Autres poissons Parvalbumines
Lait de vache Lait de chèvre, brebis Caséines
Crevettes Autres crustacés, acariens, anisakis…
Tropomysosines
Latex Latex (Hev b 11) Avocat (Pers a 1) Chitinases
(Bet v 1)
ALLERGIES CROISEES ALLERGIES CROISEES
Allergies croiséesAllergies croisées
• Profiline Profiline – nombreux légumes et fruitsnombreux légumes et fruits– détruits par la chaleur et la digestiondétruits par la chaleur et la digestion– ex Bet v2 : sd bouleau – céleriex Bet v2 : sd bouleau – céleri– fruits exotiques : litchi fruits exotiques : litchi
• LTP : LTP : – Allergie alimentaire classe I : la sensibilisation est d’abord Allergie alimentaire classe I : la sensibilisation est d’abord
digestivedigestive– Allergènes thermostablesAllergènes thermostables– Réactions plus sévèresRéactions plus sévères
• Prick test : Prick test : – allergènes classe II : faible sensibilitéallergènes classe II : faible sensibilité– Allergènes classe I : se et VPN > 90%, mais spécificité : 50%Allergènes classe I : se et VPN > 90%, mais spécificité : 50%
Pollens armoise, bouleau /aliments Celeri – bouleau : betv1Céleri, armoise, autres végétaux (épices) : PFL
Profiline
LTP
ArachideArachideCor a 8Cor a 8
LTP thermostableLTP thermostable
ProfilineProfilinethermosensiblethermosensible
RosacéesRosacées
rosacéesrosacées (fraisier, sorbier, aubépine, églantier, ronce,
…)
Cor a 9 Cor a 9
Légumes, fruits, Légumes, fruits, pollenspollens
Cor a 1Cor a 1
Pertinence clinique?
Sd oralfréquent
Réaction systémique
Réaction systémique
Pollens, animaux, aliments, venins…http://www.allergome.org/ Pollens, animaux, aliments, venins…http://www.allergome.org/
– Hev b 5, allergène majeur, en faible quantité dans les extraits de latex
– k82 enrichi en protéine recombinante de Hev b 5
Apport des allergènes purifiés Apport des allergènes purifiés (3)(3)
Plus grande sensibilité Plus grande sensibilité
Source allergénique naturelle enrichie en allergène recombinant de Hev b 5
Exemple : « k82 Latex Recombi + »
Meilleure détection des Meilleure détection des patients sensibilisés au patients sensibilisés au latexlatex
rHev B 6.01 : allergie croisée rHev B 6.01 : allergie croisée entre latex et fruits entre latex et fruits exotiques exotiques
Région Zone
méditerranéenneCentre/Nord
Europe
Sensibilisation initiale Pêche Bouleau
IgE sériquesF95 / F242
anti-Pru p 3T3 / F242
anti-Bet v 1
Réactivité croisée Pru av 3 Pru av 1
Stabilité (cuisson, digestion) Oui Non
Manifestations cliniques au contact des cerises
Sévères Locales
Diagnostic de sévéritéMeilleure prise en charge thérapeutique
Tableau clinique particulier?Tableau clinique particulier?
• Anaphylaxie au blé (exercice): Anaphylaxie au blé (exercice): – oméga 5 gliadineoméga 5 gliadine
• Arachide : Arachide : – allergie : r Arah2, allergie : r Arah2, – si cosensibilisation (arah1, 3) : réaction + si cosensibilisation (arah1, 3) : réaction +
sévère sévère
Recombinants arachide : implications cliniques
Astier, JACI 2006
30 patients ayant une allergie prouvée arachide
Évaluation de la sensibilisation aux allergènes recombinants rArah1,2,3
SPTSPT
sIgEsIgE
Protéine
Glycanes
Allergènes et épitopes glucidiques Allergènes et épitopes glucidiques Relevance clinique, dépistage in vitro Relevance clinique, dépistage in vitro
Réactivité Réactivité in vitroin vitro
VégétauxVégétaux
LatexLatex
Venins Venins d’hymenoptèresd’hymenoptères
PollensPollens
Graines Graines Absence de Absence de relevance relevance in in
vitrovitroIgE dirigées contre des épitopes IgE dirigées contre des épitopes
glucidiques (CCD)glucidiques (CCD)
Test à la BromélineTest à la Broméline
Négatif Négatif PositifPositif
Nombreuses Nombreuses réactivités réactivités
croiséescroisées
Validité des Validité des autres tests autres tests
IgE SPECIFIQUESIgE SPECIFIQUESREMBOURSEMENT : (B55 REMBOURSEMENT : (B55 16 euros/dosage): 16 euros/dosage):
• Mélanges :Mélanges :– Aéroallergènes : Aéroallergènes : 11– Trophallergènes : Trophallergènes : 33
• Dosage unitaireDosage unitaire– Aéroallergènes : Aéroallergènes : 55– Trophallergènes : Trophallergènes : 55– Latex : Latex : 11– Hyménoptères : Hyménoptères : 55– Médicaments :Médicaments : 55
Non cumulables avec Non cumulables avec test de dépistagetest de dépistage
ni IgE totalesni IgE totales
Non cumulables avec Non cumulables avec Dosage unitaireDosage unitaire
ni IgE totalesni IgE totales
Les allergènes Les allergènes moléculaires moléculaires
En résumEn résuméé
2009 : 38 recombinants commercialisés2009 : 38 recombinants commercialisés