quel partenariat ville-hôpital pour le repérage et la ... · disponibilité, sensibilisation,...

Prsentation du projet lyonnaisPrsentation du projet lyonnaisPrsentation du projet lyonnaisPrsentation du projet lyonnais

Quel partenariat Ville-Hpital pour le reprage et la prise en charge de la fragilit

par le mdecin traitant ?

Docteur Marie-Hlne Coste, griatre Hpital de jour Charpennes

Anticiper pour une autonomie prserve Champs de la prvention et prise en compte de difficults latentes 3 temps : un reprage fragilit en amont un stade prcoce, une

intervention adapte et un suivi en aval Cible : dpendance vitable

Prvenir en amont le dclin des conditions de sant lorsque celui-ci est associ : malnutrition, manque dactivit physique, dtrioration des fonctions cognitives, dtrioration des fonctions sensorielles

Comprendre et rpondre aux besoins particuliers des patients Fournir linformation et les outils ncessaires afin deffectuer les choix

adquats en matire de soins

Mdecin traitant : pivot du reprage, rle clef dans coordination et suivi du plan de prvention de la

dpendance

De nouveaux modes organisationnels VilleDe nouveaux modes organisationnels VilleDe nouveaux modes organisationnels VilleDe nouveaux modes organisationnels Ville----Hpital ?Hpital ?Hpital ?Hpital ?

Vers une mdecine de parcoursBesoins de la personne (sanitaire, mdico-sociaux, sociaux) meilleures prise en charge, attention porte lindividu, efficience

Pourquoi une valuation griatrique = cliniquement pertinent1.Les bilans de sant gnraux : efficacit remise en cause

Pas deffet sur le nombre d'hospitalisations, l'invalidit, l'inquitude, le nombre de consultations de spcialistes, de visites supplmentaires chez le mdecin

[Krogsboll LT, Jorgensen KJ, Gronhoj Larsen C, Gotzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease (Review). Cochrane Library, 17/10/2012]

2.Maladies chroniques acclrateur de la fragilisation lie lge d de fragilit: meilleur facteur prdictif qued griatriques: rle pronostique plus important que

la pathologie elle-mme[Fried L J Gerontol Med Sci 2001; Appelgate, 1990b]

Pourquoi un partenariat Ville- Hpital de jour Charpennes sur la fragilit ? (1)

3.EGS : rduction du risque dhospitalisation (RR 0,90 IC 95% 0.84-0,98) [Lancet 2008;37(9614):725-35]

4.Interventions personnalises bases sur les rsultats d une valuation griatrique dans une approche multidimensionnelle et multidisciplinaire et suivi clinique long terme [Fried, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001 ; Collard, J Am Geriatr Soc 2012 ; Ensrud, J Am Geriatr Soc 2009]

prvention des vnements cliniques svres chez les personnes vivant domicile et avec soin domicile Invalidit grave, Hospitalisation, Institutionnalisation

Dpenses de sant importantes dans un avenir proche[Stuck al. Arch Intern Med.2000 ; Landi al. J Am Geriatr Soc.2001]

Pourquoi un HDJ spcifique Fragilit42% des patients prsentant des marqueurs de fragilit ne sont pas identifis par lvaluation griatrique standardiseEGM et coopration griatre et acteurs de soins primaires (mdecins, IDE) : rversibilit de la fragilit (p=0.02) et risque de dcs et institutionnalisation (p=0.02) [Eam Pract 2010]

Pourquoi un partenariat Ville- Hpital de jour Charpennes sur la fragilit ? (2)

Reprage niveau 1Grille de Toulouse

Mdecin traitantRprage

Suivi long terme MTRvaluation HDJ Fragilit 1 an

Reprage niveau 2Evaluation plus approfondie de la F ou un des domaines de F repr

HDJ Fragilit niveau 1 HDJ Fragilit niveau 2

Reprage mdico social

Prconisations Cartographiedes ressources

Interventions multidomaines

Suivi coordonn des prconisations

1. Reprage (simple, pratique et ralisable) : Qui ? Quel niveau de reprage ? Comment ?

2. valuations Place HDJ Fragilit : quel niveau dvaluation ?

3. Interventions (cibles, fortes, prolonges, coordonnes) Quelles propositions par lHDJ ? Quelle implication du gnraliste avec un rle de centralisation ? Quelle coordination HDJ Fragilit MG ? Quelles coordinations avec les autres professionnels de sant et acteurs du secteur

mdico-social? Connaissance et accs aux ressources des rseaux locaux sanitaire, mdico-social,

seniors

Prambule

Plusieurs questions se posent : Disponibilit, sensibilisation, formation, information La frontire entre prvention et soins est difficile tracer

Projet HDJ Fragilit Charpennes

1. Reprage + adressage2. Sance HDJ Fragilit niveau 1 = approche multidomaine

Ralisation de lvaluation initiale : fondes sur lEGM et estimation des rserves physiologiques par lvaluation des rserves fonctionnelles + Biologie + ECG

Synthse Plan personnalis de prvention de la dpendance : actions cibles la

carte sur les domaines de fragilit reprs individuellement Prconisations patient (max 3 actions cibles)

3. Investigations complmentaires si ncessaire (ambulatoire, 2me HDJ ou hospitalisation SCD programme) RDV pris par IDEC)

4. Pilotage par le MT du plan personnalis de prvention Fax MT synthse et prconisations RDV MT dans les 15j/3 sem

5. Suivi court et long terme : coopration Ville-HDJ Entretien tlphonique 3 mois pour suivre ralisation des prconisations

(IDEC) et contact tlphonique ou fax avec le MT Coordonn par le MT articul avec les acteurs de terrain HDJ de suivi 1 an

Quelle population cible ?

PA 70 ans, Vivant domicile, indemnes de maladie grave ou aigu (dmence, AVC, pathologie cardiaque,

cancer) , sans dpendance avre (incapacit instrumentale possible), ayant bnfici dun reprage positif de fragilit.

cible optimale : pas encore de dpendance, stade encore rversible, rapport cot-efficacit intressant

Pas de patients atteints de pathologie svre source de perte dautonomie

Ne pas tre systmatique, mais cibler les populations : les personnes fragiles, les personnes classes GIR 5 et 6 (516 000), les priodes de rupture (retraite, veuvage, hospitalisation), les personnes nayant pas eu accs aux soins depuis 2 ans

Quels acteurs du reprage ?

Reprage par le gnraliste +++

Co-reprage ?par autre professionnel de sant? (Outils dfinir) Soignant de premier recours (IDE, SSIAD, kin, pharmacien,.) ? Rseau de sant (CORMADOM) ? Equipe mobile de Griatrie ? Hotline ?Champs grontologique mdico social ? (Outils dfinir) Gir5-6 socialement fragiliss : CARSAT, CG, CCAS, organismes daide domicile?PA elle-mme ou proches? (Auto-valuation de reprage pour PA vivant domicile) auto-questionnaire FiND valid CS MG

Toujours en lien et accord du MTExprience pilote sur un territoire donn ?

Quel niveau de reprage ?

Reprage de niveau 1- simple, rapide, - base sur la connaissance au long cours du

gnraliste (le plus mme pour reprer un changement ) et sur son jugement clinique de la fragilit de son patient, sans besoin de tests supplmentaires (impression subjective du clinicien +++)

Reprage de niveau 2 marqueur de fragilit dj bien identifi ou

explor par le gnraliste (chute, dnutrition, trouble cognitif,)

ou maladie chronique stabilise mais avec signes de fragilit

Quels domaines explorer ? Statut nutritionnel Activit physique Mobilit Force Energie Cognition Humeur Comorbidits Dpendance Environnement social

Grilles de reprage multiples: GFST (grille du grontople de Toulouse), FRAIL, SOF Proposition d'utiliser le questionnaire labor par le grontople de

Toulouse pour le projet pilote de l'hpital des Charpennes car : rpond aux critres labors par l'HAS (outils drivs du

phnotype de Fried, associant quelques questions prenant en compte les dimensions cognitives et sociale, moins de 10 items)

reconnu comme pertinent par la SFGG et le conseil national professionnel de Griatrie (CNPG) pour le reprage de la fragilit en soins primaires

Reprage de la fragilitNiveau 1

Quelle procdure ?Consensus trouver sur un outil et sur les domaines explorer

1. Support social inadquat, isolement2. Logement inadapt3. Baisse rcente des activits, rduction dplacements, marche

instable, hsitante ou trs lente4. Ngligence du corps ou de lenvironnement5. Dficience sensorielle mal compense6. Comportement inadapt (dmotivation globale, dclin des

fonctions cognitives, dpression)7. Amaigrissement > 5% sur 6 mois (hors rgime volontaire)8. Polymdication > 4 mdicaments prescrits de faon chronique9. Hospitalisations itratives non programmes (> 2 au cours des 6

derniers mois)10. Chute(s) au cours des 6 derniers mois

Reprage de la fragilitniveau 2

> 4/10 des critres dont au moins un nouveau < 6 mois

Fragilit physique Fragilit nutritionnelle Fragilit cognitive Fragilit psychique Fragilit sensorielle Fragilit sociale/environnementale

Quels types de fragilits seront explors

Prvention de la iatrognie valuation du fardeau de morbidit Evaluation du degr dautonomie Qualit de vie / Implication dans sa sant

et son bien-vieillir

Fragilit physique

Lien entre baisse de la force musculaire et dpendance acclre et dclin cognitif.

Lien entre activits physiques rgulires et maintien de ses capacits et mortalit.

Taekama DG et al. Age Ageing 2010Daniels R et al.. BMC Health Services Research 2008 Gill TM et al. N Engl J Med. 2002

Fragilit physique : comment valuer ?

valuation de lactivit physique : autoquestionnaire valid RFQ Canadian Study of Health and Aging Risk Factor Questionnaire

Mesure du degr dnergie ressentie = chelle visuelle analogique pas dnergie = score 0 ; faible nergie = score < 3 ; Plein dnergie = score 10

Mesure de la force de prhension = hand grip test Rsultat < quintile lors des 3 mesures sur un dynamomtre

Evaluation du risque de chute et de chute grave Reprage et analyse des chutes et presque-chutes , peur de tomber, phobie post-chute

valuation des performances physiques fonctionnelles Tests dquilibre : appui unipodal, pousses sternales, Time Up and Go Test chronomtr (cut off > 20sec) Batterie courte de Performance Physique (SPPB, cut off 8) : lever de chaise 5 fois, Vitesse

de marche 4m (cut off 0,8 m/sec), Systme danalyse de la marche : paramtres spatio-temporels (GaitRide) Systme danalyse postural : plateforme de stabilomtrie Test dhypotension orthostatique

Fragilit physique : actions possibles

Ostodensitomtrie Conseils de chaussage CS podologie Conseils prvention des chutes Accompagnement aux sorties Aides au transport Aides techniques Adaptation logement Tlalarmes, tlssistances .

Conseils dexercices physiques Activits physiques senior de

proximit Centre Dpartemental de

Gymnastique volontaire CODAPRS (Comit Dpartemental des

activits physiques pour une retraite sportive)

Programme dexercice physique adapt (APA, SIEL Bleu,)

Ateliers collectifs Equilibre (CARSAT,.)

Programme de rducation en kinsithrapie librale

Programme chute HDJ Charpennes ESAD (psychomotricit) si maladie

neurodgnrative diagnostique

Fragilit nutritionnelle

Lien entre malnutrition (MNA-SF inf 14) et diminution des capacits dans les actes de la vie quotidienne de la personnes ges

Martinez-Reig M. et al. J Nutr Health Aging. 2014

Fragilit nutritionnelle : comment valuer ?

Enqute alimentaire Habitudes alimentaires Reprage de consommation excessive dalcool Poids du patient et cintique pondrale Mesures anthropomtriques Marqueurs biologiques : albuminmie, pralbuminmie, CRP Vitamine D Test leau : reprage trouble dglutition tat buccodentaire : OHAT

score de MNA

Fragilit nutritionnelle : actions possibles

CS ditticienne Bilan de dglutition Bilan somatique damaigrissement : ambulatoire

ou hospitalisation SCD programme

Portage de repas, Foyers restaurants Auxiliaire de vie Conseils dalimentation enrichie Complments nutritionnels oraux Suivi par un nutritionniste Ateliers collectifs nutrition (CARSAT,.) Soins buccodentaires (dentistes, centres de sant dentaires,) .

Fragilit cognitive

Lien entre fragilit et incidence de la dmence 2.5 fois plus de risque de MA,

augmentation du risque de dmence vasculaire

Buchmann et al. Psychosom Med. 2007Avila-Funes JA et al. J Am Geriatr Soc. 2012

Fragilit cognitive : comment valuer ?

Diffrentes situations cliniques Plainte cognitive spontane Plainte cognitive mergent lors de lentretien semi-

dirig Trouble cognitif repr lors de lvaluation

Ralisation d'une batterie neuropsychologique courte MMS, Fluences, 5 mots, Horloge, BARD (dnomination) BREF,.

Pas de bilan neuropsychologique approfondi en systmatique

Fragilit cognitive : actions possibles

CS mmoire valuation neuropsychologique approfondie ou bilan orthophonique Modifications thrapeutiques : mdicaments fort potentiel cognitif ou

confusiogne (anticholinergiques, psychotropes,;..) Prvention du syndrome confusionnel

Conseils entretenir sa mmoire Mise en place de prothses mentales Ateliers mmoire seniors Session de stimulation cognitive Troubles Cognitif Lger en HDJ Sances en orthophonie librale

Fragilit psychique

Association positive entre dpression et risque de morbidit et de mortalit

PA fragiles avec symptomatologie dpressive associe : groupe haut risque et surmortalit.

Schulz al. Arch of Internal Med. 2000;160:1761-1768Smith Barusch al. Int J of aging Human dev.

1999;49:107-125Yaffe al. Am J of Geriatr Psychiatry. 2003;11:561-567

Fragilit psychique : comment valuer ?

Diffrentes situations : Vulnrabilit lie crise de snescence Apathie, trouble

motivationnel Symptomatologie dpressive ou anxieuse atypique Troubles du sommeil Consommation chronique de psychotropes Personnalit Conduites addictives Conjugopathie Situations de maltraitance Fonction daidant pour un proche

Qualit du sommeil , dpistage systmatique SAS (chelle dEpworth)

Inventaire dapathie GDS Entretien semi-dirig,

Fragilit psychique : actions possibles

CS grontopsychiatrie HDC Orientation dans les dispositifs de grontopsychiatrie : CMP, Equipes

mobiles, Centre de Guidance Familiale, quipes mobiles griatriques comptence grontopsychiatrie Prise en charge mdicamenteuse des dpressions Polysomnographie, CS Centre Sommeil Psychologues domicile Relaxation, sophrologie, CS aidant, programmes daides au aidants,.

Fragilit sensorielle : comment valuer ?

Diffrentes situations : Plainte sensorielle Gne constate Appareillage inadapt Inobservance appareillage Absence de suivi OPH

AV de prs (Echelle de Parinaud) AV de loin (Echelle de Monoyer) Dpistage DMLA (Grille d'Amsler) HHIES Examen otoscopique Audiomtrie de dpistage Examen proprioceptif

Fragilit sensorielle : actions possibles

CS ORL Sances dorthophonie pour adaptation appareillage CS OPH CS Centre daudiomtrie Bibliothque sonores Aides techniques dficients visuels Conseils pour lentourage

Fragilit sociale/environnementale

La participation la vie sociale : effet positif sur la sant Enqute Handicap Sant Mnages 2008 : 3 millions de

retraits en marge de la vie sociale

Sirven 2007, Hank 2011

Fragilit sociale/environnementale : comment valuer ?

Diffrentes situations : Veuvage, perte dun enfant Isolement familial tayage familial insuffisant Rseau social absent ou insuffisant Habitat inadapt Confinement au domicile Problme financier

Analyse de lenvironnement Relev des activits

Fragilit socio-environnementale : actions possibles

Social Service social (HDC, CCAS, MDR, CARSAT, MSA) Bnvoles Activits de loisirs, culturelles, artistiques seniors selon le centre dintrt et le secteur

gographique (club 3me ge, centres sociaux, maisons de quartier, associatif,) Auxiliaire de vie .

Environnemental Adaptations du domicile et aides techniques Visite dergothrapie domicile ESAD (ergothrapie) si maladie dAlzheimer au stade lger diagnostique CRIAS Mieux Vivre -OCTOLOGIS Amliorations de lhabitat : PACT du Rhne, ADIL du Rhne .

Prvention de la iatrognie : comment valuer ?

Diffrentes situations Nb mdicaments > 4/J Prises multiples dans la journe Addictions mdicamenteuses = abus et dpendance (antalgiques opiacs,

BZD,) Inobservance Trouble cognitif ignor (oubli, erreurs,) Automdication risque Non respect des posologies Prise de mdicaments risque lev daccident iatrognique

Questionnaire dobservance mdicamenteuse (Girerd) Analyse de lordonnance (Pharmacien et griatre)

Mdicaments inappropris PA Psychotropes

Analyse de la fonction rnale (Cockroft, MRD) - Recherche dun trouble mtabolique valuation risque confusiogne

Prvention de la iatrognie : actions possibles

ducation thrapeutique du patient/Famille Regroupement des diffrentes ordonnances en une seule Mise en place dun pilulier adapt avec apprentissage Assurer une prise scurise par un tiers Rvision des objectifs thrapeutiques / Rduction polymdication et

optimisation thrapeutique (coordination avec les diffrents spcialistes) Adaptation posologie, frquences des prises Garder la mme prsentation dans le temps des mdicaments (gnriques)

Fardeau de morbidit : comment valuer ?

Diffrentes situations Hospitalisation dans l'anne non programmes Passages aux urgences Arrt du suivi spcialis Difficults lorganisation du suivi mdical Multiples intervenants Investigations diagnostiques et/ou actes thrapeutiques

nombreux ou complexes Difficults daccs aux soins

Calcul de la Cumulative Illness rating scale ou index deCharlson valuation des multimorbidits individuelles en estimant

leur niveau de gravit et leur risque de dcompensation

Fardeau de morbidit : actions possibles

Recours plus facile lhospitalisation programme Scuriser les RDV, utilisation dun carnet de suivi Aide aux transports

Qualit de vie : comment valuer ?

Diffrentes situations : Absence daidant Fonction daidant pour un proche Mauvaise perception de la ncessit de soins Freins : refus de soins, refus des aides Dni, anosognosie, dpression, apathie Capacits se projeter et anticiper

Implication dans les soins Comportement face sa sant Priorits du patient pour sa sant : attentes et besoins, projections pour

lavenir Entretien motivationnel chelle de qualit de vie

Qualit de vie : actions possibles

Informations sur mesures anticipes, mandat de protection future et personne de confiance

Accompagnement du maintien domicile et au sens large du projet de vie Education : Comment simpliquer dans la gestion de sa propre sant : la prise de

conscience des facteurs de risque, la projection dans lavenir, lautogestion




Synthse Plan personnalis de prvention de la dpendance : actions cibles

la carte sur les domaines de fragilit reprs individuellement Prconisations patient (max 3 actions cibles)





Plan personnalis de prvention de la dpendance

Algorythmes dcisionnels pour chaque domaine explor Diffrents niveaux dactions selon les rsultats et selon les recommandations, guidelines,.

Complexit de la fragilit dtermine par le nombre de domaines affects Hirarchisation des prconisations (nombre limit, suivi dans le temps)

Travail de synthse multidisciplinaire coordonn par le griatre Evaluer la pertinence des hypothses diagnostiques au vu des rsultats quantitatifs des

marqueurs de fragilit quil a privilgiTravail de synthse en direct avec le patient : primordial

Soumettre les hypothses diagnostiques au patient pour recueillir son sentiment Prconisations adaptes aux besoins rels : partir de sa plainte, actions cibles et

ralisables, choix des outils les plus adapts au patient et la situation, sappuyant sur ses critres spcifiques de qualit de vie

Ngociation et recherche de son adhsion

intrt que si une prise en charge daval et de proximit, dimension principalement ducative, est prvue

Importance de la communication pour mieux inciter les personnes rticentes simpliquer et celles qui participent adopter un comportement vertueux

Dispositif gradu et coordonn au sein d un parcours de prvention Dispositif gradu et coordonn au sein d un parcours de prvention Dispositif gradu et coordonn au sein d un parcours de prvention Dispositif gradu et coordonn au sein d un parcours de prvention

Cartographie des ressources locales

Interventions multi-domaines dans plusieurs champs Bonne connaissance du rseau sanitaire,mdico-social et social

local Mutualisations des annuaires recensant les activits ou prestations Groupe de travail par Filire Grontologique Centre en collaboration

avec ARS pour un annuaire commun des ressources avec cartographie

Investigations complmentaires

Quelle procdure en cas de ncessit d'un bilan approfondi pouvant tre ralis sur les Charpennes (ex : bilan mmoire, bilan chute, ) ?

Quelle procdure en cas de ncessit davis spcialiss, investigations complmentaires ? Radressage au mdecin traitant ? Bilan programm directement par l'hpital de jour ? Hospitalisation programme ?

Quelle procdure en cas de modification des traitements mdicamenteux ? mdecin traitant ? directement par l'hpital de jour ?

Pilotage par le MT

RDV pris par IDEC de lHDJ Charpennes avec le MT dans les 15 jours/3 semaines suivant lvaluation

Discussion : le RDV 15 j/3sem est-il envisageable ? Dlai ralisable en fonction de la disponibilit de lagenda du mdecin

traitant ? Modification du dlai ?

Quel rendu de l'valuation ? Uniquement les problmes ? Toute la synthse avec tous les rsultats des valuations ralises ? Uniquement les prconisations ?

Le patient avec son mdecin traitant valident ensemble les actions mettre en place








5. Suivi court et long terme : coopration Ville-HDJ Entretien tlphonique 3 mois pour suivre ralisation des

prconisations (IDEC) et contact tlphonique ou fax avec le MT Coordonn par le MT articul avec les acteurs de terrain HDJ de suivi 1 an

Suivi long terme : Lien troit quipe de lHDJ Fragilit et mdecin gnraliste

Assurer un suivi des recommandations mises en place sur le long terme : primordial pour une efficience

Suivi tlphonique (surveillance, coaching relationnel ou systme de rappel) : propos 3 mois par IDEC de lHDJ

Le patient avec son mdecin traitant suivent ensemble les actions mettre en place Questionnaire envoy 6 mois :: valuation pertinence et mise en application du plan

de soin, changement de situation (chute, statut environnemental, vnement de sant.

Proposer une nouvelle valuation en cas de reprage par le mdecin de nouveaux facteurs de fragilit

Evaluation HDJ 1 an

Quelle coordination pour le suivi des prconisations ? Acteurs de soins primaires du domicile Intervenants sociaux .

Quelles limites pour la transmissions des informations ?

Projet pilote sur un territoire dfini ?

Projet de recherche pour valuer la pertinence ?

Implications de quels acteurs et partenaires ?

Modalits de mise en place et de diffusion du protocole la mdecinede ville et aux acteurs du champs grontologique mdico-social?

Discussions :

Agir sur les organisations et les pratiques professionnelles

Poursuivre cette mobilisation pour le dveloppement de la prvention, sa structuration et son dveloppement tant porte de main

sociologie des interventions (simplification) et gographie des dispositifs (clarification)

Cooprations mdicales, soignantes et sociales

Conclusions : un travail en synergie

quel partenariat ville-hôpital pour le repérage et la ... · disponibilité, sensibilisation,...

Documents