Qualité de vie :

moteur de la stratégie thérapeutique dans les cancers colo-rectaux

métastatiques ?

T. CONROY

Centre Alexis Vautrin et

CHU de Nancy

UPRES EA 1124

QdV moteur de la stratégie thérapeutique en maladie métastatique ?

• Avis d ’experts : MRC, EORTC, FDA

• Conférence de consensus « Prévention, dépistage et prise

en charge des cancers du côlon » janvier 1998 :

« A toutes les étapes, la qualité de vie doit être privilégiée »

• ASCO : « Qualité de vie et survie doivent être les critères

à privilégier en situation palliative »

J. Clin. Oncol. 1996 ; 14 : 671-9

POURQUOI MESURER LA QdV ?

• intervention en soi :

susceptible d’améliorer la perception de la qualité

des soins

• meilleure connaissance :

- des conséquences d’une action de soins :

intérêt descriptif

- de la maladie : intérêt pronostique

• comparaison de groupes : essais randomisés

• aide à la décision : individuelle ou collective

QUALITE DE VIE LIEE A LA SANTE : DEFINITION

La qualité de vie est définie de manière fonctionnelle par

les perceptions des patients concernant leurs

performances dans 4 domaines :

- physique

- psychologique

- social et

- symptomatique

H. SCHIPPER et al

In : Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials,

B. Spilker ed 1996

INSTRUMENTS PSYCHOMETRIQUES

• génériques : échelles visuelles analogiques (EVA)

SF-36, Duke, SIP, NHP, PQVS, HADS, RSCL

• spécifiques de cancer : indice de Spitzer, FLIC, FACT-G

EORTC QLQ-C30

• modules colorectaux : QLQ-CR 381, FACT-C2, ASCT3

1 SPRANGERS M. et al Eur. J. Cancer 1999 ; 35 : 238-47

2 WARD W.L. et al Qual. Life Res. 1999 ; 8 : 181-95

3 BOSSET J.F. et al Lyon Chir. 1993 ; 89-135

COMPARAISON DE QUESTIONNAIRES Qui doit remplir le questionnaire : le médecin ou le malade ?

Auto-questionnaires (FLIC vs EVA unique vs Spitzer)

vs EVA remplie par le médecin :

étude randomisée sur 128 patients en soins palliatifs :

- scores attribués par les médecins

12 % inférieurs à ceux des patients (p < 0,0001)

- effet « plafond » de l’indice de Spitzer

SLOAN J.A. et al J. Clin. Oncol. 1998 ; 16 : 3362-73

• 3 questionnaires en ordre aléatoire remplis par 60 patients atteints d ’un cancer colo-rectal

• acceptabilité : questions temps moyenconfuses dérangeantes de réponse

EORTC 0,56 % 0,05 % 7’ 52 ’’FACT-G 1,9 % 1 % 10’ 14 ’’FLIC 1,1 % 0,22 % 8’ 27 ’’

• questionnaire préféré des patients :EORTC 47 % ; FACT-G 20 % ; FLIC 12 % (p = 0,02)

CONROY T. et al Proc ASCO 2001 ; 20, Part 1 : 401a

COMPARAISON DE QUESTIONNAIRES Quel questionnaire est le mieux accepté par les patients ?

Ce que mesure l’EORTC QLQ-C30

Version 3.0 : profil de 30 questions :

- 28 items avec réponses de 1 à 4 («pas du tout» à «beaucoup»)

• 5 échelles fonctionnelles :

* physique (5) - activités (2) - psychologique (4)

cognitif (2) - social (2)

• 3 échelles de symptômes :

* fatigue (3), nausées et vomissements (2), douleur (2)

• 6 échelles comportant une seule question :

* dyspnée, troubles du sommeil, anorexie,

constipation, diarrhée

* difficultés financières

- 1 échelle de santé globale et une qualité de vie

(items cotés de 1 à 7 de «très mauvaise» à «excellente»)

INTERET DESCRIPTIF

• contrepoids aux insuffisances du jugement clinique :

toxicités ou symptômes sous-estimés par les médecins :

exemples : dépression, dyspnée, nausées

• identification de préoccupations spécifiques :

- femmes, sujets jeunes, stomisés

- bien-être familial, vie sexuelle, amaigrissement

- toxicités « mineures » : anorexie, conjonctivite,

fatigue, irritabilité, insomnie

LA QUALITE DE VIE AU DIAGNOSTIC DE METASTASES EST PRONOSTIQUE DE SURVIE

exemple de l’EORTC QLQ-C30

en analyse multifactorielle, sont pronostiques de survie :

- l’anorexie (n = 142) Hilgenfeld 1997

- l’anorexie, la forme physique, les activités courantes,

le domaine social, les nausées, la fatigue,

les douleurs, les troubles du sommeil et

la QdV globale (n = 231) Schöffski 1996

- l’anorexie, la fatigue, l’état psychologique,

la QdV globale (n = 192) Mormont 2000

VALIDATION DE LA CHIMIOTHERAPIE PALLIATIVE : essais randomisés

chimiothérapie (CT) de 1ère ligne vs traitement symptomatique

• MFL d’emblée versus MFL lors des symptômes (n = 43) :

maintien de la QdV si MFL d ’emblée GLIMELIUS 1992

• FUFOL - Platine (n = 26) SCHEITHAUER 1993

15 patients avec scores FLIC perturbés :

7/10 améliorés par la chimiothérapie

versus 2/5 par le traitement symptomatique

• FUDR intraartériel hépatique (n = 100) ALLEN-MERSH 1994

- améliore la survie et maintient une QdV normale

- scores RSCL et HADS plus fréquemment normaux si CT

CHIMIOTHERAPIE DE 1ère LIGNE

toutes les options ne confèrent pas la même QdV :

• effet délétère d ’une modulation par interféron

• raltitrexed < LV5FU2 = FU continu MAUGHAN 2000

• chimiothérapie jusqu’à progression < CT 12 semainesMAUGHAN 2001

Qualité versus quantité de vie ?

- 5-FU 450 mg/m2/j + AF 30 mg/m2 en perf. continue

pendant 5 jours (HADS, RSCL, SIP ; n = 35)

- floxuridine IAH (RSCL, SIP ; n = 51)

- 5-FU 2,6 mg/m2 + AF hebdo et /ou IFN (EORTC QLQ-C30 ; n = 194)

Détérioration de la QdV et survie allongée = poids des toxicités

EARLAM S. et al J. Clin. Oncol. 1997 ; 15 : 2022-9

SCHÖFFSKI P. et al Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1996 ; 15 : 213

n taux de QdV auteurs

réponse globale

LV5FU2 210 21,9 % ns SEYMOUR 1999

FOLFOX 4 210 50 % de GRAMONT 2000

5FU AF 169 21,9 % ns DOUILLARD 2000

CPT 11/5FU AF 169 34,8 %

FUFOL Mayo 221 21 % ns SALTZ 2000

CPT11/FUFOL 222 39 %

= absence de corrélation entre taux de réponse supérieur

et amélioration de la QdV globale

POLYCHIMIOTHERAPIE DE 1ère LIGNE

EXPLICATIONS POSSIBLES

• faible compliance (39 - 89 % oxali ; 60 % irinotécan)

• niveau élevé de QdV à l’inclusion

• patients sortis d’essai avant dégradation de QdV ?

• poids des toxicités ?

• manque de sensibilité du QLQ-C30 ?

• réellement pas de différence de QdV

• adaptation à la situation (« response shift »)

----> intérêt d’un thentest ?

TRAITEMENTS DE DEUXIEME LIGNE vs TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :

essais randomisés

• sulfate d’hydrazine n = 128 ; échelle visuelle analogique

dégradation plus rapide de la QdV avec l’hydrazine

LOPRINZI C.L. et al J. Clin. Oncol. 1994;12:1121-5

• irinotécan n = 279 ; questionnaire EORTC QLQ-C30

- amélioration : domaine physique, cognitif, social,

fatigue, douleur, dyspnée, anorexie

constipation, santé globale

- détérioration : diarrhée

- pas de différence : domaine psychol., QdV globaleCUNNINGHAM D. et al Lancet 1998 ; 352 : 1413-8

• FUFOL en hospitalisation de jour vs à domicile :

pas de différence BORNAS 2001

• 5 FU continu vs FUFOL :

perfusion permanente vs 5j IV bolus

pas de différence ROSS 1996, MOINPOUR 2000

• Capecitabine vs FUFOL :

comprimés vs 5j IV bolus

pas de différence TWELVES 2001, HOFF 2001

INFLUENCE DU MODED’ADMINISTRATION

LIMITES DE LA MESURE DE LA QUALITE DE VIE

• choix d’un instrument validé et adapté au contexte culturel

• méthodologie : moment de remise du questionnaire,

rythme d’évaluation, analyse des données manquantes, sorties d’étude

• magnitude de l ’effet pas toujours clairement exprimée

• analyse statistique : correction pour tests multiples

• manque de sensibilité des outils spécifiques ?

• utilisation en recherche, mais quel intérêt en routine ?

• compliance et récupération des questionnaires

LV5FU2 ± OXALIPLATINELV5FU2 ± OXALIPLATINE

Changements des scores de QdV depuis l’inclusionChangements des scores de QdV depuis l’inclusion(moyenne ± écarts types)(moyenne ± écarts types)

LV5FULV5FU22+ Oxaliplatine+ Oxaliplatine

2 mois2 mois 4 mois4 mois 6 mois6 mois 8 mois8 moisQd

V

pir

e

mei

lleu

reQ

dV

p

ire

m

eill

eure

00

-10-10

-30-30

-40-40

-50-50

4040

3030

2020

1010

-20-20

5050

COMPLIANCE AU QUESTIONNAIRECOMPLIANCE AU QUESTIONNAIRE

178178 173173

129129 134134

8181 9393

5353 48482424

3030 3636

6767 6565

64647272

4848 6565

4242 3232

00

5050

100100

150150

200200

250250

GroupeGroupe

AAGroupeGroupe

BBGroupeGroupe

AAGroupeGroupe

BBGroupeGroupe

AAGroupeGroupe

BBGroupeGroupe

AAGroupeGroupe

BBGroupeGroupe

AAGroupeGroupe

BB

n = nombre de patients en traitementn = nombre de patients en traitement

n = 417n = 417 n = 395n = 395 n = 310n = 310 n = 224n = 224 n = 121n = 121

InclusionInclusion 2 mois2 mois 4 mois4 mois 6 mois6 mois 8 mois8 mois

2323

QdV manquanteQdV manquante

QdV connueQdV connue

MODULE METASTASES DE CANCER COLORECTAL : Phase I

Questions importantes pour les patients (n = 40)

fièvre douleurs abdominales stress

appétit douleurs dorsales adaptation

amaigrissement manque d’énergie estime de soi

bouche sèche besoin de repos souci du futur

fourmillements vie sociale libido réduite

goût des aliments loisirs communication

désir d’être actif mobilité plaisirs de la vie

CONCLUSIONS

• autoévaluation nécessaire car clinique insuffisante

• QdV est multifactorielle ---> échelles complexes

• méthodologie rigoureuse nécessaire à l’interprétation

• compliance optimale indispensable

• intérêt descriptif et pronostique

• validation de la chimiothérapie en maladie métastatique

• l’effet du traitement sur la QdV est lié à son efficacité

plutôt qu’à sa toxicité

• approche validée, mais outils perfectibles

• démarche appréciée des patients