prévention des chutes chez les personnes âgées à...

Prvention des chutes chez les personnes ges domicile

Rfrentiel de bonnes pratiques

Prvention des chutes chez les personnes ges domicile

Rseau francophone de prvention des traumatismes et de promotion de la scuritsous la direction de Hlne Bourdessol et Stphanie Pin

Direction de la collection Philippe Lamoureux

dition Vincent Fournier

Institut national de prvention

et dducation pour la sant

42 boulevard de la Libration

93203 Saint-Denis cedex France

LInpes autorise lutilisation et la reproduction des donnes

de ce rfrentiel sous rserve de la mention des sources.

ISBN 2-908444-87-9

Composition du groupe dexperts

Le groupe de travailMartine Bantuelle, sociologue, directrice gnrale dduca Sant, Belgique.

Franois Baudier, mdecin, directeur de lUnion rgionale des caisses dassurance maladie (Urcam) de Franche-Comt, France.

Claude Begin, agent de planification et de programmation, Direction de la sant publique et dvaluation de Lanaudire, Qubec, Canada.

Valois Boudreault, Direction de la sant publique de lEstrie, Service prvention/promotion, Qubec, Canada.

Hlne Bourdessol, coordonnatrice du rfrentiel, Direction des affaires scientifiques, Institut national de prvention et dducation pour la sant (Inpes), France.

Philippe Dejardin, mdecin griatre, Les Arcades, France.Christine Ferron, psychologue, directrice adjointe, Direction des affaires scientifiques, Inpes, France.

Franois Loew, mdecin griatre, Direction gnrale de la sant, Genve, Suisse.

Manon Parisien, Direction de la sant publique de Montral, Qubec, Canada.

Bernard Petit, kinsithrapeute ergothrapeute, spcialis en grontologie, duca Sant, Belgique.

Stphanie Pin, coordinatrice du programme Personnes ges , chef de projet du rfrentiel, Direction des affaires scientifiques, Inpes, France.

Marc Saint-Laurent, agent de planification et de programmation sociosanitaire-traumatismes non intentionnels, Direction de la sant publique, de la planification et de lvaluation du Bas-Saint-Laurent, Qubec, Canada.

Anne Sizaret, documentaliste, Direction des affaires scientifiques, Inpes, France.

Francine Trickey, responsable de lunit cologie humaine et sociale , Direction de la sant publique de Montral, Qubec, Canada.

Les relecteursVronique Belot, charge de prvention, Dpartement des politiques de sant, Direction dlgue aux risques, Cnamts, France.

Philippe Blanchard, mdecin chef de projet, Service des recommandations professionnelles, Haute Autorit de sant (ex-Anaes), France.

Mary-Jose Burnier, directrice adjointe, Promotion sant Suisse, Suisse.Ren Demeuleemester, mdecin directeur de la programmation, Direction gnrale, Inpes, France.

Suzette Dubritt, ergothrapeute, Office mdico-social vaudois, Suisse.Ccile Fournier, mdecin conseiller technique et coordinatrice du programme Maladies chroniques et qualit de vie , Direction des affaires scientifiques, Inpes, France.

Denise Gagn, mdecin spcialiste en sant communautaire, Institut national de sant publique du Qubec, Qubec, Canada.

Claude Laguillaume, mdecin directeur de la sant pour la ville de Gentilly, vice-prsident de la Coordination nationale des rseaux de sant, France.

Sylvain Leduc, mdecin-conseil en sant communautaire, Direction de la sant publique du Bas-Saint-Laurent, Qubec, Canada.

Emmanuelle Le Lay, mdecin charge de communication, Direction de la communication et des outils pdagogiques, Inpes, France.

Nancy Mailloux, chef de programme Soutien domicile , Centre rgional de sant et des services sociaux de Rimouski-Neigette, Qubec, Canada.

Franois Puisieux, professeur, hpital griatrique Les Bateliers, Centre hospitalier et universitaire de Lille, France.

Charles-Henri Rapin, mdecin chef de service de la polyclinique de griatrie, Dpartement de mdecine communautaire, Hpitaux universitaires de Genve, Suisse.

Marie-Christine Vanbastelaer, charge de projets, duca Sant, Belgique.

Fabienne Vautier, infirmire, responsable du programme Prvention des chutes et de la malnutrition , Office mdico-social vaudois, Suisse.

Remerciements

Judith Hassoun, coordinatrice du rseau Sant diabte , Bruxelles, Belgique.

Marie-Pierre Janvrin, charge de mission prvention la Mutualit franaise, France.

Karl Thibaut, kinsithrapeute, Belgique.Christine Meuzard et Mireille Ravoud, Caisse rgionale dassurance maladie de Bourgogne-Franche-Comt, France.

Isabelle Vincent, directrice adjointe, Direction de la communication et des outils pdagogiques, Inpes, France.

Philippe Guilbert, chef de dpartement, Direction des affaires scientifiques, Inpes, France.

Les quipes dassistantes de lInpes pour lorganisation des rencontres.

Et les diffrentes institutions qui ont fait confiance aux experts.

Prface

Le vieillissement des populations est une proccupation importante

de nos socits. Bien que les politiques conomique, sociale et sani-

taire aient donn une place croissante cette question en apportant

la plupart des personnes ges les moyens de vivre leur vieillesse

de faon autonome, laugmentation constante du nombre des ans

au cours des prochaines dcennies nen reste pas moins un nouvel

enjeu qui concerne lensemble des citoyens.

Depuis cinquante ans, la qualit de vie de nos ans a eu pour effet

daugmenter lesprance de vie de manire spectaculaire. Mais si de

plus en plus dindividus vieillissent en bonne sant , la vieillesse

entrane malgr tout une fragilisation physique et fonctionnelle. Les

personnes ges prsentent ainsi un risque accru de perte dauto-

nomie.

Une personne ge sur trois (de 65 ans et plus, vivant domicile)

chute dans lanne. Cet vnement frquent est aussi la premire

cause de mortalit par traumatisme. Pourtant, la recherche scien-

tifique dans ce domaine a montr que la chute est un vnement

vitable.

La chute chez la personne ge est en effet due de multiples rai-

sons : elle trouve son origine dans le vieillissement mme, mais

galement dans les comportements de la personne et dans son

environnement Agir sur lensemble de ces dimensions, repres

comme facteurs de risque, permet de prvenir lvnement.

Ce rfrentiel de bonnes pratiques propose une dmarche glo-

bale de prvention de la chute. Il sadresse lensemble des acteurs

intervenant auprs de la personne ge. Il invite les professionnels

de sant ainsi que les acteurs du secteur mdico-social une colla-

boration accrue dans lintrt de la personne.

Philippe Douste-BlazyMinistre des Solidarits, de la Sant et de la Famille

Catherine VautrinSecrtaire dtat aux Personnes ges

Sommaire

12 l Avant-propos

15 l Introduction 17 l Pourquoi cet ouvrage ? 24 l Modalits dlaboration 27 l Grille de lecture 30 l Synthse des recommandations

35 l Argumentaire et recommandations

37 l La chute, un vnement multifactoriel 37 l Donnes concernant les chutes chez les personnes ges 38 l La multifactorialit de la chute 58 l Les facteurs de risque de fracture

59 l Dpister et valuer le risque de chute 60 l Dpister les personnes risque de chute 63 l Dpistage et valuation approfondie du risque de chute

70 l Les programmes efficaces et les stratgies daction 71 l Les programmes efficaces 85 l Les stratgies daction

97 l Fiches pratiques 99 l quilibre et marche 105 l Comportements 110 l Nutrition 115 l Environnement

125 l Annexes 127 l Liste des tableaux et figures 129 l Glossaire 135 l Rfrences bibliographiques

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Avant-propos

Ce rfrentiel est le fruit dune collaboration francophone interna-

tionale qui sinscrit dans les activits du Rseau francophone de

prvention des traumatismes et de promotion de la scurit. N

dune volont des professionnels dchanger leurs connaissances

et leurs expriences au sein de la communaut francophone, ce

rseau runit depuis plusieurs annes des intervenants engags

dans ces problmatiques de sant et de scurit. Au-del des ana-

lyses de pratiques, il a volu vers une coopration visant favori-

ser une collaboration troite pour le dveloppement dactions en

sant publique.

En 2001, un sminaire de coopration a donn loccasion aux repr-

sentants institutionnels franais (Institut national de prvention et

dducation pour la sant et Caisse nationale dassurance maladie

des travailleurs salaris), qubcois (Directions de sant publique de

Montral, de lEstrie et du Bas Saint-Laurent), belges (duca Sant)

et suisses (Direction gnrale de la sant Genve) de se runir afin

de prciser un projet de rfrentiel de bonnes pratiques de prven-

tion des chutes chez les personnes ges, projet initi par la France.

Le groupe de travail qui sest alors constitu sest fix pour objectif

dtablir des recommandations pour la ralisation de pro grammes

qui tiennent compte des rsultats de la recherche scientifique dans

ce domaine.

La volont de travailler sur cette problmatique dans le cadre du

rseau rsulte dun constat commun entre la Belgique, la France, la

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Suisse, puis le Qubec. En effet, la proportion accrue de personnes

ges dans nos socits amplifie la question des chutes et de leurs

consquences. Conscients de cette ralit, bon nombre dacteurs de

terrain ont dj engag des actions ou des programmes de prven-

tion des chutes. Pour autant, leur valuation en termes de rduction

des chutes accidentelles, onreuse et complexe, reste insuffisante.

Le prsent ouvrage est le rsultat de plus de deux annes de col-

laboration. Il a pour ambition doffrir tout professionnel de sant

et mdico-social (mdecin, infirmire, kinsithrapeute, ergoth-

rapeute, aide domicile, responsable de programme, responsable

de formation professionnelle, etc.) les moyens de dpister les per-

sonnes risque de chute, ges de 65 ans et plus, vivant domicile

et de leur proposer une intervention adapte et efficace. Orient

vers laction et destin un usage pluridisciplinaire, il scarte

quelque peu, dans sa dmarche et dans sa prsentation, des guides

de bonnes pratiques ou des recommandations pour la pratique

clinique produits par des institutions mdicales ou des socits

savantes. En effet, il peut tre utilis la fois dans le cadre dune

planification globale en matire de services et de programmes, mais

aussi tre consult par un professionnel exerant titre individuel.

Il apporte des recommandations essentielles pour la prvention des

chutes. Enfin, il vise accrotre la qualit globale des interventions

destines aux personnes ges.

Cet ouvrage est le premier rfrentiel de bonnes pratiques de pr-

vention des chutes des personnes ges en langue franaise. Nous

esprons quil ouvrira de nouvelles perspectives pour la sant

publique dans les pays francophones et contribuera gnrer

dautres travaux.

Martine BantuelleDirectrice gnrale dduca Sant (Charleroi, Belgique) et prsidente

du Rseau francophone international de promotion de la scurit

Philippe LamoureuxDirecteur gnral de lInstitut national de prvention et

dducation pour la sant (Saint-Denis, France)

Alain PoirierDirecteur national de sant publique, ministre de la Sant et

des Services sociaux du Qubec (Montral, Qubec)

Christian SchochResponsable du dpartement des politiques de sant de la Caisse nationale

de lassurance maladie des travailleurs salaris (Paris, France)

Jean SimosDirecteur adjoint du Dpartement de laction sociale et de la sant

(Dass), direction gnrale de la Sant du canton de Genve (Suisse)

INtRoDuCtIoN

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Pourquoi cet ouvrage ?

CoNtExtE

Le vieillissement de la population, plus particulirement la hausse du nombre de personnes trs ges et les difficults des socits sadapter ces changements dmographiques, constitue depuis quelques dcennies un enjeu de sant publique. En effet, les indicateurs dmographiques des pays occidentaux, dont le Qubec, la Belgique, la Suisse et la France, enregis-trent un vieillissement des populations li, dune part, lallongement de lesp-rance de vie et, dautre part, une baisse importante du nombre des naissances. Ces volutions dmographiques suscitent de nouveaux dfis, notamment conomiques et sociaux.

Limportance accrue du poids dmogra-phique des personnes ges impose une prise en compte de cette population dans les programmes en faveur du bien-tre et de la sant. En effet, mme si la sant des ans sest considrablement amliore au cours

du xxe sicle, les effets du vieillissement demeurent invitables : ils se caractrisent notamment par lapparition de maladies invalidantes chroniques, qui ont un impact sur la vie quotidienne et la qualit de vie. Plusieurs pays ont dj engag une rflexion de fond afin daborder la vieillesse dans un cadre de sant globale, avec la participation de partenaires issus des diffrents secteurs politique, mdical, social (Organisation mondiale de la sant, 2002). linstar de la position de lOrganisation mondiale de la sant (OMS), la question du vieillissement est aborde par plusieurs programmes de faon positive. LOMS a adopt, depuis la fin des annes quatre-vingt-dix, lexpres-sion vieillir en restant actif . Elle veut ainsi transmettre un message qui va au-del du vieillir en bonne sant et indiquer quil est non seulement possible dajouter des annes la vie, mais galement de la qualit ces annes, en permettant aux personnes vieillissantes de demeurer actives physique-ment, mentalement et socialement. Lide

18 Prvention des chutes chez les personnes ges domicile

1. Voir glossaire p. 129.

dun vieillissement actif procde dune reconnaissance des droits de la personne ge et des principes dindpendance, de participation, de dignit, dassistance et dpanouissement de soi consacrs par les Nations Unies.

Globalement, la qualit de vie des ans sest considrablement amlio-re. Toutefois, ce constat ne concerne pas lensemble de la population ge. En effet, certaines personnes vivent avec des difficults : lisole-ment, une (ou plusieurs) maladie(s) chronique(s)* 1, ou encore une dpendance* Certaines difficul-ts peuvent tre attnues ou car-tes ; cest pourquoi le maintien des capacits fonctionnelles* chez les personnes ges constitue un enjeu humain, social et conomique impor-tant.

PoRtE Et LIMItES Du RFRENtIEL

Le prsent rfrentiel de bonnes pratiques de prvention des chutes des personnes ges sinscrit dans cette approche globale du vieillissement. Les chutes correspon-dent au fait de tomber au sol indpendam-ment de sa volont. Ce sont des vnements frquents, qui affectent trs souvent la qualit de vie et qui sont coteux en termes de services de sant.

Chaque anne, environ un tiers des personnes ges de 65 ans et plus vivant dans leur domicile chutent. Mais les victimes sont plus nom-breuses parmi les personnes trs ges et les femmes.Les consquences physiques dune

chute sont variables selon la per-sonne. Elles peuvent correspondre une diminution de la mobilit et un accroissement de la dpendance* dans les activits de la vie quoti-dienne. Les consquences psycho-logiques sont frquentes : la chute entrane une perte de confiance en soi, qui peut acclrer le dclin des capacits fonctionnelles*.Les chutes des ans engendrent un nombre important dhospitali-sations ; la fracture de la hanche en est le principal motif. Enfin, elles constituent la premire cause de dcs par traumatisme dans cette population.

Les causes des chutes sont multifac-torielles. Les effets du vieillissement, les maladies, les comportements de la personne lgard dun certain nombre de risques, ainsi que lenvironnement et la solitude sont autant de facteurs susceptibles dtre lorigine dune chute. Les chutes sont plus frquemment le rsultat dinteractions entre ces diffrents facteurs que la consquence dun seul facteur.

Lge tant un indicateur trs partiel des changements qui accompagnent le vieillis-sement, plusieurs chercheurs et interve-nants recommandent dagir, lorsque cela est justifi, sur la base des capacits fonction-nelles* des personnes plutt que de leur ge (Kino-Qubec, 2002). Des diffrences considrables peuvent en effet exister entre individus du mme ge en ce qui concerne leur niveau dactivit, leur tat de sant, ou encore leur degr dindpendance. Cest pourquoi il est ncessaire, dans le cadre dun programme de prvention, davoir une approche individuelle ou cible sur certaines sous-populations de personnes ges ayant un profil de risque dfini. Ce rfrentiel de bonnes pratiques sinscrit dans cette perspective et met plus laccent

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sur les facteurs de risque modifiables que sur lge. Cependant, afin de limiter le champ dintervention, les recommanda-tions prsentes ici sadressent gnrale-ment des personnes ges de 65 ans et

plus, cible privilgie pour la prvention des chutes. En outre, ce rfrentiel sintresse spcifiquement aux facteurs de risque qui interviennent avant la chute et qui lui sont directement associs. Nanmoins, pour


DonneS SoCIoDMogrAPhIqueS Sur LeS PerSonneS geS

Aujourdhui, la part des personnes ges dans les

populations totales de rfrence se situe autour de

15 %.

Au Qubec, le nombre de personnes ges de

65 ans et plus approche le million (960 000), ce qui

reprsente 13 % de la population (Institut de la sta-

tistique du Qubec, 2003).

En Suisse, elles constituent 15 % de la population

totale, ce qui correspond 1,1 million dindividus

(OFS, 2001).

En France et en Belgique, ces proportions sont res-

pectivement de 16 % (prs de 10 millions dindivi-

dus) et de 17 % (1,7 million dindividus) (Ined, 2003 ;

Insee, 2004 ; Institut national de statistique, 2004).

Au cours des prochaines dcennies, les effectifs

des ans ne vont cesser daugmenter : dans les

pays dEurope occidentale, la proportion de per-

sonnes ges de plus de 60 ans dans la population

devrait atteindre le tiers vers 2030 (Eurostat, 1998 ;

Organisation mondiale de la sant, 2002).

Actuellement, en Europe, les femmes peuvent esp-

rer vivre en moyenne plus de 80 ans (81 ans en

Belgique et 83 ans en Suisse et en France), alors que,

pour les hommes, lesprance de vie la naissance

est de 75 ans en France et de 77 ans en Suisse. Au

Qubec, les donnes sont identiques : lesprance

de vie est de 81 ans pour les femmes et de 75 ans

pour les hommes (Office des personnes handica-

pes du Qubec, 2002 ; Statistique Canada, 2002).

Le vieillissement dmographique sest accompagn

de changements majeurs dans les modes de vie des

personnes ges. Ces changements sont intervenus

notamment grce la mise en place du systme des

retraites, qui offre aux ans une autonomie finan-

cire auparavant difficile.

En France, le niveau de vie des personnes retraites

a ainsi considrablement augment : bon nombre

dentre elles atteignent dsormais celui des actifs

et cela influe de faon marque sur leurs conditions

dexistence (Haut Comit de la sant publique, 2002).

Aujourdhui, la grande majorit des personnes

ges sont financirement autonomes, quelles

soient seules ou en couple (Salles, 1998).

Cependant, cette autonomie entrane un risque

disolement accru de la personne trs ge lorsque

le (la) conjoint(e) disparat. En raison dune morta-

lit masculine plus prcoce, ce risque touche plus

particulirement les femmes.

En France, parmi la gnration des sexagnaires,

18 % des personnes vivent seules ; elles sont 30 %

chez les septuagnaires et plus de 40 % chez les

octognaires (Chaleix, 2001).

En outre, les progrs mdicaux et socio-cono-

miques raliss depuis la Seconde Guerre mondiale

ont permis damliorer considrablement la sant

des personnes ges en prolongeant leur autono-

mie physique et en reportant plus tard les effets

du vieillissement.

Lamlioration de ltat de sant, lautonomie

financire et le dveloppement des soins domi-

cile expliquent pour une part quactuellement, une

majorit de personnes ges vivent leur domicile.

En France, on estime en effet que seuls 4 % des

plus de 60 ans rsident en institution. Cette pro-

portion augmente toutefois fortement avec lge

et le niveau de dpendance : entre 60 et 64 ans, on

compte moins de 1 % de personnes ges en insti-

tution, alors quelles sont 44 % y vivre au-del de

95 ans (Coudin et Paicheler, 2002 ; Dufour-Kippelen

et Mesrine, 2003).


apporter une vision globale et mesurer les consquences de laccident, les facteurs intervenant plus en amont, pendant et aprs la chute seront galement voqus. Ce sera notamment le cas des facteurs de risque de fracture, celle-ci tant, dans 90 % des cas, la consquence dune chute.

La prvention des chutes, pour tre efficace, doit donc sattacher privilgier une approche globale (cf. Quelques dfini-tions cls , p. 21) de la personne. Le choix dune intervention prventive pour une personne ge dpiste risque de chute doit ncessairement procder de lexamen de lensemble des facteurs de risque.

La problmatique des chutes recouvre diffrents champs de la sant publique. Plusieurs niveaux dintervention sont pos sibles, depuis une information gnrale sur les dterminants de sant et les risques durant la vieillesse, jusqu la rducation fonctionnelle des personnes ayant chut. Ce rfrentiel traite en priorit de la prven-tion des chutes auprs des personnes ges vivant domicile et prsentant un risque de chute. Certaines stratgies de promotion de la sant sont prsentes de faon succincte ; en revanche, les techniques de prise en charge des personnes ges qui chutent dans les services de rducation et de long sjour ne sont pas abordes.

De multiples programmes de prvention des chutes chez les personnes ges ont dj t initis au niveau local ou rgional. Sils font souvent rfrence des programmes connus (programme PIED, ou programme de Tinetti), leur mthodologie dvalua-tion ne permet pas toujours de mesurer leur impact rel, tant sur la rduction des chutes que sur dautres dimensions (telles que la sant mentale ou encore la vie sociale de lindividu). Malgr ces limites, certains programmes ont pu montrer des amliora-tions sensibles soit au niveau de lquilibre*, soit encore au niveau de la rcupration de certaines capacits physiques.

En outre, mme sil est difficile aujourdhui dvaluer les bnfices conomiques lis la ralisation de programmes de prvention des chutes des personnes ges, prvenir une chute traumatisante vite une consul-tation ou, dans les cas graves, des soins en long sjour, une rducation, ou encore une prise en charge lie une perte dauto-nomie.

Ce rfrentiel est destin la prven-tion des chutes chez les personnes ges de 65 ans et plus vivant domicile. Il a pour ambition de faciliter le dpistage des personnes ges risque de chute et la mise en place dactions de prvention. Il est accessible chaque type dinterve-nants (mdecin, infirmire, kinsithra-peute, ergothrapeute, aide domicile, responsable de programme, responsable de formation professionnelle, etc.) ; il peut tre utilis la fois dans le cadre dune planifi-cation globale en matire de services et de programmes, mais aussi tre consult par un professionnel exerant titre individuel. Il apporte en effet des recommandations et des ingrdients essentiels pour la prven-tion des chutes.

Pour le Qubec, ce rfrentiel est le troisime document propos dans le cadre du Programme national de sant publique 2003-2012 qui iden-tifie la promotion et le soutien de mesures multifactorielles de prven-tion des chutes destines aux personnes ges risque, notamment celles qui ont dj fait une chute comme lun des objectifs prioritaires en matire de prvention des traumatismes chez les ans. Un premier docu-ment, La prvention des chutes dans un continuum de services pour les ans domicile. Document dorientation, a t labor lintention des gestion-naires et des planificateurs du rseau de la sant afin de favoriser la mise

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en place dinterventions efficaces. Un second document complmentaire traite de limportance des chutes domicile chez les ans, recense et analyse les tudes les plus rcentes sur les facteurs de risque, leur niveau de preuve, ainsi que les interventions efficaces.

QuELQuES DFINItIoNS CLS

Promotion de la sant

La promotion de la sant est le processus qui confre aux individus et aux commu-nauts les moyens daccrotre leur contrle sur les dterminants de sant, et donc damliorer leur propre sant. Dans la mise en uvre de ce processus, la sant est consi-dre comme un tat de complet bien-tre physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou dinfirmit 2.

La sant est la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut, dune part, raliser ses ambitions et satisfaire ses besoins, dautre part, voluer avec le milieu ou sadapter celui-ci . La sant est donc dfinie comme une ressource de la vie quotidienne et non comme le but de la vie ; il sagit dun concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles, ainsi que les capacits physiques. Ainsi donc, la promotion de la sant ne relve pas seulement du secteur sanitaire : elle dpasse les modes de vie sains pour viser le bien-tre .

Lintervention en promotion de la sant sappuie sur cinq domaines daction.

1. laborer une politique publique saine La promotion de la sant va bien au-del des soins. Elle inscrit la sant lordre du jour

des responsables politiques des divers secteurs en les clairant sur les consquences que leurs dcisions peuvent avoir sur la sant, et en leur faisant admettre leur responsabilit cet gard.

2. Crer des milieux favorables la sant Le lien qui unit de faon inextricable les individus et leur milieu constitue la base dune approche socio-cologique de la sant. Lvolution des modes de vie doit tre une source de sant pour la population, et la faon dont la socit organise le travail doit permettre de la rendre plus saine . La promotion de la sant travaille engendrer des conditions de vie et de travail sres, stimulantes et agrables .

3. Renforcer laction communautaire La promotion de la sant procde de la parti-cipation effective et concrte de la communaut la fixation des priorits, la prise des dcisions et llaboration des stratgies de planifica-tion, pour atteindre un meilleur niveau de sant. Les objectifs sont de stimuler lind-pendance de lindividu et le soutien social , dinstaurer les systmes souples susceptibles de renforcer la participation et le contrle du public sur les questions sanitaires, douvrir un accs illimit et permanent aux informa-tions sur la sant, aux possibilits de sant et laide financire .

4. Acqurir des aptitudes individuelles La promotion de la sant soutient le dvelop-pement individuel et social en offrant des infor-mations, en assurant lducation pour la sant et en perfectionnant les aptitudes indispen-sables la vie. Afin de donner aux personnes les moyens de faire des choix favorables leur propre sant , la promotion de la sant sattache leur permettre dapprendre durant toute leur vie et de se prparer affronter les diverses tapes de cette dernire .

2. Toutes les citations, pour cette dfinition, sont extraites de la charte dOttawa (Organisation mondiale de la sant, 1986).



5. Rorienter les services de santAu-del de la prestation des soins sanitaires , les services de sant doivent se doter dun nouveau mandat comprenant le plaidoyer pour une politique de sant plurisectorielle, ainsi que le soutien des individus et des groupes dans lexpression de leurs besoins de sant et dans ladoption de modes de vie sains. La rorienta-tion des services de sant exige galement une attention accrue lgard de la recherche en sant, ainsi que des changements au niveau de la formation professionnelle. Ceci doit mener un changement dattitude et dorganisation des services de sant, recentrs sur lensemble des besoins de chaque individu considr dans sa globalit .

Prvention

La prvention recouvre un ensemble dactions visant rduire limpact des dter-minants des maladies ou des problmes de sant, viter la survenue des maladies ou des problmes de sant, arrter leur progression ou limiter leurs consquences. Les mesures prventives peuvent consister en une interven-tion mdicale, un contrle de lenvironnement, des mesures lgislatives, financires ou compor-tementalistes, des pressions politiques ou de lducation pour la sant 3.

1. Prvention primaire (avant la premire chute)Elle regroupe des actions visant rduire la frquence dune maladie ou dun problme de sant dans une population saine, par la diminution des causes et des facteurs de risque. Lincidence correspond lapparition de nouveaux cas .

2. Prvention secondaire (aprs une ou plusieurs chutes)Elle regroupe des actions visant la dtec-tion et au traitement prcoces dune maladie ou dun problme de sant. La prvention secondaire consiste identifier la maladie ou le problme de sant son stade le plus prcoce et appliquer un traitement rapide et efficace pour en circonscrire les consquences nfastes .

3. Prvention tertiaire (rduire les incapacits dues la chute)Elle regroupe des actions visant rduire la progression et les complications dune maladie avre ou dun problme de sant. Elle consiste en mesures destines rduire les incapacits, les invalidits et les inconvnients et amliorer la qualit de vie. La prvention tertiaire constitue un aspect important des soins mdicaux et de la rhabilitation .

Dans le cadre du prsent ouvrage, nous nous rfrerons ces diffrentes catgories dactions de prvention, qui corres pondent aux termes employs dans les sources bibliographiques utilises4.

ducation pour la sant

Lducation pour la sant, composante de lducation gnrale, ne dissocie pas les dimen-sions biologique, psychologique, sociale et culturelle de la sant.

3. Toutes les citations, pour cette dfinition, sont extraites du Glossaire multilingue de 400 termes de sant publique et de promo-tion de la sant (BDSP, 2003).

4. Il convient cependant de noter que, selon lInserm (La Sant des enfants et des adolescents : propositions pour la prserver. Expertise oprationnelle. Paris, Inserm, 2003) la distinction clas sique entre prvention primaire, secondaire et tertiaire est actuellement rempla-ce par les notions de : prvention gnralise ou universelle : les interventions sont desti-nes la population gnrale ou tout du moins des groupes qui nont pas t slectionns sur la base dun risque dfini ; prvention slective : elle vise un sous-groupe dindividus ayant un risque significativement plus lev que la moyenne de dvelopper un trouble ; prvention indique : elle sadresse aux sujets qui prsentent des signes dappel, en restant en de des critres diagnostiques .5. Toutes les citations, pour cette dfinition, sont extraites du Plan national dducation pour la sant (ministre de lEmploi et de la Solidarit et secrtariat dtat la Sant et aux Handicaps, 2001).

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Elle a pour but que chaque citoyen acquire tout au long de sa vie les comptences et les moyens qui lui permettront de promouvoir sa sant et sa qualit de vie ainsi que celles de la collectivit. 5 Elle constitue un des cinq axes de la promotion de la sant.

Un programme dducation pour la sant comporte des actions de trois natures diff-rentes, articules entre elles de faon cohrente et complmentaire : des campagnes de communication, dintrt gnral, dont lobjectif est de sensibiliser la population de grandes causes de sant et de contribuer modifier progressivement les reprsentations et les normes sociales, la mise disposition dinformations scientifi-quement valides sur la promotion de la sant, sur les moyens de prvention, sur les maladies, sur les services de sant, en utilisant des supports et des formulations varis, adapts chaque groupe de population, des actions ducatives de proximit qui, grce un accompagnement individuel ou communau-taire, permettent aux personnes et aux groupes de sapproprier des informations et dacqurir des aptitudes pour agir dans un sens favorable leur sant et celle de la collectivit.

Les actions de communication et dinfor-mation, mme combines entre elles, ne consti-tuent pas elles seules un programme ducatif. Lducation pour la sant, comme toute autre forme dducation, se fonde sur des relations humaines : elle ncessite des actions de proxi-mit qui permettent un travail daccompa-gnement, de cheminement avec les personnes concernes.

Construite partir de lidentification et de la prise en compte des reprsentations, des croyances, des comptences pralables et des attentes de la population, la dmarche duca-tive encourage et organise le dbat entre les usagers et les professionnels du systme de sant ou du systme socio-ducatif. Elle permet chacun de sy impliquer et de faire les choix qui lui paraissent judicieux. Elle favorise ainsi lautonomie et la participation des citoyens

et donc le dveloppement de la dmocratie sanitaire.

Lducation pour la sant aide chaque personne, en fonction de ses besoins, de ses attentes et de ses comptences, comprendre linformation et se lapproprier pour tre en mesure de lutiliser dans sa vie. En ce sens, la vulgarisation et la diffusion des connaissances scientifiques ne suffisent pas.

En matire dactions de proximit, ldu-cation pour la sant utilise des mthodes et des outils valids favorisant lexpression des personnes et leur permettant dtre associes toutes les tapes des programmes, du choix des priorits lvaluation. Elle est accessible tous les citoyens et a le souci permanent de contribuer rduire les ingalits sociales de sant.



Ce rfrentiel de bonnes pratiques a t labor par un groupe de travail, au terme dune analyse de la littrature scientifique et dune rflexion collective. Le texte a t soumis un comit de lecture avant dtre finalis.

Le groupe de travail tait compos dune douzaine de personnes travaillant dans le champ de la prvention des accidents de la vie courante ou de la promotion de la sant applique aux personnes ges en France, en Belgique, au Qubec et en Suisse. Ce groupe de travail comprenait une coordinatrice (qui a dirig le groupe et organis les sances de travail) et une chef de projet scienti-fique (qui a synthtis les contributions en un document final afin de le proposer au groupe de travail), toutes deux reprsen-tant lInpes. Les autres membres du groupe de travail ont particip au projet en rdi geant des synthses de la littrature, en fournissant des orientations stratgiques ou en participant llaboration de recom-mandations.

Un comit de lecture a galement t sollicit. Ce comit tait pluridisciplinaire et multiprofessionnel afin de recueillir les avis des diffrents publics concerns par le rfrentiel de bonnes pratiques. Le texte a ainsi t soumis des intervenants mdico-sociaux et des professionnels de la sant publique des quatre pays concerns. La phase de relecture a permis notamment dadapter la structure du rfrentiel aux attentes et aux besoins des intervenants.

Ce rfrentiel de bonnes pratiques a t labor en trois phases.

Dans un premier temps, les membres du groupe de travail ont mis en commun les rfrentiels et les recommandations existant sur le thme de la prvention des chutes. Ce recueil sest fait par voie manuelle, chacun apportant les contributions dont il avait connaissance. Il a permis dtablir une premire organisation de la matire, de prciser le thme dintrt et de rpartir les recherches documentaires entre les

Modalits dlaboration

25

membres du groupe de travail. Trois dimen-sions ont t retenues : les facteurs de risque ; les outils de dpistage et les inter-ventions lis la personne ; les comporte-ments et lenvironnement.

Dans un deuxime temps, des synthses ont t labores pour les facteurs de risque, les outils de dpistage et les interventions, partir dune bibliographie toffe contenant les lments suivants : des ouvrages de rfrence, qualifis dincontournables, qui ont t identifis en pralable ; des guides ou des rfrentiels nationaux reprs par les experts ; des donnes produites par des institu-tions nationales ou internationales : en France : le ministre de la Sant et de la Protection sociale (http://www.sante.gouv.fr) ; lInstitut national de la statis-tique et des tudes conomiques (Insee) (http://www.insee.fr) ; au Canada : lInstitut de la statistique Qubec (ISQ) (http://www.stat.gouv.qc.ca) ; Sant Canada (http://www.hc-sc.gc.ca/francais/) ; en Suisse : lOffice fdral de la statis-tique suisse (http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/fr/index.html) ; au niveau international : lOffice statis-tique des Communauts europennes (http://europa.eu.int/comm/eurostat) ; lOrganisation mondiale de la sant (http://www.who.int). un corpus darticles scientifiques, constitu aprs une interrogation de la base de donnes bibliographiques Medline6. Linterrogation sest effectue en anglais, partir de mots-cls dont les principaux figurent dans lencadr page 26, sur une priode allant de 1969 2004, plus de 8 articles sur 10 tant postrieurs 1989. La traduction franaise des mots-cls a t

ralise par lInstitut national de la sant et de la recherche mdicale (http://ist.inserm.fr/basismesh/mesh.html).

La recherche bibliographique a t arrte au 31 dcembre 2003 ; quelques rfrences de 2004 ont t prises en compte, principalement sur la prvention des fractures, thme qui a t modifi suite aux remarques des relecteurs. Dans la mesure du possible, laccs au texte intgral des documents a t privilgi.

Des grilles de lecture, destines appr-cier la qualit mthodologique et le niveau de preuve scientifique de ces documents, ont t tablies pour les trois aspects examins (facteurs de risque, outils de dpistage et inter-ventions) en se fondant sur les classifications proposes par plusieurs socits savantes (cf., entre autres : Anaes, 2000 ; American Geriatric Society et al., 2001 ; Socit scientifique de mdecine gnrale, 2001). Les niveaux de classification choisis sont prsents dans la partie Grille de lecture , p. 27-29.

Lors dune troisime phase de travail, ce classement a permis, chaque fois que possible, de proposer des recommandations. Celles-ci ont t fondes la plupart du temps sur un niveau de preuve scientifique. En labsence de niveau de preuve ou de donnes suffisantes, les recommandations ont t discutes et adoptes, de faon consensuelle, au sein du groupe de travail. Ces avis du groupe de travail visent, dune part, attirer lattention des lecteurs sur les domaines et thmatiques encore peu connus au moment de la rdaction du rfrentiel et, dautre part, inciter, sur ces domaines et thmatiques, la mise en place dinterventions prometteuses assorties dvaluations de qualit.

Le groupe de travail sest runi deux reprises : en mai 2002 Montral (en marge de la VIe Confrence internationale sur la prvention des traumatismes et de la promo-tion de la scurit) et en septembre 2003 Paris. Le suivi du travail sest effectu au cours de plusieurs runions tlphoniques.6. Avec linterface Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez).

Modalits dlaboration

http://www.sante.gouv.frhttp://www.sante.gouv.frhttp://www.insee.frhttp://www.stat.gouv.qc.cahttp://www.hc-sc.gc.ca/francais/http://www.hc-sc.gc.ca/francais/http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/fr/index.htmlhttp://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/fr/index.htmlhttp://europa.eu.int/comm/eurostathttp://www.who.inthttp://www.who.inthttp://ist.inserm.fr/basismesh/mesh.htmlhttp://ist.inserm.fr/basismesh/mesh.htmlhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez


MotS-CLS utILISS Pour ConStItuer Le CorPuS DArtICLeS

Mots-cls pour dlimiter le champ de la recherche

documentaire au niveau de la population :

Aged : Sujet g

Aged, 80 and over : Adulte de 80 ans et plus

Frail elderly : Personne ge fragile


documentaire au niveau de la typologie des

enqutes et des tudes :

Comparative study : tude comparative

Evaluations studies : tude dvaluation

Follow-up studies : Observation suivie

Longitudinal studies : tude longitudinale

Prospective studies : tude prospective

Meta-analysis : Mta-analyse

Pilot projects : Projet pilote

Program evaluation : valuation de programme

Review : Revue de la littrature


documentaire au niveau des facteurs de risque :

Accidental falls : Chutes accidentelles

Accidents at home : Accident domestique

Fractures : Fractures

Wounds and injuries : Plaies et traumatismes

Nutrition disorders : Troubles de la nutrition

Nutritional status : tat nutritionnel

Alcohol drinking : Consommation dalcool

Alcoholism : Alcoolisme

Alcohol-related disorders : Troubles lis lalcool

Alcoholic intoxication : Intoxication alcoolique

Substance-related disorders : Troubles lis une

substance toxique

Psychotropic drugs : Psychoanalep tiques


documentaire au niveau des problmatiques lies

lge (pathologies) :

Musculoskeletal equilibrium : quilibre locomoteur

Gait : Dmarche

Activities of daily living : Activit quotidienne

Geriatric assessment : valuation griatrique

Body composition : Composition corporelle

Bone density : Densit osseuse

Osteoporosis : Ostoporose

Exercise : Exercice physique


documentaire au niveau de la prvention et de

lducation pour la sant :

Health education : ducation sanitaire

Patient education : ducation du patient

Health promotion : Promotion de la sant

Accident prevention : Prvention des accidents

27

Grille de lecture

Le premier objectif du rfrentiel de bonnes pratiques est doffrir tout professionnel de sant et mdico-social les moyens de dpister les personnes ges risque de chute et de leur proposer une intervention adapte et efficace.

Orient vers laction et destin un usage pluridisciplinaire, il scarte quelque peu, dans sa dmarche et dans sa prsentation, des guides de bonnes pratiques ou des recommandations pour la pratique clinique produits par des institutions mdicales ou des socits savantes.

oRGANISAtIoN GNRALE

La premire partie du rfrentiel est construite autour dun arbre dcisionnel, qui synthtise les principales recomman-dations du groupe de travail concernant les modalits du dpistage mettre en uvre et le type dintervention privilgier.

La seconde partie du rfrentiel prsente ltat de la littrature sur trois tapes indis-

pensables tout programme de prvention des chutes.

1. La connaissance des facteurs de risque des chutes

La chute est un phnomne multifactoriel o interviennent, entre autres, des facteurs lis la personne elle-mme et au processus de vieillissement, des facteurs comporte-mentaux et des caractristiques de lenviron-nement dans lequel la personne volue. Les principaux facteurs sont prsents de faon succincte en montrant de quelle faon ils interviennent dans le mcanisme de la chute et quelles relations ils entretiennent les uns avec les autres.

Les donnes de la littrature ne sont pas univoques pour tous les facteurs de risque. Les facteurs lis la personne, et notamment les troubles de lquilibre et de la marche, ont fait lobjet de nombreuses tudes qui ont tabli, au moyen de mthodologies rigou-reuses, une association avec les chutes.


Par contre, les tudes satisfaisant aux critres de qualit admis par la commu-naut scientifique font dfaut pour les facteurs comportementaux et environne-mentaux, dont le lien avec les chutes est souvent mal tabli (pour une prsentation des critres de qualit, voir le Guide dana-lyse de la littrature et gradation des recom-mandations, Anaes, 2000).

Il existe des mthodes pour valuer le niveau de preuve scientifique de la relation trouve entre un facteur de risque et un phnomne.

Le niveau de preuve permet de hirar-chiser la qualit de linformation scienti-fique disponible. Des grilles ont t labo-res pour valuer le niveau dvidence des relations. Elles se fondent essentiellement sur : la mthodologie utilise pour tablir la

relation (protocole de ltude, conditions de ralisation de ltude, analyses statistiques utilises, taille de lchantillon) ; la quantit et la cohrence des tudes

tablissant la relation.Afin de fournir un tat des lieux de la

littrature scientifique sur ltiologie* des chutes des personnes ges, ce rfrentiel de bonnes pratiques indique le niveau de preuve scientifique des relations entre un facteur de risque particulier et les chutes au moyen dune grille simplifie [tableau I].

2. Le reprage du niveau de risque dune personne ge

Les outils de dpistage et les moyens dvaluation du risque de chuter chez des personnes ges sont prsents en mention-nant le profil de lutilisateur et linterprtation des scores obtenus. Une description dtaille des outils et des grilles est disponible dans la troisime partie ( Fiches pratiques )du rfrentiel. On peut facilement se procurer les outils auxquels font rfrence ces fiches pratiques.

3. Le choix dune intervention adapte

Lobjectif tant dadapter les interventions au profil de risque des personnes ges, les recommandations sont formules la fois sur le type dintervention et sur le contenu de lintervention.

Ces recommandations se fondent sur les rsultats issus de la littrature scientifique, et notamment sur les tudes valuant leffica-cit de diffrentes interventions en termes de rduction du nombre de chutes, dattnua-tion de la gravit des chutes ou de diminu-tion des facteurs de risque. Comme pour ltiologie* de la chute, certaines interven-tions sont, ce jour, plus souvent ou plus rigoureusement values que dautres ;

niveaux de preuve scientifique de la relation entre un facteur de risque et les chutes

Niveau de preuve scientifique Dfinition

lev La relation entre le facteur de risque et les chutes se retrouve de faon constante dans des tudes satisfaisant aux critres de qualit admis par la communaut scientifiquea.

Modr La relation entre le facteur de risque et les chutes se retrouve souvent dans des tudes satisfaisant aux critres de qualit admis par la communaut scientifique.

Faible La relation entre le facteur de risque et les chutes se retrouve parfois dans des tudes satisfaisant aux critres de qualit admis par la communaut scientifique.

a. Cf. Le Guide danalyse de la littrature et gradation des recommandations produit par lAnaes et dis-ponible en ligne (http://www.anaes.fr, Publications , Les titres ).

tABLeAu I

http://www.anaes.fr

29

on recense par exemple peu dvaluations dinterventions ciblant certains facteurs comportementaux (nutrition, prise de risque, consommation dalcool). Il est videmment dlicat de recommander des interventions pour lesquelles on ne dispose pas dvalua-tions rigoureuses ou cohrentes entre elles.

Ce rfrentiel de bonnes pratiques intgre ces diffrences de preuve scientifique et propose quatre niveaux de recommanda-tion qui prennent en compte la qualit, la quantit et la cohrence des valuations dinterventions [tableau II] (Agence natio-nale daccrditation et dvaluation en sant, 2000). Un niveau de recommandation prometteur ne signifie pas que linterven-tion nest pas efficace, mais que, au moment de la rdaction du rfrentiel, elle na pas fait lobjet dvaluations suffisantes. Le groupe de travail a galement tenu mentionner les interventions quil dconseillait, soit parce quelles nont pas prouv leur efficacit soit parce quelles sont moins efficaces que dautres en termes de rduction des chutes.

Afin que le rfrentiel soit accessible au plus grand nombre, les auteurs ont pris le parti de simplifier la prsentation des niveaux de preuve et des niveaux de recom-mandation par rapport aux prsentations usuelles. Des renvois bibliographiques seront proposs aux lecteurs qui souhai-

tent disposer de donnes chiffres sur les niveaux de risque et sur les niveaux de preuve prsents.

MoDE DEMPLoI

Le rfrentiel de bonnes pratiques est utilisable facilement en pratique mdico-sociale. Il peut tre lu in extenso, mais les auteurs conseillent plutt de partir de larbre dcisionnel [figure 1] et des tableaux rcapitulatifs [tableau III], [tableau IV] et [tableau V] de la premire partie. Ceux-ci permettent en effet au profes-sionnel de choisir rapidement lapproche adapte face une personne de plus de 65 ans vivant domicile. De plus, ils renvoient une partie dtaille du rfrentiel qui permet au lecteur den savoir davantage sur le facteur de risque, loutil de dpistage ou lintervention qui lintressent plus particulirement.

Dans largumentaire dtaill, des rsums et des tableaux sont proposs pour permettre galement des niveaux de lecture diffrents selon lintrt et la disponibilit du professionnel.

Certains mots, jugs complexes ou qui voques par les auteurs et par les relec-teurs du document, ont fait lobjet dune dfinition. Ils sont signals dans le texte par un astrisque et sont dfinis dans le glossaire page 129.

niveaux de recommandation dune intervention de prvention des chutes

Niveau de recommandation Dfinition

Fortement recommand Une rduction des chutes est constate de faon constante dans des tudes de bonne qualit incluant linterventiona.

Recommand Une rduction des chutes est constate souvent dans des tudes de bonne qualit incluant lintervention.

Prometteur Il existe un consensus dexperts sur lefficacit en termes de rduction des chutes de lintervention.

Non recommand Il nexiste pas de preuves suffisantes (pas dtudes de bonne qualit sur le thme et/ou lien non dmontr dans les tudes existantes et/ou absence de consensus dexperts) que lintervention rduise efficacement les chutes.

a. Cf. Le Guide danalyse de la littrature et gradation des recommandations produit par lAnaes et dis-ponible en ligne (http://www.anaes.fr, Publications , Les titres ).

tABLeAu II

Grille de lecture

http://www.anaes.fr


1. La chute est un vnement multifacto-riel qui ncessite une approche globale de la personne ge. Les facteurs de risque lis la personne (troubles de lquilibre, patho-logies chroniques et aigus), ses compor-tements (mdication, nutrition, consom-mation dalcool, prise de risque, peur de chuter) et son environnement (domicile et extrieur) doivent tre pris en compte dans un programme de prvention des chutes.

2. Diffrents types dinterventions en direc-tion des personnes ges peuvent tre mis en place dans une perspective de rduction ou de prvention des chutes. On distingue, dune part, des programmes de prven-tion inspirs de la promotion de la sant et centrs sur la prvention primaire des chutes (dont lefficacit sur la rduction des chutes na pas t encore dmontre mais qui permettent damliorer globalement ltat de sant des personnes ges) et, dautre part, des programmes de prvention secon-daire des chutes, centrs spcifiquement sur

les facteurs de risque de chute. Ces dernires interventions permettent de rduire les chutes dans certaines conditions.

3. Il est ainsi dconseill de mettre en place un programme de prvention des chutes destination de toutes les personnes ges de 65 ans et plus, sans prendre en compte leur tat de sant et leur niveau de risque. Les programmes de prvention des chutes doivent en priorit cibler les personnes ges prsentant des risques de chuter, savoir des personnes ayant dj fait une chute et/ou prsentant des troubles de lquilibre ou de la marche [tableau III].

4. Il est recommand didentifier les personnes ges risque de chute, dva-luer leur niveau de risque et de leur proposer un programme adapt. Un arbre dcisionnel peut aider les professionnels de sant et les professionnels du secteur mdico-social dans cette phase de reprage et dorienta-tion des personnes ges [figure 1].

Synthse des recommandations

31

Arbre dcisionnel pour la prvention des chutes des personnes ges vivant domicile

Intervention Niveau de recommandation : fortement recommand recommand prometteur

Intervention multifactorielle personnalise

Interventionspcifique

Promotion de la sant globale ou prvention primaire des chutes

et

dpistage annuel du risque de chute

Intervention multifactorielle non personnalise

Exemples

Programme communautaire Gentilly (France)

Programme des Centres locaux de services communautaires (Qubec)

quilibre Pathologie(s) Mdicaments Prise de risque Peur de chuter Dnutrition Alcool Domicile

quilibre Pathologie(s) Mdicaments Prise de risque Peur de chuter Dnutrition Alcool Domicile

Programmes PIED (Qubec)quilibre (France)

Dpistage

valuationapprofondie

Prsence dau moinsun facteur : Pathologie(s) Mdication Dangers au domicile

Dpistage du risque de chute test dquilibre : Timed Up & Go

recherche chute antrieure (dernire anne)

Personnes ges de 65 ans et plus

Population

Test positifet chute antrieure

Risque lev de chute

Test ngatif sans chute antrieure

Risque faible (ou nul) de chute

Test positif ou chute antrieure

Risque modr de chute

Intervenants

Dpistage et intervention :tout intervenant mdico-social

Dpistage :mdecin, infirmier, kinsithrapeute, ergothrapeute

Intervention et suivi : corps sanitaire et social

FIgure 1



5. Aux personnes ges risque lev (histoire de chute et troubles de lqui-libre ou de la marche), il est recommand de proposer un programme multifactoriel et personnalis en fonction de leur profil de risque. Ce programme comprend une valuation approfondie du risque de chute, ciblant quatre ou cinq facteurs de risque parmi les plus importants, et des interven-tions cibles sur les risques dtects.

Lvaluation doit porter prioritairement sur : les troubles de lquilibre et de la marche, les mdicaments, les dangers du domicile, les pathologies chroniques ou aigus.

De faon moins prioritaire, elle portera galement sur : la prise de risque, la peur de chuter.Il semble enfin prometteur dintgrer

galement une valuation de la nutrition et de la consommation dalcool [tableau IV].

Un programme personnalis sera prsent aux personnes en fonction de leur profil de risque.

6. Aux personnes ges risque modr (histoire de chute ou troubles de lquilibre ou de la marche), il est recommand de proposer un programme de prvention des chutes multifactoriel. Il nest pas indispen-

Contenu des interventions multifactorielles personnalises ou non personnalises

Facteur de risque Niveau de recommandation dune intervention sur ce facteur

Outils dvaluation (intervention person-

nalise)

Stratgie daction

Facteurs intrinsques

Troubles de lquilibre ou de la marche Fortement recommand p. 62 p. 86

Pathologies chroniques ou aigus Recommand p. 62 p. 88

Facteurs comportementaux

Mdicaments Fortement recommand p. 64 p. 89

Risque dans les activits quotidiennes Recommand p. 65 p. 90

Peur de chuter Recommand p. 66 p. 91

Dnutrition Prometteur p. 66 p. 92

Consommation dalcool Prometteur p. 67 p. 92

Facteurs environnementaux

Dangers du domicile Fortement recommand p. 68 p. 94

tABLeAu IV

niveaux de recommandation des diffrents types dintervention

Type dintervention Population : 65 ans et plus

sans risque de chute

avec risque modr de chute

avec risque lev de chute

Multifactorielle personnalise p. 80 Non recommand Recommand Fortement recommand

Multifactorielle non personnalise p. 77 Non recommand Recommand Recommand

Spcifique sur facteur de risque isol p. 83 Recommand Recommand Recommand

Promotion de la sant, prvention primaire p. 71 Prometteur Prometteur Non recommand

tABLeAu III

33

sable que ce programme soit personnalis et prcd dune valuation approfondie. Il proposera un ensemble dinterventions communes tous les participants et ciblant quatre ou cinq facteurs de risque de chute parmi les plus importants [tableau IV] : troubles de lquilibre et de la marche, mdicaments, dangers du domicile, pathologies chroniques ou aigus, prise de risque, peur de chuter, dnutrition, consommation dalcool.

7. Quelques facteurs de risque peuvent faire lobjet dinterventions spcifiques, ciblant certains facteurs isols qui ont dmontr leur efficacit en termes de rduction des chutes [tableau V] : les troubles de lquilibre ou de la

marche, les mdicaments, les dangers du domicile, les pathologies chroniques ou aigus.Ces interventions devraient sadresser

prioritairement des personnes ges prsentant ces facteurs de risque et nayant pas t dpistes risque de chute lev.

8. Aux personnes ges risque faible (ou absent) de chute, il est conseill de proposer un programme de promotion de la sant et de la scurit, ou un programme de prven-tion primaire des facteurs de risque des chutes. Il est fortement recommand de rvaluer annuellement le risque de chuter des personnes ges de plus de 65 ans.

9. Plus spcifiquement, il est important que le contenu, lintensit et la dure des inter-ventions soient suffisants et adapts la problmatique des chutes. Une approche ducative est une stratgie complmentaire et efficace pour agir, de faon globale, sur les reprsentations et les comportements de sant des personnes ges qui intervien-nent dans ltiologie* de la chute (mdica-tion, nutrition, prise de risque, dangers de lenvironnement, peur de chuter).

10. Le suivi des personnes ges participant un programme de prvention des chutes est une tape indispensable. Ce suivi doit encourager le maintien des comportements favorables la scurit, vrifier les change-ments mis en uvre par la personne et prvenir les situations risque.

Contenu des interventions spcifiques, ciblant certains facteurs isols

Facteur de risque Niveau de recommandation dune intervention sur ce facteur

Outils dvaluation Stratgie daction

Facteurs intrinsques

Troubles de lquilibre ou de la marche Fortement recommand p. 62 p. 86

Pathologies chroniques ou aigus Recommand p. 62 p. 88

Facteurs comportementaux

Mdicaments Fortement recommand p. 64 p. 89

Risque dans les activits quotidiennes Non recommand p. 65 p. 90

Peur de chuter Non recommand p. 66 p. 91

Dnutrition Non recommand p. 66 p. 92

Consommation dalcool Non recommand p. 67 p. 92

Facteurs environnementaux

Dangers du domicile Fortement recommand p. 68 p. 94

tABLeAu V


ARGuMeNtAIRe et ReCoMMANDAtIoNS

37

La chute, un vnement multifactoriel

DoNNES CoNCERNANt LES ChutES ChEz LES PERSoNNES GES

La chute correspond laction de tomber au sol indpendamment de sa volont. Elle est associe des dficiences sensorielles, neuromusculaires et osto-articulaires (Dargent-Molina et Brart, 1995). Les chutes traumatisantes reprsentent une cause de mortalit et de morbidit importante. Elles sont, chez les sujets gs, la cause princi-pale de dcs par accident (Dargent-Molina et Brart, 1995 ; CFES, 1999).

Dans les pays industrialiss, on estime quenviron un tiers des personnes ges de 65 ans et plus vivant domicile chutent chaque anne (Dargent-Molina et Brart, 1995). La proportion de personnes ayant chut augmente avec lge, et les femmes sont environ deux fois plus nombreuses chuter que les hommes. Toutefois, aprs 80 ans, les proportions entre les sexes devien-nent identiques et, aprs 85 ans, la frquence des chutes est semblable entre les femmes et les hommes (Dargent-Molina et Brart, 1995).

Si les consquences physiques dune chute sont extrmement variables, limpact psychologique se traduit souvent par une perte de confiance en soi. Cette perte de confiance en soi peut acclrer le dclin des capacits fonctionnelles (Vignat, 2001).

Pour un certain nombre de personnes ayant fait une chute, celle-ci entrane une diminution de la mobilit et un accroisse-ment de la dpendance. Dans 5 % des cas, la chute saccompagne dune fracture, la plus grave tant la fracture de lextrmit suprieure du fmur (moins de 1 % des cas) [figure 2] ; et dans 5 10 % des cas, elle est suivie dautres traumatismes suffisamment svres pour ncessiter des soins mdicaux, comme des luxations, entorses, hmatomes et plaies profondes sutures (Dargent-Molina et Brart, 1995).

Dans les cas les plus graves, les chutes conduisent une perte marque des capacits fonctionnelles qui peuvent mener,


aprs hospitalisation, lhbergement en institution.

La frquence des chutes, ainsi que leurs consquences, peuvent tre visualises sous forme dune pyramide [figure 3]. Construit partir des donnes denqutes ralises au Qubec (Institut de la statis-tique du Qubec, 2003) et tenant compte aussi des rsultats dtudes pidmiolo-giques (Dargent-Molina et Brart, 1995), ce schma permet de rendre compte de limportance du phnomne au sein de la population ge.

En 1998, plus dun million de personnes ges de 65 ans et plus sont dnombres au Qubec. Parmi elles, plus de 300 000 ont

chut. Il sagit dune rcidive pour la moiti des chutes. Au final, 50 640 chutes ont eu pour consquence une blessure suffisam-ment importante pour entraner une consul-tation mdicale ; 12 681 chutes ont entran une hospitalisation du sujet g ; enfin, plus de 600 personnes en sont dcdes.

En France, pour une population ge de 9 millions dindividus, on estime le nombre de chutes annuelles 2 700 000, qui ont entran 450 000 blessures, 110 000 hospi-talisations et plus de 5 000 dcs.

En labsence de donnes similaires en Belgique et en Suisse, ces proportions permettent toutefois destimer lampleur du phnomne au sein de la population ge.

Principaux facteurs de risque de chutes et de fractures

CHUTE

FRACTURE

Comportements

tat de sant

Fragilit osseuse

Environnement

FIgure 2

LA MuLtIFACtoRIALIt DE LA ChutE

Les chutes sont le rsultat dune constel-lation de facteurs complexes et interd-pendants. Depuis les annes quatre-vingt, les chercheurs ont mis en lumire plus de

400 facteurs de risque de chutes (Skelton et Dinan, 1999). Linteraction entre les diff-rents facteurs de risque et limportance relative de chacun ne sont pas encore bien

39

connues. Les tudes suggrent toutefois que le rle individuel de chaque facteur est souvent assez faible et que la chute rsulte plutt de leur effet additif (Campbell, Borrie et al., 1989) : le risque de chuter durant lanne augmente ainsi de manire linaire avec le nombre de facteurs de risque, de 8 % sans facteur de risque 78 % pour quatre facteurs de risque ou davantage (Tinetti, Speechley et al., 1988).

La littrature scientifique sur les chutes prsente souvent les facteurs de risque selon trois dimensions qui interagissent entre elles ; on distingue ainsi les facteurs de risque lis ltat de sant de la personne ge, les facteurs comportementaux et les facteurs lis lenvironnement [figure 4]. Mme si, afin de faciliter la lecture, ces trois dimensions sont dcrites sparment dans ce rfrentiel, les interactions entre les diff-rents facteurs de risque sont nombreuses : par un systme de renvois, les relations

entre facteurs de risque seront mentionnes le plus souvent possible, afin dillustrer la multifactorialit de la chute.

Si le lien entre certains facteurs de risque et les chutes est de mieux en mieux connu, des incertitudes demeurent ; la recherche sur les facteurs comportementaux (comme les activits risque ou la nutrition) et environnementaux est, par exemple, encore peu dveloppe, les tudes tant souvent complexes mettre en place et les effets difficiles mesurer.

LES FACtEuRS SoCIoDMoGRAPhIQuES

La frquence des chutes augmente avec lge : on estime que, chaque anne, un tiers des personnes ges de plus de 65 ans et la moiti des plus de 85 ans chutent une ou plusieurs fois. Les effets combins du vieillissement et des pathologies associes

Limportance des chutes et de leurs consquences chez les personnes ges (65 ans et plus), France et qubec

Population ge

1,25 %

0,06 %

Chutes

Consultations pour blessures

Hospitalisation

Dcs

occasionnelles : 15 %

rptes : 15 %

6 000

110 000

450 000

Nombre de personnes gesNombre de personnes ges

2 700 000

9 000 000

580

12 000

48 000

386 000

960 000

5 %

Qubec France, estimation

100 %

30 %

Les estimations sont produites partir de lEnqute sociale et de sant, 1998.

FIgure 3



lge accentuent en effet les risques de chutes et la gravit de celles-ci [tableau VI] (Dargent-Molina et Brart, 1995).

Mme lorsque la personne ne prsente pas de facteurs de risque particulier, le fait

de vieillir lincite donc prendre un certain nombre dinitiatives caractre prventif, en particulier entreprendre ou poursuivre une activit physique rgulire (WHO, 2002).

La multifactorialit de la chute

Facteurs lis la personne

Facteurs lis aux comportementsFacteurs lis lenvironnement

Les dangers du domicile Lenvironnement extrieur

CHUTE

Troubles de lquilibre et de la marche Pathologies chroniques Pathologies aigus

La prise de mdicaments Les risques lis aux activits quotidiennes La peur de chuter La sdentarit La dnutrition chronique La consommation dalcool

FIgure 4

nIVeAux De PreuVe

lev : la relation entre le facteur et le risque de chute se retrouve de faon constante dans des

tudes satisfaisant aux critres de qualit admis

par la communaut scientifiquea.

Modr : la relation entre le facteur et le risque de chute se retrouve souvent dans des tudes satis-

faisant aux critres de qualit admis par la commu-

naut scientifique.

Faible : la relation entre le facteur et le risque de chute se retrouve parfois dans des tudes satisfai-

sant aux critres de qualit admis par la commu-

naut scientifique.

Pour une prsentation dtaille des niveaux de

preuve et des donnes chiffres, nous renvoyons

aux rfrences fournies dans les diffrentes par-

ties, ainsi quaux rfrences gnrales suivantes :

American Geriatrics Society, British Geriatrics

Society and American Academy of Orthopaedic

Surgeons Panel of Falls Prevention. Guidelines for

the prevention of falls in older persons , Journal of

the American Geriatrics Society, 2001 ; 49 (5) : 664-72.

Dargent-Molina P., Brart G. pidmiologie des

chutes et des traumatismes lis aux chutes chez

les personnes ges , Revue dpidmiologie et de

sant publique, 1995 ; 43 (1) : 72-83.

Lord, S.R., Sherrington C., Menz H.B. Falls in Older

People : risk factors and strategies for prevention.

Cambridge, Cambridge University Press, 2001, 258 p.a. Pour les critres dune tude de bonne qualit, nous renvoyons les lecteurs au Guide danalyse de la litt-rature et gradation des recommandations produit par lAnaes et disponible en ligne (http://www.anaes.fr, Publications , Les titres ) (Anaes, 2000).

http://www.anaes.fr

41

Les tudes ont mis en avant dautres facteurs sociodmographiques augmen-tant le risque de chuter de faon plus ou moins vidente [tableau VI]. Ces facteurs ne sont pas tous modifiables ou le sont diffi-

cilement, mais ils donnent des indications sur la population ge cibler dans des programmes de prvention des chutes. Les femmes ont ainsi plus de risques de chuter que les hommes, ce qui sexplique notam-

Facteurs de risque et niveau de preuve de la relation entre chaque facteur et le risque de chute

Niveau de preuve

lev Modr Faible

Facteurs sociodmographiques

ge avanc X

Sexe fminin X

Isolement X

Facteurs lis la personne ge

Troubles de lquilibre, de la force ou de la marche X

Pathologies chroniques :

affections de lappareil locomoteur (arthrose, problmes aux pieds) X

troubles sensoriels (cataracte, neuropathie) X

affections neurologiques (squelles dun AVC, Parkinson) X

altration des facults cognitives et dmences X

dpression X

incontinence urinaire X

Pathologies aigus :

hypotension X

dshydratation ou dnutrition X

infection urinaire X

Facteurs lis aux comportements

Mdicaments :

utilisation de 4 mdicaments ou plus X

psychotropes (tous types) X

cardiovasculaires (anti-arythmiques, type quinidine) X

Risques lis aux activits quotidiennes :

port de lunettes inappropries X

port de chaussures inappropries X

prise de risque ou mauvaise utilisation de moyens auxiliaires X

Sdentarit X

Peur de chuter X

Histoire de chute X

Dnutrition :

dnutrition chronique X

carences en micronutriments X

Consommation dalcool X

Facteurs lis lenvironnement

Dangers du domicile X

Dangers de lenvironnement extrieur Non connu

Inspir de Lord, Sherrington et al. (2001).

tABLeAu VI



ment par leur fragilit physique accrue (Gordon et Huang, 1995 ; Tinetti, Doucette et al., 1995 ; Luukinen, Koski et al., 1996). Les personnes vivant seules, souvent des femmes ges, semblent prsenter un risque major de chute et surtout de consquences nfastes : le temps pass au sol aprs une chute, qui aggrave le risque de perte dauto-nomie (Debray, 2003), est ainsi plus lev chez les personnes ges vivant seules ou ne bnficiant pas de soutien social (Luukinen, Koski et al., 1996 ; Howland, Lachman et al., 1998).

LES FACtEuRS DE RISQuE LIS LA PERSoNNE GE

troubles de lquilibre et de la marche

La fonction dquilibration permet le maintien de la posture. Elle doit intgrer des informations provenant de trois modes de perception : la vue, le systme vestibulaire*, les voies sensitives affrentes propriocep-tives*.

Lquilibre peut tre statique (tonus postural) ou dynamique (marche). Dautres systmes interviennent dans la dynamique : le systme nerveux central, permettant dadapter sa posture aux changements de lenvironnement, et le systme musculaire, important pour le maintien de lquilibre (Collge national des enseignants en gria-trie, 2000a).

Systme sensorielLe systme sensoriel intervient pour maintenir la posture et pour permettre les dplacements (Collge national des ensei-gnants en griatrie, 2000a).

Les affrences provenant de la plante des pieds et des rcepteurs musculo-tendineux* sont ncessaires pour maintenir lattitude

rige en sopposant leffet de la pesan-teur. Une diminution de la sensibilit peut ainsi provoquer des troubles de lquilibre et engendrer des chutes (Whipple, Wolfson et al., 1993 ; Van Deursen et Simoneau, 1999).

La vision est la fonction sensorielle dont le lien avec les chutes a t le mieux tudi. Elle intervient dans le maintien de la posture, notamment quand la propriocep-tion* est dficiente, mais surtout pour plani-fier ses dplacements et pour sorienter

Lquilibre et la marche sont possibles grce lin-

tgration dinformations provenant de plusieurs

systmes :

le systme sensoriel : la vision et le systme

vestibulaire*a, la sensibilit cutane* profonde

(proprioception), et la sensibilit cutane* plan-

taire (extroception)* ;

le systme nerveux central (attention, coordina-

tion, vitesse de raction) ;

le systme moteur (muscles et appareil locomo-

teur).

Avec lavance en ge, des changements intervien-

nent dans ces diffrents systmes, par exemple :

diminution de lacuit visuelle et du champ de

vision ;

baisse de la sensibilit cutane* plantaire, dficit

proprioceptif* ;

diminution de lattention et de la vitesse de rac-

tion, dfaut dans la coordination des mouvements ;

diminution de la force musculaire.

Limpact de ces modifications sur les chutes na pas

t tudi de faon systmatique. Par contre, leurs

consquences fonctionnelles, et en premier lieu les

troubles de lquilibre et de la marche, sont souvent

lorigine de chutes et de fractures [tableau VI]

(Skelton et Dinan, 1999).

a. Les mots suivis dun astrisque figurent dans le Glossaire .

en rSuM

43

dans lespace (Startzell, Owens et al., 2000 ; Tromp, Pluijm et al., 2001). Concernant le lien entre la vision et les chutes, la littrature scientifique met en vidence les facteurs de risque suivants (Sattin, 1992 ; Northridge, Nevitt et al., 1995) : laltration de lacuit visuelle ; la diminution de la perception des profon-deurs* ; la rduction du champ visuel et la diminu-tion de la sensibilit* aux contrastes ; la rduction de la prcision des mouve-ments saccadiques*.

Systme nerveux centralLa vitesse de raction et les capacits dadaptation sont moindres au cours de la vieillesse (Collge national des enseignants en griatrie, 2000).

Avec le vieillissement, le maintien de lquilibre requiert plus dattention (Chen, Schultz et al., 1996 ; Shumway-Cook, Brauer et al., 2000 ; Melzer, Benjura et al., 2001 ; Redfern, Jennings et al. 2001) et il est plus facilement perturb par la survenue dl-ments mobiles dans le champ visuel (Borger, Whitney et al., 1999). Cela augmente les risques de chute pour les personnes ges qui se trouvent dans des situations de tches multiples (Marsh et Geel, 2000), comme marcher en cherchant ses cls dans son sac, par exemple.

Systme musculaireLes autres capacits intervenant dans le maintien de lquilibre sont la force muscu-laire, ncessaire pour raliser des activits courantes telles que se relever dune chaise, et la puissance musculaire* des membres infrieurs (Skelton et Dinan, 1999). La puissance musculaire est, par exemple, sollicite pour rattraper son quilibre aprs avoir gliss (Skelton et Beyer, 2003).

Ces capacits tendent samenuiser avec lge (Lord, Lloyd et al., 1996 ; Baloh, Corona et al., 1998 ; Maki, 2000 ; Bohannon, 1996).

Le vieillissement normal saccompagne en effet dune diminution de la masse muscu-laire (sarcopnie*) (Skelton et Beyer, 2003). La diminution de la force musculaire est attribue (Fiatarone et Evans, 1993) : des changements physiologiques ; laccumulation dincapacits et de troubles physiques ; la sdentarit ; un apport nutritionnel insuffisant ; certaines pathologies (arthrose, par exemple).

Le lien entre la diminution de la force musculaire et les chutes est important, cliniquement vident chez les personnes amaigries (Dutta et Hadley, 1995 ; Bertire, 2002) (cf. La dnutrition chronique , p. 51).

Pathologies lies au vieillissement

Certaines pathologies chroniques ou aigus sont connues pour accrotre le risque de chuter chez les personnes ges (Tinetti, 2003 ; American Geriatrics Society et al., 2001 ; Collge national des ensei-gnants de griatrie, 2000 ; Tinetti, Baker, McAvay et al., 1994 ; Tinetti, Speechley et Ginter, 1988). Le risque augmente si la personne souffre de deux pathologies ou plus en mme temps (Tinetti, Williams et al., 1986).

Ces pathologies se retrouvent frquem-ment chez les personnes ges de plus de 65 ans, et la polypathologie, cest--dire la prsence de deux pathologies ou plus, nest pas rare dans cette population (Sermet, 2004). Leurs effets sur les diff-rents systmes intervenant dans le maintien de la posture et sur lirrigation du cerveau peuvent provoquer des troubles de lqui-libre et de la marche, des malaises et des pertes de connaissance, et engendrer des chutes (Collge national des enseignants en griatrie, 2000a). De mme, leur prise en charge comporte souvent lusage dune



mdication, elle-mme associe un risque plus lev de chute (cf. La prise de mdica-ments , p. 64).

Pathologies chroniquesAffections de lappareil locomoteurLarthrose a t identifie comme lun des facteurs de risque de chute dans le cadre dune revue des tudes sur le sujet (Kenny, Rubenstein et al., 2002).

Elle provoque en effet : une diminution de la mobilit articulaire ; une perte de musculature (due la diminu-tion de lusage) ; des douleurs.

Les dformations des pieds (oignons douloureux, dviation latrale du gros orteil, orteils en griffe), parce quelles augmen-tent linstabilit posturale, sont galement associes des chutes plus frquentes (Tinetti, Speechley et al., 1988).

Troubles sensorielsConcernant les chutes multiples (deux chutes ou plus), certaines pathologies visuelles ont t mises en avant dans la littrature scientifique comme facteurs de risque (Ivers, Cumming et al., 1998). Il sagit notamment : de la cataracte*, lorigine de troubles de la vision et dune sensibilit accrue la lumire vive ; du glaucome* rduisant la vision priph-rique ; de la dgnrescence maculaire* lie lge, qui rduit la vision centrale.

Pour les troubles de la proprioception*, les polyneuropathies* ( polynvrites ), principalement diabtiques, mais aussi nutritionnelles et alcooliques, sont gale-ment lies une augmentation du risque de chute (Koski, Luukinen et al., 1998 ; Van Deursen et Simoneau, 1999 ; Schwartz, Hillier et al., 2002). Ces pathologies entra-nent en effet une diminution de la sensibi-lit, qui peut altrer lquilibre et la marche.

Affections neurologiquesDans une tude prospective auprs de personnes de 70 ans et plus vivant domicile, laccident vasculaire crbral (AVC), particulirement avec des squelles neurologiques, tait associ une augmen-tation du risque de chute chez les hommes (Campbell, Borrie et al., 1989). Les chutes taient en lien avec des consquences motrices, visuelles et sensitives de lAVC.

Les personnes atteintes de la maladie de Parkinson ont plus de risques de chuter et de connatre des chutes rcurrentes (deux chutes ou plus). Plusieurs facteurs associs la maladie de Parkinson expliquent cette augmentation du risque (Bloem, 1992) : une diminution des rflexes posturaux, un

Certaines pathologies chroniques ou aigus, tou-

chant le systme sensoriel, nerveux central ou

musculaire, ou diminuant la perfusion crbrale*,

peuvent provoquer des troubles de lquilibre, des

malaises et des pertes de connaissance, et engen-

drer des chutes [tableau VI].

Les principales pathologies chroniques augmen-

tant le risque de chuter sont :

les affections de lappareil locomoteur (arthrose,

dformations des pieds) ;

les troubles sensoriels (cataracte, glaucome,

troubles de la proprioception* polyneuropathies*) ;

les affections neurologiques (consquences

dun accident vasculaire crbral, maladie de

Parkinson) ;

les troubles cognitifs* et les dmences* ;

la dpression ;

lincontinence urinaire chronique.

Les pathologies aigus identifies comme des fac-

teurs de risque de chute sont :

lhypotension orthostatique* ;

la dshydratation et la dnutrition ;

les infections.

en rSuM

45

mauvais contrle des mouvements volon-taires, la dyskinsie*, des troubles de la marche, une rigidit et une faiblesse muscu-laire des membres infrieurs, et les effets secondaires de la mdication (dont lhypo-tension orthostatique*).

Troubles cognitifs* et dmences*En prsence de troubles cognitifs, linci-dence annuelle de chute est de 40 % 60 %, soit le double de lincidence retrouve chez les personnes ges sans troubles cognitifs (Prudham et Evans, 1981 ; Buchner et Larson, 1987 ; Morris, Rubin et al., 1987 ; Tinetti, Speechley et al., 1988 ; Tinetti, Doucette et al., 1995 ; Shaw et Kenny, 1998). Les hommes dments seraient plus risque de chute que les femmes (Van Dijk, Meulenberg et al., 1993) et les chutes sont plus frquentes ds le stade modr de la maladie (Nakamura, Meguro et al., 1996).

Chez les personnes dmentes qui tombent, le pronostic est moins bon que pour les personnes nayant pas de troubles cognitifs (Buchner et Larson, 1987 ; Nevitt, Cummings et al., 1989 ; Guo, Wills et al., 1998 ; Shaw et Kenny, 1998) : risque major de blessures, dinstitutionnalisa-tion (Morris, Rubin et al., 1987) et de dcs prcoce (Shaw et Kenny, 1998).

Le risque accru de chutes et de trauma-tismes lis aux chutes chez les personnes prsentant des altrations cognitives* est attribu (Lafont, Voisin et al., 2002 ; Shaw et Kenny, 1998 ; Buchner et Larson, 1987) : un dfaut de vigilance ; une mauvaise valuation des situations dangereuses ; une frquence leve de polypathologies ; un indice de masse corporel (IMC) trop faible, pouvant tre li la dnutrition ; une altration de la motricit, de lorga-nisation sensorielle et de lquilibre plus importante que les personnes du mme ge sans troubles cognitifs* ; des troubles du comportement avec

dambulation, qui augmentent le nombre de chutes et de fractures, incluant la fracture de la hanche ; une utilisation plus importante de psycho-tropes.

DpressionLa prsence dune dpression constitue un facteur prdisposant aux chutes, lincon-tinence et la perte dautonomie fonction-nelle (Kenny, Rubenstein et al., 2002 ; Tinetti, Inouye et al., 1995).

Toutefois, la dpression et les chutes entretiennent des relations complexes et rciproques. Les chutes peuvent en effet entraner des symptmes dpressifs et la peur de chuter nouveau (Biderman, Cwikel et al., 2002) (cf. La peur de chuter et la premire chute , p. 49).

Dautre part, certains facteurs sont associs la fois aux chutes et la dpres-sion (Biderman, Cwikel et al., 2002) : une perception ngative de son tat de sant ; des troubles cognitifs* ; des difficults exercer les activits de la vie quotidienne (cf. Les facteurs de risque lis lenvironnement (domicile et environ-nement extrieur) , p. 55) ; une vitesse de marche diminue.

Incontinence urinaire chroniquePlusieurs tudes ont identifi linconti-nence urinaire* chronique (Tromp, Smit et al., 1998 ; Tromp, Pluijm et al., 2001) et lincontinence par besoin imprieux duriner (Luukinen, Koski et al., 1996 ; de Rekeneire et al., 2003) comme des facteurs associs des chutes rcurrentes et des fractures.

Lassociation entre lincontinence urinaire et les chutes peut sexpliquer de plusieurs faons. Les chutes et lincontinence peuvent rsulter de maladies spcifiques ou dano-malies physiologiques ou structurelles (Collge national des enseignants en gria-trie, 2000b). Lincontinence par besoin imprieux duriner nest pas un facteur de



risque direct de chute mais peut entraner, par une diminution de la capacit dex-cuter deux tches simultanment, lexacer-bation dune instabilit posturale avec chute (Brown, Vittinghoff et al., 2000 ; Wolf, Riolo et al., 2000).

Par ailleurs, Tinetti, Inouye et al. (1995) ont montr que certains facteurs prdispo-sent, chez les personnes ges de 72 ans et plus, la fois lincontinence urinaire, aux chutes et une diminution de lautonomie fonctionnelle*. Ces facteurs sont : des pathologies articulaires touchant les membres infrieurs ; une diminution de la vision et de laudi-tion ; des tats danxit et de dpression.

Pathologies aigusHypotension*Lhypotension, quelle survienne aprs ladministration de mdicaments diur-tiques ou hypotenseurs, au lever (hypoten-sion orthostatique*) ou aprs les repas (hypotension post-prandiale*), peut causer une mauvaise perfusion crbrale*, qui gnre des tourdissements, des malaises ou une perte de connaissance (Mader, 1989 ; Collge national des enseignants en gria-trie, 2000a).

Lassociation entre lhypotension orthos-tatique et le risque de chute nest toutefois pas constante dans la littrature (Mader, 1989 ; Kenny, Rubenstein et al., 2002). Les chutes semblent survenir galement au moment du passage de la position couche ou assise la position debout.

Lhypotension post-prandiale est frquem-ment reconnue comme tant associe aux chutes (Aronow et Chul, 1994 ; Puisieux, Bulckaen et al., 2000).

Il y a de plus en plus dvidence sur les liens entre les chutes et la syncope*, le syndrome du sinus carotidien* et le syndrome vasovagal* (Faddis et Rich, 2002 ; Kenny, 2002). Des rsultats prliminaires

suggrent, par exemple, que les personnes avec des chutes inexpliques pourraient prsenter un petit dbit crbral dorigine cardiaque ou circulatoire. Cependant, la prvalence* du problme nest pas connue (Prudham et Evans, 1981 ; Nevitt, Cumming et al., 1989 ; Kenny, Rubenstein et al., 2002).

Dshydratation et dnutritionLa dshydratation et/ou le dfaut dapports alimentaires sont susceptibles dentraner des chutes chez les personnes ges, car elles provoquent une faiblesse gnrale qui limite lefficacit du maintien postural (Alexander, 2000).

Une hypoglycmie* par manque dapports alimentaires ou par traitement antidiab-tique (comprims, insuline) sans apports alimentaires suffisants peut galement favoriser une chute (Alexander, 2000).

InfectionsUne infection aigu peut favoriser une chute par aggravation de la faiblesse gnrale ou par dfaut dapports alimentaires ou dhydratation (Socit scientifique de mdecine gnrale, 2001).

LES FACtEuRS DE RISQuE LIS Aux CoMPoRtEMENtS

La prise de mdicaments

Les personnes ges sont plus sensibles aux effets des mdicaments que les personnes dautres groupes dges, car : elles prsentent souvent plusieurs patho-logies, ce qui peut alors induire une polym-dication ; le mtabolisme des mdicaments est altr avec le vieillissement, notamment en raison de la diminution de la fonction rnale ; elles sont plus frquemment victimes des effets secondaires (tourdissements, fatigue, hypotension*, nauses), qui peuvent augmenter le risque de chute.

47

PolymdicationLassociation existant entre une augmenta-tion du risque de chute et de blessures et le nombre total de mdicaments a t dmon-tre (Tinetti, Speechley et al., 1988), parti-culirement dans le cas dune consomma-tion de quatre mdicaments et plus (Leipzig, Cumming et al., 1999a ; Leipzig, Cumming et al., 1999b ; Sant Canada, 2002 ; OLoughlin, Robitaille et al., 1993 ; Ryynanen, Kivela et al., 1993 ; Cumming, 1998).

Il existe une relation entre le nombre de mdicaments et le taux dincidence* des effets secondaires. Les mdicaments ont non seulement leur action propre, mais pos sdent galement un potentiel dinte-raction susceptible, dans certains cas, de gnrer des effets secondaires (Piette, 2004). En outre, un nombre lev de mdicaments traduit souvent une polypathologie qui fragi-lise dj la personne ge et peut augmenter galement son risque de chuter.

Mdicaments psychotropes et cardiovasculairesLes deux classes de mdicaments qui seraient plus particulirement associes une augmentation du risque de chute sont, dune part, les psychotropes (antidpres-seurs, sdatifs-hypnotiques, tranquillisants, neuroleptiques) et, dautre part, les mdica-ments cardiovasculaires (antiarythmiques Ia, digoxine, drivs nitrs et diurtiques) (Ray, Griffin et al., 1987 ; Ray, Griffin et al., 1989 ; Ruthazer et Lipsitz, 1993 ; Lord, Anstey et al., 1995 ; Li, Hamdy et al., 1996 ; Leipzig, Cumming et al., 1999a).

Certaines substances augmentent spcifi-quement le risque de chutes traumatiques : plusieurs tudes (Ray, Griffin, Schaffner et al., 1987 ; Ruthazer et Lipsitz, 1993) ont identifi la consommation des antidpres-seurs et des sdatifs-hypnotiques comme facteur de risque de fracture du fmur.

Lassociation entre certains mdicaments et les chutes nest pas la pr

prévention des chutes chez les personnes âgées à...

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