promouvoir l’implantation d’une salle de -...

PROMOUVOIR L’IMPLANTATION D’UNE SALLE DE

CONSOMMATION DE DROGUES A MOINDRE RISQUE

(SCMR) EN COMPLEMENT D’UN CAARUD

DES ENJEUX DE SANTE PUBLIQUE ET D’ACCEPTABILITE SOCIALE

Stéphane AKOKA

2015

Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015

R e m e r c i e m e n t s

Mes remerciements vont tout d’abord à mon épouse et ma fille qui m’ont supporté, … aux

deux sens du terme…, durant toute cette formation.

Mes remerciements vont ensuite à mes collègues du CAARUD qui ont su pallier mes

nombreuses absences pendant ces années de formation.

Un grand merci à Mme Sophie Poulard, ma Directrice de mémoire pour sa disponibilité,

ses remarques incisives et constructives et ses encouragements.

Merci à M. le Professeur Guérin, Maire-Adjoint à la Santé Publique de la Ville de Nice,

pour sa compréhension et son implication dans la recherche de solutions pour favoriser

l’accueil des usagers du CAARUD.

Je remercie Serge Longère et Eric Kerimel, les deux Directeurs d’Etablissements, qui

m’ont fraternellement accueilli lors des stages pratiques et m’ont largement inspiré.

Je remercie également Isabelle, Jacky et Sylva mes relecteurs attentifs.

Je dédie ce travail à mon ami et collègue Jérôme Reynaud qui m’a ouvert les portes de la

Réduction des Risques, tragiquement disparu en août 2015 pendant la rédaction de ce

mémoire.


S o m m a i r e

Introduction ....................................................................................................................... 1

1 CONTEXTE HISTORIQUE ET ACTUEL .................................................................... 4

1.1 Historique de l’usage des drogues : de l’antiquité à la première moitié du XXème

siècle

1.2 La difficulté de débattre sur la place des drogues dans la société ..................... 8

2 ETUDE DES POLITIQUES PUBLIQUES RELATIVES A L’USAGE DES DROGUES,

EN FRANCE ET ETUDE DE LA REPONSE LOCALE APPORTEE PAR LE CAARUD

ENTRACTES ...................................................................................................................12

2.1 Traitement des drogues et politiques publiques en France ...............................12

2.1.1 De la répression à l’aide médico-sociale associative ....................................12

2.1.2 L’arrivée du sida ...........................................................................................13

2.1.3 La reconnaissance institutionnelle de la Réduction des Risques (RDR) .......16

2.1.4 La loi de santé publique de 2004 ..................................................................16

2.1.5 Les objectifs d’une nouvelle politique européenne : ......................................18

2.1.6 En guise de conclusion provisoire ................................................................19

2.2 Population et dispositif mis en place : pour quel public ? ..................................20

2.2.1 Situation générale .........................................................................................20

2.2.2 Situation locale de la population fréquentant le CAARUD Entractes ............21

2.2.3 Les risques majeurs ....................................................................................28

2.2.4 Les nouveaux publics à risques ....................................................................29

2.2.5 Bilan .............................................................................................................30

2.3 Pistes de travail ................................................................................................31

2.3.1 Salle de Consommation à Moindre Risque ...................................................33

2.3.2 Autre piste d’avancée : l’Accompagnement et l’Education aux Risques Liés à

l’injection ...................................................................................................................35

3 LE DIAGNOSTIC STRATEGIQUE DU TERRITOIRE : .............................................37

3.1 La fondation Patronage Saint Pierre – Actes ....................................................37

3.1.1 Caractéristiques ...........................................................................................37

3.1.2 Organisation .................................................................................................38

3.1.3 Les différents établissements et services......................................................38


3.2 Présentation du CAARUD Entractes : ses missions, son organisation, et les

moyens mis en œuvre .................................................................................................39

3.3 Les tensions : Une situation de blocage ...........................................................44

3.4 Analyse stratégique de la Fondation et du CAARUD ........................................45

3.4.1 Forces : points d’appui possibles ..................................................................45

3.4.2 Faiblesses ...................................................................................................47

3.5 Analyse stratégique de l’environnement ...........................................................48

3.5.1 Les menaces ................................................................................................48

3.5.2 Les opportunités ...........................................................................................48

3.6 . Les différents acteurs .....................................................................................52

3.6.1 Les acteurs institutionnels ............................................................................52

3.6.2 Les autres acteurs .......................................................................................54

4 LA STRATEGIE DE MISE EN ŒUVRE DU PROJET ...............................................57

4.1 Nos réponses aux insuffisances de la situation actuelle ...................................57

4.1.1 Le fonctionnement en l’absence de local. .....................................................57

4.1.2 Le matériel : les améliorations nécessaires ..................................................57

4.1.3 L’extension de notre action sur Antibes .......................................................57

4.2 Les améliorations attendues .............................................................................59

4.2.1 Pour les usagers ...........................................................................................59

4.2.2 Pour les membres du CAARUD ....................................................................60

4.2.3 Pour la Fondation PSP-ACTES ....................................................................61

4.3 Favoriser la prise de décision municipale .........................................................61

4.3.1 Visite sur le site ...........................................................................................61

4.3.2 Information ..................................................................................................62

4.4 Aide à la décision .............................................................................................62

4.5 La validation de notre projet .............................................................................63

4.5.1 Validation par le C.A. ....................................................................................63

4.5.2 Validation par l’ARS ......................................................................................64

4.6 Préparer la mise en œuvre ...............................................................................64

4.6.1 Rédaction du projet ......................................................................................64

4.6.2 Le CAARUD « sécurisé » .............................................................................68

4.6.3 Les locaux ...................................................................................................69

4.6.4 Le budget .....................................................................................................70

4.7 La mise-en-œuvre effective ..............................................................................71

4.7.1 Les personnels .............................................................................................71

4.7.2 Au niveau matériel en attendant les locaux ..................................................74

4.7.3 Le comité de suivi .........................................................................................75


4.8 Evaluation .......................................................................................................75

4.8.1 Evaluation spécifique au CAARUD ...............................................................76

4.8.2 Evaluation interne .........................................................................................76

4.8.3 Evaluation de la réécriture du projet .............................................................77

4.8.4 Mesurer les effets induits par l’ouverture de la nouvelle structure .................77

Conclusion .......................................................................................................................79

Bibliographie ....................................................................................................................81

Liste des annexes ............................................................................................................86


L i s t e d e s s i g l e s u t i l i s é s

AAH : Allocation Adulte Handicapé

ACT : Appartements de Coordination Thérapeutique

AERLI : Accompagnement et Education aux Risques Liés à l’Injection

AFR : Association Française de Réduction des risques

ANESM : Agence Nationale de l’Evaluation des Etablissements et services Sociaux et

Médico-sociaux

ANRS : Agence nationale de Recherche sur le Sida

ARS : Agence Régionale de Santé

ASA-CAARUD : rapport d’Activité Standardisé Annuel des CAARUD

ASUD : association d’Auto-Support d’Usagers de Drogues

BEH : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire

CAARUD : Centre d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des Risques pour

Usagers de Drogues

CCAS : Centre Communal d’Action Sociale

CHRS : Centre d'Hébergement et de Réinsertion Sociale

CIS : Centre d’injection Supervisée

CRIPS : Centre Régional d’Information et de Prévention du Sida

CSAPA : Centres de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie

CSST : Centre de Soins Spécialisé en Toxicomanie

DASRI : Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux

DGS : Direction Générale de la Santé

ELSA : Equipe de Liaison Spécialisée en Addictologie

EMPP : Equipe Mobile Psychiatrie Précarité

ENA – CAARUD : Enquête Nationale biennale portant sur les caractéristiques des

usagers fréquentant les CAARUD

ESMS : Etablissements et Services Médico-Sociaux

ERLI Education aux Risques Liés à l’Injection,

INSERM : Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale

INVS : Institut National de Veille Sanitaire

MDM : Médecins Du Monde

MILDT : Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie

MILDCA : Mission Interministérielle de Lutte contre les Conduites Addictives

ONUDC : Office des Nations Unies contre la Drogue et le Crime

OFDT : Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies

http://www.anrs.fr/


PES : programmes d’échange de seringues

RDR : Réduction Des Risques

RSA : Revenu de Solidarité Active

SCMR : Salle de Consommation à Moindre Risque

SIDA : Syndrome de l'Immunodéficience Acquise

TREND : Tendances Récentes et Nouvelles Drogues

TROD : Test Rapide d’Orientation et de Dépistage

TSO : Traitement de Substitution aux Opiacés

UD : Usager de Drogue

UDVI : Usager de Drogue par Voie Injectable

VHC : Virus de l'Hépatite C

VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine

Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 1

Introduction

La Fondation Patronage Saint Pierre - Actes œuvre à Nice depuis 1875 auprès des

enfants, des jeunes et des personnes ou familles en très grande difficulté. Non

confessionnelle depuis 1975, elle fait partie des plus importants opérateurs sociaux

associatifs niçois. La fondation PSP-Actes compte actuellement 296 salariés et a géré un

budget global de 17 millions d’euros en 2013. Elle est divisée en trois secteurs d’activité :

un secteur Mineurs (MECS, foyers pour adolescents, AEMO), un secteur Hébergement

Emploi (SAO, CHRS, Auto-école sociale, AVA) et un secteur d’Accompagnement

Spécialisé (CAARUD, CSAPA, ACT, CHRS urgence, Halte de nuit à bas seuil

d’exigence).

La Boutique Entractes que je dirige a été ouverte en 1998 1 et a été habilitée en tant que

Centre d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des Risques auprès des Usagers

des Drogues (CAARUD) en 2007 en application de la loi de santé publique de 2004. Si,

au début des années 90, le département des Alpes-Maritimes était le plus touché avec

Paris pour la contamination des usagers de drogues par le virus du sida, 49 % des

nouvelles contaminations, alors que dans le reste du pays elles n’étaient que de 24%, par

un travail d’information et de mise à disposition de matériel de réduction des risques

(seringues stériles, aiguilles et petit matériel à usage unique), les nouvelles

contaminations d'usagers de drogues ne représentaient plus en 2002 que 2 % dans le

département. Cependant, considérant l’importance du réservoir de virus2 du VIH dans la

population des Usagers de Drogue par Voie Intraveineuse (UDVI) locale, il est

indispensable de ne pas relâcher l’effort de prévention.

Par ailleurs, compte-tenu des difficultés d’accès à des hébergements dans la ville de

Nice, une partie importante du public fréquentant le CAARUD Entractes vit dans les rues

du centre-ville. Ce public d’usagers de drogues sans domicile consomme dans les rues,

les parkings, les jardins publics et les cages d’escalier. Cette situation est génératrice de

problèmes importants tant pour les usagers eux-mêmes que pour les riverains.

1 Dans le cadre de la politique de la ville sur la base d’une circulaire de janvier 1995, cosignée par Simone Veil et Philippe Douste-Blazy, préconisant "la mise en place de lieux de contact avec les toxicomanes les plus marginalisés. Ces lieux ne visent pas à une prise en charge des problèmes de dépendance et ne sont pas, à ce titre, à confondre avec les centres de soins. Ils constituent davantage une aide à la vie quotidienne de toxicomanes actifs dans des aires géographiques de concentration de cette population" et mettent à disposition du matériel stérile pour consommer des drogues. 2 Plus la proportion de personnes contaminées est importante au sein d’une population, plus le risque d’entrer en contact avec une personne déjà contaminée et donc d’être potentiellement contaminé est particulièrement fort pour un public ayant des pratiques à risques de contamination.


En effet, réalisées dans la précipitation et sans accès à l’hygiène de base, ces

consommations sont à hauts risques pour les usagers en termes d’infections et de

contamination par les virus du VIH et des hépatites.

Par ailleurs, les riverains sont très régulièrement confrontés à des scènes d’injection

pouvant être choquantes, ou à des seringues souillées abandonnées dans l’espace public

après avoir été utilisées. Excédés à juste titre par ces nuisances, les riverains ont des

réactions de rejet très agressives envers le public mais également envers les salariés du

CAARUD et notre Fondation, à qui ils reprochent de distribuer des seringues et donc

d’alimenter le phénomène sans prendre en charge l’ensemble des nuisances qui en

résultent.

Étant le seul sur le département de 1998 à 2011, et en raison des besoins importants sur

le territoire, notre établissement a rapidement et fortement grandi. En accueillant entre 80

et 120 personnes par jour le C.A.A.R.U.D Entractes est devenu la 3e structure de France

en nombre de personnes accueillies quotidiennement. Cela n'a pas été sans poser de

problème avec le voisinage immédiat. Un travail de médiation avec les voisins, les élus et

les comités de quartier a été mené et a bien fonctionné durant près de dix ans.

Pourtant, une opération immobilière a laissé à l’abandon durant plusieurs années une

grande maison avec jardin jouxtant le local du CAARUD. Seul squat de l’hyper centre de

Nice cette maison est rapidement devenue un abri pour vivre et consommer pour un

grand nombre de personnes. Dans la petite rue bourgeoise où nous étions installés les

nuisances 24 heures sur 24 ont rapidement cristallisé la colère des riverains vers notre

établissement puisque nous accueillions le même public. Nous avons négocié avec les

squatteurs pour limiter les nuisances et expliqué aux riverains que la gestion du problème

du squat dépassait notre autorité : notre règlement de fonctionnement ne s’appliquant que

dans l’établissement, à l’extérieur c’est la police qui fait appliquer la loi.

A partir de fin 2011 lors des réunions publiques avec les riverains pour évoquer les

problèmes de la rue et du squat, les élus municipaux se sont clairement désolidarisés de

notre action cessant de se positionner en médiateurs et durant l’été 2012, le maire a pris

la décision de retirer les locaux mis à disposition de la boutique Entractes.

Notre Fondation a choisi de continuer à dialoguer avec la Mairie et le CAARUD a

poursuivi son action à partir d’un bus assurant des permanences cinq heures par jour

dans le centre-ville. Bien entendu, depuis plus de deux ans sans local le phénomène de

concentration d’usagers de drogues en grande précarité n’a pas diminué et reste très

visible dans le centre-ville, malgré les différents arrêtés municipaux cherchant à déplacer


ces populations vers des espaces moins touristiques. La presse locale s’en est fait écho

régulièrement3.

Actuellement la situation est toujours bloquée, mais lors des réunions que nous

continuons à avoir avec les élus, il semble que confrontés à l’inefficacité des solutions de

« bon sens » mises en œuvre depuis deux ans, l’idée selon laquelle le CAARUD n’est pas

le problème mais que c’est au contraire une partie de la solution commence à faire son

chemin.

Soutenus par le Préfet et l’Agence Régionale de Santé, il est essentiel de mon point de

vue que la fondation investisse les débats actuels concernant l’ouverture des Salles de

Consommation à Moindre Risque (SCMR) afin d’influencer l’agenda politique pour qu’une

solution au problème du local en centre-ville soit mise en œuvre au plus tôt.

La situation locale n’est pas inédite. Elle touche la majorité des grandes villes de France,

ce qui a conduit les autorités à s’intéresser aux expériences novatrices mises en place

dans les autres pays confrontés aux mêmes phénomènes. Le plan 2013-2017 de la

MILDT4 s’appuyant sur une expertise de l’INSERM5 propose d’expérimenter l’ouverture de

Salle de Consommation à Moindre Risque (SCMR) pour répondre aux problèmes

engendrés par la consommation de drogues dans l’espace public. Cette orientation

nationale en matière de politique de santé publique représente une opportunité, dans la

continuité des actions dans lesquelles la Fondation PSP-Actes s’est jusqu’ici investie,

pouvant permettre de développer une solution pragmatique pour améliorer d’une part, la

santé des usagers de drogues en grande précarité de Nice et, par ailleurs, l’acceptabilité

par les riverains des établissements de Réduction Des Risques (RDR).

La problématique centrale de mon travail est donc de parvenir à faire accepter, implanter,

et faire fonctionner une Salle de Consommation à Moindre Risque, pour usagers de

drogues en grande précarité dans le centre-ville de Nice en complément du CAARUD.

Cela nécessite de relever trois types de défis. Le premier se situe au niveau politique et

consiste à convaincre la municipalité et les comités de quartiers que ce type

d’établissement est un mode novateur et efficace d’amélioration du « vivre ensemble » et

de la santé publique. Le second défi s’inscrit au niveau managérial et porte sur le

recrutement et l’animation d’une équipe soudée, compétente et motivée dans un cadre de

travail particulièrement difficile, Le troisième défi consiste à parvenir à impliquer les

usagers dans le projet pour son bon fonctionnement et sa pérennité.

3 Une revue de presse est disponible en annexe 4 Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues et la Toxicomanie 5 Expertise collective INSERM 2010 « Réduction des risques chez les usagers de drogues » Paris, éditions Inserm, 592 pages


1 CONTEXTE HISTORIQUE ET ACTUEL

1.1 Historique de l’usage des drogues : de l’antiquité à la première

moitié du XXème siècle

Les hommes ont découvert très tôt les propriétés psychoactives de certains végétaux.

Ainsi le pavot à opium est qualifié de « plante de la joie » sur des tablettes sumériennes

datant de 4000 ans avant JC. « Dans l’Egypte ancienne les prêtres d’Osiris prescrivaient

l’opium aux pharaons à des doses intensives qui leur procurait ivresse et

hallucinations. »6. La présence de cannabis cultivé pour fabriquer des cordages mais

également pour ses propriétés psychoactives est attestée en Chine depuis plus de 6 000

ans.

Les Mayas louaient « la chair des dieux » et les Incas révéraient Mama Coca. En Europe,

les sorcières utilisaient couramment des plantes de la famille des Solanacées7

puissamment hallucinogènes tandis qu’en Sibérie la consommation du champignon

amanite tue-mouches au cours de rituels chamaniques semble remonter à 4 000 ans.

« La production de boissons alcoolisées par fermentation existait déjà il y a 6 000 ans.

Elle est documentée chez les Sumériens, les Babyloniens et dans l'ancienne Égypte où

existaient des tavernes à bière8. »

Hippocrate, quatre siècle avant notre ère, recommandait l’opium pour combattre la

douleur et Galien inventa la thériaque (40 % d’opium) pour soigner Marc-Aurèle.

Paracelse, médecin Suisse du XVIème siècle inventa le laudanum, une teinture d’opium et

déclara par une formule restée célèbre: « Tout est poison, rien n’est poison, c’est la dose

qui fait le poison ».

Considéré par des ethnologues tel Peter Furst comme « une des expériences fondatrices

de la culture humaine », l’usage des psychédéliques dans les sociétés traditionnelles a

une fonction religieuse, qui peut aussi être thérapeutique9. Dans Les Rites de passage10,

publiés en 1909, l’ethnologue Arnold Van Gennep attribue aux drogues qui modifient l’état

de conscience une fonction de passage entre les différents rôles et identités. . En

,Occident c’est l’alcool qui assura, souvent avec l’assentiment bienveillant de la société,

6 ROSENZWEIG, M. 2008 « Drogues et civilisations, une alliance ancestrale : De la guerre à la pacification ». - De Boeck édition p136 7 "Grande famille de plantes, équivoques, fort dangereuses, qui rendirent les plus grands services. On les nomme avec raison les consolantes" MICHELET J., 1862 « La sorcière », Paris : Dentu, 440 pages. p.113 8POL, D. « Les poisons de l'esprit », 2001, consultable sur : http://www.didier-pol.net/1poison.htm 9 FURST, P. 1974 « La Chair des dieux. L’usage rituel des psychédéliques », Le Seuil 10 VAN GENNEP, A. 1909 « Les Rites de passage », , réed. J. Picard, 1992.


le rôle de vecteur pour transgresser les interdits, oublier le quotidien, autoriser les

outrances.

Au XVIIème siècle, les Chinois qui consommaient traditionnellement de l’opium en

l’ingérant pour lutter contre la douleur, découvrent la consommation pour le plaisir en le

mélangeant avec du tabac pour le fumer comme le leur ont appris des marins hollandais.

La Grande Bretagne qui commerce avec la Chine paye ses achats de porcelaines, de thé

et de soie avec de l’opium cultivé dans sa colonie indienne.

L’empereur de Chine ne trouvant pas cet échange acceptable interdit la consommation

d’opium en 1729, mais les Britanniques organisent un marché noir de l’opium qui sera

encore plus lucratif. Le nombre d’opiomanes ne cesse d’augmenter en Chine jusqu’à

concerner 20% des 600 millions de Chinois11. Au nom de la liberté du commerce les

Britanniques vont mener et gagner deux guerres12 pour obliger la Chine à accepter la

vente de l’opium sur son territoire. Les Français, qui sont aussi producteurs d’opium en

Indochine13, participeront à la seconde aux côtés de la Grande Bretagne.

Au XIXème siècle, les progrès de la chimie permettent d’isoler les principes actifs des

substances créant la morphine à partir de l’opium qui avec l’invention de la seringue

permettra une avancée importante dans la lutte contre la douleur. La morphine apparaît

comme un très bon substitut pour traiter les personnes dépendantes à l’opium. Mais ce

médicament miracle sort du cercle médical pour se diffuser dans la population et devenir

une mode entre 1880 et 1890 conduisant les médecins à poser le diagnostic de maladie,

créant ainsi la morphinomanie, première toxicomanie occidentale.14

Les alcaloïdes d’autres plantes seront isolés ensuite créant la cocaïne qui a très

rapidement été commercialisée à grande échelle.

L’héroïne fut synthétisée en 1898. Elle apparut aussi comme un traitement de choix de la

morphinomanie. Commercialisée initialement par la firme allemande Bayer, elle bénéficia

d'une importante publicité et resta en vente libre, même après la mise sous contrôle de

l'opium et de la morphine, alors que son caractère hautement toxicomanogène était déjà

reconnu.15

« L’abus de psychotropes est directement lié à la brutalité des changements sociaux. Le

rapport aux drogues se joue différemment pour les élites qui, en Occident, vont

11 A. LABROUSSE « Géopolitique des drogues », PUF, Paris 2006 12 En 1842 et 1856 13 En 1914 Les gains de la Régie de l’opium représentent le quart du budget de la colonie française. 14 Toute cette partie est largement inspirée du livre d’Anne Coppel et Christian Bachmann « Le dragon domestique deux siècles de relations étranges entre la drogue et l’occident ». Albin Michel 1989, Paris 15 POL, D., « Les poisons de l'esprit », Août 2001, consultable sur : http://www.didier-pol.net/1poison.htm


rechercher ce changement. Du milieu du XIXe siècle jusqu’à la fin des années 1920, la

plupart des artistes et écrivains expérimentent les drogues, qui, comme le haschich ou

l’opium, ouvrent les portes de l’exotisme et qui, à travers la découverte de l’autre, mènent

aussi, par la traversée de son propre intérieur mental, à la découverte de soi. Au cours du

XIXe siècle, les drogues ont fonctionné comme un laboratoire de la construction de

nouvelles subjectivités. Les expérimentations se succèdent, elles sont à l’origine de

l’imaginaire des drogues, qui fait alterner fascination et rejet, passions individuelles et

peurs collectives, liberté et asservissement. (…) Ces trois logiques – croissance des

demandes, amplification des modes de circulation, invention de nouvelles substances

chimiques – ont engendré les toxicomanies modernes, qui échappent aux régulations

traditionnelles de l’usage. Elles sont à l’origine des premiers dispositifs d’intervention,

avec une quatrième logique, l’invention des politiques sanitaires et sociales. L’ordre social

cessant d’être considéré comme intangible, la société doit s’inventer elle-même et l’État

acquiert une nouvelle responsabilité : protéger les citoyens contre les maux, tels que la

pauvreté, désormais considérés comme sociaux. »16

Dans son ouvrage Outsiders17 Howard Becker montre comment trois groupes de

pression18 ayant des intérêts très différents ont influencé la mise en œuvre d’une politique

d’interdiction des drogues aux Etats-Unis pour protéger l’homme contre lui-même.

Les premières mesures d’interdiction sont prises à San Francisco, en 1875, contre les

fumeries d’opium, et dans l’Illinois en 1877 contre la vente de cocaïne.

La prohibition de l’alcool (1919-1933) qui malgré un échec patent en terme de santé

publique (produits frelatés), et d’ordre public (naissance à des mafias) devient le modèle

dominant aux Etats-Unis pour la gestion des drogues sur son territoire et au niveau

international.

Au cours du XXème siècle, la politique des drogues va passer progressivement du

domaine médical au domaine judicaire et policier. Pourtant, la toxicomanie est longtemps,

particulièrement en Grande-Bretagne, considérée comme une maladie chronique et « les

médecins sont chargés de prescrire à leurs patients les produits dont ils sont dépendants.

16 COPPEL A 2013 « Entre prohibition, santé publique et régulations sociétales », in Histoire et principes de la Réduction des Risques, , édition AFD/Médecins du Monde, pages 18-28 , p. 20 17 BECKER H., « Oustsiders. Études de sociologie de la déviance », Métailié, Paris, 1985 (éd. originale 1963). 18 Ces groupes de pression que Becker qualifie d’« entrepreneurs de morale » sont : les ligues de tempérance chrétiennes souvent quakers dénoncent essentiellement les ravages de l’alcool, Les syndicats blancs en concurrence avec les Chinois -qui ont la réputation d’être des fumeurs d’opium-, recrutés pour la construction du chemin de fer dans l’Ouest, avec les anciens esclaves noirs réputés être des cocaïnomanes, dans le Sud, et avec les Chicanos qui eux sont associés à la consommation de marijuana, tout le long de la frontière avec le Mexique. Ces clichés sont relayés par la presse grand public, qui correspond au troisième groupe de pression en plein développement à cette époque et qui associe ces groupes ethniques avec leurs produits respectifs à des faits divers sordides montés en épingle.


Jusqu’à la fin des années 1960, cette politique de santé donne toute satisfaction ; les

usagers de drogues anglais sont peu nombreux, en bonne santé et bien insérés, au

contraire des toxicomanes américains, traités comme des délinquants. » 19

Si la loi de 1916, durant la Grande Guerre, interdit en France l’usage de la morphine et de

la cocaïne, c’est parce que ces substances sont produites par des laboratoires allemands.

Cette première loi anti-drogue, vivement critiquée par le poète Antonin Artaud20,

condamne « l'usage en société » (mais pas en privé), le commerce et la détention

frauduleuse de « substances vénéneuses », le seul usage légal étant réservé à la

médecine.

En France la toxicomanie n’est pas considérée comme un problème de santé publique.

Elle concerne essentiellement des artistes, des médecins et pharmaciens, et des

militaires et fonctionnaires de retour des colonies. Leur cas est pris en charge

individuellement par les aliénistes au XIXème siècle, puis par les psychiatres.

Dans les années 1920 la cocaïne devient une mode malgré son interdiction, mais à partir

des années 1930 jusqu’aux années 1960, la consommation de drogues reste

confidentielle.

Ce n’est qu’en 1955 avec la décolonisation que la France met un terme à la régie de

l'opium, qui, comme la régie du kif et celle du tabac, était chargée de collecter les taxes

correspondant à ces différents produits.

Dans l’après-guerre la question des drogues et de la toxicomanie disparait du débat

public et de la presse française. C’est 1968, peut-être en réaction aux mouvements de

Mai, qu’une opinion publique favorable à une action contre la drogue s’est dessinée en

France et qu’a été ratifiée la Convention Unique des Nations Unies de 1961 sur les

stupéfiants21 puis la loi de 1970 qui est toujours d’actualité dont l’analyse sera réalisée

plus loin..

19 COPPEL A 2013 « Entre prohibition, santé publique et régulations sociétales », in Histoire et principes de la Réduction des Risques, , édition AFD/Médecins du Monde, pages 18-28 20 Antonin ARTAUD, Lettre à Monsieur le législateur de la loi sur les stupéfiants « … La loi sur les

stupéfiants met entre les mains de l'inspecteur-usurpateur de la santé publique le droit de disposer de la douleur des hommes: c'est une prétention singulière de la médecine moderne que de vouloir dicter ses devoirs à la conscience de chacun. Tous les bêlements de la charte officielle sont sans pouvoir d'action contre ce fait de conscience: à savoir, que, plus encore que la mort, je suis le maître de ma douleur. Tout homme est juge, et juge exclusif, de la quantité de douleur physique, ou encore de la vacuité mentale qu'il peut honnêtement supporter. … »

21 La Convention unique des Nations-Unies de 1961 sur les stupéfiant autorise seulement l’usage

de stupéfiants à des fins médicales et scientifiques, elle organise et contrôle l’offre légale de stupéfiants (production, fabrication, commerce international). Cette convention engage les Etats signataires à lutter contre l’offre illicite et la toxicomanie. Enfin elle propose en complément des mesures pénales de soumettre les personnes consommatrices à des mesures de traitement, d’éducation, de post-cure, de réadaptation et de réintégration sociale.


1.2 La difficulté de débattre sur la place des drogues dans la société

Le régime prohibitionniste, en particulier depuis la déclaration de guerre à la drogue du

président américain Richard Nixon en 1971, et les politiques menées à l’échelle mondiale

ont eu pour principal objectif la réduction de l’offre.

La suppression des productions illégales était censée provoquer une augmentation des

prix de détail et faire ainsi diminuer puis disparaitre la consommation.

Cependant, malgré l’importance des moyens internationaux alloués à cette guerre, force

est de reconnaitre que cette stratégie a échoué.

Il ne se passe pas de semaine sans qu’une action de la police ou des douanes ne

permettent de saisir d’importantes quantités de drogue ou qu’un réseau de distribution ne

soit démantelé.

Ces « victoires » incessantes devraient depuis des décennies avoir abouti à l’éradication

de ces trafics et toute drogue devrait être une denrée si rare que le nombre des usagers

devrait diminuer et ne plus poser un important problème de société. Nous devrions être

aujourd’hui dans un monde sans drogues.

Les études internationales démontrent au contraire, que malgré l’accroissement des

ressources engagées dans la guerre à la drogue, la production de drogues et le nombre

d’usagers de drogue ne cessent de croître. Le prix n’a pas augmenté et la qualité des

produits s’est améliorée. Le marché est en pleine croissance. Selon les estimations

réalisées par les Nations Unies le nombre d’usagers d’opiacés était en 1998 de 12,9

millions contre 17,35 millions en 2008 soit une augmentation de 34,5%, le nombre

d’usagers de cocaïne était en 1998 de 13,4 millions contre 17 millions en 2008 soit une

augmentation de 27 %.22

Cet échec peut être imputé à la prohibition elle-même qui permet de dégager des profits

élevés qui dynamisent le marché de la drogue, et c’est notamment « parce qu’elle est

illégale et risquée » que cette économie est « hautement rentable »23

« La prohibition des drogues a alimenté un marché mondial illégal de l’ordre de plusieurs

centaines de milliards, selon l’estimation de L’ONUDC. D’après les données de 2005, la

production aurait atteint une valeur de 13 milliards de dollars, le commerce de gros, 94

milliards, et la vente au détail, 322 milliards. La taille du marché mondial de gros des

22 Source :La Guerre aux drogues, Rapport de la Commission Mondiale pour la politique des drogues juin

2011, 24 pages, p.4 Consultable sur : http://www.globalcommissionondrugs.org/wpcontent/themes/gcdp_v1/pdf/Global_Commission_Report_French.pdf vérifié le 09/09/2015

23 FONSECA, G. 1992, « Économie de la drogue : taille, caractéristiques et impact économique », Revue

Tiers Monde, Vol. 33, n° 131, 1992, p. 489-516.


drogues dépasserait l’estimation équivalente pour les céréales, le vin, la bière, le café et

le tabac combinés. »24

- Le développement des nouveaux produits de synthèse (NPS), qui imitent les produits

existants tout en étant très légèrement différents au niveau chimique, ce qui leur permet

un certain temps d’éviter d’être classés sur la liste des produits interdits et qui à peine

inscrits sur cette liste sont très légèrement modifiés afin de pouvoir être vendus sans

risques souvent sur internet, démontre clairement l’inefficacité du système de la

prohibition. En 2013, le nombre de ces substances dépassait celui des drogues interdites

- Le système de la prohibition est donc inefficace et coûte très cher à la société. L'ancien

directeur exécutif de l’Office des Nations Unies Antonio Maria Costa a résumé les

conséquences négatives de la guerre aux drogues en les répartissant en cinq catégories :

« 1. Le développement d’un « gigantesque marché noir criminel » financé par les

bénéfices exponentiels générés par la satisfaction de la demande internationale en

drogues illicites.

2. D’importants errements politiques, résultant des ressources allouées au financement

d’un vaste système de répression contre ce marché criminel.

3. Le déplacement géographique, aussi appelé « effet ballon », dû au changement des

régions de production dans le but de contourner les mesures répressives.

4. Le changement de substance, ou le passage des consommateurs à d’autres

substances lorsque leur drogue habituelle devient difficile à obtenir, par exemple suite à

des mesures de répression.

5. La stigmatisation, la marginalisation et l’exclusion sociale des toxicomanes. »25

- Ces constatations devraient conduire à une modification du paradigme des politiques

publiques concernant les drogues et leur place dans la société. Pourtant ces évolutions

tardent à se mettre en place. « Les obstacles à la réforme des politiques sont aussi divers

qu’intimidants. Les puissantes administrations nationales et internationales de contrôle

des drogues défendent fermement le statu quo, remettant rarement en question leurs

positions pour vérifier que leurs efforts et leurs tactiques d’application des lois antidrogue

24 Rapport de la commission globale de politique en matière de drogues. septembre 2014, « Prendre le

contrôle sur la voie de politiques efficaces en matière de drogues » , 25 pages, p.8 consultable sur : http://static1.squarespace.com/static/53ecb452e4b02047c0779e59/t/5409e8bae4b0a1896f0129d8/1409935546117/global_commission_FR.pdf vérifié le 09/09/2015

25 COSTA, A.M. (2008) Making drug control ‘!t for purpose’: Building on the UNGASS Decade

E/CN.7/2008/CRP.17

http://evolvecms.webfreelancersuk.co.uk/sites/default/files/Making%20drug%20control%20fit%20for%20pu

rpose%20-%20Building%20on%20the%20UNGASS%20decade.pdf vérifié le 14/09/2015

http://evolvecms.webfreelancersuk.co.uk/sites/default/files/Making%20drug%20control%20fit%20for%20purpose%20-%20Building%20on%20the%20UNGASS%20decade.pdf

http://evolvecms.webfreelancersuk.co.uk/sites/default/files/Making%20drug%20control%20fit%20for%20purpose%20-%20Building%20on%20the%20UNGASS%20decade.pdf


ne font pas plus de mal que de bien. La tendance au sensationnalisme est présente à

chaque « alerte à la drogue » dans les médias, et la classe politique utilise régulièrement

la rhétorique séduisante de la « tolérance zéro » et de sociétés « sans drogues », au lieu

de suivre une démarche informée par des faits probants. L’association des drogues

illicites aux minorités ethniques et raciales connaît une certaine popularité et suscite des

peurs qui inspirent une ligne législative dure. Enfin, les tenants d’une réforme éclairée

risquent d’être taxés de « laxistes envers la criminalité », voire de « partisans de la drogue

». » 26

- En permanence, je constate combien ce débat est dramatiquement faussé : il existe un

écart entre ce qui est connu et prouvé scientifiquement et ce qui est professé par de

nombreux « responsables » notamment politiques à l’attention de leur opinion publique.

Ils ont connaissance de la réalité mais diffusent nombre de fausses évidences que leur

public attend : drogues dures ou douces (alors que les drogues ne sont pas dures ou

douces mais ce sont les usages qui le sont), théorie de l’escalade, tout en faisant

l’impasse sur d’autres drogues (alcool, tabac) et en focalisant leur usage sur celui des

seuls utilisateurs socialement déclassés qui constituent la figure moderne de la

déchéance.

Mon expérience professionnelle me confirme que cette dualité freine la prise de décisions

nécessaires et entraine de lourdes conséquences sanitaires et sociales.

Ainsi pour la contamination par le VIH des usagers : les pays ayant constamment mis en

œuvre des stratégies globales de réduction des risques comme le Royaume-Uni la

Suisse, l’Allemagne ou l’Australie ont des taux de contamination par le VIH des usagers

de drogues compris entre 2 % et 4%.

Les pays ayant introduit des stratégies de réduction des risques de manière partielle, ou

tardivement au cours de l’évolution de l’épidémie comme les Etats-Unis, le Portugal, la

Malaisie ou la France, ont des taux de contamination par le VIH des usagers de drogues

compris entre 11 %et 16%.

Enfin, les pays ayant constamment refusé la mise en œuvre, à grande échelle, des

stratégies de réduction des risques, malgré l’usage de drogues injectables et le partage

de matériel d’injection comme la Thaïlande et la Russie ont des taux de contamination par

le VIH des usagers de drogues compris entre 37 %et 43%..27

26Rapport de la commission globale de politique en matière de drogues. septembre 2014, « Prendre le

contrôle sur la voie de politiques efficaces en matière de drogues » , 25 pages p.7

27 MATHERS, B. et al (2008) “Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people

who inject drugs: a systematic review” The Lancet, Volume 372, Issue 9651,pp.1733–1745


Pourquoi les résistances à ces résolutions sont-elles si puissantes qu’elles engendrent les

régressions dont nous sommes témoins et victimes, et comment agir pour parvenir au

consensus indispensable qui nous permettra, ici et maintenant, une politique de réduction

des risques efficace ?

L’acceptation, que je pense inéluctable, de la prise en compte d’une réalité si difficile à

admettre, devrait nous permettre localement l’obtention prioritaire de locaux

professionnels et la mise en place, dès que la loi le permettra, d’une salle d’injections à

moindres risques.


2 ETUDE DES POLITIQUES PUBLIQUES RELATIVES A L’USAGE DES

DROGUES, EN FRANCE ET ETUDE DE LA REPONSE LOCALE APPORTEE PAR

LE CAARUD ENTRACTES

2.1 Traitement des drogues et politiques publiques en France

2.1.1 De la répression à l’aide médico-sociale associative

2.1.1.1 La loi du 31 décembre 1970

La loi du 31 décembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la

toxicomanie, le trafic et l’usage des substances vénéneuses.

Cette loi prévoit des sanctions pénales ou une obligation de soins pour tout usage de

stupéfiant. Elle dispense de poursuite les consommateurs se présentant anonymement

pour être traités, les soins étant gratuits. Elle instaure les délits de provocation et de

présentation sous un jour favorable des stupéfiants.28 Enfin elle double les peines

encourues en cas de récidive. La loi de 1970 va plus loin que celle de 1916 qui pénalisait

uniquement « l'usage en société », elle touche la sphère privée et pénalise toute forme de

consommation de produit stupéfiant. « Ce délit est établi au titre de la santé publique, car

ce texte est inscrit dans le code de santé publique. Or ce niveau de sanction pour un

dommage fait à soi-même est une exception dans le code de la santé publique. »29

2.1.1.2 Carence du service public

« L’initiative laissée au privé, du fait de la carence du service public, favorise les

conceptions en marge du système.30 ».

Il n’existait pas à cette époque de structure spécialisée dans le soin des toxicomanes vers

laquelle orienter les usagers. Le secteur sanitaire sollicité par l’Etat, n’a pas répondu car

même en dehors de la question de l’injonction thérapeutique qui posait le problème du

soin sous contrainte, les usagers de drogues étaient perçus comme des perturbateurs,

difficiles à contrôler qui n’étaient pas des malades comme les autres. Les pouvoirs publics

ont alors élargi leur appel d’offre et proposé des financements pour des structures prenant

en charge exclusivement des personnes toxicomanes.

28 Ce qui posera régulièrement des problèmes pour tenir un discours de prévention 29 COSTES J-M., « De la guerre à la drogue à la prévention des addictions : à quand l'ouverture de l'impossible débat ? », Psychotropes, 2013/1 Vol. 19, p. 9-26. DOI : 10.3917/psyt.191.0009 30 BERGERON, H., « L'Etat et la toxicomanie, histoire d'une singularité française », Paris, Presses Universitaires de France, 1999, 370 p.


C’est à ce moment qu’apparait l’importance du secteur associatif naturellement plus

souple et plus porté à l’innovation que les structures publiques et qui restera un des traits

marquants du dispositif sanitaire et social français de lutte contre la toxicomanie

2.1.1.3 Limites et difficultés de l’action associative

« Si l'on songe que sur les trois grands types de traitement de la toxicomanie, soit

l'accompagnement psycho-social ambulatoire, les traitements de substitution et les

communautés thérapeutiques, un seul, le premier, a été développé en France. »31.

Une autre difficulté du secteur de la prise en charge des usagers de drogues est induite

selon H. Bergeron par la décentralisation qui, au moment de la répartition de

compétences, a dessaisi les conseils généraux et laissé dans le cadre de l’Etat le

domaine de la lutte contre la drogue. Désormais, la totalité de la gestion et du

financement du dispositif sera assurée par le Ministère de la Santé et des Affaires

sociales. « On passe dès lors d’une inflation expérimentale départementale qui avait

prédominé jusqu’alors à une centralisation rationalisatrice et économe. L’expertise se

trouve entre les mains d’une seule unité administrative : la direction générale de la

santé. »32

2.1.2 L’arrivée du sida

Au début des années 80 apparait l'épidémie de sida qui s'installe en France, notamment

chez les usagers de drogues par voie intraveineuse. L’arrivée du sida conduit à

l’émergence de nouveaux référentiels d’action publique tels la RDR.

2.1.2.1 Période d’hésitation

A partir de ce moment le débat français, auquel prennent part essentiellement les

spécialistes portant sur l’accès aux seringues et aux traitements de substitution aux

opiacés pour les usagers de drogues, va être traversé par plusieurs thèses. Faut-il faciliter

ou au contraire durcir l’accès aux seringues ? Pour le cas où des seringues seraient

distribuées à des toxicomanes seraient-ils en capacité de se protéger en arrêtant de

partager leur matériel ? Distribuer des seringues, prescrire des opiacés n'est pas

seulement incompatible avec le cadre légal, c'est aussi un abandon des ambitions

thérapeutiques

31 COPPEL A, « Les intervenants en toxicomanie, le sida et la réduction des risques » in " Vivre avec les drogues, Communications n°166, 1996, Le Seuil, pp 75-108.. 32 TREMENTIN, J., mai 2000, « L’évolution des soins aux toxicomanes ces trente dernières années »Dossier revue Lien Social Numéro 531.


2.1.2.2. Les directives politiques sont contradictoires,

Les directives politiques sont contradictoires en février 1985, Georgina Dufoix, Ministre

de la Santé, étend la prohibition des seringues à celles vendues avec des vaccins qui

étaient utilisées par les toxicomanes, alors que la même année, le Secrétaire d'Etat à la

Santé, demande l'examen de la vente libre des seringues par la Commission des

stupéfiants.

Des études internationales33 montrent qu’il est pourtant possible d’avoir une action sur la

contamination des toxicomanes mais elles semblent avoir des difficultés à être entendues

en France.

2.1.2.3. Les réticences

Concernant le sida, à la différence des mesures de prévention rapidement prises par le

Ministère de la Santé pour les hémophiles, les homosexuels ou les femmes enceintes, la

lutte contre la contamination des toxicomanes ne bénéficie pas du même empressement.

Les toxicomanes sont une population cachée pour laquelle il est difficile de connaitre les

taux de contamination dans la mesure où on ne peut connaitre la taille de l’échantillon

total. Pourtant dès cette époque des études portant sur les taux de contamination des

toxicomanes incarcérés montrent des résultats alarmants 70% à Nice en 1984, 61% à

Fresnes en 1985, de 54% à Bordeaux en 1985-8634. Personne n’ose poser à haute voix la

question et encore moins lancer d’étude épidémiologique sur le nombre de toxicomanes

contaminés par le sida. A cette époque dans le débat public Jean-Marie Le Pen parlait

d’ouvrir des sidatoriums et les professionnels ont tout fait pour éviter de stigmatiser leur

public, ce qui a largement retardé la prise de conscience. « L'immobilisme l'a emporté,

conforté par une répartition des compétences trop complexe, l'absence de relais

professionnels ou associatif, mais aussi faute d'une instance technique chargée de

l'élaboration d'une politique de santé. (…)La législation sur les stupéfiants a beau relever

33 En 1985, l’épidémiologue Des Jarlais publie une étude dans laquelle il montre que près de 60% des toxicomanes de rue de New York avaient renoncé à échanger leur seringue dès qu'avaient été connus les modes de contamination. La prévention était donc possible avec le public des usagers de drogues par voie intraveineuse. DES JARLAIS D.C., HOPKINS W., "Free needles for intravenous drug users at risk for AIDS : current development in New York City" (letter) New England Journal of Medecine 313 1476, 1985. En 1986 une étude grandeur nature montre que la séroprévalence du sida des usagers de drogues est directement liée à l’accès aux seringues. A Edimburg où les seringues n’étaient pas disponibles la contamination par le VIH atteignait 45 à 55% des héroïnomanes alors qu'ils étaient de 5 à 10% dans la ville voisine de Glasgow où les seringues étaient vendues en pharmacie. ROBERTSON J.R. BUCKNALL ABV et coll. "Epidémic of AIDS related virus (HTVL III/LAV infection among intravenous drug abusers" British Journal of Addiction 192 p.527, 1986

34 SERFATY A., 1991"L'infection par le VIH et l'usage de drogues en France : stratégies de

prévention", Revue AGORA, , n°18-19 .


du code de santé publique, nul n'envisage la toxicomanie comme un problème de santé

publique, les soignants moins que tout autre. »35

2.1.2.4. Un pas décisif

En mai 1987, le décret 87-328, autorise la vente libre des seringues en pharmacie de

façon anonyme pour les acheteurs et apparait le premier message légal de RdR avec la

mention « strict usage unique ». La loi n’autorise que des distributions dans le cadre de

pharmacies. Pourtant dès novembre 1989, Médecins du Monde donne la priorité à la

santé publique sur l’ordre public et installe deux programmes d'échanges de seringues

dans des centres médicaux parisiens où s'effectue déjà le dépistage anonyme et gratuit

du VIH. Ces nouvelles actions obtiennent une reconnaissance en septembre 1993,

lorsque la Ministre Simone Veil présente son Plan gouvernemental contre la drogue pour

la période 1994-1996, qui prévoit des mesures de réduction des risques telles que : la

création de centres d’urgence, le développement des programmes d’échange de

seringues (PES), le développement des programmes de substitution.

2.1.2.5. Des mesures concrètes

Le décret n°95-255 du 7 mars 1995 permet de sortir du vide juridique et autorise la

distribution gratuite des seringues auprès des usagers de drogues par les associations et

personnes physiques menant une action de « réduction des risques » (c'est à cette

occasion que l'expression réduction des risques apparaît pour la première fois dans un

texte de loi français).

Les mesures prises par Simone Veil répondent à deux objectifs : prévenir la

contamination par les virus du sida et de l’hépatite et permettre aux usagers d’accéder au

système de soins. Ce nouveau dispositif comprend des kits avec seringues stériles

vendues en pharmacie dont particulièrement le Stéribox36, des programmes d’échanges

de seringues, des "boutiques" qui accueillent des usagers sans exiger qu’ils renoncent à

consommer des drogues, des réseaux de médecins généralistes, des équipes chargées

de l’accueil des toxicomanes à l’hôpital et enfin les traitements de substitution.

2.1.2.6. Le dépassement d’un tabou

La Commission de réflexion sur la drogue et la toxicomanie présidée par Roger Henrion

établit en 1995 un rapport, commandé par le ministère des Affaires sociales, de la Santé

et de la Ville, qui dresse un bilan très critique des 25 années de lutte contre la

35 COPPEL A., « Les intervenants en toxicomanie, le sida et la réduction des risques » in Vivre avec les drogues, Revue Communications n°166, 1996, Le Seuil, pp 75-108. 36 Trousse contenant deux seringues à insuline (de volume 1 ml), deux ampoules d’eau pour préparation injectable, deux tampons imbibés d'alcool, deux cuillère pour réaliser la préparation, deux cotons servant de filtre, un préservatif et une notice d’utilisation.


toxicomanie menée depuis la loi du 31 décembre 1970. Ce rapport est relayé par une

série d'autorités morales reconnues tel que le Comité consultatif national d'éthique, la

Commission sociale de l'épiscopat et la Ligue des Droits de l'homme, contribuant ainsi à

médiatiser et à amplifier sa portée. Les conclusions du rapport sont tranchées : « La

politique de lutte contre la toxicomanie, fondée sur l'idée selon laquelle il ne faut rien faire

pour faciliter la vie des toxicomanes, a provoqué des catastrophes sanitaires et sociales. Il

est urgent de rompre avec cette logique de l'exclusion [...] La recherche d'une telle

solution visant à « éradiquer la drogue » n'était pas réaliste et [...] elle ne pouvait servir de

guide à l'action publique [...] Le véritable enjeu de la politique en la matière est de tenter

de « vivre avec » au moindre coût en termes sanitaires et sociaux »37

2.1.3 La reconnaissance institutionnelle de la Réduction des Risques (RDR)

Entre 1998 et 1999 plusieurs circulaires du Ministère de la Santé reconnaissent une place

officielle et organisent la politique de Réduction des Risques pour lutter contre la diffusion

du sida et des hépatites. En février 199838 une circulaire porte la volonté de généraliser

les actions de RDR sur tout le territoire et reconnait l’intérêt de développer des groupes

auto-support d’usagers de drogues. En novembre 1998 une autre circulaire de la DGS

porte sur la révision des projets thérapeutiques des centres spécialisés de soins aux

toxicomanes afin d’y intégrer la RDR « Le dispositif spécialisé doit être invité à développer

lui aussi, en complément de ses fonctions de suivi médical et psycho-social, les outils de

réduction des risques et d'accès aux soins, et les projets thérapeutiques de certains

centres, notamment dans les grandes agglomérations, devront être revus dans ce

sens.39 »

Cet axe sera prolongé avec le décret du 26 février 200340 fixant les conditions minimales

d’organisation et de fonctionnement des CSST dans lequel la RdR devient l’une des

missions de base de ces structures.

En janvier 2001 une Circulaire du Ministère de la Ville intègre la RDR dans la politique de

la ville.

2.1.4 La loi de santé publique de 2004

Plus que les circulaires, la loi de Santé Publique du 9 août 2004 va donner aux boutiques

qui fonctionnaient avec des budgets annuels de prévention du VIH, le statut

d’établissement de santé publique financés par l’assurance maladie, appelés Centre

37 HENRION R., 1995 « Rapport de la Commission de réflexion sur la drogue et la toxicomanie », Paris, Ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville, La Documentation française, 156p, p34 38 Circulaire DGS/DIV-SIDA n° 98-72 du 4 février 1998 39 Note de service DGS/SP 3 n° 98-659 du 5 novembre 1998 40 Décret n°2003-160 du 26 février 2003


d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues

(CAARUD). Cette loi va donner un cadre légal à la Réduction des Risques tout en

réaffirmant le droit à l’anonymat et la gratuité pour les bénéficiaires.

2.1.4.1 Les acteurs :

Le code de la santé publique est ainsi modifié en 2005 par un décret 41 fixant le référentiel

d’exercice de la RDR. Il protège les intervenants et les bénéficiaires des actions de RDR.

« Les acteurs, professionnels de santé ou du travail social ou membres d'associations,

comme les personnes auxquelles s'adressent ces activités doivent être protégés des

incriminations d'usage ou d'incitation à l'usage au cours de ces interventions. » Ce décret

donne un cadre aux actions de RDR, il fixe les objectifs des activités de réduction des

risques, les modalités d'intervention des équipes, les outils (matériel stérile, préservatifs,

alcootests), les lieux d’intervention : dans des locaux, dans des bus, dans la rue, dans des

soirées festives, dans des habitations ou dans des squats.

Le décret définit qui sont les intervenants participant aux activités de réduction des

risques, qu’ils soient professionnels ou bénévoles. La place des usagers pour participer

ou porter des actions de RDR est reconnue42.

2.1.4.2. La déontologie:

Concernant les injections de drogues le décret affirme qu’une information doit être

réalisée pour montrer « (10°) Les gestes et procédures destinés à prévenir la

transmission interhumaine des agents infectieux, notamment concernant la préparation et

l'injection des substances et l'élimination des déchets potentiellement dangereux » et

« (11°) Les gestes et procédures destinés à prévenir les complications de l'injection »

Enfin le décret prévoit que les structures participent à l'expérimentation de nouveaux

outils ou stratégies de prévention. « Les équipes de réduction des risques peuvent

participer à l'évaluation de nouveaux outils ou stratégies de prévention contribuant à

améliorer la prévention et à l'adapter à l'évolution des usages, des substances

consommées et de leurs associations ou de la population des consommateurs. »

Les points évoqués dans les deux derniers paragraphes, qui peuvent être résumés par :

montrer les gestes et procédures concernant la préparation et l’injection permettant de

41 Décret 2005-840 2005-07-20 art. 10 2° JORF 26 juillet 2005

42 « Les actions de réduction des risques sont réalisées par les professionnels du champ sanitaire,

social et éducatif, des associations humanitaires, des associations de santé communautaire ou des associations spécialisées. Les intervenants peuvent être rémunérés ou bénévoles. Lorsque des usagers de drogue participent aux interventions de réduction des risques comme animateurs de prévention, ils s'interdisent de consommer des stupéfiants illicites pendant ces activités. »


prévenir les complications ont ouvert la voie à des expériences d’Education aux Risques

Liés à l’Injection (ERLI)43 prémisses des salles de consommations à moindre risque.

2.1.4.3. La création des CAARUD :

Suite à la loi de santé publique de 2004 un décret spécifique relatif à la création des

CAARUD est pris le 19 décembre 2005. Il est complété par une circulaire du Ministère de

la Santé du 2 janvier 200644 « relative à la structuration du dispositif de réduction des

risques, à la mise en place des centres d’accueil et d’accompagnement, à la réduction

des risques pour usagers de drogues (CAARUD) et à leur financement par l’assurance

maladie ». Avec ces textes, les boutiques sortent d’un mode de financement annuel non

pérenne et passent à un financement pluriannuel pris en charge par l’assurance maladie.

2.1.5 Les objectifs d’une nouvelle politique européenne :

En 2012 le Conseil des Ministres de l’Union Européenne décide de mettre en place un

cadre politique global45 définissant les priorités générales de la politique de l'UE en

matière de lutte contre la drogue pour la période 2013-2020.

Point 2. « La présente stratégie antidrogue repose en tout premier lieu sur les principes

fondamentaux du droit en vigueur dans l'UE et confirme à tous égards les valeurs

fondatrices de l'Union: respect de la dignité humaine, liberté, démocratie, égalité,

solidarité, primauté du droit et droits de l'homme. Elle vise à protéger et à améliorer le

bien-être de la société et des personnes, à protéger la santé publique, à offrir un niveau

élevé de sécurité à la population et à aborder le phénomène de la drogue selon une

approche équilibrée et intégrée reposant sur des données factuelles. »

Pour la première fois dans ce type de document, la Réduction des risques et des

dommages est nommément citée comme devant être mise en œuvre en

"complémentarité" aux autres mesures socio-sanitaires dont elle est d'"importance égale".

Dans ce document le point 19.4 .recommande d’ « investir dans des mesures efficaces de

réduction des risques et des dommages et poursuivre la recherche sur ce type de

mesures, destinées à réduire sensiblement le nombre de morts et de maladies

infectieuses à diffusion hématogène liées directement ou indirectement à la drogue ».

43 ERLI : Programme d’apprentissage de l’injection à moindre risque développé par Médecin du Monde Rapport d’activité 2011 consultable sur http://www.sfsp.fr/tmp/20121112_481514_3296.pdf vérifié 14/09/2015 44 Circulaire DGS/S6B/DSS/1A/DGAS/5C no 2006-01 du 2 janvier 2006 45 Secrétariat Général de l’Union Européenne, « Stratégie antidrogue 2013-2020 de l'Union Européenne », 19 pages consultable sur : http://register.consilium.europa.eu/pdf/fr/12/st17/st17547.fr12.pdf vérifié le 14/09/2015


2.1.6 En guise de conclusion provisoire :

1970 – 2015 : L’évolution de la prise de conscience dans cette lutte contre la drogue et

ses conséquences désastreuses est évidente. Elle est le fruit, notamment, de l’implication

du secteur associatif qui agissant aux frontières de la loi a permis de changer le regard et

réduire les risques.


2.2 Population et dispositif mis en place : pour quel public ?

2.2.1 Situation générale:

Dans le Rapport Mondial sur les Drogues ONUDC, 2012, les experts estiment

« qu’environ 230 millions de personnes, soit 5 % de la population adulte mondiale, ont

consommé une drogue illicite au moins une fois en 2010. On dénombre environ 27

millions d’usagers problématiques de drogues, ce qui représente 0,6 % de la population

adulte mondiale. »

2.2.1.1. En France

46Estimation du nombre de consommateurs de substances psychoactives en France métropolitaine parmi les 11-75 ans47 Cannabis

Cocaïne

Ecstasy

Héroïne

Alcool

Tabac

Médicaments psychotropes

Expérimentateurs 17 M 2,2 M 1,7 M 600 000 46,9 M 38,2 M 16 M

dont usagers

dans l’année

4,6 M 450 000 400 000 // 42,8 M 16,0 M 11 M

dont usagers

réguliers

1,4 M // // // 8,7 M

13,3 M //

dont usagers

quotidiens

700 000

// // // 4,6 M 13,3 M //

« D’une façon générale, la diffusion des substances illicites est plutôt orientée à la hausse

à l’échelle de la décennie. Les données témoignent notamment d’une hausse globale des

niveaux d’usage de cannabis, qu’il s’agisse des usages occasionnels ou réguliers. (…)

Concernant la cocaïne, l’usage se révèle en nette hausse sur la période 2000-2014. Les

niveaux d’usage des autres drogues apparaissent stables entre 2010 et 2014, hormis

pour la MDMA/ecstasy qui enregistre une hausse significative » 7 p.

46 Le tableau et les analyses suivantes sont issus du document BECK, F., Avril 2015, « Drogues chiffres clés » OFDT, Paris, 8 pages 47 Sources : Baromètre santé 2014 (Inpes), ESCAPAD 2014 (OFDT), ESPAD 2011 (OFDT), HBSC 2010

(service médical du rectorat de Toulouse)

// Données non disponibles

Expérimentation : au moins un usage au cours de la vie (cet indicateur sert principalement à mesurer la

diffusion d’un produit dans la population).

Usage dans l’année ou usage actuel : consommation au moins une fois au cours de l’année.

Usage régulier : au moins trois consommations d’alcool dans la semaine, tabac quotidien et au moins dix

consommations de cannabis au cours du mois.

Usage quotidien : au moins une fois par jour.


2.2.1.2. Consommations d’héroïne

En 2014, parmi les personnes âgées de 18 à 64 ans, 1,5 % ont expérimenté l’héroïne. La

consommation au cours de l’année concerne 0,2 % des personnes âgées de 18 à 64 ans.

Cette consommation apparaît stable par rapport à 2010.48

2.2.1.3. Usages problématiques

Les « usagers problématiques de drogues » sont définis comme des usagers de drogues

par voie intraveineuse ou usagers réguliers d’opiacés, cocaïne ou amphétamines durant

l’année passée, pour les 15-64 ans.

Selon l’Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies49 « Le croisement de

différentes méthodes et sources permet d’estimer la consommation problématique de

drogues chez les 15-64 ans en France à 280 000 usagers (valeur centrale de la

fourchette d’estimation : 222 000 - 340 000) pour l’année 2011, soit en moyenne 7,5

usagers pour 1000 habitants de 15 à 64 ans».

Le nombre d’usagers fréquentant les CAARUD en France est estimé à 70 000

personnes.50

2.2.2 Situation locale de la population fréquentant le CAARUD Entractes :

2.2.2.1 Méthodologie

L’agglomération niçoise avec sa situation frontalière avec l’Italie, son port, son aéroport

international et la présence importante de personnes disposant de ressources financières

conséquentes, réunit les conditions pour favoriser la présence de produits illicites.

Une enquête de l’ORSMIP financée par l’OFDT a estimé en 1999 la prévalence de

l’usage d’opiacés et cocaïne dans six villes françaises51. La prévalence de l’usage

d’opiacés en 1999 dans l’agglomération de Nice parmi les 15-59 ans était de 15,3 (11,2 -

19,6) pour mille habitants. (p.84) alors qu’à la même époque elle était 10,6 (8,4 -12,6)

pour mille habitants (p.75) pour l’agglomération de Marseille.

48 BECK, F., Avril 2015, « Drogues chiffres clés » OFDT, Paris, 8 pages 49 JANSSEN E. et al.., « Usage problématique de drogues en France : les prévalences en 2011 » Saint-Denis, OFDT, 2013, 37 p. 50 CADET-TAÏROU, A., 2015 « Profils et pratiques des usagers des CAARUD en 2012 » OFDT, Tendances, Paris, 8 pages 51 ORSMIP, janvier 2000, « Estimations locales de la prévalence de l’usage d’opiacés et cocaïne en France :

une étude multicentrique à Lens, Lille, Marseille, Nice et Toulouse.. » Consultable sur :

http://www.orsmip.org/tlc/documents/toxicofrance.pdf


Au-delà de la présence de la Jet Set sur la Côte d’Azur avec ses palaces et ses fêtes

médiatiques dans lesquelles le champagne et la cocaïne sont largement disponibles, il

existe une autre réalité humaine diamétralement opposée créant un contraste saisissant.

La description du public accueilli Au CAARUD Entractes de Nice qui va suivre s’appuie

sur des données issues du rapport d’activité 2011. En effet, depuis 2012 le CAARUD

n’ayant plus de locaux, toutes les permanences se tiennent dans la rue devant un minibus

qui reçoit régulièrement plus de 50 personnes par permanence. Il n’est plus possible de

réaliser l’étude annuelle de l’ensemble du public reçu. Nous constatons que si la file

active du CAARUD a diminué d’un quart, passant de plus de 1000 en 2011 à 750

personnes différentes reçues chaque année depuis 2012, c’est la partie la moins

précarisée qui a arrêté de fréquenter nos permanences car elles se déroulent dans la rue

et les rendent trop visibles aux yeux des passants et potentiellement de leur famille, de

leurs voisins, de leurs logeurs ou de leurs employeurs. Ce public s’est à présent orienté

vers les pharmacies et les automates pour obtenir son matériel d’injection stérile. Pour la

majorité des situations rencontrées au quotidien en 2015 le constat de 2011 reste

largement d’actualité.

Le choix des items d’analyse est orienté par les recommandations de l’Expertise

IINSERM « La mise en place d’un CIS (Centre d’Injection Supervisée) ne peut être

envisagée que si ce dispositif répond à des besoins parfaitement identifiés tenant compte

des évolutions de modalités d’usage de drogues qui peuvent varier d’un endroit à un autre

: importance de l’injection en public, du nombre d’usagers de drogues par voie

intraveineuse sans contact ou en rupture avec des structures de soin ; du nombre

d’overdoses mortelles, des complications liées à l’acte d’injection (abcès et le

mauvais état des veines...). Ces centres, s’ils sont proposés, doivent être en mesure de

couvrir ces besoins. » 52

Nous éclairerons notre analyse par des comparaisons avec les moyennes nationales,

notre attention portera ainsi sur les indicateurs montrant la spécificité des situations

vécues en termes de condition de vie, de risques encourus et d’évolution des publics

Nous examinerons le type de logement ou d’hébergement, le type de revenu, l’accès aux

droits à la santé, la proportion de personnes ayant déjà été incarcérées, les

contaminations VIH, les overdoses, les nouveaux publics à risques, ainsi que sur la

variabilité du rapport au risque selon le produit consommé.

52 Expertise collective INSERM 2010 « Réduction des risques chez les usagers de drogues » Paris, éditions Inserm, 592 pages p.400


Si en moyenne les CAARUD français ont une file active proche des 200 personnes Le

CAARUD Entractes de Nice reste en 2015 parmi des plus importants de France par le

nombre de personnes reçues chaque année (750) et par jour (60 à 90).

2.2.2.2. Produits consommés et modes de consommation des usagers du CAARUD

Entractes :

Le public reçu au CAARUD ayant majoritairement des ressources monétaires limitées les

produits principaux sont des médicaments détournés à doses importantes. La cocaïne et

l’héroïne sont consommées en début de mois puis après quelques jours les médicaments

de substitution, et les traitements psychiatriques (neuroleptiques, antidépresseurs)

auxquels les usagers ajoutent des bières fortes prennent le relais en attendant le mois

suivant.

2.2.2.2.1. Au niveau des morphiniques par ordre d’importance de consommation

Le skénan (médicament antidouleur à base de sulfate de morphine) a été utilisé par 33%

des personnes au cours du dernier mois, 81% l’injectent et 5% le sniffent.

25% du public accueilli Au CAARUD Entractes en 2011 a consommé de l’héroïne au

cours du dernier mois. Parmi ces personnes 15% l’ont sniffée, 31% l’ont fumée et 54%

l’ont injectée. 14% des personnes ont déclaré en prendre tous les jours.

La méthadone a été utilisée par 29% des personnes au cours du dernier mois pour

lesquelles elle avait été prescrite dans 55% des cas et de façon quotidienne pour 64%

des utilisateurs. 91% déclarent suivre le mode d’administration recommandé et la prendre

de façon orale, alors que 6% l’injectent. Il s’agit souvent du public originaire d’Europe de

l’Est.

Le subutex a été utilisé par 27% des personnes au cours du dernier mois pour lesquelles

il avait été prescrit dans 42% des cas et de façon quotidienne pour 50% des utilisateurs.

46% déclarent suivre le mode d’administration recommandé et le prendre de façon orale,

alors que 23% le sniffent, 8% le fument et 23% l’injectent.

Ces résultats sont cohérents par rapport au niveau national dont l’enquête ENA CAARUD

2012 a estimé que les produits opiacés représentaient 31% des consommations des

usagers des CAARUD

2.2.2.2.2. Au niveau des stimulants

40% du public accueilli a consommé de la cocaïne au cours du dernier mois. Encore une

fois ces résultats sont très proches du niveau national des usagers de CAARUD qui est

estimé à 44%53 Parmi le public consommateur de cocaïne du CAARUD Entractes en

53 CADET-TAÏROU, A., 2015 « Profils et pratiques des usagers des CAARUD en 2012 » OFDT, Tendances, St Denis, 8 pages


2011, 55% l’ont sniffé, 11% l’ont fumé et 32% l’ont injectée. Enfin, 7% des

consommateurs de cocaïne du dernier mois ont déclaré en prendre tous les jours.

Des détournements importants de Ritaline (médicament à base d’amphétamines traitant

les troubles de l’hyperactivité) baptisée dans la rue « cocaïne des pauvres » ont été

constatés par la sécurité sociale dans des proportions très importantes dans les Alpes

Maritimes. « Il semble que son entrée dans l’éventail des « drogues » utilisées par les

polyusagers reste, à ce jour, concentrée en région PACA, mais la diffusion de son

utilisation, hors indication officielle, comme réponse à l’addiction à la cocaïne, est

susceptible d’entraîner une extension géographique de son usage détourné parmi les

utilisateurs de drogues. »54

2.2.2.2.3. Au niveau des médicaments psychotropes non opiacés

« Les usagers de drogues consomment fréquemment des médicaments psychotropes

non opiacés. Il s’agit en premier lieu des benzodiazépines (ou apparentés), qui

constituent le principe actif de la majorité des anxiolytiques et des somnifères. Près de

trois usagers des CAARUD sur dix en ont pris au cours du mois, souvent dans le cadre

d’un traitement. Ces substances donnent d’autant lieu à un mésusage que l’usager est

jeune, de sexe masculin, que son degré d’abus/addiction est élevé (polyusage important,

injection), qu’il souffre de pathologie(s) psychiatrique(s) et qu’il est dans une situation de

précarité sociale importante »55. Les somnifères et les anxiolytiques, détournés ou non de

leur usage sont consommées par 30 % du public des CAARUD au niveau français contre

41% à Nice.

2.2.2.2.4. Les modes de consommation :

Si les produits morphiniques ont une durée d’action de plusieurs heures (3 à 6) et

nécessitent donc relativement peu de prise chaque jour, à l’inverse la cocaïne ou la

Ritaline sont des produits stimulants à faible durée d’action, qui peuvent pousser les

personnes à s’injecter jusqu’à, pour certains, plus de vingt fois par jour, durant des

sessions de consommation de plusieurs jours, majorant les risques de contaminations et

d’accident de santé physique ou psychiatrique.

54 Expertise collective INSERM octobre 2012, « Médicaments psychotropes : consommations et

pharmacodépendances », Paris, éditions Inserm, 118 pages, chapitre 3, p.70

55 BECK, F., Avril 2015, « Drogues chiffres clés » OFDT, St Denis, 8 pages


2.2.2.2.5. Variabilité du rapport aux risques selon le produit consommé :

Lors des consommations dans l’espace public, les notions d’hygiène et d’asepsie passent

au second plan. Les personnes consommatrices de Ritaline56 fréquentant le CAARUD

Entractes ont reconnu en 2011 avoir plus souvent partagé le petit matériel (cuillère, eau)

et les seringues que les non consommateurs de Ritaline dont 72,2% ne partageaient

jamais aucun matériel (contre 56,5% chez les consommateurs).

Une enquête qualitative réalisée par le CAARUD Entractes en 2013, auprès d’usagers

consommateurs de Ritaline vivant dans la rue, a montré que les injections dans le cou ou

l’aine n’étaient pas rares pour gagner du temps. En effet, lorsque le réseau veineux des

bras ou des jambes est altéré, ce qui est souvent le cas, l’injection peut demander

beaucoup de temps ce qui n’est pas compatible avec la consommation dans la rue. Les

injections dans la veine jugulaire sont à très haut risque de complications particulièrement

lorsque les conditions d’hygiène sont mauvaises.

2.2.2.3. Conditions de vie de la population fréquentant le CAARUD Entractes

2.2.2.3.1. Logement hébergement:

Les prix des loyers et la pénurie de logements sociaux à Nice57 rendent difficile l’accès au

logement pour les classes moyennes et populaires. Les hôtels meublés augmentent

sensiblement leurs loyers avec le début de la saison touristique mettant à la rue les

publics les plus précaires.

56% des personnes accueillies au CAARUD Entractes en 2011 ont déclaré n’avoir aucun

logement ni hébergement (rue 38%, Squat 15%, Habitat mobile 3%) et plus largement

69% déclarent être Sans Domicile Stable. Seulement 19% des personnes accueillies en

2011 avaient un logement avec bail ou vivaient en meublé et 12% vivaient dans leur

famille. Ces niveaux sont supérieurs aux statistiques nationales « la part des usagers

sans abri ou vivant en squat (31 % en 2008, 27 % en 2012) concernant surtout les moins

de 25 ans et les plus de 34 ans. Les moins de 25 ans apparaissent toujours comme les

plus précaires : 49 % d’entre eux connaissent des conditions de vie très dégradées (forte

précarité) »58

La majorité des personnes (49%) qui fréquentent le CAARUD habitent Nice depuis au

moins six mois avec l’intention d’y rester. Il est important de souligner que le tiers des

personnes rencontrées chaque année vient d’arriver à Nice depuis moins d’un mois ce qui

56 Médicament détourné contenant des amphétamines, injecté à fortes doses et qualifié dans la rue de « cocaïne du pauvre ». Comme pour la cocaïne la durée de l’effet étant courte et le craving important, le nombre de prises peut dépasser 20 injections quotidiennes. 57 En 2014 la commission DALO traitait les dossiers prioritaires de 2008. Source préfet adjoint lors de l’AG de la Fondation PSP-Actes de juin 2014 58 CADET-TAÏROU, A., 2015 « Profils et pratiques des usagers des CAARUD en 2012 » OFDT, Tendances, St Denis, 8 pages


explique en partie l’importance de la proportion de personnes sans domicile reçues au

CAARUD Entractes.

71,9% des personnes ayant consommé au moins une fois par voix intraveineuse dans

l’année étaient sans domicile.

« Les études mettent en lumière des inégalités parmi les usagers de drogues dans les

possibilités de ne pas s’exposer au regard policier. Les usagers les plus marginalisés,

notamment ceux qui ne disposent pas de domicile, sont les plus exposés. Leur

consommation a souvent lieu dans la rue et ceci les conduit à prendre davantage de

risques. La possibilité ou l’impossibilité de consommer dans des lieux privés apparaît

discriminant dans la prise de risque. » 59

2.2.2.3.2. Les revenus

Une synthèse de l’OFDT indique qu’en 2011 au niveau français, « parmi les usagers des

CAARUD, 21 % ne disposent d’aucun revenu, vivant de mendicité, prostitution ou de petit

deal et 54 % d’un revenu social uniquement »60. Si l’on compare ces chiffres issus d’une

moyenne nationale avec la situation du public reçu au CAARUD Entractes il est possible

de constater que la situation est encore plus dégradée sur Nice.

En effet, en 2011, 47% des personnes fréquentant ENTRACTES n’avaient aucun revenu

légal (étrangers sans papiers, jeunes de moins de 25 ans et personnes pouvant prétendre

au RSA mais étant trop désinsérées pour se projeter dans ce type de démarche). Les

personnes vivant des revenus sociaux représentaient 37% du public (RSA.18%, AAH.

19%) Seulement 8 % du public accueilli avaient un emploi et 8% étaient en stage ou

percevaient une indemnité de chômage.

2.2.2.3.3. L’accès aux droits à la santé

En 2011, comme les années précédentes et suivantes, la file active s’est renouvelée d’un

tiers ce qui entraîne un travail important pour permettre aux nouvelles personnes qui en

sont dépourvues, d’accéder aux droits sociaux.

65% des personnes accueillies à ENTRACTES bénéficiaient d’une couverture sociale qui

leur permettait un accès aux soins et 56% étaient suivis par un médecin généraliste ou

spécialiste. Ceux qui n’avaient pas accès aux droits (35%) étaient pour la majorité des

personnes venant d’arriver en France et / ou en situation irrégulière ou des personnes

59 Expertise collective INSERM 2010 « Réduction des risques chez les usagers de drogues » Paris, éditions Inserm, 592 pages p.276 60 BECK, F., Avril 2015, « Drogues chiffres clés » OFDT, St Denis, 8 pages


trop désinsérées ou trop mouvantes géographiquement pour effectuer des démarches et

recourant donc pour les soins uniquement au service des urgences de l’hôpital en

derniers recours.

« Un certain nombre de pathologies somatiques graves sont couramment diagnostiquées

chez les usagers injecteurs: phlébites, gangrènes, abcès, septicémies, candidoses,

endocardites. Moins graves mais plus fréquentes, d'autres affections participent à la

souffrance corporelle des usagers : problèmes pulmonaires (tuberculose notamment),

cutanés, digestifs, dentaires. Ces pathologies sont souvent le fait d'un manque général

d'attention portée au corps et au maintien de la santé. De nombreux usagers révèlent

également, au cours de la prise en charge médicale, des problèmes de fragilité

psychologique, de santé psychique ou mentale, bien souvent masqués par les

consommations de psychotropes »61

L'activité du médecin et de l'infirmière du CAARUD permet d’assurer un suivi général des

personnes ce que les urgences ne peuvent faire. Des orientations, coordinations et

accompagnement sont réalisés vers les services de soins généraux ou de traitement de la

dépendance. Les usagers sont souvent réfractaires à l’orientation vers les services de

soins hospitaliers dans lesquels ils se sentent souvent stigmatisés et auxquels ils

reprochent de ne pas prendre correctement en charge leurs douleurs. Le partenariat avec

l’Equipe de Liaison de Soins en Addictologie (ELSA) du CHU permet souvent de préparer

les hospitalisations en garantissant la continuité de l’accès aux médicaments de

substitution (Méthadone Subutex) et de réaliser un travail de médiation entre le patient et

le service hospitalier qui l’accueille.

Par ailleurs des soins sur des abcès liés aux injections sont réalisés sur 4 personnes

différentes en moyennes chaque jour.

2.2.2.3.4. Proportion de personnes ayant déjà été incarcérées

Les moyennes nationales de l’OFDT indiquent qu’en 2011, au niveau français les

difficultés judiciaires étaient très fréquemment rencontrées par les usagers de drogues.

« En 2008, 38 % des usagers de drogues pris en charge en centre de soin spécialisé aux

toxicomanes (CSST) avaient déjà connu un épisode d’incarcération. »62.

Pour les usagers du CAARUD Entractes qui est un établissement placé en amont des

centres de soins, 52% des usagers déclarent avoir déjà effectué au moins un séjour en

prison au cours de leur vie. En fait, il s’agit bien souvent de plusieurs incarcérations. Pour

61 Farges, E., 2002 « Les Etats face aux Drogues », Université Pierre Mendès France - IEP Grenoble

62 BECK, F., Avril 2015, « Drogues chiffres clés » OFDT, St Denis, 8 pages


certains, cela peut déjà représenter près de la moitié de leur existence. Dans la dernière

enquête ENA-CAARUD de l’OFDT plus des 2/3 des usagers de CAARUD déclarent avoir

consommé des drogues au cours de leur incarcération dont près de 10% par injection.

2.2.3 Les risques majeurs :

2.2.3.1 Overdoses

Malgré l’intérêt que lui accorde l’expertise de l’INSERM dans son travail sur les salles de

consommations à moindres risques, le nombre d’overdoses est un indicateur peu fiable

en France pour plusieurs raisons.

Tout d’abord, il n’existe pas de données accessibles sur la ville de Nice mais uniquement

sur le département. Les Alpes-Maritimes ont recensé 12 overdoses en 2010 sur les 322

qui ont été enregistrées pour la France.

Mais surtout ces chiffres sont sous-évalués, « Certains certificats de décès peuvent tout

d’abord ne pas mentionner la présence de stupéfiants, volontairement dans certains cas

ou involontairement si l’utilisation de stupéfiants n’est pas connue. Certains décès par

surdose peuvent également être classés en « cause inconnue ou mal connue »,

notamment en cas de procédure judiciaire, certains instituts médicaux-légaux

n’établissent pas de certificats de décès à l’issue des investigations. Les décès par

surdose d’opiacés ne correspondent pas uniquement à des surdoses de stupéfiants chez

des usagers de drogues, mais aussi aux décès par surdose de morphine dans un

contexte de soins palliatifs, accidentel ou par suicide.» 63

En moyenne depuis 1998 parmi les usagers du CAARUD Entractes l’équipe recense un

décès par mois toutes causes de mort confondues.

« Les hommes suivis en CSAPA ou CAARUD pour usage de substances illicites (hors

cannabis) ou de médicaments opiacés ont un risque global de décès 5 fois plus élevé que

les autres hommes de même âge. Pour les femmes, le risque de décès est multiplié par

21. L’âge moyen de survenue du décès est de 42,5 ans »64

63 Données nationales 2012 « Évolution du nombre de décès par surdose » OFDT http://www.ofdt.fr/BDD_len/seristat/00003.xhtml 64 BECK, F., Avril 2015, « Drogues chiffres clés » OFDT, St Denis, 8 pages « Une « cohorte » d’usagers de drogues vus dans les centres spécialisés (CSAPA, CAARUD) a été constituée en 2010 et 2011 par l’OFDT. Un millier d’individus ont été inclus. Leur statut vital est

interrogé régulièrement et le cas échéant, les causes de décès sont renseignées. »

http://www.ofdt.fr/BDD_len/seristat/00003.xhtml


2.2.3.2. Contaminations VIH :

La prévalence de contamination VIH parmi les Usagers de Drogues par voie

Intraveineuse des Alpes Maritimes représentait au début des années 1990 de plus de

49% des nouvelles contaminations.

« L’usage de drogues injectables ne concerne plus que 2% (en 2012) des nouveaux

diagnostics de séropositivité. Historiquement les Alpes-Maritimes étaient le département

de France le plus touché par les contaminations par usage de drogues injectables. Ce

résultat est dû aux stratégies de réduction des risques mises en place dans les années 90

avec les traitements de substitution, la mise à disposition de matériel d’injection stérile,

l’accueil bas seuil des usagers les plus précaires.

Les Usagers de Drogues par Voie Intraveineuse (UDVI) représentent 44% 65 des

contaminations des cas de sida cumulés depuis le début de l’épidémie dans le 06 (1305

cas) ce qui représente un réservoir de virus important dans la population d’usagers de

drogues. Si les actions de RDR s’interrompaient cela pourrait entraîner une reprise de

l’épidémie de VIH/sida dans cette population qui aurait un impact sur l’ensemble de la

population des Alpes-Maritimes comme au début de l’épidémie de sida, en faisant

courroie de transmission.»66

2.2.4 Les nouveaux publics à risques :

« Les dispositifs de réduction des risques ont vu, particulièrement à partir de 2002, de

nouveaux groupes de populations précaires recourir à leurs services : « Jeunes errants »

dépourvus de tout soutien familial et institutionnel ou migrants totalement démunis,

notamment en provenance d’Europe de l’Est. Ces nouveaux usagers précaires cumulent

d’autant plus de risques sanitaires qu’ils méconnaissent les pratiques de réduction des

risques et qu’ils recourent fréquemment à la prostitution. En 2008, le dispositif

d’observation sentinelle des tendances récentes et des nouvelles drogues (TREND)

signale, parmi les groupes les plus précaires, le recours à des injections pratiquées

collectivement en urgence (pour ne pas être porteur du produit et donc coupable d’une

infraction) dans des conditions sanitaires dramatiques où les contaminations paraissent

inévitables. »67

65 Chiffres INVS 2013 : données au 31 décembre 2012 66 CRIPS PACA Bulletin 1er décembre 2012

67 Expertise collective INSERM 2010 « Réduction des risques chez les usagers de drogues » Paris, éditions

Inserm, 592 pages p 346


2.2.4.1 Les « jeunes errants ».

Les moins de 25 ans reçus au CAARUD Entractes représentent entre et 20% 30% du

public sur les 5 dernières années. Parmi eux un grand nombre peut être regroupé sous le

profil de « jeunes errants ». Souvent en rupture avec leur famille, vivant majoritairement

en squat et n’ayant pas accès au RSA, très rarement à un emploi si ce n’est à de courtes

missions d’intérim, ils n’ont pour seules ressources que la mendicité et le deal à petite

échelle. Très mobiles il est très difficile d’organiser un travail dans la durée avec ce public

qui change de région ou de pays en fonction des opportunités de travaux saisonniers et

des grands festivals de musique souvent électronique.

2.2.4.2. Les étrangers :

Par ailleurs, si le rapport d’activité ne présente pas de statistiques sur la proportion

d’étrangers par nationalité, nous savons cependant que 30% des personnes accueillies

en 2011 au CAARUD Entractes n’étaient pas francophones, près de 20% du public

étaient originaires d’Europe de l’Est souvent dans un dénuement extrême avec des

pratiques et des modes de consommation à très haut risques de contaminations et

d’accidents. Bien que plusieurs salariés du CAARUD parlent anglais, allemand, italien et

espagnol, il est souvent nécessaire de faire appel soit à l’aide d’usagers du CAARUD

d’origine d’Europe de l’Est soit à une interprète en fonction du type d’entretien et du

niveau de confidentialité requis.

2.2.5 Bilan

Ces données nous montrent que parmi les personnes fréquentant le CAARUD Entractes,

une proportion importante cumule de fortes difficultés par rapport à la moyenne de la

population française, mais aussi par rapport aux études menées sur l’ensemble des

usagers des CAARUD de France.

L’absence de domicile pour la majorité des personnes est en lien direct avec les

consommations dans la rue.

Des revenus extrêmement faibles souvent issus de la mendicité ou de petits trafics, au

mieux le RSA ou l’AAH, rendent très difficile l’accès à de simples chambres meublées ou

permettent seulement de s’offrir une chambre d’hôtel quelques nuits par mois.

Plus du tiers du public ne se soigne qu’en situation d’urgence et n’a pas de droits ouverts.

Les soins sur des abcès liés aux injections sont récurrents

Près du tiers du public appartient à des groupes identifiés comme « nouveaux groupes à

risques » par l’INVS « jeunes errants » et étrangers récemment arrivés, souvent

originaires d’Europe de l’Est.


Notons enfin que la consommation de médicaments amphétaminiques largement

disponibles à Nice majore les risques pris, notamment lors de consommations dans la

rue.

Si ces constats montrent clairement la nécessité d’une action volontaire pour aider ce

public, ils montrent aussi les limites de l’action du CAARUD distribuant matériel stérile et

conseils d’utilisation alors que le contexte des consommations empêche l’efficacité des

mesures de réduction des risques préconisées.

2.3 Pistes de travail

Nouveaux périls

La Réduction Des Risques doit aujourd’hui relever des nouveaux défis pour s’adapter à

l’évolution des publics, des types de produits consommés et surtout à l’épidémie

d’hépatite C (VHC) qui tue actuellement en France quatre fois plus que le sida68 et touche

très fortement les Usagers de Drogues par Voie Intraveineuse (UDVI).

Les enquêtes Coquelicot 69 menée en 2004 et 2011 ont montré que les usagers de

drogue étaient particulièrement touchés par l'hépatite C, près de 60% en 2004 et 44% en

2011 du public des usagers de drogues fréquentant des structures à bas seuil

d’exigences étaient contaminés70. Une autre donnée importante de cette étude a montré

que la majorité des contaminations avait lieu dans les 2 premières années de

consommation par injection. Ce qui montre qu’il y a un travail important d’information et

d’Education aux Risques Liés à l’Injection à réaliser auprès des jeunes consommateurs.

Besoin permanent d’adaptation

Ces deux enquêtes ont aussi montré que les pratiques d’injections chez les moins de 30

ans et la précarité du public fréquentant des CAARUD ont augmenté depuis 2004. Il est

donc fondamental de ne pas rester figé avec des outils qui étaient efficients au début des

68 Source BEH 728 décès du VIH en 2010, 3 1618 décès de l'hépatite C en 2008 et 1507 de la B 69 Enquête Coquelicot 2004-2007 – Institut National de Veille Sanitaire et JAUFFRET-ROUSTIDE M, et al. 2013 « Estimation de la séroprévalence du VIH et de l’hépatite C chez les usagers de drogues en France - Premiers résultats de l’enquête ANRS-Coquelicot » 2011. Bull Epidémiol Hebd.;(39-40):504-9. Ces enquêtes décrivent la situation et les besoins des usagers de drogues en France vis-à-vis des virus du sida et des hépatites afin d’améliorer la prévention et la prise en charge de ces maladies. Un des points forts de ces enquêtes est de disposer de données biologiques (obtenues à partir de l’autoprélèvement de sang au doigt) 70 Le virus de l'hépatite C est beaucoup plus résistant que celui du sida. Le virus du sida meurt au bout de 10 minutes à l'air libre. Alors que le virus de l'hépatite C peut rester vivant plusieurs jours. Pour être contaminant il nécessite beaucoup moins de volume sanguin que celui du sida. L'hépatite C peut se transmettre par le partage de paille pour les consommateurs par voie nasale ce qui n'est pas le cas du sida. De la même façon tout le petit matériel (cuillère, garrot, filtre) est potentiellement contaminant avec l'hépatite C en cas de partage.


années 2000, lorsque a été votée la loi de santé publique alors que les problématiques

évoluent. La RDR doit son succès à son adaptation permanente aux besoins par le

dialogue avec les usagers qui sont les premiers partenaires, pour imaginer, créer, tester

et évaluer de nouveaux outils. Elle doit trouver un second souffle et éviter de figer ses

outils même si elle s’est institutionnalisée avec le référentiel des pratiques.

Faire un pas de plus :

A l’appui de ces constats qui montrent les limites de notre intervention actuelle, tant en

termes de santé publique, que de paix sociale et au vu des tensions que soulèvent la

présence des usagers de drogues dans la rue, il est urgent de proposer une solution

adaptée en créant un lieu d’accueil spécifique. Après notre mésaventure avec le local du

CAARUD, si nous désirons pouvoir continuer à mettre en acte nos valeurs de dignité et

de respect de toutes les personnes défendues dans notre projet associatif, il est de mon

point de vue, impératif, d’être force de proposition pour éviter que des solutions dites de

« bon sens » cherchent à rendre la vie des usagers encore plus difficile en criminalisant

par arrêté municipal leur présence sur la voie publique.

Cette solution doit répondre au besoin d’un lieu de consommation sécurisant pour les

usagers et au besoin de tranquillité des riverains.

Mettre en place ce type de dispositif demande de faire encore un pas de plus en terme de

réduction des risques que dans l’action du CAARUD. Il doit proposer une solution

humaine et pragmatique pour sortir de l’hypocrisie consistant à donner des seringues en

faisant abstraction de l’usage qui va en être fait et des conditions à très hauts risques

dans lesquelles ces consommations vont avoir lieu.

En termes de dignité ce lieu d’accueil doit permettre aux personnes consommant des

drogues dans la rue de ne plus être considérées comme appartenant à une sous-

humanité rejetée avec violence par les riverains. Il est fondamental dans la mesure où les

personnes ne sont pas en capacité d’arrêter leurs consommations, de leur proposer des

solutions permettant de limiter les dégâts, de faire en sorte qu’elles restent vivantes dans

le meilleur état possible, le temps que leur trajectoire de vie les conduise vers le soin de la

dépendance et vers une éventuelle sortie de l’usage de drogues.

Selon le psychiatre Lucien Bonnafé: « On juge le degré de civilisation d’une société à la

manière dont elle traite ses marges, ses fous et ses déviants ». Les notions de dignité,

d’égalité des droits, quotidiennement mises à mal pour le public avec lequel je travaille,

me conduisent à me positionner sur une exigence éthique minimum conforme à la

Déclaration Universelle des Droits de l’Homme de 1948.


Le contexte politique national et local actuel va dans le sens d’une mise à distance, voire

d’un rejet virulent d’une partie de la population, renvoyée à son unique responsabilité

individuelle de ne pas travailler, de n’avoir pas de logement, de prendre des drogues.

Au regard du projet de la Fondation, qui m’emploie, l’évolution de la politique publique

avec la nouvelle Loi de Santé me donne l’opportunité d’améliorer pour les usagers de

drogues en grande précarité, l’accès à la dignité, à la possibilité de prendre soin d’eux-

mêmes et plus largement d’aider chacun à sortir de l’assignation systématique au statut

de malade ou de délinquant, pour aller vers celui de citoyen capable de se gérer, de

demeurer en bonne santé et d’être en mesure, à son rythme, de maîtriser ses pratiques.

La recherche de nouveaux outils mis en place dans d'autres pays, mieux adaptés pour

répondre aux difficultés évoquées ci-dessus, a montré l’intérêt de développer des lieux de

consommation pour les usagers de drogues en grande précarité.

2.3.1 Salle de Consommation à Moindre Risque

2.3.1.1 Qu’est-ce qu’une salle de consommation à moindre risque ?

Il existe aujourd’hui 90 salles qui fonctionnent dans 9 pays (Suisse, Pays-Bas, Allemagne,

Espagne, Norvège, Danemark, Luxembourg, Australie, Canada). La première a ouvert en

1986 à Berne, en Suisse.

« Il s’agit d’un dispositif médico-social destiné à intégrer dans un parcours de soins les

usagers de drogues en situation précaire. Après un entretien individuel, les personnes

admises pourront recevoir du matériel stérile pour s’injecter le produit qu’elles auront elles-

mêmes apporté, afin de réduire les risques de transmission de maladies infectieuses.

Elles bénéficieront dans le même temps de la présence de médecins, infirmiers et

travailleurs sociaux qui pourront les orienter vers des programmes de substitution, de

prévention et diagnostic, les aider à retrouver un accès aux soins et aux droits, un

hébergement adapté, etc. Une éducation aux risques liés à l’injection (mission ERLI) et

une analyse de drogues (mission XBT) leur seront également proposées. »71

Depuis plusieurs années ce thème a pris place dans le débat public français. Une

expertise a analysé le bilan des salles de consommation de drogues existant à l’étranger.

Réalisée par l'INSERM, à la demande du précédent gouvernement, elle a montré un

rapport coût-bénéfice favorable à la mise en place de ce type de structure. Les

conclusions des enquêtes ont montré :

« - Une meilleure prise en charge des overdoses et une diminution des hospitalisations

- Une diminution de l’usage de drogues en public

71 Médecins du Monde Plaquette de présentation des SCMR disponible sur le site


- Une diminution du partage de matériel d’injection parmi les usagers de drogues utilisant

les salles de consommation

- Des conditions d’hygiène et de sécurité qui permettent une diminution de l’exposition

aux risques

- L’amélioration de l’accès aux soins des usagers par l’existence, sur le site, de structures

adaptées permettant une prise en charge médicosociale rapide

- L’augmentation de l’orientation des usagers vers des programmes de substitution

- Une diminution des nuisances et des délits liés à l’usage de drogues, remarquée à la fois

par les riverains et les forces de police »72

Ce type d’établissement fonctionnant en complément d’un CAARUD implanté au plus près

du lieu de vie et de consommation des personnes pourrait permettre d’améliorer la

sécurité et la santé des usagers tout en diminuant les nuisances pour les riverains.

2.3.1.2. Où en est le projet français de montage de Salle de Consommation à Moindre

Risque du point de vue législatif.

Pris entre le cadre de la loi de 1970 73 refusant toute facilitation de l'usage de drogue et

l'urgence de développer des mesures sanitaires en terme de santé publique, le débat

public a pris un tour politique rendant difficile le dialogue entre les deux approches.

La précédente Ministre de la Santé qui s'était montrée favorable au développement

d’expérimentations de ce type suite à l’expertise INSERM avait été désavouée par son

Premier Ministre de l'époque. Le gouvernement issu des élections de 2012 s'était

positionné sur l'expérimentation dans trois villes de couleurs politiques différentes,

favorables à l'expérimentation. Paris, Marseille et Bordeaux étaient pressenties.

Le plan MILDT 2013/2017 a proposé l'expérimentation d'une Salle de Consommation à

Moindre Risque (SMCR) à Paris dans un premier temps. Le projet parisien semblait sur le

point d'être mis en place, les locaux étaient prêts, les équipes recrutées et un vaste travail

de médiation avec le voisinage avait été entrepris. Pourtant le 12 octobre 2013, un avis

défavorable du Conseil d'Etat a retardé l'expérimentation. Cet avis n'est pas un jugement

sur le fond du projet mais indique que l'installation d'une SCMR ne peut se faire par

décret et doit passer par une loi pour la sécuriser juridiquement car elle entre en

contradiction avec l’interdiction pénalement sanctionnée de l’usage de stupéfiant inscrit

dans la loi de 1970.

Le gouvernement a décidé de mettre en œuvre une expérimentation pour six ans en

l’incluant dans l'article 9 de la nouvelle loi santé qui a été adoptée en première lecture, le

72 Résultats de l’expertise collective INSERM 2010 cités par Plaquette Médecins du Monde disponible sur le site www.medecinsdumonde.org 73 Loi n°70-1320 du 31 décembre 1970 Relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie, et à la répression du trafic et de l’usage illicite des substances vénéneuses


7 avril 2015. Cependant, « la loi n'est pas encore adoptée. Le gouvernement a choisi la

procédure accélérée, mais elle doit encore passer devant le Sénat et éventuellement la

Commission mixte paritaire si les deux assemblées n’ont pas adopté le même texte après

une seule lecture. L'article 9 peut donc encore évoluer, et sa mise en application effective

nécessitera sûrement des décrets. »74

2.3.2 Autre piste d’avancée : l’Accompagnement et l’Education aux Risques Liés à

l’injection

Suite aux difficultés de mise en place des Salles de Consommations à Moindre Risques

qui sont réclamées par le milieu professionnel et les associations depuis le début des

années 2000, et face à l’urgence de la situation sur le terrain, les associations Médecins

du Monde et AIDES ont développé une expérience d’Accompagnement et d’Education

aux Risques Liés à l’Injection. L’objectif général du programme AERLI est de « réduire

les morbidités et la mortalité liées à la consommation de drogues par voie intraveineuse

(problèmes infectieux (VIH et VHC notamment), overdoses, détérioration du capital

veineux, etc.) par l’éducation individuelle et pratique aux risques liés à l’injection de

drogues. » 75 Cette action cherche à renforcer les capacités des usagers à avoir des

comportements à moindres risques en faisant diminuer la réutilisation et surtout le partage

du petit matériel servant à l’injection. Pour cela il est fondamental de faire évoluer la

perception des risques des personnes en les aidant à visualiser tous les chemins pouvant

permettre aux virus et aux bactéries de pénétrer dans leur organisme. Aux limites du

cadre légal,76 ces sessions d’éducation commencent en montrant la préparation du

produit et l’injection avec un bras de mannequin utilisé dans les écoles d’infirmiers, elles

vont in fine jusqu’à pratiquer de véritables injections sous la supervision de professionnels

et d’usagers pairs formés aux gestes de premier secours. - Les intervenants n’injectent

pas (n’introduisent pas l’aiguille dans la veine de l’usager, ne poussent pas sur le piston et

ne posent pas ou ne tiennent pas le garrot ni aucun autre matériel). Ils analysent la

pratique, soulignent les risques à chaque étape et rappellent les bonnes pratiques en

74 NAU, J-Y, « Soigner les grands toxicomanes: les coulisses politiques des «salles de shoot», » 17.04.2015,

Site internet Slate.fr, http://www.slate.fr/story/100489/salles-shoot

75 Médecins Du Monde 2011 « RAPPORT D’ACTIVITE DU PROJET ERLI EDUCATION AUX RISQUES LIES A

L’INJECTION »

76 Décret 2005-840 2005-07-20 art. 10 2° JORF 26 juillet 2005 décret fixant le cadre de la politique de réduction des risques depuis 2005 affirme qu’une information doit être réalisée pour montrer « (10°) Les gestes et procédures destinés à prévenir la transmission interhumaine des agents infectieux, notamment concernant la préparation et l'injection des substances et l'élimination des déchets potentiellement dangereux » et « (11°) Les gestes et procédures destinés à prévenir les complications de l'injection »

http://www.slate.fr/story/100489/salles-shoot

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=F0B63DBEAE4526CDC1A6AD5CC3583F3A.tpdjo12v_1?cidTexte=JORFTEXT000000814956&dateTexte=20130606&categorieLien=id#JORFTEXT000000814956


tenant compte de l’environnement de vie et de consommation de chaque personne afin

de l’aider à trouver ses propres solutions. Cette action qui est limite par rapport à la loi de

197077, a été évaluée par l’INSERM qui a mis en évidence un bénéfice significatif pour les

usagers avec une diminution de 43% des pratiques à risques de transmissions du VHC

ainsi qu’une diminution de 41% des complications au site d’injection. Ces résultats

spectaculaires ont donné lieu à une communication à fort retentissement médiatique au

congrès AIDS de Melbourne en juin 201478.

77 L’article 222-37 du code pénal sanctionne le fait de faciliter à autrui l’usage de stupéfiants. La fourniture d’un local pour consommer des drogues peut être assimilée à une complicité lors de la commission du délot de consommation 80 Communiqué de presse ANRS, INSERM, Médecins Du Monde, Aides « Usagers de drogues : Une

nouvelle stratégie pour réduire les risques infectieux » disponible en annexe


3 LE DIAGNOSTIC STRATEGIQUE DU TERRITOIRE :

3.1 La fondation Patronage Saint Pierre – Actes

3.1.1 Caractéristiques :

La fondation Patronage Saint Pierre - Actes œuvre à Nice depuis 1875, auprès des

enfants, des jeunes et des personnes ou familles en très grande difficulté. Devenue non

confessionnelle à partir de 1975, elle est incontestablement un opérateur privilégié des

collectivités locales pour développer des établissements répondant aux besoins du

territoire et a pris une place parmi les plus importants opérateurs sociaux associatifs

Niçois.

Le projet de la fondation PSP-ACTES précise que :

« Le centre de nos valeurs, dans la ligne des "Droits de l’homme et du citoyen",

est "l’égale dignité de tous les êtres humains" (loi du 29 juillet 1998). Conscient de lui-

même et du monde, capable de dire ses perceptions, ses souvenirs et ses émotions,

découvrir d’innombrables rapprochements, nommer et créer "le vrai, le beau, le bien",

chacun est digne d’attention et de respect.

Vivant la condition humaine avec ses obscurités, ses fatigues et ses drames, il est digne

d’une bienveillance fondamentale, d’une écoute attentive, d’une aide compétente pour

la connaissance de lui-même au sein de son environnement et la clairvoyance de ses

choix.

Un accompagnement stimulant, lucide et persévérant, est dû tout particulièrement aux

plus démunis. »

La majorité des actions ont été historiquement développées à la demande des financeurs

qui cherchaient un opérateur pour répondre aux schémas nationaux plus que par un

travail classique de montage de projet et de recherche de financements pour le mettre en

œuvre.

La Fondation PSP-Actes est en phase de transition entre un modèle paternaliste qui a

prévalu depuis sa création et un modèle entrepreneurial que sa dimension actuelle

impose.

Dans le contexte actuel de réduction des moyens ayant entrainé la fermeture en 2009 de

deux structures79, la fondation PSP-Actes a dû assumer un plan social touchant une

quarantaine de salariés. J’ai pu, à cette occasion difficile, mesurer pleinement l’étendue

79 Un centre de formation fortement déficitaire depuis plusieurs années et une MECS située dans l’arrière pays ne correspondant plus aux besoins du schéma départemental.


des conséquences financières mais aussi humaines pouvant résulter d’erreurs de vision

prospective.

3.1.2 Organisation

Un Conseil d’Administration de douze membres80 avec à sa tête un Président –présent à

ce poste depuis 1972-, notable, ancien avocat très impliqué dans la vie de la fondation

malgré son âge (86 ans) il s’occupe particulièrement du patrimoine immobilier et des

négociations avec les représentants institutionnels.

Le Préfet est membre de droit du Conseil d’Administration ce qui facilite les relations

avec les services de l’Etat.

La Directrice Générale nommée en 2012 cherche à développer la culture de projet81

parmi les salariés afin de réussir la mutation devenue nécessaire. Un Document Unique

de Délégation détaille les responsabilités et périmètre d’action de chaque niveau

hiérarchique.

3.1.3 Les différents établissements et services

La fondation PSP-Actes a une palette d’établissements qui va de l’aide à la sortie de

l’urgence sociale pour les personnes SDF et/ou toxicomanes vers l’insertion par

l’hébergement et l’emploi. Cette complémentarité n’est pas totalement actualisée car les

différents établissements ont toujours eu une grande autonomie et fonctionnaient plus en

parallèle qu’en synergie, mais l’engagement et les actions de la nouvelle direction

générale commence à porter leurs fruits et une nouvelle culture dépassant chaque

établissement pour aller vers une culture commune se met en place par le développement

de projets transversaux.

La fondation PSP-Actes compte actuellement 258 salariés et a géré un budget global de

14 millions d’euros en 2014.

Un siège social réunit la direction générale, la direction comptable, la direction des

ressources humaines et la direction technique. Il compte 18 salariés.

La fondation PSP-Actes est aujourd’hui divisée en trois secteurs d’activités ayant chacun

un directeur.

80 Chacun des administrateurs est référent de l’un des trois secteurs (voir point 4.3) et participe aux

réunions bimensuelles des cadres afin d’être au plus près des problématiques de terrain, de prendre part aux décisions sur la mise en œuvre des projets et d’accroitre ainsi la réactivité du conseil d’administration.

81 Dans un esprit de transparence, elle réunit deux fois par an l’ensemble des salariés par groupe de trente personnes pour dialoguer sur la situation économique de la fondation et sur les évolutions et les développements d’actions possibles et a monté une cellule projet regroupant des membres de chaque secteur.


- Le secteur des mineurs regroupe 106 salariés, il est composé d’une MECS, de

deux foyers pour adolescents, d’un service d’AEMO, d’un service d’accompagnement à

la parentalité pour les enfants de parents incarcérés. Ces actions sont financées en

grande partie par le Conseil Général.

- Le secteur hébergement emploi regroupe 70 salariés. Il est composé d’un Service

d’Accueil et d’Orientation, un CHRS, une auto-école sociale, un service d’appui au

recrutement des entreprises pour aider les allocataires du RSA à trouver un emploi

durable, un service AVA Action d’Adaptation à la Vie Active permettant aux personnes

très éloignées de l’emploi de réapprendre les règles nécessaires à une activité

professionnelle.

- Le secteur d’accompagnement spécialisé regroupe 64 salariés. Il est

majoritairement financé par l’Etat via l’ARS, il réunit outre le CAARUD, un centre de

soins spécialisé dans les addictions (CSAPA) des appartements de coordination

thérapeutiques (ACT), un lieu d’accueil de nuit à bas seuil d’exigence pour personnes

sans domicile (financement Mairie, CG, Etat), un CHRS urgence et un service

d’accompagnement vers et dans le logement pour les ménages reconnus prioritaires

DALO

3.2 Présentation du CAARUD Entractes : ses missions, son organisation, et les

moyens mis en œuvre

3.2.1. Les missions et leur mise en œuvre

Le décret de création des CAARUD de 200582 décrit les sept missions qui leur sont

assignées.

« Art. R. 3121-33-1. - Les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des

risques pour usagers de drogues assurent :

« 1° L'accueil collectif et individuel, l'information et le conseil personnalisé pour usagers

de drogues » ; Ce premier point se traduit dans le projet d’établissement du CAARUD

Entractes par le fait d’accueillir sans préalable dans l’état où elle se présente chaque

personne à des horaires connus et réguliers. D’organiser une convivialité des rapports

dans le lieu, créer un lien avec l’usager et lui permettre d’être écouté. Respecter son

anonymat et le responsabiliser en tant qu’acteur du maintien de sa santé. Donner des

conseils de Réduction des Risques adaptés à chaque personne.

« 2° Le soutien aux usagers dans l'accès aux soins qui comprend :

« a) L'aide à l'hygiène et l'accès aux soins de première nécessité, proposés de préférence

82 Décret n° 2005-1606 du 19 décembre 2005 relatif aux missions des centres d'accueil et

d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues et modifiant le code de la santé publique


sur place » ; Ainsi le CAARUD Entractes propose des soins infirmiers principalement sur

les abcès et les parasitoses.

« b) L'orientation vers le système de soins spécialisés ou de droit commun » ; Un

partenariat avec les centres de soins spécialisés, la PASS du CHU de Nice et le réseau

de médecins généralistes est développé pour faciliter les orientations. Vu le rapport

difficile des usagers du CAARUD avec le système de soins il est important de développer

une pédagogie de la réussite afin que les usagers se rendent compte que les démarches

d’accès aux soins ne sont pas toujours un échec.

« c) L'incitation au dépistage des infections transmissibles »" ; L’équipe du CAARUD est

habilitée à réalisation des tests rapides VIH sur place et un partenariat avec les Centres

de Dépistage Anonyme et Gratuit des Alpes Maritimes est formalisé par une convention.

« 3° Le soutien aux usagers dans l'accès aux droits, l'accès au logement et à l'insertion

ou la réinsertion professionnelle » ; Avec le renouvellement de près d’un tiers de la file

active chaque année un travail important est mené pour informer sur les droits sociaux,

orienter et accompagner, si elles le souhaitent, les personnes vers le dispositif sanitaire et

social et vers l’emploi ou la formation professionnelle. Un partenariat privilégié est

développé avec les autres établissements de la fondation PSP-Actes que ce soit au

niveau de l’emploi avec l’AVA et l’auto école sociale ou du logement avec les ACT, la

halte de nuit et le CHRS.

« 4° La mise à disposition de matériel de prévention des infections » Le CAARUD

distribue plus de 160 000 seringues chaque année et adapte ses outils et ses messages

de Réduction des Risques aux nouveaux usages83. Les salariés du CAARUD Entractes

organisent des formations des usagers en groupe ou en entretien individuel à l’utilisation

de ce matériel. Des containers à DASRI84 de différents volumes sont distribués aux

usagers puis collectés afin de diminuer la présence de seringues abandonnées sur la voie

publique.

.

« 5° L'intervention de proximité à l'extérieur du centre, en vue d'établir un contact avec les

usagers. » Permanences dans la rue et maraudes dans le centre-ville.

« Ils développent des actions de médiation sociale en vue de s'assurer une bonne

intégration dans le quartier et de prévenir les nuisances liées à l'usage de drogues. » En

tant que responsable je participe aux réunions des comités de quartiers, les salariés

organisent avec les usagers le ramassage des seringues abandonnées à proximité des

83 Il est important d’avoir du matériel adapté à chaque pratique avec différents volumes de seringues et d’aiguilles, les pipes à crack et le papier aluminium pour fumer le cocaïne sont récemment apparu parmi les nouveaux outils afin de proposer des alternatives à l’injection. 84 Déchets des Activités des Soins à Risques Infectieux


lieux de permanence. Chaque occasion est mise à profit pour dialoguer avec les

commerçants et les riverains dans un objectif de médiation.

« Art. R. 3121-33-2. - Les centres participent au dispositif de veille en matière de drogues

et de toxicomanie, à la recherche, à la prévention et à la formation sur l'évolution des

pratiques des usagers ». Un partenariat avec l’Observatoire Français de Drogues et

Toxicomanie et un autre avec la Mission RDR de Médecins du Monde sont formalisés

pour collecter et faire analyses les drogues circulant sur le territoire. Cette activité de

veille permet de diffuser des alertes rapides en cas de présence de produit frelaté ou

ayant un dosage très important ou des produits de coupe dangereux. Les salariés de

CAARUD participent à des recherches pour améliorer la prévention et la formation sur

l’évolution des pratiques des usagers. L’animation de formations et de rencontres avec les

professionnels médico-sociaux du territoire est développée afin de faire évoluer leurs

représentations vis-à-vis de l’usage des drogues.

3.2.2. Composition de l’équipe

L’équipe du CAARUD Entractes est actuellement composée de :

- Trois éducateurs à temps plein qui assurent des permanences avec un mini bus dans

les villes de Cannes, Antibes et Grasse, s’occupent de la maintenance et de

l’approvisionnement de cinq automates échangeurs récupérateurs de seringues répartis

dans les villes citées et animent, forment et approvisionnent un réseau de quarante

pharmacies distribuant gratuitement des kits d’injection sur l’ouest des Alpes Maritimes.

- Le reste de l’équipe pluridisciplinaire intervient exclusivement sur la ville Nice avec cinq

éducateurs à temps plein, une infirmière à temps plein et un médecin à quart temps.

Depuis que le CAARUD n’a plus de locaux, les interventions se font avec un minibus qui

assure des permanences par tranches de 2h30 les matins et les après-midi du lundi au

vendredi dans le quartier de la gare situé au centre de Nice

- De façon transversale une secrétaire à mi-temps et un chef de service à temps plein

coordonnent l’ensemble du dispositif.

3.2.3. Fonctionnement

Lors des permanences des petites collations sont proposées et du matériel d’injection

stérile est disponible. Un travail de création de lien avec les personnes et

d’accompagnement à l'accès aux soins, aux droits, au logement et à l'insertion

professionnelle est réalisé.


Des soins infirmiers particulièrement sur les abcès liés aux injections ont lieu dans le mini

bus. Des Tests Rapides d’Orientation et de Dépistage (TROD) pour le VIH sont proposés

durant les permanences des après-midi.

Les permanences du matin attirent certains jours plus cinquante personnes ce qui rend

notre action très visible. Des maraudes à pied dans les rues et les squats permettent de

rencontrer de nouveaux usagers et de ramasser les seringues abandonnées.

L’équipe est formée au travail d’Education aux Risques Liés à l’Injection qui est réalisé

régulièrement en individuel ou en petits groupes soit avec un bras de mannequin (prévu

pour les écoles d’infirmiers) lors des permanences dans le minibus, soit en « réel »

lorsque une injection est réalisé devant les salariés lors du travail de rue ou sur les

squats.85

A la fin de chaque permanence un temps de débriefing prévu dans l’emploi du temps

permet à chaque salarié de faire passer les informations aux autres intervenants et

d’exprimer ses difficultés ou son questionnement sur les situations rencontrées.

« Par leur complexité, leur durée, la dureté des expériences humaines auxquelles elles

renvoient, les situations dans lesquelles se trouvent les usagers mettent parfois les

professionnels devant des questions sans réponse immédiate, auxquelles aucune posture

fixée à l’avance ni aucun fonctionnement préétabli ne peuvent répondre.

Pour que cette expérience de l’impasse de l’action, de l’incertitude ou de la souffrance, ne

conduise pas les professionnels à se décourager ou à perdre leur créativité, il est

recommandé que les équipes aient la possibilité d’avoir ensemble un questionnement

éthique susceptible, faute de pouvoir résoudre toutes les difficultés qui se présentent,

d’amener au moins une ressource de pensée indispensable pour maintenir vivant le désir

d’agir pour et avec l’autre. »86

Les questionnements soulevés lors des temps de débriefing sont prolongés chaque mardi

après midi lors de la réunion d’équipe ce qui permet de remettre les interventions de

chacun dans le cadre très souple du travail de proximité avec les usagers à bas seuil

d’exigences87.

85 Concernant les injections de drogues le décret fixant le cadre de la politique de réduction des

risques depuis 2005 affirme qu’une information doit être réalisée pour montrer « (10°) Les gestes et procédures destinés à prévenir la transmission interhumaine des agents infectieux, notamment concernant la préparation et l'injection des substances et l'élimination des déchets potentiellement dangereux » et « (11°) Les gestes et procédures destinés à prévenir les complications de

l'injection »85 Décret 2005-840 2005-07-20 art. 10 2° JORF 26 juillet 2005

86 Anesm, juillet 2008, « La bientraitance, définition et repères pour sa mise en oeuvre », 51 pages p. 35

87 Ou haut seuil de tolérance. L’accueil à bas seuil consiste à mettre en place un cadre et des règles très souples avec un faible niveau d’exigence permettant d’accueillir sans préalable la personne telle qu’elle se présente dans l’état dans lequel elle se présente sans qu’elle ait besoin de formuler une demande. Pour aller plus loin sur ce thème voir « Le bas seuil d’exigence »,

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=F0B63DBEAE4526CDC1A6AD5CC3583F3A.tpdjo12v_1?cidTexte=JORFTEXT000000814956&dateTexte=20130606&categorieLien=id#JORFTEXT000000814956


« C’est le fait de soutenir une position éthique qui pose la proximité comme une exigence

incontournable, mais qui permet aussi de la satisfaire dans la durée sans trop faillir. C’est

précisément parce que la force de leur désir l’emporte sur celle des affects négatifs que

ce travail de proximité peut se poursuivre, passant outre ou, pour le moins, assouplissant

leurs défenses, parvenant à dépasser la fausse alternative du déni (de la toxicomanie, du

trafic) ou de la complicité. Nous aurions tort cependant de penser que le professionnel qui

serait dans un tel positionnement éthique n’aurait nul besoin, pour le coup, d’un lieu et

d’un temps propres afin de faire retour sur sa pratique en lien avec ses pairs et en

présence d’un tiers. Un tel positionnement, au contraire, rend plus nécessaires encore

l’élaboration du transfert dans toutes ses dimensions (duales, groupales et

institutionnelles) et, plus largement, la réflexivité critique dont dépend la possibilité même

de continuer à penser et à travailler avec et au plus près de l’usager. En cas d’absence

d’espace pour les réfléchir, en cas d’absence de l’autre, qu’il soit pair ou tiers, pour les

mettre en perspective, ces pratiques professionnelles risquent en effet d’entrer dans la

semi-clandestinité afin d’éviter le jugement négatif de l’institution ou de prendre un tour

toujours plus défensif. À un moment donné, parce qu’on ne sait plus que faire, on préfère

ne plus rien faire. Plutôt que d’aller vers l’autre, on va le contourner, ou le fuir. On va être

en quête d’une niche protectrice ou s’engager toujours plus dans l’idéologie de la

maîtrise, en se positionnant comme un expert du social capable de poser des diagnostics

fiables et de définir, en chaque circonstance, la conduite à tenir, évitant alors d’exposer

ses faiblesses afin de ne pas se mettre en difficulté. »88

3.2.4 Les limites de l’intervention actuelle

Nous constatons chaque jour à quel point notre service aux usagers est amputé depuis

que nous n’avons plus de local. Absence d’infirmerie, d’espace d’hygiène (douche, WC,

machines à laver), de bureaux isolés pour approfondir les entretiens individuels, de

photocopieuse, de fax, de salle d’accueil collectif pour les collations et les réunions, avec

la possibilité de s’asseoir, de faire une pause. Les usagers sont en errance dans le centre-

ville en permanence n’ayant plus de lieu pour se poser, se laver ou faire leurs besoins89.

Cet état de faits augmente les difficultés de la vie quotidienne des usagers pour accéder à

l’hygiène de base ce qui a des implications sur l’image qu’ils ont d’eux-mêmes. Certaines

personnes ressentent un profond sentiment de rejet de la part du reste de la société et

Reynaud J, Akoka S, 2001, Pedro. Revue Unesco, Commission Européenne, Onusida, n° spécial décembre, 119-120. 88 Roche P., « Les défis de la proximité dans le champ professionnel » Nouvelle revue de psychosociologie 2007/1 (n° 3) p.20

89 La mairie nous a transmis des plaintes de riverains habitants proches du lieu de stationnement du bus, nous reprochant le fait que « nos usagers » déféquaient dans la rue.


cessent de se cacher pour consommer en pleine rue. Une augmentation visible de la

consommation dans l’espace public et de matériel usager abandonné a été largement

constatée.

Cette situation est donc dommageable à la fois pour les usagers de drogues et les

riverains. Elle met en exergue la nécessité de retrouver un local adapté pour le CAARUD

afin, notamment, de réduire les nuisances dues aux consommations dans l’espace public.

3.3 Les tensions : Une situation de blocage

3.3.1 Acceptabilité sociale des mesures de RDR

La première zone de tension porte sur l’acceptabilité sociale des mesures de RDR qui

étant orientées dans une logique palliative de santé publique sont facilement assimilées à

du laisser-aller et à du renoncement à combattre le fléau des drogues. A Nice, bien que

connaissant le rôle de santé publique du CAARUD, une dérive politicienne fait reposer la

responsabilité du phénomène des scènes ouvertes de consommation sur « ceux qui

fournissent les seringues ». Cette logique laisse penser que ce sont les structures de

RDR qui par appel d’air attirent les usagers de drogues sur le centre-ville, alors que les

équipes interviennent sur ce territoire car c’est justement là que vivent et se regroupent

les usagers de drogues en grande précarité. L’étude de la littérature internationale

réalisée en 2010 par l’INSERM préconise d’implanter les dispositifs de RDR au plus près

des lieux de consommation des personnes.

3.3.2 Refus d’une hypocrisie

La seconde zone de tension porte sur la difficulté à proposer une solution humaine et

pragmatique pour sortir de l’hypocrisie consistant à donner des seringues en faisant

abstraction de l’usage qui va en être fait et des conditions à très hauts risques dans

lesquelles ces consommations vont avoir lieu.

« Il importe à ce titre de rappeler que ce ne sont pas les injections en soi qui exposent au

risque de contamination par le sida ou les hépatites, mais les conditions dans lesquelles

elles sont pratiquées. En effet, les usagers de drogues les plus marginalisés sont souvent

contraints à consommer dans l’espace public, faute de lieu approprié.(…) Les salles

d’injection sont donc d’abord destinées à mettre fin au phénomène des injections «

sauvages », pratiquées dans l’espace public.

…

La répression favorise également l’exposition au risque des usagers les plus précaires en

raison de la nécessaire dissimulation des pratiques et du contexte d’urgence qui ne

facilitent pas les stratégies de préservation de soi. La consommation dans l’espace public


contraint l’usager à être confronté à la peur permanente, au risque de rater sa veine et

d’être ainsi soumis à des complications somatiques. (…)Les salles d’injection peuvent

alors constituer des lieux de refuge et des espaces protecteurs, médicalisés et sécurisés

pour les usagers les plus marginalisés » 90

3.3.3 La posture de la Fondation avec la Municipalité

La posture de la Fondation avec la Municipalité crée un troisième niveau de tension. La

« boutique » qui est ensuite devenue le CAARUD entractes a été créée à partir d’un

constat partagé dans le cadre du contrat de ville et chacune des parties, Etat, Mairie de

Nice, Fondation PSP-Actes, y était favorables. En se désolidarisant de l’action du

CAARUD en 2012 la nouvelle équipe municipale a choisi de partir du principe que la

santé publique était une compétence de l’Etat et s’est posée uniquement sur le versant

répressif, en mettant en œuvre des solutions de « bon sens » -clôture des jardins publics,

arrêté anti-mendicité, arrêté anti bivouac, arrêté anti consommation d’alcool dans la rue-

pour rendre la vie des usagers de drogues plus difficile afin qu’ils s’éloignent de la ville. Si

ces orientations heurtent les valeurs portées par la Fondation, c’est par le dialogue qu’elle

espère faire évoluer la situation. Historiquement la posture de la fondation PSP-Actes a

toujours été de travailler avec les institutions, jamais en s’opposant. Elle n’est pas une

association militante comme peuvent l’être Médecins du Monde ou Aides ayant une

puissance médiatique et une assise nationale. Cette position est pourtant difficilement

audible pour les salariés du CAARUD qui sont quotidiennement confrontés aux effets de

cette politique.

Un autre motif de ce positionnement de la Fondation tient au fait que le CAARUD ne

représente qu’une des actions de la Fondation et que la Mairie est financeur de plusieurs

autres actions qui risquent d’être déstabilisées en cas de fort conflit ou même de rupture

du dialogue.

3.4 Analyse stratégique de la Fondation et du CAARUD

3.4.1 Forces : points d’appui possibles

L’équipe du CAARUD Entractes est composée de personnes diplômées: éducateurs

spécialisés, infirmier, médecin, formés à AERLI91 depuis 2011. Ils ont une bonne

connaissance du public et des problématiques, des liens forts ont été créés avec le public

depuis longtemps (16 ans pour certains), ils ont aussi un savoir-faire important dans la

gestion des relations en groupe lors des accueils collectifs.

90 JAUFFRET-ROUSTIDE M, « Les salles de consommation de drogues : entre santé et sécurité publiques », Métropolitiques, 16 mars 2011.p1 91 Accompagnement et Education aux Risques Liés à l’Injection


- D’autre part les liens sont forts avec l’AFR l’une des deux grandes fédérations investies

sur les addictions. L’AFR fait partie des interlocuteurs du Ministère de la Santé sur le

montage des SCMR. Le CA de cette fédération m’a sollicité pour que je devienne leur

représentant local au niveau des Alpes Maritimes. Après en avoir informé le CA de la

Fondation PSP-Actes et la Directrice Générale qui m’ont donné leur aval j’ai accepté cette

proposition. Cela donne au CAARUD Entractes la possibilité de peser et d’être entendu

au niveau du Ministère de la Santé pour que Nice puisse faire partie des villes participant

à l’expérimentation des SCMR.

- Au niveau institutionnel, nos meilleures ressources sont un bon appui au niveau de

l’ARS, de la Préfecture, et les élus à la santé de la Ville de Nice.

- Le CAARUD Entractes est un opérateur historique implanté dans l’activité depuis plus

de 16 ans. Son expertise est reconnue sur le phénomène de l’usage de drogues92 et la

qualité du travail réalisé par le CAARUD Entractes est saluée par les partenaires

sanitaires et sociaux particulièrement les centres de soins (CSAPA) et le CHU.

- Le montage d’une SCMR par la fondation PSP-Actes est cohérent dans la mesure où

elle est déjà gestionnaire d’un CAARUD, d’un CSAPA, d’ACT, de services d’accès à

l’hébergement (Halte de nuit, CHRS, ASLL), et à l’emploi (AVA, cap entreprise).

L’ensemble de ces établissements sont complémentaires pour répondre aux besoins des

usagers.

- Fin 2014 par le biais de la Fédération Addiction « la DGS (Direction Générale de la

Santé) a proposé aux structures volontaires une offre de service dite de Dynamisation

territoriale réalisée par les auteurs du guide « Faire accepter les lieux de réduction des

risques : un enjeu quotidien »93. Ce guide rédigé à partir d’un travail de terrain sur

l’ensemble du territoire français, dresse un état des lieux des situations rencontrées par

les CAARUD en matière d’acceptabilité de leurs lieux d’accueil par le voisinage (riverains,

commerces, institutions…). Il présente des pistes de travail pour améliorer la cohabitation

entre les différentes composantes des espaces publics concernés. Ses préconisations

seront largement reprises dans le plan d’action qui suit.

92 Ainsi par exemple le service d’infectiologie du CHU de Nice a passé une convention avec le CAARUD Entractes pour former les infirmiers du service à la RDR afin qu’ils l’utilisent dans le cadre de l’éducation thérapeutique.des patients. 93 LE NAOUR Gwenola, HAMANT Chloé, CHAMARD-COQUAZ Nadine. Faire accepter les

lieux de réduction des risques : un enjeu quotidien. Lyon, CERPE, DGS, mai 2014, 100 p. Ses préconisations seront largement reprises dans le plan d’action qui suit.


En accord avec la Directrice Générale et le Président, j’ai présenté la candidature du

CAARUD Entractes pour être accompagné dans l’implantation de locaux à Nice. Notre

candidature a été retenue et financée par la DGS. Cet accompagnement a commencé au

printemps 2015. Il est intéressant car il débute par un diagnostic pour lequel les

chercheurs en allant rencontrer l’ensemble des acteurs (ARS, Municipalité, partenaires),

réinterrogent chacun sur sa position concernant l’implantation du CAARUD à Nice ce qui

peut permettre –grâce à la position de tiers- de lever certains blocages ou dissiper

certaines incompréhensions.

3.4.2 Faiblesses :

3.4.2.1 Nous ne pouvons plus assurer, et pour cause tous les services d’un CAARUD

(accès à l’hygiène -douches, machines à laver-, lieu de repos, infirmerie…) alors que les

besoins non couverts sont largement présents sur le territoire.

3.4.2.2 Nous sommes considérés par certains voisins comme étant « ceux qui:

transforment la ville en salle de shoot » cf article Nice Matin du 7 juillet 2014 en annexe

3.4.2.3 L’équipe travaille dans des conditions matérielles rudes et se sent frustrée par

l’enlisement de la situation. Les risques psycho-sociaux sont importants.

3.4.2.4 A quel niveau est-on vulnérable ?

- Position du Maire qui pense que le CAARUD doit être implanté en milieu hospitalier en

périphérie de la ville, loin du lieu de vie du public auquel il s’adresse. Alors que nous

savons d’une part que les usagers en grande précarité trouvent les ressources pour vivre

(mendicité, récupération d’invendus de restaurants …) dans le centre-ville, qu’ils ont une

très mauvaise image des hôpitaux et ne les fréquentent qu’en urgence.

- Risque de perte d’une partie des budgets si le délégué de l’ARS change et que son

remplaçant est moins sensibilisé à notre problème.

- Si la fondation acquiert des locaux sans la Mairie il y a le risque que celle-ci ne

s’implique plus et se défausse sur le CAARUD en déclarant que tout ce qui touche au

problème du public UDVI94 relève de la responsabilité de la Fondation PSP-Actes,

n’assume plus sa fonction : nettoyage de la rue, intervention en cas de problèmes de la

police municipale, soutien à l’action et discours commun pour répondre aux riverains

94 Usager de Drogues par Voie Intraveineuse


3.5 Analyse stratégique de l’environnement

3.5.1 Les menaces

3.5.1.1 Le contexte actuel a montré avec la loi dite du « mariage pour tous » des

réactions conservatrices très importantes avant et après que la loi soit votée. De la même

façon la loi en préparation sur la famille a soulevé de vives réactions qui ont poussé le

Gouvernement à retarder son examen. Il est évident que lors de l’examen de la loi santé,

des réactions identiques sont à prévoir, tant les représentations sociales sont éloignées

des connaissances scientifiques sur la gestion du phénomène de l’usage de drogues. Il

n’est donc pas sûr que la nouvelle loi de santé soit adoptée.

3.5.1.2. L’implantation locale. Si le cadre législatif évolue tout de même favorablement, le

second écueil portera sur la difficulté d’implanter localement ce nouveau type

d’établissement. Une résistance très importante des riverains et de prévisibles

récupérations politiciennes entraineront immanquablement de grosses difficultés pour

l’ouverture de la première SCMR de Nice.

3.5.1.3 Le risque de mise en concurrence avec PSA95 pour le montage de la SCMR

correspond à un troisième risque. Si le groupe SOS décide de se positionner sur ce projet

la négociation ne se fera pas au niveau local (départemental ou régional) mais

directement au niveau du Ministère de la Santé et portera sur l’ensemble des

établissements du groupe. Par ailleurs certains représentants de ce groupe font partie du

groupe d’experts96 chargé de rédiger le cahier des charges des SCMR au Ministère de la

Santé ce qui leur donnera un avantage non négligeable pour préparer une réponse

adéquate. Pourquoi refuser cette concurrence ? Pas seulement parce que cela risque de

nous faire perdre une opportunité de développement mais parce que lorsque l’on examine

l’expérience et la formation des équipes, le statut des salariés et la position de la structure

par rapport à la place des usagers, le CAARUD Entractes me semble sans conteste le

mieux placé pour créer une SCMR répondant aux besoins des usagers.

3.5.2 Les opportunités :

3.5.2.1 Opportunités connues mais pas encore exploitées :

- Si la loi de santé est votée l’expérimentation de SCMR pour six ans deviendra possible.

Il faudra alors que le Fondation PSP-Actes se positionne pour devenir l’un des sites

expérimentaux

95 Ce point sera également développé plus loin lors de la présentation des acteurs. 96 Groupe d’expert auquel participent également des représentants des deux grandes fédérations spécialisées dans les addictions : le Fédération Addiction (FA) et l’Association Française de Réduction des risques (AFR)


- Dans la mesure où le CAARUD est en recherche d’un nouveau local nous avons

l’opportunité de le penser tout de suite avec un espace dédié pour développer une SCMR.

- La situation de crise a rendu beaucoup de locaux commerciaux disponibles au centre-

ville, de nombreux magasins ayant fermé, ce qui fait baisser les prix et les crédits

immobiliers sont également à des taux bas

3.5.2.2 Tendances émergentes dont on pourra tirer profit :

3.5.2.2.1 L’évaluation positive du programme AERLI de Médecins du Monde97 par

l’INSERM98 et la communication des résultats au dernier congrès international sur le Sida,

rendent moins dangereuse au niveau judiciaire la mise en place de cette action. En

attendant l’ouverture des SCMR, l’accompagnement et l’éducation au risques liés à

l’injection commence à se diffuser dans les CAARUD Français et des formations sont

proposées pour les professionnels99. « Une enquête menée en 2013 auprès des

CAARUD par la Fédération Addiction révèle que 65 % des centres ont connaissance

d’usages dans leurs locaux. Ils sont aussi près de 50 % à proposer déjà des ateliers

d’accompagnement pratique. » 100 Ce terme d’accompagnement pratique qui reste

volontairement vague recouvre des réalités pouvant aller selon les CAARUD de la

diffusion d’un DVD sur l’injection à moindre risques, jusqu’à la réalisation d’injection avec

produit, en passant par la pratique sur un bras infirmier

3.5.2.2.2 La loi de programmation pour la ville et la cohésion urbaine du 24 février 2014

a créé les conseils citoyens qui doivent être mis en place dans l’ensemble des quartiers

prioritaires dont le centre de Nice fait partie. Ces conseils citoyens « favorisent l’expertise

partagée (…) et créent un espace de proposition et d’initiative à partir des besoins des

habitants».101 Deux collèges composent des conseils citoyens : celui des habitants qui

doit être majoritaire et celui des associations et acteurs locaux. La démarche de

constitution du conseil citoyen vient d’être lancée à Nice et le CAARUD Entractes fait

partie des acteurs associatifs mobilisés, avec pour objectif de mettre à l’ordre du jour la

thématique de la recherche de solutions au problème des UDVI sans domiciles, vivant et

consommant dans les rues du centre-ville.

97 Cf Article « Une plongée au cœur des pratiques » Paru dans Actualités Sociales

Hebdomadaires: N° 2863 du 06/06/2014

98 Voir en annexe l’article de l’ANRS 99 http://a-f-r.org/evenements-passes/education-aux-risques-lies-linjection-erli

100 RAYNAL, F., « Une nouvelle ère pour la réduction des risques ? » , Paru dans Actualités

Sociales Hebdomadaires: N° 2863 du 06/06/2014

101 Préambule du cadre de référence des conseils citoyens, Ministère du droit des femmes, de la ville, de la jeunesse et des sports


3.5.2.2.3 Le programme expérimental housing first « Un chez-soi d’abord »102, consistant

à accompagner des personnes vivant à la rue, atteintes de pathologies de santé mentale

et parfois d’addiction directement vers des logements ordinaires arrive à son terme. En

fonction des résultats de l’évaluation portant sur le bénéfice pour les personnes et le

rapport coût-efficacité pour les institutions sanitaires et sociales, ce dispositif pourrait se

généraliser sur le territoire français. Ce programme a permis à la ville de Rotterdam

(Pays Bas) de fermer une salle de consommation de drogues qui n’avait plus d’utilité car

les usagers pouvaient consommer chez eux.103 Mais ce programme est en cours de

validation et nous ne savons pas s’il serait généralisable à l’ensemble du territoire

français. Par ailleurs, vue la pénurie de logements disponibles à Nice et le coût des loyers

proche de celui de Paris, rendant difficile l’accès au logement pour des personnes ayant

un emploi, le programme expérimental housing first me semble difficilement réalisable à

court ou moyen terme. Cette solution ne répond donc pas à l’urgence immédiate de la

situation mais est une piste féconde de développement ultérieur.

3.5.2.2.4 Une antenne de l’association ASUD Auto-Support d’Usagers de Drogues est en

cours de montage à Nice avec le soutien des deux CAARUD locaux. Créée en 1992 afin

de promouvoir la réduction des risques auprès des usagers et ex-usagers de drogues et

de soutenir toute personne prise en charge par le système sanitaire et social pour des

questions relatives à son usage de drogues. L’association Asud a été agréée en 2007104,

au niveau national pour représenter les usagers dans les instances hospitalières ou de

santé publique, dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 relative à la représentation des

personnes malades et des usagers du système de santé, destinée à améliorer la qualité

du soin.

Au niveau du CAARUD, l’intérêt de soutenir cette association est double. D’une part je

compte impliquer Asud dans le montage d’un Conseil de Vie Citoyenne au CAARUD et

sortir ainsi des simples évaluations par questionnaire annuel actuellement pratiquées

dans le cadre de la loi 2002-2. Par ailleurs en portant les revendications du public UDVI

en grande précarité auprès de la municipalité, le CAARUD pourra prendre une position

plus neutre et apparaitre ainsi comme un acteur de la santé publique proposant une

position médiane.

102 Il s’agit d’un programme expérimental national mis en œuvre sur 4 sites (Paris, Lille, Marseille, Toulouse). 103 Cité par Anne Coppel et Olivier Doubre dans l’ouvrage Drogues sortir de l’impasse

expérimenter des alternatives à la prohibition, 2012, page 239 104 J.O n° 285 du 8 décembre 2007 page 19914 texte n° 44


3.5.2.2.5 Un Conseil Local de Santé Mentale est en cours de création à Nice. L’hôpital

psychiatrique Ste Marie de Nice qui avait dans les années 1980 plus de 1300 lits en

compte aujourd’hui seulement 250. Les prises en charge et thérapies ont certes évolué

et progressé depuis cette époque, mais un nombre non négligeable de personnes n’ayant

pas de soutien familial font des allers-retours entre l’hôpital et la rue. Ces personnes ne

renouvellent pas régulièrement leur « injection retard »105 et préfèrent utiliser les produits

disponibles dans la rue pour s’équilibrer. Cet équilibre se rompt généralement assez

rapidement entraînant une nouvelle hospitalisation en psychiatrie. Durant le temps passé

à l’extérieur, ces personnes fréquentent le CAARUD où l’accueil à bas seuil d’exigence

sans jugement leur permet de se sentir bien et préfèrent souvent être considérées comme

des usagers de drogues plutôt que comme des malades avec des pathologies

psychiatriques. Le contact quasi quotidien avec ce public permet à l’équipe d’assurer un

suivi de ces personnes en lien avec l’infirmière de l’Equipe Mobile Psychiatrie Précarité

(EMPP), qui est présente lors des permanences une matinée par semaine et participe aux

réunions d’équipe du CAARUD une fois par mois. Ce travail permet aux personnes qui le

désirent de reprendre contact avec leur CMP, de relancer la prise de leur traitement retard

ou d’organiser une hospitalisation avant la flambée d’une crise prévisible.

Cette activité a justifié que les CAARUD et les CSAPA apparaissent parmi les structures

pressenties pour participer au CLSM de Nice qui devrait commencer à se réunir en

septembre 2015. « Le conseil local de santé mentale (Clsm) est une plateforme de

concertation et de coordination entre les élus locaux d’un territoire, la psychiatrie publique,

les usagers et les habitants ainsi que tous les services sociaux, médico-sociaux et

sanitaires. Il a pour objectif de définir des politiques locales et des actions permettant

l'amélioration de la santé mentale de la population. »106

« Le CLSM devient le lieu désigné pour réunir les acteurs dans une approche

intersectorielle et fédérative de la santé mentale et de la souffrance psychosociale. Il vise

l’inclusion des personnes en souffrance mentale et/ou psychosociale dans les espaces de

vie collectifs de la commune : logement, services municipaux, lieux de soins, dispositifs

d’insertion socio-économique... Le fonctionnement et l’organisation du CLSM permettent

105 « l’injection retard », est un traitement contre les psychoses – notamment la schizophrénie, les troubles

bipolaires et les états limites. L’effet dure de quinze à trente jours ce qui évite de devoir prendre un traitement

quotidien, mais il a souvent tendance à assommer les personnes les premiers jours -ce qui est une cause de

danger lorsque l’on vit à la rue- et il entraine fréquemment des troubles de l’érection. L’adhésion des patients

à ce traitement ne va donc pas de soi.

106 Recommandations pour l’élaboration d’un Conseil Local de Santé Mentale (Clsm) - Centre Collaborateur

de l’OMS pour la recherché et la formation en santé mentale - Février 2013 consultable sur : http://www.ccomssantementalelillefrance.org/sites/ccoms.org/files/Recommandationsf%C3%A9v13.pdf


une régulation et une dynamisation des dispositifs publics, transposés à l’échelle locale

de la municipalité ou du territoire du CLSM. Cette régulation se fait à travers la recherche

de solutions et de réponses adaptées aux problématiques du territoire. »107

Participer au CLSM pour sensibiliser les participants à l’intérêt d’obtenir des locaux pour

le CAARUD en centre ville et relayer l’argumentaire de santé publique et de tranquillité

publique concernant l’intérêt d’implanter une SMCR à Nice me semble une piste

pertinente.

3.5.2.2.6 Action de La Métropole. La Direction de la Politique de la Ville et de la

Cohésion Sociale de la Métropole Nice Côte-d’Azur a lancé une démarche de diagnostic

territorial sur le territoire du centre ville de Nice. Ce diagnostic qui a réuni les acteurs

associatifs intervenant sur le territoire avec des représentants de la préfecture, de la CAF

et de la Métropole a fonctionné avec différentes commissions. Le CAARUD Entractes a

participé aux travaux des commissions « Santé, accès aux droits» et « Errance ».

Parmi les enjeux et préconisations issues de ces travaux à paraitre en septembre 2015

les points suivants montrent que nos arguments ont été entendus et seront relayés vers

les Elus.

« Enjeux concernant la problématique des conduites addictives : Développer la prise en

charge du public en grande précarité / Lutter contre la contamination VIH-VHC des

usagers de drogue / Soutenir l’accueil bas seuil des usagers les plus précaires

(CAARUD…) / Travailler sur l’acceptation des structures de prise en charge au sein de la

population générale et des institutions »

« Préconisations concernant la problématique des conduites addictives : Travailler sur

l’ouverture d’un 2nd lieu fixe (type CAARUD) et maintenir les équipes mobiles./ Continuer

la mise en place de stratégies de réduction des risques (distribution de matériels

d’injection stérile, augmenter le nombre d’automates distributeurs de seringues, réfléchir

aux retombés des salles de consommation à moindre risque …) »

3.6 Les différents acteurs

3.6.1 Les acteurs institutionnels

3.6.1.1 La municipalité

La Mairie n’a pas de compétence directe sur la santé mais sur la sécurité et sur «le

« vivre-ensemble ». Le Maire ne peut pas s’opposer à l’ouverture d’un local pour le

107 EHESP Module interprofessionnel de santé publique 2012 «Quelle place pour les

Conseils Locaux de la Santé Mentale dans la prise en charge des personnes souffrant de troubles psychiques ? » 60 pages, p.7


CAARUD à partir du moment où il satisfait aux obligations de la commission de sécurité

pour l’accueil du public. Il a par contre le pouvoir de prendre un arrêté de fermeture en

cas de danger ou de troubles à l’ordre public.

En 2012, le maire de Nice s’était engagé à proposer un nouveau local municipal « mieux

situé » pour le CAARUD… après les élections municipales de 2013. Selon le Maire un

CAARUD devrait être situé dans un hôpital. Il avait alors évoqué soit l’hôpital

psychiatrique, soit le nouvel hôpital encore en construction, les deux étant situés en

périphérie de Nice. La fondation avait argumenté qu’un CAARUD devait au contraire être

situé en centre-ville, là où se regroupent les usagers qui ne sont souvent pas encore en

capacité de se rendre d’eux même dans un hôpital et même le refusent. Cette position

semble avoir évolué depuis au niveau de certains membres de l’équipe municipale mais

ses dernières déclarations dans la presse locale montrent que ce n’est pas encore le cas

du Maire. Lors des dernières réunions auxquelles j’ai assisté avec la Directrice Générale

et le Président de la Fondation PSP-Actes, en juin 2014, le Directeur du cabinet du Maire

et les Adjoints à la santé ont reconnu que la situation actuelle montrait qu’ils s’étaient

trompés en pensant que la fermeture du local du CAARUD ferait diminuer la présence et

la visibilité des UDVI dans les rues du centre de Nice. Ils ont également reconnu que

l’action du CAARUD était nécessaire, vu les besoins existants, et que pour limiter les

consommations dans la rue une Salle de Consommation à Moindres Risques représentait

une solution à étudier. Ils ont proposé de réserver une place de 300m² pour le CAARUD

dans un immeuble jouxtant la gare qui devrait être construit d’ici 2017. Ces propositions

vont dans le bon sens mais elles sont hypothétiques et portent au mieux sur du moyen

terme.

Le Maire développe également un autre argument pour s’opposer à la mise à disposition

de locaux en centre-ville. Tant que Nice sera la seule ville du département à disposer de

CAARUD avec des locaux108 et qu’aucune autre ville des Alpes-Maritimes n’en

accueillera, il n’acceptera pas l’ouverture d’un second local.

3 6.1.2 l’ARS

« Les Agences Régionales de Santé ont pour mission d’assurer, à l’échelon régional, le

pilotage d’ensemble de notre système de santé. Elles sont responsables de la sécurité

sanitaire, des actions de prévention menées dans la région, de l’organisation de l’offre de

soins en fonction des besoins de la population. Le pilotage de la politique de santé

publique en région comprend trois champs d’intervention :

108 Depuis 2011 l’association PSA a ouvert un CAARUD avec un petit local dans le quartier du Port.


la veille et la sécurité sanitaires, ainsi que l’observation de la santé.

la définition, le financement et l’évaluation des actions de prévention et de

promotion de la santé.

l’anticipation, la préparation et la gestion des crises sanitaires, en liaison avec le

préfet. »109

L’ARS donne les autorisations de la création des ESMS, contrôle leur fonctionnement et

assure leur financement.

Le délégué départemental des Alpes-Maritimes est dans notre cas un médecin présent

sur le territoire depuis au moins 20 ans. Il a toujours été un soutien important pour l’action

du CAARUD Entractes. Il s’est engagé à ne pas baisser les subventions du CAARUD

même si toutes les missions ne peuvent être remplies faute de local le temps qu’une

solution acceptable soit trouvée.

Connaissant parfaitement les spécificités de la situation épidémiologique et sociale locale,

le délégué départemental de l’ARS sera une caution de poids pour le montage d’une Salle

de Consommation à Moindres Risques à Nice.

3.6.1.3 : La Préfecture

Le Préfet est membre de droit du Conseil d’administration de la fondation Actes. Il

participe ou délègue un attaché à chaque réunion du CA. Ce lien facilite grandement les

relations avec les services de la préfecture ainsi qu’avec la police nationale.

3.6.2 Les autres acteurs :

3.6.2.1 Inter Secours Nice :

ISN est un regroupement de plus de 40 associations niçoises investies dans le champ de

l’urgence sociale qui fonctionne avec des commissions (distribution de repas de rue,

santé, grands marginaux, jeunes errants, Roms…). Cette instance informelle à laquelle

les associations se joignent par la signature d’une charte éthique présente l’intérêt de

réaliser des diagnostics partagés par l’ensemble des acteurs ce qui permet de peser sur

les financeurs et les élus locaux pour la réalisation de projets répondant aux besoins du

public. Cette instance s’est mobilisée à plusieurs reprises pour appuyer la demande de

locaux pour le CAARUD Entractes auprès de la Mairie.

3.6.2.2 Les autres associations :

Associations de quartier et de commerçants : Revendiquent un « nettoyage » du centre-

ville, position prenant en compte essentiellement leurs intérêts propres. Lors de nos

109 http://www.ars.sante.fr/Deux-grandes-missions.89789.0.html


rencontres nous constatons que ces personnes n’ont pas d’emblée de lecture globale du

problème des UDVI / SDF. S’ils revendiquent des solutions de « bon sens » pour éloigner

les nuisances de leur cadre de vie ils reconnaissent que ces mesures ne font que

déplacer le problème de quelques mètres. Ils admettent que la mise en place d’une

SCMR pourrait être une solution mais… à condition qu’elle ne soit pas implantée à côté

de chez eux. .

Associations militantes : Médecins du Monde et Aides. Apportent un fort soutien au

CAARUD Entractes mais acceptent difficilement le positionnement du CA de la fondation

Actes qui refuse d’entrer en conflit ouvert avec la mairie

Association PSA (Prévention Soin des Addictions) du groupe SOS DI : dispose de l’autre

CAARUD de Nice qui a lui des locaux depuis 2011 et d’un CSAPA (centre de soins des

addictions). Ces établissements font partie d’un grand groupe national en expansion

notamment en reprenant les structures du champ des addictions portées par des petites

associations en difficultés financières. Ce groupe est aujourd’hui à la tête de soixante

établissements de santé en France, parmi lesquels 19 CSAPA et 6 CAARUD. Ce poids lui

donne une force qui lui permet de négocier les budgets directement au niveau du

Ministère de la Santé.

Au niveau du terrain nos deux équipes travaillent en partenariat (régi par une convention)

et se rencontrent en réunion tous les 15 jours pour coordonner les actions dans la rue.

Les deux CAARUD ont la ville de Nice comme territoire d’intervention commun. Pour les

autres communes du département le CAARUD de PSA à la charge de l’Est des Alpes-

Maritimes et le CAARUD Entractes l’est, le fleuve du Var servant de frontière. L’équipe de

PSA est essentiellement formée de moniteurs éducateurs et de médiateurs sociaux, dont

une partie de l’équipe est embauchée avec des contrats de courte durée car

correspondant à des financements non pérennes de la Mairie ou de l’ARS pour des

actions spécifiques, ce qui entraine un important turnover et ne facilite pas la création de

liens dans la durée avec le public.

Leur local, loué dans le parc privé par l’association PSA, est situé dans le quartier du port

de Nice. Il n’est pas vaste car il a été conçu en 2011 pour venir en complément du

CAARUD Entractes. Depuis la fermeture des locaux d’Entractes en 2012 il est largement

saturé ce qui entraine des difficultés récurrentes avec les riverains. Une action importante

de médiation est entreprise pour limiter les crises et les pétitions afin d’éviter une

fermeture par le Maire pour cause de troubles à l’ordre ou à la sécurité publique.

Lors de réunions communes avec les représentants de la Mairie la Directrice a soutenu la

réouverture de locaux pour Entractes en argumentant qu’ils ne pouvaient assumer avec


leur local l’ensemble des besoins de Nice et que la surcharge de public mettait en péril

leur structure.


4 LA STRATEGIE DE MISE EN ŒUVRE DU PROJET

4.1 Nos réponses aux insuffisances de la situation actuelle

Mon action est orientée par la construction d’une meilleure réponse aux besoins de la

population des UDVI en grande précarité en développant l’offre de service du CAARUD et

en allant vers la création d’une SCMR à Nice. Un accompagnement des salariés à ce

changement sera indispensable

En même temps, il nous faudra informer au mieux les décideurs pour qu’ils acceptent de

se saisir du problème d’un public en grande difficulté, en le traitant d’une manière réaliste

sur les lieux où il vit et non en essayant de le rejeter dans une périphérie où on voudrait le

transporter pour le dissimuler, mais où il refusera d’aller (quartiers excentrés ou hôpital).

Puis, les choix effectués, nous ne doutons pas de la décision de rétablissement du

CAARUD dans des locaux adaptés et bien situés (un local serait mis à disposition par la

mairie dans un immeuble en construction à la gare SNCF, lieu où se retrouvent en

permanence beaucoup d’usagers).

Je mettrai alors en mouvement une stratégie d’ensemble pour la structure qui prenne en

compte à la fois l’environnement externe mais également le niveau interne de

l’établissement, tout en préparant la réouverture de locaux pour le CAARUD à Nice et la

mise en place future d’une SMCR

4.1.1 Le fonctionnement en l’absence de local.

Compte-tenu de la situation actuelle, et en particulier de l’absence d’un local pour le

CAARUD, ce qui ne nous permet pas de remplir notre mission d’une manière

satisfaisante, notre action consistera en premier lieu à parvenir à améliorer ces

conditions, que nous espérons provisoires, et à nous adapter pour que les usagers

reçoivent le meilleur soutien possible et que les personnels puissent résister aux

conditions de travail rendues plus difficiles

4.1.2 Le matériel : les améliorations nécessaires

Je propose de changer le bus de Nice, maintenant amorti financièrement, pour un bus

plus vaste permettant de recevoir les usagers dans de meilleures conditions de

confidentialité et d’entreprendre les soins médicaux indispensables

4.1.3 L’extension de notre action sur Antibes :

En ouvrant à Antibes une antenne du CAARUD Entractes avec un local, Nice ne sera plus

la seule ville du département à accueillir un CAARUD nous dépasserons l’argument

principal de l’opposition du Maire de Nice à notre retour dans des locaux dévolus.


L’ARS finance depuis 2013 deux postes supplémentaires pour ouvrir une antenne du

CAARUD Entractes à Antibes. Ces postes viennent en complément des membres de

l’équipe assurant déjà des permanences à Cannes, Antibes et Grasse. Des discussions

préalables ont eu lieu entre le délégué départemental de l’ARS et le Maire d’Antibes, qui a

accepté le principe de l’ouverture d’une antenne sur sa commune. Mais début 2014, alors

que nous avions trouvé des locaux dans le parc privé, que l’ARS avait validé le

financement des travaux, le Maire d’Antibes que nous avons sollicité pour participer au

comité de pilotage s’est opposé à notre installation dans le centre d’Antibes. Il s’est aligné

sur la position du Maire de Nice et a exigé que nous nous implantions dans l’hôpital. Cette

exigence pose moins de problème qu’à Nice car l’hôpital est situé à proximité du centre-

ville et la file active actuelle du CAARUD à Antibes est limitée à une trentaine de

personnes dont une grande partie est bien intégrée socialement.

Le Maire d’Antibes nous a soutenus pour négocier avec l’hôpital d’Antibes afin d’obtenir

un petit local à rénover110 que nous espérons pouvoir ouvrir début 2016. L’un des postes

a été gelé en attendant l’ouverture du local et le second a été pourvu en 2015 pour

préparer l’installation et accroitre l’activité sur l’Ouest du département. Le CAARUD

Entractes qui assure une permanence hebdomadaire à Antibes est bien implanté sur ce

territoire. Il est membre du réseau « santé précarité » animé par le CCAS et regroupant

l’ensemble des acteurs associatifs et institutionnels investis dans ce champ. L’équipe est

considérée comme une ressource par les partenaires qui la sollicitent régulièrement.

Plusieurs formations sur les addictions et la Réduction Des Risques ont été réalisées par

le CAARUD dans le cadre du réseau santé précarité. Lors du colloque « Ethique et

précarité »111 organisé en 2014 par le CHU, la ville d’Antibes et le laboratoire de

psychologie clinique de l’Université de Nice, auquel était présent le Maire d’Antibes et

l’adjoint à la santé, l’équipe du CAARUD a réalisé une communication sur le thème « Les

défis de la proximité dans la pratique de rue » qui a reçu un très bon accueil112.

Les locaux du CAARUD à l’hôpital d’Antibes accueilleront le public en matinée et serviront

de base de départ pour intensifier nos actions (permanences, implantation de nouveaux

automates distributeurs-récupérateurs de seringues, recrutement de nouvelles

pharmacies dans notre réseau servant de relais pour distribuer gratuitement des

seringues aux usagers) sur l’ouest du département.

110 L’hôpital qui est en travaux doit déposer une modification de son permis de construire incluant les travaux pour le local du CAARUD Entractes. 111 Le programme est consultable sur : http://www.unice.fr/lapcos/data/programme%20ethique%20precarite.pdf 112 Se traduisant par une augmentation exponentielle des demandes de stages de psychologue au CAARUD


4.2 Les améliorations attendues

4.2.1 Pour les usagers

En proposant un nouveau projet pour le CAARUD prenant mieux en charge les nuisances

pour les riverains avec la création de la SCMR, l’objectif est d’obtenir un nouveau local

afin de pouvoir mieux répondre au cahier des charges des CAARUD et ainsi de couvrir

l’ensemble des besoins des premières nécessités des usagers : accès à l’hygiène, à un

lieu permettant de se reposer et d’être accompagné dans les démarches de retour vers le

droit commun pour l’accès à la santé, au logement et à l’emploi.

La création ultérieure de la SCMR pour les usagers du CAARUD permettra de sécuriser

les consommations, par un lieu garantissant l’hygiène, les conseils infirmiers et la

possibilité d’intervenir rapidement en cas de malaise ou d’overdose.

La mise en œuvre d’un travail d’accompagnement et d’éducation à l’injection devrait

permettre de faire diminuer de manière significative113 les abcès et les contaminations par

le virus de l’hépatite C, qui restent très élevés parmi les UDVI 114 et que la seule

distribution de matériel stérile d’injection ne parvient pas à endiguer. En outre,

l’amélioration de l’image de soi des UDVI qui se dégrade fortement lors des

consommations en public, correspond aussi à un effet positif important, une mauvaise

image d’elles-mêmes conduisant les personnes à accepter de prendre plus de risques

pour leur santé.

Plus largement une meilleure image permettra d’initier un travail d’empowerment 115

individuel et communautaire permettant aux personnes de retrouver et d’exercer un

pouvoir salutaire sur leur vie et leur place dans la société. En travaillant en partenariat

étroit avec l’association ASUD dont une antenne est en cours de montage à Nice et qui

participe notamment à une campagne nationale d’observatoire du droit des usagers en

termes d’accès aux soins, en collectant des témoignages de refus de soin, de mauvais

traitements, en particulier sur la prise en charge de la douleur lors des soins116. Il n’est

pas rare en effet que lors de soins dentaires ou sur des abcès que des soignants,

suspectant les UDVI de rechercher à satisfaire leur appétence aux drogues, refusent

d’utiliser des anesthésiants ou les utilisent avec des doses minimes alors que les besoins

113 Expérimentation de Médecin du monde appelée AERLI Action d’Eduction aux Risques Liés à l’Injection évaluée par l’l’INSERM et présentée dans une communication à fort retentissement médiatique au congrès AIDS de Melbourne en juin 2014 qui a mis en évidence un bénéfice significatif pour les usagers avec une diminution de 43% des pratiques à risques de transmissions du VHC ainsi qu’une diminution de 41% des complications au site d’injection.. 114 114 Enquête Coquelicot 2004-2007 – Institut National de Veille Sanitaire et 2011 http://www.invs.sante.fr/beh/2013/39-40/2013_39-40_2.html 115 RAPPAPORT J., (1987). Terms of empowerment/exemplars of prevention: toward a theory for community psychology. Américan Journal of Community Psychologie, 15, 121-148. 116 Voir sur ce point l’article du Flyer en annexe


de ce public qui a une forte tolérance aux produits calmants demandent de donner des

doses plus importantes que la population naïve aux opiacés. Les usagers ressentent cette

attitude - qui respecte la déontologie mais n’est pas éthique au sens de la prise en charge

globale de la personne- comme une forme de vengeance « tu l’as bien cherché et c’est

bien fait pour toi si tu as mal.». Cela les conduit à s’éloigner du système de soin.

Certains médecins ont tendance à sous-doser les traitements de substitution ce qui

conduit immanquablement les personnes à compenser ce déficit en achetant d’autres

produits dans la rue ou à consommer massivement de l’alcool. Certains pharmaciens

imposent à acheter le générique du Subutex, contenant de la silice non assimilable lors

des injections, alors que ce produit bénéficie d’une exception à l’injonction faite aux

pharmaciens de vendre en priorité des génériques. L’association ASUD collecte ces

témoignages pour faire remonter au niveau national ces dysfonctionnements et propose

un soutien juridique pour ester en justice au niveau local. Les usagers doivent pouvoir

faire valoir leurs droits comme tout citoyen qui peut bénéficier d’un traitement et d’une

prise en charge médicale adaptée à sa pathologie.

Enfin, la mise en place de la SCMR devrait favoriser, comme le montre l’évaluation de

2010 de l’INSERM, l’accès à la substitution et plus largement l’accès aux soins chez un

public qui actuellement ne rencontre des médecins que lors des hospitalisations aux

urgences du CHU.

4.2.2 Pour les membres du CAARUD

Pour les équipes, il est indispensable de parvenir à proposer des conditions de travail

moins rudes. Travailler dans la rue tous les jours en toute saison par tous les temps avec

un minibus trop petit pour pouvoir y accueillir le public, oblige les salariés à réaliser de

gros efforts et engendre une fatigue importante due à la vigilance constante au niveau de

ce qui se passe au sein du groupe accueilli et dans la rue, autour de la permanence.

Les situations des personnes rencontrées par l’équipe sont souvent très difficiles et

l’amélioration des moyens d’action et des outils permettra de limiter l’usure

professionnelle,

Le travail sur le nouveau projet devrait permettre de raffermir la cohésion de l’équipe, de

réinterroger le sens de l’action ce qui devrait également limiter les risques

psychosociaux.

La mise en œuvre de la SCMR devrait faire diminuer la frustration importante des équipes

induite par les limites actuelles du travail du CAARUD, qui consiste à distribuer des

seringues en faisant abstraction des conditions à très hauts risques dans lesquelles les

consommations vont avoir lieu, et durant lesquelles les conseils de prévention prodigués

ne pourront être suivis.


Par ailleurs, si tout se passe comme le démontrent les expériences étrangères, la

diminution des nuisances dans l’espace public117 devrait permettre d’atténuer la colère

des riverains, particulièrement difficile à accepter par les membres de l‘équipe, lorsqu’ils

sont confrontés dans le même temps à la détresse et à l’urgence des situations vécues

par les usagers.

Enfin, les riverains ne pourront plus accuser l’équipe d’entretenir le phénomène en

distribuant des seringues sans prendre en charge les nuisances engendrées lors des

injections en public et de l’abandon de matériel souillé sur la voie publique.

4.2.3 Pour la Fondation PSP-ACTES

Etre gestionnaire d’une SCMR, d’un CAARUD, d’un CSAPA et d’ACT, donnera une

grande cohérence à notre action sur le territoire. Cela confortera la position de la

Fondation avec l’ARS, la Préfecture et la Municipalité. En termes de GPEC,

l’investissement des différents établissements tout au long de la filière de l’addictologie,

facilitera les transferts de compétences, l’organisation de formations collectives, les

mouvements de personnel formé, et la capacité de prospective par la multiplication des

niveaux d’observation des nouveaux besoins.

4.3 Favoriser la prise de décision municipale

4.3.1 Visite sur le site :

Organiser une visite guidée commentée du quartier de la gare de Nice pour les adjoints et

particulièrement l’adjoint à la santé qui est professeur de médecine afin qu’ils puissent

constater les conditions d’hygiène dans les espaces utilisés actuellement pour

consommer dans la rue (impasses, parkings, squats…)118. Il est fondamental que

l’ensemble des acteurs parviennent « à des représentations du problème proches de la

réalité permettant qu’un discours cohérent puisse être tenu par les différents intervenants

(élus, travailleurs de rue, policiers, cantonniers...). L’engagement des élus municipaux est

primordial » 119 pour convaincre les élus et les riverains, qu’il est plus rentable en termes

de tranquillité publique et de santé publique, de proposer des solutions plutôt que tenter

vainement de déplacer le problème, ou ne rien faire par peur d’un « appel d’air ».

117 Expertise collective INSERM 2010 « Réduction des risques chez les usagers de drogues » Paris, éditions Inserm, 592 pages 118 Au-delà du Rapport d’Activité du CAARUD, j’ai remis à l’adjoint à la santé une documentation variée avec notamment une synthèse de l’expertise de l’INSERM sur la RDR, un résumé et les deux ouvrages des Actes du séminaire « Salles de consommation contrôlée à moindres risques pour usagers de drogues - Analyses et recommandations des élus locaux” – (2010) publiés par l’association « Élus, santé publique & territoires » 119 RACINE P, GREGOIRE L. 2005 « Facteurs de réussite de l’implantation d’un programme de

services à bas seuil. de la Capitale nationale, Québec », Agence de Développement de Réseaux

Locaux de Services de Santé et de Services Sociaux. Direction régionale de santé publique, 52 pages, p. 26


4.3.2 Information :

Organiser dans le cadre du regroupement d’associations niçoises Inter-secours-Nice, une

journée de rencontre entre les élus à la santé et aux affaires sociales de Nice et les

responsables des CAARUD d’autres villes françaises de différents bords politiques. Des

contacts ont été pris avec le Bus méthadone de Marseille, le CAARUD de Montpellier et

celui de Bordeaux. Ces villes ont fait le choix de se donner les moyens de prendre en

charge le phénomène de l’usage de drogues dans la rue et ont mis en place des solutions

efficientes

4.4 Aide à la décision

4.4.1 Comité de pilotage

Il est fondamental de parvenir à créer un comité de pilotage à Nice et à Antibes pour

orienter les choix et aplanir les difficultés que rencontreront les projets d’implantation dans

des locaux du CAARUD et éventuellement de la SCMR. Cette instance politique réunira

toutes les personnes ayant un pouvoir de décision sur l’implantation et le fonctionnement

de ces structures. Idéalement, ces comités de pilotage réuniront le délégué départemental

de l’Agence Régionale de Santé, le Préfet, le Président de la fondation PSP-Actes et moi-

même, des Responsables de la police nationale et municipale, du service des pompiers et

des urgences du CHU. Le Maire sera sollicité à Nice comme à Antibes ainsi que les

Adjoints chargés de la santé et de la sécurité et de la voirie..

J’apporterai aux membres du comité de pilotage une information basée sur des faits et

leur communiquerai, les connaissances scientifiques des spécialistes nationaux et

internationaux faisant autorité. Je proposerai de réaliser un voyage d’étude pour visiter

des CAARUD dans d’autres grandes villes confrontées aux mêmes phénomènes ayant

mis en place des solutions efficientes120. Il est indispensable que ce projet soit partagé et

porté par l’ensemble du comité de pilotage afin d’avoir un discours cohérent lorsqu’il

faudra le défendre devant la presse et les riverains.

Cette instance se réunira une à deux fois par an.

4.4.2. Choix du lieu d’implantation :

Le site de l’hôpital est situé en périphérie de la ville or une grande partie du public ne s’y

déplacera pas. C’est au contraire par le travail du CAARUD que la partie la plus en

difficulté du public - celle qui pose aussi le plus de problèmes avec les riverains - pourra

dépasser ses représentations sur l’hôpital et s’y rendre pour accéder à des soins.

Il est fondamental de parvenir à installer le dispositif dans un lieu stratégique au plus près

du lieu de vie (manche, deal et consommation) des personnes pour que cela soit adapté

aux besoins des usagers, dans la zone où il y a le plus de nuisances actuellement afin

120 Bordeaux, Montpellier Marseille par exemple


que les riverains puissent l’envisager comme un début de solution. Si le CAARUD et la

SCMR sont installés dans un lieu calme sans aucune nuisance, notre présence va

engendrer obligatoirement des perturbations121 et nous serons alors considérés comme

ceux qui créent les problèmes plutôt que ceux qui aident à les résoudre. L’immeuble de

commerce qui va se construire pour relier la gare centrale de Nice au Tramway serait

idéal. Il est exactement sur le territoire exposé aux nuisances, il n’y aura pas d’habitation

mais uniquement des commerces. Une des entrées pourrait être réservée à l’usage

exclusif du CAARUD et de la SMCR. Il est indispensable de prévoir dès à présent, la

configuration de ce lieu pour qu’il ait un espace distinct susceptible de devenir une Salle

de Consommation à Moindres Risques comme le précise l’article 9 de la nouvelle loi de

santé, l’expérimentation devant en effet se tenir dans des locaux distincts de ceux

habituellement utilisés dans le cadre des autres missions des CAARUD.

4.4.3. Action de lobbying

Approfondir le travail le lobbying dans les différentes instances (Conseil Local de Santé

Mentale, Conseil Citoyens, Conseil Local de Prévention de la Délinquance, Réseau

Centre-Ville) afin que remonte du terrain vers le Maire un faisceau d’informations allant

dans le sens de la nécessaire ouverture d’un local pour le CAARUD Entractes au centre

de la cité et que la solution de l’ouverture d’une SCMR soit étudiée en complément.

4.5 La validation de notre projet

4.5.1 Validation par le C.A.

Cette stratégie a été validée par le Conseil d’Administration de la Fondation lors d’une

réunion qui s’est tenue en juin 2013. Puis en 2014 nous avons fait un point sur les

difficultés et le retard pris à Antibes. Le Président a écrit au Maire d’Antibes et l’a

rencontré ce qui a permis de relancer le projet au niveau de l’hôpital. Enfin en 2015

voyant qu’il n’y aurait pas d’avancées sur Nice avant 2017, le CA a validé le changement

du bus de Nice et le Président a écrit au Maire pour faire agrandir les emplacements qui

sont réservés au stationnement lors des permanences à proximité de la gare.

A la demande de la Directrice Générale, j’ai animé une séance de travail avec le CA au

printemps 2014. J’ai commencé par réaliser un exposé des résultats auxquels le

CAARUD Entractes a largement contribué en matière de baisse importante des

contaminations VIH dans le département. J’ai présenté dans un second temps les

nouveaux outils de la RDR et leur intérêt comprenant l’Accompagnement et l’Education

aux Risques Liés à l’Injection, les Salles de Consommation à Moindre Risques, l’analyse

121 Ne serait ce que par la vision du passage de personnes « abimées par la vie » avec souvent des gros sacs et des chiens


de drogues par la chromatographie en couche mince ainsi que d’autres outils que nous

pourrons développer ensuite comme la méthadone bas seuil et l’expérimentation Housing

First. Dans la mesure où plusieurs de ces actions122 se situent dans un vide juridique et

sont à la limite du cadre légal j’ai communiqué dans la plus grande transparence sur les

risques légaux.

4.5.2 Validation par l’ARS

Dès le début de la démarche, j’ai tenu informé très régulièrement le représentant de l’ARS

de toutes les difficultés que nous rencontrions. Le délégué a validé les orientations nous

permettant de conserver les excédents pour anticiper les investissements qui vont être

mis en œuvre lorsque nous aurons des locaux.

4.6 Préparer la mise en œuvre

4.6.1 Rédaction du projet

Ma stratégie en interne vise à impulser des débats au sein de l’établissement à l’occasion

de la réécriture du projet d’établissement et par là même de mettre en avant les enjeux

apparus dans le diagnostic pour y apporter des réponses collectives, sur la base des

orientations validées par le CA. Je cherche avec ce travail sur le nouveau projet à

combattre l’usure professionnelle en réinterrogeant le sens de nos pratiques. Je crois à

l’intelligence collective pour inventer ou adapter des solutions nouvelles afin de mieux

répondre aux besoins du public. Je pense que les échanges qui auront lieu durant les

débats favoriseront les apprentissages collectifs. J’espère enfin, prenant en compte la

pluralité des regards, fédérer et raffermir la cohésion autour du nouveau projet.

Je choisis d’organiser le travail dans un processus d’évaluation continue123. La réécriture

du projet d’établissement du CAARUD propose de nombreux temps d’élaboration

collectifs. Le travail sera conduit avec toute l’équipe en s’organisant avec l’autre CAARUD

géré par l’association PSA pour qu’ils élargissent leur créneau de permanence mobile afin

que le public ne perde pas le bénéfice de notre action. C’est déjà le cas lors des réunions

hebdomadaires du CAARUD Entractes. J’envisage une durée d’un trimestre pour mener à

bien ce travail.

La réécriture du projet de l’établissement aura une base commune pour les trois premiers

axes, puis le quatrième axe se déclinera en trois parties distinctes : CAARUD Nice,

CAARUD Antibes et vers une SCMR à Nice, qui seront débattues en sous-groupes

correspondant aux lieux d’affectations futurs de chaque salarié.

122 Il s’agit de l’analyse de drogues et de AERLI. 123 Qui sera développé plus loin dans la partie évaluation.


La réflexion sur le projet du CAARUD avec deux antennes sera orientée par quatre

sources de documents :

- Le décret n° 2005-1606 du 19 décembre 2005 précisant les sept missions des CAARUD124,

- Le projet de CAARUD « sécurisé » qui a été travaillé en équipe en 2014 pour répondre

aux problèmes ayant entrainé la décision du Maire de retirer les locaux municipaux au

CAARUD (point développé ci-après)

- La documentation existante sur les SCMR.

- Au niveau des besoins du public : les résultats du rapport d’activité standardisé ASA

CAARUD ainsi que par ceux de l’enquête ENA CAARUD portant sur le public fréquentant

les CAARUD et ses besoins125qui a lieu tous les deux ans. Mais aussi, les résultats des

questionnaires et entretiens annuels évaluant la perception par les usagers du CAARUD

Entractes réalisés dans le cadre de l’application de la loi 2002-2

4.6.1.1. Les participants :

La réécriture du projet sera réalisée par l’équipe pluridisciplinaire complète. Je proposerai

aux deux administrateurs référents de notre pôle et à la Directrice Générale de se joindre

aux débats au lancement et à la clôture du projet.

Pour la seconde partie qui aura lieu en sous-groupes, je serai attentif à ce que les

infirmières (notamment celle de l’équipe de l’ouest qui n’a pas encore été recrutée) et le

médecin soient intégrés afin que la partie sanitaire prenne toute sa place.

J’envisage également de pouvoir inviter à certaines réunions des spécialistes des

nouveaux outils pour présenter l’analyse de drogues, l’AERLI, ou les SCMR, par le biais

de l’AFR et de Médecins du Monde126.

4.6.1.2. La démarche de réécriture:

Le déroulement de la démarche avec quatre axes de travail sera présenté lors de la

réunion inaugurale de lancement de la démarche précisant les contours du projet. Dans

cette première réunion qui correspond à l’axe 1, j’exposerai mon diagnostic portant sur la

situation actuelle correspondant aux parties description du public et diagnostic stratégique

de ce mémoire. Puis avec la Directrice Générale et les administrateurs nous présenterons

les orientations « officielles » validées par le CA :

- Ouverture de l’antenne à Antibes,

- Changement de Bus à Nice en attendant les locaux prévus en 2017

124 Ces sept missions sont présentées dans la partie 3.2.1 Description du CAARUD et de ses missions 125 Ces deux points seront développés plus loin dans la partie évaluation. 126 Des contacts ont été pris et leur intervention se fera gracieusement et coutera uniquement le remboursement des frais de transport.


- Candidature pour participer à l’expérimentation des SCMR en 2017

Le débat qui suivra est très important car il est fondamental que l’équipe adhère à ces

orientations qui vont fixer le cap pour les années à venir.

Axe 2 - Le second axe de la démarche privilégiera la réflexion sur l’accompagnement du

public, qui débouchera sur l’amélioration des outils existants et la mise en œuvre de

nouveaux outils. L’accompagnement correspond au second A de CAARUD127. Une

réflexion sur l’idée l’Accueil a déjà été menée avec l’équipe lorsque nous avons perdu les

locaux et qu’il nous a fallu inventer de nouvelles façons d’accueillir. La réflexion sur ce

thème transversal nous permettra d’analyser l’ensemble de nos missions et outils et de

clarifier les modes de coopération dans l’équipe. L’objectif de ce travail sur le sens donné

à l’accompagnement est d’aboutir à une vision commune acceptée par tous dans toutes

ses déclinaisons. Le travail sur les nouveaux outils pouvant mieux répondre aux besoins

du public découlera directement du diagnostic des besoins et de la réflexion sur

l’accompagnement.

Axe 3 -La médiation dont le but est de pacifier les relations avec les riverains est aussi un

axe fondamental pour garantir l’acceptabilité des structures de RDR sur le territoire.

L’article R3121-33 du Code de la santé publique précise que son objectif est de «

s’assurer d’une bonne intégration dans le quartier et de prévenir les nuisances liées à

l’usage de drogues », L’équipe mène déjà ce travail de médiation mais il doit être

intensifié et prendre de l’ampleur. Au quotidien lors des permanences et des maraudes,

l’équipe est régulièrement sollicitée par des habitants ou des commerçants souvent

exaspérés par la présence des usagers ou de matériel souillé abandonné sur la voie

publique ou dans les parties communes des immeubles. Ces rencontres qui commencent

souvent par une injonction virulente de faire cesser ces phénomènes doivent être

abordées avec une posture professionnelle. Il est donc important de réfléchir en équipe à

des stratégies pour entendre ces plaintes et désamorcer les conflits128. Chacune de ces

occasions doit être mise à profit pour expliquer calmement notre action en donnant des

éléments objectifs permettant de faire évoluer les représentations des riverains sur le

public et le traitement du phénomène des usagers de drogues en grande précarité dans

notre société.

Le travail de médiation passe également par la responsabilisation et la sensibilisation des

usagers. Souvent ils sont conscients des nuisances qu’ils produisent et ils essaient de les

diminuer, mais pour certains, leurs conditions de vie justifient, à leurs yeux, les nuisances

127 Centre d’Accueil et d Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues 128 Lorsque le dialogue parvient à s’établir la majorité des plaignants reconnaissent que si un membre de leur famille se trouvait dans la situation des usagers du CAARUD il serait important que la société ne les abandonne pas.


qu’ils créent. Parfois, ils n’en tiennent aucun compte. Un important et constant travail de

socialisation est essentiel.

Axe 4 - Le dernier axe correspondra à un travail en sous-groupes sur les modalités de la

mise en œuvre des sept missions des CAARUD dans les deux lieux géographiques. Le

projet sera décliné en objectifs concrets et évaluables correspondant aux sept missions

pour chaque zone géographique.

4.6.1.3. La communication

Il apparait nécessaire de ne pas négliger la communication externe et le positionnement

de l’équipe au niveau de la médiation avec les riverains.

C’est le même travail qu’il faut réaliser pour le CAARUD comme pour la SCMR en termes

de communication externe et de médiation, Ce point est très sensible et peut conditionner

la réussite ou l’échec du projet.

En 2012 nous avons perdu la bataille des média. La presse nous a sollicités très

régulièrement et nous avons développé des arguments humanistes et de santé publique

justifiant du maintien des locaux du CAARUD en centre-ville. Mais nos arguments qui

demandent de longs développements ont été balayés par la force des arguments

« populistes » de « bon sens ». L’opposition municipale a commencé par prendre

position dans notre sens mais le rapport de force n’était pas en notre faveur. Refusant de

s’inscrire dans un mode de communication conflictuel avec le Maire et certains adjoints

nous avons renoncé à nous exprimer dans la presse sauf à de rares occasions. Toutes

les demandes de reportage sont systématiquement renvoyées sur le Président de la

Fondation qui choisit, après discussion avec la Directrice Générale et moi-même, s’il est

opportun de communiquer et de quelle manière.

Il est important que cette position soit comprise et acceptée par les membres afin d’éviter

tout dérapage dans la presse ou sur les réseaux sociaux.

4.6.1.4. L’organisation pratique :

La première séance débutera en fixant ensemble les règles de travail pour faciliter les

échanges et la participation de chacun : la bienveillance, le respect mutuel, et le non-

jugement créeront un climat favorable et sécurisant la prise de parole de chacun

Je préciserai que pour lancer les débats et faire en sorte que tout le monde s’exprime

nous fonctionnerons en réalisant un tour de table systématique chacun ayant 3 à 4

minutes pour donner son avis sans être interrompu. Je noterai sur un paperboard les

différentes idées se dégageant. J’animerai ensuite un débat confrontant les différentes

options issues du premier tour de table.


Je réaliserai dans les jours suivants une synthèse des débats et des positions qui auront

été arrêtées et la diffuserai par l’intranet de la Fondation à l’ensemble des participants

mais également aux membres du CA, à la Directrice Générale et aux IRP.

Je propose de consacrer deux réunions avec l’équipe complète sur les axes 1et 3 et

quatre réunions sur l’axe 2. En effet il me semble important que les positions de chacun

aient le temps de murir, que des échanges puissent avoir lieu entre les salariés par

groupes d’affinité et que des compléments d’information ou d’argumentation puissent être

travaillés entre deux séances sur le même thème.

A l’issue de ces deux mois je pense que nous serons en mesure de réfléchir à la

déclinaison du projet par zone géographique. Deux à trois réunions seront nécessaires.

Nous conclurons nos travaux lors d’une dernière séance dans laquelle nous exposerons

le compte-rendu général en présence de la Directrice Générale et des deux

administrateurs référents du pôle.

4.6.2 Le CAARUD « sécurisé »

La municipalité étant très sensible sur la thématique de la sécurité129, j’ai engagé avec

l’équipe en 2014 l’écriture d’un projet appelé « CAARUD Sécurisé » pour relancer les

discussions avec la Mairie. Ce projet, dont le tableau suivant est issu, propose des

solutions pragmatiques pour mieux maitriser les facteurs de risques liés au

fonctionnement d’un CAARUD installé dans ses propres locaux. Il a été présenté lors de

la réunion avec les élus à la santé et le représentant du cabinet du Maire de juin 2014 qui

avait débouché sur la proposition (pas encore validée par le Maire) d’octroyer un local de

300 m² dans un immeuble qui va se construire à la gare de Nice

Les facteurs de risques à

neutraliser

Les changements proposés dans la

gestion du projet

Les conditions de réussite

Nuisances auprès du

voisinage

Regroupements,

incivilités…

Disposer d’un lieu doté d’une cour

intérieure ou d’une salle ventilée pour

les fumeurs afin de limiter les

phénomènes de regroupement à

l’extérieur

Situation en centre-ville proche des

zones où se trouve la population

cible pour capter ce public qui de

toute façon est présent. Local avec

cour ou création d’une pièce fermée

et ventilée. Besoin de 200 m2.

129 « Avec 900 unités, Nice est la ville de France qui compte le plus de caméras de

vidéosurveillance par nombre d'habitants ». Nice Matin 9 juillet 2014


Bruit, saleté de rue….

Accueil collectif limité sur des plages

horaires de 9 heures à 13 heures en

jours de semaine pour réduire l’impact

du flux permanent des publics

Ramassage quotidien systématique

des seringues aux abords du local

Avec les usagers établissement d’un

règlement de fonctionnement pour

faire reconnaitre les droits et les

devoirs de chacun.

Bagarres, incivilités…

Intensification de la présence des

éducateurs à l’extérieur du local,

dans la rue afin de canaliser les

publics difficiles sous produits

psychoactifs

Effet dissuasif : recrutement d’un vigile

pour assurer le filtrage au niveau des

entrées et limiter/empêcher les

débordements

Formation adaptée du personnel à la

gestion des situations de violence,

roulement dans les équipes avec des

binômes constitués, organisation

d‘un système de veille et d’alerte

avec les forces de police, lien

hebdomadaire avec l’équipe

municipale en charge du nettoyage

de la rue.

(expérience réussie sur la Halte de

nuit pour la saison 2013/2014)

Isolement par rapport à

l’environnement

institutionnel

Constitution d’un comité de pilotage

actif en termes de suivi de la nouvelle

action

Associer les représentants des

comités de quartier aux côtés de la

Mairie, des forces de police, du

service du nettoyage municipal, de

l’ARS

Rendre compte régulièrement afin de

corriger au plus vite les dérapages,

mesurer les avancées

Visites régulières des commerçants,

diffusion du numéro de téléphone du

CAARUD auprès des riverains pour

signaler tout problème. Mise en place

d’un cahier de doléances pour les

riverains et traitement rapide des

informations avec retour

systématique aux plaignants.

4.6.3 Les locaux :

L’adjoint à la santé de Nice a évoqué la possibilité d’obtenir 300m² soit 200m² pour le

CAARUD et 100 m² pour la SMCR. La conception des locaux devra intégrer les normes

d’accessible pour les personnes en situation de handicap. .

4.6.3.1 Les locaux du CAARUD :

Ils seront composés d’une salle ressemblant à un café pour les accueils collectifs (une

partie de cette pièce sera isolée par des cloisons vitrées et équipée d’extracteurs d’air


pour devenir la zone fumeur). La salle d’accueil collectif sera meublée de tables et de

chaises mais aussi de canapés pour créer un espace convivial. Le reste de locaux

comportera des sanitaires (douches WC, buanderie), deux bureaux d’entretiens pour les

premiers accueils et les entretiens privés avec les usagers, une infirmerie, une salle de

repos-vestiaire pour les salariés qui pourra être commune aux deux dispositifs de même

que la salle de réunion et le bureau de la direction et de la secrétaire. Une consigne avec

20 casiers fermant à clef permettra aux usagers de laisser leurs sacs en sécurité ce qui

facilitera la réalisation de démarches administratives et sociales ou sanitaires

4.6.3.2. Les locaux de la SCMR

Ils devront comporter un espace accueil premier contact avec des chaises pour attendre

que se libère un poste de consommation, deux bureaux d’entretien individuel et

consultation médicale infirmière (aide à la recherche de veine sensibilisation sur l’intérêt

d’entretenir son capital veineux, possibilité de se peser pour suivre l’évolution du poids qui

aide à la prise de conscience (certains usagers de Ritaline pouvant perdre jusqu’à 20kg

en un mois). Un espace sanitaire avec toilettes et lavabos afin que les usagers qui ne

fréquenteraient pas le CAARUD puissent arriver dans l’espace de consommation avec les

mains propres.

Espace consommation pour UDVI : quatre postes de consommation seront nécessaires,

séparés par des cloisons basses pour donner un minimum d’intimité mais sans porte pour

que les intervenants puissent voir ce qui se passe et intervenir rapidement en cas de

malaise, des miroirs seront installés dans chaque espace pour une meilleure visibilité

pour les salariés mais aussi pour que l’usager puisse voir derrière lui. Cet espace sera

meublé de tables, chaises, tablettes en inox pour faciliter la désinfection et le nettoyage,

et de récupérateurs de DASRI.

4.6.4 Le budget

J’évalue les moyens nécessaires, humains, matériels, mobiliers et immobiliers, pour

remplir au mieux la mission qui m’est confiée. Cette évaluation tient compte de toutes les

dépenses prévisibles, certaines non ou peu négociables (salaires, charges, loyers,

amortissements, …) d’autres fluctuantes en fonction du choix des actions envisagées.

Cette estimation est obligatoirement réaliste, elle doit être contenue dans une enveloppe

précise et chaque dépense prévue doit être argumentée, tenir compte de l’expérience

passée et des objectifs définis. Cette démarche dépasse de beaucoup la simple

évaluation comptable et elle conditionne le fonctionnement de la structure et la réussite de

son action. Elle est construite en étroite collaboration avec les chefs de service les

personnels et le directeur financier de la Fondation.


Une fois le budget validé, mon rôle sera de l’appliquer. Un suivi régulier avec des tableaux

de bord permettra de remplir les missions désignées tout en respectant la rigueur

budgétaire indispensable. L’observation de la réalisation pratique et le contrôle de la

gestion par le CA puis les financeurs sera pour le directeur le témoignage de la réussite

de sa tâche et la base de la construction du budget suivant

4.7 La mise-en-œuvre effective

4.7.1 Les personnels

« Une direction par objectif uniquement descendante se traduit au quotidien par des

injonctions mal gérables par les équipes au plus près du terrain ; l’écart entre les visions

stratégiques et les visions opérationnelles sur le terrain, trop différentes parfois, génèrent

contraintes ingérables et démotivation »130.

Il me semble donc fondamental vu les changements importants envisagés de travailler

avec les équipes dans une logique de méthodologie de projet. En effet, même si ce sont

les trois mêmes salariés qui assurent toute l’année l’action sur l’Ouest du département, il

n’y a qu’une seule équipe du CAARUD et ces mêmes salariés se joignent régulièrement

le matin aux membres de l’équipe intervenant sur Nice pour assurer dans le même temps

la permanence et des maraudes dans plusieurs quartiers.

Toute l’équipe est basée dans les mêmes locaux, au siège de la Fondation et les réunions

hebdomadaires rassemblent les deux entités. Or lorsque le local d’Antibes sera ouvert

cela ne sera plus possible et toute l’organisation va en être bouleversée. Les prises de

postes se feront à Antibes ce qui créera véritablement deux équipes pour lesquelles le

chef de service organisera deux réunions hebdomadaires distinctes.

4.7.1.1 Les formations

Certaines compétences nécessaires pour travailler dans une SCMR sont largement

similaires à celles indispensables dans un CAARUD dans la mesure où des

consommations par injections ont lieu chaque jour à proximité du lieu de permanence. Au

niveau de la gestion des malaises et des overdoses ainsi que de l’Accompagnement et

l’Education aux Risques Liés à l’Injection, la majorité de l’équipe a été formée en 2012 et

2013. Ces formations seront complétées.

Avant d’aller rencontrer les usagers tous les salariés qui assurent des remplacements de

salariés en congés ou en formation ainsi que les stagiaires sont formés par l’infirmière au

130 CLUNET-COSTE F., septembre 2000 « Autour du projet…quelques repères » in Travail

Social, les fondements de la méthode, La revue française de service social, numéro 198, pages 124-132, p125.


risque d’Accident d’Exposition au Sang et un rappel est effectué une fois par an en

réunion avec l’équipe entière.

J’ai fait réaliser dans le plan de formation 2015 une formation aux premiers secours

animée par les médecins urgentistes du SMUR du CHU de Nice qui sont nos partenaires

dans la gestion de ces problèmes au quotidien.

Chaque année des formations inter-associatives d’UNIFAF proposent une formation de

gestion de la violence. Cinq salariés y ont participé en 2012 et 2013 et ont fait un compte

rendu au reste de l’équipe qui a été suivi d’une discussion pour analyser notre pratique (à

partir de cas vécus relevés dans le cahier d’incidents du service) et d’une réflexion pour

améliorer nos réponses afin que chacun travaille avec le sentiment d’être en sécurité.

L’équipe entière a été formée au counseling non directif et à l’Education au Risques Liés

à l’Injection.

Pour 2016 je compte orienter les demandes de formation des salariés sur l’empowerment

et la santé communautaire.

4.7.1.2. La constitution des équipes

Afin de permettre aux salariés de s’exprimer individuellement, je choisis de les entendre

dans le cadre des Entretiens Annuels de Développement Professionnelle (EADP). Ces

entretiens seront orientés sur les ressentis des salariés face à ces changements sur leurs

désirs de s’investir sur une zone géographique ou sur le projet qui leur tient à cœur.

J’analyserai avec la directrice des ressources humaines les résultats des EADP pour

parvenir à avoir deux équipes équilibrées en termes de compétences professionnelles, de

qualifications, d’âges et de genre. Bien entendu les personnes intervenant déjà sur l’ouest

du département seront prioritaires pour être affectées sur le CAARUD d’Antibes mais les

contraintes de vie de familles et de déplacements quotidiens pour la prise de poste à

Antibes risquent de moins attirer certains salariés de ce groupe qui habitent sur la

commune de Nice. J’espère, compte-tenu de l’intérêt et de la dynamique collective qui

existe que je pourrai créer sans difficulté deux équipes aussi efficaces sur la base du

volontariat, mais s’il n’y a pas suffisamment de candidatures pour aller à Antibes je serai

amené, en accord avec la DRH, à décider, en fonction des complémentarités et des

compétences, la constitution de chaque équipe. La distance entre Nice et Antibes étant

de moins de 30km, le changement de lieu d’affectation ne constitue pas une modification

majeure du contrat de travail.


4.7.1.3. Comment traiter les résistances au changement ?

« Tout système a besoin de se protéger contre les incertitudes du lendemain. Il a peur de

remettre en cause ses habitudes, sa marge de manœuvre, ses avantages acquis, de se

montrer incompétent »131 .

Vu l’inconfort des conditions de travail avec 5h de permanences dans la rue par jour toute

l’année, l’équipe est en demande de changement. Toutefois, les changements induits par

ces nouveaux projets vont influer sur l’organisation et sur la place des acteurs. La

démarche de projet met en jeu un processus complexe lié à la question du changement et

des enjeux de pouvoir. En modifiant le cadre de nos actions, la place des acteurs va s’en

trouver modifiée et de nouveaux enjeux de pouvoir vont voir le jour. J’attacherai donc une

grande attention au repérage de ces enjeux de pouvoir et des stratégies des différents

acteurs les concernant.

Ainsi, lorsque j’ai inscrit l’ensemble de l’équipe à la formation pour réaliser des TROD132 je

me suis heurté à une importante résistance de plusieurs salariés qui refusaient de se

trouver en situation d’avoir à annoncer aux personnes qu’elles avaient été contaminées

par le VIH. Avant la diffusion des TROD, ce type d’annonce ne pouvait être réalisé que

par des médecins. Jusqu’à il y a une quinzaine d’années un diagnostic de VIH était une

annonce de mort certaine dans un temps très proche. La charge émotive de ce type

d’entretien était très importante. Les usagers racontent régulièrement qu’ils se

souviennent très précisément de cet entretien qui a tracé une fracture dans leur vie.

J’ai pris l’engagement en réunion d’équipe de ne jamais obliger un salarié à réaliser des

TROD contre sa volonté mais j’ai insisté pour que toute l’équipe se forme. Dans le cadre

de cette formation plusieurs arguments ont fait évoluer la position des salariés. Tout

d’abord les traitements ont fait de nets progrès, la durée de vie d’une personne

contaminée par le VIH est aujourd’hui équivalente à celle d’une personne non

contaminée. De plus les effets secondaires sont nettement mieux maîtrisés et le nombre

de comprimés à prendre quotidiennement à largement diminué. Enfin connaitre son statut

sérologique présente l’intérêt de pouvoir être mis sous traitement le plus rapidement

possible ce qui entrainera moins de dégradation au niveau du système immunitaire mais

surtout, en faisant baisser la charge virale, les personnes sont beaucoup moins

contaminantes pour leurs partenaires sexuels, ou de consommation en cas de partage du

matériel d’injection.

Dans les semaines qui ont suivi cette formation j’ai eu la surprise de constater que les

TROD étaient réalisés par tous les membres du CAARUD.

131 BERIOT D. 2006, « Manager par l’approche systémique ». Édition Eyrolles Paris, 295pages p .26 132 Test Rapide d’Orientation et de Dépistage permettant en prélevant une goute de sang sur un doigt de savoir immédiatement si la personne a été contaminée par le VIH. Nous attendons avec impatience la diffusion du cahier des charges et l’autorisation de réaliser des TROD VHC qui seront très utile avec le public des UDVI


Il n’est pas non plus question d’obliger les salariés à s’investir dans la SCMR ou de

participer à l’action AERLI. contre leur volonté.

4.7.1.4. Recrutements

J’envisage de recruter uniquement sur la base du volontariat soit à l’interne par mutation

soit par des recrutements externes car l’ouverture de la SCMR entrainera la création de

nouveaux postes. Lors des recrutements, j’informerai les postulants sur la spécificité du

travail dans un CAARUD ou dans une SCMR. Ce travail se situe en effet à l’articulation

entre l’action humanitaire, car réclamant un engagement très important, et l’action

médico-sociale dans le cadre de la convention 1966133. Je rechercherai des personnes

ayant une expérience préalable positive dans ce type de structures notamment d’anciens

stagiaires de l’établissement

4.7.2 Au niveau matériel en attendant les locaux :

Il est nécessaire de continuer à fonctionner efficacement en attendant le local municipal

qui, nous l’espérons, sera mis à notre disposition dans l’immeuble en construction à le

gare SNCF. En investissant dans la solution temporaire que représente un bus de deux

pièces, certes les services d’accès à l’hygiène (douches et lavage du linge) ne seront pas

assurés et il n’y aura toujours pas d’espace de repos ni de consignes pour les usagers.

De plus les permanences continueront à être très visibles et les nuisances induites par les

consommations dans la rue perdureront. Mais une grande partie des missions pourra à

nouveau être assurée.

Le matériel :

Achat et aménagement avant fin 2016 d’un bus avec deux pièces permettant de réaliser

des soins infirmiers, des entretiens individuels, des TROD134 et AERLI135 tout en

continuant à assurer simultanément l’accueil collectif avec la distribution de collations et

de matériel stérile lors des permanences dans la rue. En équipant ce nouveau véhicule

d’un ordinateur portable avec une clef 3G, afin de pouvoir se connecter à internet et

accompagner les usagers dans leurs démarches - recherche d’emploi, de logement,

vérification des droits CAF…- une partie importante du travail qui n’était plus réalisable

sans espace d’entretien individuel pourra reprendre.

133 Convention collective nationale de travail des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars 1966. 134 TROD Test Rapide d’Orientation Diagnostique pour le VIH 135 Dans la mesure où le programme AERLI est à la limite du cadre légal, car il cherche justement à le faire évoluer, j’ai communiqué dans la plus grande transparence avec le conseil d’administration sur l’intérêt et les risques lié à sa mise en œuvre.


4.7.3 Le comité de suivi

Au-delà du comité de pilotage qui est une instance politique donnant les grandes

orientations du projet, les comités de suivi du projet d’Antibes et de Nice seront plus

orientés sur la résolution de problèmes concrets. Il se réunira donc chaque mois pour

réaliser un suivi efficient et avoir une bonne réactivité. En tant que directeur j’en serai

l’animateur. Les comités de suivi réuniront les représentants des usagers qui doivent être

les premiers partenaires du projet avec les représentants des riverains. Seront aussi

conviés à ce comité de suivi les représentants des forces de l’ordre, qui doivent faire

appliquer la loi et garantir la tranquillité publique dans le quartier, tout en évitant

d’interpeller systématiquement les usagers qui entrent ou sortent du CAARUD sous

prétexte qu’ils sont usagers de drogues. Egalement les services municipaux chargés du

nettoyage de la rue aux abords du CAARUD. Il faut que la rue où nous assurons les

permanences (et où seront implantés les locaux) soit au moins aussi propre –voire plus

propre- que les autres rues de la ville. Enfin nous associerons à ce groupe, les

représentants d’autres structures de soins : centre spécialisés (CSAPA) et du CHU,

particulièrement les Urgences, la PASS et l’Equipe Mobile Psychiatrie Précarité.

L’idée est de croiser les regards sur le phénomène afin de parvenir à un diagnostic

partagé débouchant sur des préconisations pratiques. Ces rencontres régulières

permettront la « mise en commun des savoirs (savoirs des riverains et savoirs des

acteurs de la réduction des risques) qui semblent mieux fonctionner que les approches

descendantes d’explicitation des professionnels vers les riverains ».136

Le premier travail sera d’élaborer ensemble une charte de bon voisinage pour rassurer les

riverains puis d’étudier ensemble les différentes solutions aux problèmes qui se poseront.

Nous chercherons à parvenir à diminuer les nuisances publiques induites par l’activité du

CAARUD et par là même à faciliter son fonctionnement.

Nous constituerons une équipe associant les différentes partenaires (usagers, riverains,

éducateurs, infirmiers, médecins, policiers) tenant un discours commun qui participera

aux réunions des comités de quartiers et dialoguera avec les riverains pour démontrer

que le dispositif est un facteur d’apaisement et non de nuisances

4.8 Evaluation :

Développée sur un mode expérimental pour répondre à l’urgence de la question des

contaminations par le VIH, la Réduction des Risques s’est construite avec une

méthodologie de projet dans le cadre de recherches actions. La culture de l’évaluation fait

136RACINE P, GREGOIRE L. 2005 « Facteurs de réussite de l’implantation d’un programme de

services à bas seuil. de la Capitale nationale, Québec », Agence de Développement de Réseaux

Locaux de Services de Santé et de Services Sociaux. Direction régionale de santé publique, 52 pages, p. 26.


donc partie de la RDR depuis son origine. En mettant en valeur ses bons résultats au

niveau épidémiologique elle a favorisé le développement d’actions qui étaient à chaque

fois à la limite ou en dehors du cadre légal, en limitant le risque judiciaire pour les

intervenants. L’évaluation a permis de défendre ces nouvelles approches et pratiques

professionnelles qui ont pu ensuite se diffuser sur tout le territoire français. Pour parvenir

à être reconnues par des décrets puis la Loi de Santé de 2004 les actions de RDR ont dû

prouver leur efficacité en évaluant systématiquement leurs effets.

4.8.1 Evaluation spécifique au CAARUD

Le rapport standardisé ASA CAARUD fait l’objet de l’arrêté du 16 janvier 2006 fixant le

rapport d’activité type des CAARUD. Il est destiné à être joint aux comptes administratifs

à la clôture de chaque exercice et doit être transmis avant le 30 avril de l’année qui suit

l’exercice. Il présente les moyens de l’établissement : montant du budget, effectif de

l’équipe et nature des postes et fait remonter les chiffres de l’activité annuelle : nombre de

personnes rencontrées, nombre de passages, genre, nombre d’heures consacrées à

l’accueil, nature des activités, proportion de chaque type d’actes, type et quantité de

matériel mis à disposition, proportion des différents produits consommés par le public et

description de phénomènes nouveaux. Ces rapports d’activité standardisés sont analysés

par l’Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies (OFDT) qui en fait une

synthèse nationale et régionale disponible sur le site de l’OFDT.

L’enquête ENA CAARUD qui a lieu tous les deux ans au mois de septembre et pour

laquelle les salariés interrogent chaque usager présent au CAARUD en face à face sur

une semaine donnée, présente des indicateurs sociaux (ressources, logement,

incarcérations) et sanitaires, ouverture de droits, accès aux soins, nombre

d’hospitalisations et aussi produits consommés au cours du dernier mois et mode de

consommation. Cette enquête dépouillée et analysée par l’OFDT permet de mieux

connaitre le public et ses besoins et d’adapter les réponses des professionnels et des

pouvoirs publics.

Ces deux outils permettent d’établir des comparaisons entre le niveau local, régional et

national. Ils ont une fonction importante pour évaluer les besoins non couverts et les

limites des dispositifs existants en fonction des différentes zones géographiques. Ils sont

une ressource importante pour construire le projet d’établissement et pour réaliser

l’évaluation interne.

4.8.2 Evaluation interne

La majorité des établissements de la fondation ont réalisé leurs évaluations internes entre

2014 et 2015. Un consultant a aidé à construire un canevas servant de base pour

l’évaluation de tous les établissements. Pour le CAARUD qui a eu son autorisation pour

15 ans en 2007 soit jusqu‘en 2022 et sachant que l’évaluation interne doit intervenir au


plus tard 3 ans avant la demande de renouvellement de l’autorisation137 il n’y a pas

d’urgence. Cependant au niveau du CA et de la Directrice Générale le choix a été fait de

réaliser l’évaluation de tous les établissements dans une temporalité de deux ans

maximum pour donner une unité au travail d’ensemble. J’ai négocié pour décaler

l’évaluation interne en 2016 car j’espérais que le CAARUD aurait retrouvé des locaux et

une situation « normale » de fonctionnement. Or la situation ne semble pas pouvoir se

débloquer avant 2017. Nous réaliserons donc l’évaluation interne du CAARUD avant fin

2016 sur la base du nouveau projet d’établissement construit durant le dernier trimestre

2015.

4.8.3 Evaluation de la réécriture du projet

Durant toute la conduite de réécriture du projet d’établissement, l’évaluation continue me

permettra d’ajuster mon action en fonction des effets obtenus au regard des objectifs

visés. Pour cela, je serai attentif à ce qui se joue dans les interactions au niveau du

processus de coopération du groupe ainsi qu’au niveau des résultats. A la fin de chaque

séance je favoriserai un temps d’évaluation collective du processus de réécriture qui

portera sur le sentiment de satisfaction des salariés et sur les améliorations possibles de

notre travail. Je m’attacherai à utiliser au mieux ces résultats qui contribueront à adapter

le projet.

A la fin de la démarche, la finalisation de la réécriture du projet ne sera pas le seul critère

de réussite. La clarification et le partage dans l’équipe multidisciplinaire d’une vision

commune des modes d’accompagnement et l’investissement des salariés dans la mise en

œuvre des nouveaux outils, seront eux aussi un signe de réussite de la démarche.

Ce nouveau projet sera évalué au bout d’un an dans le cadre de l’évaluation interne.

Nous utiliserons pour cela l’outil de François CHARLEUX138 qui analyse la pertinence, la

cohérence, l’efficacité, l’efficience, et l’impact des projets d’établissements.

4.8.4 Mesurer les effets induits par l’ouverture de la nouvelle structure

L’évaluation des effets de l’ouverture d’un local spécifique attribué au CAARUD et la mise

en œuvre de la SCMR sera très importante pour asseoir la légitimité de ces dispositifs.

Elle portera d’une part sur l’évaluation de l’amélioration de la santé, de l’insertion sociale

137 Décret n°2010-1319 du 3 novembre 2010 relatif au calendrier des évaluations et aux modalités de restitution des résultats des évaluations. «Les résultats des évaluations internes sont à communiquer à l’autorité ayant délivré l’autorisation tous les cinq ans, ou pour les ESSMS ayant conclu un contrat pluriannuel, lors de la révision du contrat. Par dérogation toutefois, les établissements et services autorisés et ouverts avant la date de promulgation de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 (loi HPST) communiquent les résultats d’au moins une évaluation interne, au plus tard trois ans avant le renouvellement de leur autorisation. »

138 Un tableau de François Charleux présentant les critères et indicateurs permettant d’évaluer un projet d’établissement est disponible en annexe.


des usagers, leur degré de satisfaction et d’implication dans ces dispositifs. Mais elle

portera également sur la perception de la réduction des nuisances pour les riverains par

l’étude de l’évolution de leurs plaintes auprès de la Mairie et de la police et par l’évolution

de la quantité de matériel souillé abandonné dans l’espace public.


Conclusion

« C'est…, la dignité de l'être humain et son respect qui est la clé de (notre) éthique. Cette

dignité, même si la dépendance et la déchéance en ont altéré l'image, est un inaliénable

et elle demeure présente chez toute personne humaine….. Nous refusons de laisser se

créer et se propager l'idée d'une «sous humanité » qui aurait perdu le droit à la

considération, aux égards et aux soins. » a déclaré la commission sociale de l'épiscopat

en 1997 dans l’ouvrage « Drogues église et société »139.

Quelle que soit l’opinion de chacun sur la responsabilité individuelle des usagers

chroniques de drogues, ils constituent une population, le plus souvent dans une très

grande précarité et mission nous a été confiée, de maintenir cette population au sein de

la société et dans la meilleure santé possible.

Or, si nous croyons connaître les conditions qui permettraient de remplir, de notre mieux,

cette mission, force est de constater que nos convictions sont loin d’être unanimement

partagées et même qu’une importante proportion de la population se satisferait d’un

irréaliste rejet de cette « sous-humanité » le plus loin possible de ses yeux.

Cet état de la réflexion de citoyens, sans doute confortée à des fins électoralistes, a

conduit à la dégradation des déjà précaires et difficiles conditions de notre action, par le

retrait des locaux municipaux dans lesquels nous pouvions accueillir, réconforter, soigner,

conseiller cette population en grande difficulté.

Responsable de ce service, il m’a alors fallu, combattre le découragement et

l’incompréhension des salariés qui ressentaient ce retrait comme une injuste « punition »,

rassurer les usagers désemparés par l’amoindrissement de notre action, nous adapter

pour limiter les dégâts et dans le même temps engager la réflexion pour parvenir à

proposer un projet conforme et acceptable.

Mon inscription dans la dynamique CAFDES a été un atout pour prendre du recul sur ma

situation de responsable du CAARUD Entractes. Les apports théoriques et

méthodologiques m’ont apporté la distanciation indispensable. La rédaction de ce

mémoire, a été un moment majeur de cette réflexion. Elle m’a permis, dans un cadre

139 DE DICHENIN, O., 1997. « Repères pour un comportement éthique », chapitre V de l’ouvrage Drogues église et société Déclaration de la commission sociale de l'épiscopat, édition CERF, p.321


bienveillant, de me dégager des problématiques quotidiennes pour tenter d’analyser

méthodiquement le contexte épidémiologique, social, politique ainsi que les différentes

pistes d’actions potentielles avec les implications qu’elles entrainaient pour devenir

fécondes. Ce travail m’a conduit à bâtir un projet que je crois cohérent et m’a permis de

réfléchir à la démarche pour le proposer et s’il est accepté, pour le mettre en œuvre.

Après 10 ans où la RDR a été figée par l’institutionnalisation du dispositif dans la loi de

2004, le contexte actuel permet de développer un nouvel outil, la SCMR qui correspond

aux besoins des usagers et qui permettra au CAARUD Entractes d’être mieux intégré

dans la ville en réduisant les nuisances pour les riverains.

Plusieurs échéances vont se présenter : le vote de la nouvelle loi de santé qui permettra

l’ouverture de la première SCMR française à Paris, l’installation de notre CAARUD dans

des locaux à Antibes, le choix de la ville de Nice de reconsidérer sa position et de nous

attribuer les locaux sur le site de la gare SNCF, lieu stratégique de rassemblement des

usagers de drogues, la décision de nous accorder la création d’une SCMR.

Si toutes ces échéances sont favorables, nous disposerons d’un outil performant pour

accomplir la mission qui a été confiée à notre Fondation.

Dans le cas contraire, peut-être pourrons-nous réaliser, au moins en partie notre projet.

Mais nous savons que la guerre contre la drogue ne sera jamais gagnée. Cela est sans

doute déplorable mais, les causes demeurant, le besoin persistera.


Bibliographie

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Décret n° 2010-1319 du 3 novembre 2010 relatif au calendrier des évaluations et aux modalités de restitution des résultats des évaluations des établissements sociaux et médico-sociaux JORF n°0257 du 5 novembre 2010 page 19786 Circulaires, notes de service : Circulaire DGS/DIV-SIDA n° 98-72 du 4 février 1998 relative aux orientations de la politique de réduction des risques chez les usagers de drogues en 1998

Note de service DGS/SP 3 n° 98-659 du 5 novembre 1998 relative à la révision des projets thérapeutiques des centres spécialisés de soins aux toxicomanes

CIRCULAIRE N°DGS/S6B/DSS/1A/DGAS/5C/2006/01 du 2 janvier 2006 relative à la structuration du dispositif de réduction des risques, à la mise en place des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) et à leur financement par l’assurance maladie Sites Internet : Médecins du Monde Plaquette de présentation des SCMR disponible sur le site www.medecinsdumonde.org/content/.../file/salle+de+consommation.pdf vérifié le 14/09/20105 NAU, J-Y, « Soigner les grands toxicomanes: les coulisses politiques des «salles de shoot», » 17.04.2015, Site internet Slate.fr, http://www.slate.fr/story/100489/salles-shoot vérifié le 14/09/20105 Données nationales 2012 « Évolution du nombre de décès par surdose » OFDT Consultable sur : http://www.ofdt.fr/BDD_len/seristat/00003.xhtml vérifié le 14/09/2015 Pol, D. 2001, « Les poisons de l'esprit » consultable sur : http://www.didier-pol.net/1poison.htm

Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 I

Liste des annexes

Revue de presse :

Communiqué de Presse du Maire de Nice du 19 juillet 2012………………………………. II

Article de Nice Matin du 22 octobre 2012……………………………………………………...III

Article de Nice Matin 1 novembre 2012..………………………………………………………IV

Article de Nice Matin du 20 mars 2013………………………………………………………….V

Article de Nice Matin du 7 juillet 2014………………………………………………….………VI

Article de Nice Matin du 14 juillet 2014…………………………………………..……………VII

Article de Nice Matin du 19 juillet 2014……………………………………………………….VIII

Communiqué de presse AERLI du 24/07/2014 ANRS, Médecins du Monde, Aides

« Usagers de drogues : Une nouvelle stratégie pour réduire les risques infectieux »……IX

Autres documents :

Prise en charge de la douleur pour des patients recevant un Médicament de

Substitution Opiacée ……………………………….……………………………………………XI

L’évaluation du projet d’établissement………………………………………………………..XIV

http://www.presseagence.fr/lettre-economique-politique-paca/2012/07/19/nice-fermeture-dun-caarud-centre-daccueil-et-daccompagnement-a-la-reduction-des-risques-des-usagers-de-drogues-de-nice/

Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 II

Communiqué de Presse du 19 juillet 2012

NICE / Dans un communiqué transmis à la rédaction de Presse Agence Côte d’Azur,

Christian Estrosi, Député, Maire de Nice, Président de la Métropole Nice Côte d’Azur

annonce souhaiter fermer l’un des CAARUD de Nice. Il tient à s’en expliquer afin que les

niçois comprennent cette position, qui pourrait surprendre les opposants au Maire.

Voici la réaction de Christian Estrosi : « Depuis plusieurs jours, je suis alerté par des

riverains de la Rue Offenbach et de la Rue Emmanuel Philibert, sur les nombreuses

nuisances engendrées par des comportements de toxicomanes qui se rendraient dans les

locaux des associations Entracte et SOS PSA (Prévention et Soin des Addictions), qui ont

pour objectif de leur apporter une aide. En tant que Maire, j’ai toujours veillé à ce que

Nice conserve sa dimension sociale et une politique soutenue d’accompagnement des

populations les plus fragiles.

En revanche, je ne peux pas accepter pour ces populations que cette aide soit apportée

dans des locaux inadaptés et devenus trop étroits au vu du nombre de bénéficiaires qui

viennent majoritairement d’autres villes du département et qui ne cesse d’augmenter

depuis 15 ans. Par ailleurs, je refuse que les riverains continuent à subir les nuisances

générées actuellement en termes de salubrité et de sécurité publiques. Aussi, en accord

avec l’Agence Régionale de Santé, j’ai décidé de fermer dès septembre le site de la rue

Offenbach. De plus, et parce que la situation du local du port de Nice n’est pas non plus

satisfaisante, j’ai demandé à mes services d’envisager l’endroit qui n’occasionnerait

aucune nuisance pour les riverains afin de proposer la création d’un site unique pour les

deux associations et adapté à l’accompagnement de ces populations.

Enfin, j’ai demandé au Délégué territorial des Alpes-Maritimes de l’ARS (Agence

Régionale de Santé) de bien vouloir envisager l’ouverture d’une seconde structure

d’accueil aux toxicomanes dans une autre ville du département. En effet, aujourd’hui, la

ville de Nice est la seule ville actuellement qui offre des structures d’accueil aux

toxicomanes du département. »

Communiqué consultable sur : http://www.presseagence.fr/lettre-economique-politique-paca/2012/07/19/nice-fermeture-dun-caarud-centre-daccueil-et-daccompagnement-a-la-reduction-des-risques-des-usagers-de-drogues-de-nice/ vérifié le 15/09/2015





Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 III

Article de Nice Matin du 22 octobre 2012

Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 IV

Article Nice Matin 01/11/2012

Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 V

Article de Nice Matin du 20 mars 2013

Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 VI

Article de Nice Matin du 7 juillet 2014

Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 VII


Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 VIII


Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 IX

Communiqué de presse ANRS, Médecins du Monde, Aides

Usagers de drogues : Une nouvelle stratégie pour réduire les risques infectieux

le 24/07/2014

Proposer des sessions d’éducation délivrées par des pairs aux consommateurs de

drogues par voie intraveineuse permet de réduire significativement les pratiques à

risque de transmission du VIH et du virus de l’hépatite C (VHC). Ce type

d’intervention communautaire, facilement transposable, a été évalué dans le cadre de

l’étude ANRS AERLI (Accompagnement et Education aux Risques Liés à

l’Injection), réalisée conjointement par l'association AIDES, Médecins du Monde et

l'Inserm U912 (Marseille). Les résultats sont présentés en communication orale lors

de la 20e conférence internationale sur le sida organisée par l’International Aids

Society à Melbourne (Australie) du 20 au 25 juillet 2014.

La réduction des risques infectieux du VIH et du virus de l’hépatite C chez les

consommateurs de drogues par voie intraveineuse est une priorité de santé publique.

L’étude ANRS AERLI (Accompagnement et Education aux Risques Liés à l’Injection) a

évalué une intervention innovante : proposer aux usagers de drogues des sessions

individuelles d’accompagnement et d’éducation à l’injection sur les pratiques à risque liées

à l’injection. Délivrées par des pairs formés et selon un protocole standardisé, les sessions

ont reposé sur une intervention pédagogique individualisée en fonction des pratiques de

chaque consommateur et des questions qu’il se pose.

Au total, 288 sessions ont été réalisées auprès de 113 consommateurs. Ceux-ci ont été

recrutés dans 8 centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour les

usagers de drogues (CAARUD). Un groupe témoin de 127 usagers, comparable en termes

d'histoire d'injection de drogues, d’âge et de sexe, a été constitué dans 9 autres centres.

Tous les participants ont été interrogés au moment de leur inclusion, puis 6 et 12 mois plus

tard, sur leurs pratiques d’injection à risque pour la transmission du VHC et sur les

complications au site d’injection.

L’analyse des données recueillies met en évidence un bénéfice significatif des sessions

d’éducation. Ainsi, il est constaté dans le groupe "Intervention" :

- une diminution de 43% des pratiques à risque de transmission du VHC (44% des

consommateurs déclarant au moins une pratique à risque avant l’intervention contre 25% 6

mois après) ;

- une diminution de 41% des complications au site d’injection (66% des consommateurs

déclarant des complications avant l’intervention contre 39% 12 mois après).

« En comparaison avec le groupe témoin, nous observons un effet majeur de l’éducation

par les pairs sur les pratiques à risque de transmission infectieuse, commente Patrizia

Carrieri (Inserm U912). C’est d’autant plus intéressant qu’une grande partie de ces

injecteurs de drogues reste en marge du système de soins. »

Ce type d'intervention présente deux autres intérêts : son coût est peu élevé et il est facile à

mettre en place dans les structures d'accueil et de soins des consommateurs de drogues par

voie intraveineuse.

Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 X

« Cet essai démontre aussi la pertinence des démarches de santé communautaire, y

compris dans le domaine de la recherche, car le modèle d’intervention testé ici est

directement issu des pratiques d’accompagnement par les pairs propres aux associations

comme AIDES et Médecins du Monde » déclarent Jean-Marie Le Gall, AIDES et Marie

Debrus, Médecins du Monde.

« Compte tenu des bénéfices observés, indique le Pr Jean-François Delfraissy, directeur de

l’ANRS (France REcherche Nord&sud Sida-hiv Hépatites), il est désormais envisageable

d’implanter à plus grande échelle l’intervention communautaire et ainsi de renforcer la

réduction des risques parmi les usagers de drogues. Ce type d’intervention pourrait

également être très utile dans les pays où la population des usagers de drogues est

importante et très concernée par le risque de contamination par le VIH et l'hépatite C. »

Source

Innovative peer-to-peer educational intervention to reduce HIV and other blood-

borne infection risks in difficult-to-reach people who inject drugs: results from the

ANRS AERLI study. 20th international AIDS Conference, Melbourne, 20-25 juillet 2014,

abstract n° THAC0403.

Patrizia Carrieri 1,2,3, Jean-Marie Le Gall4, Marie Debrus5, Baptiste Demoulin1,2,3, Caroline

Lions1,2,3, Aurelie Haas4, Marion Mora1,2,3, Perrine Roux1,2,3, Marie Suzan-Monti1,2,3,4,

Bruno Spire1,2,3,4

1 INSERM U912 (SESSTIM), Marseille, France, 2 Aix Marseille Université, IRD, UMR-

S912, Marseille, France, 3 ORS PACA, Observatoire Régional de la Santé Provence Alpes

Côte d'Azur, Marseille, France,4 AIDES, France,5 Médecins du Monde, Paris, France

Consultable en ligne sur :

http://www.anrs.fr/VIH-SIDA/Sante-publique-Sciences-sociales/Actualites/Usagers-de-

drogues-Une-nouvelle-strategie-pour-reduire-les-risques-infectieux?

Vérifié le 14/09/2015

http://www.anrs.fr/VIH-SIDA/Sante-publique-Sciences-sociales/Actualites/Usagers-de-drogues-Une-nouvelle-strategie-pour-reduire-les-risques-infectieux?utm_content=buffer595e2&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer

http://www.anrs.fr/VIH-SIDA/Sante-publique-Sciences-sociales/Actualites/Usagers-de-drogues-Une-nouvelle-strategie-pour-reduire-les-risques-infectieux?utm_content=buffer595e2&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer

Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XI

Revue Le Flyer n° 60 septembre 2015 pages 19 à 24 extrait p 20 et 21

Consultable en ligne sur : http://www.rvh-synergie.org/prises-en-charge-des-addictions/penser-ensemble-les-prises-en-

charge/therapeutiques/substitution-mso/826-prise-en-charge-de-la-douleur-pour-des-patients-recevant-un-

mso.html vérifié le 13/09/2015

Prise en charge de la douleur pour des patients recevant un

MSO (Médicament de Substitution Opiacée) Dr Philippe POULAIN, Tarbes (65), Dr Xavier AKNINE, Paris (75)

(…) Des patients sous TSO particulièrement sensibles à la douleur

Les douleurs, particulièrement présentes chez les personnes substituées, peuvent avoir des origines

complexes qui sont énumérées à travers une littérature abondante sur le sujet :

- Les usagers de drogues peuvent souffrir de polypathologies : traumatismes, altération globale

de l’état de santé (problèmes dentaires…). La prévalence plus élevée des troubles psychiatriques

est aussi à considérer puisqu’ils peuvent influer sur le seuil de perception de la douleur.

- Autre mécanisme identifié : celui d’hyperalgésie induite par les opiacés (HIO). Outre l’effet

antalgique de ces derniers, leur usage peut également diminuer le seuil de tolérance à la douleur. En

d’autres termes, les patients prenant régulièrement des opiacés (TSO, morphine, héroïne…) sont

plus sensibles que la « normale » à une même stimulation douloureuse.

- Troisième mécanisme, la tolérance qui accompagne l’usage régulier d’opiacés. Ce

mécanisme à l’origine de l’inflation des quantités d’opiacés consommés par les usagers avec le

temps. La tolérance amenuise aussi l’efficacité des antalgiques de pallier 2 ou 3 co-prescrits en cas

de prise en charge de la douleur chez un patient sous TSO.

Des conséquences majeures qui doivent absolument être prises en compte

Les douleurs, outre le fait qu’elles soient fréquentes, peuvent avoir des conséquences majeures qui

doivent impérativement être considérées :

- Elles constituent un facteur bien identifié pouvant amener à un mésusage des substances

psychoactives de tout type : Alcool, stimulants, opiacés licites ou illicites3 ;

- Elles multiplient également par 3 le risque de rupture du suivi. Lorsqu’on connait les

conséquences potentielles d’un arrêt de traitement prématuré (notamment le risque de décès), cela

doit être considéré comme un risque grave 5 ;

- D’autres sources rappellent aussi l’impact social et sociétal de ces douleurs : augmentation des

durées d’hospitalisation et des coûts de prise en charge, progression des douleurs aigües vers la

chronicité, souffrance évitable pour le patient et altération de la qualité de vie. .

Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XII

La prise en charge des douleurs chez les patients sous TSO est donc impérative. Malheureusement,

l’accompagnement nécessaire n’est pas toujours mis en oeuvre, principalement en raison d’idées

reçues freinant une prise en charge adaptée…

L’accompagnement de la douleur victime de nombreux préjugés

Courant février 2015, une dépêche publiée par la revue Medscape énumérait les principales idées

préconçues accompagnant la prise en charge de la douleur chez les patients sous TSO8.21

1ère idée reçue – Les patients ne ressentent plus la douleur car les TSO (méthadone ou

buprénorphine) sont aussi des analgésiques puissants

Les patients, du fait d’une prise quotidienne de leur TSO, seraient censés être ‘anesthésiés’, ou en

tout cas mieux tolérer la douleur. Bien que le traitement soit pris tous les jours, parfois pendant

plusieurs années, son action analgésique est largement insuffisante pour permettre une prise en

charge efficace des douleurs. La raison en est principalement d’ordre pharmacologique : BHD ou

méthadone sont généralement pris en une fois par intervalle de 24 heures. Cette particularité est

intéressante dans le domaine des addictions puisqu’elle permet de minimiser/d’éviter les effets liés

au manque d’opiacés par l’intermédiaire d’une prise par jour. L’action analgésique de la méthadone

ou de la BHD ne couvre cependant qu’une période de 4 à 8 heures, largement insuffisante pour

permettre une prise en charge adaptée de la douleur.

2ème idée reçue – La prescription d’un antalgique opiacé peut entrainer des rechutes dans la

consommation d’héroïne

Une fois substitué, un patient dépendant des opiacés doit être tenu à l’écart de tout morphinique,

sous peine de redevenir « addict ». Il n’existe pour l’heure aucune preuve selon laquelle la

prescription d’un antalgique de pallier 3 à un patient sous méthadone ou BHD puisse entrainer une

rechute des consommations d’opiacés illicites.

A l’opposé, le lien entre prise en charge insuffisante de la douleur et rupture du suivi est

particulièrement bien documenté. L’étude et Bounes et al. dont les résultats ont déjà été évoqués

dans le Flyer n°58 montrent clairement que le risque de rechute est multiplié par 2,3 lorsque la

douleur du patient est négligée 6. (…)

3ème idée reçue – L’association TSO et antalgique opiacé est contre-indiquée car elle peut

entraîner des dépressions respiratoires sévères

En théorie, l’association de multiples opiacés entre eux peut effectivement aggraver le risque de

dépression respiratoire. Les données publiées chaque année par le dispositif DRAMES nous

rappellent d’ailleurs que ce risque est particulièrement présent dans un contexte de mésusage (en

2012, le dispositif a comptabilisé 187 décès par BHD ou méthadone, principalement peut-on

supposer, dans un contexte de mésusage : baisse de la consommation d’héroïne et hausse de

l’usage de TSO hors-cadre de soin, mélanges, etc.).

Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XIII

Lorsqu’un patient prend régulièrement son TSO dans le cadre d’un suivi, ce risque est faible,

notamment du fait d’une tolérance croisée entre BHD/méthadone et les autres opiacés

4ème idée reçue – Les plaintes douloureuses des patients sont une manipulation

pour obtenir davantage d’opiacés. La possibilité d’une association à un antalgique

morphinique sera cependant fonction de la substitution employée

La demande d’un patient pour recevoir un traitement morphinique est parfois interprétée comme

une volonté de manipulation en vue d’un mésusage (à visée de défonce ou de revente). Il est

important de se rappeler qu’une prise en charge insuffisante de la douleur entraîne anxiété,

souffrance évitable et risque de rupture du suivi.

La présumée « recherche à tout prix » d’opiacés chez les patients substitués est une idée reçue qui a

la vie dure. Il en est de même dans le cadre de la prise en charge des douleurs. Cette idée reçue

peut conditionner des insuffisances de soins, non acceptables sur un plan éthique

Stéphane AKOKA - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 XIV

L’évaluation sociale et médico-sociale, L’évaluation du projet d’établissement F.

CHARLEUX Avril 2014 RH Organisation FORMATION CONSEIL EN ORGANISATION ET

MANAGEMENT DES ENTREPRISES 41 pages

Elaboration du questionnaire évaluatif

Le projet d’établissement ou projet

de service CRITERES

INDICATEURS

Pertinence du projet Le projet a été élaboré sur la base d’une étude des besoins et

des attentes des différentes parties prenantes (personnes

accueillies, familles, etc.)

Le projet s’inscrit explicitement dans les orientations du

schéma d’organisation social et médico-social

Les objectifs du projet sont précisés et cohérents avec les

missions imparties à l’établissement ou au service

La population accueillie est conforme avec le public visé par

le projet de l’établissement

L’accompagnement mis en oeuvre est conforme aux missions

imparties à l’établissement et aux besoins et attentes des

parties prenantes (personnes accueillies, familles, etc.)

Cohérence du projet Les ressources financières, humaines, matérielles…

nécessaires à l’établissement pour atteindre ses objectifs sont

définies dans le projet

L’établissement ou le service dispose de moyens humains et

matériels permettant la mise en oeuvre de son projet dans de

bonnes conditions

L’organisation de l’établissement ou du service, ses modalités

de fonctionnement et ses activités sont cohérentes avec les

objectifs du projet

Efficacité du projet Le projet d’établissement ou de service est décliné en objectifs

concrets et évaluables

L’efficacité du projet est évaluée périodiquement à travers

l’atteinte de ses objectifs. Le projet est réactualisé le cas

échéant

Efficience du projet

L’établissement ou le service a mis en place un dispositif de

gestion de son projet fondé sur une analyse des coûts par

activités

L’établissement cherche à optimiser les coûts de son

fonctionnement

Impact du projet Le projet est également évalué en termes d’effets non voulus,

positifs et négatifs

L’établissement ou le service organise régulièrement des «

retours d’expérience » qui permettent d’apprécier l’impact des

activités conduites au bénéfice des personnes accompagnées

AKOKA Stéphane Septembre 2015

Certificat d’aptitude aux fonctions de directeur d’établissement ou de service d’intervention sociale

ETABLISSEMENT DE FORMATION : IRTS PACA Corse

PROMOUVOIR L’IMPLANTATION D’UNE SALLE DE CONSOMMATION DE

DROGUES A MOINDRE RISQUE (SCMR) EN COMPLEMENT D’UN CAARUD

DES ENJEUX DE SANTE PUBLIQUE ET D’ACCEPTABILITE SOCIALE

Résumé :

Le CAARUD Entractes intervient depuis 1998 dans le centre-ville de Nice. Malgré les

résultats éloquents de son action (passage de 49% à moins de 2% des nouvelles

contaminations par le VIH chez les usagers de drogues des Alpes-Maritimes), sa présence,

contestée par les riverains qui le considéraient comme cause de l’afflux d’une population

« dangereuse », a été remise en cause par les édiles qui lui ont retiré fin 2012 ses locaux

municipaux.

La conséquence immédiate a été l’augmentation importante des nuisances créées par cette

population qui n'a plus reçu l’accueil et toute l’aide nécessaires.

Tardivement, l’action du CAARUD est reconnue et l’opinion de la Municipalité évolue.

Ce mémoire est une réflexion pour objectiver la situation, en s’appuyant sur les diverses

expériences nationales et internationales et compte tenu des évolutions législatives, pour

agir en obtenant l’attribution de locaux fonctionnels et bien situés et en postulant pour

participer à l’expérimentation d’une SCMR.

Mots clés :

Drogues – Réduction des Risques – CAARUD - Salle de Consommation à Moindre Risque–

Contaminations – Grande précarité – Overdose – Santé - Citoyenneté – Droit – Politiques

publiques – Tranquillité publique – VIH – VHC -

L'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions

émises dans les mémoires : ces opinions doivent être considérées comme propres à leurs auteurs.

promouvoir l’implantation d’une salle de -...

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