14 juin 2012

Sivarasalingam KajajiniSivanandamoorthy Sivanthiny

DéfinitionOutil créé par HASMaladies chroniques : enjeu de Santé Publique

majeurDéfinit un plan d’action pour la PEC prospectiveOBJECTIFS :

Implication du patientCoordination Patient / Professionnels de SantéHarmonisation des pratiques et personnalisation du

parcours

PEC globale : 2 axesPersonnalisation de la prise en charge (tableau 1)

situation médicale et socialepoint de vue/attentes

patient médecin

les freinsdéfinition des priorités de la PEC

Planification du suivi ( tableau 2)patient : se repérerprofessionnels : information commune partagéeréévaluer les propositions et réajuster

Objectifs médicauxIdentifier les FdR et ttt

Tabac Exposition professionnelle

Initier un traitement Médicamenteux Réhabilitation respiratoire Intervenants: MT, pneumologue, pharmacien, professionnels

de la RR, service sociaux, association de patients Planifier le suivi

ETP

Diminuer les exacerbations et les hospitalisations

Mr D. 59 ansCs après hospitalisation pour une exacerbation de

BPCO en janvier 2012.BPCO stade III diagnostiquée il y a 4 ans

Tabagisme actif : 50 PABMI : 35Dyspnée à 1 étagemauvaise observance

Personnalisation de la PEC

Situation du patientObjectifs partagés

ActionsRisque/ maladie

Point de vue et attentes du patient

point de vue et priorités du médecin

Contexte/ freins

Moyens Intervenants

Date de réévaluation

Dyspnée

dépendanceCoût financier

-Arrêt tabac Sevrage difficile

Diminuer le nombre d hospit

Freiner l’évolution de la maladie

Ttt de substitution

Tabacologue

Amélioration gêne repiratoire

Réhabilitationrespiratoire

Kiné respiOLD

MPRKinéPneumo

Obésité Amélioration du quotidien

PEC comorbidité

motivation

Régimes Diététicien

Exacerbat°

Confort de vie

Hospit° observance

médicament

PharmacienPneumo

Stade I Stade II

Fréquence consultation

MG : 2/anPneumologue : selon besoinsCentre de tabacologie, autres professionnels selon besoins

Evaluation clinique

-Tabagisme, exposition professionnelle, symptômes,Comorbidités fréquence exacerbation-autres intervenants-RR-tolérance et observance ttt, technique d’inhalation-suivi ETP

Evaluation globale

-Besoins et attente des patients-score de dyspnée IMC-Test de marche-accompagnement médico-social

Ex Comp EFR GDS si aggravationAutres selon contexte

Consultations supplémentaires

-tabacologue-réévaluation pneumologue si exacerbations fréquentes ou sévères

Au décours d’une H° pour décompensation

Cs MG dans la semaine de la sortieCs pneumologue dans les 3 mois avec EFR et GDS

Stade III ou IV sans OLD Stade IV avec OLD / VNI

Fréquence consultation

MG : Tous les 3 moisPneumologue : tous les ans

MG tous les moisPneumo : tous les 6 moisPrestataire

Centre de tabacologie, autres professionnels selon besoins

Evaluation clinique

-Tabagisme, exposition professionnelle, symptômes,Comorbidités fréquence exacerbation-autres intervenants-RR, suivi du programme de RR-tolérance et observance ttt, technique d’inhalation-suivi ETP-évaluation du besoin d’une OLD et/ou VNI

Evaluation globale

-Besoins et attente des patients-score de dyspnée IMC, Test de marche-accompagnement médico-social- A chq cs, SaO2

Ex Comp -EFR, GDS si aggravation (au moins 2/an si OLD et/ou VNI), Autres -NFS, plaq tous les ans

Cs supp -tabacologue-réévaluation pneumologue si exacerbations fréquentes ou sévères

Au décours d’ H°

Cs MG dans la semaine de la sortieCs pneumologue dans les 3 mois avec EFR et GDS

Suivi pneumo

tabaco

Kiné diététicien

EFR

GDSNFS plaq

Conclusion PPS= Outil de coordination multidisciplinairePersonnalisation de la prise en chargePlanification du suiviElaboré une 1ère fois lorsque le diagnostic

établiRégulièrement réévalué et ajusté Remis au patient et inséré dans le dossier

médical