pps : plan personnalisé de santé · cations techniques élaborées par l’asip santé à partir...

V.1.0.5

TITRE DU DOCUMENT Sous-titre du document Date - Version

RÉFÉRENTIELS

Volet PPS-PAERPA

Plan Personnalisé de Santé PAERPA

Cadre d’interopérabilité des SIS

Couche contenu – Janvier 2017

HAS | ASIP Santé Volet PPS-PAERPA 07/02/17

Classification : public 2/89

Sommaire PREAMBULE ..................................................................................................................................................... 5

1 POSITIONNEMENT DANS LE CADRE D’INTEROPERABILITE ........................................................................ 6

2 MODELE METIER DU PPS ELABORE PAR LA HAS ....................................................................................... 7

DEFINITIONS ................................................................................................................................................. 7 2.1

2.1.1 Le Plan Personnalisé de Santé (PPS) ..................................................................................................... 7

ACTEURS ...................................................................................................................................................... 7 2.2

2.2.1 La personne (le patient)........................................................................................................................ 7

2.2.2 L’aidant................................................................................................................................................. 8

2.2.3 Les professionnels ................................................................................................................................. 8 2.2.3.1 Le médecin traitant ......................................................................................................................................8 2.2.3.2 Le référent du PPS ........................................................................................................................................8 2.2.3.3 Les autres acteurs .........................................................................................................................................8

CAS D’USAGES .............................................................................................................................................. 8 2.3

2.3.1 Le repérage de la personne âgée en difficulté ...................................................................................... 8

2.3.2 Une évaluation de la personne précède l’élaboration du PPS .............................................................. 9

2.3.3 L’élaboration du PPS par les professionnels ......................................................................................... 9

2.3.4 Le PPS doit être remis à la personne .................................................................................................. 10

2.3.5 Le PPS doit être échangé / partagé par les professionnels................................................................. 10

2.3.6 Le PPS débouche sur un suivi et une réévaluation .............................................................................. 10

DONNEES ................................................................................................................................................... 11 2.4

3 SPECIFICATIONS TECHNIQUES DE L’ASIP SANTE ..................................................................................... 17

MODELISATION ........................................................................................................................................... 17 3.1

3.1.1 Définitions .......................................................................................................................................... 17 3.1.1.1 Le patient ....................................................................................................................................................17 3.1.1.2 Le consentement du patient ......................................................................................................................17 3.1.1.3 Professionnel de santé (PS) ........................................................................................................................17 3.1.1.4 Etablissement de santé ..............................................................................................................................17 3.1.1.5 Les personnes de l’entourage du patient ...................................................................................................17

3.1.2 Etape 1 – Organisation du contexte métier ........................................................................................ 18

3.1.3 Etape 2 – Définition des processus collaboratifs ................................................................................ 19 3.1.3.1 Processus “Production du PPS” ..................................................................................................................19 3.1.3.2 Processus “Partage du PPS” .......................................................................................................................19 3.1.3.3 Processus “Echange du PPS” ......................................................................................................................20

3.1.4 Etape 3 – Description des processus collaboratifs et identification des flux ...................................... 21 3.1.4.1 Processus “Production du PPS” ..................................................................................................................21 3.1.4.1 Processus “Partage du PPS” .......................................................................................................................22 3.1.4.1 Processus “Echange du PPS” ......................................................................................................................23

3.1.5 Etape 4 – Qualification des échanges entre les partenaires............................................................... 24

3.1.6 Etape 5 – Identification des données présentes dans le PPS-PAERPA ................................................ 24

3.1.7 Etape 6 – Élaboration du modèle hiérarchique du flux structuré ....................................................... 26 3.1.7.1 Etape 6.1 – Identification des classes génériques ......................................................................................26 3.1.7.2 Etape 6.2 – Construction du modèle hiérarchique du flux structuré .........................................................29

3.1.7.2.1 Classe "Document PPS" .........................................................................................................................29 3.1.7.2.2 Classe "Patient" .....................................................................................................................................30 3.1.7.2.3 Classe "Dispositions médico-sociales" ...................................................................................................30 3.1.7.2.4 Classe "ALD" ..........................................................................................................................................31 3.1.7.2.5 Classe "Directives anticipées" ................................................................................................................31 3.1.7.2.6 Classe "Personnes de l'entourage du patient" ......................................................................................31 3.1.7.2.7 Classe "Contacts utiles" .........................................................................................................................32



3.1.7.2.1 Classe "Professionnel" ...........................................................................................................................32 3.1.7.2.2 Classe "Plan de soins" ............................................................................................................................34 3.1.7.2.3 Classe "Plan d'aide" ...............................................................................................................................35 3.1.7.2.4 Classe "Bilans d'étapes" .........................................................................................................................35 3.1.7.2.5 Classe "Intervenants" ............................................................................................................................35

3.1.7.3 Diagramme de classe ..................................................................................................................................36 TRANSPOSITION EN CDA R2 .......................................................................................................................... 37 3.2

3.2.1 Standards utilisés ............................................................................................................................... 37 3.2.1.1 CI-SIS, HL7 CDA R2, IHE PCC ........................................................................................................................37 3.2.1.2 Document CDA à corps structuré ...............................................................................................................37 3.2.1.3 Cardinalités .................................................................................................................................................38 3.2.1.4 Types des données .....................................................................................................................................38 3.2.1.5 Éléments narratifs référencés dans les entrées .........................................................................................38 3.2.1.6 Cardinalités et nullFlavor ............................................................................................................................39 3.2.1.7 Cas des PS et des structures dans les documents médicaux ......................................................................40 3.2.1.8 Terminologies et jeux de valeurs ................................................................................................................40

3.2.1.8.1 Généralités ............................................................................................................................................40 3.2.1.8.2 Pour le PPS-PAERPA ...............................................................................................................................41

3.2.2 Correspondance entre les spécifications métier et les spécifications techniques............................... 43

3.2.3 Structuration de l'en-tête du document CDA ..................................................................................... 46 3.2.3.1 templateId – Déclarations de conformité...................................................................................................46 3.2.3.2 id – Identification du document .................................................................................................................46 3.2.3.3 code - Type de document ...........................................................................................................................46 3.2.3.4 title - Titre du document ............................................................................................................................47 3.2.3.5 effectiveTime – Date de création du document .........................................................................................47 3.2.3.6 confidentialityCode - Niveau de Confidentialité .........................................................................................47 3.2.3.7 PatientRole – Patient concerné par le document .......................................................................................47

3.2.3.7.1 recordTarget/patientRole/id – Identifiants du patient ..........................................................................47 3.2.3.7.2 recordTarget/patientRole/addr, telecom et patient .............................................................................47

3.2.3.8 author - Auteur du document ....................................................................................................................48 3.2.3.9 informant - Informateurs ...........................................................................................................................49

3.2.3.9.1 Aidant ....................................................................................................................................................49 3.2.3.9.2 Référents familiaux, amicaux .................................................................................................................49 3.2.3.9.3 Personne de confiance ..........................................................................................................................49

3.2.3.10 custodian - Organisation chargée de la conservation du document ..........................................................49 3.2.3.11 legalAuthenticator - Responsable du document ........................................................................................50 3.2.3.12 informationRecipient – Destinataires en copie du document ....................................................................50 3.2.3.13 participant – Autres professionnels de santé .............................................................................................51

3.2.3.13.1 Médecin traitant ..................................................................................................................................51 3.2.3.13.1 Autres PS ..............................................................................................................................................52

3.2.3.14 documentationOf – Acte documenté .........................................................................................................53 3.2.3.14.1 L’acte documenté est le PPS ................................................................................................................53 3.2.3.14.2 Date de début et de fin d’exécution de l’acte ......................................................................................53 3.2.3.14.3 Référent du PPS ...................................................................................................................................53

3.2.3.15 componentOf – Association du document à une prise en charge ..............................................................53 3.2.4 Structuration du corps du document CDA .......................................................................................... 55

3.2.4.1 Synthèse des sections du CI-SIS utilisées dans le modèle de document PPS-PAERPA................................55 3.2.4.2 Section Disposition médico-sociales ...........................................................................................................57

3.2.4.2.1 Affection de Longue Durée (ALD) ..........................................................................................................59 3.2.4.2.2 Caisse de retraite ...................................................................................................................................60 3.2.4.2.3 Mutuelle ................................................................................................................................................62 3.2.4.2.4 Aide Aux Personnes Âgées (APA) ...........................................................................................................63 3.2.4.2.5 Recherche d’hébergement en cours ......................................................................................................64 3.2.4.2.6 Directives anticipées ..............................................................................................................................65 3.2.4.2.7 Préférences de la personne ...................................................................................................................65 3.2.4.2.8 Priorités actuelle de la personne ...........................................................................................................66



3.2.4.3 Section Consentement à l’échange d’information .....................................................................................68 3.2.4.3.1 Entrée de type « Procedure Entry ».......................................................................................................68 3.2.4.3.2 Entrée de type « Simple observations » ................................................................................................69

3.2.4.4 Section Plan de soins et plan d’aides ..........................................................................................................71 3.2.4.4.1 Distinction entre plan de soins et plan d’aide .......................................................................................72 3.2.4.4.2 Section Active Problem ..........................................................................................................................72 3.2.4.4.3 Section Coded Care Plan ........................................................................................................................75

3.2.4.5 Section Statut du Document ......................................................................................................................80 IMPLEMENTATION DANS LES LOGICIELS ............................................................................................................. 81 3.3

3.3.1 Workflow : création, mise à jour et clôture du PPS ............................................................................ 81

3.3.2 Cinématique propre au PPS ................................................................................................................ 81 3.3.2.1 Les pages du modèle métier du PPS ...........................................................................................................81 3.3.2.2 Les Contacts utiles et leur niveau d’accès au PPS et aux informations du PPS ...........................................81

3.3.2.2.1 Les contacts utiles ..................................................................................................................................81 3.3.2.2.2 Qui peut accéder au PPS-PAERPA ? .......................................................................................................82 3.3.2.2.1 Niveaux d’accès à certaines données du PPS ........................................................................................82

3.3.3 Structuration des données.................................................................................................................. 82

3.3.4 Echange et partage des documents structurés .................................................................................. 82

3.3.5 Dispositions de Sécurité ...................................................................................................................... 83

4 ANNEXES ............................................................................................................................................... 84

MODE D’EMPLOI DU PPS .............................................................................................................................. 84 4.1

ACRONYMES ............................................................................................................................................... 84 4.2

DOCUMENTS DE REFERENCE........................................................................................................................... 85 4.3

LISTES DES TABLEAUX DU DOCUMENT .............................................................................................................. 86 4.4

LISTES DES EXEMPLES DU DOCUMENT............................................................................................................... 88 4.5

HISTORIQUE DU DOCUMENT .......................................................................................................................... 88 4.6



Préambule Les systèmes d’information dans les domaines sanitaire et médico-social doivent être communicants

pour favoriser la coopération des professionnels dans le cadre des parcours de santé centrés sur le

patient (l’usager), et pour aider la décision médicale.

Le Cadre d’Interopérabilité des Systèmes d’Information de Santé (CI-SIS) fixe les règles d’une informa-

tique de santé communicante. Il couvre :

l’interopérabilité technique, qui porte sur le transport des flux et sur les services garantissant

l’échange et le partage des données de santé dans le respect des exigences de sécurité et de

confidentialité des données personnelles de santé.

l’interopérabilité des contenus métiers, qui permet le traitement des données de santé et leur

compréhension par les systèmes d’information en s’appuyant sur un langage commun.

Le Volet Plan Personnalisé de Santé pour les personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PPS –

PAERPA) est composé du modèle métier définie par la Haute Autorité de Santé (HAS) et des spécifi-

cations techniques élaborées par l’ASIP Santé à partir du modèle métier, des spécifications tech-

niques du CI-SIS et des spécifications techniques du domaine international IHE Patient Care Coordina-

tion (PCC).

Dès lors qu’il est mis en œuvre par les éditeurs dans les logiciels des professionnels de santé, le docu-

ment PPS-PAERPA structuré, défini et décrit dans ce document, peut être mis en partage ou échangé

par les professionnels de santé dans le cadre de la prise en charge des personnes âgées en situation de

fragilité et/ou atteintes d’une ou plusieurs maladie(s) chronique(s) et nécessitant un travail formalisé

entre acteurs de proximité.



1 Positionnement dans le cadre d’interopérabilité Ce document spécifie le modèle de document utilisé pour le Plan Personnalisé de Santé pour les per-

sonnes âgées en risque de perte d’autonomie (PPS – PAERPA) dans le format CDA R2. Ce Volet PPS-

PAERPA fait partie de la couche Contenu du CI-SIS.

Ce volet comporte :

Un modèle métier1, élaboré par un groupe de travail constitué par la HAS et validé par le Col-

lège de la HAS.

Des spécifications techniques, qui spécifient les règles d'implémentation de ce modèle métier.

Elles constituent la seconde partie de ce document, et comme pour tout volet de contenu du

CI-SIS, elles assurent une interopérabilité se fondant sur le standard CDA R2, en s'appuyant sur

les profils de contenus publiés par le domaine international IHE PCC et les spécifications du CI-

SIS.

un exemple d'implémentation en CDA R2.

une terminologie dédiée utilisée par le modèle PPS – PAERPA.

un ensemble de fichiers de test Schématron.

Figure 1 - le Volet Plan Personnalisé de Santé dans le CI-SIS

1 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1638463/fr/plan-personnalise-de-sante-pps-paerpa

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1638463/fr/plan-personnalise-de-sante-pps-paerpa



2 Modèle métier du PPS-PAERPA élaboré par la HAS Ce chapitre reprend le modèle métier élaboré par la HAS et publié dans les documents suivants sur le

site de la HAS2.

Définitions 2.1

2.1.1 Le Plan Personnalisé de Santé (PPS)

La HAS a élaboré un modèle de plan personnalisé de santé (PPS), à la demande du Ministère des Af-

faires Sociales et de la Santé, dans le cadre de la mise en œuvre des expérimentations « personnes

âgées en risque de perte d’autonomie » (PAERPA).

Le PPS-PAERPA est un plan d’action concernant les personnes âgées en situation de fragilité et/ou

atteintes d’une ou plusieurs maladie(s) chronique(s), et nécessitant un travail formalisé entre acteurs

de proximité. Il s’agit de favoriser la prise en charge en équipe pluri-professionnelle dans un cadre de

coopération non hiérarchique. Ce plan d’action fait suite à une évaluation globale de la situation médi-

cale, psychologique et sociale de la personne afin d’identifier les situations à problèmes. Il débouche

sur un suivi et une réévaluation3.

En pratique, le PPS-PAERPA est un document élaboré à plusieurs sous la responsabilité du médecin traitant, partagé avec le patient, et formalisant le plan d’action pour la mise en œuvre d’interventions pluri-professionnelles. Il implique le médecin traitant et au moins deux autres professionnels. Il con-tient : sur le recto : Les coordonnées de la personne et des professionnels médicaux et sociaux impliqués. sur le verso : Les attentes de la personne, le plan de soins et le plan d’aide, avec les intervenants et

les dates prévues pour les points d’étape.

Acteurs 2.2

2.2.1 La personne (le patient)

Les préférences comme la priorité du moment doivent être systématiquement recueillies de manière structurée et prises en considération dans la construction du PPS-PAERPA. - Ses préférences. Elles correspondent aux valeurs de la personne (ie. garder son autonomie, rester chez soi, ne pas être hospitalisé en urgence...). - Sa (ses) priorité(s). Elle(s) concerne(nt) des symptômes ou des maladies (ie. lombalgies, difficultés à se déplacer. insuffisance cardiaque, etc.). À un moment précis, la personne a souvent une seule priori-té qui peut ne pas coïncider avec la priorité des soignants. Sa prise en compte systématique est une condition de réussite du PPS, car elle mobilise la personne autour de son plan de soins. Elle est tou-jours identifiée dans le PPS comme le problème n°1. La personne âgée donne son consentement à la transmission d’informations la concernant, confor-mément au décret n°2013-1090 du 2 décembre 2013 relatif à la transmission d’informations entre les professionnels participant à la prise en charge sanitaire, médico-sociale et sociale des personnes âgées en risque de perte d’autonomie, pris en application de l’article 48 de la loi de financement de la sécuri-

2 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1638463/fr/plan-personnalise-de-sante-pps-paerpa?xtmc=&xtcr=3

3 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1638463/fr/plan-personnalise-de-sante-pps-paerpa

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1638463/fr/plan-personnalise-de-sante-pps-paerpa?xtmc=&xtcr=3



té sociale pour 2013. Les modalités de recueil de ce consentement sont explicitées dans une fiche re-mise au patient, annexée à ce mode d’emploi.

2.2.2 L’aidant

Le PPS associe l’aidant avec l’accord de la personne et implique l’aidant seul si la personne est dans l’incapacité d’exprimer ses préférences et ses priorités.

2.2.3 Les professionnels

2.2.3.1 Le médecin traitant

Ni l’initiation, ni la réalisation, ni la validation du PPS ne peuvent avoir lieu sans la participation du mé-decin traitant. Il peut en être directement à l’origine, mais le PPS peut être aussi initié lorsque la per-sonne âgée est en situation de difficultés repérée par un acteur quel qu’il soit, avec son accord. L’évaluation réalisée sous la responsabilité du médecin traitant peut être complétée par l’expertise gériatrique et par les préconisations de tout autre spécialiste ainsi que par les comptes rendus d’hospitalisation. Dans sa construction, le médecin traitant s’entoure des aides et acteurs nécessaires, sanitaires et so-ciaux, qui apportent chacun leurs compétences, et dont il valide les préconisations. Le PPS formalise ainsi le travail, autour du médecin traitant, de l’infirmier libéral ou coordonnateur de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et du pharmacien exerçant au plus près de la personne, en prenant en compte ses préférences et ses priorités.

2.2.3.2 Le référent du PPS

Le référent est l’acteur chargé du suivi du PPS. Le référent est légitimement le médecin traitant, mais s’il ne le souhaite pas, il peut déléguer cette fonction à un des acteurs du trinôme de proximité, ou un membre de la coordination d’appui, avec l’accord de la personne. Les fonctions du référent : Recueil des priorités de la personne, Réunion des éléments issus des évaluations sociales et sanitaires afin de définir des problèmes et

compléter la check-list, Animation d’une réunion téléphonique ou présentielle, réunissant les acteurs sociaux et sanitaires

jugés utiles au suivi : cette réunion débouche sur le remplissage du PPS. Négociation avec la personne et son entourage des objectifs partagés Fixation des dates des points d’étape qu’il ajustera en fonction de l’évolution de la situation. Suivi de l’effectivité du PPS Réception des alertes en cas de difficultés ou de problème, et animation d’une nouvelle concerta-

tion pour ajuster le PPS suite à une alerte ou lors d’un point d’étape prédéfini.

2.2.3.3 Les autres acteurs

Le PPS est un plan d’action participatif de proximité associant le plus souvent, outre le médecin trai-tant, un infirmier diplômé d’état (IDE) libéral ou de SSIAD, un pharmacien d’officine, mais aussi un kinésithérapeute, voire un coordonnateur d’appui pour les cas complexes.

Cas d’usages 2.3

2.3.1 Le repérage de la personne âgée en difficulté Le repérage de la personne âgée en difficulté est l’événement déclencheur de la démarche PPS.



Il peut être réalisé par les soignants mais aussi par l’entourage du patient et les personnels des services d’aide à domicile, par exemple dans les situations suivantes : diagnostic d’une nouvelle maladie chro-nique sévère, hospitalisation en urgence, demande d’allocation personnalisée d’autonomie (APA), veuvage chez un malade très âgé…. Un questionnaire permet d’aider la décision d’initier un PPS-PAERPA. Il suit 2 étapes :

1ère étape : Identifier une ou plusieurs situations à problèmes pouvant relever d’un PPS. 2ème étape : décider d’initier un PPS. L’acceptation de la personne est nécessaire pour cela.

2.3.2 Une évaluation de la personne précède l’élaboration du PPS-PAERPA

Cette évaluation est plus ou moins approfondie en fonction de la situation de la personne : elle com-prend une clarification des diagnostics et des traitements par le médecin traitant, une exploration des différentes dimensions où des problèmes peuvent exister et une évaluation de la situation sociale. Cette évaluation peut être réalisée en plusieurs étapes au fils des consultations et contacts avec le patient par le médecin traitant et l’équipe de proximité, au besoin avec l’aide par un réseau ou d’une équipe mobile gériatrique externe (« coordination d’appui »). Elle doit être suivie d’une évaluation gériatrique spécialisée en cas de difficultés ou de problèmes multiples. L’évaluation implique, dans la plupart des cas, la réalisation d’une visite à domicile. La check-list des « situations à problèmes » identifiées Les données issues de l’évaluation sont recueillies dans une check-list des « situations à problèmes identifiées » (voir la check-list § Erreur ! Source du renvoi introuvable.) qui permet ensuite de cons-truire le PPS. Cette check-list, annexée au PPS, est une liste de situations à problèmes établie à partir de l’évaluation réalisée par les acteurs de proximité dont le médecin traitant, ou à partir des préconi-sations d’aides et de soins suite à une évaluation réalisée en milieu hospitalier ou par un réseau. Il n’est pas possible d’ajouter des items en dehors de la liste des problèmes existants dans la check-list. Priorisation des situations à problèmes Pour chaque situation, le médecin traitant (ou la personne qui remplit la check-list) doit indiquer si :

« oui » la situation mentionnée est un problème pour le patient « non », la situation mentionnée n’est pas un problème pour le patient « ? », cette situation mérite une plus ample exploration

et prioriser les problèmes qui doivent être traités (tous les problèmes n’ont pas vocation à être traités en même temps). A l’occasion des réévaluations (voir § 2.3.6), la nature des situations à problèmes fait l’objet d’une réactualisation. La check-list comporte plusieurs colonnes pour chaque situation à problème permet-tant ainsi de noter les évolutions pour chacune d’entre elle au cours des points d’étape successifs. Une réactualisation peut être réalisée avec l’un des autres acteurs concernés, sans donner lieu systé-matiquement à une réunion à plusieurs, sauf exception.

2.3.3 L’élaboration du PPS par les professionnels

Le PPS est élaboré à partir de la check-list des situations à problèmes priorisées. Le remplissage du PPS est le fruit d’une concertation en équipe. Il n’est pas la somme des proposi-tions de chaque professionnel. Les modalités de cette concertation sont laissées à l’initiative des pro-fessionnels, en fonction de leurs habitudes et possibilités : réunion virtuelle ou présentielle, au domi-cile du patient ou au lieu d’exercice professionnel, concertation sur un seul cas ou sur plusieurs cas en présence de tous les acteurs médicaux et sociaux concernés.



Pour chaque situation à problème, priorisée, les professionnels : s’accordent sur les objectifs partagés,

précisent les actions (y compris l’accès à l’éducation thérapeutique du patient - ETP) et les interve-

nants chargés de leur réalisation. Les actions des différents professionnels doivent être syner-giques et visent des objectifs partagés en évitant des dédoublements d’actions. Un tableau com-portant des exemples de problèmes et d’actions correspondantes est disponible (voir § Erreur ! Source du renvoi introuvable. « Exemples d’actions au regard des problèmes identifiés dans la check-list »).

définissent les critères d’atteinte des objectifs. Un même critère peut évaluer plusieurs actions [ex.

se déplacer seul dans son appartement évaluera l’axe éducatif sur la nutrition (personne dénutrie) et la rééducation physique (phobie post chute)].

2.3.4 Le PPS doit être remis à la personne

Une fois validé, le PPS doit être remis à la personne (et à la personne de confiance, en cas d’incapacité) pour qu’elle puisse l’apporter lors des consultations et des hospitalisations programmées ou non.

2.3.5 Le PPS doit être échangé / partagé par les professionnels Le PPS doit aussi être directement consultable par les soignants tout au long du parcours, soit en étant échangé par messagerie sécurisée, soit mis en partage dans le dossier médical personnel (DMP) du patient.

2.3.6 Le PPS débouche sur un suivi et une réévaluation

Le suivi du PPS repose sur une séquence itérative « planifier faire évaluer ».

Des points d’étape permettent au référent de vérifier la réalisation des actions prévues, d’analyser l’atteinte des objectifs, le degré de réponse aux attentes de la personne, et ainsi d’identifier les adap-tations nécessaires des actions ou des objectifs.

Au terme de chaque point d’étape, le PPS est mis à jour.

Le PPS doit être réévalué à une échéance donnée, variable d’une personne à l’autre, mais au mini-mum une fois par an. En dehors des échéances programmées, une réévaluation paraît souhaitable en cas de modification significative de l’état de santé, d’hospitalisation en urgence, de changement dans l’environnement social ou dans la composition de l’équipe de soins : ceci rend indispensable l’organisation de procédures d’alerte.

Au terme de la réévaluation, le PPS est clôturé.

Si le patient nécessite une nouvelle étape de planification, on créera un nouveau PPS.

La création d’un nouveau PPS peut être décidée à tout moment par le responsable du document s’il

juge qu’une nouvelle étape de planification est nécessaire. Il procède, s’il l’estime nécessaire, à la clô-

ture de l’ancien PPS en complétant les bilans d’étape.



Données 2.4

Chaque PPS-PAERPA est composé des documents suivants :

Recto : Formulaire de recueil des informations générales sur la personne et ses contacts

utiles.

Verso : Plan d’actions (plan de soins et plan d’aides). Le volet soins (plan de soins) est distinct

du volet social (plan d’aides), dans le cas où la personne souhaite que les informations d’ordre

sanitaire la concernant ne soient pas partagées avec les acteurs sociaux.

Annexe : Check-list des situations à problèmes permet d’aider les professionnels à s’accorder

sur les problèmes à traiter en priorité.

Annexe : Exemples d’actions au regard des problèmes identifiés dans la check-list permet

d’aider les professionnels à s’accorder sur les problèmes à traiter en priorité.

Ces documents sont présentés dans les pages suivantes :



La personne et ses contacts utiles Nom :

Prénom :

Date de naissance : / / Sexe M F

Numéro du PPS Date de la version en cours …../……./……. ALD Oui Non Si oui nombre ALD _________

Référent du PPS Profession : Nom :

Informations sur la personne Numéro de sécurité sociale

Adresse de la personne

Code Postal

Aidant Oui Non – Nombre

Nom(s) : Tél. email Recherche d’hébergement en cours Oui Non

Référents familiaux/amicaux Oui Non – Nombre :

Nom(s) : Tél. email APA

Oui Non

Classe GIR (1 à 6)

Personne de confiance Tél. email Directives anticipées Oui Non

Caisse de retraite Nom :

pension pension de réversion ASPA (Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées) Mutuelle Oui Non Si oui nom de la mutuelle :

Consentement à l'échange d'informations contenues dans le cadre de la démarche Paerpa Oui Non

Contacts utiles

Niveau

d’information

Catégorie professionnelle Nom/Prénom du professionnel ou nom de

l’organisme

Accès aux informations

Oui/Non

Téléphone Email

Niveau 1

Médecin traitant

Infirmier(s)

Pharmacien

Kinésithérapeute

Ergothérapeute

Gériatre

Autre spécialiste

Niveau 2 Assistant social

Coordination territoriale d’appui

Niveau 3 Professionnel d’aide à la vie quotidienne (hors professionnel de santé)

Autre (préciser le niveau d’informations 1, 2, ou 3)

Tableau 1 - PPS-PAERPA Recto



La personne Date d’initiation du PPS

…../……./………

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Numéro du PPS Préférences de la personne

Référent du PPS Priorité actuelle de la per-sonne

Plan de soins Problèmes classés par priorité par les

professionnels sanitaires et so-ciaux (checklist)

Objectifs partagés Libellé des actions

dont ETP Intervenants Critères d’atteinte des résultats

Bilan d’étape Date : / /

Atteinte des résultats et com-mentaires

Plan d’aides

Problèmes classés par priorité par les

professionnels sanitaires et so-ciaux (checklist)

Objectifs partagés Libellé des actions

dont ETP Intervenants Critères d’atteinte des résultats

Bilan d’étape Date : / /

Atteinte des résultats et com-mentaires

Tableau 2 - PPS-PAERPA Verso



Annexe : check-list d’aide à l’identification des priorités des professionnels (oui / non / ?) Date : / / .

Problèmes (fréquents, transversaux et modifiables)

Suivi Problèmes

(fréquents, transversaux et modifiables) Suivi

Initiation

Point d'étape 1

Point d'étape 2

Initiation Point

d'étape 1 Point

d'étape 2

Problèmes liés aux médicaments Difficultés à prendre soin de soi

- accident iatrogène - difficultés à utiliser le téléphone

- automédication à risque - difficultés à s’occuper soi-même de la prise des médicaments

- prise de traitement à risque de iatrogénie grave (diuré-tiques, psychotropes, antithrombotiques, hypoglycé-

miants)

- difficultés à voyager seul

- difficultés à gérer son budget

- problème d’observance - refus de soins et d’aides

- adaptation par la personne des traitements (AVK, diuré-tiques, et hypoglycémiants)

- situations de maltraitance, quelle qu'en soit la cause

Aidant en difficulté (épuisé, fragile…)

Incapacités dans les activités de base de la vie quotidienne

Organisation du suivi - soins personnels/toilette

- pas de déplacement à domicile du médecin traitant - habillage

- multiples intervenants - aller aux toilettes

- continence

- investigations diagnostiques et/ou actes thérapeutiques nombreux ou complexes

- locomotion

- repas

Problèmes de mobilité Isolement

- risque de chute - faiblesse du réseau familial ou social

- chute(s) - isolement géographique

- phobie post-chute - isolement ressenti

- problèmes de mobilité à domicile - isolement culturel

- problèmes de mobilité à l’extérieur Précarité

- financière

Troubles nutritionnels / Difficultés à avoir une alimenta-tion adaptée

- habitat

Troubles de l’humeur - énergétique

Tableau 3 - PPS-PAERPA – Annexe - Check-list d’aide à l’identification des priorités des professionnels



Exemples d’actions au regard des problèmes identifiés dans la check-list


Exemples d’actions

Problèmes liés aux médicaments*

accident iatrogène automédication à risque prise de traitement à risque de iatrogénie grave (psychotropes et/ou diuré-

tiques/ et ou anti thrombotique et/ou hypoglycémiant) problème d’observance adaptation des traitements (AVK, diurétiques, et hypoglycémiants)

-prise sécurisée par un tiers mise en place d’un pilulier éducation thérapeutique globale (situations à risque/signes d’alerte/stratégies pour diminuer les

oublis) Si adaptation des traitements souhaitée par la personne, éducation thérapeutique ciblée sur les

modalités d’adaptation des traitements en toute sécurité

Organisation du suivi

pas de déplacement à domicile du médecin traitant multiples intervenants investigations diagnostiques et/ou actes thérapeutiques nombreuses ou com-

plexes

prise sécurisée des rendez-vous (biologie, imagerie, consultation, consultation mémoire,…) programmation des transports sanitaires carnet de suivi…..

Problèmes de mobilité

risque de chute* chute(s) phobie post chute problèmes de mobilité à domicile problèmes de mobilité à l’extérieur

favoriser l’activité physique au quotidien exercice physique adapté dont ETP spécifique rééducation prise en charge des problèmes podologiques mise en place d’aides (pour les courses, le ménage…) ETP autour de troubles de la nutrition correction des troubles sensoriels aides techniques adaptation du logement

Isolement

Isolement géographique Faiblesse du réseau familial ou social Isolement ressenti Isolement culturel

correction des troubles sensoriels prise en charge d’une dépression* évaluation de troubles cognitifs avis psychiatrique renforcement/mise en place des aides (dont accompagnement à l’usage des moyens de

communication) soutien de l’aidant (hébergement temporaire, accueil de jour, formation des aidants) actions de socialisation (orientation vers des actions de loisirs…) - mise en place d’un accompagnement social




Exemples d’actions

Précarité

Financière Habitat

Energétique

vérifier l’accès aux droits (ALD, APA) et accès aux soins accompagnement social (dont mesures de protection juridique obtention aides financières soutien par association caritative,...

Incapacités dans les activités de base de la vie quotidienne

soins personnels / toilette habillage aller aux toilettes continence locomotion

repas

aide à la toilette allocation financière bilan ergothérapique portage de repas,…

Troubles nutritionnels/Difficultés à avoir une alimentation adaptée

S’enquérir de l’appétit Réaliser un MNA (Mini Nutritional Assessment) en deuxième ligne Rechercher la cause de la dénutrition

la prise en charge nutritionnelle est globale : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/synthese_denutrition_personnes_agees.pdf

Difficultés à prendre soin de soi

Difficultés à utiliser le téléphone Difficultés à s’occuper soi-même de la prise des médicaments Difficultés à voyager seul Difficultés à gérer son budget Difficultés à avoir une alimentation adaptée/dénutrition* Refus de soins et d’aides

Situations de maltraitance, quelle qu'en soit la cause

intervention du CMP bilan cognitif prise en charge d’une dépression intervention d’équipes mobiles, etc. accompagnement social (dont mesures de protection juridique) alerte via n° d'appel national 3977, évaluation sociale…

Troubles de l’humeur*

Psychothérapie de soutien Traitement anti-dépresseur Équipe de de géronto-psychiatrie

Avis d’un psychiatre * facteurs de risque d’hospitalisation identifiés dans PAERPA

Tableau 4 – PPS-PAERPA – Annexe - Exemples d’actions au regard des problèmes identifiés dans la check-list



3 Spécifications techniques de l’ASIP Santé

Modélisation 3.1

3.1.1 Définitions

Une première analyse des données fournies par la HAS permet d’identifier quelques concepts géné-

raux pour lesquels une définition est présentée ci-après afin de s’assurer de la bonne interprétation

des données.

3.1.1.1 Le patient

Dans le contexte PAERPA, les données du patient sont :

- Les données permettant d’identifier le patient. Un patient peut avoir plusieurs identi-

fiants selon le contexte : identifiant national de santé pour le partage des documents dans

le DMP, identifiant iPP propre à un établissement, NIR (ou numéro de sécurité sociale),

etc…

- Les données démographiques. Nom, prénom, date de naissance, sexe, adresse

- Les données administratives. Caisse de retraite, Mutuelle,

- Les données médico-sociales. ALD (oui/non, nombre d’ALD), Recherche d’hébergement en

cours, APA, directives anticipées,

3.1.1.2 Le consentement du patient

Dans le contexte PAERPA, il convient d’enregistrer si le patient a donné son consentement à l’échange

d’informations entre les personnes qui participent à sa prise en charge.

3.1.1.3 Professionnel de santé (PS)

Un professionnel de santé est une personne participant à la prise en charge d’un patient que ce soit au

niveau sanitaire, médico-administratif ou médico-social. Il est important, pour chaque contexte dans

lequel on trace la présence d’un professionnel de santé, de pouvoir également indiquer la profession

et la situation d’exercice de l’intervenant.

Dans le PPS-PAERPA, les professionnels de santé enregistrés sont : le médecin référent PPS, le médecin

traitant, le (ou les) infirmier(s), le pharmacien, etc…

3.1.1.4 Etablissement de santé

Certaines actions de la prise en charge, peuvent être conduites sous la responsabilité d’un établisse-

ment, par les professionnels de cet établissement et pas d’un professionnel de santé en particulier.

3.1.1.5 Les personnes de l’entourage du patient

Dans le contexte PAERPA, il est important de connaître les personnes de l’entourage du patient. Ces

personnes sont : l’aidant, la personne de confiance, les référents familiaux et amicaux, l’assistante

sociale, etc…



3.1.2 Étape 1 – Organisation du contexte métier

Conformément à la méthode d’élaboration des spécifications fonctionnelles des échanges adoptée par l’ASIP Santé, on s’attache ici à décrire la vue métier et à identifier le ou les processus collaboratifs.

Comme décrit dans le modèle métier (§3.1), quatre processus peuvent être décrits :

La production du document PPS par un professionnel de santé. Pour cela, il utilise son logiciel

habituel (ici typiquement le logiciel métier du médecin de ville ou Logiciel de Gestion de Cabi-

net).

La mise en partage du document PPS dans un dossier partagé pour une meilleure coordina-

tion des soins.

L’échange du document PPS entre professionnels participant à la prise en charge du patient.

Figure 2 – Organisation du contexte métier PPS-PAERPA

<<GroupeProcessus>> PPS-PAERPA

Processus Production du PPS

Processus Echange du PPS

Processus Partage du PPS

<<Domaine>> PPS-PAERPA



3.1.3 Étape 2 – Définition des processus collaboratifs

Conformément à la méthode d’élaboration des spécifications fonctionnelles des échanges adoptée par l’ASIP Santé, on s’attache ici à décrire chaque processus collaboratif par un diagramme de cas d’utilisation.

3.1.3.1 Processus “Production du PPS”

Figure 3 – Diagramme de cas d’utilisation du processus « Production du PPS »

La production du document PPS par le professionnel de santé Référent PPS. Pour cela, il utilise son

logiciel habituel (ici typiquement le logiciel métier du médecin de ville ou Logiciel de Gestion de Cabi-

net).

o Cas d’usage 1 : Dans le cadre d’une consultation, le professionnel de santé Référent PPS com-

plète le PPS-PAERPA de la personne qui a préalablement donné son consentement à l’échange

des informations le concernant entre les professionnels qui assurent le suivi de sa prise en

charge.

3.1.3.2 Processus “Partage du PPS”

Figure 4 – Diagramme de cas d’utilisation du processus « Partage du PPS »



La mise en partage du document PPS-PAERPA dans un dossier partagé pour une meilleure coordina-

tion des soins.

Cas d’usage 2 : Le PPS a été mis en partage dans le DMP du patient par le médecin Référent

PPS. Dans le cadre d’une consultation hospitalière, le professionnel de santé participant à

l’équipe de soins consulte le PPS car le patient a préalablement donné l’autorisation d’accéder

à son DMP.

3.1.3.3 Processus “Échange du PPS”

Figure 5 – Diagramme de cas d’utilisation du processus « Échange du PPS »

L’échange du document PPS entre professionnels de santé participant à la prise en charge du patient.

Cas d’usage 3 : après création du document, le professionnel de santé Référent PPS envoie le

PPS par messagerie sécurisée à un professionnel correspondant (le médecin spécialiste par

exemple).



3.1.4 Étape 3 – Description des processus collaboratifs et identification des flux

Conformément à la méthode d’élaboration des spécifications fonctionnelles des échanges adoptée par l’ASIP Santé, on s’attache ici à décrire chaque processus collaboratifs et à le modéliser avec un dia-gramme d’activité.

3.1.4.1 Processus “Production du PPS”

Figure 6 – Diagramme d’activité « Production du PPS »



3.1.4.1 Processus “Partage du PPS”

Figure 7 – Diagramme d’activité « Partage du PPS »



3.1.4.1 Processus “Échange du PPS”

Figure 8 – Diagramme d’activité « Échange du PPS »



3.1.5 Étape 4 – Qualification des échanges entre les partenaires

Conformément à la méthode d’élaboration des spécifications fonctionnelles des échanges adoptée par l’ASIP Santé, on s’attache ici à lister les flux échangés entre les partenaires métiers en définissant parmi eux, ceux qui sont structurés. Un même flux évoluant dans le temps peut être constitué d’instances différentes. Il est alors recommandé de factoriser ces instances et de ne considérer par la suite, qu’un seul flux regroupant toutes les informations nécessaires au déroulement du processus.

Processus Nom du flux Émetteur Récepteur Nature du flux

Production du PPS-PAERPA Document PPS-PAERPA Créateur du document SI du créateur Flux structuré

Partage du PPS-PAERPA Document PPS-PAERPA PS ayant validé le document SI de partage Flux structuré

Échange du PPS-PAERPA Document PPS-PAERPA PS 1 PS 2 Flux structuré

Tableau 5 - Récapitulatif des flux structurés

Cette approche a permis de voir qu’un seul type de document est utilisé par la filière PAERPA.

La manière dont les professionnels accèdent aux documents PPS-PAERPA est considérée comme hors

champs du besoin.

Comme tous les documents de santé spécifiés dans le CI-SIS, ils peuvent être partagés ou échangés en

utilisant des services qui suivent les spécifications des volets « Partage de documents de santé » et

« Échange de documents de santé » du CI-SIS.

3.1.6 Étape 5 – Identification des données présentes dans le PPS-PAERPA

Conformément à la méthode d’élaboration des spécifications fonctionnelles des échanges adoptée par l’ASIP Santé, on s’attache ici à lister les informations de chaque flux.

Concept HAS Définition Obligatoire Card. Type

Le document

Numéro du PPS O [1..1] identifiant

Date d’initialisation du PPS O [1..1] date

Date de la version en cours O [1..1] date

Référent du PPS Nom et profession du référent PPS O [1..1] identifiant

La personne Nom O [1..1] texte

Prénom O [1..1] texte

Date de naissance O [1..1] date

Sexe O [1..1] texte



Numéro de sécurité sociale N [0..1] identifiant

Adresse O [1..1] adresse

Consentement (oui / non) O [1..1] booléen

Caisse de retraite Nom de la caisse de retraite O [1..1] date

Caisse de retraite - Pension La personne touche-t-elle une pension (oui / non) ?

O [1..1] booléen

Caisse de retraite - Pension de réversion

La personne touche-t-elle une pension de réversion (oui / non) ?

O [1..1] booléen

Caisse de retraite - ASPA (Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées)

La personne touche-t-elle une ASPA (oui / non) ?

O [1..1] booléen

Mutuelle Nom de la mutuelle si le patient en a une. O [1..1] code

APA (Allocation Personnali-sée d’Autonomie)

O [1..1] booléen

Présence ALD Le patient a-t-il une ALD (oui / non) ? O [1..1] booléen

Nombre d’ALD N [0..1] nombre

Recherche d’hébergement en cours

La personne recherche-t-elle un héberge-ment (oui / non) ?

O [1..1] booléen

Directives anticipées Le patient a-t-il énoncé ces directives anti-cipées (oui / non) ?

O [1..1] booléen

Aidant(s) Nom, prénom, téléphone, email Il peut y avoir plusieurs personnes

N [0..*] personne télécom

Référents familiaux / ami-caux

Nom, prénom, téléphone, email Il peut y avoir plusieurs personnes

N [0..*] personne télécom

Personne de confiance Nom, prénom, téléphone, email N [0..1] personne télécom

Contacts utiles PS - Médecin traitant N [0..1] identifiant

PS - Infirmier(s) N [0..*] identifiant

PS - Pharmacien N [0..*] identifiant

PS - Kinésithérapeute N [0..*] identifiant

PS - Ergothérapeute N [0..*] identifiant

PS - Gériatre N [0..*] identifiant

PS - Autre(s) spécialiste(s) N [0..*] identifiant

non PS - Assistant social N [0..*] identifiant

non PS - Coordinateur terri-toire d’appui

N [0..*] identifiant

non PS - Professionnel d’aide à la vie quotidienne (hors PS)

Nom, Prénom, Téléphone, Email N [0..*] personne télécom

non PS - Autre(s) Nom, Prénom, Téléphone, Email N [0..*] personne télécom

Préférences et priorités

Préférences de la personne N [0..*] texte

Priorité actuelle de la per-sonne

N [0..*] texte



Plan de soin & Plan d’aide Type de plan Plan de soin ou Plan d’aide O [1..1] code

Problème O [1..1] code

Objectifs partagés O [1..*] texte

Actions O [1..*] texte

Intervenant O [1..*] identifiant

Critères d’atteinte des résul-tats

O [1..*] texte

Bilan – Date N [1..*] date

Bilan N [1..*] texte

3.1.7 Étape 6 – Élaboration du modèle hiérarchique du flux structuré

Conformément à la méthode d’élaboration des spécifications fonctionnelles des échanges adoptée par l’ASIP Santé, on s’attache ici à élaborer le modèle hiérarchique de chaque flux, notamment en réutili-sant les classes génériques et mutualisées du MOS.

3.1.7.1 Étape 6.1 – Identification des classes génériques

Concept (EO-BNDMR) Définition Classe du

MOS

Autre classe

Le document

Numéro du PPS Document

Date d’initialisation du PPS Document

Date de la version en cours Document

Référent du PPS Nom et profession du référent PPS Document

La personne

Nom Patient

Prénom Patient

Date de naissance Patient

Sexe Patient

Numéro de sécurité sociale Patient

Adresse Patient

Consentement (oui / non) Consentement




MOS

Autre classe

Caisse de retraite Nom de la caisse de retraite Dispositions médico-sociales

Caisse de retraite - Pension La personne touche-t-elle une pension (oui / non) ?

Dispositions médico-sociales

Caisse de retraite - Pension de réversion

La personne touche-t-elle une pension de réversion (oui / non) ?


Caisse de retraite - ASPA (Alloca-tion de Solidarité aux Personnes Âgées)

La personne touche-t-elle une ASPA (oui / non) ?


Mutuelle Nom de la mutuelle si le patient en a une. Dispositions médico-sociales

APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie)


Présence ALD Le patient a-t-il une ALD (oui / non) ? Pathologie en cours

Nombre d’ALD Pathologie en cours

Recherche d’hébergement en cours

La personne recherche-t-elle un hébergement (oui / non) ?


Directives anticipées Le patient a-t-il énoncé ces directives antici-pées (oui / non) ?


Aidant(s) Nom, prénom, téléphone, email Il peut y avoir plusieurs personnes

Patient

Référents familiaux / amicaux Nom, prénom, téléphone, email Il peut y avoir plusieurs personnes

Patient

Personne de confiance Nom, prénom, téléphone, email Patient

Contacts utiles

PS - Médecin traitant Nom, Prénom, Téléphone, Email

Professionnel

PS - Infirmier(s) Nom, Prénom, Téléphone, Email

Professionnel

PS - Pharmacien Nom, Prénom, Téléphone, Email

Professionnel

PS - Kinésithérapeute Nom, Prénom, Téléphone, Email Professionnel

PS - Ergothérapeute Nom, Prénom, Téléphone, Email Professionnel

PS - Gériatre Nom, Prénom, Téléphone, Email Professionnel

PS - Autre(s) spécialiste(s) Nom, Prénom, Téléphone, Email Professionnel

Non PS - Assistant social Nom, Prénom, Téléphone, Email Professionnel

Non PS - Coordinateur territoire d’appui

Nom, Prénom, Téléphone, Email Professionnel




MOS

Autre classe

Non PS - Professionnel d’aide à la vie quotidienne (hors PS)

Nom, Prénom, Téléphone, Email Professionnel

PS - Autre(s) PS Nom, Prénom, Téléphone, Email Professionnel

Autre(s) non PS Nom, Prénom, Téléphone, Email Professionnel


Préférences de la personne Préférences

Priorité actuelle de la personne Priorités

Plan de soin & Plan d’aide

Type de plan Plan de soin ou Plan d’aide

Plan de soin ou Plan d’aide

Problème


Objectifs partagés


Actions


Intervenants


Critères d’atteinte des résultats Plan de soin ou Plan d’aide

Bilan – Date


Bilan




3.1.7.2 Étape 6.2 – Construction du modèle hiérarchique du flux structuré

Conformément à la méthode d’élaboration des spécifications fonctionnelles des échanges adoptée par l’ASIP Santé, on s’attache ici à lister les« classes » définies à l’étape 6.1 précédente en spécifiant les attributs génériques issus du MOS et les attributs nouveaux spécifiques au domaine PPS-PAERPA.

Liste des classes du domaine PPS-PAERPA :

Nom Résumé

Patient

Document PPS


ALD

Directives anticipées

Personnes de l'entourage du patient

Contacts utiles

Professionnels

Plan de soins

Plan d'aide

Bilans d'étapes

Intervenants Tableau 6 - Classes appartenant au package "PPS PAERPA"

3.1.7.2.1 Classe "Document PPS"

Le document PPS est le document établi par le médecin référent PPS de la personne.

Nom Description

Numéro du PPS :

[1..1] Identifiant

Date d'initialisation

du PPS : [1..1] date

Date d'initialisation du PPS

Date de la version

en cours : [1..1] date

Date de la version en cours

Référent du PPS :

[1..1] Identifiant

Le référent est l’acteur chargé du suivi du PPS. Le référent est légitimement le

médecin traitant, mais s’il ne le souhaite pas, il peut déléguer cette fonction à

un des acteurs du trinôme de proximité, ou un membre de la coordination

d’appui, avec l’accord de la personne.

Tableau 7 - Attributs de la classe "Document PPS"



3.1.7.2.2 Classe "Patient"

Personne physique bénéficiaire de soins, d'examens ou d'actes de prévention.

Nom Description

idPatient : [0..*] Identifiant Identifiant(s) du patient (identifiants de santé, identifiants locaux,

etc.).

contact : [0..*] Contact Coordonnées des personnes à contacter en cas de besoin.

adresseCorrespondance : [0..*]

Adresse

Adresse(s) de correspondance du patient.

télécommunication : [0..*] Télé-

communication

Adresse(s) de télécommunication du patient (numéro de télé-

phone, adresse email, URL, etc.).

Nom : [1..*] string Nom du patient

Prénom : [1..*] string Prénom du patient

Date de naissance : [1..1] date Date de naissance du patient

Sexe : [1..1] Code Sexe du patient

Numéro de sécurité sociale

(NIR) : [1..1] Identifiant

Numéro de sécurité sociale (NIR) du patient

Consentement : [1..1] boolean Dans le contexte PAERPA, il convient d’enregistrer si le patient a

donné son consentement à l’échange d’informations entre les per-

sonnes qui participent à sa prise en charge.

Tableau 8 - Attributs de la classe "Patient"

3.1.7.2.3 Classe "Dispositions médico-sociales"

Comprend toutes les dispositions médico-sociales du patient.

Nom Description

Nom de la caisse de retraite :

[1..1] string

Nom de la caisse de retraite

Pension : [1..1] boolean Caisse de retraite - La personne touche-t-elle une pension (oui / non) ?

Pension de réversion : [1..1]

boolean

Caisse de retraite - La personne touche-t-elle une pension de réversion

(oui / non) ?

ASPA : [1..1] boolean Caisse de retraite - La personne touche-t-elle une Allocation de Solida-

rité aux Personnes Âgées - ASPA (oui / non) ?



Nom Description

Mutuelle : [1..1] string Nom de la mutuelle si le patient en a une.

APA : [1..1] boolean La personne touche-t-elle une Allocation Personnalisée d’Autonomie -

APA (oui/non) ?

Recherche hébergement :

[1..1] boolean

La personne recherche-t-elle un hébergement (oui / non) ?

Tableau 9 - Attributs de la classe "Dispositions médico-sociales"

3.1.7.2.4 Classe "ALD"

ALD du patient

Nom Description

Nombre d’ALD : [1..1] integer Nombre d'ALD

Présence d'ALD : [1..1] boolean Le patient a-t-il une ALD ?

Tableau 10 - Attributs de la classe "ALD"

3.1.7.2.5 Classe "Directives anticipées"

Directives anticipées du patient

Nom Description

Directives anticipées : [1..1] boolean Le patient a-t-il énoncé ces directives anticipées (oui / non) ?

Tableau 11 - Attributs de la classe "Directives anticipées"

3.1.7.2.6 Classe "Personnes de l'entourage du patient"

Personnes de l'entourage du patient

Nom Description

Aidant(s) : [0..*] string Aidant(s)

Référents familiaux / amicaux : [0..*] string Référents familiaux / amicaux

Personne de confiance : [0..*] string Personne de confiance

Tableau 12 - Attributs de la classe "Personnes de l'entourage du patient"



3.1.7.2.7 Classe "Contacts utiles"

Contacts utiles du patient

Nom Description

PS - Médecin traitant : [1..1] Identifiant PS - Médecin traitant

PS - Infirmier(s) : [0..*] Identifiant PS - Infirmier(s)

PS - Pharmacien : [0..*] Identifiant PS - Pharmacien

PS - Kinésithérapeute : [0..*] Identifiant PS - Kinésithérapeute

PS - Ergothérapeute : [0..*] Identifiant PS - Ergothérapeute

PS - Gériatre : [0..*] Identifiant PS - Gériatre

PS - Autre(s) spécialiste(s) : [0..*] Identifiant PS - Autre(s) spécialiste(s)

Non PS - Assistant social : [0..*] Identifiant Non PS - Assistant social

Non PS - Coordinateur territoire d’appui : [0..*] Identi-

fiant


Non PS - Professionnel d’aide à la vie quotidienne : [0..*]

Identifiant

Non PS - Professionnel d’aide à la vie quo-

tidienne

Non PS - Autre(s) : [0..*] Identifiant Non PS - Autre(s)

Tableau 13 - Attributs de la classe "Contacts utiles"

3.1.7.2.1 Classe "Professionnel"

Professionnel de santé

Nom Description

idPP : [0..1] Identifiant Identifiant national de la personne physique:

** Pour les professionnels: N° RPPS ou ADELI

** Pour les acteurs non professionnels de santé employés d’une struc-

ture : l’identifiant est composé de l’identifiant principal de la structure

et de l’identifiant interne attribué par la structure

** Pour les étudiants, l'identifiant est le numéro SIRIUS ou le numéro

Etudiant (identifiant ordinal dont les règles de génération sont propres à

chaque ordre).

typeIdNat_PP : [0..1] Type d’identifiant national de la personne physique.

Les valeurs de ce code sont répertoriées dans la nomenclature TRE_G08-



Nom Description

TypeIdentifiantPersonne.

idNat_PS : [0..1] Identifiant Identification nationale principale du professionnel propre aux SI de

l'ASIP Santé et au CI-SIS.

Cette identification est obtenue par la concaténation du type d'identi-

fiant national de personne (provenant de la nomenclature TRE_G08-

TypeIdentifiantPersonne) et de l'identifiant de la personne physique

provenant, selon le type d’identifiant, soit d’un référentiel national, soit

d’un référentiel local propre à la structure d’exercice de la personne

physique:

** 0 + N° ADELI du professionnel

Ex : 0123456789 : identification nationale d’un professionnel identi-

fié par un n° ADELI = 123456789

** 1 + Identifiant cabinet ADELI/identifiant interne du professionnel

employé au sein d’un cabinet

Ex : 112345678901/00001 : identification nationale d’un employé

dans un cabinet libéral:

- le titulaire du cabinet est cabinet est un professionnel identifié

par un n° ADELI = 123456789.

- le cabinet est identifié par un ADELI-rang = 12345678901 (01 = n°

de rang du cabinet du même professionnel sur 2 caractères)

- l’identifiant interne de l’employé dans la structure = 00001

** 2 + N° SIRIUS de l'interne en médecine, chirurgie-dentaire ou phar-

macie (anciennement N° DRASS); cet identifiant est utilisé à ce jour pour

les porteurs de carte de professionnel de santé en formation

Ex : 212345678901 (type + 11 caractères)

** 3 + N° FINESS/identifiant interne du professionnel employé au sein

d’une structure FINESS

** 4 + N° SIREN/identifiant interne du professionnel employé au sein

d’une structure SIREN (NB: pas d'utilisation identifiée de cette construc-

tion)

** 5 + N° SIRET/identifiant interne du professionnel employé au sein

d’une structure SIRET

** 6 + Identifiant cabinet RPPS/ identifiant interne du professionnel

employé au sein d’un cabinet

** 8 + N° RPPS du professionnel

Ex : 810005678901 : identification nationale d’un professionnel iden-

tifié par un n° RPPS = 10005678901

** 9 +N° Étudiant (identifiant ordinal dont les règles de génération sont

propres à chaque ordre); cet identifiant est utilisé à ce jour pour les por-

teurs de carte de professionnel de santé en formation

** 10 +Adresse MSS (adresse MSS d'un professionnel sans identifiant

national (assistante sociale, médecin non inscrit, etc.); cet identifiant est



Nom Description

utilisé uniquement pour la messagerie sécurisée de santé.

A terme, les étudiants seront enregistrés dans le RPPS, cela impliquera la

disparition de "2+N° SIRIUS" et "9+ N° Etudiant" au profit de "8+

N°RPPS"

Synonyme: PS_IdNat (CI-SIS, appel contextuel pour les applications

Web).

adresseCorrespondance :

[0..*] Adresse

Adresse(s) de correspondance permettant de contacter les profession-

nels

- lorsque les structures ne sont pas identifiées : cas des remplaçants ou

des professionnels venant de s’inscrire mais non encore installés;

- hors de leurs lieux d’exercice, s’ils le souhaitent.

Remarque système RPPS : La première occurrence correspond aux coor-

données de correspondance du RPPS.

télécommunication : [0..*]

télécommunication

Adresse(s) de télécommunication du professionnel (numéro de télé-

phone, adresse email, URL, etc.).

boiteLettresMSS : [0..*]

BoiteLettreMSS

Boîte(s) aux lettres du service de messagerie sécurisée de santé (MSS)

rattachée(s) au professionnel.

Tableau 14 - Attributs de la classe "Professionnel"

3.1.7.2.2 Classe "Plan de soins"

Plan de soins du patient

Nom Description

Problème : [1..1] Identifiant Problème

Objectifs partagés : [1..1] string Objectifs partagés

Actions : [1..1] string Actions

Critères d’atteinte des résultats : [1..*] string Critères d’atteinte des résultats

Tableau 15 - Attributs de la classe "Plan de soins"



3.1.7.2.3 Classe "Plan d'aide"

Plan d'aide du patient

Nom Description

Problème : [1..1] Identifiant Problème

Objectifs partagés : [1..1] string Objectifs partagés

Actions : [1..1] string Actions

Critères d'atteinte des résultats : [1..*] string Critères d'atteinte des résultats

Tableau 16 - Attributs de la classe "Plan d'aide"

3.1.7.2.4 Classe "Bilans d'étapes"

Bilans d'étapes

Nom Description

Date : [1..1] Date Date du bilan d'étape

Bilan : [1..1] string Bilan

Tableau 17 - Attributs de la classe "Bilans d'étapes"

3.1.7.2.5 Classe "Intervenants"

Intervenants

Nom Description

Intervenant : [0..*] Identifiant Intervenant

Tableau 18 - Attributs de la classe "Intervenants"



3.1.7.3 Diagramme de classe

Figure 9 Diagramme de classe PPS PAERPA



Transposition en CDA R2 3.2

3.2.1 Standards utilisés

3.2.1.1 CI-SIS, HL7 CDA R2, IHE PCC

Les spécifications techniques de ce volet de contenu définissent les sections, les entrées et les vocabu-

laires utilisés et sont conformes aux spécifications techniques :

du Cadre d'Interopérabilité des Systèmes d'Information de Santé (CI-SIS) de l’ASIP Santé, en

particulier le CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1) de la couche

Contenu du Cadre d’Interopérabilité des Systèmes d’Information de Santé (CI-SIS), ce dernier

volet s’appuyant lui-même sur le standard CDA R2, spécifié par HL7 Clinical Document Archi-

tecture Normative Edition (CDA R2) (2).

du domaine international IHE Patient Care Coordination (PCC) (3).

du volet Modèles de contenu CDA du CI-SIS (4) qui spécifie l'ensemble des entrées utilisées. Il

constitue la référence principale de ce volet.

Le présent document ne présente que les contraintes spécifiques au PPS-PAERPA. Il ne reprend pas, sauf si une clarification s'avère nécessaire, les définitions établies dans les standards cités ci-dessus.

3.2.1.2 Document CDA à corps structuré

Tout document CDA possède un en-tête véhiculant le contexte de soins et un corps avec les informa-

tions du document.

Comme expliqué en section 3.1 du CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1) de

la couche Contenu du Cadre d’Interopérabilité des Systèmes d’Information de Santé (CI-SIS), on dis-

tingue deux grandes catégories de documents CDA :

Les documents à corps non structuré : Le corps encapsule un texte ou une image dans l'un des

formats pdf, txt, rtf, jpeg ou tiff.

Les documents à corps structuré : Le corps est organisé en structures de données XML afin de

permettre ou simplifier les traitements informatiques. Plus précisément, un tel corps structuré

se présente comme un ensemble hiérarchisé de sections. Chacune de ces sections possède un

type codé, un titre en clair, et un bloc narratif mis en page pour la visualisation. En outre, un

certain nombre d'informations présentes dans le bloc narratif peuvent être répétées, à la suite

de ce bloc, sous une forme structurée interprétable par les SI consommateurs du document.

La granularité de cette structuration varie alors d'une section à l'autre et d'une donnée à

l'autre.

Le modèle PPS-PAERPA est un modèle à corps structuré.



3.2.1.3 Cardinalités

La cardinalité d'un élément permet d'établir le nombre minimum et maximum d'instances de la classe

de cet élément pour une situation donnée. Les différentes cardinalités utilisées dans les volets de con-

tenus du Cadre d'Interopérabilité de l'ASIP Santé sont exposées dans le tableau suivant.

Card Définition

0..1 Aucune instance obligatoire mais au maximum une instance (l'élément est optionnel). Exemple: Nom d'épouse

1..1 Une et une seule instance (l'élément est obligatoire). Exemple: Nom de famille

0..* Aucune instance ou plusieurs (l'élément est optionnel mais pas de limite quant au nombre). Exemple: Alias

1..* Au minimum une instance (une instance au moins mais pas de limite quant au nombre). Exemple: adresse

0..n 0 instances au minimum, n instances au maximum (n entier) Exemple: numéro(s) de téléphone

1..n 1 instance au minimum, n instances au maximum (n entier) Exemple: prénoms (n=3)

Tableau 19 – Cardinalités

3.2.1.4 Types des données

Les types des données sont précisés pour chaque élément constituant une entrée du document, et sont récapitulées dans le tableau suivant:

Type de données

Définition

ST Le type ST (String) représente une chaîne alphanumérique.

INT Le type INT (Integer) représente un chiffre entier naturel signé ou non.

REAL Le type REAL (Real) représente un chiffre décimal signé ou non.

TS Le type TS (Timestamp) représente un horodatage. Son format et sa précision peuvent être précisés AAAA, JJMMAAAAHHMMSS, etc.

CD

Le type CD (Concept Descriptor) représente un choix effectué sur une liste finie d’éléments (value sets ou jeux de valeurs). Ce type de données permet l’expression simultanée d’un concept dans plusieurs systèmes de codage. Il permet la post-coordination de codes, ainsi que le transport du texte original dont a été déduit le codage.

CO

PQ

Le type PQ (Physical Quantity) représente une grandeur dimensionnée. Il est en général exprimé par une valeur réelle associée à une unité. Il peut aussi exprimer la grandeur mesurée dans plusieurs unités différentes. Le séparateur décimal est le point. Les unités sont codées selon le référentiel UCUM (http://unitsofmeasure.org/)

BL Le type BL (Boolean) représente un booléen. Les valeurs attendues sont donc true (vrai) ou false (faux).

IVL_PQ Intervalle de grandeurs dimensionnées

IVL_TS Intervalle de dates

IVL_REAL Intervalle de réels non dimensionnés

Tableau 20 – Type des données

3.2.1.5 Éléments narratifs référencés dans les entrées

Les règles de syntaxe de CDA permettent, pour une section donnée, de présenter l'information médi-cale sous un format texte et de l’accompagner, ou pas, de la même information codée.

La codification des données permet une meilleure intégration et exploitation de ces données médi-cales par les autres systèmes d'information consommateurs.

Cette « mixité » texte/code permet une implémentation progressive du modèle métier dans les logi-ciels tout en préservant l'objectif en cible d'un document entièrement codifié dans les vocabulaires spécifiés.

De plus, CDA permet (cf. (2) § 4.3.5.1) de référencer des éléments du bloc narratif d'une section à par-tir des entrées de celle-ci. Ce référencement se fait à partir de trois éléments :

http://unitsofmeasure.org/



La balise <content>, élément optionnel du bloc narratif de la section, qui permet de délimiter la zone de texte à référencer.

L'attribut ID de l'élément <content> est affecté d'un index de valeur unique dans le docu-ment, qui permet le référencement de la zone balisée.

Le composant <originalText>, présent dans toute entrée CDA permet de référencer explici-tement la zone du bloc narratif associée à cette entrée en pointant sur la valeur de l'index ID de cette zone.

<section>

<code code="10153-2"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

codeSystemName="LOINC"/>

<title>Past Medical History</title>

<text>

Notion d'un <content ID="p1">épisode de dyspnée asthmatiforme</content> dans l'enfance

</text>

<entry>

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">

<code code="J44"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3"

codeSystemName="CIM10"

displayName="Asthme">

<originalText>

<reference value="#p1"/>

</originalText>

</code>

<statusCode code="completed"/>

</observation>

</entry>

</section>

Exemple 1 – Référencement d'une zone de texte

3.2.1.6 Cardinalités et nullFlavor

La présence d'un certain nombre d'informations est requise, contrainte rendue nécessaire soit par les spécifications du standard CDA, soit par celles du CI-SIS pour les besoins de la gestion des documents dans le cadre spécifique du DMP. Cette contrainte ne signifie pas que le contenu de ces éléments soit nécessairement renseigné. En effet, dans le cas où l'information est indisponible, l'utilisation de l'attri-but nullFlavor permet de l'indiquer et d'en préciser la raison.

Par exemple, au moins une adresse géographique est requis pour le patient (cardinalité [1..*]) mais le médecin de la connait pas au moment de la réalisation du document. Dans ce cas, on peut utiliser un nullFlavor :

<telecom nullFlavor='NAV'>

L'utilisation de la valeur nullFlavor est autorisée pour tous les éléments dont la présence est re-quise et dont la valeur n'est pas fixée, sauf dans les cas où elle est explicitement interdite auquel cas obligation est faite de renseigner le contenu de l'élément.

Les valeurs les plus courantes pour nullFlavor sont les suivantes :

nullFlavor description NA Pas de valeur applicable dans ce contexte UNK Valeur inconnue ASKU Demandé mais valeur inconnue NAV Valeur temporairement indisponible NASK Non demandé NI Valeur absente sans autre information OTH Valeur existante, mais non prévue dans la liste proposée pour le codage de l’élément NINF Borne inférieure infinie (pour des valeurs numériques PQ ou REAL) PINF Borne supérieure infinie (pour des valeurs numériques PQ ou REAL) TRC Quantité présente à l’état de trace non quantifiable (pour des valeurs de type PQ ou REAL)

Tableau 21 – valeurs des « nullFlavor »

Zone de texte référencée

Pointeurs sur la zone de texte

référencée



3.2.1.7 Cas des PS et des structures dans les documents médicaux

Le document doit identifier tous les intervenants (personnes physiques et personnes morales) ayant

participé aux actes et à la production des résultats listés dans le document, conformément au référen-

tiel des PS et des organisations de santé publié par l’ASIP Santé. Ces intervenants doivent figurer dans

le document en regard des actes qu’ils ont effectués ou des résultats qu’ils ont produits ou validés.

Pour un PS, généralement, on indique l’identifiant national du PS propre aux SI de l’ASIP Santé et au CI-

SIS, le nom d’exercice, le prénom d’exercice, les adresses de correspondance et de télécommunication,

la modalité d’exercice (profession) et la structure de rattachement.

Pour le PPS-PAERPA, les PS à identifier sont :

- Le médecin référent PPS,

- Le médecin traitant,

- Les PS qui interviennent dans le suivi du patient : infirmiers ; pharmacien, kinésithéra-

peute, etc…

3.2.1.8 Terminologies et jeux de valeurs

3.2.1.8.1 Généralités

Les jeux de valeurs associés aux données sont en général des éléments de vocabulaires codés (code + libellé) pris dans des nomenclatures internationales.

Les nomenclatures les plus communément utilisées dans le CI-SIS sont :

SNOMED 3.5 VF et CIM-10 pour le codage des pathologies

LOINC pour les sections CDA

CCAM pour les actes

CIS et CIP pour le codage des médicaments

etc…

Les éléments d'un même jeu de valeurs pouvant être utilisés pour une donnée peuvent appartenir à des nomenclatures différentes.

Certains jeux de valeurs sont des éléments intégrés au système CDA et sont utilisés comme jeux de valeurs 'système'. Ces derniers ne sont ni modifiables, ni substituables.

Dans un contexte clinique spécifique donné, lorsqu’une valeur n’existe dans aucune nomenclature existante, l’ASIP Santé crée cette nouvelle valeur et l’ajoute dans un jeu de valeur maintenu par l’ASIP Santé. Ces jeux de valeurs sont en général attachés au volet dans lequel ils sont utilisés.



3.2.1.8.2 Pour le PPS-PAERPA

À chaque fois qu'il était possible de le faire, les terminologies internationales ont été utilisées.

Donnée Terminologie OID

Sections 34841-7 : Dispositions médico-sociales 11450-4 : Affections de longue durée (ALD) 42348-3 : Directives anticipées 11450-4 : Liste des problèmes actifs 61145-9 : Plan de soins 33557-0 : Niveau de complétion

LOINC 2.16.840.1.113883.6.1

VR : Virtuelle ActCode 2.16.840.1.113883.5.4 Tableau 22 – Terminologies internationales

Dans les autres cas, des terminologies françaises sont utilisées. Un domaine de vocabulaire spécifique

créé par l'ASIP Santé, répertorie les éléments de terminologie non pris en compte par les terminologies

internationales et françaises existantes.


F-01000 : Problème SNOMED 3.5 VF

Plan de soins / Plan d’aide : PPS_001 : Prise en charge médicale PPS_002 : Prise en charge sociale Problèmes : PPS_003 : Problèmes liés aux médicaments PPS_004 : Organisation du suivi PPS_005 : Problème de mobilité PPS_006 : Isolement PPS_007 : Précarité PPS_008 : Incapacité dans les activités de base de la vie quoti-dienne PPS_009 : Troubles nutritionnels/difficulté à avoir une alimen-tation adaptée PPS_010 : Difficulté à prendre soin de soi PPS_011 : Troubles de l’humeur Dispositions médico-sociales PPS_013 : Caisse de retraite PPS_014 : Mutuelle PPS_015 : Pension PPS_016 : Pension de réversion PPS_017 : ASPA (Allocation de solidarité aux Personnes Âgées) PPS_018 : PPS : Plan Personnalisé de Santé PPS_019 : Recherche d’hébergement PPS_020 : Aide aux Personnes Âgées (APA) PPS_021 : Classe GIR PPS_022 : Préférence de la personne PPS_023 : Priorité actuelle de la personne PPS_024 : Consentement à l’échange d’informations contenues dans le PPS PPS_025 : Accès aux informations

TA_PPS 1.2.250.1.213.2.2.4.322




Actions : PPS_026 : Actions dont ETP Bilan d’étape : PPS_012 : Bilan d’étape

CDA_001 : Statut du document CDA_004 : Validé CDA_009 : En cours CDA_015 : Clôturé

TA_CDA 1.2.250.1.213.1.1.4.2.286

GEN-017 : Prise de connaissance de l'information TA_ASIP 1.2.250.1.213.1.1.4.322 Tableau 23 – Terminologies françaises



3.2.2 Correspondance entre les spécifications métier et les spécifications techniques

Le document fournis dans le modèle métier comporte :

Le PPS (Recto et Verso) : il sera implémenté sous la forme d’un document CDA R2 ;

La check-list : elle sera fournie sous la forme d’une aide dont l’implémentation technique est

laissée à l’appréciation de l’éditeur (pdf, html, ….).

Ce paragraphe présente la correspondance entre les données du modèle métier du PPS (Recto et Ver-

so) défini par l’EO-BNDMR et les éléments du document CDA représentant la structuration technique

préconisée par l'ASIP Santé.

Modèle métier (HAS) Section CDA Élément CDA

Le document

Numéro du PPS En-tête id

Date d’initialisation du PPS documentatio-nOf/serviceEvent/effectiveTime

Date de la version en cours En-tête effectiveTime

Référent du PPS En-tête documentationOf

La personne

Nom En-tête recordTarget/patientRole patient

Prénom En-tête recordTarget/patientRole patient

Date de naissance En-tête recordTarget/patientRole patient

Sexe En-tête recordTarget/patientRole patient

Numéro de sécurité sociale En-tête recordTarget/patientRole id

Adresse En-tête recordTarget/patientRole Addr et télécom

Consentement (oui / non) Corps Patient Education and Consents

Procedure Entry (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19) Simple Observations (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13) External Reference (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4)

Directives anticipées

Directives anticipées (oui / non) Corps Dispositions médico-sociales Simple Observations (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13)

ALD

Présence ALD (oui / non) Corps Dispositions médico-sociales Simple Observations (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13)

Nombre d’ALD Corps Dispositions médico-sociales Simple Observations (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13)





Nom de la caisse de retraite Corps Dispositions médico-sociales Simple Observations (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13)

Caisse de retraite - Pension (oui / non)

Corps Dispositions médico-sociales Simple Observations (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13)

Caisse de retraite - Pension de réver-sion (oui / non)


Caisse de retraite - ASPA (Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées) (oui / non)


Nom de la mutuelle Corps Dispositions médico-sociales Simple Observations (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13)

APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie) (oui / non)(Classe GIR)


Recherche d’hébergement en cours (oui / non)



Préférences de la personne Corps Dispositions médico-sociales Simple Observations (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13)

Priorité actuelle de la personne Corps Dispositions médico-sociales Simple Observations (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13)

Personnes de l’entourage Nom, prénom, téléphone, email

Aidant(s) En-tête Informant/relatedEntity

Référents familiaux / amicaux En-tête Informant/relatedEntity

Personne de confiance En-tête Informant/relatedEntity

Contacts utiles Nom, Prénom, Téléphone, Email

PS - Médecin traitant En-tête Participant (typeCode="REFT)

PS - Infirmier(s) En-tête participant

PS - Pharmacien En-tête participant

PS - Kinésithérapeute En-tête participant

PS - Ergothérapeute En-tête participant

PS - Gériatre En-tête participant

PS - Autre(s) spécialiste(s) En-tête participant

Non PS - Assistant social En-tête InformationReci-pient/intendedRecipient


En-tête InformationReci-pient/intendedRecipient

Non PS - Professionnel d’aide à la vie quotidienne (hors PS)

En-tête InformationReci-pient/intendedRecipient

non PS - Autre(s) En-tête InformationReci-pient/intendedRecipient




Plan de soin & Plan d’aide

Type de plan

(Plan de soin ou Plan d’aide) Corps

Active Problem (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6) et Care Plan (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31)

title et entry / observation / entryRe-lationship / procedure / code

Problème Corps Active Problem (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6)

entry / act / entryRelationship / observation / value

Objectifs partagés Corps Care Plan (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31)

entry / observation / value

Actions Corps Care Plan (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31)

entry / observation / entryRe-lationship / observation / value

Intervenants Corps Care Plan (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31)

entry / observation / entryRe-lationship / observation / participant

Critères d’atteinte des résultats Corps Care Plan (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31)

entry / observation / entryRe-lationship / observation / value / originalText / text

Bilan – Date Corps Care Plan (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31)

entry / observation / entryRe-lationship / observation / effectiveTime

Bilan Corps Care Plan (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31)

entry / observation / entryRe-lationship / observation / value

Tableau 24 - correspondance entre le modèle métier et les spécifications techniques

3.2.3 Structuration de l'en-tête du document CDA

La structure de l'en-tête de ce volet de contenu est conforme aux contraintes et définitions présentées

dans le CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1) et précise le cas échéant

l'ajout de contraintes spécifiques à ce volet.

3.2.3.1 templateId – Déclarations de conformité

Tout document bâti sur ce modèle doit obligatoirement déclarer sa conformité au modèle PPS-PAERPA selon les valeurs fournies dans le tableau ci-dessous :

Modèle de Document

Métadonnées XDSDocumentEntry

typeCode typeCodeDisplayName formatCode

(codingScheme)

Plan Personnalisé de Santé (PPS)

1.2.250.1.213.1.1.1.20

18776-5 Plan Personnalisé de Santé urn:asip:ci-sis:pps:2014

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)

Tableau 25 - Modèle de document PPS

Cette déclaration s’ajoute aux déclarations de conformité de l’entête décrites dans le CI-SIS - Volet

Structuration Minimale de Documents de Santé (1) de la couche Contenu du Cadre d’Interopérabilité

des Systèmes d’Information de Santé (CI-SIS).

Pour un document PPS Paerpa, les éléments <templateId>, obligatoires, seront codés comme dans

l’exemple suivant :



<templateId root="2.16.840.1.113883.2.8.2.1"/>



<templateId root="1.2.250.1.213.1.1.1.1"/>



<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.20'/>

Exemple 2 - Déclarations de conformité

3.2.3.2 id – Identification du document

Cet identifiant unique du document est formaté conformément à la spécification de CI-SIS - Volet

Structuration Minimale de Documents de Santé (1). Il correspond au numéro du PPS défini par le mo-

dèle métier.

3.2.3.3 code - Type de document

Le modèle PPS-PAERPA se rattache au type de document « Plans de soins, protocoles de soins - Plan personnalisé de soins » (18776-5), répertorié dans le CI-SIS - Annexe Nomenclatures de métadonnées des documents (5) et dans le CI-SIS - Couche Service - Annexe : Matrice d'habilitations des professionnels de santé en lecture (6), qui précise les habilitations des PS en lecture selon le type des documents.

L’élément <code>, obligatoire, qui désigne le type de document, sera codé comme dans l’exemple suivant :

<code code='18776-5'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'

codeSystemName='LOINC'

displayName='Plan Personnalisé de Santé'/>

Exemple 3 - Type de document



3.2.3.4 title - Titre du document

L’élément <title>, obligatoire, sera codé comme dans l’exemple suivant :

<title>PPS: Plan Personnalisé de Santé</title>

Exemple 4 – Titre du document

3.2.3.5 effectiveTime – Date de création du document

Cet élément représente la date de création du document (version en cours).

3.2.3.6 confidentialityCode - Niveau de Confidentialité

L'élément confidentialityCode précise le niveau de confidentialité voulu pour le document. Ni le stan-

dard CDA, ni le Ci-SIS ne précisent la manière dont chaque niveau doit être interprété. Ces règles

d’usage sont à préciser par le système d’information qui donne accès au document.

Le niveau de confidentialité de ce document CDA est fixé à la valeur « normal ».

<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"

codeSystemName="Confidentiality" displayName="Normal"/>

Exemple 5 – Niveau de confidentialité

3.2.3.7 PatientRole – Patient concerné par le document

L'identification et les coordonnées du patient sont définies dans l'élément de l'en-tête patientRole présenté dans le CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1).

3.2.3.7.1 recordTarget/patientRole/id – Identifiants du patient

Au moins un identifiant est obligatoire et plusieurs identifiants peuvent être utilisés pour identifier un patient : L’Identifiant National de Santé (INS) L'INS du patient est requis pour le DMP (voir CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1) pour plus de détails sur l'INS). Dans le cadre d’un échange du PPS par messagerie sécurisée de santé, l’INS n’est pas requis. Le Numéro d’Inscription au Répertoire des Personnes Physiques (NIR ou Numéro de sécurité sociale) La généralisation de l'utilisation du « numéro de sécurité sociale » (ou numéro d'inscription au réper-toire des personnes physiques, en abrégé « NIRPP » ou « NIR ») comme identifiant national de santé est une des dispositions du projet de loi de santé (L1111-8-1 modifié). À ce jour, toute utilisation du NIR doit donc se faire dans le respect des règles prévues par le code de la santé publique, de la sécurité sociale et de la loi Informatique et Libertés. En application de cette der-nière, on rappellera que la création d’un nouveau traitement de données à caractère personnel utili-sant le NIR doit être autorisée par un décret en Conseil d'État.

3.2.3.7.2 recordTarget/patientRole/addr, telecom et patient

Les éléments obligatoires sont :

La (ou les) adresse(s) géopostale(s) : si aucune adresse n’est connue, on peut utiliser la valeur nullFlavor='UNK'

La (ou les) coordonnées de télécommunication : si aucune coordonnée n’est connue, on peut utiliser la valeur nullFlavor='UNK'

La personne physique : le nom, le sexe et la date de naissance sont obligatoires. Si les élé-ments sexe et date de naissance ne sont pas connus, on peut utiliser la valeur nullFla-vor='UNK'.

<recordTarget>

<patientRole>



<id extension="1234567890112345678901" root="1.2.250.1.213.1.4.2"/>



<id extension="594823495435" root="x.x.xxx.x.xxx.x.x.x"/>

<addr use=”H”>

<houseNumber>3</houseNumber>

<streetNameType>rue</streetNameType>

<streetName>Petit Pont</streetName>

<postalCode>75005</postalCode>

<city>Paris</city>

<country>France</country>

</addr>

<telecom nullFlavor="UNK"/>

<patient classCode="PSN">

<name>

<given>Jeanne</given>

<family qualifier="SP">Dupont</family>

<family qualifier="BR">Martin</family>

</name>

<administrativeGenderCode code="F" displayName="Féminin"

codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>

<birthTime value="19401110"/>

<birthplace>

<place>

<name>Hopital de Boulogne</name>

<addr>

<streetAddressLine>2 rue Juan</streetAddressLine>

<streetAddressLine>92000</streetAddressLine>

<streetAddressLine>Boulogne</streetAddressLine>

<streetAddressLine>France</streetAddressLine>

</addr>

</place>

</birthplace>

</patient>

</patientRole>

</recordTarget>

Exemple 6 – Patient

3.2.3.8 author - Auteur du document

L'élément obligatoire et répétable author désigne le PS ayant rédigé le document.

Les règles d'implémentation de l'élément author sont exposées en détail dans le CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1), et sont reprises sans modification dans le cadre de ce volet.

L'auteur du PPS est le PS ayant rédigé le document au nom de l’ensemble des participants à la réunion de concertation (a priori il s’agit du référent du PPS).

Lors du bilan d’étape, c’est a priori le même author qui actualise le PPS.

<author>

<time value="20120328111700+0100"/>

<assignedAuthor>



<id root="1.2.250.1.71.4.2.1"

extension="801234567897"

assigningAuthorityName="ASIP Santé"/>

<code code="G15_10/SM26"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.5"

codeSystemName="RPPS"

displayName="Médecin - Qualifié en Médecin Générale (SM)"/>

<addr nullFlavor="NASK"/>

<telecom nullFlavor="NASK"/>

<assignedPerson>

<name>

<prefix>Dr.</prefix>

<given>Charles </given>

<family>BOILEAU</family>



</name>

</assignedPerson>

</assignedAuthor>

</author>

Exemple 7 – Auteur du document

3.2.3.9 informant - Informateurs

3.2.3.9.1 Aidant

L’aidant est modélisé par un élément informant/relatedEntity selon les spécifications définies

dans le CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1) avec :

L’attribut classcode de l’élément relatedEntity est fixé à 'CON'

L’attribut code de l’élément informant/relatedEntity/code est fixé à 'SIGOTHR'

3.2.3.9.2 Référents familiaux, amicaux

Les référents familiaux/amicaux sont modélisés par un élément informant/relatedEntity selon

les spécifications définies dans le CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1).

L’attribut classcode de l’élément relatedEntity est fixé à ‘CON’.

Pour les référents familiaux et amicaux, une contrainte spécifique est ajoutée aux spécifications défi-

nies dans le CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1): les valeurs prises par

l’attribut code de l’élément informant/relatedEntity/code sont restreintes aux valeurs four-

nies dans le tableau ci-dessous.

code displayName

FAMMEMB Membre de la famille - référents familiaux

FRND Ami - référents amicaux

Tableau 26 - restriction des valeurs de l’attribut code de l’élément informant/relatedEntity/code

3.2.3.9.3 Personne de confiance

Comme décrit dans le CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1), la personne de

confiance est modélisé par un élément informant/relatedEntity dont l’attribut classcode prend

la valeur 'QUAL'.

3.2.3.10 custodian - Organisation chargée de la conservation du document

L'élément obligatoire custodian décrit l'organisation chargée de la conservation du document, c'est-

à-dire de garder physiquement le document qui lui est confié tout en garantissant son cycle de vie.

Les règles d'implémentation de l'élément custodian sont exposées en détail dans le CI-SIS - Volet

Structuration Minimale de Documents de Santé (1) et sont reprises sans modification dans la cadre de

ce volet.

Cette organisation pourra être l’organisation de rattachement du médecin traitant, si celui-ci crée lui-

même le PPS ou l’organisation de rattachement du référent du PPS, si le médecin traitant a délégué la

création du PPS à un référent. Dans tous les cas, l'organisme doit être identifié.

3.2.3.11 legalAuthenticator - Responsable du document

L'élément obligatoire legalAuthenticator décrit le responsable du document, c’est-à-dire le PS qui

prend la responsabilité du contenu. Dans le cas où la signature électronique est mise en œuvre, le

legalAuthenticator est le signataire légal du document.

Les règles d'implémentation de l'élément legalAuthenticator sont exposées en détail dans le CI-

SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1) et sont reprises sans modification dans la

cadre de ce volet.

Selon le modèle métier (« Ni l’initiation, ni la réalisation, ni la validation du PPS ne peuvent avoir lieu

sans la participation du médecin traitant »), le legalAuthenticator est le médecin traitant.

3.2.3.12 informationRecipient – Destinataires en copie du document

L'élément obligatoire informationRecipient décrit les destinataires du document.

Dans le contexte du PPS, ce sont les personnes qui ne sont pas professionnels de santé qui intervien-

nent dans le suivi du patient (les non PS des « contacts utiles ») : assistant social (non PS), coordinateur

territoire (non PS), professionnel d’aide à la vie quotidienne (non PS), autre(s) non PS.

Les règles d'implémentation de l'élément informationRecipient sont exposées en détail dans le

CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1) et sont reprises sans modification dans

la cadre de ce volet.



<informationRecipient>

<intendedRecipient>

<id root="1.2.250.1.71.4.2.1" extension="124789225678877"


<addr>


<streetName>Paul Deschamps</streetName>



<city>MONT DE MARSAN</city>

</addr>

<telecom value="tel:0556454321" use="WP"/>

<informationRecipient>

<name>

<family>DUPARC</family>

<given>Thierry</given>

</name>

</informationRecipient>

<receivedOrganization>

<id>root="1.2.250.1.71.4.2.2" extension="46636765"


<name>Maison de santé du Sud Ouest</name>


<addr>


<streetName>Paul Deschamps</streetName>




</addr>

<standardIndustryClassCode code="AMBULATOIRE" displayName="Ambulatoire"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.9"/>

</receivedOrganization>

<functionCode code="CORRE" displayName="Médecin correspondant" codeSys-

tem="2.16.840.1.113883.5.88"/>

</intendedRecipient>

</informationRecipient>

Exemple 8 – Contacts utiles non PS

3.2.3.13 participant – Autres professionnels de santé

L'élément participant permet de décrire les professionnels de santé impliqués dans les actes dé-

crits par le document dont le rôle n’a pas été mentionné ailleurs.

Le typeCode permet d’indiquer le rôle du professionnel (consultant, informateur, prescripteur, etc…)

et le functionCode permet de préciser le rôle fonctionnel (médecin traitant, infirmier, médecin

anesthésiste, …).

Les règles d'implémentation de l'élément participant sont exposées en détail dans le CI-SIS - Volet

Structuration Minimale de Documents de Santé (1) et sont reprises sans modification dans la cadre de

ce volet.

Dans le contexte du PPS, l’élément participant permet de décrire les professionnels de santé qui

interviennent dans le suivi du patient (les PS des « contacts utiles ») : infirmier(s), pharmacien(s), kiné-

sithérapeute, ergothérapeute, gériatre, autre(s) spécialiste(s).

3.2.3.13.1 Médecin traitant

Le médecin traitant enregistré dans le PPS et décrit dans l’élément participant est codé avec les

éléments suivants :

typeCode functionCode/@code functionCode/@displayName functionCode/@ codeSystem

INF PCP Médecin traitant 2.16.840.1.113883.5.88



<participant typeCode="INF">

<functionCode code="PCP" displayName="Médecin traitant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88"/>

<time value="20080929094914+0100"/>

<associatedEntity classCode="PROV">



<code code="G15_10/SM26" displayName="Médecin - Qualifié en Médecine Générale (SM)"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.5"/>

<addr>


<streetName>Vincent Pierre</streetName>




</addr>


<associatedPerson>

<name>

<given>Charles </given>

<family>MULLER</family>

<prefix>Dr</prefix>

</name>

</associatedPerson>

<scopingOrganization>

<id></id>

<name>Cabinet du Dr Charles MULLER</name>


<addr>


<streetName>Vincent Pierre</streetName>




</addr>


codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.9"/>

</scopingOrganization>

</associatedEntity>

</participant>

Exemple 9 – Contacts utiles - Médecin traitant

3.2.3.13.1 Autres PS

Les autres professionnels de santé (infirmiers, pharmacien, etc…) sont enregistrés dans le PPS à partir

d’éléments participant par PS, codés avec les éléments suivants :

typeCode associatedEntity

/code

associatedEntity/code/@displayName associatedEntity/code/@

codeSystem

REFT G15_60 Infirmier(s) 1.2.250.1.213.1.1.4.5

REFT G15_21 Pharmacien 1.2.250.1.213.1.1.4.5

REFT G15_70 Kinésithérapeute 1.2.250.1.213.1.1.4.5

REFT G15_94 Ergothérapeute 1.2.250.1.213.1.1.4.5

REFT G15_10/SM18 Gériatre 1.2.250.1.213.1.1.4.5

REFT G15_10 Autre(s) spécialiste(s) 1.2.250.1.213.1.1.4.5



<participant typeCode="REFT">

<time value="20080929094914+0100"/>

<associatedEntity classCode="PROV">



<code code="G15_60" displayName="Infirmier"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.5"/>

<addr>

<streetNameType>avenue</streetNameType>

<streetName>Georges Clemenceau</streetName>




</addr>


<associatedPerson>

<name>

<given>Isabelle</given>

<family>LEFRANC</family>

<prefix>Mme</prefix>

</name>

</associatedPerson>

<scopingOrganization>

<id></id>

<name>Cabinet d’infirmières du Sud</name>


<addr>

<streetNameType>avenue</streetNameType>

<streetName>Georges Clemenceau</streetName>




</addr>


codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.9"/>

</scopingOrganization>

</associatedEntity>

</participant>

Exemple 10 – Contacts utiles - Autres PS



3.2.3.14 documentationOf – Acte documenté

L'élément documentationOf est un élément identifiant l’acte principal documenté par le PPS (voir le

CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1)), autrement dit la réalisation du PPS.

3.2.3.14.1 L’acte documenté est le PPS

Une seule instanciation de l'élément documentationOf, obligatoire, permet d'indiquer que l'acte

documenté par ce document est la rédaction du PPS. Les attributs de l’élément documentatio-

nOf/serviceEvent/code prennent les valeurs suivantes :

- code ='PPS_018'

- displayName ='PPS : Plan Personnalisé de Santé'

- codeSystem =' 1.2.250.1.213.1.1.4.322 ' - codeSystemName='TA_PPS'

3.2.3.14.2 Date de début et de fin d’exécution de l’acte

Cette donnée est renseignée par l'élément documentationOf/serviceEvent/effectiveTime,

obligatoire sans que l'utilisation d'un élément nullflavor soit possible.

La valeur low de effectiveTime correspond à la date d’initialisation du PPS (de la toute première

version).

La valeur high de effectiveTime correspond à la date de clôture du PPS et est identique à la date

du statut du document lorsque celui-ci est passé à clôturé.

3.2.3.14.3 Référent du PPS

L’élément documentationOf/serviceEvent/performer correspond à la personne qui a réalisé le

PPS, c’est-à-dire le référent du PPS. Le référent du PPS est l’acteur chargé du suivi du PPS. Le Référent

est légitimement le médecin traitant, mais s’il ne le souhaite pas, il peut déléguer cette fonction à un

des acteurs du trinôme de proximité, ou un membre de la coordination d’appui, avec l’accord de la

personne.

3.2.3.15 componentOf – Association du document à une prise en charge

L'élément obligatoire componentOf permet de préciser les conditions dans lesquelles s'est tenue la réunion d’équipe qui a permis d’établir le PPS : date de la réunion de concertation, identification du référent du PPS (souvent le médecin traitant), autres PS ayant participé au PPS.

La structuration de l'élément componentOf est celle décrite dans le CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1).

Les contraintes spécifiques portant sur ses composants pour le volet PPS sont les suivantes :

Niv. Elément XML Card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut

0 componentOf [1..1] Contexte organisationnel : conditions dans lesquelles s'est tenue la réunion d’équipe qui a permis d’établir le PPS

1 encompassingEncounter [1..1]




2 code

[0..1] Cet élément code le type de réunion ayant abouti à la créa-tion du document. S'agissant du PPS où le patient est tou-jours absent, la valeur fixe'VR' (virtuelle) est affectée à cet élément. Les attributs de cet élément prennent les valeurs suivantes:

code='VR'

displayName='Virtuelle'

codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4'

codeSystemName='ActCode'

2 effectiveTime [1..1] Date de la réunion

nullFlavor='NA'

2 responsibleParty [0..1] Entité responsable

3 assignedEntity

[1..1] Caractéristiques du référent du PPS (professionnel de santé)

Élément structuré - voir structuration le CI-SIS - Volet Struc-turation Minimale de Documents de Santé (1)

Tableau 27 - Spécifications de l'élément componentOf



3.2.4 Structuration du corps du document CDA

Les spécifications des domaines IHE PCC en matière de contenu ainsi que les règles de syntaxe préco-

nisées pour la réalisation de documents au format CDA R2 HL7 sont les référentiels utilisés pour le

présent document.

Ces éléments se conforment aux définitions du volet modèles de contenu CDA (4). Les références aux sections et entrées correspondantes sont indiquées par leur OID.

3.2.4.1 Synthèse des sections du CI-SIS utilisées dans le modèle de document PPS-PAERPA

Les sections et entrées utilisées pour la réalisation du modèle de document PPS-PAERPA dans le for-

mat de document CDA sont présentées dans le tableau ci-dessous.

La colonne card. Précise entre crochets la cardinalité de la section.

La colonne section/templateId contient le nom et l’identifiant du modèle de la section.

Les colonnes code LOINC et Libellé LOINC donnent le typage de la section.

La colonne Entrées liste les modèles d’entrées présentes dans la section et qui portent les données structurées exploitables par les systèmes consommateurs du document.



Modèle métier card. Section templateId

Code LOINC Libellé LOINC Entrées

Dispositions médico-sociales [1..1] Dispositions médico-Sociales 1.2.250.1.213.1.1.2.44

34841-7 Dispositions médico-sociales

Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13

Consentement à l’échange d’information [1..1] Patient Education and Consents Section 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39

34895-3 Note d’éducation

Procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19 Simple Observations 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 External Reference 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.7

Plan de soins et Plan d’aide

[1..*] Active Problem 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6

11450-4 Liste des problèmes actifs

Problem Concern 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2

[1..*] Coded Care Plan 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.36

18776-5 Plan de soins Observation Request 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1

Statut du document [1..1] Statut du document 1.2.250.1.213.1.1.2.35

33557-0 Niveau de complétion Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13

Tableau 28 : Sections et entrées utilisées dans le modèle de document PPS

3.2.4.2 Section Disposition médico-sociales

La section Dispositions médico-sociales (1.2.250.1.213.1.1.2.44) modélise les

éléments suivants du modèle métier:

Affections de Longue Durée (oui/non et nombre) ;

Caisse de retraite avec

o Nom de la caisse de retraite

o pension (oui/non)

o pension de réversion (oui/non)

o ASPA (Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées) (oui/non)

Nom de la mutuelle ;

APA (Aide aux Personnes Âgées) (oui/non) ;

Recherche d’hébergement en cours ;

Directives Anticipées (oui/non) ;

Préférences de la personne ;

Priorité actuelle de la personne.

Cette section spécifique est spécifiée comme suit:


0 section [0..1] Section spécifique « Dispositions medico-sociales »

1 id [1..1] Identifiant de la section

1 templateId [1..1] Déclarations de conformité @root='1.2.250.1.213.1.1.2.44'

1 code [1..1]

Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs sui-vantes: code=' 34841-7' displayName=' Dispositions médico-sociales' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la sous-section. Fixée à 'Dispositions médico-sociales'

1 text [1..1] Partie narrative de la section

Tableau 29 – Structuration de la section spécifique « dispositions médico-sociales ».

Cette section comporte des entrées de type « Simple Observations » comme spécifié dans (3) (4).



<section>

<templateId root="1.2.250.1.213.1.1.2.44"/>

<id root="a6617910-3abf-4b30-aaC5-d58dd3a75479"/>

<code code="34841-7" displayName="Dispositions médico-sociales"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>

<title>Dispositions médico-sociales</title>

<text>

<table>

<tbody>

<tr>

<th colspan="3">La personne et ses contacts utiles</th>

</tr>

<tr>

<td>ALD</td>

<td>Oui</td>

<td>Nombre d'ALD: 3 </td>

</tr>

<tr>

<th colspan="3">Informations sur la personne</th>



</tr>

<tr>

<td>Caisse de retraite</td>

<td>Pension</td>

<td>

<content ID="cretraite1">Caisse de retraite

d'Angers</content>

</td>

</tr>

<tr>

<td>Mutuelle</td>

<td>Oui</td>

<td>

<content ID="mutuelle1">Mutuelle dd'Angers</content>

</td>

</tr>

<tr>

<td>Recherche d'hébergement en cours</td>

<td>Non</td>

<td/>

</tr>

<tr>

<td>Aide aux Personnes Âgées (APA)</td>

<td>Oui</td>

<td>Classe GIR: 2</td>

</tr>

<tr>

<td>Directives anticipées</td>

<td>Non</td>

<td/>

</tr>

<tr>

<th colspan="3">La personne</th>

</tr>

<tr>

<td>Préférences de la personne</td>

<td colspan="2"><content ID="pref">Aucune</content></td>

</tr>

<tr>

<td>Priorité actuelle de la personne</td>

<td colspan="2"><content ID="priorite">Aucune</content></td>

</tr>

</tbody>

</table>

</text>

<entry>

Exemple 11 – Structuration de la section « Dispositions médico-sociales »



3.2.4.2.1 Affection de Longue Durée (ALD)

Une entrée de type « Simple Observations » permet de modéliser la présence (ou pas) d’ALD et le

nombre d’ALD.


1 entry [1..1]

2 observation [1..1]

Entrée de type « Simple observations » Les attributs de l'élément <observation> ont les valeurs suivantes: classCode='OBS'

moodCode='EVN'

negationInd='false'

3 templateId [1..1] Déclarations de conformité @root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'

3 id [1..1] Identifiant de l'entrée

3 code [1..1]

L'élément <code> est fixé à : code='11450-4'

displayName='Affections de Longue Durée

(ALD)'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


3 statusCode [1..1]

Statut de l’observation:

La valeur de l'élément statusCode est fixée à 'com-pleted', l'entrée décrivant une pathologie active (ALD).

3 effectiveTime [1..1] Date d’observation du problème Cet élément est fixé à nullFlavor='NAV'

3 value [1..1]

Booléen Cet élément, de type booléen, permet de stocker la réponse saisie oui/non

xsi:type='BL'

value='true ou false' selon la réponse oui/non

3 entryRelationship [0..1]

entryRelationship pour le nombre d’ALD Les attributs de l'élément <entryRelationship> ont pour valeur: typeCode='SUBJ'

inversionInd='false'


Nombre d’ALD – entrée de type « Simple Observations » Observation décrivant le nombre d’ALD. Les attributs de l'élément <observation> ont pour valeurs: classCode='OBS'

moodCode='EVN'

negationInd='false'

5 id [1..1] Identifiant de l'entryRelationship


5 code [1..1]

L'élément <code> est fixé à :

code='11450-4'

displayName='Affections de Longue Durée (ALD)'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'

5 statusCode [1..1] Statut de l’observation: La valeur de l'élément statusCode est fixée à 'completed'.

5 effectiveTime [1..1] Date Cet élément est fixé à nullFlavor='NAV'

5 value [1..1]

Nombre d’ALD Cet élément a pour attribut :

xsi:type='INT'

value='', un entier selon le nombre d’ALD.

Tableau 30 – Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour les ALD

<entry>



<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">



<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>

<id root="f4ba4e58-a270-47b9-b270-26003761cea5"/>

<code code="11450-4" displayName="Affections de Longue Durée (ALD)"



<effectiveTime nullFlavor="UNK"/>

<value xsi:type="BL" value="true"/>

<entryRelationship typeCode="SUBJ">



<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>

<id root="f4ba4e58-a270-47b9-b270-26003761cra5"/>

<code code="11450-4"

displayName="Affections de Longue Durée (ALD)"




<value xsi:type="INT" value="3"/>

</observation>

</entryRelationship>

</observation>

</entry>

Exemple 12 – Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour les ALD

3.2.4.2.2 Caisse de retraite

Une entrée de type « Simple Observations » permet de modéliser le nom de la caisse de retraite et la

présence (ou pas) d’une pension, d’une pension de réversion, d’une ASPA.


1 entry [0..1]



moodCode='EVN'

negationInd='false'



3 code [1..1]

L'élément <code> est fixé à : code='PPS_013'

displayName='Caisse de retraite'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'

codeSystemName='TA_PPS'



3 value [1..1]

Nom de la caisse de retraite Dans le cadre de ce volet, la HAS ne prévoyant pas de saisie codée pour cet élément, mais du texte libre non structuré, seule la partie <originalText> de l'élément value sera rensei-gnée, et pointera sur la partie narrative de la section lui correspondant; Les attributs de l'élément <value> se limiteront à indiquer la non-disponibilité du codage : <code nullFlavor='NAV'>. Le type de l'élément est cependant obligatoirement indiqué (xsi:type='CD') L'information médicale est portée par la partie narrative de la section, l'élément code se limitant à s'y référer, par l'inter-médiaire d'un élément <originalText> (§ 3.2.1.5)

4 originalText [0..1]

5 reference [1..1]

Référence à l'élément narratif de la section (nom de la caisse de retraite) URI Pointant sur l'élément correspondant de la partie narra-tive de la section. (Voir §3.2.1.5)


entryRelationship Les attributs de l'élément <entryRelationship> ont pour valeur : typeCode='SUBJ'


Plusieurs éléments peuvent être nécessaires pour décrire celle-ci ce qui explique la cardinalité [0..3] de l'élément.


entrée de type « Simple Observations » - prestation Observation décrivant la prestation fournie par la caisse de retraite. Les attributs de l'élément <observation> ont pour valeurs: classCode='OBS'

moodCode='EVN'

negationInd='false'


5 templateId [1..1] Déclarations de conformité @root=' 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'

5 code [1..1]

Prestation Pour chaque élément observation instancié, ses attributs prendront successivement les valeurs suivantes: code='PPS_015'

displayName='Pension'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'


code='PPS_016'

displayName='Pension de reversion'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'


code='PPS_017'

displayName='ASPA (Allocation de solidarité

aux Personnes Âgées)'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'


5 statusCode [1..1] Statut de l’observation: La valeur de l'élément statusCode

est fixée à 'completed'.


5 value [1..1]

Booléen Cet élément a pour attribut :

xsi:type='BL'

value='true ou false'

Tableau 31 - Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour la caisse de retraite

<entry>






<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="PPS_013" displayName="Caisse de retraite"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322" codeSystemName="TA_PPS"/>



<value xsi:type="CD" nullFlavor="NAV">

<originalText>

<reference value="#cretraite"/>

</originalText>

</value>






<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="PPS_015" displayName="Pension"




</observation>


</observation>

</entry>

Exemple 13 – Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour la caisse de retraite

3.2.4.2.3 Mutuelle

Une entrée de type « Simple Observations » permet de modéliser le nom de la mutuelle.


1 entry [0..1]



moodCode='EVN'

negationInd='false'



3 code [1..1]


displayName='Mutuelle'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'

codeSystemName='TA'

3 statusCode [1..1] Statut de l’observation: La valeur de l'élément statusCode

est fixée à 'completed'.


3 value [1..1]

Nom de la mutuelle Dans le cadre de ce volet, la HAS ne prévoyant pas de saisie codée pour cet élément, mais du texte libre non structuré, seule la partie <originalText> de l'élément value sera rensei-gnée, et pointera sur la partie narrative de la section lui correspondant; Les attributs de l'élément <value> se limiteront à indiquer la non-disponibilité du codage : <code nullFlavor='NAV'>. Le type de l'élément est cependant obligatoirement indiqué (xsi:type='CD') L'information médicale est portée par la partie narrative de la section, l'élément code se limitant à s'y référer, par l'inter-médiaire d'un élément <originalText>


7 reference [1..1]

Référence à l'élément narratif de la section (nom de la mutuelle) URI Pointant sur l'élément correspondant de la partie narra-tive de la section. (Voir §3.2.1.5)

Tableau 32 - Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour la mutuelle

<entry>





<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="PPS_14" displayName="Mutuelle"



<effectiveTime nullFlavor="NAV"/>


<originalText>

<reference value="#mutuelle1"/>

</originalText>

</value>

</observation>

</entry>

Exemple 14 – Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour la mutuelle

3.2.4.2.4 Aide Aux Personnes Âgées (APA)

Une entrée de type « Simple Observations » permet de modéliser la présence ou pas d’une APA et la

classe GIR.


1 entry [1..*]



moodCode='EVN'

negationInd='false'



3 code [1..1]


displayName='Aide aux Personnes Âgées'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'


3 statusCode [1..1] Statut de l’observation: La valeur de l'élément statusCode est fixée à 'com-pleted'.


3 value [1..1]

Booléen Cet élément, de type booléen, permet de stocker la réponse saisie oui/non : xsi:type='BL'

value='true/false' selon la réponse oui/non


entryRelationship pour la classe GIR Les attributs de l'élément <entryRelationship> ont pour va-leur: typeCode='SUBJ'



Classe GIR – entrée de type « Simple Observations » Observation décrivant la classe GIR. Les attributs de l'élément <observation> ont pour valeurs: classCode='OBS'

moodCode='EVN'

negationInd='false'

5 id [1..1] Identifiant de l’entryRelationSship


5 code [1..1]


displayName='Classe GIR'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'




5 value [1..1]

Classe GIR Cet élément a pour attribut :

xsi:type='INT'

value='', classe GIR 1 à 6

Tableau 33 - Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour l’APA

<entry>





<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="PPS_20" displayName="Aide aux Personnes Âgées (APA)"


<text/>









<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>


<code code="PPS_021" displayName="Aide aux Personnes Âgées (APA)"


<text/>



<value xsi:type="INT" value="2"/>

</observation>


</observation>

</entry>

Exemple 15 – Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour l’APA

3.2.4.2.5 Recherche d’hébergement en cours

Une entrée de type « Simple Observations » permet de modéliser la recherche d’hébergement en

cours.


1 entry [0..1]



moodCode='EVN'

negationInd='false'



3 code [1..1]


displayName='Recherche d’hébergement'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'




3 statusCode [1..1] Statut de l’observation:

La valeur de l'élément statusCode est fixée à 'com-pleted'.


3 value [1..1]


xsi:type='BL'


Tableau 34 - Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour la recherche d’hébergement

3.2.4.2.6 Directives anticipées

Une entrée de type « Simple Observations » permet de modéliser les directives anticipées.


1 entry [1..1]



moodCode='EVN'

negationInd='false'



3 code [1..1]

L'élément <code> est fixé à :

code='42348-3'

displayName='Directives anticipées'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'





3 value [1..1]


xsi:type='BL'


Tableau 35 - Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour les directives anticipées

3.2.4.2.7 Préférences de la personne

Une entrée de type « Simple Observations » permet de modéliser les préférences de la personne.


1 entry [1..1]



moodCode='EVN'

negationInd='false'






3 code [1..1]


displayName='Préférence de la personne'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'


3 statusCode [1..1] Statut de l’observation: La valeur de l'élément statusCode est fixée à 'com-pleted'.


3 value [1..1]

Préférences de la personne Dans le cadre de ce volet, la HAS ne prévoyant pas de saisie codée pour cet élément, mais du texte libre non structuré, seule la partie <originalText> de l'élément value sera rensei-gnée, et pointera sur la partie narrative de la section lui correspondant; Les attributs de l'élément <value> se limiteront à indiquer la non-disponibilité du codage : <code nullFlavor='NAV'>. Le type de l'élément est cependant obligatoirement indiqué (xsi:type='CD') L'information médicale est portée par la partie narrative de la section, l'élément code se limitant à s'y référer, par l'inter-médiaire d'un élément <originalText>


5 reference [1..1]

Référence à l'élément narratif de la section (préférences de la personne) URI Pointant sur l'élément correspondant de la partie narra-tive de la section.

Tableau 36 - Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour les préférences de la personne

3.2.4.2.8 Priorités actuelle de la personne

Une entrée de type « Simple Observations » permet de modéliser les priorités actuelles de la per-

sonne.


1 entry [1..1]



moodCode='EVN'

negationInd='false'



3 code [1..1]


displayName='Priorité actuelle de la per-

sonne'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'








4 value [1..1]

Priorités actuelles de la personne Dans le cadre de ce volet, la HAS ne prévoyant pas de saisie codée pour cet élément, mais du texte libre non structuré, seule la partie <originalText> de l'élément value sera rensei-gnée, et pointera sur la partie narrative de la section lui correspondant; Les attributs de l'élément <value> se limiteront à indiquer la non-disponibilité du codage : <code nullFlavor='NAV'>. Le type de l'élément est cependant obligatoirement indiqué (xsi:type='CD') L'information médicale est portée par la partie narrative de la section, l'élément code se limitant à s'y référer, par l'inter-médiaire d'un élément <originalText>


6 reference [1..1]

Référence à l'élément narratif de la section (priorités ac-tuelle de la personne) URI Pointant sur l'élément correspondant de la partie narra-tive de la section.

Tableau 37 - Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour les préférences de la personne



3.2.4.3 Section Consentement à l’échange d’information

Une section de type Patient Education and Consents Section

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39) permet de modéliser le consentement à l’échange

d’informations contenues dans le PPS.


0 section [0..1] Section « Patient Education and Consents Section »


1 templateId [2..2] Déclarations de conformité @root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.38'

@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39'

1 code [1..1]

Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs sui-vantes: code='34895-3'

displayName='Note d éducation'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Titre de la section. Fixée à 'Consentement à l’échange d’informations contenues dans le PPS'


Tableau 38 – Structuration de la section «Patient Education and Consents Section ».

Cette section comporte 3 entrées :

Une entrée Procedure Entry (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19) permet d'identifier l'acte à

propos duquel l'information/éducation est donnée au patient, c’est-à-dire le consentement à

l’échange d’informations contenues dans le PPS.

Une entrée simple Observations (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13) reporte le résultat de

cette information, c'est-à-dire si la personne a bien pris connaissance de l'information dispensée.

La dernière entrée external reference (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4) n’est pas pré-

sente dans le PPS car il n’y a pas de référence à un document externe portant le consentement de

la personne.

3.2.4.3.1 Entrée de type « Procedure Entry »


1 entry [1..1]

2 procedure [1..1]

Entrée de type « Procedure Entry » Les attributs de l'élément <observation> ont les valeurs suivantes: classCode='PROC'

moodCode='INT'

3 templateId [2..2] Déclarations de conformité @root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19’

@root=’2.16.840.1.113883.10.20.1.25’


3 code [1..1]


displayName=’Consentement à l'échange

d'informations contenues dans le PPS’

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'


3 statusCode [1..1] La valeur de l'élément statusCode est fixée à

'completed'

3 effectiveTime [1..1]

Tableau 39 – Structuration de l’entrée de type « Procedure Entry »

3.2.4.3.2 Entrée de type « Simple observations »


1 entry [1..1]



moodCode='EVN'

3 templateId [1..1] Déclarations de conformité @root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13’

3 code [1..1]

L'élément <code> est fixé à : code='GEN-006'

displayName=’Prise de connaissance de

l'information’

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'

codeSystemName='TA_ASIP' 3 text [1..1]

3 statusCode [1..1] La valeur de l'élément statusCode est fixée à

'completed'

3 effectiveTime [1..1] Cet élément est fixé à nullFlavor='NAV'

3 value [1..1]

Booléen Cet élément permet de stocker la réponse :

xsi:type='BL'

value='true' si le patient a bien pris connaissance de l'information ;

value='false' si le patient n'a pas pris connaissance de l'information ;

nullFlavor = "UKN" si l'on n'a pas connaissance du fait que la personne a répondu spécifiquement à la question sur le consentement à l’échange.

Tableau 40 – Structuration de l’entrée de type « Simple observations »



<section>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.38"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39"/>

<id root="7E359CA6-5689-49E1-B453-3B16E8F1AB41"/>

<code code="34895-3" displayName="Note d éducation"


<title>Consentement à l’échange d’informations contenues dans le PPS </title>

<text>Consentement à l’échange d’informations contenues dans le PPS : Oui</text>



<entry>

<procedure classCode="PROC" moodCode="INT">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19"/>

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.25"/>

<id root="01D4EA1E-95E8-4FE4-ABF1-1DB97DCE085C"/>

<code code="PPS_024"

displayName="Consentement à l'échange d'informations contenues dans le PPS"

codeSystemName="TA_PPS"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322"/>


<effectiveTime/>

</procedure>

</entry>

<entry>


<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>

<id root="A0D8D588-A0A9-4B9F-A9B8-FFA6F9C02F2E"/>

<code code="GEN-006"

displayName="Prise de connaissance de l'information"

codeSystemName="TA_ASIP" codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322"/>




</observation>

</entry>



</section>

Exemple 16 – Structuration de la section Patient Education and Consents Section



3.2.4.4 Section Plan de soins et plan d’aides

Le plan de soins est modélisé par deux sections :

Une section Active Problem permet d’indiquer les problèmes classés par priorités.

Une section Coded Care Plan permet de décrire les objectifs partagés, le libellé des ac-

tions, les intervenants, les critères d’atteinte des résultats et les bilans d’étape.

Le lien entre ces deux sections assuré par un identifiant unique généré par l’application émet-

trice du PPS.

Le schéma général de modélisation du plan de soins est le suivant (les références au modèle métier

sous soulignées) :

Section Active Problem (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6)

Entrée « Problem Concern Entry » [1..1]

EntryRelationship [GEVL] [1..*]

« Problem Entry » (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5)

Uid référencé par l’entrée « Internal References »

L’élément code permet de coder les problèmes classés par priorité

Section Coded Care Plan (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.36)

Entrée « Observation Request (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1) [GOL] » [1..*]

originalText : objectifs partagés (texte)

EntryRelationship [SUBJ] [0..1]

Procedure

L’élément code de la procédure permet de déterminer s’il s’agit d’un plan de soins ou

d’un plan d’aide grâce au jeu de valeur PPS_TypePriseEnCharge

EntryRelationship [REFR] [1..1]

« Internal References » (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1)

Code permet de référencer l’uid de l’entrée « Problem Entry »

EntryRelationship [SPRT] [0..*]

Observation

originalText : libellé des actions dont ETP (texte)

participant : intervenants

EntryRelationship [GEVL] [0..*]

Observation

originalText : bilan d’étape (texte)

effectiveTime : date du bilan d’étape

precondition

criterion

text : critères d’atteinte des résultats (texte)

Tableau 41 - Schéma général du plan de soins et du plan d'aide



3.2.4.4.1 Distinction entre plan de soins et plan d’aide

Le plan d’aide et le plan de soins sont modélisés de manière identique. Les éléments qui permettent

de distinguer le plan d’aide du plan de soins sont les suivants :

Dans la section Active Problem, le title sera, selon le cas :

o « Plan d’aide »

o « Plan de soins »

Dans la section Coded Care Plan, l’élément en-

try/observation/entryRelationship/procedure/code sera codé comme indi-

qué dans le tableau suivant :

code displayName codeSystem codeSystemName

PPS_001 Prise en charge médicale 1.2.250.1.213.1.1.4.322 TA_ASIP

PPS_002 Prise en charge sociale 1.2.250.1.213.1.1.4.322 TA_ASIP

Tableau 42 - Jeu de valeurs PPS_TypePriseEnCharge

3.2.4.4.2 Section Active Problem

Cette section Active Problem (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6) permet de décrire les

« problèmes classés par priorité par les professionnels sanitaires et sociaux », codés sous la

forme d’une entrée de type Problem Concern (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2).

Les chapitres de la check-list (en grisé dans la check-list) forment le jeu de valeur PPS_Problem utilisé pour coder le type de problème dans les plans de soins et plan d’aide.


0 section [0..2] (Active Problem)



@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6'

1 code [1..1]

Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs sui-vantes: code='11450-4'

displayName='Liste des problèmes actifs'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [0..1] Fixé à 'Plan de soins' ou 'Plan d’aide'


1 entry [1..1] (Problem Concern Entry) Problèmes classés par priorité

2 act [1..1]

Les attributs de l'élément <act> ont les valeurs suivantes: classCode='ACT'

moodCode='EVN'

3 templateId [3..3]

Déclarations de conformité @root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'

@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'

@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'


3 code [1..1] L'élément <code> est fixé à nullflavor='NA'.

3 statusCode [1..1] Statut de l'élément act: La valeur de l'élément statusCode

est fixée à 'active', l'entrée décrivant une pathologie active.

3 effectiveTime [0..1] Date de début observée du problème Cet élément n’étant pas connu, on utilisera l’attribut nullFlavor='NAV'

3 entryRelationship [1..*] Description des problèmes classés par priorité Les attributs de l'élément <entryRelationship> ont pour

valeur: typeCode='SUBJ'


Plusieurs éléments peuvent être nécessaires pour décrire celle-ci ce qui explique la cardinalité 1..* de l'élément.


Élément observé (Problem Entry) Observation décrivant la comorbidité. Les attributs de l'élé-ment <observation> ont pour valeurs: classCode='OBS'

moodCode='EVN'

negationInd='false'

5 id [1..1] Cet uid est référencé dans l’entrée « internal references » de la section Coded Care Plan


@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'

5 code [1..1]

Les attributs de l'élément <code> identifient le type d'élé-ment observé. Par exemple pour un diagnostic : code='F-01000'

displayName='Problème'

codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'

codeSystemName='SNOMED 3.5 VF'

5 statusCode [1..1]

Statut de l'observation S'agissant de l'observation d'un fait clinique, l'observation est considérée comme définitive. La valeur de l'élément statusCode est donc fixée à la valeur 'completed'.

5 effectiveTime [0..1]

Date de l'observation clinique L'attribut @low de cet élément permet d’indiquer la date de l’observation clinique quand elle est connue. L'attribut @high prendra la valeur nullFlavor='NAV'

5 value [1..1]

Élément clinique observé Le problème est codé selon le vocabulaire PPS_Problem (voir

tableau ci-dessous).

Le type de l'élément est obligatoirement (xsi:type='CD')

Tableau 43 - Structuration des données de la section Active Problem

Nom du jeu valeurs : JDV_PPS_Problem_CI-SIS ; OID : 1.2.250.1213.1.1.4.324.2

Code displayName CodeSystemeName

PPS_003 Problèmes liés aux médicaments TA_PPS

PPS_004 Organisation du suivi TA_PPS

PPS_005 Problème de mobilité TA_PPS

PPS_006 Isolement TA_PPS

PPS_007 Précarité TA_PPS

PPS_008 Incapacité dans les activités de base de la vie quotidienne TA_PPS

PPS_009 Troubles nutritionnels / difficulté à avoir une alimentation adaptée TA_PPS

PPS_010 Difficulté à prendre soin de soi TA_PPS

PPS_011 Troubles de l'humeur TA_PPS

Tableau 44 – Jeu de valeurs JDV_PPS_Problem_CI-SIS.

Ce jeu de valeur correspond aux chapitres de la check-list d’aide du modèle métier.



<section>

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.11"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6"/>

<id root="a6617910-3abf-4b30-aaC5-d58dd3a75479"/>

<code code="11450-4" displayName="Liste des problèmes actifs"

<title>Plan de soins</title>

<text>

<table border="1">

<thead>

<tr>

<th>Num</th>

<th>Date de l'observation</th>

<th>Problèmes classés par priorité</th>

</tr>

</thead>

<tbody>

<tr>

<td>1</td>

<td>2/12/2009</td>

<td>

<content ID="PPS_005">PPS_005: Problème de mobilité</content>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>

</text>



<entry>

<act classCode="ACT" moodCode="EVN">

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"/>

<id root="BC632FDC-0919-46C8-9FCF-E12F8CD3C49C"/>

<code nullFlavor="NA"/>





<entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">


<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>



<id root="9c2b5ddb-bfb2-4207-97cd-dc5a3c91df3f"/>

<code code="F-01000" displayName="Problème"

codeSystem="1.2.250.1.213.2.12" codeSystemName="SNOMED 3.5"/>


<effectiveTime>

<low value="20091202"/>

<high nullFlavor="NAV"/>

</effectiveTime>

<value xsi:type="CD" code="PPS_005"

displayName="Problème de mobilité"


</observation>


</act>

</entry>

</section>

Exemple 17 – Structuration de la section Active Problem



3.2.4.4.3 Section Coded Care Plan

Cette section Coded Care Plan (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.36) rassemble les

données relatives au plan de soins ou au plan d’aide du PPS suivantes :

les objectifs partagés sous forme textuelle;

le libellé des actions sous forme textuelle ;

les intervenants sous la forme d’un <participant> ;

les critères d’atteinte des résultats sous forme textuelle ;

les bilans d’étape (date, commentaire).

Sur les cinq entrées disponibles pour une section Coded Care Plan et décrites dans (4), le PPS n’en utilise

qu’une : Observation Request (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1).

Observation Request est une observation particulière en ce sens que les données qu'elle porte ne

proviennent pas d'éléments observés, mais d'éléments que l'on souhaite observer dans le cadre d'un

plan de soins ou d’un plan d’aide. Pour le PPS, Observation Request

(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1) est utilisé pour les « objectifs partagés ».

Quatre entryRelationship rassemblent les autres données : libellé des actions, intervenants, cri-

tères d’atteinte des résultats et bilans d’étapes.

Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut

0 section [0..2] Coded Care Plan Section

1 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.10'/>

<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.36'/>

1 code [1..1]

Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:

code=’18776-5’

displayName='Plan de soins'

codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'


1 text [1..1] Elément narratif de la section

1 entry [1..*]


(Observation request)

Objectifs partagés et bilan d’étape : la valeur de l'élément moodCode

est fixée à 'GOL', l'entrée décrivant un objectif à atteindre.

3 templateId [2..2] Déclarations de conformité @root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'

@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.25'


3 code [1..1]

Code du problème correspondant

L'élément <code> permet de coder le vocabulaire PPS_Problem selon je

jeu de valeur décrit au paragraphe 3.2.4.4.2.

Il doit être identique à celui de l’élément value de la section Active

Problem, soit dans cet exemple :

code='PPS_005'

displayName='Problème de mobilité'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'


3 text [0..1] Cet élément <text> prendra la valeur nullFlavor='NA'




3 statusCode [1..1] Statut de l'élément observation: La valeur de l'élément statusCode est

fixée à 'active'.

3 effectiveTime [1..1] Date souhaitée Cet élément n’étant pas connu, on utilisera l’attribut nullFla-

vor='NAV'

3 value [1..1]

Objectifs partagés (texte) Dans le cadre de ce volet, la HAS ne prévoyant pas de saisie codée pour cet élément, mais du texte libre non structuré, seule la partie <origi-nalText> de l'élément value sera renseignée, et pointera sur la partie narrative de la section lui correspondant; Les attributs de l'élément <value> se limiteront à indiquer la non-disponibilité du codage : <code nullFlavor='NA'>. Le type de l'élément est cependant obligatoirement indiqué (xsi:type='CD'). L'information médicale est portée par la partie narrative de la section, l'élément code se limitant à s'y référer, par l'intermédiaire d'un élément <originalText> (§ 3.2.1.5)

4 originalText [1..1] [question] Peut-on vraiment intégrer un originaltext dans un value ?

5 reference [1..1] Référence à l'élément narratif de la section (objectifs partagés) URI Pointant sur l'élément correspondant de la partie narrative de la section. (Voir §3.2.1.5)


Cette entryRelationship est obligatoire car elle permet d’indiquer si

cette section est un plan de soins ou un plan d’aide.

Les attributs de l'élément <entryRelationship> ont pour valeur: typeCode='SUBJ'


4 procedure [1..1] Procedure

La valeur de l'élément moodCode est fixée à 'EVN'.


@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'

5 id [1..1] Identifiant

5 code [1..1]

L'élément <code> permet d’indiquer si cette section est un plan de soins ou un plan d’aide. Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:

code='PPS_001'

displayName='Prise en charge médicale'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'

codeSystemName='TA_PPS' ou

code='PPS_002'

displayName='Prise en charge sociale'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'


5 statusCode [1..1] Statut de l'élément: La valeur de l'élément statusCode est fixée à 'active'.


Cette entryRelationship est obligatoire car elle permet de référencer le

problème

Les attributs de l'élément <entryRelationship> ont pour valeur: typeCode='REFR'


4 act [1..1]

« Internal Reference »

Les attributs de l'élément <act> ont pour valeur:

classCode='ACT'

moodCode='EVN'

5 templateId [1..1] Déclarations de conformité @root=' 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1'

5 id [1..1] Cet élément permet de référencer le problème dans la section Active

Problem grâce à l’attribut root.




5 code [1..1]

Code du problème correspondant

L'élément <code> permet de coder le vocabulaire PPS_Problem selon je

jeu de valeur décrit au paragraphe 3.2.4.4.2.

Il doit être identique à celui de l’élément value de la section Active

Problem, soit dans cet exemple :

code='PPS_005'

displayName='Problème de mobilité'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'


3 entryRelationship [0..*]

Cette entryRelationship porte le libellé des actions et les intervenants

Les attributs de l'élément <entryRelationship> ont pour valeur: typeCode='SPRT'



Observation

Les attributs de l'élément <observation> ont pour valeur:

classCode='OBS'

moodCode='GOL'

5 templateId [1..1] Déclarations de conformité @root=’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1'


5 code [1..1]

L'élément <code> permet d’indiquer que cette observation est un bilan d’étape : Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs sui-vantes:

code='PPS_026'

displayName='Actions dont ETP'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322' codeSystemName='TA_PPS'

5 participant [0..*] Intervenants Les intervenants sont décrits par un ou plusieurs éléments participant

5 value [1..1]

Libellé des actions dont ETP (texte) Dans le cadre de ce volet, la HAS ne prévoyant pas de saisie codée pour cet élément, mais du texte libre non structuré, seule la partie <origi-nalText> de l'élément value sera renseignée, et pointera sur la partie narrative de la section lui correspondant; Les attributs de l'élément <value> se limiteront à indiquer la non-disponibilité du codage : <code nullFlavor='NA'>. Le type de l'élément est cependant obligatoirement indiqué (xsi:type='CD') L'information médicale est portée par la partie narrative de la section, l'élément code se limitant à s'y référer, par l'intermédiaire d'un élément <originalText> (§ 3.2.1.5)

6 originalText [1..1] [question] Peut-on vraiment intégrer un originaltext dans un value ?

7 reference [1..1]

Référence à l'élément narratif de la section (libellé des actions dont ETP) URI Pointant sur l'élément correspondant de la partie narrative de la section. (Voir §3.2.1.5)

3 entryRelationship [0..*]

Cette entryRelationship porte les bilans d’étapes (avec leur date de

réalisation) et les critères d’atteinte des résultats

Les attributs de l'élément <entryRelationship> ont pour valeur: typeCode='GEVL'



Observation

Les attributs de l'élément <observation> ont pour valeur:

classCode='OBS'

moodCode='EVN'


5 code [1..1]

L'élément <code> permet d’indiquer que cette observation est un bilan d’étape : Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs sui-vantes: code='PPS_012'

displayName='Bilan d’étape'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.322'


5 effectiveTime [1..1] Date du bilan d’étape

L'attribut @low de cet élément permet d’indiquer la date du bilan d’étape. L'attribut @high prendra la valeur nullFlavor='NAV'

5 value [1..1]

Bilan d’étape (texte) : atteintes des résultats et commentaires

Dans le cadre de ce volet, la HAS ne prévoyant pas de saisie codée pour

cet élément, mais du texte libre non structuré, seule la partie <origi-

nalText> de l'élément value sera renseignée, et pointera sur la partie

narrative de la section lui correspondant;

Les attributs de l'élément <value> se limiteront à indiquer la non-

disponibilité du codage : <code nullFlavor='NA'>.

Le type de l'élément est cependant obligatoirement indiqué

(xsi:type='CD')

L'information médicale est portée par la partie narrative de la section,

l'élément code se limitant à s'y référer, par l'intermédiaire d'un élément

<originalText> (§ 3.4.2.3.1.2)


7 reference [1..1] Référence à l'élément narratif de la section (bilan d’étape) URI Pointant sur l'élément correspondant de la partie narrative de la section. (Voir §3.2.1.5)

5 precondition [1..1] Élément narratif

6 criterion [1..1] Élément narratif

7 text [1..1] Critères d’atteinte des résultats (texte)

Tableau 45 - Structuration de la section Coded Care Plan



<section>

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.10"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31"/>

<id root="41FEABE2-D1D7-4390-8CD5-F5BC78E07B7D"/>

<code code="61145-9" displayName="Plan de Soins"


<text>

<table border="1">

<thead>

<tr>

<th>Num</th>

<th>Objectifs partagés</th>

<th>Libellé des actions dont ETP</th>

<th>Intervenants</th>

<th>Critères d'atteinte des résultats</th>

<th>Bilan d'étape (avec date)</th>

</tr>

</thead>

<tbody>

<tr>

<td>1</td>

<td>

<content ID="objpart01">Objectifs 1, 2, 3</content>

</td>

<td>

<content ID="actions01">Actions 1, 2, 3</content>

</td>

<td>Intervenants 1, 2, 3</td>

<td>Critères 1, 2, 3</td>

<td>

<content ID="biletap01">Bilan 1, 2, 3</content>

</td>

</tr>

</tbody>

</table>

</text>



<entry>

<observation classCode="OBS" moodCode="GOL">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1"/>

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.25"/>

<id root="6a486a7a-5f4b-46c4-8bb6-e342f59d4a53"/>

<code code="PPS_005" displayName="Problème de mobilité"

codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.322" codeSystemName="TA"/>

<statusCode code="active"/>

<effectiveTime nullFlavor="NA"/>


<originalText>

<reference value="#objpart01"/>

</originalText>

</value>




<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN" negationInd="false">

<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.29"/>

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19"/>

<id root="194AE3B0-FA7D-49D6-8C90-86139E9AF5BE"/>

<code code="PPS_001" displayName="Prise en charge médicale"


<statusCode code="active"/>


</procedure>




<entryRelationship typeCode="REFR" inversionInd="false">

<act classCode="ACT" moodCode="EVN">

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1"/>



<id root="9c2b5ddb-bfb2-4207-97cd-dc5a3c91df3f"/>

<code code="PPS_005" displayName="Problème de mobilité"


</act>




<entryRelationship typeCode="SPRT">

<observation classCode="OBS" moodCode="GOL">

<code code="PPS_026" displayName="Actions dont ETP"


<effectiveTime nullFlavor="NA"/>


<originalText>

<reference value="#actions01"/>

</originalText>

</value>

</observation>




<entryRelationship typeCode="GEVL">


<code code="PPS_012" displayName="Bilan d'étape"


<effectiveTime value="20140814"/>


<originalText>

<reference value="#biletap01"/>

</originalText>

</value>

<precondition>

<criterion>

<text>Critère d'atteinte #1, Critère d'atteinte #2,

Critère d'atteinte #3</text>

</criterion>

</precondition>

</observation>


</observation>

</entry>

</section>

Exemple 18 – Structuration de la section Coded Care Plan



3.2.4.5 Section Statut du Document

Cette section Statut du Document (1.2.250.1.213.1.1.2.33) donne le statut du do-

cument, qui peut prendre, pour le PPS, les valeurs ‘En cours’, ‘Validé’ et ‘Clôturé’. Ces informations,

jointes à l'identité de l'auteur du document, permettent de déduire la position du document dans son

cycle de vie.


0 section [1..1]

1 templateId [1..1] Déclaration de conformité @root='1.2.250.1.213.1.1.2.33'

1 id [0..1]

1 code [1..1]

Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes: code='33557-0'

displayName='Etat de complétion'

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'


1 title [1..1] Titre de la section. Fixée à 'Statut du document'


1 entry [1..1] Statut du document

2 observation [1..1] Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes: classCode='OBS'

moodCode='EVN'

3 templateId [1..1] déclaration de conformité @root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'

3 id [1..1]

3 code [1..1]

Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs sui-vantes: code='CDA_001'

displayName='Statut du document'

codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.286'

codeSystemName='TA_CDA'

3 statusCode [1..1] Statut de l'entrée. La valeur de l'élément statusCode est fixée à 'completed'

3 effectiveTime [1..1] Date du statut. Il s'agit la datation du statut du document

3 value [1..1]

Code du statut du document. Les attributs de cet élément prennent leurs valeurs dans le jeu de valeurs JDV_StatutDocPPSPAERPA_CI-SIS (Cf. Tableau 47 ci-dessous).

Tableau 46 – Structuration des données de la section Statut du document

Nom du jeu valeurs : JDV_StatutDocPSSPEARPA_CI-SIS PEARPA_CI-SIS ; OID : 1.2.250.1.213.1.1.5.32

Code displayName CodeSystemeName

CDA_009 En cours TA_CDA

CDA_004 Validé TA_CDA

CDA_015 Clôturé TA_CDA

Tableau 47: jeux de valeurs JDV_StatutDocPSSPAERPA_CI-SIS



Implémentation dans les logiciels 3.3Les aspects d'ergonomie se situent hors du périmètre de ce volet.

3.3.1 Workflow : création, mise à jour et clôture du PPS-PAERPA

Le PPS repose sur une séquence itérative « planifier faire évaluer ».

Pour l’étape de planification qui nécessite une concertation entre des acteurs différents, un workflow

interne au logiciel permet de distinguer deux états en fonction de son stade de complétion :

PPS ‘en cours’ d'élaboration, à la suite de la réunion de concertation entre les profession-

nels.

PPS ‘validé’ avec le patient par le médecin référent PPS-PAERPA.

Ces deux états sont explicitement indiqués par la section Statut du document (§ 3.2.4.5).

Ensuite, à chaque point d’étape (lors des étapes « faire »), le PPS-PAERPA est mis à jour. Cette modifi-

cation correspond à une révision du document CDA tel que décrit dans (2) : l’identifiant du document

reste identique (id), mais le numéro de version est incrémenté d’une unité (versionNumber).

Enfin, au terme de la réévaluation (lors de l’étape « évaluer »), le PPS-PAERPA est clôturé. On change

alors le statut du document :

PPS ‘clôturé’ par le médecin référent PPS-PAERPA.

Si nécessaire, un nouveau PPS-PAERPA peut être créé.

3.3.2 Cinématique propre au PPS-PAERPA

3.3.2.1 Les pages du modèle métier du PPS-PAERPA

Le document fournis dans le modèle métier comporte :

Le PPS-PAERPA (Recto et Verso) : il sera implémenté sous la forme d’un document CDA R2 ;

La check-list : elle sera fournie sous la forme d’une aide dont l’implémentation technique est

laissée à l’appréciation de l’éditeur (pdf, html, ….).

3.3.2.2 Les Contacts utiles et leur niveau d’accès au PPS et aux informations du PPS-PAERPA

3.3.2.2.1 Les contacts utiles

Pour présenter les « Contacts utiles », les éditeurs doivent s’appuyer sur les sections « Participant »

pour les PS et « informationRecipient » de l’en-tête du document CDA.

Pour les PS, les logiciels doivent exploiter de manière dynamique la spécialité du PS pour afficher de

manière ordonnée les PS par spécialité.

Pour les non PS, les logiciels doivent suivre les règles d'implémentation de l'élément participant

sont exposées en détail dans le CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1) et sont

reprises sans modification dans la cadre de ce volet.



3.3.2.2.2 Qui peut accéder au PPS-PAERPA ?

Tout d’abord, il convient de rappeler que le DMP s’appuie sur le document CI-SIS - Couche Service -

Annexe Matrice d’Habilitations des PS en lecture (6) pour définir qui peut accéder aux documents du

DMP.

Selon cette matrice d’habilitation, le PPS-PAERPA est accessible aux (*) médecins généralistes et spé-

cialistes (10), aux pharmaciens (21), aux chirurgiens-dentistes (40), aux sages-femmes (50), aux infir-

miers (60 et 69), aux kinésithérapeutes (70), aux pédicures podologues (80), aux manipulateurs

d’électro-radiologie médicale (98). Il n’est pas accessible aux ergothérapeutes, psychomotriciens, or-

thophonistes, orthoptistes, diététiciens (91, 92, 94, 95, 96), ni aux audioprothésistes, opticiens-

lunetiers, métiers de l’appareillage pour les personnes handicapées (26, 28, 81, 82, 83, 84, 85).

(*) entre parenthèses, est indiqué le code profession CPS.

3.3.2.2.1 Niveaux d’accès à certaines données du PPS-PAERPA

Le modèle métier prévoit des niveaux d’accès aux informations contenues dans le PPS-PAERPA en

fonction du profil des personnes :

Niveau 1 : (PS) - Les professionnels de santé qui interviennent régulièrement auprès du patient : médecin

traitant, infirmier, pharmacien et tout PS qui suit régulièrement le patient. - Les professionnels de santé qui interviennent ponctuellement : spécialistes, ergothéra-

peute. Niveau 2 : (non PS)

- L’assistant social - La structure proche du patient s’occupant de la coordination des PS, de l’information du

patient et de son orientation (CTA) Niveau 3 : (non PS)

- Organisme / Professionnel d’aide à la vie quotidienne

Ces règles d’accès étant fixées pour chaque profil de personne, il n’y a pas lieu d’indiquer dans le CDA

pour chaque personne quel est son niveau d’accès. Ces règles doivent être gérées par les logiciels en

fonction du profil de la personne.

3.3.3 Structuration des données

Les volets de contenu définissent la structuration des documents gérés par les logiciels métiers. Ils ne présagent pas de la structuration des données au sein de ces logiciels.

Ainsi, une donnée médicale, qui est utilisée dans plusieurs documents médicaux structurés, peut être gérée de manière unique dans le logiciel métier, sous une forme différente de celle des documents structurés. Le logiciel doit alors assurer la conversion nécessaire vers la structuration de cette donnée dans les documents.

3.3.4 Échange et partage des documents structurés

Le partage et l’échange de documents électroniques conformes aux modèles spécifiés dans le CI-SIS,

sont soumis aux prérequis suivants :



Le système initiateur (émetteur du document) doit être capable d’identifier tous les inter-

venants (personne physique et personne morale) ayant participé aux actes et à la produc-

tion des résultats listés dans le document, conformément au référentiel des PS et des or-

ganisations de santé publié par l’ASIP Santé. Ces intervenants doivent figurer dans le do-

cument en regard des actes qu’ils ont effectués ou des résultats qu’ils ont produits ou vali-

dés.

Le système initiateur doit disposer de certificats de signature conformes au référentiel des

PS et des organisations de santé publié par l’ASIP Santé, afin de permettre aux médecins

de signer les documents qu’ils émettent.

Dans tous les cas, l’identification du patient est obligatoire. Pour la mise en partage du do-

cument dans le DMP, l’identifiant national de santé (INS) du patient est obligatoire. Dans

tous les autres cas (messagerie sécurisée, …), l’INS est facultatif, tout autre identifiant pou-

vant se substituer à l’INS. Cette disposition est conforme aux spécifications du CI-SIS - Volet

Structuration Minimale de Documents de Santé (1) de la couche Contenu du Cadre

d’Interopérabilité des Systèmes d’Information de Santé (CI-SIS).

3.3.5 Dispositions de Sécurité

Ce volet reprend intégralement les dispositions de sécurité décrites en section 4 « Dispositions de sé-

curité » du CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1).

L'imputabilité du contenu d’un document est gérée par la signature électronique apposée par le Res-

ponsable du document, identifié dans l'élément ClinicalDocument/LegalAuthenticator.

Pour les spécifications techniques de cette signature, se reporter à la section 4 « Dispositions de sécu-

rité » du CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé (1).



4 Annexes

Mode d’emploi du PPS-PAERPA 4.1Le document « mode d’emploi du plan personnalisé de santé (PPS) pour les personnes à risque de

perte d’autonomie (PAERPA)» est disponible sur le site de la HAS à l’adresse suivante :

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1638463/fr/plan-personnalise-de-sante-pps-paerpa.

Acronymes 4.2Ce paragraphe a pour objectif de préciser la signification des acronymes utilisés dans ce document.

Acronyme Définition

ALD Affection de longue durée

APA Allocation personnalisée d’autonomie

AVQ Activités de la vie quotidienne

CCAS Centre communal d'action sociale

CI-SIS Cadre d’interopérabilité des systèmes d’information en santé

CLIC Centre local d'information et de coordination

CMP Centre médico-psychologique

CR Compte rendu

DMP Dossier médical personnel

EGS Évaluation gériatrique standardisée

EMG Équipe mobile gériatrique

ETP Éducation thérapeutique du patient

HAD Hospitalisation à domicile

HAS Haute Autorité de Santé

HDJ Hospitalisation de jour

IDE Infirmier diplômé d’état

IDEC Infirmier diplômé d’état coordonnateur

PAERPA Personnes âgées en risque de perte d’autonomie

PPS Plan personnalisé de santé

SAAD Services d’aide et d’accompagnement à domicile

SPASAD Services polyvalents d’aide et de soins à domicile

SSIAD Services de soins infirmiers à domicile

SSR Soins de suite et de réadaptation

UGA Unité gériatrique aigue Tableau 48 – Acronymes

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1638463/fr/plan-personnalise-de-sante-pps-paerpa



Documents de référence 4.3 1. ASIP Santé. CI-SIS - Volet Structuration Minimale de Documents de Santé. www.esante.gouv.fr.

2. HL7. Clinical Document Architecture Normative Edition (CDAr2) - HL7, Inc. 2. September 25, 2005.

3. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework - IHE International. [ed.] IHE PCC. Final

Text rev.6. 2012. Vol. 1&2.

4. ASIP Santé. CI-SIS - Couche Contenu - Volet Modèles de Contenu CDA.

5. ASIP Santé. CI-SIS - Annexe Nomenclatures de métadonnées des documents.

6. ASIP Santé. CI-SIS - Couche Service - Annexe Matrice d’Habilitations des PS en lecture.

7. HAS. Mode d'emploi du plan personnalisé de santé (PPS) pour les personnes à risque de perte

d'autonomie (PAERPA). Mars 2014.

Ce document comprend des termes issus de la nomenclature LOINC® protégés par copyright © et utilisables sans coût dans le respect du "copyright notice and license" publié à l'adresse http://loinc.org/terms-of-use .

http://loinc.org/terms-of-use



Listes des tableaux du document 4.4

Tableau 1 - PPS-PAERPA Recto ................................................................................................................. 12

Tableau 2 - PPS-PAERPA Verso ................................................................................................................. 13

Tableau 3 - PPS-PAERPA – Annexe - Check-list d’aide à l’identification des priorités des professionnels

.......................................................................................................................................................... 14

Tableau 4 – PPS-PAERPA – Annexe - Exemples d’actions au regard des problèmes identifiés dans la

check-list ........................................................................................................................................... 16

Tableau 5 - Récapitulatif des flux structurés ............................................................................................ 24

Tableau 6 - Classes appartenant au package "PPS PAERPA".................................................................... 29

Tableau 7 - Attributs de la classe "Document PPS" .................................................................................. 29

Tableau 8 - Attributs de la classe "Patient" .............................................................................................. 30

Tableau 9 - Attributs de la classe "Dispositions médico-sociales" ........................................................... 31

Tableau 10 - Attributs de la classe "ALD" ................................................................................................. 31

Tableau 11 - Attributs de la classe "Directives anticipées" ...................................................................... 31

Tableau 12 - Attributs de la classe "Personnes de l'entourage du patient" ............................................ 31

Tableau 13 - Attributs de la classe "Contacts utiles"................................................................................ 32

Tableau 14 - Attributs de la classe "Professionnel" ................................................................................. 34

Tableau 15 - Attributs de la classe "Plan de soins" .................................................................................. 34

Tableau 16 - Attributs de la classe "Plan d'aide" ...................................................................................... 35

Tableau 17 - Attributs de la classe "Bilans d'étapes" ............................................................................... 35

Tableau 18 - Attributs de la classe "Intervenants" ................................................................................... 35

Tableau 19 – Cardinalités ......................................................................................................................... 38

Tableau 20 – Type des données ............................................................................................................... 38

Tableau 21 – valeurs des « nullFlavor » ................................................................................................... 39

Tableau 22 – Terminologies internationales ............................................................................................ 41

Tableau 23 – Terminologies françaises .................................................................................................... 42

Tableau 24 - correspondance entre le modèle métier et les spécifications techniques ......................... 45

Tableau 25 - Modèle de document PPS ................................................................................................... 46



Tableau 26 - restriction des valeurs de l’attribut code de l’élément informant/relatedEntity/code ...... 49

Tableau 27 - Spécifications de l'élément componentOf .......................................................................... 54

Tableau 28 : Sections et entrées utilisées dans le modèle de document PPS ......................................... 56

Tableau 29 – Structuration de la section spécifique « dispositions médico-sociales ». .......................... 57

Tableau 30 – Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour les ALD............................. 59

Tableau 31 - Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour la caisse de retraite .......... 61

Tableau 32 - Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour la mutuelle ....................... 62

Tableau 33 - Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour l’APA ................................ 64

Tableau 34 - Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour la recherche d’hébergement

.......................................................................................................................................................... 65

Tableau 35 - Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour les directives anticipées ... 65

Tableau 36 - Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour les préférences de la

personne ........................................................................................................................................... 66

Tableau 37 - Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour les préférences de la

personne ........................................................................................................................................... 67

Tableau 38 – Structuration de la section «Patient Education and Consents Section ». .......................... 68

Tableau 39 – Structuration de l’entrée de type « Procedure Entry » ...................................................... 69

Tableau 40 – Structuration de l’entrée de type « Simple observations » ................................................ 69

Tableau 41 - Schéma général du plan de soins et du plan d'aide ............................................................ 71

Tableau 42 - Jeu de valeurs PPS_TypePriseEnCharge .............................................................................. 72

Tableau 43 - Structuration des données de la section Active Problem ................................................... 73

Tableau 44 – Jeu de valeurs PPS_Problem. .............................................................................................. 73

Tableau 45 - Structuration de la section Coded Care Plan ....................................................................... 78

Tableau 46 – Structuration des données de la section Statut du document ........................................... 80

Tableau 47: jeux de valeurs JDV_StatutDocPSSPAERPA_CI-SIS ............................................................... 80

Tableau 48 – Acronymes .......................................................................................................................... 84



Listes des exemples du document 4.5Exemple 1 – Référencement d'une zone de texte ................................................................................................... 39 Exemple 2 - Déclarations de conformité .................................................................................................................. 46 Exemple 3 - Type de document................................................................................................................................ 46 Exemple 4 – Titre du document ............................................................................................................................... 47 Exemple 5 – Niveau de confidentialité .................................................................................................................... 47 Exemple 6 – Patient ................................................................................................................................................. 48 Exemple 7 – Auteur du document ........................................................................................................................... 49 Exemple 8 – Contacts utiles non PS ......................................................................................................................... 50 Exemple 9 – Contacts utiles - Médecin traitant ....................................................................................................... 51 Exemple 10 – Contacts utiles - Autres PS ................................................................................................................. 52 Exemple 11 – Structuration de la section « Dispositions médico-sociales » ........................................................... 58 Exemple 12 – Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour les ALD ............................................ 60 Exemple 13 – Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour la caisse de retraite ........................ 62 Exemple 14 – Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour la mutuelle ..................................... 63 Exemple 15 – Structuration de l’entrée de type "Simple Observations" pour l’APA ............................................... 64 Exemple 16 – Structuration de la section Patient Education and Consents Section ............................................... 70 Exemple 17 – Structuration de la section Active Problem ....................................................................................... 74 Exemple 18 – Structuration de la section Coded Care Plan ..................................................................................... 79

Historique du document 4.6

*** FIN DU DOCUMENT ***

Version Date Action

0.0.1 Création du volet PPS-PAERPA

1.0.1 14/10/2016 Relecture DAM [APE]

1.0.2 26/10/2016 Réponses aux commentaires d’ [APE]. (NMI)

1.0.3 10/01/2017 Mise à jour APE

1.0.4 15/01/2017 Corrections mineures

1.0.5 19/01/2017 Version finale pour publication

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