PRISE EN CHARGE D’UNE SUSPICION

D’HYPERSENSIBILITÉ ALLERGIQUE PERI-OPÉRATOIRE

JARP 2016

D’UNE SUSPICION

◦RCP-Prévention du risque allergique peranesthésique Mars 2011 SFAR –vol 30-n°3-p.207-328◦ travail de réactualisation des RPC « prévention du risque allergique

peranesthésique » publiées en 2002

◦Le choc anaphylactique, Février 2015 - Vol. 1 -n°1-p. 1-102, Mertes and Malinovsky

Cas clinique◦ Mr I , 35 ans, doit bénéficier d’une cholecystectomie sous AG.

◦ ATCD : ◦ sleeve gastrectomie sous AG il y a 10 mois◦ Amygdalectomie dans l’enfance

◦ Allergies◦ IODE◦ Nickel

◦ Traitements◦ Compléments vitaminiques

Quelle est votre attitude concernant la recherche des facteurs de risque d’allergie avant une prise en charge anesthésique?

Facteurs de risque allergique

◦ Patients allergiques à un des médicaments ou produits susceptibles d’être administrés pour l’anesthésie dont le diagnostic a été établi par un bilan allergologique.

◦ Patients ayant manifesté des signes cliniques évocateurs d’une allergie lors d’une précédente anesthésie

◦ Patients ayant présenté des manifestations cliniques d’allergie lors d’une exposition au latex quelles que soient les circonstances d’exposition.

◦ Enfants multi opérés et notamment pour spina bifida, myéloméningocèle en raison de la fréquence importante de la sensibilisation au latex et de l’incidence élevée des chocs anaphylactiques au latex

◦ Patients ayant présenté des manifestations cliniques à l’ingestion d’avocat, kiwi, banane, châtaigne, sarrasin, Ficus Benjamina… en raison de la fréquence élevée de sensibilisation croisée avec le latex

Facteurs de risque allergique ◦ Doivent être recherchés de manière systématique avant toute

anesthésie ◦ Pas de dépistage systématique d’une sensibilisation au(x)

médicament(s) et/ou produit(s) utilisé(s) en anesthésie avant une anesthésie ◦ par l’absence de connaissances suffisantes sur les valeurs prédictives positive et

négative ◦ des tests cutanés allergologiques◦ des examens biologiques dans la population générale

◦ conséquences néfastes en induisant un changement de technique non nécessairement adapté ◦ valeur faussement négative ou faussement positive ◦ rapport bénéfice/risque d’une telle pratique est inconnu

Cas clinique : Quelle est votre attitude concernant l’allergie à l’iode?

◦ L’allergie à l’iode n’existe pas◦ Eviter de poser la question sous cette forme…

◦ Les allergies qui existent : ◦ aux produits de contraste iodés◦ Avez-vous fait une allergie lors d’un scanner?

◦ À la Bétadine◦ Plus souvent des brulures◦ Attention à l’association avec les champs collants◦ Changer de désinfectant

◦ aux crustacés et aux poissons ◦ Pas de conséquences en péri-opératoire

◦ En précisant les circonstances, le patient explique qu’il a eu un bronchospasme et un œdème deslèvres et des paupières lors d’un scanner injecté il y a 5 mois. Depuis, on le considère allergique àl’iode…

Quelle est votre attitude concernant les allergies à l’iode et au nickel ?

! Informer le chirurgien de la suspicion d’allergie aux PDCI pour contre-indiquer la cholangiographie ou reporter le geste.! Idem pour Coronarographie, chirurgie vasculaire…

! Pour le nickel :! En cas de chirurgie orthopédique, informer le chirurgien

car les matériaux orthopédiques contiennent du nickel, du chrome et du cobalt.

! Titane! Prothèse recouverte

Le chirurgien prévoit de réaliser le geste sans cholangiographie et vous vous préparez à réaliser l’induction anesthésique en séquence rapide avec du propofol et de la célocurine, puis du sufentanil.

Erythème rouge homard

LM?N)?OP)QRPS?)HTUVWROPTXY)

O+.0%()#&$"0342&,&%&>/'%2+%'()(+.0%()*7"55%-S3.+40()'+#9%()%0)Z"($4#;$%()I!"#$%&#'(%&)*+,'-&"-.&./')"0J/'4*'42%()I*32"0.%"+(40(@) 6'[-&'%(@)5+#4$%2%0$(J\*A2%)*%)LMTWX]?)^)#4&#9%()5'4<40*%()+0<+-$'3%(N"';0>@)59"';0>@)-"0.&%@)=4+%()"3'+%00%(@)2"+0(?'&5$+40()="'+3%(@)&'$+#"+'%N"'24+%2%0$@)9;5%'932+%)#40F40#$+="-%_4''+5+-"$+40@) 3'%#$+40)2"2%-40"+'%123$-.3&4&#/'#%&#'55"63(3

Urticaire

Angioedème

Signes respiratoires40%Infiltration muqueuse, bronchoconstrictionRhinorrhée, obstruction nasale, toux sèche, œdème lingual, palatin,

hypopharynx, oropharynx, épiglotte, larynxBronchospasme : +++ sujet asthmatiqueDifficulté ventilatoire chez un intubé +++Désadaptation au ventilateurElévation des pressions d’insufflation

OAP : secondaire / troubles perméabilité capillairedéfaillance myocardique

Signes cardiovasculairesCaractère dramatique du choc anaphylactique +++Fréquemment le 1er signe observé, parfois le SEUL

Tableau de choc « classique »

Troubles excitabilité et de conductionIschémie ou nécrose myocardique

ACR (d’emblée, secondaire par choc prolongé, bronchospasme,spasme coronaire …)

Autres signes◦ Signes digestifs observés : ◦ contraction musculaire,◦ hypersécrétion intestinale◦ Hypersialorrhée, ◦ nausées, ◦ vomissements, ◦ diarrhée, ◦ douleurs abdominales

◦ Signes neurologiques (peu spécifiques, anoxie)◦ Céphalées, ◦ perte de connaissance, ◦ convulsion, ◦ incontinence sphinctérienne, ◦ syndrome pyramidal bilatéral,◦ retard de réveil)◦ Coma, séquelles graves, exceptionnels +++

Classification de Ring et Messmer (Lancet 1977)

◦ Description des signes cliniques est fondamentale

Grades de sévérité clinique des réactions anaphylactiques

LM?N)PSUTP?Z?WP)

TWOPUMS?j)QRMOY

Choc anaphylactique◦ appel aide urgente : ne pas rester seul◦ arrêt si possible de l’injection du ou des produits injectés suspectés◦ Administration O2 et contrôle rapide des voies aériennes si nécessaire◦ Voie(s) veineuse(s) efficace(s)◦ ADRENALINE IV

◦ par titration, toutes les 1 à 2 min, en fonction du grade◦ La tachycardie ne contre-indique pas l’utilisation d’adrénaline ◦ Grade I : pas d’adrénaline ◦ Grade II : bolus de 10 à 20 μg◦ Grade III : bolus de 100 à 200 μg ◦ Grade IV : arret circulatoire = MCE

◦ ADRENALINE BOLUS de 1 mg toutes les 1 à 2 minutes, à renouveler ◦ augmentées rapidement les doses◦ Relais par adrénaline en perfusion continue : (0,05 à 0,1 μg·kg-1·min-1 )

◦ Remplissage vasculaire concomitant : cristalloides isotoniques (30 mL·kg-1) puis amidons (30 mL·kg-1) ◦ Décubitus dorsal, jambes surélevées◦ traitement symptomatique

◦ glucocorticoïdes◦ antihistaminiques H1

Point clé : titration de l’adrénaline◦ Fondamentale +++++◦ Tester rapidement la réponse hémodynamique◦ Pour tous les patients◦ Même chez un patient en état de choc (grade III)• Toxicité de l’adrénaline liée à l’absence de titration◦ Si 1 mg d’adrénaline en bolus :

Ø Poussée hypertensiveØ Crises convulsives Ø Ischémie myocardiqueØ Troubles du rythme ventriculaires (TV ou FV)

Ø Déces

◦ Rapidité d’injection de l’adrénaline ◦ Fatal and near-fatal anaphylacic réactions to food in children and adolescents (Sampson. N ENG J MED 1992; 327:380-4)

Cas particuliers◦ BRONCHOSPASME◦ Salbutamol◦ si résistance au traitement ou si forme d’emblée sévère◦ salbutamol IV (Salbumol®) en bolus 100 et 200 μg en perfusion continue (5 à 25

μg·min-1) ◦ formes les plus graves : perfusion continue d’adrénaline◦ corticoïdes pas le traitement de première intention

◦ PATIENT TRAITE PAR β-BLOQUANTS ◦ augmenter la posologie d’adrénaline◦ inefficacité de l’adrénaline : glucagon (1 à 2 mg IVD) toutes les 5 minutes

◦ Collapsus cardiovasculaire réfractaire à l’adrénaline :◦ Noradrénaline (0,1 μg·kg-1·min-1)

◦ Bridion si esmeron?

XRWHMTP?)HM)ETNUW)HTUVWROPTLM?

?=4-&$+40)<"=4'"6-%)(4&()$'"+$%2%0$

Conduite du bilan diagnostique◦ réaliser des investigations ◦ immédiatement ◦ à distance

◦ pour déterminer ◦ le type de réaction immunologique IgE-dépendante ou non immunologique◦ agent causal ◦ une sensibilisation croisée s’il s’agit d’un curare

◦ L’anesthésiste-réanimateur doit :◦ S’assurer de la mise en œuvre des investigations, en partenariat avec une consultation

d’allergo-anesthésie ◦ Informer le patient sur la nature de l’accident et sur les recommandations qui en découlent ◦ Déclarer l’accident au centre régional de pharmacovigilance si un médicament est suspecté

ou au responsable de la matériovigilance de l’établissement si le latex est suspecté.

Bilan biologique immédiat ◦ Réalisation d’examens biologiques utiles au diagnostic

◦ mesure des taux circulants de tryptase et histamine◦ élévation de la tryptase sérique et l’histamine plasmatique augmente la

probabilité que la symptomatologie clinique soit liée à une réaction d’hypersensibilité immédiate

◦ une concentration normale n’exclut pas totalement le diagnostic Tryptase ß sérique tube sec (immunoradiométrie)

N < 12µg.l-1 et Anormal > 25 µg.l 1

puissant argument pour réaction de mécanisme immunologiquepic à 1-2h, détectable à H6, détectable post-mortem15 à 60 min grade I et II, 30 min à 2 h grade III et IV

Histamine sérique tube EDTA (radio-immunologie)N <10 nmol.l-1 , < 30 min grade I et II et > 30 min grade III et IV faux négatifs : MB rapide, grossesse, CEC (diamine-oxydase)

IgE spécifiques (RAST, RIA),dans le sérum du patient ions ammonium quaternaire (curare), le thiopental, propofol et le latex

Tubes à prélever ◦ histamine : prélèvement sanguin de 7 mL sur

tube EDTA

◦ Tryptase : sur tube sec ou EDTA

◦ Qd situation clinique maîtrisée

◦ idéalement dans l’heure qui suit le début des signes

◦ dosage des IgE : tube sec de 7 mL

◦ tubes doivent être transmis au laboratoire local dans les 2 h pour centrifugation

◦ plasma et sérum doivent être congelés à – 20 °C en plusieurs aliquotes

Nombre de prélèvements au CHU AMIENS

◦ 2014 : 106 prélèvements

◦ 2015 : 78 prélèvements

◦ Leucotriènes urinaires?

◦ Comment envoyer les résultats : séparément ou groupés?

PHARMACO-VIGILANCE

DECLARATION EXACTO

QUI PREVENIR ?! Orienter vers un allergologue dans tous les cas

! Dr PERQUIN pour le CHU 36008! perquin.melanie@chu-amiens.fr

! PHARMACOVIGLANCE 87092! pharmacovigilance@chu-amiens.fr

LA CONSULTATION D’ALLERGOLOGIE

Les tests cutanés

Bilan secondaire◦ Recueil données cliniques / guide les investigations◦ Tests cutanés : IDR / prick-tests

interprétation des tests cutanés tient compte des contrôles négatif (sérum salé) et positif (codéine ou histamine)4-6 semaines après accident◦ Recherche d’IgE spécifiques

◦ Test de réintroductionconsentement éclairé AL et latex

Tests cutanés : pourquoi ?◦Médicaments du protocole + latex +

autres en fonction du délai de survenue◦ Reproduire à minima la symptomatologie

clinique◦ Si réaction immédiate : lecture à 20

minutes◦ Confirmer le mécanisme immunologique

: oui ou non◦ Confirmer la responsabilité médicament

injecté : oui ou non◦ Rechercher une réactivité croisée :

curares 70 %

Les résultats de l’enquête allergologique

◦ compte rendu doit figurer dans le dossier médical du patient◦ Le double de celui-ci est adressé par l’allergologue au centre régional

de pharmacovigilance ◦ double de ce compte rendu et une « carte d’allergie » sont remis au

patient.◦ conclusions sont transmises au patient par l’anesthésiste-réanimateur

prescripteur (document écrit)◦ Le patient doit être encouragé à porter ce document écrit ainsi que sa

« carte d’allergie » à proximité de ses papiers d’identité◦ Les conseils en matière en matière de technique et indication

anesthésique ne peuvent émaner que d’anesthésistes-réanimateurs

ET Mr I..

ET Mr I..◦ Hypersensibilité allergique au latex ◦ Réaction pdt le scanner

◦ Hypersensibilité allergique à la célocurine

◦ Hypersensibilités allergiques croisées esmeron, norcuron

◦ Absence d’Hypersensibilité allergique aux produits de contraste iodés

Mme DAllergie atracurium croisée cisatracurium

Risque allergique en anesthésie◦ mortalité des réactions d’hypersensibilité immédiate allergiques peranesthésiques : 3 à 9 % selon les pays

◦ morbidité ◦ la plus sévère s'exprime par des séquelles anoxiques cérébrales◦ Incidence pas précisément connue

◦ Substances responsables des réactions allergiques immédiates◦ curares : 60 % ◦ latex : 19 %◦ hypnotiques : 4 %◦ Antibiotiques : 13 % ◦ substituts du plasma 3 %◦ Morphiniques 1 % ◦ anesthésiques locaux : exceptionnelle ◦ halogénés : aucune publiée ◦ autres substances : aprotinine, chlorhexidine, protamine, papaïne, héparine, bleu patenté...

CONCLUSION

Conclusion◦ Symptomatologie clinique +++◦ Fréquence sous évaluée : Y penser !

◦ Réactions non limitées aux agents anesthésiques◦ But TTT

◦ interruption contact allergène ◦ moduler effets médiateurs◦ pas de délai pour ADRENALINE

Conclusion◦Bilan biologique

◦Consultation d’allergo-anesthésie◦ Enquête approfondie allergologique◦ Carte d’allergique +++◦ Information du patient (risque,nom du médicament , conséquences,

…)

◦Déclaration de pharmaco-vigilance

INSISTER sur…◦ Adrénaline même quand cardiopathie ischémique◦ Adrénaline même chez la femme enceinte et lever du syndrome cave

◦ Retard thérapeutique grève le pronostic◦ Titration de l’adrénaline