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  • Accident allergique enAccident allergique enanesthsie:anesthsie:

    De la prise en charge laDe la prise en charge laconsultation dconsultation dallergologieallergologie

    Pascale DewachterService danesthsie-ranimation chirurgicale

    CHU Hpital Central - NancyEPU Amiens avril 2005

  • Raction dRaction dhypersensibilithypersensibilitimmdiate allergiqueimmdiate allergique

    en anesthsie: en anesthsie:De la prise en charge laDe la prise en charge la

    consultation consultation ddallergo-anesthsieallergo-anesthsie

    Pascale DewachterService danesthsie-ranimation chirurgicale

    CHU Hpital Central - NancyEPU Amiens avril 2005

  • Dfinitions

    Sensibilisation

    prsence IgE mastocytaires et/ou sriques non activesspcifiques dun pitope

    Raction allergique

    = expression clinique dune sensibilisation latente

    = raction immunologique, lors dun contact renouvel avec un antigne survenant chez un individu sensibilis

    Raction non dose-dpendante

  • Classification de Classification de JohanssonJohansson

  • Raction dhypersensibilit allergique immdiate

    mcanisme immunologique: mdiation IgE-dpendante

    raction inflammatoire aigu

    sensibilisation pralable: contact prparant

    < 1 heure

    anaphylaxie: raction svre (Johansson 2001)

    PAS < 40 mmHg (RPC-AFAR 2002)

    pronostic vital engag

  • Madame MMadame M

    32 ans, IIe geste, 33 SA prise de poids de 20 kgs PA: 190/110 mm Hg; Fc: 90 b.min-1

    barre pigastrique ++ monitoring ftal correct

    plaquettes: 85000. mL-1

    TGO: 41 UI. mL-1; TGP: 55 UI. mL-1

    albuminurie > 3g.L-1

    Trandate 6 mg.h-1 SE

    ATCD allergie aliment, latex, mdicament = 0

  • Dcision de csarienne en urgenceDcision de csarienne en urgence

    induction squence rapide Nesdonal 450mg, Clocurine 100mg, Sellick intubation oro-trachale

  • RanimationRanimation

    lever syndrome cave

    adrnaline dose totale: 18 mg

    massage cardiaque externe: 15 minutes

    rythme cutan pendant ranimation

    SE adrnaline 10 mg.h-1 puis dcroissance 2 mg.h-1

    transfert en ranimation

    sevrage adrnaline en 10 heures

    diagnostic voqu: anaphylaxie

    bilan biologique et consultation dallergo-anesthsie programme

  • Monsieur KMonsieur K

    homme, 72 ans, avril 2004

    2 AG sans incident

    ATCD allergie aliment, latex, mdicament = 0

    adnocarcinome jonction recto-sigmodienne

    prmdication par Atarax (systmatique)

    APD analgsique per et post-opratoire: Xylocane,Naropeine, Morphine

    remplissage vasculaire et Ephdrine

    Dewachter et al. Ann Fr Anesth Ranim 2005, in press

  • Induction anesthsiqueInduction anesthsique

    AG: Hypnovel, Sufenta, Etomidate, Nimbex

    PA: 41/26 mmHg, FeCO2: 12 mmHg

    bradycardie sinusale, ESV

    bronchospasme

    adrnaline i.v dose totale: 1mg

    rythme gnralis +++

    instabilit hmodynamique

    intervention diffre

    diagnostic voqu: anaphylaxie

    bilan biologique et consultation dallergo-anesthsie programme

  • Diagnostic dDiagnostic dune raction dune raction dhypersensibilit immdiatehypersensibilit immdiate doit tredoit tre tabli sur faisceau d tabli sur faisceau dargumentsarguments

    symptomatologie clinique selon classification de Ring et Messmer

    histamine plasmatique, tryptase srique

    IgE spcifiques

    technique directe (dosage srique) et/ou technique indirecte (tests cutans)

    diagnostic: anaphylaxie, HLNS, diagnostics diffrentiels

  • Lancet 1977

  • Classification de Ring et MessmerClassification de Ring et Messmer

    Description des signes cliniques est FONDAMENTALE

  • Erythme

  • Urticaire

  • Urticaire

  • Angioedme

  • Dgranulation Dgranulation cellulairecellulaire

  • Bilan biologique immdiat

    Tryptase srique (tube sec) UniCAP, Pharmacia Sude N < 13 g. L-1 > 25 g. L-1

    15 60 minutes Grade I et II 30 minutes 2 heures Grade III et IV

    Histamine plasmatique (tube EDTA) RIA, Immunotech FranceN < 10 nmol. L-1

    < 30 minutes Grade I et II > 30 minutes 2 heures Grade III et IV

    corrlation clinico-biologique

  • Tests cutans: pourquoi ?Tests cutans: pourquoi ?

    mdicaments du protocole + latex + autres fonction dlai survenue

    reproduire minima la symptomatologie clinique

    calquer le dlai de lecture sur dlai de survenue de la raction

    si raction immdiate: lecture 20 minutes

    confirmer le mcanisme immunologique: oui ou non

    confirmer responsabilit mdicament inject: oui ou non

    rechercher une ractivit croise: curares 70%

  • Tests cutans: comment ?Tests cutans: comment ?

  • Tests cutans: comment ?Tests cutans: comment ?

  • Bilan biologique immdiatBilan biologique immdiatMadame MMadame M....

    Histamine plasmatique: 0,1 nmol. L-1 (< 10 nmol. L-1)

    Tryptase srique: 183 g. L-1 (< 13 g. L-1)

  • Bilan cutan distanceBilan cutan distanceMadame MMadame M

    PT Clocurine : 12 mm papule, 30 mm rythme

    IDR 10-4 Clocurine: 2 6 mm

    PT, IDR autres curares:

    PT Latex 2 mulsions: -

    IDR Nesdonal 10-2: -

  • Bilan biologique immdiatBilan biologique immdiatMonsieur KMonsieur K..

    Tryptase srique: > 200 g. L-1 (N < 13 g. L-1)

  • Bilan cutan distanceBilan cutan distanceMonsieur KMonsieur K

    PT Nimbex: +

    IDR 10-4 Nimbex : + (3 10 mm)

    PT 10-1 et IDR 10-3 Tracrium: +

    Tests cutans ngatifs avec autres curares et autres mdicaments

    PT Latex: -

  • Intervention Juin 2004Intervention Juin 2004Monsieur KMonsieur K

    adnocarcinome jonction recto-sigmodienne

    APD, myorelaxation insuffisante

    AG + Esmron sans incident

  • Au terme de la consultation dallergo-anesthsie

    pas de pertinence clinique = pas de pertinence diagnostique

    biologie contributive ou pas

    tests cutans: rponse binaire

    diagnostic dallergie un mdicament ou une substance

    diagnostics diffrentiels

    conseils pour anesthsie ultrieure

    remise dune carte dallergique au patient

    dclaration en pharmacovigilance

  • EpidmiologieEpidmiologie

  • Ralit du risque

    1/10000-1/20000 (Whittington 1998)

    1/13000 anesthsies tous types confondus

    1/6500 anesthsies avec curares (Laxenaire 1996)

    morbidit (squelles anoxiques) non chiffre

    mortalit: 3-5% (Mitsuhata 1992, Currie 1993), 10% (AAGBI 2003)

    enqute mortalit SFAR (Lienhart et al. 2003)

    cot non chiffr en France

  • Substances responsables des ractions anaphylactiquesSubstances responsables des ractions anaphylactiques

    17% patients: CA premire injection curare

  • Grades de svrit clinique des ractionsGrades de svrit clinique des ractionsddhypersensibilit immdiate en fonction du diagnostichypersensibilit immdiate en fonction du diagnostic

  • Grades de svrit clinique des ractions anaphylactiquesGrades de svrit clinique des ractions anaphylactiques

  • Signes cliniquesSignes cliniques

  • Patients risquePatients risque

  • Patients risqueRPC SFAR 2002

  • Patient atopique: penser lasthme et au latex

    Atopie

    IgE spcifiques allergnes environnement Prvalence sensibilisation

    Dermatite

    Asthme

    Rhinite

    Latex

    Mdicaments histaminolibrateurs

    anti-H1

    quilibration +++

    injection lente

  • TraitementTraitement

  • Point-cl 1:Point-cl 1: Titration Titration de l de ladrnalineadrnaline

    FONDAMENTALE +++FONDAMENTALE +++

    tester rapidement la tester rapidement la rponse hmodynamiquerponse hmodynamique

  • Titration Titration de lde ladrnalineadrnaline (2)(2)

    mme en lmme en labsence de pathologie cardio-vasculaireabsence de pathologie cardio-vasculaire

    mme chez un patient en tat de choc (grade III)mme chez un patient en tat de choc (grade III)

    1 mg d1 mg dadrnaline en adrnaline en bolusbolus

    pousse hypertensivepousse hypertensive crises convulsivescrises convulsives ischmie myocardiqueischmie myocardique troubles du rythme ventriculaires (TV ou FV) troubles du rythme ventriculaires (TV ou FV)

    dcs dcs

    toxicit de l toxicit de ladrnaline lie absence de adrnaline lie absence de titrationtitration 0.1 0.2 mg adrnaline i.v0.1 0.2 mg adrnaline i.v

  • AnaphylaxisAnaphylaxis

    TThe American Heart Association in collaboration with thehe American Heart Association in collaboration with theInternational Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR).International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR).Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation andGuidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation andemergency cardiovascular care.emergency cardiovascular care.

    Part 8: Advanced challenges in resuscitationPart 8: Advanced challenges in resuscitation

    Section 3: Special challenges in ECCSection 3: Special challenges in ECC

    Circulation 2000;102 (Circulation 2000;102 (Suppl Suppl I): 229-252I): 229-252

  • Point-cl 2: Rapidit dPoint-cl 2: Rapidit dinjection de linjection de ladrnalineadrnaline

  • Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to foodin children and adolescents

    Sampson. N Engl J Med 1992; 327: 380-4

    13 enfants et adolescents (2-17 ans)

    asthme bien contrl (n=12)

    allergie alimentaire connue

    6 morts: 2 ont r