Accident allergique enAccident allergique enanesthésie:anesthésie:

De la prise en charge à laDe la prise en charge à laconsultation dconsultation d’’allergologieallergologie

Pascale DewachterService d’anesthésie-réanimation chirurgicale

CHU Hôpital Central - NancyEPU Amiens avril 2005

Réaction dRéaction d’’hypersensibilitéhypersensibilitéimmédiate allergiqueimmédiate allergique

en anesthésie: en anesthésie:De la prise en charge à laDe la prise en charge à la

consultation consultation dd’’allergo-anesthésieallergo-anesthésie

Pascale DewachterService d’anesthésie-réanimation chirurgicale

CHU Hôpital Central - NancyEPU Amiens avril 2005

Définitions

Sensibilisation

présence IgE mastocytaires et/ou sériques non activesspécifiques d’un épitope

Réaction allergique

= expression clinique d’une sensibilisation latente

= réaction immunologique, lors d’un contact renouvelé avec un antigène survenant chez un individu sensibilisé

Réaction non dose-dépendante

Classification de Classification de JohanssonJohansson

Réaction d’hypersensibilité allergique immédiate

mécanisme immunologique: médiation IgE-dépendante

réaction inflammatoire aiguë

sensibilisation préalable: contact préparant

< 1 heure

anaphylaxie: réaction sévère (Johansson 2001)

PAS < 40 mmHg (RPC-AFAR 2002)

pronostic vital engagé

Madame MMadame M……

32 ans, IIe geste, 33 SA prise de poids de 20 kgs PA: 190/110 mm Hg; Fc: 90 b.min-1

barre épigastrique ++ monitoring fœtal correct

plaquettes: 85000. mL-1

TGO: 41 UI. mL-1; TGP: 55 UI. mL-1

albuminurie > 3g.L-1

Trandate® 6 mg.h-1 SE

ATCD allergie aliment, latex, médicament = 0

Décision de césarienne en urgenceDécision de césarienne en urgence

induction à séquence rapide Nesdonal® 450mg, Célocurine® 100mg, Sellick intubation oro-trachéale

RéanimationRéanimation

lever syndrome cave

adrénaline dose totale: 18 mg

massage cardiaque externe: 15 minutes

érythème cutané pendant réanimation

SE adrénaline 10 mg.h-1 puis décroissance → 2 mg.h-1

transfert en réanimation

sevrage adrénaline en 10 heures

diagnostic évoqué: anaphylaxie

bilan biologique et consultation d’allergo-anesthésie programmée

Monsieur KMonsieur K……

homme, 72 ans, avril 2004

2 AG sans incident

ATCD allergie aliment, latex, médicament = 0

adénocarcinome jonction recto-sigmoïdienne

prémédication par Atarax® (systématique)

APD analgésique per et post-opératoire: Xylocaïne®,Naropeine®, Morphine®

remplissage vasculaire et Ephédrine®

Dewachter et al. Ann Fr Anesth Réanim 2005, in press

Induction anesthésiqueInduction anesthésique

AG: Hypnovel®, Sufenta®, Etomidate®, Nimbex®

PA: 41/26 mmHg, FeCO2: 12 mmHg

bradycardie sinusale, ESV

bronchospasme

adrénaline i.v dose totale: 1mg

érythème généralisé +++

instabilité hémodynamique

intervention différée

diagnostic évoqué: anaphylaxie

bilan biologique et consultation d’allergo-anesthésie programmée

Diagnostic dDiagnostic d’’une réaction dune réaction d’’hypersensibilité immédiatehypersensibilité immédiate doit êtredoit être établi sur faisceau d établi sur faisceau d’’argumentsarguments

symptomatologie clinique selon classification de Ring et Messmer

histamine plasmatique, tryptase sérique

IgE spécifiques

→ technique directe (dosage sérique) et/ou → technique indirecte (tests cutanés)

diagnostic: anaphylaxie, HLNS, diagnostics différentiels

Lancet 1977

Classification de Ring et MessmerClassification de Ring et Messmer

Description des signes cliniques est FONDAMENTALE

Erythème

Urticaire

Urticaire

Angioedème

Dégranulation Dégranulation cellulairecellulaire

Bilan biologique immédiat

Tryptase sérique (tube sec) UniCAP, Pharmacia Suède

N < 13 µg. L-1 > 25 µg. L-1

15 à 60 minutes Grade I et II 30 minutes à 2 heures Grade III et IV

Histamine plasmatique (tube EDTA) RIA, Immunotech France

N < 10 nmol. L-1

< 30 minutes Grade I et II > 30 minutes à 2 heures Grade III et IV

corrélation clinico-biologique

Tests cutanés: pourquoi ?Tests cutanés: pourquoi ?

médicaments du protocole + latex + autres fonction délai survenue

reproduire à minima la symptomatologie clinique

calquer le délai de lecture sur délai de survenue de la réaction

→ si réaction immédiate: lecture à 20 minutes

confirmer le mécanisme immunologique: oui ou non

confirmer responsabilité médicament injecté: oui ou non

rechercher une réactivité croisée: curares 70%

Tests cutanés: comment ?Tests cutanés: comment ?

Tests cutanés: comment ?Tests cutanés: comment ?

Bilan biologique immédiatBilan biologique immédiatMadame MMadame M……....

Histamine plasmatique: 0,1 nmol. L-1 (< 10 nmol. L-1)

Tryptase sérique: 183 µg. L-1 (< 13 µg. L-1)

Bilan cutané à distanceBilan cutané à distanceMadame MMadame M……

PT Célocurine® : 12 mm papule, 30 mm érythème

IDR 10-4 Célocurine®: 2 → 6 mm

PT, IDR autres curares: –

PT Latex 2 émulsions: -

IDR Nesdonal® 10-2: -

Bilan biologique immédiatBilan biologique immédiatMonsieur KMonsieur K……..

Tryptase sérique: > 200 µg. L-1 (N < 13 µg. L-1)

Bilan cutané à distanceBilan cutané à distanceMonsieur KMonsieur K……

PT Nimbex®: +

IDR 10-4 Nimbex® : + (3 → 10 mm)

PT 10-1 et IDR 10-3 Tracrium®: +

Tests cutanés négatifs avec autres curares et autres médicaments

PT Latex: -

Intervention Juin 2004Intervention Juin 2004Monsieur KMonsieur K……

adénocarcinome jonction recto-sigmoïdienne

APD, myorelaxation insuffisante

AG + Esméron® sans incident

Au terme de la consultation d’allergo-anesthésie

pas de pertinence clinique = pas de pertinence diagnostique

biologie contributive ou pas

tests cutanés: réponse binaire

diagnostic d’allergie à un médicament ou à une substance

diagnostics différentiels

conseils pour anesthésie ultérieure

remise d’une carte d’allergique au patient

déclaration en pharmacovigilance

EpidémiologieEpidémiologie

Réalité du risque

• 1/10000-1/20000 (Whittington 1998)

• 1/13000 anesthésies tous types confondus

• 1/6500 anesthésies avec curares (Laxenaire 1996)

• morbidité (séquelles anoxiques) non chiffrée

• mortalité: 3-5% (Mitsuhata 1992, Currie 1993), 10% (AAGBI 2003)

• enquête mortalité SFAR (Lienhart et al. 2003)

• coût non chiffré en France

Substances responsables des réactions anaphylactiquesSubstances responsables des réactions anaphylactiques

17% patients: CA à première injection curare

Grades de sévérité clinique des réactionsGrades de sévérité clinique des réactionsdd’’hypersensibilité immédiate en fonction du diagnostichypersensibilité immédiate en fonction du diagnostic

Grades de sévérité clinique des réactions anaphylactiquesGrades de sévérité clinique des réactions anaphylactiques

Signes cliniquesSignes cliniques

Patients à risquePatients à risque

Patients à risqueRPC SFAR 2002

Patient atopique: penser à l’asthme et au latex

Atopie

IgE spécifiques allergènes environnement Prévalence sensibilisation ↑

Dermatite

Asthme

Rhinite

Latex

Médicaments histaminolibérateurs

anti-H1

Équilibration +++

injection lente

TraitementTraitement

Point-clé 1:Point-clé 1: Titration Titration de l de l’’adrénalineadrénaline

FONDAMENTALE +++FONDAMENTALE +++

tester rapidement la tester rapidement la réponse hémodynamiqueréponse hémodynamique

Titration Titration de lde l’’adrénalineadrénaline (2)(2)

même en lmême en l’’absence de pathologie cardio-vasculaireabsence de pathologie cardio-vasculaire

même chez un patient en état de choc (grade III)même chez un patient en état de choc (grade III)

1 mg d1 mg d’’adrénaline en adrénaline en bolusbolus

→→ poussée hypertensivepoussée hypertensive →→ crises convulsivescrises convulsives →→ ischémie myocardiqueischémie myocardique →→ troubles du rythme ventriculaires (TV ou FV) troubles du rythme ventriculaires (TV ou FV)

→→ décès décès

« toxicité » de l« toxicité » de l’’adrénaline liée à absence de adrénaline liée à absence de titrationtitration 0.1 à 0.2 mg adrénaline i.v0.1 à 0.2 mg adrénaline i.v

AnaphylaxisAnaphylaxis

TThe American Heart Association in collaboration with thehe American Heart Association in collaboration with theInternational Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR).International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR).Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation andGuidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation andemergency cardiovascular care.emergency cardiovascular care.

Part 8: Advanced challenges in resuscitationPart 8: Advanced challenges in resuscitation

Section 3: Special challenges in ECCSection 3: Special challenges in ECC

Circulation 2000;102 (Circulation 2000;102 (Suppl Suppl I): 229-252I): 229-252

Point-clé 2: Rapidité dPoint-clé 2: Rapidité d’’injection de linjection de l’’adrénalineadrénaline

Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to foodin children and adolescents

Sampson. N Engl J Med 1992; 327: 380-4

13 enfants et adolescents (2-17 ans)

asthme bien contrôlé (n=12)

allergie alimentaire connue

6 morts: 2 ont reçu adrénaline dans 1ère heure

7 survivants: ont tous reçu adrénaline dans 5 minutes

14%38% 48%

PAM

0

20

40

60

80

100

120

140

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Time (min)

MA

P (

mm

Hg

)

nicardipine anaphylaxis

*

**

*

*

*

*

***

*

*

*

T0: injection of nicardipine or ovalbumin

**

* p < 0.0001 vs. T0Dewachter et al, Anesthesiology 2005 in press

PtiO2

*† p < 0.05

Ratios L/P

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

T-20 to T0 T0 to T20 T20 to T40 T40 to T60

Time intervals (min)

L/P

ra

tio

s

nicardipine anaphylaxis

*

*

†

T0: injection of nicardipine or ovalbumin

*† p < 0.05

Choc anaphylactique et grossesseChoc anaphylactique et grossesse

Réanimation femme enceinte 3Réanimation femme enceinte 3èmeème trimestre = lever trimestre = lever ΣΣd caved cave

Règles essentielles Règles essentielles (1)(1)

DLGDLG

ouou déviation manuelle latérale G utérus déviation manuelle latérale G utérus

ouou surélévation hanche droite surélévation hanche droite

OO22 100% 100%

Ringer Ringer LactateLactate®® puis HEA si besoin puis HEA si besoin

EphédrineEphédrine®® 10 mg toutes les 1 à 2 minutes (0.7 mg.kg 10 mg toutes les 1 à 2 minutes (0.7 mg.kg-1-1))

Adrénaline 0.01-0.02 mg i.v toutes les 1 à 2 minutesAdrénaline 0.01-0.02 mg i.v toutes les 1 à 2 minutes

Prévention secondairePrévention secondaire

La prémédication la moins mauvaise……..

bilan allergo-anesthésie +++

identification de l’allergène

éviction définitive

réactivité croisée

études prospectives animaux ou volontaires sains pas de réaction per-opératoire HL non spécifique dosage histamine plasmatique corrélation histaminémie

plasmatique et signes cliniques pas de tests cutanés bénéfice prémédication pour HL

Lorenz et Lorenz et DoenickeDoenicke

Lorenz et Lorenz et Doenicke Doenicke versus enquêtes épidémiologiquesversus enquêtes épidémiologiques

études prospectivesétudes prospectives

animaux ou volontaires sainsanimaux ou volontaires sains

pas de réaction pas de réaction perper-opératoire-opératoire

HL non spécifiqueHL non spécifique

dosage histamine plasmatiquedosage histamine plasmatique

corrélation histaminecorrélation histamineplasmatique et signes cliniquesplasmatique et signes cliniques

pas de tests cutanéspas de tests cutanés

bénéfice prémédication pour HLbénéfice prémédication pour HL

études rétrospectivesétudes rétrospectives patientspatients réactions réactions perper-opératoires-opératoires anaphylaxie / HLNSanaphylaxie / HLNS ±± d dosages biologiquesosages biologiques

corrélation sévérité réactioncorrélation sévérité réactionet taux de et taux de tryptasetryptase sérique et sérique ethistamine plasmatiquehistamine plasmatique

tests cutanéstests cutanés pas de bénéfice depas de bénéfice de

prémédication anaphylaxieprémédication anaphylaxie

www.sfar.org/allergiefr.html

ConclusionConclusion

symptomatologie clinique +++symptomatologie clinique +++

biologiebiologie

consultation consultation dd’’allergo-anesthésieallergo-anesthésie

déclaration en pharmacovigilancedéclaration en pharmacovigilance

Insister sur…

adrénaline même quand cardiopathie ischémique

adrénaline chez la femme enceinte + lever Σd Cave

retard thérapeutique ↔ grève le pronostic

titration de l’adrénaline +++

PT

Arrêt Arrêt cardio-circulatoire cardio-circulatoire etetgrossessegrossesse

CardiacCardiac arrestarrest associatedassociated withwith pregnancypregnancy TThe American Heart Association in collaboration with the Internationalhe American Heart Association in collaboration with the International

Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 forLiaison Committee On Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 forcardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.

Part 8: Advanced challenges in resuscitationPart 8: Advanced challenges in resuscitation

Section 3: Special challenges in ECCSection 3: Special challenges in ECC

Circulation 2000;102 (Circulation 2000;102 (SupplSuppl I): 229-252 I): 229-252

CésarienneCésarienne dansdans les les 4-5 minutes4-5 minutes qui qui suiventsuivent ACC ACC

Facteurs à prendre en compte dans la décision deFacteurs à prendre en compte dans la décision decésarienne en urgence lors dcésarienne en urgence lors d’’un arrun arrêtêt cardiaque cardiaque

aucun délai ne doit être perdu pour décider de réaliser ou non cetteaucun délai ne doit être perdu pour décider de réaliser ou non cettecésariennecésarienne

Les chances maximales de survie pour la mère et lLes chances maximales de survie pour la mère et l’’enfant dépendent de laenfant dépendent de larapidité de lrapidité de l’’extractionextraction ffœœtale.tale. Décision doit Décision doit être prise dans les 4-5 minutesêtre prise dans les 4-5 minutesaprès laprès l’’arrêt cardiaque maternel.arrêt cardiaque maternel.

Nous avons volontairement omis de recommander un Nous avons volontairement omis de recommander un délai maximum pourdélai maximum pourcette prise de décision.cette prise de décision.

Un tel «Un tel « standard » ne serait utile que pour des personnes impliquées dansstandard » ne serait utile que pour des personnes impliquées dansun contentieux sur le caractère adéquat de la prise en charge de lun contentieux sur le caractère adéquat de la prise en charge de l’’arrarrêtêt..

De nombreuses raisons légitimes plaident en faveur de minutes de délaiDe nombreuses raisons légitimes plaident en faveur de minutes de délaisupplémentaire. supplémentaire. Il faut sIl faut s’’assurer que la mère a bénéficié des meilleursassurer que la mère a bénéficié des meilleursefforts de réanimation.efforts de réanimation.

On ne peut déclarer la mère comme réfractaire au traitementOn ne peut déclarer la mère comme réfractaire au traitementde lde l’’arrarrêtêt cardiaque cardiaque que si toutes les interventions ont étéque si toutes les interventions ont étéréalisées et quréalisées et qu’’elles lelles l’’ont ont correctement été.correctement été.

Facteurs maternels et infantilesFacteurs maternels et infantiles

ne pas perdre de vue que le but de cet évènement dramatique estne pas perdre de vue que le but de cet évènement dramatique estdd’’obtenir la survie, neurologiquement intacte, de la mère et deobtenir la survie, neurologiquement intacte, de la mère et dell’’enfantenfant

même si les chances de survie fmême si les chances de survie fœœtale sont très faibles, la mère tale sont très faibles, la mère peutpeutbénéficier dbénéficier d’’une césarienne en urgenceune césarienne en urgence

certains experts plaident chez toute femme enceinte en faveur dcertains experts plaident chez toute femme enceinte en faveur d’’uneunecésarienne empirique après arrcésarienne empirique après arrêt cardiaqueêt cardiaque quelle que soit sa cause.quelle que soit sa cause.

Post-mortem Post-mortem Cesarean deliveries with surviving Cesarean deliveries with surviving infants infants with with reportsreports of time of time from death from death of of the mother until delivery the mother until delivery (1900-1985)(1900-1985)

Katz Katz ObstetObstet. . GynecolGynecol. 1986; 68: 571-6. 1986; 68: 571-6

2 (sévères)13 (3.3%)21-25

1 (sévères)01 (1.7%)16-20

1 (séquelles)67 (12%)11-15

1 (mineures)78 (13%)6-10

04242 (70%)0-5

séquellesneurologiques

normauxpatients (n=)min.

N=n=61

Règles essentielles Règles essentielles (2)(2)

Si la symptomatologie clinique sSi la symptomatologie clinique s’’amende et quamende et qu’’il nil n’’y ay apas dpas d’’altération du RCF altération du RCF →→ poursuite grossesse poursuite grossesse

Perfusion tissulaire inadéquate Perfusion tissulaire inadéquate →→ Césarienne dans lesCésarienne dans les

15 minutes15 minutes voire + tôt si hypotension artérielle ou une voire + tôt si hypotension artérielle ou unehypoxie non corrigéeshypoxie non corrigées