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SOMMAIRE : L’accident du travail ou de trajet

L’accident du travail Qu’est-ce que c’est ?

Page 4

Mes démarches ? Page 6

Qui le déclare et pourquoi ?

Page 7

L’accident du trajet Qu’est-ce que c’est ?

Page 21

L’enquête de la sécurité sociale et la reconnaissance de l’accident du travail/trajet ?

Page 15

La prise en charge des soins ? Page 14

L’arrêt de travail ? Page 18

Reprise du travail ? Page 17

Reprise d’un travail léger?

Page 17

Inaptitude?

Indemnité Temporaire d’Inaptitude?

Page 31

Guérison? Page 14

Consolidation sans séquelles?

Page 5

Consolidation avec séquelles?

Page 5

Taux d’incapacité <10%?

Indemnité en capital

Taux d’incapacité ≥10% ? Rente

Page 19

Soins post-consolidation ?

Page 32

Rechute ? Page 5

Voie de recours : CRA / TASS

Page 16

Voie de recours : expertise médicale

Page 26

Voie de recours : TCI, CNITAAT

Page 19

Décision du médecin conseil

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SOMMAIRE : La Maladie Professionnelle

Mes démarches ? Page 24

Qui le déclare et pourquoi ?

Page 24

La maladie professionnelle Qu’est-ce que c’est ?

Page 22

L’enquête de la sécurité sociale et la reconnaissance de la maladie professionnelle ?

Page 25

La prise en charge des soins ? Page 26

L’arrêt de travail ? Page 26

Reprise du travail ? Page 17

Reprise d’un travail léger?

Page 17

Inaptitude?

Indemnité Temporaire d’Inaptitude?

Page 31

Guérison?

Consolidation sans séquelles?

Consolidation avec séquelles?

Taux d’incapacité <10%?

Indemnité en capital

Taux d’incapacité ≥10% ? Rente

Page 19

Soins post-consolidation ?

Page 29

Rechute ? Page 5

Voie de recours : CRA / TASS

Page 16

Voie de recours : expertise médicale

Page 26

Voie de recours : TCI, CNITAAT

Page 19

Décision du médecin conseil

Qu’est-ce que le suivi post-professionnel ? Page 28

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ABREVIATIONS : AT : Accident du Travail TR : Accident du Trajet MP : Maladie Professionnelle CMI : Certificat Médical Initial DMP : Déclaration de maladie Professionnelle DAT : Déclaration d’Accident du travail ou de Trajet IPP : Incapacité Permanente Partielle CPAM : Caisse Primaire de l’Assurance Maladie CRA : Commission de recours Amiable TASS : Tribunal des Affaires Sanitaires et Sociales TCI : Tribunal du Contentieux de l’Incapacité CNITAAT : Cour Nationale de L’Incapacité et de la Tarification des Accidents du Travail

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La définition et les caractéristiques de l’accident du travail Qu’appelle-t-on Accident du Travail (AT) ? L’accident du travail est l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs. Il doit répondre à plusieurs critères : Un événement ou une série d’événements soudains survenus à une date certaine. C’est la soudaineté qui distingue l’accident du travail de la maladie professionnelle. Exemple : la gelure d’un membre suite à contact avec des surgelés. L’existence d’une lésion La lésion survient par le fait ou à l’occasion du travail. La notion de lésion peut être étendue : - elle peut être physique (coupure, malaise, etc..) - elle peut être psychologique (choc émotionnel brutal, agression) L’accident doit survenir par le fait ou à l’occasion du travail. L’accident peut se produire dans l’enceinte de l’entreprise, pendant la journée de travail, y compris dans le cas d’horaires inhabituels à un moment où vous êtes sous la subordination de votre employeur.

Qui peut bénéficier de la législation sur les accidents du travail / maladies professionnelles ? Les salariés bénéficient de l’Assurance Accidents du travail / Maladie Professionnelle dès leur embauche. Les agents EDF GDF en bénéficient également. D’autres catégories de personnes peuvent en bénéficier, notamment : - les élèves et les étudiants des établissements d’enseignement technique, secondaire et spécialisé sous certaines conditions ; - les stagiaires de la formation professionnelle ; - les demandeurs d’emploi participant à des actions d’orientation ou d’aide à la création d’entreprise ; - les personnes bénévoles sous réserve d’avoir souscrit à l’assurance volontaire. Il y a 3 sortes d’accident du travail (AT)

- L’AT bénin : il n’entraîne ni arrêt de travail ni soins médicaux, cet AT ne conduit à aucune indemnisation. Dans certaines entreprises, il peut être consigné sur le registre des accidents bénins.

- L’AT suivi de soins médicaux, mais sans

arrêt de travail : plus grave que l’AT bénin, ce type d’AT a nécessité des soins médicaux sous forme uniquement de versement de prestations en nature – prise en charge sans avance des frais médicaux et des dépenses pharmaceutiques), mais n’a donné lieu à aucun arrêt de travail ni versement de prestations en espèces.

- L’AT avec arrêt de travail : il correspond à un AT ayant entrainé le versement de prestations en espèces : indemnité journalière.

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Guérison, consolidation, Rechute Qu’appelle-t-on Guérison ? Votre médecin traitant estime que vous êtes guéri, c’est-à-dire que vos lésions ont disparu. Il vous délivre un certificat médical final de guérison.

Dans ce cas, il n’y a aucune incapacité permanente. Vous êtes en mesure de reprendre une activité professionnelle. Le certificat médical de guérison doit être adressé à votre CPAM.

Qu’appelle-t-on Consolidation ? La consolidation est le moment où, à la suite d’un état transitoire que constitue la période d’arrêt de travail ou de soins, la lésion se fixe et prend un caractère permanent, voire définitif. On peut alors apprécier le degré d’incapacité permanente consécutif à l’accident, sous réserve des rechutes toujours possibles. La date de consolidation est fixée à l’initiative de votre médecin traitant, ou sur proposition du médecin conseil, ou sur décision d’un expert. Consolidation et reprise de l’activité professionnelle ? Les lésions sont évolutives, des soins restent nécessaires, et une reprise du travail peut être envisagée ? Votre médecin traitant ou le médecin du travail en général, peut estimer que la reprise du travail doit se faire de façon progressive. Votre médecin traitant vous prescrit une reprise d’un travail léger, également nommée reprise à temps partiel thérapeutique. Les lésions sont stables et un traitement « actif » n’est plus nécessaire ? Une date de consolidation, autrement dit celle de fin de soins « actifs » (c’est-à-dire non susceptibles de modifier l’évolution des lésions) peut être fixée. Prenez rendez-vous, au plus tôt, pour une visite de reprise avec votre médecin du travail. Il évaluera si vous pouvez retrouver votre poste de travail ou un poste de travail aménagé ou, au contraire, un reclassement professionnel.

Les lésions sont évolutives, des soins restent nécessaires, et une reprise du travail n’est pas envisageable pour le moment ? Après échange avec votre médecin traitant, prenez rendez-vous le plus tôt possible avec le médecin du travail pour une visite de pré-reprise. Cette démarche n’est pas obligatoire, mais permet au médecin du travail d’envisager les conditions de votre retour à un emploi et surtout de prévenir, grâce à la mise en place de mesures adaptées, le risque de licenciement pour inaptitude. Les lésions sont stables, mais une autre pathologie s’est déclarée ? Cette autre affection indépendante de l’Accident du travail ou de la Maladie Professionnelle peut justifier un arrêt de travail en maladie.

Important :

A partir de la date de guérison ou de consolidation ou à la date de reprise du travail si celle-ci anticipe la guérison ou consolidation, vous ne percevrez plus d’indemnités journalières.

La guérison ou la consolidation ne coïncide pas nécessairement avec la reprise effective de l’activité salariée : Il peut y avoir reprise de travail avant guérison ou consolidation ou y avoir consolidation sans reprise du travail en raison de la gravité des séquelles.

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Rechute Qu’est-ce qu’une rechute ? La rechute n’est pas un nouvel accident du travail, mais correspond soit à :

Une aggravation spontanée de la lésion après consolidation (nouveaux soins ou traitements médicaux ou nouvel arrêt de travail).

L’apparition d’une nouvelle lésion après guérison, en dehors de toute autre cause extérieure.

Votre médecin établit un Certificat Médical de rechute mentionnant précisément les lésions, ainsi que la période de soins ou d’arrêt de travail. Vous devez présenter votre demande à la CPAM. Celle-ci sera soumise pour avis au médecin conseil et une notification de prise en charge ou de refus vous sera adressée.

Attention

Votre arrêt de travail ne pourra donner lieu à aucune indemnisation tant que le service médical ne s’est pas prononcé.

Si le repos prescrit n’est pas justifié par une aggravation, la prise en charge d’indemnités journalières n’est pas due tant sous le risque professionnel que sous celui de la maladie.

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Votre prise en charge en matière d’accident du travail Vous bénéficiez d’une prise en charge à 100% (dans la limite des tarifs de la Sécurité Sociale) de tous les soins liés à votre accident (frais médicaux, chirurgicaux, de pharmacie et d’analyses biologiques), sans faire l’avance des frais. En arrêt de travail, votre employeur peut vous maintenir tout ou partie de votre salaire, sans aucun délai de carence. Si le médecin conseil constate une incapacité permanente, la CPAM peut vous attribuer une indemnité en capital ou une rente (en fonction du taux d’incapacité). En cas de rechute, vous bénéficiez d’une prise en charge à 100% (dans la limite des tarifs de la

Sécurité Sociale) de tous les soins liés à cette rechute. En cas de décision d’inaptitude en rapport avec cet accident du travail, sous certaines conditions, vous pouvez bénéficier durant un mois suivant l’avis d’inaptitude (suspension du contrat de travail) d’une Indemnité Temporaire d’Inaptitude, à condition de ne percevoir aucune rémunération au cours de cette période. Seules 50% des indemnités journalières versées pendant la période d’interruption du travail en rapport avec cet accident sont soumises à l’impôt sur le revenu.

A noter : Dès lors qu’un accident intervient, alors que les conditions évoquées en fiche 1 sont réunies, il est présumé être un accident du travail. A défaut de preuve contraire, la CPAM reconnaît le caractère professionnel de l’accident. Dans tous les cas votre employeur doit déclarer l’accident. Il peut ensuite contester auprès de la CPAM le caractère professionnel de votre accident, émettre des réserves motivées ou même contester la réalité de votre accident. Dans tous les cas, c’est la CPAM qui prend la décision. Le cas échéant, vous avez la possibilité de contester cette décision. Ces règles s’appliquent même si la cause du malaise ou du décès demeure inconnue et tant qu’il n’est pas établi que le travail n’a joué aucun rôle. La reconnaissance peut être refusée par la CPAM si elle prouve que le travail n’a eu aucune incidence sur la survenue du malaise ou du décès, ou sur l’évolution d’un état pathologique existant.

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La déclaration d’accident du travail Quelles sont mes démarches à effectuer suite à mon accident du travail ?

- Important : dès qu’un accident du travail se produit, vous devez informer immédiatement ou au plus tard dans les 24 heures votre employeur ou son représentant (services des Ressources Humaines, par exemple). Si vous ne pouvez transmettre vous-même ces informations, du fait de vos lésions, un collègue ou un membre de votre famille peuvent informer votre employeur.

A noter : Même si vous pensez avoir commis une faute ou une négligence (absence du port d’un équipement de protection, etc…), vous devez déclarer votre accident à votre employeur.

- Vous pouvez vous procurer votre première « feuille d’accident du travail » auprès de votre employeur.

Les suivantes, si nécessaire, seront délivrées par votre CPAM. Cette feuille permet, sans avance des frais, la prise en charge de tous les frais nécessités par votre traitement : frais médicaux, pharmaceutiques, hospitalisation, etc…) à 100% dans la limite des tarifs de la Sécurité Sociale. Vous devez conserver cette feuille et la présenter à chaque soins en rapport cet accident du travail.

A noter : En cas de refus de votre employeur de vous délivrer cette feuille, vous pouvez la demander à votre Caisse d’Assurance Maladie.

- Consulter un médecin. Le médecin vous remettra un Certificat médical Initial (CMI). Ce document décrit les lésions, symptômes, et les conséquences éventuelles : la durée des soins et/ou de l’arrêt de travail. Le Certificat comporte 4 volets :

Volet 1et 2 destinés au Service Médical et à la CPAM à adresser sans délai à votre CPAM.

Volet 4 à communiquer à votre employeur : ce volet ne mentionne pas des constations médicales présentes sur les 3 autres volets ;

Volet 3 que vous conservez.

Quelles sont les obligations de l’employeur suite à votre accident du travail ?

- Il doit déclarer dans les 48h (jours ouvrés) l’accident du travail à compter du moment où il a eu connaissance de cet accident à la CPAM dont vous dépendez,

- Il vous remet une feuille d’accident du travail qui vous permettra de bénéficier de la prise en charge des soins dans le cadre de cet accident et de ne pas faire l’avance des frais,

- En cas d’arrêt de travail suite à cet accident, il envoie une attestation de salaire Accident du travail ainsi qu’une attestation de salaire Maladie pour le calcul des indemnités journalières.

A noter : L’attestation de salaire Maladie permet, sous réserve de remplir les conditions d’ouverture des droits, le paiement des indemnités journalières provisionnelles pendant la période d’instruction de votre dossier.

Important : pour un traitement rapide et fiable de votre dossier, pensez à vérifier le bon remplissage du certificat : numéro de sécurité de sociale, lésions mentionnées, soins ou arrêt de travail prescrit, date du certificat, cachet et signature du praticien.

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Que faire si l’employeur ne déclare pas l’accident du travail ? Dans le cas où votre employeur refuse, vous pouvez faire vous-même (ou vos ayants droit uniquement en cas d’incapacité de le faire vous-même ou en cas de décès), la déclaration auprès de la CPAM, dans les deux ans qui suivent l’accident – sous condition d’être en possession du Certificat médical initial, y compris s’il n’y a pas d’arrêt de travail -. En cas d’accident du travail ne nécessitant ni soins, ni arrêt de travail, l’employeur doit-il quand même faire une déclaration d’accident du travail ? Oui, cette déclaration permet à l’employeur de couvrir son salarié dans le cas où la lésion nécessiterait des soins ou un arrêt ultérieurement. Toutefois, dans certaines entreprises, la CARSAT peut autoriser l’entreprise à inscrire dans un Registre d’accidents bénins, les accidents du travail ne nécessitant ni soins ni arrêt de travail. Dans le cas où un accident dit « bénin » est inscrit sur ce registre et que, plus tard, il donne suite à des soins ou un arrêt de travail, votre employeur effectuera la déclaration d’accident du travail.

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Feuille d’Accident du travail ou de maladie professionnelle

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Déclaration d’accident du travail / Accident du trajet

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Suivi de votre déclaration d’accident

Accident

Reconnu comme Accident du Travail (AT)

Non reconnu comme Accident du Travail

Prestations : Soins : -pas de ticket modérateur ; Indemnités journalières en risques professionnels, en cas d’arrêt de travail, -pas de délai de carence

Prestations : Soins : -application du ticket modérateur ; Indemnités journalières en maladie sous réserve de l’ouverture des droits, en cas d’arrêt de travail, -délai de carence

Guérison Pas de séquelles

Consolidation sans séquelles

Consolidation avec séquelles Aptitude

Invalidité éventuellement

Fin du versement des indemnités journalières, en cas d’arrêt de travail

Versement d’une rente ou d’une Indemnité en

Capital (si le taux d’incapacité est inférieur à 10%)

Versement d’une pension

d’invalidité (sous réserve d’une

ouverture des droits)

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La reconnaissance de l’accident du travail C’est la Caisse d’Assurance maladie (CPAM) dont vous dépendez qui statue sur le caractère professionnel d’un accident du travail. De quels documents la CPAM a-t-elle besoin pour reconnaître le caractère professionnel de l’accident ? Deux documents sont indispensables :

- la déclaration d’accident du travail, - et le certificat médical initial d’accident du travail.

A noter : A défaut d’une de ces pièces ou en cas de documents incomplets, une demande d’information complémentaire est effectuée par la CPAM. Répondez-y rapidement afin de ne pas retarder l’instruction de votre dossier et une éventuelle indemnisation en cas d’arrêt de travail. En l’absence de réponse de votre part, le dossier est classé.

De combien de temps dispose la CPAM pour se prononcer sur le caractère professionnel de l’accident ?

Pour la majorité des dossiers, la CPAM prend la décision dans le délai initial de 30 jours à réception de la déclaration d’accident du travail et du certificat médical initial d’accident du travail. La CPAM peut procéder à un examen ou une enquête complémentaire (questionnaire, enquête chez votre employeur, etc…), un délai complémentaire de deux mois peut vous être notifié ainsi qu’’à votre employeur. Vous en serez informé par courrier recommandé avec avis de réception avant la fin du délai de 30 jours. L’instruction menée par la CPAM fait état des constatations nécessaires :

La matérialité de l’accident, c’est-à-dire si cet accident s’est produit sur le temps et le lieu du travail,

Les circonstances de l’accident, Le fait que les lésions sont imputables à l’accident.

La CPAM peut dans ce cadre vous faire parvenir un questionnaire portant sur les circonstances ou la cause de l’accident ou la maladie ou vous rencontrer.

Il est important pour la bonne instruction de votre dossier de répondre de manière précise, détaillée et dans les meilleurs délais aux demandes de votre CPAM. Au-delà du délai initial de 30 jours ou du délai complémentaire de 2 mois, sans réponse de la CPAM, le caractère professionnel de l’accident est implicitement reconnu.

Si une décision défavorable est envisagée, la CPAM vous transmet, avant la date de décision, l’information sur les éléments recueillis, ainsi que la possibilité de consulter le dossier constitué par la CPAM.

L’instruction terminée, vous recevrez la notification de la CPAM. Votre employeur est également informé. L’employeur peut-il contester le caractère professionnel de l’accident ?

Votre employeur peut assortir sa déclaration de réserves sur son caractère professionnel, en les motivant. Les réserves ne peuvent porter que sur les circonstances de temps et de lieu de l’accident ou bien sur l’existence d’une cause étrangère au travail. Dans ce cas, une instruction est obligatoirement menée par la CPAM.

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Quels recours si la CPAM ne reconnaît pas le caractère professionnel de l’accident ? En cas de refus de prise en charge de l’accident du travail, la notification mentionne les voies et délais de recours. Refus d’ordre administratif : Vous avez la possibilité de contester cette décision dans les 2 mois à compter de cette notification auprès de la Commission de Recours Amiable (CRA) puis auprès du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS). Refus d’ordre médical : Vous avez la possibilité de contester cette décision dans le délai d’un mois à compter de cette notification en sollicitant une expertise médicale auprès du Service médical de la CPAM.

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L’arrêt de travail en rapport avec l’accident du travail En arrêt de travail suite à mon accident, quelles sont mes obligations ? Vous devez communiquer votre certificat médical d’arrêt initial et/ou de prolongation à votre CPAM ainsi qu’à votre employeur ou à Pôle Emploi si vous êtes en situation de chômage; Vous devez également :

- observer les prescriptions médicales faites par votre médecin, - respecter les heures de présence à votre domicile, de 10h à 12h et de 14h à 16h, y compris les

samedis, dimanches et jours fériés. - demander un accord à votre Caisse d’Assurance maladie, avant votre départ, si vous quittez le

département ; - vous rendre aux convocations organisées par le service du contrôle médical de la sécurité sociale ; - vous soumettre au contrôle organisé par votre employeur ; - vous abstenir de toute activité non autorisée.

A défaut, en cas de contrôle, le non-respect de ces dispositions peut entraîner la perte de vos indemnités journalières. Une reprise du travail avant la fin de l’arrêt est-elle possible ? Reprise de votre poste de travail Vous pouvez demander une reprise anticipée à votre médecin traitant. Il pourra vous délivrer un certificat qui précise la date de reprise et s’il y a lieu, la guérison ou la consolidation, sous réserve de rechute. Le même imprimé que le certificat médical sera utilisé. Ce document sera à adresser à votre CPAM ainsi qu’à votre employeur.

Reprise d’un « travail léger » Vous pouvez également reprendre un « travail léger » appelé également « reprise à temps partiel thérapeutique ». Dans ce cas, le même certificat sera utilisé indiquant la durée de la reprise du travail léger. Reprise de votre activité sur un poste aménagé Votre employeur, en accord avec le médecin du travail, peut vous proposer un poste aménagé, différent ou non de votre poste habituel.

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Quelle indemnisation en accident du travail ? Quelles sont les conditions d’attribution des indemnités journalières de la CPAM ? Au titre de l’accident du travail : Le droit aux prestations en accident du travail n’est subordonné à aucune condition autre que celle d’exercer une activité salariée au moment de l’accident. Quel sera mon salaire, en cas d’arrêt de travail consécutif à mon accident de travail ? Pour bénéficier des indemnités journalières de la CPAM, il faut impérativement que :

- votre employeur transmette à la CPAM en même temps que la déclaration d’accident du travail, o une attestation de salaire Accident du Travail dûment complétée (salaire brut, date du

dernier jour de travail, etc… o une attestation de salaire Maladie permettant une indemnisation provisionnelle pendant la

période d’instruction de votre dossier, sous réserve de remplir les conditions d’ouverture des droits ; une régularisation sera effectuée après la reconnaissance de votre accident de travail.

- vous ayez envoyé à la CPAM le certificat médical mentionnant votre arrêt de travail délivré par votre

médecin Le jour de l’accident est un jour travaillé payé intégralement par votre employeur. A partir du premier jour qui suit l’arrêt de travail consécutif à votre accident, c’est la CPAM qui vous verse les indemnités journalières, à moins que votre employeur ait demandé une subrogation, sous réserve de respecter les obligations liées à votre arrêt de travail (par exemple : arrêt de vos activités chez tous vos employeurs, etc…).

A noter : subrogation = la CPAM verse les indemnités journalières à votre employeur qui en contrepartie vous maintient le salaire. Certaines conventions collectives prévoient le maintien de salaire en intégralité ou non pendant l’arrêt de travail. Ce maintien de salaire peut également avoir une durée limitée.

Généralités : les indemnités journalières sont calculées sur la base de votre dernier salaire mensuel :

- à un taux de 60% de ce salaire pendant les 28 premiers jours, sans carence, à partir du jour qui suit l’arrêt de travail consécutif à l’accident, limité à 0,834 % du montant du plafond annuel de la sécurité sociale,

- à un taux de 80% à compter du 29ème jour d’arrêt, dans la limite du salaire net perçu.

Les indemnités journalières d’accident du travail sont soumises à la CSG et à la CRDS et à l’impôt sur le revenu à hauteur de 50% du montant. Elles sont versées pendant la période d’incapacité précédant la guérison complète, la consolidation de la blessure ou le décès de la victime.

Quelles indemnités percevrais-je de la CPAM, si à la suite de cet accident du travail, je suis atteint d’une incapacité ? Le taux d’incapacité dont souffre la victime de l’accident est évalué par le médecin conseil de la CPAM, suivant votre dossier médical ou si nécessaire au cours d’un examen faisant suite à la consolidation. Ce taux est déterminé par le médecin conseil en fonction des séquelles constatées et du barème d’invalidité de la Sécurité Sociale (ce barème prend en compte plusieurs facteurs tels que la nature de l’infirmité, l’état

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général de la victime, son âge, ses capacités physiques et cognitives, ses aptitudes et qualifications professionnelles).

Si le taux d’incapacité déterminé est inférieur à 10%, un capital est versé en une seule fois à l’échéance de la période de contestation possible.

Si le taux déterminé est égal ou supérieur à 10%, une rente vous est proposée. Le versement peut être trimestriel ou mensuel si le taux est supérieur à 50%.

A savoir : Le taux d’IPP (Incapacité Permanente Partielle) définitive peut faire l’objet d’une révision en cas d’amélioration ou aggravation de l’état de santé du salarié.

Que faire si le taux d’incapacité fixé me paraît faible ?

- En premier lieu, échanger avec votre médecin traitant qui pourra vous apporter des explications et éventuellement prendre contact avec le médecin conseil.

- Puis, si le taux fixé est estimé insuffisant par vous-même et votre médecin traitant, il vous appartient

de saisir le tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI). Les voies et les délais de de recours sont indiqués sur les notifications. Le tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI) Le TCI juge les contestations portant sur l’état ou le taux d’incapacité partielle permanente liée à un accident du travail ou à une maladie professionnelle. Le TCI compétent est celui de la région dans laquelle est situé le département de votre domicile. Le délai pour saisir cette instance est de deux mois à compter du jour où la décision est notifiée. Vous pouvez faire appel de la décision du TCI devant la Cour Nationale de l’incapacité et de la Tarification de l’Assurance des Accidents du Travail (CNITAAT), dans un délai d’un mois suivant la notification de sa décision.

A savoir : Les voies de recours afin de contester le taux d’incapacité fixé sont ouvertes à la victime ainsi qu’à son employeur.

Quel capital me sera versé par la CPAM si mon taux d’incapacité est inférieur à 10% ? A l’issue d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, vous pouvez conserver des séquelles. Dans ce cas, le médecin conseil détermine un taux d’incapacité permanente (IPP). En fonction de ce taux, vous bénéficiez, de la part de la CPAM, d’une indemnisation définie par un barème sous forme d’indemnité en capital. Ce barème est disponible sur le site de l’Assurance Maladie www.ameli.fr. Si le taux d’incapacité déterminé est inférieur à 10%, un capital est versé en une seule fois. Ce versement est effectué à l’échéance de la période de contestation possible, soit à l’échéance de 2 mois. Quelle rente me sera versée si mon taux d’incapacité est égal ou supérieur à 10% ? Lorsque le taux est égal ou supérieur à 10%, le salarié perçoit une rente. Elle est versée chaque trimestre si ce taux est compris entre 10 et 50%, et chaque mois, s’il est supérieur ou égal à 50%. Lorsque l’incapacité est supérieure à 66.66%, d’autres dispositions peuvent s’appliquer :

- si le taux est égal ou supérieur à 66.66% : le salarié, son conjoint ou ses ayants droit sont exonérés du ticket modérateur pour tous les soins médicaux et remboursements de médicaments (sauf pour ceux à vignettes bleue et orange).

- Si le taux est égal ou supérieur à 50% : la rente est majorée si la victime doit avoir recours à une tierce personne pour l’aider dans sa vie quotidienne.

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Comment cette rente est-elle calculée ? Le montant de la rente est calculé à partir du salaire des 12 mois précédant l’arrêt de travail. Il est égal au salaire annuel multiplié par le taux d’incapacité, préalablement réduit de moitié pour la partie de taux ne dépassant pas 50% et augmenté de moitié pour la partie supérieure à 50%. Une incapacité peut-elle être considérée comme une inaptitude ? Le taux d’incapacité est fixé par le médecin conseil de la Sécurité sociale ; c’est au médecin du travail qu’il revient de décider si cette incapacité vous rend inapte à exercer votre activité. Vous pouvez très bien être apte à reprendre une activité, qui peut être différente de votre travail actuel, malgré votre incapacité. Le médecin du travail peut aussi proposer que l’on aménage votre poste de travail. Quelle différence entre inaptitude et invalidité ? L’inaptitude au travail est une incapacité physique ou psychique à exercer tout ou partie de ses fonctions. Elle ne peut être établie que par le médecin du travail, qui l’assortit éventuellement de possibilités de reclassement. L’inaptitude s’apprécie par rapport au poste occupé. L’inaptitude obéit à une procédure régie par le Code du travail. L’état d’invalidité est apprécié par le médecin conseil de la CPAM. Il est constaté lorsqu’il réduit au moins des deux tiers la capacité de travail de l’intéressé. C’est une notion qui relève du droit de la Sécurité sociale. En cas de stabilisation de l’état de santé, ou au-delà de 3 ans d’arrêts de travail indemnisés au titre de la maladie, la question de l’invalidité éventuelle du salarié peut être étudiée, sur sa demande, ce qui peut permettre, sous réserve de remplir les conditions d’ouverture de droit, de percevoir une pension d’invalidité de la sécurité sociale.

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Accident du Trajet Les caractéristiques de l’accident de trajet Accident de trajet : condition de lieu L’accident du trajet est considéré comme un accident du travail sous réserve que la victime ou ses ayants droit apportent la preuve :

que l’accident est survenu pendant le trajet : o entre le lieu de travail et la résidence principale ; o entre le lieu de travail et la résidence secondaire (qui doit présenter un caractère de stabilité

– lieu de séjour fréquent et régulier-) ; o entre le lieu de travail et tout autre lieu vers lequel le salarié doit se rendre pour des motifs

essentiels de la vie courante (école, crèche, boulangerie, etc…).

que le trajet est celui aller <-> retour entre le lieu de travail et son lieu de restauration habituel : cantine, restaurant – à condition que le salarié y prenne habituellement ses repas -.

A noter : Le trajet emprunté doit

être direct et correspondre

à un temps normal (le plus bref trajet ou trajet équivalent) et un horaire normal (justifié par l’horaire de travail).

Les détours justifiés par différents événements ne font pas obstacle à la prise en compte comme accident du travail (co-voiturage : déposer un collègue dans le cadre du covoiturage régulier pour aller et revenir du lieu de travail ; modification de l’itinéraire dû à un trafic perturbé). Il appartient à la victime d’apporter la preuve de la réalité de l’accident de trajet.

Les démarches sont-elles identiques à celles de l’accident du travail ? Oui, il convient de réaliser les mêmes démarches que celles décrites dans la partie « Accident du travail ».

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La maladie professionnelle Définition de la maladie professionnelle Est considérée comme « maladie professionnelle », la maladie qui est la conséquence de l’exposition du salarié à un risque à l’occasion de son activité professionnelle.

Ce risque peut être physique, chimique ou biologique (exposition à des agents toxiques par exemple) ou lié aux conditions de travail dans lesquelles s’exerce l’activité professionnelle (Troubles Musculo-Squelettiques –TMS- ou psychosociaux). Afin d’éviter la recherche de preuves, des tableaux de maladie professionnelles permettent d’identifier ces maladies.

Quelles conditions remplir pour que ma maladie soit reconnue comme maladie professionnelle ? Chacun des tableaux indique les conditions pour que la maladie soit reconnue comme professionnelle :

– les symptômes et lésions pathologiques que doit présenter le malade ; – les critères de diagnostic exigés selon la maladie (radiographie, audiogramme, IRM, examen de laboratoire…) ; – le délai de prise en charge : délai maximal entre la constatation de la maladie et la date à laquelle le salarié a cessé d’être exposé ; – une durée définie d’exposition au risque est parfois exigée ; – les travaux susceptibles de provoquer l’affection en cause, qui peuvent être limitatifs ou indicatifs.

Exemples de tableau

Les tableaux des maladies professionnelles de la sécurité sociale sont consultables sur le site de l’INRS : http://www.inrs.fr/publications/bdd/mp.html.

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Le Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP) Vous avez pu être exposé à des risques non reconnus en maladie professionnelle ou vous pouvez être atteint d’une maladie d’origine professionnelle, mais une ou des conditions mentionnées au tableau de la maladie professionnelle n’est/ne sont pas remplies. Vous devez (ou vos ayants droit) envoyer à la CPAM :

- la déclaration de maladie professionnelle – formulaire à compléter-, - un certificat médical initial.

La CPAM constituera un dossier et le transmettra à un Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP). Le dossier comprend :

- la demande de la victime ou de ses ayants droit, - un certificat médical, - l’avis motivé du médecin du travail, - un rapport de l’employeur décrivant le poste de travail, - un rapport du service médical mentionnant le taux d’incapacité permanente partielle (IPP) fixé par le

médecin-conseil, - Le cas échéant, les questionnaires que vous avez complétés.

Le Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, après étude du dossier, rend un avis motivé. Cet avis s’impose à la CPAM, qui doit le notifier immédiatement à la victime et à l’employeur. Exemples de dossiers soumis : Un salarié souffrant d’une maladie décrite dans un tableau, mais ne remplissant pas toutes les conditions, par exemple en cas de durée d’exposition insuffisante à un risque, pourra quand même être indemnisé si un lien est établi entre cette maladie et son travail habituel. Le caractère professionnel d’une maladie non inscrite au tableau pourra être reconnu :

- si celle-ci peut être directement imputée à l’activité professionnelle habituelle de la victime et

- si elle a entraîné le décès ou une incapacité permanente d’au moins 25%. Actuellement, quelles sont les maladies psychiques professionnelles reconnues par la CPAM ? Les maladies liées aux troubles psychiques ne figurent, à ce jour, dans aucun des tableaux de la sécurité sociale. Cependant les affections psychiques peuvent être reconnues en tant que maladie professionnelle, dès lors que la maladie présente une gravité justifiant une incapacité permanente (IP) égale ou supérieure à 25% et à condition qu’un lien direct et essentiel avec l’activité professionnelle ait été mis en évidence par le Comité Régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).

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La déclaration de maladie professionnelle Qui doit faire la déclaration de maladie professionnelle ?

La déclaration de maladie professionnelle doit être effectuée par le ou la salarié(e) ou ses ayants droit.

contrairement à l’accident du travail ou de trajet où c’est l’employeur qui effectue la déclaration. Comment faire pour déclarer ma maladie professionnelle ? La déclaration de maladie professionnelle – formulaire référence 60-3950,

disponible aux accueils de la CPAM ou en téléchargement sur le site www.ameli.fr - doit être accompagnée du certificat médical initial détaillé établi par le médecin faisant le lien entre la maladie et l’activité professionnelle.

Les étapes sont les suivantes :

- vous devez vous rendre chez votre médecin traitant qui vous établira, après échange et diagnostic, un certificat médical initial (CMI) qui marque la date de la 1ère constatation médicale de cette affection professionnelle. C’est-à-dire la date des premiers symptômes en lien avec l’affection déclarée. Cette date est essentielle puisqu’elle détermine des durées d’exposition exigées dans certains tableaux.

- votre médecin traitant doit remplir le certificat médical Initial (CMI) précisant la nature et les symptômes caractérisant l’affection, la latéralité de l’affection et éventuellement son numéro aux tableaux des maladies professionnelles. Ce certificat devra faire le lien entre l’affection et votre activité professionnelle. Par exemple : Epicondylite droite , Tendinopathie de l’épaule gauche, etc… Ce certificat médical est établi en quatre exemplaires dont l’un, dépourvu d’éléments concernant la maladie, est à remettre à votre employeur.

- le cas échéant, des prolongations de soins ou d’arrêt de travail sont prescrites, - a la fin des soins, et même si vous avez déjà repris votre travail, le certificat médical final, qui indique

les séquelles éventuelles de la maladie doit être établi. De quel délai je dispose pour faire ma déclaration de maladie professionnelle ? Vous devez déclarer votre affection à la CPAM, par le formulaire de Déclaration de maladie professionnelle spécifique, dans un délai de 15 jours après la cessation du travail ou la constatation de la maladie, et au plus tard dans les deux ans suivant la date du certificat médical faisant état du lien entre la maladie et le travail. Dois-je avertir mon employeur de ma maladie professionnelle ? A réception de votre déclaration, la CPAM informe votre employeur :

- en lui adressant un double de la déclaration de la maladie professionnelle, - en lui donnant la date de début du délai d’instruction.

De plus, il vous est tout à fait possible, en complément de l’information systématiquement transmise par la CPAM, de la communiquer par anticipation à votre employeur.

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Procédure de reconnaissance des maladies professionnelles Quelle est la procédure de la reconnaissance des maladies professionnelles ? Est-ce que plusieurs maladies professionnelles peuvent être déclarées en même temps ?

Oui, mais chaque maladie professionnelle doit être différenciée. Pour chacune, vous complétez le formulaire de Déclaration de maladie professionnelle et communiquez le certificat médical initial.

L’employeur peut-il contester l’origine professionnelle de ma maladie ? Oui, votre employeur peut émettre des réserves sur le caractère professionnel de la maladie. La CPAM procède à une enquête sous forme de questionnaire adressé à la victime et à l’employeur, sur les circonstances ou la cause de la maladie. Elle peut également procéder à une enquête par un agent assermenté de la CPAM.

Déclaration de Maladie Professionnelle (DMP) ET

Certificat Médical initial (CMI)

CPAM Service médical

Affections inscrites au tableau Affections non inscrites au tableau

Désaccord sur le

diagnostic

Conditions du tableau non

remplies

-Patient décédé -Patient avec IPP>25%

Conditions remplies

Expertise médicale

Rejet Rejet Reconnaissance

CRRMP

Vous et votre Médecin

Médecin

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De quel délai dispose la CPAM pour reconnaître ma maladie comme étant d’origine professionnelle ? De trois mois à compter de la date de réception de la déclaration de maladie professionnelle et du certificat médical initial – les deux documents complétés entièrement -. Si un examen ou une enquête complémentaire sont nécessaires, un délai de trois mois supplémentaire vous sera notifié. A la fin de l’étude de votre dossier et avant toute notification, vous êtes averti de la clôture de l'instruction contradictoire et de la date prévue de la décision, vous aurez alors la possibilité de

consulter votre dossier afin de prendre connaissance de ces éléments. En cas de refus ou de prise en charge, la caisse d'Assurance maladie adresse une notification de la décision informant des possibilités de recours. Si, à l’issue des délais qui lui sont impartis (soit à l’expiration d’un délai de 6 mois, délai normal et délai complémentaire compris), la CPAM n’a pas pris de décision explicite, le caractère professionnel de la maladie est implicitement reconnu.

Que faire si la CPAM refuse la reconnaissance de mon affection en maladie professionnelle ? Toutes les notifications de refus d’ordre administratif ou médical comportent les voies et délais de recours. Si le motif du refus est d’ordre administratif ? Il convient de saisir la Commission de Recours Amiable (CRA) de la Caisse primaire. Pour cela vous disposez d’un délai de 2 mois à réception de la notification de refus pour adresser une lettre de contestation en recommandé avec accusé de réception. ;

A noter : La CPAM peut également notifier un refus de prise en charge du fait du délai administratif d’instruction trop court au regard de la durée de l’ensemble des démarches notamment pour les dossiers transmis au CRRMP. A réception de l’avis du CRRMP, une nouvelle décision peut vous être notifiée.

Si le motif du refus est d’ordre médical ? Il vous appartient de solliciter une expertise médicale auprès du service médical. Dans ce cas, vous devez adresser au Service médical une lettre de contestation en recommandé avec accusé de réception, dans un délai d’un mois à compter de la date du refus de la CPAM. Il est fortement conseillé de prendre contact avec votre médecin traitant au préalable et d’indiquer ses coordonnées (nom et adresse) dans votre lettre. L’examen médical Le médecin expert vous convoquera pour un examen médical. Il informe également le médecin traitant que vous avez désigné ainsi que le médecin conseil de la CPAM du lieu, de la date et de l’heure de l’examen médical, pour qu’ils puissent éventuellement y assister. La décision de la CPAM Votre caisse d’assurance maladie se prononce au vu des conclusions du médecin expert, qui s’imposent à elle.

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A noter :

Il n’y a pas de paiement d’indemnités journalières en maladie professionnelle sur prescription d’un arrêt de travail maladie. Pendant l’instruction du dossier Maladie Professionnelle, même si les indemnités journalières provisionnelles sont versées, l’arrêt de travail justifié en rapport avec la maladie professionnelle est prescrit sur un certificat médical (S6909).

La démarche est identique en accident du travail / trajet et en maladie professionnelle.

Si ma maladie est reconnue comme étant d’origine professionnelle, quelle sera ma prise en charge ? Prestations en nature ou soins en lien avec l’affection reconnue :

- tiers payant obligatoire ; - remboursement à 100% des soins médicaux, pharmacie, etc… dans la limite des tarifs de l’assurance

maladie ; - majoration de certains tarifs de remboursement dans la limite des frais réellement exposés.

Prestations en espèces :

- indemnités journalières en cas d’arrêt de travail justifié : versées dès le premier jour de l’arrêt, jusqu’à la guérison ou la consolidation ;

- pas de délai de carence lors de votre arrêt de travail ; - en arrêt de travail « maladie professionnelle », vous serez indemnisé à hauteur de

60% du gain journalier brut limité à 0.834% du montant du plafond annuel pendant les 28 premiers jours et à

80% à compter du 29ème jour sans toutefois dépasser le salaire journalier net.

Arrêt de travail en rapport avec votre maladie d’origine professionnelle ?

Déclaration de Maladie Professionnelle (DMP) Vous

Votre médecin Certificat Médical initial (CMI)

Instruction du dossier de maladie Professionnelle

(délai maximum de 6 mois)

Ouverture des droits aux indemnités

journalières Maladie

Attestation de salaire Maladie

Versement des Indemnités Journalières maladie

provisionnelles

Reconnaissance de la maladie professionnelle

Paiement et/ou Régularisation des Indemnités Journalières sous

le risque AT / MP

CPAM

Vous ET

votre employeur

Attestation de salaire Maladie Professionnelle

+

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Le suivi post professionnel La réglementation prévoit que les personnes ayant travaillé au contact de substances à risque peuvent bénéficier d’un suivi post-professionnel. Par exemple, La recommandation est faite aux personnes qui ont été en contact avec du benzène (autrefois contenu dans des colles, des vernis…) d’effectuer régulièrement des analyses de sang.

Quelles sont les modalités de ce suivi ? Un suivi médical post-professionnel est institué pour les personnes ayant été exposées à différentes nuisances cancérogènes listées. Ce suivi est à réaliser tous les deux, cinq ou dix ans et la méthodologie est propre à chaque nuisance.

Quel est son intérêt ? Le suivi post-professionnel a pour but :

– de diagnostiquer de façon plus précoce les pathologies cancéreuses, afin d’entraîner une amélioration du pronostic ; – d’améliorer les connaissances sur l’incidence des pathologies dans différents secteurs d’activité. La suppression de l’agent en cause ou le renforcement des actions de prévention peuvent s’imposer ; – de renforcer les obligations des entreprises et évaluer régulièrement les risques (nature, durée, degré d’exposition).

Est-ce que je peux en bénéficier ? Vous êtes salarié. Le suivi médical est réalisé par votre médecin du travail. Vous n’êtes plus salarié. Vous êtes chômeur ou retraité

et vous avez été exposé à des agents cancérogènes tels que l’amiante, les amines aromatiques, le benzène, les poussières de bois, les rayonnements ionisants, la silice ou l’oxyde de fer : vous pouvez bénéficier tous les deux ou cinq ans d’un suivi post-professionnel pris en charge intégralement par la Sécurité sociale.

Quelle est la démarche à effectuer ?

Faire une demande de suivi à la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie) soit par courrier libre, soit en faisant établir un certificat médical par votre médecin. Y joindre l’attestation d’exposition au risque établie conjointement par l’employeur et le médecin du travail, qui doit être délivrée lorsque le salarié quitte l’entreprise où il a été exposé. Si vous ne détenez pas cette attestation, vous pouvez demander à la CPAM d’établir l’exposition au risque.

Si le dossier est accepté, la CPAM établit un protocole de suivi à remettre au médecin qui réalisera les examens médicaux. Il mentionne :

la nature de l’exposition, la nature des actes pouvant être pris en charge et la périodicité des examens de surveillance.

La CPAM remet également à la victime des feuilles de soins, qui lui permettent de ne pas faire l’avance des frais lors des consultations nécessaires à ce suivi médical.

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Consolidé, quelles conséquences sur la prise en charge de soins ? La prise en charge des soins suite à un accident de travail ou une maladie professionnelle n’est pas obligatoirement limitée à la période précédant la consolidation. Après la consolidation, la victime peut en bénéficier si les soins sont :

• médicalement justifiés • en rapport avec les séquelles imputables à l'accident.

En sont exclus : - les soins relatifs à une affection sans rapport avec l'accident, - les soins relatifs à un état antérieur temporairement aggravé par l'accident, mais qui évolue ensuite pour son propre compte. Les soins nécessaires sont définis par votre médecin traitant, en accord avec le médecin conseil, qui remplit le formulaire Cerfa 649-03-2001. (voir formulaire) Une prise en charge continue de ces soins peut alors être accordée sur le risque accident du travail pour une période dont la durée est fonction de votre état médical. L’ensemble de ce protocole dûment complété est à envoyer au service médical :

- pour permettre au médecin conseil de donner un avis sur l’imputabilité de ces soins aux séquelles de l'accident et sur leur nécessité médicale, - afin de formaliser cet accord et de favoriser une bonne ventilation des prestations sur les risques professionnels.

L'avis du service médical est rendu en fonction des éléments médicaux figurant sur ce formulaire. Si le médecin conseil valide tout ou partie de vos propositions, il donne son accord en signant le protocole, dans ce cas :

• les volets 1 et 2 seront retournés à votre médecin, qui pourra vous remettre ou vous envoyer le volet 2 destiné à votre information. Le médecin conseil prendra contact avec votre médecin s’il est en désaccord avec tout ou partie de vos propositions.

A l’issue de la période de soins accordés au titre du protocole, ou à tout moment en cas de modification du programme de soins de votre patient, il y a lieu de négocier un nouveau protocole de soins. Attention, ces soins sont à distinguer de :

- l’aggravation des séquelles, sans soins ni arrêt de travail. La présentation d’un simple certificat médical décrivant cette aggravation, nécessite une révision de l’Incapacité Permanente (IP). - la rechute qui suppose un fait nouveau, nécessitant des soins et éventuellement un arrêt de travail en rapport avec une aggravation de la lésion initiale ou avec l’apparition d’une lésion résultant de la maladie professionnelle.

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Le protocole pour soins après consolidation à compléter par votre médecin

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Le médecin du travail me déclare inapte, quelles sont les conséquences ?

Une Indemnité Temporaire d’Inaptitude ?

Un dépliant (lien vers le dépliant), disponible également aux accueils ou sur le site Ameli.fr vous guide.

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Des services pour tous ! www.ameli.fr Grâce à votre compte personnel et sécurisé sur ameli.fr, vous pouvez :

- Gérer à distance votre compte assuré, - Suivre vos remboursements en temps réel, - Suivre l’instruction de votre dossier Accident du travail - Télécharger une attestation de paiement de vos indemnités journalières, - Echanger par e-mail avec votre caisse.

Dans la rubrique « Droits démarches » : vous trouverez des informations sur votre protection sociale, vos droits, les démarches à effectuer selon votre situation personnelle ou professionnelle. www.ameli-direct.fr Vous vous orientez dans le système de soins et choisissez un professionnel de santé (médecin généraliste, spécialiste, etc…) en fonction des critères qui vous intéressent. www.ameli-santé.fr Vous accédez à l’information médicale sur les maladies courantes, validée par les autorités de santé, de façon fiable, simple et indépendante. www.risquesprofessionnels.ameli.fr Pour tout savoir sur les risques et la prévention liés aux accidents du travail et maladies professionnelles

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