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- Public -DRSM PACA-Corse - 28/02/2018

Prise en charge des maladies chroniquesen médecine générale :

le point de vue de l’Assurance Maladie

Module 17 – DES de Médecine généraleLes maladies chroniques

Faculté de Médecine de Marseille

Dr Frédéric Leconte DemarsyDirection Régionale du Service Médical PACA et Corse


AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE

Définitions

DRSM PACA-Corse - 28/02/2018 - Public -

Pour bien comprendre …

Ensemble des pathologies

Pathologies exonérantes(ALD29, HL, PP)

…dans le Respect du Secret Médical …

Pathologies de plus de 6 mois( = L 324.1, ‘Affections de Longue durée’)


ALD exonérantes (1)

• Dispositif mis en place dès la création de laSécurité sociale afin de permettre la prise encharge des patients ayant

- une maladie chronique- comportant un traitement prolongé et- un traitement particulièrement coûteux



• Affections ouvrant droit à une exonération duticket modérateur (ETM)- Tumeurs malignes, diabète, maladies psychiatriques

de longue durée, maladie coronaire, etc.

• Liste établie par décret de vingt-neuf affections(ALD30)

• Obtention de l’ALD subordonnée à unedemande à la caisse d’affiliation de l’assuré et àl’accord du Service médical



• Loi du 13 août 2004 : modification du dispositifdes ALD

• Pour toute admission, protocole de soinsdéfinissant son parcours de soins- établi par le médecin traitant- validé par le médecin conseil- signé par le patient



Décrets 2011-74 et 77 du 14 septembre 2011

• Création de l’ETM pour suivi post ALD- absence de traitement mais suivi biologique ou paraclinique- demande sur ordonnance simple- préciser sur les prescriptions en rapport: suivi post ALD

• Définition des critères médicaux justifiant l’attribution d’une ALD 30, et durée d’attribution- 5 ans maximum


ALD (5)

• Critères d’admission



• Le champ des ALD couvre la quasi totalité des affections à caractère habituel de gravité- cancers, maladies cardiovasculaires, diabète, infection par le VIH,

troubles graves de la santé mentale…

• Cette morbidité est le reflet de pathologies graves comportant un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse


- accident vasculaire cérébral invalidant- insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques- artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques- bilharziose compliquée- insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies

valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves- maladies chroniques actives du foie et cirrhoses- déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé,

infection par le VIH- diabète de type 1 et diabète de type 2- formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont

myopathie), épilepsie grave- hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises

sévères- hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves- maladie coronaire- insuffisance respiratoire chronique grave- maladie d'Alzheimer et autres démences- maladie de Parkinson

Les ALD 30


- maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé

- mucoviscidose- néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif- paraplégie- périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie

généralisée évolutive- polyarthrite rhumatoïde évolutive grave- affections psychiatriques de longue durée- rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives- sclérose en plaques- scoliose structurale évolutive- spondylarthrite ankylosante- suites de transplantation d'organe- tuberculose active, lèpre- tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou

hématopoïétique

Les ALD 30


Les autres ALD

• « ALD 31 » affection hors liste

• « ALD 32 » polypathologie invalidante


APPROCHE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

Quelques chiffres


Données épidémiologiques (1)

Prévalence médico-sociale des ALD30 exonérantes demandées par les médecins

traitants

10.1 millions de personnessoit

~ 1 personne sur 6

CNAMTS – Régime général, 2015



• Les principales ALD30 exonérantes sont :- Diabète de type 1 et de type 2 2,5 millions- Tumeurs malignes 2,0 millions- Affections psychiatriques de longue durée 1,3 million- Coronaropathie 1,1 million- Ins. cardiaque, tbles du R, valvulopathies 1,0 million

(CNAMTS 2015)



• Plusieurs raisons à l’explosion des ALD30

- vieillissement de la population- épidémiologie de certaines affections- croissance de la population couverte- évolution des critères médicaux de prise en charge- augmentation de la fréquence des prises en charge- apparition de nouveaux traitements très coûteux…


APPROCHE MÉDICO-ÉCONOMIQUE

Quelques chiffres encore


Aspect économique (1)

• 40 % des prestations de soins de ville sont consacrées aux ALD :

- 85 % des actes infirmiers- 82 % des dépenses de transports en VSL- 49 % des médicaments- 41 % des actes de kinésithérapie- 22 % des honoraires médicaux


RÉFÉRENTIELS


Référentiels médicaux etmédico-réglementaires (1)

• La HAS donne un avis préalable sur les décretsfixant la liste des ALD exonérantes et lescritères médicaux utilisés pour leur définition

• La HAS formule des recommandations sur lesactes et prestations nécessités par le traitementdes ALD et la durée de validité du protocole desoins


Référentiels médicaux et médico-réglementaires (2)

• La HAS publie au fur et à mesure pour toutes affections listes, des guides explicatifs, indispensables au dialogue médecin traitant - médecin conseil:- Guides médecins et liste des actes et prestations pour les ALD listes et pour les

maladies rares• La HAS édite aussi:

- des guides patients• Elle a également publié:

des guides ALD pour des affections hors liste: - Arthrite juvénile idiopathique- Atrésie de l’œsophage- Syndrome de Cushing-

Syndromes de Marfan et apparentés- Maladie de Rendu-Osler- Syndrome de Turner- Xeroderma pigmentosum- Syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell-Maladies bulleuses auto-immunes (Dermatite herpétiforme, Dermatose à IgAlinéaire, Pemphigoïde bulleuse, Pemphigoïde cicatricielle, Pemphigoïde de la grossesse, Pemphigus)- Épidermolyse bulleuse acquise- Dysplasie fibromusculairesymptomatique chez l’adulte- Hyperplasie congénitale des surrénales

Site www.has-sante.fr


Exemple: Guide ALD 8 – Diabète de type 2

• Ce guide médecin est téléchargeable sur www.has-sante.fr


Actions d’accompagnement de l’Assurance Maladie (1)

• Simplification du processus d’admission en ALD liste



Campagnes d’échanges confraternels

• BUT : Améliorer la qualité de la prise en charge dupatient conformément aux recommandationsvalidées

• Promotion du Protocole de Soins Électronique



SOPHIA

• Le service d’accompagnement de l’Assurance maladie pour les malades chroniques

• Gratuit et libre d’accès

• Lancé en mars 2008 dans dix départements pilotes dont le site de Nice, pour les diabétiques de type I et II

• Généralisation dans toute la France jusqu’à début 2013

• Équipe de professionnels de santé, infirmiers conseillers en santé, joignables au téléphone



Objectifs SOPHIA

• Motiver les malades dans le temps, les informer au quotidien (outils pratiques, magazine, …)

• Soutenir le médecin traitant auprès des patients : inciter les patients à être observants et à adopter des habitudes de vie visant à réduire les risques de complications. Rémunération du remplissage d’un questionnaire médical : 1C

• Répondre simplement aux questions de tous les jours : sous la responsabilité des médecins conseils de l’Assurance Maladie

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