Cardiopathies et grossesse :Point de vue de l’anesthésiste

Dr CONSTANS BenjaminCHRU LilleHôpital Jeanne de Flandre

Groupe d’étude en Néonatologie12 JUIN 2014

Epidemiologie 0,5 – 1 % des patientes en Europe Plusieurs types :

Myocardiopathies : CMPP, CMD… Valvulaire : insuffisance VS rétrécissement, valves artificielles Pathologies du collagène Ischémique : athéromateuse, dissection coronaire, coronaires saines Congénitale : opérée ou non, shunt, sténose residuelle…

Congénitale>>>Valvulaire en Europe (inverse au Maghreb)

Morbidité : 30 % Mortalité : 1-3 % 1ère cause = MCPP Haut risque de mortalité : MCPP, HTAP, syndrome d’Eisenmenger, Marfan symptomatique, valvulopathies sténosantes très serrées

Classification OMS, score CAPREG, score ZAHARA

Syndrome d’Eisenmenger

Sur 41 décès en UK(Thorne Heart 2004;90:450-6)

Critères de gravité d’une cardiopathie Antécédents de défaillance cardiaque Status NYHA > 2, +++ si IV

Fraction d’éjection < 40 %

Diamètre aorte ascendante > 40 mm (Marfan)

Surface valvulaire mitrale < 1,5 cm2 Surface valvulaire aortique < 1 cm2

Gradient moyen ventricule gauche Aorte > 50 mmHg

Infarctus de moins de 6 mois

Les types d’anesthésies/analgésies obstétricales Analgésie péridurale / anesthésie péridurale

Rachianesthésie « classique »

Péri-rachianesthésie combinée

Analgésie IV : PCA alfentanil ou remifentanil

AG : morphiniques, hypnotiques (étomidate, propofol), curares (suxamethonium, rocuronium) AG standard femmes enceinte AG + morphiniques avant la naissance Morphiniques seuls AIVOC / halogénés

Quelques éléments importants USIC à disposition

O2, DLG si possible

Antiagrégants / anticoagulants / ttt à visée cardiologique

Ocytocine / prostaglandines

Remplissage vasculaire

Ephédrine / phényléphrine

Choc électrique externe

Monitorage

Césarienne ou AVB Discussion multidisciplinaire +++

Variations de la physiologie maternelle : Qc, FC, ↓ RVS, CU+efforts expulsifs, ↑ VO2…Post partum : ↑ RVS, disparition du shunt utérin,..

Césarienne par rapport AVB : Hémorragie x2 Thrombose x5 Infection x10 Thorne Heart 2004;90:450-6

Le choix

Le plus souvent AVB (80 %) : APD d’indication médicale : ↓ VO2, analgésie… Monitorage SpO2, ECG, hémodynamique non invasive+++

Si césarienne : Indications : Anesthésiques : Cardiopathies SpO2 < 85/90%, NHYA IV, orthopnée, infarctus

récent, syndrome de Marfan avec dilatation aortique > 40 mm, Sténoses mitrale ou aortique serrées, HTAP

Obstétricales+++ ( macrosomie, siège, ARCF) Techniques : AG, péri-rachianesthésie combinée mini-dosé+++, PAS de RACHI Monitorage : KT art, +/- VVC, Vigileo ™, Swan Ganz, Nexfin ™ ou EV1000™…

Nexfin™

Implications pédiatriques

ALR : Variation du Qc maternel => Variation du DUP

Anesthésie générale classique « femme enceinte »

Anesthésie générale avec morphiniques avant la naissance

Quelques exemples

Cas 1

G3P2

Chirurgie CIA dans l’enfance

Suivi cardiologique régulier

Pas de traitement

CIA non traitée

Cas 2 27 ans, G1P0

ventricule unique type gauche

Chirurgie type FONTAN

Fe VU satisfaisante

Pas de trouble du rythme

Majoration dyspnée durant la grossesse NYHA III voire IV

Chirurgie type FONTAN

Cas 3 G3P2

Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit

DAI pour TVs mal tolérée

Pas d’événement rythmique durant la grossesse

FeVG conservé, pas d’atteinte droite

Sotalol durant la grossesseCAVD en IRM et en ventriculographie

Cas 4 Infarctus du myocarde sur thrombose IVA

13 mois pré partum

2 stents

Kardegic, Témérit, Tahor

FeVG 60%, pas de dyskinésie segmentaire

Étiologie : thrombocytémie essentielle

TE : plaquettes 1500 G/l

Péridurale

Cas 5

Drépano-thalassémie HbS/hBC

2 atcds de syndrome thoracique aigue

Séquelles de CPC

Impasse transfusionnelle

Syndrome thoracique aigu à 32 SA, CPA => insuffisance cardiaque globale

Hématies falciformes

Cas 6

G1P0

Syndrome de Marfan symptomatique (2 pneumothorax spontanés)

Dilatation aortique 38 mm => 47 mm au début du 3ième trimestre

IRM : pas d’ectasie durale

Bétabloquants

Conclusion

Décision collégiale et multidisciplinaire +++

Importance du suivi régulier

Signes d’alertes et de gravités

AVB +++

Pas de rachi si césarienne d’indication cardiologique

Monitorage

Merci de votre attention